faeohifomicosis primaria del sistema nervioso central...

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Autopsias

Juan Luís Pérez BerenguerDarío E. Sanabria Bellassai

Instituto de Ciencias Forenses dePuerto Rico

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Faeohifomicosis primaria del sistema nervioso central.Reporte de un caso

Presentamos un caso de un hombre de 40 años deambulante con historialmedico de hepatitis C, epilepsia de nacimiento y usuario de drogas intrave-nosas. Lo encuentran muerto y es llevado al Instituto de Ciencias Forensesdonde se le practica una autopsia encontrándose múltiples abscesos micóti-cos con reacción granulomatosa correspondiente a faeohifomicosis en tejidocerebral. Faeohifomicosis es una entidad rara causada por un grupo de or-ganismos que incluyen varios hongos pigmentados. La relevancia de estaentidad es que ataca por igual a individuos con inmunodeficiencia e inmu-nocompetentes con predilección del tejido cerebral y un alto índice de mor-talidad. Los casos diagnosticados en vida deben ser tratados agresivamentecon escisión total de la lesión cerebral y terapia combinadade amfoterici-na B, fluoxitocina e itraconazol. Terapia con los nuevos azoles de amplioespectro contra estos hongos es una opción esperanzadora aunque la expe-riencia clínica es limitada. En la mayoría de los casos la puerta de entradano es obvia pero la multiplicidad de las lesiones sugiere la vía hematógena.La Faeohifomicosis del Sistema Nervioso Central es una enfermedad rara,sin embargo su incidencia se ha incrementado recientemente. El pronosticode la enfermedad es pobre a pesar del tratamiento medico y quirúrgico pe-ro los mejores resultados se logran con un abordaje terapéutico combinadomedico y quirúrgico agresivo

Palabras clave:faeohifomicosis; micosis cerebral

INTRODUCCIÓN

Faeohifomicosis es un término usado para describir in-fecciones causadas por hongos que contienen melaninaen su pared celular. Los agentes causales de la faeohifo-micosis son reconocidos cada día más como una causade enfermedad grave tanto en pacientes inmunodeprimi-dos como inmunocompetentes (1,3-7) y tiene una predi-lección por el sistema nervioso (3-5).

PRESENTACIÓN DE UN CASO

Un hombre de 40 años es encontrado muerto en los pre-dios del jardín de un hospital, es llevado al Instituto deCiencias Forenses para practicarle una autopsia. Por en-trevista a familiares y por reporte de investigación poli-cial se supo que era deambulante y usuario de drogas in-travenosas, tenía antecedentes médicos de epilepsia des-de el nacimiento y hepatitis C.

Hallazgos de autopsia mas significativos se encontraron

en el cerebro. En los cortes coronales seriados se obser-vó áreas de coloración oscura en el tálamo, hipotálamo yglobus pálidus del hemisferio derecho así como en sus-tancia blanca del lóbulo frontal izquierdo, núcleo cauda-do, putamen y cápsula interna del hemisferio izquierdo.Al examen del cerebelo reveló cambios de coloraciónen el vermis cerebeloso. El tallo cerebral mostró cam-bios de coloración en mesencéfalo y protuberancia. Elestudio histológico reveló que estas áreas antes mencio-nadas correspondían a áreas extensas de encefalitis conformación de microabscesos con reacción granulomato-sa (Figura 1). Las áreas de encefalitis se caracterizabanpor infiltrados perivasculares constituidas por macrófa-gos, células linfoplasmocitarias y neutrófilos (figura 2),además se observaron numerosos nódulos microglialescon presencia de microglia, neutrófilos y células gigan-tes multinucleadas apreciándose también focos de mi-croabscesos con destrucción de tisular (Figura 2 a 4),muchas de estas áreas presentan numerosas hifas de co-loración pardo oscura que se identificaban fácilmente enlas secciones teñidas con hematoxilina y eosina sin nece-

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sidad de tinciones especiales, en algunas áreas las hifasse encontraban en el interior de macrófagos y células gi-gantes (Figura 5 a 7). La tinción de plata metenamina deGrocott resaltó las numerosas hifas septadas presentesen las áreas de encefalitis algunas de las cuales mostra-ban ramificaciones en ángulo de 45 a 90? apreciándosetambién algunas esporas (Figura 8 a 10). El otro hallaz-go de la autopsia fue una hepatitis crónica moderada noencontrándose lesiones en el resto de los órganos.

DISCUSIÓN

En una revisión de 101 casos reportados en la literaturade habla inglesa comprobados por cultivo se encontra-ron 24 especies diferentes, no obstante la mayoría de loscasos en este estudio eran producidos por tres agentesCladophialofora bauntiana, Ramichloridium mackenzeiy Ochronis gallopavum. Los restantes estaban produci-dos por 22 especies diferentes, cabe señalar que en estaserie todos los pacientes afectados por Ramichloridiummackenzei fueron vistos exclusivamente en pacientes re-sidiendo en el Medio Oriente (1,4) y todos los casos es-tudiados de esta región excepto uno fueron positivos pa-ra este germen (4). Es de señalar además que el 75 % delos casos estudiados con este germen eran inmunocom-petentes (4).

Hay algunas características de estos organismos que me-recen atención, estos hongos aunque tienen una distribu-ción universal son raros como agentes causales de en-fermedad, no obstante una vez que se presentan tienenun comportamiento agresivo y frecuentemente mortal,pueden producir diferentes síndromes pero aun cuandoproducen abscesos cerebrales, la triada clásica de fiebre,cefalea y déficit neurológico focales es raramente obser-vada, a diferencia de otras infecciones por hongos en elsistema nervioso que se ven mucho más frecuente en pa-cientes inmunocomprometidos.4 En la mitad de los ca-sos reportados de faeohifomicosis no existe inmunodefi-ciencia o factor predisponente (1,2,4,5).

