facultad de farmacia y bioquimica escuela academico
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y
BIOQUIMICA
“INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS POTENCIALES DE MAYOR SIGNIFICANCIA
CLINICA EN PRESCRIPCIONES MEDICAS EN EL SERVICIO DE ONCOLOGIA –
HEMATOLOGIA PEDIATRICA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS, SEPTIEMBRE – DICIEMBRE DEL 2007”.
INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN EL AREA HOSPITALARIA
PARA OPTAR EL TITULO DE
QUIMICO FARMACEUTICO
AUTORA: Br. Edith Roxana Vasquez Alayo.
ASESORA: Mg. Elena Mantilla Rodriguez.
TRUJILLO – PERÚ
2008
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DEDICATORIA
A DIOS: Nuestro Padre Celestial, por
estar siempre a mi lado,
especialmente en los
momentos más difíciles de
mi vida, ayudándome a
superar los obstáculos y
guiándome para seguir
adelante y lograr mis metas.
A MIS PADRES:
Perpetua y Optaciano.
Por su confianza y cariño
que siempre me
brindaron. Gracias por
inculcar en mí el estudio,
la perseverancia y la
fuerza para seguir
adelante.
Gracias por incentivarme
a luchar por lo que quiero.
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A MIS HERMANOS:
Fernando y Abel
Por apoyarme en todo
momento y brindarme su
cariño y poder ser un buen
ejemplo para ellos.
A MIS ABUELOS:
Jovita, Germán, Mercedes y
Oscar.
Por brindarme su apoyo
incondicional y su cariño
para seguir adelante día con
día.
A mi Asesora
Dra. Elena Mantilla Rodríguez
Por toda la preocupación y
el apoyo brindado para la
realización del presente
trabajo.
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AGRADECIMIENTO
Mi gratitud y afecto sincero
a mi asesora
Dra. Elena Mantilla Rodríguez
Por toda su paciencia y
sabios consejos para la
realización del presente
trabajo.
Agradezco de manera
especial a los miembros de
jurado:
Dra. Olga Caballero Aquino.
Dr. Percy Cruzado Lescano.
Por el apoyo desinteresado
para la culminación de este
trabajo.
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PRESENTACIÓN
Señores miembros del Jurado
Dando cumplimiento a lo establecido por el Reglamento de Grados y Títulos de la
Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo someto a
vuestra consideración y elevado criterio profesional el presente Informe de
Internado intitulado “INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS POTENCIALES DE
MAYOR SIGNIFICANCIA CLÍNICA EN PRESCRIPCIONES MÉDICAS EN EL
SERVICIO DE ONCOLOGÍA – HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS, SEPTIEMBRE – DICIEMBRE
DEL 2007”.
Es propicia esta oportunidad para manifestar mi sincero reconocimiento a mi alma
Mater y toda su plana docente, que con su capacidad y buena voluntad contribuyeron
a mi formación profesional.
Dejo a vuestro criterio señores miembros del jurado la calificación del presente
trabajo de Investigación Científica.
Trujillo, Junio del 2008.
___________________________
Edith Roxana Vásquez Alayo.
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JURADO EVALUADOR
Dra. OLGA CABALLERO AQUINO
PRESIDENTE
Dra. ELENA MANTILLA RODRIGUEZ
MIEMBRO
Dr. PERCY CRUZADO LESCANO
MIEMBRO
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RESUMEN
El propósito del presente trabajo fue determinar las Interacciones
Medicamentosas Potenciales que se presentan en las prescripciones médicas del
servicio de Oncología – Hematología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periodo Septiembre – Diciembre del 2007. Es un
estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y tranversal en donde se revisó un total de
1390 prescripciones médicas, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión, para ser sometidos a la evaluación mediante el método bibliográfico y así
poder determinar las interacciones medicamentosas potenciales de mayor
significancia. Del total de prescripciones medicamentosas, el 54% presentaron
interacciones medicamentosas potenciales de mayor significancia clínica, de estas el
82% fueron de tipo Farmacodinámico y el 19% de tipo Farmacocinético. Entre las
más frecuentes tenemos Dexametasona – Ondansetron con 27.7%, seguido de
Amikacina – Ceftazidima con 16.4% y Dimenhidrinato – Ondansetron con 10.6%
De las 52 asociaciones de medicamentos con interacciones potenciales de
mayor significancia clínica identificadas en las prescripciones médicas el 21.2%
fueron interacciones medicamentosas de significancia clínica 1, el 75.0% fueron
interacciones medicamentosas de significancia clínica 2 y el 3.85% fueron de
significancia clínica 3.Los fármacos presentes con mayor frecuencia en estas
interacciones medicamentosas potenciales de mayor significancia clínica fueron:
Ondansetron con 21.1%, seguido de Dexametasona con 15.2%, Amikacina con
12.5% y Ceftazidima con 8.4%.
Palabras Claves: Interacción medicamentosa de mayor significancia clínica,
Servicio de Oncología-Hematología Pediátrica.
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ABSTRACT
The purpose of this was study to identify potential drug interactions that occur in
medical prescriptions of Service Oncology-Hematology Pediatric of the National
Hospital Edgardo Rebagliati Martins during September to December 2007. This is a
descriptive and transverse retrospective study where they reviewed a total of 1390
medical prescriptions, which met the inclusion and exclusion criteria, which were
subject to assessment to identify potential drug interactions to major clinical
significance that occur in the medical prescriptions using the bibliography-analytical
method.
Of the total medical prescriptions, 54% had potential drug interactions to
major clinical significance, the 82% of them were kind of pharmacodynamic and
19% pharmacokinetic. The most frequent drug interactions were Dexamethasone –
Ondansetron (27.7%), followed by Amikacin – Ceftazidime (16.4%) and
Dimenhidrinato – Ondansetron (10.6%).
To 52 associations of drugs with potential interactions to major clinical
significance identify in medical prescriptions the 21.2% were interactions to clinical
significance 1, the 75% were interactions to clinical significance 2 and 3.85% were
interaction to clinical significance 3.
The drugs most often present in potential drug interactions to major clinical
significance were: Ondansetron (21.1%), followed to Dexamethasone (15.2%),
Amikacin (12.5%) and Ceftazidime (8.4%).
Key Words: Drug interactions to major clinical significance, Service to Oncology-
Hematology Pediatric
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INDICE
PAGINAS PRELIMINARES Pag.
DEDICATORIA………………………………………………………ii
AGRADECIMIENTO………………………………………………..iv
PRESENTACION……………………………………………………v
JURADO……………………………………………………………...vi
RESUMEN……………………………………………………………vii
ABSTRACT……………………………………………………..........viii
I. INTRODUCCION……………………………………………………1
II. MATERIAL Y METODO...……………………………………….....8
III. RESULTADOS………………………………………………………16
IV. DISCUSION………………………………………………………….26
V. CONCLUSIONES…………………………………………………...32
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………..34
ANEXOS
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I. INTRODUCCIÓN
El Servicio de Oncología Hematología Pediátrica es parte de la Unidad de Cáncer
y su función es el estudio y tratamiento de niños con enfermedades hematológicas
benignas y malignas así como de los tumores sólidos, área en donde se realizan
procedimientos como colocación de quimioterapia (para lo cual se cuenta con una
unidad especializada), realización de biopsias de médula ósea y otros.1.
Todos los tipos de cáncer, incluyendo los que se dan en la infancia, tienen un
proceso patológico común las células cancerosas, al crecer descontroladamente,
adquieren tamaños y morfologías anómalas, ignoran sus límites habituales en el
interior del cuerpo, destruyen células vecinas y, a la larga, se pueden acabar
extendiendo a otros órganos y tejidos (metástasis). A medida que el cáncer se va
extendiendo, consume cada vez mayor parte de los nutrientes que necesita el cuerpo
para funcionar. El cáncer consume la energía del paciente, destruye órganos y huesos
y debilita sus defensas contra otras enfermedades. Según la OMS actualmente, 24.6
millones de personas viven con cáncer en el mundo, de los cuales 160 mil casos son
de cáncer infantil al año.2, 3.
