faip

8/15/2019 FAIP

1/19

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

(FAIP)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

8/15/2019 FAIP

2/19

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

I. DATA PRIBADIPERIODA : ......... s/d 20.......

I.1 U m u m Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO

No. KTA T !BA!"

Ba#an Ke$uruan

! u m a h Lem%aga Instansi ' Perusahaan( ) * + ,m

Alamat

Nama Lem%aga -

a%atan #i Lem%aga -

Kota - Ko#e Pos - Kota - Ko#e Pos -

Komunikasi Telepon - Faksimil - Telepon - Faksimil -

Tele/ - Tele/ -

Komunikasi lainnya Telepon Seluler - 01ail -

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 16

8/15/2019 FAIP

3/19

I.2 Pe d!d!"# F$%m#& ' 2

NO S2 S3 S)

Nama Perguruan Tinggi

Fakultas

urusanKota

Negara

Tahun Lulus

4elar

u#ulTugasAkhir'Skripsi'Tesis'5isertasi

"raian Singkat Tentang 1ateri6TugasAkhir' Skripsi'Tesis' 5isertasi

Nilai Aka#emik !ata0rata

u#i,ium

Lampirkan transkrip %ila a#a6 apa%ila perlu tuliskan pa#a lem%ar tam%ahan


8/15/2019 FAIP

4/19

I. O% # !s#s! P%$*es! + O% # !s#s! L#! ,# Y# D!m#su"! ' 1

NO NA1A O!4ANISASI #an P !IO5A AKTIFITAS 5AN ABATAN KO1P 0 5iisi oleh 1P

KOTA' N 4A!A 5ALA1 O!4ANISASI T NSI 7( P 8 ! T

Apa%i la perl u t ul iskan pa#a l em%ar tam%ahan 7( KO1P T NSI- I si #engan nomor " ra ian Kegia tan Kompe tens i l iha t Buku Ba kua n Kompe tensi ( yang An #a angga p

persyaratannya telah terpenuhi #engan aktifitas An#a #i sini. ) tiga( #igit

I.- T# d# Pe #% ## ,# D! e%!m# ' 1

NO TA9"N NA1A TAN5A "!AIAN SIN4KAT TAN5A P N49A!4AAN6 NA1A L 1BA4A KO1P 0 5iisi oleh 1P

P N49A!4AAN :AN4 1 1B !IKAN6 LOKASI' N 4A!A T NSI 7( P 8 ! T




8/15/2019 FAIP

5/19

I. Pe d!d!"# /Pe ! # Te" !"/Pe% # !# d# P%$*es! Ke! s! ,u%# Y# D!!"u ! ' 2

NO NA1A P N5I5IKAN' P LATI9AN6 B"LAN ' "1LA9 "!AIAN SIN4KAT 1AT !I P N5I5IKAN' KO1P 0 5iisi oleh 1P

P N: L N44A!A6 LOKASI TA9"N A1 P LATI9AN6 TIN4KAT P N5I5IKAN6 S !TIFIKAT T NSI 7( P 8 ! T




8/15/2019 FAIP

6/19

1. Pe d!d!"# /Pe ! # M# # eme d# B!d# L#! ,# (,# Re&e3# ) ,# D!!"u ! ( 4 ) ' -5 P 10

NO NA1A P N5I5IKAN' P LATI9AN6 B"LAN ' "1LA9 "!AIAN SIN4KAT 1AT !I P N5I5IKAN' KO1P 0 5iisi oleh 1P

P N: L N44A!A6 LOKASI TA9"N A1 P LATI9AN6 TIN4KAT P N5I5IKAN6 S !TIFIKAT T NSI 7( P 8 ! T



6ATATAN - ; ( Termasuk Penataran P+


8/15/2019 FAIP

7/19

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA d# ETIKA PROFESIONAL

II.1 Re*e%e s! K$de E !" d# E !"# P%$*es! ( 4) ' 1

NO NA1A ALA1AT & NO. T L PON 9"B"N4AN

6ATATAN : ; ( Sekurang0kurangnya 3 #ua( orang6 se%anyak0%anyaknya + empat( orang.


8/15/2019 FAIP

8/19

II.2 Pe e% !# 5 Pe d#7# d# Pe #m# Se d!%!.