La patogenia de la faeohifomicosis del Sistema NerviosoCentral (SNC) es desconocida en el presente. Se consi-dera que la presencia de melanina en las paredes celu-lares, que da el color característico a las conidias e hi-fas, sea un factor importante en la infección causada poreste hongo ya que la melanina es un factor de virulen-cia conocido estudiado previamente (4,5,8). Se conside-ra además que la melanina pudiera explicar igualmenteel neurotropismo de estos organismos, esta hipótesis se

establece teniendo en cuenta que es un hecho conocidoque los melanomas son una de las malignidades con ma-yor índice de metástasis en el SNC, planteándose quereceptores que reconozcan melanina o subproductos dela misma facilitarían el atravesar la barrera hematoen-cefálica y aunque la melanina humana ( derivada de ti-rosina) y la melanina encontrada en el hongo (deriva-da del acetato) tienen características bioquímicas dife-rentes comparten las mismas características fisicoquími-cas.4 Se supone que la ruta más probable de infecciónde SNC sea la vía hematógena presumiblemente de unainfección pulmonar subclínica asumiendo el mecanismode inhalación como medio de exposición a estos hongosambientales (1,3-5,8,9).

La forma más frecuente de presentación es el abscesocerebral 87 %.4,5 La mayoría de las veces como una le-sión única 71 % de estos casos aunque también se hareportado meningitis 9 %, encefalitis 5 %, mielitis 2 %,aracnoiditis 1 % (4,5). Presencia de hifas se reporto en el86 %, inflamación granulomatosa se observo en el 48 %(4,5).

Los síntomas más frecuentes son cefalea, déficit neuro-lógico, convulsiones, alteración del estado mental y fie-bre pero a pesar de que la forma de presentación máscomún es el absceso cerebral la triada clásica de cefa-lea, déficit neurológico y fiebre raramente está presente(3-5).

Si bien la pigmentación del hongo facilita su rápida iden-tificación en el tejido aun sin coloraciones especiales eldiagnóstico por cultivo puede hacerse más difícil puestoque como estos organismos ubicuitos en el medio am-biente son frecuentemente considerados contaminantescuando se observan en los cultivos (1,2,4,5,7,8).

Los casos diagnosticados en vida deben ser tratadosagresivamente con escisión total de la lesión cerebral yterapia combinada de amfotericina B, fluoxitocina e itra-conazol. Terapia con los nuevos azoles tienen amplio es-pectro contra estos hongos aunque la experiencia clínicaes limitada (1-8).

La mortalidad general para las personas afectadas poreste organismo es de 73 % y es similar tanto para per-sonas inmunodepremidas como para inmunocompeten-tes. El pronóstico de la enfermedad es pobre a pesar deltratamiento medico y quirúrgico pero los mejores resul-

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tados se logran con un abordaje terapéutico combinadomedico y quirúrgico agresivo (1-8).

Conclusión

El reconocimiento de esta entidad es importante pues re-presenta un grupo de pacientes que presentan un cuadroclínico no típico en pacientes frecuentemente inmuno-competentes con una alta mortalidad y requiere una te-rapia y procedimientos diagnósticos agresivos.

REFERENCIAS

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2. Trinh JV, Steinbach WJ, Schell WA, Kurtzberg J, Giles SS,Perfect JR. Cerebral phaeohyphomycosis in an immunodefi-cient child treated medically with combination antifungalthe-rapy. Med Mycol. 2003 Aug;41(4):339-45.

3. Lirng JF, Tien RD, Osumi AK, Madden JF, McLendon RP,Sexton D. Cerebral phaeohyphomycosis complicated withbrain abscess: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Tai-pei). 1995 Jun;55(6):491-5.

4. Revankar SG, Sutton DA, Rinaldi MG. Primary central ner-vous system phaeohyphomycosis: a review of 101 cases. ClinInfect Dis. 2004 Jan 15; 38 (2) 206-16.

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6. Saberi H, Kashfi A, Hamidi S, Tabatabai SA, Mansouri P.Cerebral phaeohyphomycosis masquerading as a parafalcianmass: case report. Surg Neurol. 2003 Oct; 60 (4) : 354-9

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9. Moja M, Muthuphei MN, van der Westhuizen LR, Gled-hill RF. Multiple infarcts in a patient with cerebralphaeohyphomycosis: CT and MRI. Neuroradiology. 2000Apr;42(4):261-6.

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- H&E 10x. Encefalitis con microabscesos y células gigantes.

Figura 2.- H&E 10x. Áreas de encefalitis con infiltrado perivascular.

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Figura 3.- H&E 20x. Infiltrado perivascular en áreas de neuronas pigmentadas.

Figura 4.- H&E 20x. Áreas de encefalitis y células gigantes en área de neuronas pigmentadas.

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Figura 5.- H&E 40x. Áreas de encefalitis con microabscesos y célulasgigantes conteniendo hongos pigmentados.

Figura 6.- H&E 40x Área de encefalitis con células gigantes, neutrófilos y hifas de hongos pigmentados.

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Figura 7.- H&E 40x. Encefalitis con microabscesos y células gigantes con hongo pigmentado en área de neuronaspigmentadas.

Figura 8.- Tinción de plata metenamina de Grocott 10x. Múltiples hifas dispersamente distribuidas.

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Figura 9.- Tinción de plata metenamina de Grocott. 20x. Hifas en áreas de microabsceso.

Figura 10.- Tinción de plata metenamina de Grocott. 40x. Hifas septadas en área de neuronas pigmentadas.

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