El cáncer infantil es relativamente infrecuente, encontrándose en EE.UU. entre
2001 y 2003, aproximadamente 36.446 casos de cáncer infantil, lo cual arroja una
tasa de 165,92 casos por cada millón de niños. El Instituto Nacional de
Enfermedades Oncológicas (INEN) en el año 2007 establece que las tasas de
incidencia y mortalidad para cáncer fueron de 150.7 y 78.3 respectivamente por cien
mil habitantes en la ciudad capital, y en caso de cáncer infantil fueron 4 a 40 casos
por cada 100.000 niños, considerando entre las más frecuentes a Leucemia (25%),
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Tumores del sistema nervioso central (20%), Neuroblastoma (7%), Linfoma no
Hodgkin (6%), Tumor de Wilms (6%), Enfermedad de Hodgkin (5%) y a partir de
los diez años, también hay una mayor incidencia del Osteosarcoma (cáncer de
huesos).3, 4, 5, 6.
Los factores que desencadenan el cáncer en los niños no suelen coincidir con los
que lo pueden desencadenar en los adultos, como el hábito de fumar o la exposición
a toxinas medioambientales. En contadas ocasiones, los niños que padecen
determinados trastornos de origen genético, como el síndrome de Down, pueden
tener un riesgo más elevado de desarrollar cáncer. Asimismo, los niños que se han
sometido a quimioterapia o a radioterapia debido a un cáncer previo también pueden
tener un riesgo más elevado de desarrollar otro cáncer en el futuro. De todos modos,
en la mayoría de los casos, los cánceres infantiles se desarrollan a raíz de mutaciones
(o cambios) no heredadas en los genes de sus células en proceso de crecimiento.
Puesto que estos errores ocurren al azar o de forma impredecible, actualmente no hay
manera de prevenirlos. 2, 7.
El tratamiento va a depender del estadio en que se encuentre el cáncer pudiendo
ser cirugía, radioterapia o quimioterapia. Dentro de esta última las interacciones entre
los medicamentos que lo conforman en ocasiones pueden potenciar su toxicidad
sobre: corazón (Antraciclina, Ciclofosfamida), pulmón (Bleomicina, Nitrosoureas),
riñón (Cisplatino, Aminoglucosidos, Anfotericina B), vejiga (Ciclofosfamida,
Ifosfamida) entre otros. 8, 9.
El efecto que producen los fármacos está sujeto a numerosas variables, lo que
trae como consecuencia que resulte difícil predecir cuál va a ser la respuesta a un
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determinado tratamiento, interfiriendo real o potencialmente con los resultados
deseados en la salud.10.
Algunas de estas variables de distorsión no se pueden eliminar porque
dependen de características del paciente o aspectos inmodificables en relación con la
evolución de la enfermedad. Pero otros sí son eliminables, o por lo menos algo se
puede hacer por disminuir la influencia que puedan tener sobre la respuesta a los
fármacos.10. 11.
Una interacción medicamentosa es definida como la acción que ejerce un
medicamento sobre otro, experimentando cambios cualitativos o cuantitativos en sus
efectos. Los tratamientos polivalentes son considerados como uno de los factores
desencadenantes más importantes de interacciones medicamentosas, se ha estimado
que el paciente hospitalizado promedio recibe alrededor de 6 a 10 medicamentos
simultáneamente, este uso concurrente de dos o más medicamentos pueden cambiar
los resultados observando una respuesta mayor de la esperada, una disminución de la
efectividad de uno o ambos medicamentos o una toxicidad no anticipada.10, 12.
Las interacciones medicamentosas se pueden clasificar en farmacocinéticas,
farmacodinámicas y físico-químicas. Las interacciones farmacocinéticas aparecen
cuando el fármaco precipitante altera los mecanismos de absorción, distribución,
metabolización o excreción del fármaco objeto; las farmacodinámicas son
consecuencia del efecto directo del fármaco precipitante en la acción molecular,
celular o fisiológica del otro. Estas interacciones están menos identificadas y
clasificadas que las interacciones farmacocinéticas. Se han descrito los siguientes
mecanismos: sinergismo y antagonismo. Las interacciones que producen efectos
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sinérgicos incrementan el efecto del fármaco y pueden ser de sumación de efectos o
de potenciación. Generalmente cuando dos fármacos que tienen el mismo mecanismo
de acción producen una interacción de sinergia se produce un efecto de sumación. Si
los fármacos que producen una interacción de sinergia producen el mismo efecto por
mecanismos de acción diferentes el efecto final se potencia. El peligro que tienen las
interacciones de sinergia, desde un punto de vista clínico, es que pueden dar lugar a
manifestaciones tóxicas de uno o de los dos fármacos que intervienen en la
interacción. En las interacciones de antagonismo se produce una disminución del
efecto de los fármacos. Desde el punto de vista clínico el peligro que comportan es la
ineficacia de uno o de los dos fármacos implicados en la interacción, las
interacciones farmacocinéticas son las que se producen sobre uno o varios de los
procesos cinéticos de: absorción, distribución, metabolización o eliminación. Con
este tipo de interacciones lo que sucede en último término es que se modifica la
cantidad del fármaco que llega a ponerse en situación de actuar sobre el receptor, y
las interacciones físico-químicas son más bien incompatibilidades y son las únicas en
las que el paciente no tiene una participación directa en su producción ya que
dependen de los componentes de la medicación que se le administra, y por lo tanto su
papel se limita, como mucho, a sufrir las consecuencias.10, 13, 14, 15.
Dado que la población pediátrica se distingue por numerosas diferencias
fisiológicas relacionadas como la composición corporal (relación agua/grasa),
proteínas plasmáticas y actividad metabólica el comportamiento farmacocinético de
los medicamentos es diferente en esta población. Las rutas oxidativas catalizadas por
el sistema enzimático del citocromo P450 están inmaduras durante los primeros
meses de vida y necesitan de 6 a 12 meses para alcanzar una actividad metabólica
importante, la cual a esa edad podría ser más alta que el promedio de actividad en los
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adultos. Esta maduración gradual de la actividad de numerosos sistemas enzimáticos
durante los primeros meses de vida contribuye significativamente a la gran
variabilidad interindividual en la velocidad de eliminación en pacientes pediátricos
de diferentes edades.16, 17, 18.
Esta variabilidad farmacocinética entre adultos y niños se pudo observar en un
estudio realizado en el Hospital lnfantil de México Federico Gómez, sobre uso de
Tacrolimus en pediatría, en donde se estableció que los niños tienen mayor
variabilidad farmacocinética que los adultos, probablemente relacionada a las
diferencias en depuración hepática según el grupo de edad, y en general requieren
mayor dosis en mg/ kg para obtener valores sanguíneos similares a los del adulto
(para un niño de 5 kg la depuración se incrementa de 0.163 (en el día 0) a 0.223
L/h/kg (en el día 60)).19.
Con respecto a las interacciones medicamentosa, en un estudio realizado en
Brasil (2005 a 2006), se encontraron 6.857 interacciones medicamentosas, que
corresponden a 1,9 interacciones/prescripción. Entre ellas, se encontró relación a
Ampicilina y Gentamicina en 220 (3,2%) por otro lado, en un estudio realizado en el
año 2000 en el servicio de pediatría del H. N. Daniel A. se observo que el 21% de las
recetas presentaban interacciones. En nuestra localidad se realizó un estudio en el
año 2005 en el Hospital Regional Docente de Trujillo (H.R.D.T.) en el servicio de
pediatría encontrándose que el 11.46% presentaban interacciones, de las cuales un
60.42% eran de significancia clínica 1, 2 y 3, pero esta situación se complica más al
tratar a pacientes pediátricos hospitalizados en áreas de Oncología – Hematología ya
que la presentación de interacciones aumenta debido a que se emplea tratamientos a
base de medicamentos citotóxicos, potenciándose en ocasiones los efectos adversos
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tales como: mielosupresión, nauseas y vómitos, mucositis, o provocar toxicidad
pulmonar, neurotoxidad, cardiotoxicidad, hepatoxicidad. 20, 21, 22.
Debido a que las interacciones medicamentosas son un riesgo permanente, se
realizo este estudio con la finalidad de establecer las interacciones medicamentosas
potenciales de mayor significancia clínica en el Servicio de Oncología –
Hematología pediátrica debido que este tipo de interacciones tienen una alta
probabilidad de ocurrir además que nos servirá como una fuente de información para
reconocer y anticiparnos ante los problemas potenciales que puedan ocasionar en el
paciente, función que debe ser cumplida a cabalidad por el farmacéutico clínico.