Tuliskan #engan kata0kata sen#iri apa pengertian #an pen#apat An#a tentang Ko#e tik Insinyur serta pengalaman An#a tentang tika Profesi. ' 1

KO1P 0 5iisi oleh 1P

T NSI 7( P 8 ! T




8/15/2019 FAIP

9/19

III. KUALIFIKASI PROFESIONAL

III.1 Pe #m# D#m Pe%e 8# ## + Pe%# 8# # dan/atauPe #m# D#m Pe e&$# Tu #s9Tu #s Ke! s! ,u%# . ( 2) ' 25 ' 5 P

NO P !IO INSTANSI ' P !"SA9AAN6 LOKASI POSISI T"4AS6 "!AIAN SIN4KAT T"4AS 5AN TAN40 KO1P 0 5iisi oleh 1P2 ( 5A T 1PAT T"4AS6 NA1A P!O: K ABATAN ) ( 4"N4 Aisi.


8/15/2019 FAIP

10/19

) ( "ntuk a%atan yang An#a anggap menon$ol6 uraikan le%ih rin,i pa#a Lampiran I.

+ ( Tuliskan enis #an Besar Perusahaan'Instansi #apat #inyatakan #engan kelas perusahaan #an $umlah tenaga profesional yang #i%a=ahi(.

III.2 Pe #m# Me # #% Pe #%# Ke! s! ,u%# d# /# #u M# # eme dan/atauPe #m# Me em;# "# Pe d!d!"# /Pe ! # Ke! s! ,u%# d# /# #u M# # eme P

NO P !IO5A NA1A P !4"!"AN TIN44Iatau L 1BA4A #an LOKASI

"1LA9 A1 NA1A 1ATA A A!AN atau "!AIAN SIN4KAT KO1P 0 5iisi oleh 1Patau S.K.S :AN4 5IA A!KAN'5IK 1BAN4KAN T NSI 7( P 8 ! T

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman dari 16

8/15/2019 FAIP

11/19



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1! dari 16

8/15/2019 FAIP

12/19

III. Pe #m# D#m Pe e&! !# 5 Pe em;# # d# K$me%s!#&!s#s! dan/atauPe #m# Me # # ! B# # M# e%!#& d# K$m7$ e ( 2) P 5 P <

NO P !IO5A INSTANSI'P !"SA9AAN6 NA1A POSISI T"4AS "!AIAN SIN4KAT K 4IATAN KO1P 0 5iisi oleh 1P2 ( P!O: K'P!O5"K #an LOKASI ABATAN ) ( :AN4 5ILAK"KAN + ( T NSI 7( P 8 ! T

Apa%i la perl u t ul iskan pa#a l em%ar tam%ahan 7( KO1P T NSI- I si #engan nomor " ra ian Kegia tan Kompe tens i l iha t Buku Ba kua n Kompe tensi ( yang An #a angga p persyaratannya telah terpenuhi #engan aktifitas An#a #i sini. ) tiga( #igit

6ATATAN - 2 ( "ntuk aktifitas yang An#a anggap menon$ol6 tuliskan uraian singkat #i Lem%ar 5okumentasi Pengalaman Ker$a LA1PI!AN I( #engan penomoran yang sama.3 ( Pengalaman ker$a meliputi %i#ang Peren,anaan'Peran,angan6 Penga=asan'Super>isi.




8/15/2019 FAIP

13/19

III.- Pe #m# D#m K$ su& # s! Pe%e"#,#s## d# /# #u K$ s %u"s!/I s #s! dan/atauPe #m# D#m Pe"e% ## M# u*#" u% # #u P%$du"s! . ( 2) P 5 P =

NO P !IO5A INSTANSI'P !"SA9AAN6 NA1A POSISI T"4AS "!AIAN SIN4KAT K 4IATAN KO1P 0 5iisi oleh 1P2 ( P!O: K #an LOKASI ABATAN ) ( :AN4 5ILAK"KAN + ( T NSI 7( P 8 ! T


persyaratannya telah terpenuhi #engan aktifitas An#a #i sini. ) tiga( #igit(





8/15/2019 FAIP

14/19

.III. Pe #m# D#m M# # eme Us# # d# Pem#s#%# Te" !" dan/atau

Pe #m# D#m M# # eme Pem;# u # d# Peme&! #%## Asse . ( 2) P 105 P 11

NO P !IO5A INSTANSI'P !"SA9AAN6 NA1A POSISI T"4AS "!AIAN SIN4KAT K 4IATAN KO1P 0 5iisi oleh 1P2 ( P!O: K'"NIT6 LOKASI ABATAN ) ( :AN4 5ILAK"KAN + ( T NSI 7( P 8 ! T