Ante lo expuesto se planteó el siguiente problema:
¿Cuáles son las Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica en prescripciones médicas en el Servicio de Oncología –
Hematología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
Septiembre – Diciembre del 2007?
Para lo cual se cumplieron los siguientes objetivos:
OBJETIVO GENERAL
Caracterizar las Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica en prescripciones médicas en el Servicio de Oncología-
Hematología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Septiembre – Diciembre del 2007.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el porcentaje de prescripciones médicas con Interacciones
Medicamentosas Potenciales de mayor significancia clínica en el Servicio de
Oncología - Hematología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, Septiembre – Diciembre del 2007.
Identificar y cuantificar las Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica en prescripciones médicas en el Servicio de Oncología -
Hematología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
Septiembre – Diciembre del 2007.
Determinar la frecuencia de Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica en prescripciones médicas en el Servicio de Oncología -
Hematología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
Septiembre – Diciembre del 2007.
Tipificar las Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor significancia
clínica en prescripciones médicas en el Servicio de Oncología – Hematología
Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Septiembre –
Diciembre del 2007.
Determinar los medicamentos que con mayor frecuencia presentan Interacciones
Medicamentosas potenciales de mayor significancia clínica en prescripciones
médicas en el Servicio de Oncología - Hematología Pediátrica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Septiembre – Diciembre del 2007.
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II. MATERIAL Y MÉTODO
2.1. MATERIAL
2.1.1. MUESTRA
El servicio de Oncología – Hematología pediátrica emite un promedio anual
de 14 512 prescripciones médicas, en función a esta población se utilizo la
fórmula estadística para determinar el tamaño de muestra con el criterio de
varianza máxima, cuando p = 5 %, con un nivel de confianza del 95% y una
precisión de 2.5%, entonces la muestra previa se obtiene de:
2
2)1(
d
zppno
Reemplazando tenemos:
2
2
025.0
96.15.05.0 xxno
1536on
Como la muestra previa es mayor que el 10% con respecto a la población se
corrige mediante el muestreo sin reemplazo:
N
n
nn
o
o
11
725
13841
384
n
onesprescripcin 1390
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Finalmente, la muestra para el presente trabajo de investigación estuvo
constituida por 1390 prescripciones médicas en el servicio de Oncología -
Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
(HNERM) Septiembre – Diciembre del 2007.
2.1.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN
2.1.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Prescripciones médicas de pacientes pediátricos (edad menor a 12
años) hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología
pediátrica durante el periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
Prescripciones médicas que estén constituidas por más de cuatro
medicamentos.
Se registraron Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica considerándose solo las de Significancia Clínica
1. 2 y 3.
2.1.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Prescripciones que contengan solamente soluciones para dilución
(cloruro de sodio, dextrosa, agua destilada), medicamentos oftálmicos,
tópicos e inhaladores prescritos a los pacientes pediátricos
hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica
durante el periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
Prescripciones médicas incompletas.
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2.2. METODO
2.2.1. TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO
El presente trabajo de investigación es un estudio descriptivo, retrospectivo,
de corte transversal.
El mismo que fue llevado a cabo en el Servicio de Oncología – Hematología
pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM),
durante el periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
2.2.2. RECOLECCIÓN DE DATOS
La información fue recolectada de los reportes de medicamentos
(Prescripciones médicas) suministrados diariamente a los pacientes
hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica, datos
proporcionados por la Unidad de Informática de la Farmacia de Citotóxicos
del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), durante el
periodo de Septiembre – Diciembre del 2007.
2.2.3. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
Para la evaluación de las interacciones se utilizó el método bibliográfico-
analítico, teniendo como base bibliográfica fuentes tales como:
DRUG INTERACTION FACTS (1998) Facts and Comparison Wolters
Kluwer Company.
DRUG INFORMATION FOR THE HEALTH CARE PROFESSIONAL
(2005). USP- DI.
MICROMEDEX Healthcare, disponible en:
http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
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MARTINDALE: THE COMPLETE DRUG REFRENCE. The
Pharmaceutical Press. 2007. (CD ROM)
MEYLER’S Side Effects of Drugs. The International Encyclopedia of
Adverse Drugs Reactions and Interactions.
The Cytotoxics Handbook.
Con la bibliografía antes mencionada se procedió a la identificación de las
Interacciones Medicamentosas Potenciales seleccionando solo las de
significancia clínica 1,2 y 3. Determinadas las interacciones y aplicando el
método de proporciones (expresa la relación de uno de los datos con el total
de los mismos) para medir la frecuencia, se estableció las interacciones
medicamentosas tanto de significancia clínica 1,2 y 3 que se presentaron con
mayor frecuencia en los pacientes hospitalizados en el servicio de Oncología
– Hematología pediátrica.
Identificadas las Interacciones Medicamentosas de significancia clínica 1, 2 y
3 se procedió a tipificar el tipo de interacción de acuerdo al mecanismo de
acción en farmacocinéticas, farmacodinámicas en donde se define como:
Farmacocinéticas a todas aquellas en las cuales el fármaco altera la
frecuencia de absorción, distribución, metabolismo o excreción del otro
fármaco. La gran mayoría son comúnmente seguido por un cambio en uno
o más parámetros farmacocinéticas tales como; la concentración sérica
máxima, área bajo la curva, el tiempo de vida media la cantidad del
fármaco excretado por la orina, etc, tener en cuenta que hay interacciones
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medicamentosas que no tienen un mecanismo establecido pero son de tipo
farmacocinético.
Farmacodinámicas son todas aquellas en la cual un fármaco induce un
cambio en la respuesta del paciente sin alterar la farmacocinética. Esto
significa, que puede haber un cambio en la acción del medicamento sin
alterar la concentración plasmática.
La significancia clínica de las Interacciones Medicamentosas se estableció en
base a los siguientes criterios: Inicio de aparición, severidad, documentación
y número de significancia clínica.6.
El apartado “Inicio de aparición” se dividió en:
Rápida, cuando los efectos se hacen evidentes en las primeras 24 horas
tras la administración.
Lento, el período de aparición puede ser de días a semanas.
Respecto a la “Severidad” se contemplan distintos grados:
Menores, los efectos son usualmente leves, ocasionan ligeras molestias o
pueden pasar inadvertidos. No requieren tratamiento adicional.
Moderados, pueden producir un deterioro en la situación clínica del
paciente. Requieren asociar tratamiento.
Mayores, los efectos son potencialmente amenazadores para la vida,
capaces de producir un daño permanente.
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En la “Documentación”, se han establecido cinco niveles:
Establecida, comprobado. Una alteración de los efectos farmacológicos
fueron demostrados en estudios controlados en humanos.
Probable, muy creíble. No probado clínicamente pero estudios en
animales confirman la interacción, que es sugerida por múltiples
informes de casos o por estudios no controlados.
Sospechosa. Una alteración en la respuesta farmacológica fueron
reportados en múltiples informes de casos y repetidos estudios no
controlados. No se dispone de conclusiones firmes y precisan más
estudio.
Posible. Sugerida por datos limitados. Los cambios cinéticos son de tal
magnitud que no es posible predecir si puede ocurrir una alteración en la
respuesta farmacológica.
Improbable, dudoso. No hay buenas evidencias de que se produzcan
alteraciones.
El número de significancia clínica se estableció según la siguiente tabla:
SIGNIFICANCIA
CLÍNICA
SEVERIDAD DOCUMENTACIÓN
1 Mayor Sospechado o >
2 Moderado Sospechado o >
3 Menor Sospechado o >
4 Mayor / moderado Posible
5
Menor Posible
Ninguna Improbable
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Luego se determino el fármaco que estuvo presente en la mayoría de
estas interacciones.
Los datos obtenidos, fueron ingresados a un programa de computadora
“Microsoft office Excel 2007”, en el cual se procesaron y obtuvieron los
cálculos, cuadros y gráficas, para una visualización más apropiada.