8/15/2019 FAIP

15/19

I>. PUBLIKASI5 KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INO>ASI DI BIDAN? KEINSINYURAN

I>.1 K#%,# Tu&!s d! B!d# Ke! s! ,u%# ,# D!7u;&!"#s!"# ' -

NO B"LAN0 "5"L KA!:A T"LIS 1 5IA P"BLIKASI6 "!AIAN SIN4KAT 1AT !I KO1P 0 5iisi oleh 1P

TA9"N LOKASI :AN4 5IP"BLIKASIKAN T NSI 7( P 8 ! T



I>.2 M#"# /Tu&!s# Y# D!s# !"# D#m Sem! #%/L$"#"#%,# Ke! s! ,u%# ' -

NO B"LAN 0 NA1A S 1INA!'LOKA KA!:A6 "5"L 1AKALA9' "!AIAN SIN4KAT 1AT !I KO1P 0 5iisi oleh 1P

TA9"N P N: L N44A!A6 LOKASI T"LISAN 1AKALA9'T"LISAN T NSI 7( P 8 ! T




8/15/2019 FAIP

16/19

I>. Sem! #%/L$"#"#%,# Ke! s! ,u%# Y# D!!"u ! ' 2

NO B"LAN6 NA1A S 1INA! ' LOKA KA!:A NA1A P N: L N44A!A6 "!AIAN SIN4KAT 1AT !I KO1P 0 5iisi oleh 1P

TA9"N LOKASI S 1INA! ' LOKA KA!:A T NSI 7( P 8 ! T


persyaratannya telah terpenuhi #engan aktifitas An#a #i sini. minimal ) tiga( #igit(

I>.- K#%,# Temu# /I $3#s!/P# e d# Im7&eme #s! Te" $&$ ! B#%u P

NO B"LAN6 "5"L'NA1A KA!:A "!AIAN SIN4KAT 1 5IA P"BLIKASI KA!:A KO1P 0 5iisi oleh 1P

TA9"N KALA" A5A( T NSI 7( P 8 ! T




8/15/2019 FAIP

17/19

>. BA@ASA YAN? DIKUASAI' -

NO BA9ASA K 1A1P"AN ? !BAL NIS T"LISAN :AN4 NILAI TO FL KO1P 0 5iisi oleh 1P

AKTIF'PASIF 1A1P" 5IS"S"N ATA" :AN4 S NIS T NSI 7( P 8 ! T



>I. RE?ISTRASI LP K

Bagi yang %erminat untuk kemu#ian meregistrasikan Sertifikat IP0 nya ke Lem%aga Pengem%angan asa Konstruksi LP K(6 agar menan#ai Su% Bi#ang yang #ikehen#aki.

NO. BIDAN? SUB9BIDAN? MENURUT LP K PILI@AN NO. BIDAN? SUB9BIDAN? MENURUT LP K PILI@AN2. S I P I L 2. Teknik Sipil ). 1 KANIKAL 2. Teknik 1esin

3. Struktur 3. Sistem Tata "#ara #an !efrigerasi

). Transportasi ). Sistem Plam%ing+. Sum%er 5aya Air +. Sistem Transportasi 5alam 4e#ung@. 4eoteknik ). TATA 2. Teknik Lingkungan

3 4 O5 SI 4eo#esi LIN4K"N4AN 3.

8/15/2019 FAIP

18/19

8/15/2019 FAIP

19/19

LA1PI!AN ILem%ar ini a#alah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. -

LEMBAR DOKUMENTASI PEN?ALAMAN KER AN#m# :N#m# P%$,e" :

# "# '#" u P%$,e" :

N#m# A #s# /Pe # #s/Su7e%3!s$% :Des"%!7s! P%$,e" (Te%m#su" 7e #% ## ,# d! e%!m#5 "#u #d#) :

U%#!# u #s ,# d!"s# #"# :

Pu us# "e! s! ,u%# ,# d!#m;!& ("#u #d#) :

B# # $% # !s#s! ,# me u u""# 7$s!s! d# 7e% # u # #;# A d# (B! 7e%&u 7e% u #"# &em;#% "e% #s ;#%u) :

"em#ar ini dapat diper#anyak dan/atau diketik ulan$ sendiri

%


faip

Documents