Se evaluaron los siguientes Indicadores:
Porcentaje de prescripciones médicas que presentaron Interacciones
Medicamentosas de Significancia Clínica 1, 2 y 3.
Porcentaje de Interacciones Medicamentosas de Significancia Clínica
1, 2 y 3.
Porcentaje de Interacciones Medicamentosas farmacocinéticas.
Porcentaje de Interacciones Medicamentosas farmacodinámicas
Fármaco de mayor frecuencia en Interacciones Medicamentosas de
Significancia Clínica 1, 2 y 3.
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III. RESULTADOS
Tabla Nº 1: Porcentaje de prescripciones médicas del Servicio de Oncología –
Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins con
Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor significancia clínica,
Septiembre – Diciembre del 2007.
PRESCRIPCIONES MEDICAS NÚMERO PORCENTAJE %
SIN INTERACCIONES 635 46
CON INTERACCIONES 755 54
TOTAL 1390 100
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
Figura Nº 1: Porcentaje de prescripciones médicas del Servicio de Oncología –
Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins con
Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor significancia clínica,
Septiembre – Diciembre del 2007.
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
46%
54% SIN INTERACCIONES
CON INTERACCIONES
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Tabla Nº 2: Porcentaje de Interacciones Medicamentosas de Significancia
Clínica 1, 2 y 3 en las prescripciones médicas de los pacientes hospitalizados en
el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins, Septiembre – Diciembre del 2007.
SIGNIFICANCIA CLÍNICA Nº DE INTERACCIONES PORCENTAJE %
1 11 21.2
2 39 75.0
3 2 3.8
TOTAL 52 100.0
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
Figura Nº 2: Porcentaje de Interacciones Medicamentosas de Significancia
Clínica 1, 2 y 3 en las prescripciones médicas de los pacientes hospitalizados en
el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Edgardo
Rebagliati Martins Septiembre – Diciembre del 2007.
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
21%
75%
4%
1
2
3
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Tabla Nº 3: Porcentaje de Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica más frecuentes en las prescripciones médicas de pacientes
hospitalizados en el Servicio de Oncología - Hematología pediátrica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Septiembre – Diciembre del 2007.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS SIGNIFICANCIA
CLINICA FRECUENCIA %
Dexametasona - Ondansetron 1 301 27.7
Amikacina - Ceftazidima 2 178 16.4
Dimenhidrinato - Ondansetron 1 115 10.6
Amikacina - Ceftriaxona 2 53 4.9
Daunorubicina - Vincristina 2 45 4.1
Cisplatino - Etoposido 2 38 3.5
Ciclofosfamida - Ondansetron 2 37 3.4
Amikacina - Vancomicina 2 25 2.3
Cisplatino - Furosemida 2 21 1.9
Fluconazol - Sulfametoxazol 2 21 1.9
Carboplatino - Etoposido 2 20 1.8
Dacarbazina - Doxorubicina 2 17 1.6
Alopurinol - Mercaptopurina 1 16 1.5
Dexametasona - Dimenhidrinato 1 14 1.3
Cisplatino - Ifosfamida 2 13 1.2
Amikacina - Furosemida 1 13 1.2
Fenitoina - Diazepan 2 10 0.9
Captopril -Furosemida 3 10 0.9
Metilprednisolona - Ciclosporina 1 9 0.8
Anfotericina - Vancomicina 2 9 0.8
Ac. Folinico - Metotrexate 2 8 0.7
Mercaptopurina - Metotrexate 2 8 0.7
Mercaptopurina - Citarabina 2 8 0.7
Asparaginasa - Vincristina 2 6 0.6
Ibuprofeno - Furosemida 3 6 0.6
Ciclofosfamida - Doxorubicina 2 5 0.5
Doxorubicina - Mercaptopurina 2 5 0.5
Continúa…
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Continuación…
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS SIGNIFICANCIA
CLINICA FRECUENCIA %
Vancomicina - Furosemida 2 5 0.5
Mercaptopurina - Sulfametoxazol 2 5 0.5
Prednisona - Fluconazol 2 5 0.5
Dexametasona - Granisetron 1 4 0.4
Ciclosporina - Sulfametoxazol/Trimetropin 1 4 0.4
Prednisona - Ciclosporina 2 4 0.4
Metotrexate - Sulfametoxazol/Trimetropin 1 4 0.4
Fluconazol - Fenitoina 2 4 0.4
Etinilestradiol - Metilprednisolona 2 4 0.4
Etinilestradiol - Prednisona 2 4 0.4
Mercaptopurina - Ciclofosfamida 2 3 0.3
Citarabina - Metotrexate 2 3 0.3
Ac. Folinico - Sulfametoxazol/Trimetropin 2 3 0.3
Carboplatino - Furosemida 2 2 0.2
Doxorubicina - Vinblastina 2 2 0.2
Dexametasona - Fenitoina 2 2 0.2
Alopurinol - Ciclofosfamida 2 2 0.2
Citarabina - Daunorubicina 2 2 0.2
Fluconazol - Diazepan 2 2 0.2
Ceftazidima - Gentamicina 2 2 0.2
Doxorubicina - Vincristina 2 2 0.2
Codeina - Dextrometorfano 1 2 0.2
Gentamicina - Furosemida 1 2 0.2
Citarabina - Doxorubicina 2 2 0.2
Cisplatino - Citarabina 2 1 0.1
TOTAL 1086 99.8
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Figura Nº 3: Porcentaje de Interacciones Medicamentosas Potenciales de mayor
significancia clínica más frecuentes en las prescripciones médicas de pacientes
hospitalizados en el Servicio de Oncología - Hematología pediátrica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Septiembre – Diciembre del 2007.
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periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0
Dexametasona - Ondansetron
Amikacina - Ceftazidima
Dimenhidrinato - Ondansetron
Amikacina - Ceftriaxona
Daunorubicina - Vincristina
Cisplatino - Etoposido
Ciclofosfamida - Ondansetron
Amikacina - Vancomicina
Cisplatino - Furosemida
Fluconazol - Sulfametoxazol
Carboplatino - Etoposido
Dacarbazina - Doxorubicina
Alopurinol - Mercaptopurina
Dexametasona - Dimenhidrinato
Cisplatino - Ifosfamida
Amikacina - Furosemida
Fenitoina - Diazepan
Captopril -Furosemida
27.7
16.4
10.6
4.9
4.1
3.5
3.4
2.3
1.9
1.9
1.8
1.6
1.5
1.3
1.2
1.2
0.9
0.9
PORCENTAJE %
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Tabla Nº 4: Tipificación de las Interacciones Medicamentosas Potenciales de
mayor significancia clínica en prescripciones médicas del Servicio de Oncología
- Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Septiembre – Diciembre del 2007.
Continúa…
TIPO DE
INTERACCIONES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS FRECUENCIA
Nº DE
INTERAC. %
FA
RM
AC
OD
INÁ
MIC
A
SINERGISMO
Dexametasona - Ondansetron 301
874 80.5
Amikacina - Ceftazidima 178
Dimenhidrinato - Ondansetron 115
Amikacina - Ceftriaxona 53
Daunorubicina - Vincristina 45
Amikacina - Vancomicina 25
Cisplatino - Furosemida 21
Dacarbazina - Doxorubicina 17
Dexametasona - Dimenhidrinato 14
Cisplatino - Ifosfamida 13
Amikacina - Furosemida 13
Captopril -Furosemida 10
Metilprednisolona - Ciclosporina 9
Anfotericina - Vancomicina 9
Mercaptopurina - Citarabina 8
Ciclofosfamida - Doxorubicina 5
Doxorubicina - Mercaptopurina 5
Vancomicina - Furosemida 5
Dexametasona - Granisetron 4
Prednisona - Ciclosporina 4
Mercaptopurina - Ciclofosfamida 3
Citarabina - Metotrexate 3
Doxorubicina - Vinblastina 2
Doxorubicina - Vincristina 2
Codeina - Dextrometorfano 2
Citarabina - Daunorubicina 2
Ceftazidima - Gentamicina 2
Gentamicina - Furosemida 2
Citarabina - Doxorubicina 2
ANTAGONISMO Ac. Folinico - Metotrexate 8
11 1.0 Ac. Folinico - Sulfametoxazol/Trimetropin 3
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Continuación…
TIPO DE
INTERACCIONES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS FRECUENCIA
Nº DE
INTERAC. %
FA
RM
AC
OC
INE
TIC
O
DISTRIBUCIÓN Metotrexate - Sulfametoxazol/Trimetropin 4 4 0.4
METABOLISMO
Fluconazol - Sulfametoxazol 21
87 8.0
Alopurinol - Mercaptopurina 16
Fenitoina - Diazepan 10
Mercaptopurina - Metotrexate 8
Asparaginasa - Vincristina 6
Mercaptopurina - Sulfametoxazol 5
Prednisona - Fluconazol 5
Fluconazol - Fenitoina 4
Etinilestradiol - Metilprednisolona 4
Etinilestradiol - Prednisona 4
Dexametasona - Fenitoina 2
Fluconazol - Diazepan 2
EXCRECIÓN
Cisplatino - Etoposido 38
61 5.6 Carboplatino - Etoposido 20
Carboplatino - Furosemida 2
Cisplatino - Citarabina 1
DESCONOCIDO
Ciclofosfamida - Ondansetron 37
49 4.5 Ciclosporina - Sulfametoxazol/Trimetropin 4
Alopurinol - Ciclofosfamida 2
Ibuprofeno - Furosemida 6
TOTAL 1086 100.0
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Figura Nº 4: Tipificación de las Interacciones Medicamentosas Potenciales de
mayor significancia clínica en prescripciones médicas del Servicio de Oncología
- Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
Septiembre – Diciembre del 2007.
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
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0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
FARMACODINAMICA FARMACOCINETICA
81.5
18.5
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Figura Nº 5: Tipificación de las Interacciones Medicamentosas Potenciales
Farmacodinámicas y Farmacocinéticas de mayor significancia clínica en
prescripciones médicas del Servicio de Oncología - Hematología pediátrica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Septiembre – Diciembre del
2007.
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
80.5
1 0.48 5.6 4.5
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Tabla Nº 5: Medicamentos con mayor frecuencia de Interacciones
Medicamentosas Potenciales de mayor significancia clínica en prescripciones
médicas en el Servicio de Oncología - Hematología pediátrica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins Septiembre – Diciembre del 2007.
MEDICAMENTO Nº DE INTERACCIONES PORCENTAJE %
Ondansetron 453 20.6
Dexametasona 325 14.8
Amikacina 269 12.2
Ceftazidima 181 8.2
Dimenhidrinato 129 5.9
Cisplatino 73 3.3
Furosemida 62 2.8
Etoposido 58 2.6
Vincristina 53 2.4
Ceftriaxona 53 2.4
Ciclofosfamida 47 2.1
Daunorrubicina 47 2.1
Mercaptopurina 43 2.0
Vancomicina 39 1.8
Sulfametozaxol/Trimetropin 37 1.7
Doxorrubicina 33 1.5
Fluconazol 32 1.5
Metotrexate 23 1.0
Carboplatino 22 1.0
Metilprednisolona 19 0.9
Alopurinol 18 0.8
Ciclosporina 17 0.8
Dacarbazina 17 0.8
Citarabina 16 0.7
Fenitoina 16 0.7
Ifosfamida 16 0.7
Anfotericina 15 0.7
Diazepan 13 0.6
Prednisona 13 0.6
Ac. Folinico 11 0.5
Tioguanina 11 0.5
Captopril 10 0.5
Etinilestradiol 8 0.4
Asparaginasa 6 0.3
Gentamicina 4 0.2
Granisetron 4 0.2
Dextrometorfano 2 0.1
Codeina 2 0.1
TOTAL 2197 100.0
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Figura Nº 6: Medicamentos con mayor frecuencia de Interacciones
Medicamentosas Potenciales de mayor significancia clínica en prescripciones
médicas en el Servicio de Oncología - Hematología pediátrica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0
Ondansetron
Dexametasona
Amikacina
Ceftazidima
Dimenhidrinato
Cisplatino
Furosemida
Etoposido
Vincristina
Ceftriaxona
Ciclofosfamida
Daunorubicina
Mercaptopurina
Vancomicina
Sulfametozaxol/Trimetropin
Doxorubicina
Fluconazol
Metotrexate
Carboplatino
20.6
14.8
12.2
8.2
5.9
3.3
2.8
2.6
2.4
2.4
2.1
2.1
2.0
1.8
1.7
1.5
1.5
1.0
1.0
PORCENTAJE %
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IV. DISCUSIÓN
La respuesta terapéutica esperada puede modificarse por la presencia de
interacciones medicamentosas, por lo que éste estudio tuvo como finalidad analizar
las interacciones medicamentosas en las prescripciones médicas a pacientes
pediátricos hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología, observándose
en la Tabla Nº 1 y Figura Nº 1 que de las 1390 prescripciones médicas a pacientes
pediátricos, el 54% de ellas se identificó interacciones medicamentosas potenciales,
mientras que en el 46% no se registro ninguna interacción medicamentosa.
En la Tabla Nº 2 y Figura N°2 se pudo observar que de las 52 asociaciones de
medicamentos con interacciones establecidas teóricamente: el 21.2% fueron
interacciones medicamentosas de significancia clínica 1, 75% fueron interacciones
medicamentosas de significancia clínica 2 y 3.85% fueron de significancia clínica 3.
Estos tres grados de significancia son considerados como los de mayor significancia
clínica debido a que tienen un alto grado de severidad (mayor o moderado), y una
documentación establecida, probable o sospechosa, es decir, que la interacción tiene
alta probabilidad de ocurrir al administrarse dichos medicamentos.
Se ha estimado que el paciente hospitalizado promedio recibe alrededor de 6 a 10
medicamentos simultáneamente, en el caso de los pacientes pediátricos
hospitalizados en las áreas de Oncología – Hematología tienden a recibir además
ciclos de quimioterapia dependiendo de la patología lo que incrementa aún más el
riesgo de presentar alguna reacción adversa a causa de las interacciones
medicamentosas, es así que en la Tabla Nº 3 y Figura N° 3 se puede observar que las
interacciones de mayor frecuencia se presentan entre medicamentos antieméticos,
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oncológicos y antibióticos, tal es que en primer lugar se encuentra Dexametasona –
Ondansetron con 27.7%, seguido de Amikacina – Ceftazidima con 16.4%,
Dimenhidrinato – Ondansetron con 10.6% y otros.
La quimioterapia suele dañar o eliminar con eficacia las células cancerosas, pero
también puede dañar las células normales y sanas, tal es el caso de las células del
epitelio gastrointestinal lo que ocasiona efectos adversos como nauseas y vómitos, es
por esto que se emplea los medicamentos antieméticos como Ondansetron,
Granisetron, Dimenhidrinato, Dexametasona en combinaciones para potenciar su
efecto, probablemente se debe a esto el elevado porcentaje de interacciones
medicamentosas entre antieméticos siendo estas interacciones de tipo beneficiosas
para el paciente. En un reporte dado por la American Society of Clinical Oncology
(ASCO) sobre nauseas y vómitos inducido por quimioterapia establece que se debe
utilizar la combinación de tres drogas antieméticas: un inhibidor del receptor 5HT3,
Dexametasona y Aprepitant antes de administrar la quimioterapia, estas
combinaciones también van a depender del efecto emetógeno de las drogas
empleadas en la quimioterapia tal es que el Cisplatino (50mg/m2), Ciclofosfamida
(1500mg/ m2) Dacarbazina entre otros tienen un potencial emetógeno elevado (>90%
de frecuencia de emésis) a diferencia de las antraciclinas (Daunorubicina,
Doxorubicina) que tienen un potencial emetógeno moderado (30% - 90% de
frecuencia de emesis) y el Etopósido con un bajo potencial emetógeno (10% - 30%
de frecuencia de emesis). Estudios en niños han demostrado la eficacia de algunos
antieméticos. El más comúnmente usado y el mejor antiemético demostrado en niños
es el antagonista 5-HT3, el cual es usado habitualmente (aunque no siempre) con
corticoides. Aunque la actividad de los antieméticos está bien documentada, los
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estudios de dosis no han aclarado ni establecido la dosis o dosis especiales para edad,
peso o superficie corporal. Se usan actualmente dosis de adultos: ondansetron 0,15
mg/kg y granisetron 0,01mg/kg. La ausencia de efectos adversos hace de estos
agentes los de elección en pediatría. 23, 24, 25, 26, 27.
Además la quimioterapia empleada también produce una reducción de los
glóbulos blancos lo que ocasiona que estos pacientes sean propensos a la adquisión
de infecciones a causa de la Neutropenia Post Quimioterapia ante esto se tiene que
iniciar un tratamiento empírico a base de antimicrobianos es así que se emplea
combinaciones de antibióticos como Amikacina – Ceftazidima, Amikacina –
Ceftriaxona para potenciar su efecto bactericida, pero además también se corre el
riesgo de potenciar efectos adversos como la nefrotoxicidad, aunque este efecto de
nefrotoxicidad es más frecuente con Gentamicina – Cefalotina que con otras
combinaciones.15, 28.
Las prescripciones de quimioterapia en cáncer son frecuentemente complejas,
involucran la combinación de drogas citotóxicas tanto por vía oral como parenteral,
es aquí donde el Farmacéutico es el encargado de monitorizar y revisar las
prescripciones para reconocer y anticipar problemas potenciales que se puedan dar en
el paciente, por lo que dentro de las interacciones medicamentosas potenciales más
frecuentes determinadas en el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica se
puede observar varias interacciones entre medicamentos antineoplásicos
potenciándose en ocasiones sus efectos adversos tal es caso ( Tabla Nº 3) de
Daunorubicina – Vincristina (4.2%) en el que se puede potenciar su hepatotoxicidad,
Cisplatino – Etopósido (3.6%) en donde por acción farmacocinética el Cisplatino
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puede aumentar el volumen de distribución (Vd) del Etoposido o Cisplatino –
Ifosfamida (1.2%) en donde se potencia la ototoxicidad y nefrotoxicidad, pero
también existen interacciones beneficiosas como Acido folinico – Metotrexate ya
que el Metotrexate produce una toxicidad grave a nivel del tracto gastrointestinal
llegando a producir cuadros de estomatitis es por eso que se da el rescate con Acido
folínico el cual se inicia 24 horas post quimioterapia con dosis > 100 mg/m2. La
interacción farmacológica se puede mover entre estos dos extremos, es decir, desde
la generación de un riesgo innecesario para el paciente hasta la necesidad de esa
interacción para que la terapia sea efectiva. 15, 22, 29, 30.
En la Tabla Nº 4 y Figura Nº 4 se determinó que el 81.5% de interacciones fueron
de tipo Farmacodinámicas mientras que el 18.5% Farmacocinéticas, además dentro
del grupo de interacciones medicamentosas farmacodinámicas el 80.5% fueron de
tipo sinérgico en mayor proporción que las de tipo antagónico (1%), mientras que de
las interacciones medicamentosas farmacocinéticas la de mayor porcentaje fueron
aquellas en las que se encuentra involucrado el metabolismo de las mismas con 8%
seguida de aquellas en las que se altera su excreción con 5.6%.La comprensión del
mecanismo implicado en una determinada interacción farmacológica es fundamental
para su interpretación, prevención y tratamiento. Pero no es fácil establecer el
mecanismo de cada una de ellas, ya que generalmente tienen lugar a través de más de
un mecanismo al mismo tiempo o no está aún establecida, tal es el caso de
interacciones como Ciclofosfamida – Ondansetron, Ibuprofeno – Furosemida,
Alopurinol – Ciclofosfamida y otros, en las cuales la bibliografía menciona que se
modifican sus parámetros farmacocinéticos pero no tienen un mecanismo
establecido.12.
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En lo que se refiere a los medicamentos presentes con mayor frecuencia en las
interacciones medicamentosas potenciales (Tabla Nº 5 y Figura Nº 6) tenemos al
Ondansetron con 20.6%, seguido de Dexametasona con 14.8%, Amikacina con
12.2% y Ceftazidima con 8.2%, esto debido a que su administración es muy
frecuente para prevenir los vómitos y nauseas (Antieméticos) o como inicio de
tratamiento empírico en caso de infecciones en pacientes neutropénicos febriles
(Antibióticos). A pesar de existir en teoría un sin número de interacciones, no todas
son relevantes o se manifiestan clínicamente como un problema relacionado a
medicamentos que es necesario conocer. Los factores que actúan para que una
interacción entre fármacos sea clínicamente relevante son los siguientes:1) Índice o
rango terapéutico del fármaco: amplio rango terapéutico permite grandes variaciones
plasmáticas sin producción de reacciones adversas medicamentosas (RAMs). Los
medicamentos con un estrecho rango terapéutico (relación de toxicidad y
concentración mínima efectiva menor de 2 a 1 ó menos) son más susceptibles de
producir RAMs originados por una interacción fármaco-fármaco. 2) Afinidad de la
enzima al fármaco: una alta afinidad previene el desplazamiento por otro fármaco. 3)
Dosis utilizada: altas dosis de uno de los fármacos requieren dosis aun mayores del
otro medicamento interactuante, para producir un efecto de desplazamiento. 4)
Factores relacionados al paciente: edad, sexo, enfermedad, polifarmacia, etc. En este
caso tratándose de pacientes pediátricos se debe tener mucho más cuidado debido a
sus diferencias fisiológicas ya que por ejemplo ellos tienen una menor superficie
corporal, sus rutas oxidativas y aclaramiento renal se encuentran inmaduras en
especial los primeros meses de vida lo que altera la velocidad de eliminación del
fármaco aumentando la toxicidad en especial tratándose de medicamentos
citotóxicos, es por esto que las dosis de administración de medicamentos en
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pediátricos está dada en base a mg de fármaco/kg de peso, y en el caso de
medicamentos citotóxicos por superficie corporal expresada en m2. 10, 31, 32, 33.
Por todo lo antes expuesto, los resultados obtenidos comprueban la presencia de
interacciones medicamentosas potenciales en los reportes de medicamentos de los
pacientes hospitalizados en el Servicio de Oncología – Hematología pediátrica y
satisfacen los objetivos planteados para el presente trabajo de investigación.
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V. CONCLUSIONES
1. El 54% de las prescripciones médicas presentaron interacciones
medicamentosas potenciales de mayor significancia clínica, mientras que en el
46% no se identifico ninguna interacción medicamentosa potencial de mayor
significancia clínica.
2. De las 52 asociaciones de medicamentos con interacciones potenciales
identificadas en las prescripciones médicas el 21.2% fueron interacciones
medicamentosas de significancia clínica 1, 75.0% fueron interacciones
medicamentosas de significancia clínica 2 y 3.85% fueron de significancia
clínica 3.
3. Las interacciones medicamentosas potenciales más frecuentes determinadas
fueron: Dexametasona – Ondansetron con 27.7%, seguido de Amikacina –
Ceftazidima con 16.4% y Dimenhidrinato – Ondansetron con 10.6%.
4. El 54% de las prescripciones médicas presentaron interacciones
medicamentosas potenciales de mayor significancia clínica, siendo el 82% de
tipo Farmacodinámico y el 19% de tipo Farmacocinético.
5. El medicamento con mayor frecuencia de interacciones medicamentosas
potenciales fue: Ondansetron con 21.1%, seguido de Dexametasona con
15.2%, Amikacina con 12.5% y Ceftazidima con 8.4%.
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RECOMENDACIONES
El médico al prescribir debe en lo posible utilizar el mínimo número de
medicamentos, administrar la dosis efectiva, el número de tomas necesarias,
mientras que el Químico Farmacéutico debe tener una fuente de información
adecuada para reconocer y anticiparnos ante los problemas potenciales
generados por la interacción entre los medicamentos, en especial en este
servicio en el cual se utilizan medicamentos oncológicos, para lo cual debemos
conocer a cerca de la estabilidad, con que se puede combinar, dosis,
tratamiento de rescate en caso de toxicidad, reacciones adversas más comunes
y lo principal medicamentos con los que interaccionan más frecuentemente.
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ANEXOS
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ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCION DE DATOS (EXCEL)
FUENTE: Servicio de Oncología – Hematología pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins periodo Septiembre – Diciembre del 2007.
NOMBRE
PRESCRIPCIONES MÉDICAS CON INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE SIGNIFICANCIA CLÍNICA 1, 2 Y 3 POR DÍA
(MES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
ANCAJIMA
TORRES
fluconazol +
sulfametoxazol
fluconazol +
sulfametoxazol
fluconazol +
sulfametoxazol
fluconazol +
sulfametoxazol
fluconazol +
sulfametoxazol
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ANEXO 2: RIESGO EMETICO DE LOS AGENTES ANTINEOPLASICOS.
FUENTE: American Society of Clinical Oncology.
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ANEXO 3: ESCALA DE TOXICIDAD DE LO ANTINEOPLASICOS
AGENTES
ANTINEOPLASICOS
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL TOXICIDAD
HEMATOLÓGICA
TOXICIDAD
CARDIOVASCULAR
TOXICIDAD
PULMONAR
TOXICIDAD CNS
TOXICIDAD
RENAL
TOXICIDAD
HEPÁTICA
Nauseas / vómitos Mucositis Mielosupresión Neuritis periférica
Asparaginasa + --- + --- + + + + + + + +
Bleomicina + + --- --- + + + --- + + ---
Carboplatino + + --- + + + --- --- + + + ---
Cisplatino + + + --- + --- --- + + + + + + ---
Ciclofosfamida + + + + + + + + + --- + + + ---
Citarabina + + + + + + + --- + + + + --- + +
Dacarbazina + + + --- + + --- --- --- --- +
Daunorubicina + + + + + + + + + + --- --- --- + +
Doxorubicina + + + + + + + + + + + --- --- --- + +
Etopósido + + + + + + + + --- --- --- ---
Ifosfamida + + + --- + + + --- --- + + + + + + ---
Metotrexate + + + + + + + --- --- --- + + + ---
Vinblastina + --- + + --- --- + + --- ---
Vincristina + --- + --- --- + + + --- ---
+ Ocasionalmente. + + Severidad moderada + + + Severo – dosis limitante
FUENTE: The Cytotoxics Handbook.
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ANEXO 4: SIGNIFICANCIA CLÍNICA 1: INTERACCIÓN, EFECTO, MECANISMO Y MANEJO DE LAS INTERACCIONES 15, 22, 29, 30, 32.
INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA EFECTO MECANISMO MANEJO
Dexametasona - Ondansetron Aumento del efecto antiemético
Poseen mecanismo de acción diferentes el Ondansetrón es un
antagonista del receptor de serotonina (neurotransmisor que actúa en
la zona quimiorreceptora del gatillo estimulando las nauseas y
vómitos), mientras que la Dexametasona actúa disminuyendo la
inflamación en el tracto digestivo; disminuyendo la liberación de
serotonina y dopamina (Efecto sinérgico).
Se recomienda esta asociación en caso
emésis aguda.
Dimenhidrinato - Ondansetron Aumento del efecto antiemético
El Dimenhidrinato posee propiedades anticolinérgicas periféricas,
inhibe las manifestaciones de hipersecreción e hipermotilidad
gástricas previniendo los vómitos, mientras que el Ondansetron por
ser un antagonista de 5-HT3 también bloqueen la estimulación de la
serotonina en la ZGQ y otras estructuras del SNC.
Se recomienda esta asociación en caso de
emésis tardías.
Alopurinol - Mercaptopurina
Aumento de los efectos
farmacodinámicos y tóxicos de la
Mercaptopurina
Inhibición de la Xantina oxidasa por el Alopurinol, enzima
encargada de la conversión de mercaptopurina en compuestos
inactivos (Acido-6 - tiourico). Inhibición del metabolismo de primer
paso de la Mercaptopurina.
Es necesario la reducción de la dosis de
Alopurinol (255 - 33% de la dosis inicial)
cuando la Mercaptopurina oral es
administrada.
Dexametasona - Dimenhidrinato Potencia del efecto antiemético
La Dexametasona actúa disminuyendo la inflamación en el tracto
digestivo; disminuyendo la liberación de serotonina y dopamina,
mientras que el Dimenhidrinato posee propiedades anticolinérgicas
periféricas, inhibe las manifestaciones de hipersecreción e
hipermotilidad gástricas previniendo los vómitos.
Se recomienda esta asociación en caso
emésis aguda.
Amikacina - Furosemida Incremento de la toxicidad auditiva Desconocido. Posiblemente por sinergia de la toxicidad auditiva. Se
incrementa en caso de pacientes con insuficiencia renal
Monitorizar las dosis de
aminoglucosidos, y disminuir la dosis de
uno o ambos medicamentos en caso de
pacientes con insuficiencia renal.
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Metilprednisolona - Ciclosporina Toxicidad por Ciclosporina
Esta combinación es terapéuticamente beneficiosa en pacientes
trasplantados, pero se menciona que la Metilprednisolona puede
disminuir la degradación hepática de la Ciclosporina
Vigilar concentraciones de Ciclosporina y
ajustar su dosis, vigilar datos de
toxicidad.
Dexametasona - Granisetron Potencia del efecto antiemético
Poseen mecanismo de acción diferentes el Granisetrón es un
antagonista del receptor de serotonina (neurotransmisor que actúa en
la zona quimiorreceptora del gatillo estimulando las nauseas y
vómitos), mientras que la Dexametasona actúa disminuyendo la
inflamación en el tracto digestivo; disminuyendo la liberación de
serotonina y dopamina (Efecto sinérgico).
Se recomienda esta asociación en caso
emésis aguda.
Metotrexate - Sulfametoxazol/Trimetropin
Las sulfonaminas pueden incrementar el
riesgo de supresión de la medula ósea
inducida por Metotrexate, y el
Metotrexate puede a pacientes que
toman SMX/TMP a presentar anemia
megaloblastica.
Las sulfonamidas desplazan al Metotrexate de los sitios de unión a
proteínas y disminuyen al aclaramiento renal.
Monitorizar los signos de toxicidad
hematológica.
Codeina - Dextrometorfano Potenciación de la depresión respiratoria.
La Codeína actúa deprimiendo el centro bulbar de la tos,
aumentando el umbral de la tos pero como principal efecto adverso
se encuentra la depresión respiratoria, al administrase con
Dextrometorfano otro opioide sintético se potencia este efecto
depresor, en especial en lactantes cuyo sistema de glucuronidación
hepática es inmadura.
No se recomienda su administración en
menores de dos años.
Gentamicina - Furosemida Incremento de la toxicidad auditiva Desconocido. Posiblemente por sinergia de la toxicidad auditiva. Se
incrementa en caso de pacientes con insuficiencia renal.
Monitorizar las dosis de
aminoglucosidos, y disminuir la dosis de
uno o ambos medicamentos en caso de
pacientes con insuficiencia renal.
Ciclosporina - Sulfametoxazol/Trimetropin
La acción de la Ciclosporina puede ser
reducida. El SMX/ TMP por via oral
puede potenciar la nefrotoxicidad.
Desconocida.
Si la coadministración es requerida
monitorizar los niveles de creatinina y
Ciclosporina y ajustar la dosis.
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ANEXO 5: SIGNIFICANCIA CLÍNICA 2: INTERACCIÓN, EFECTO, MECANISMO Y MANEJO DE LAS INTERACCIONES 15, 22, 29, 30, 32.
INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA EFECTO MECANISMO MANEJO
Amikacina - Ceftazidima
Puede aumentar el riesgo de
nefrotoxicdad. La actividad bactericida
contra ciertos gérmenes puede
potenciarse.
Desconocido.
Monitorizar niveles del aminoglucósido y
la función renal. Si se presenta disfunción
renal, reducir la dosis o discontinuar
alguno o ambos fármacos y usar otro
alternativo.
Amikacina - Ceftriaxona
Puede aumentar el riesgo de
nefrotoxicidad. La actividad bactericida
contra ciertos gérmenes puede
potenciarse.
Desconocido.
Monitorizar niveles del aminoglucósido y
la función renal. Si se presenta disfunción
renal, reducir la dosis o discontinuar
alguno o ambos fármacos y usar otro
alternativo.
Daunorubicina - Vincristina Aumento de la hepatotoxicidad.
Necrosis hepatocelular, ocasionando incremento de bibirrubina y
fosfatasa alcalina. Durante la biotransformación se pueden formar
aductos (formación de enlaces covalentes del fármaco con una
enzima) estos son identificados como anticuerpos por el hepatocito
activándose la vía de la apoptosis.
Monitorización de la función hepática y
modificación de dosis si así lo requiere.
Cisplatino - Etopósido Aumento de la toxicidad por Etopósido. El Cisplatino ocasiona disminución del clearance del Etopósido, por
la disfunción renal que puede producir el cisplatino.
Disminución de la dosis de Etopósido y
monitorización de la función renal.
Ciclofosfamida - Ondansetron Disminución de la exposición sistémica
a Ciclofosfamida.
Tiene un mecanismo desconocido, pero estudios establecen que ante
la coadministración de Ciclofosfamida y Ondansetrón, el área bajo
la curva de la Ciclofosfamida era menor en pacientes que habían
recibido Ondansetrón.
Tener mucho cuidado ante la
coadministración de ambos fármacos.
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Amikacina - Vancomicina
Ambas drogas están asociadas con un
elevado riesgo de nefrotoxicidad cuando
se usan solas, el riesgo aumenta cuando
se usan juntas.
Desconocido.
Monitorización de la función renal y de la
concentración sérica del fármaco. Ajustar
la dosis de ambas medicamentos si es
necesario.
Cisplatino - Furosemida Ototoxicidad aditiva. Desconocido.
Evitar la combinación si es posible. Si el
uso de diuréticos es necesario durante el
tratamiento con cisplatino realizar una
prueba de sonido para detectar temprano
algún problema al oído.
Carboplatino - Etoposido Aumento de la toxicidad por Etopósido.
El Carboplatino ocasiona disminución del clearance del Etopósido,
por la disfunción renal que puede producir el Carboplatino aunque
en menor grado que el Cisplatino.
Disminución de la dosis de Etopósido y
monitorización de la función renal.
Dacarbazina - Doxorubicina Potenciación del efecto emético.
La Dacarbazina está considerada como uno de los fármacos más
emetizantes (riesgo emetógeno elevado), mientras que la
Doxorubicina es considerado como de riesgo emetógeno moderado
es por eso que se ambos potencian.
Para disminuir este efecto adverso se
administra previo a la QT un antagonista
5HT3 más Dexametasona.
Cisplatino - Ifosfamida Potenciación de la nefrotoxicidad y
ototoxicidad
Desconocido. Ambas fármacos son causantes de toxicidad renal, el
Cisplatino puede producir una insufiencia renal por necrosis tubular,
mientras que la Ifosfamida también produce daño tubular además de
cistitis hemorrágica.
Adecuada hidratación pre y post
quimioterapia, con manitol y profilaxis
requerida con Mesna, además
monitorización renal, y ajuste de dosis en
caso de insuficiencia renal.
Fenitoina - Diazepan Las concentraciones séricas de Fenitoina
pueden estar incrementadas.
Posible alteración del metabolismo de la Fenitoína por el
metabolismo del Diazepan.
Monitorizar los niveles séricos de
Fenitoina, y los efectos del Diazepan.
Anfotericina - Vancomicina Potencia el efecto nefrotoxico y
neurotóxico
La Anfotericina es considerado un nefrotóxico por excelencia
produce IRA en 80% de los pacientes que han recibido dosis > a 5g.
Y al asociar con Vancomicina aumenta el riesgo de lesión renal
produciendo descamación del túbulo renal por necrosis y
ocasionando obstrucción.
Monitorizar la función renal, y realizar el
ajuste de la dosis si es necesario.
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Ac. Folinico - Metotrexate
Disminución de la eficacia del
Metotrexate al administrarse
conjuntamente.
El Acido folínico compite por los lugares de acción del Metotrexate
y antagoniza su efecto, disminuyendo su eficacia.
El Metotrexate y el Acido folinico no
deberían ser administrados conjuntamente,
si el Acido folínico es administrado como
rescate, esta debe iniciarse después de
haber administrado Metotrexate.
Mercaptopurina - Metotrexate Toxicidad por Mercaptopurina
(leucopenia).
El Metotrexate inhibe el metabolismo de primer paso de la
Mercaptopurina por inhibición de la xantina oxidasa, con aumento
significativo del ABC de la Mercaptopurina.
Reducir la dosis de Mercaptopurina
cuando esta es administrada con
Metotrexate.
Mercaptopurina - Citarabina Se potencia el efecto depresor de la
medula ósea.
Ambos son considerados como potentes depresores de la médula
ósea (mielosupresor) su acción se manifiesta al cabo de 14 a 18 días,
y la magnitud es dosis dependiente.
Monitorizar los signos de toxicidad
hematológica en especial la
tombocitopenia.
Asparaginasa - Vincristina Aumento de la toxicidad de la
Vincristina
Si se administra primero la Asparaginasa puede disminuir el
acalaramiento de la Vincristina y aumentar su toxicidad, a causa de
que la Asparaginasa disminuye la función hepática produciendo una
disminución del metabolismo de la Vincristina.
Administrar 12 - 24h antes de la
Asparaginasa.
Doxorubicina - Mercaptopurina Potenciación del efecto inmunosupresor. Ambos fármacos producen estados de depresión hematológica
severa al cabo de 10-14 después de la quimioterapia.
Después de la quimioterapia administrar
Factor Estimulados de Colonias.
Vancomicina - Furosemida Incremento de la toxicidad auditiva Desconocido. Posiblemente por sinergia de la toxicidad auditiva. Se
incrementa en caso de pacientes con insuficiencia renal
Monitorizar las dosis de Vancomicina, y
disminuir la dosis de uno o ambos
medicamentos en caso de pacientes con
insuficiencia renal.
Mercaptopurina - Sulfametoxazol Toxicidad por Mercaptopurina
(leucopenia).
El Sulfametoxazol/Trimetropin inhibe el metabolismo de primer
paso de la Mercaptopurina por inhibición de la xantina oxidasa, con
aumento significativo del ABC de la Mercaptopurina.
Reducir la dosis de Mercaptopurina
cuando esta es administrada con
Sulfametoxazol.
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Prednisona - Ciclosporina
Potenciación del efecto mielosupresor.
Esta combinación es empleada en caso
de pacientes trasplantados.
Se reducen los niveles de degradación hepática de uno o ambas
drogas.
Modificar las dosis de una o ambas drogas
si hay presentación de signos de toxicidad.
Fluconazol - Fenitoina Las concentraciones séricas de Fenitoína
pueden estar incrementadas.
Desconocido, posiblemente se deba a la inhibición hepática del
Fluconazol ocasionando aumento de los niveles séricos de
Fenitoína.
Monitorizar la concentración sérica de la
Fenitoína.
Carboplatino - Furosemida Ototoxicidad aditiva. Desconocido.
Evitar la combinación si es posible. Si el
uso de diuréticos es necesario durante el
tratamiento con cisplatino realizar una
prueba de sonido para detectar temprano
algún problema al oído.
Dexametasona - Fenitoina
La disminución de los efectos
esteroideos puede ocurrir al inicio de la
administración de Fenitoína y persistir
por 3 semanas desde la última toma. A
su vez pueden reducirse los niveles de
Fenitoína.
Fenitoína induce las enzimas microsomales metabolizantes de
Dexametasona vía 6 beta hidroxilación. Y la Dexametasona puede
aumentar el clearance hepático de Fenitoína.
Si no se puede evitar esta combinación,
entonces monitorizar niveles de Fenitoína
y ajustar la dosis a cualquiera de los
agentes
Ac. Folinico - Sulfametoxazol/Trimetropin
Disminución de la eficacia del
SMX/TMP al administrarse
conjuntamente.
El Acido folÍnico compite por los lugares de acción del SMX/TMP
y antagoniza su efecto, disminuyendo su eficacia.
El SMX/TMP y el Acido folínico no
deberían ser administrados conjuntamente,
si el Acido folínico es administrado para
disminuir la presentación de anemia
megaloblastica, esta debe iniciarse después
de haber administrado SMX/TMP.
Fluconazol - Diazepan
Incremento de los niveles séricos de
Diazepan provocando depresión del
SNC, se prolongan los efectos sedantes.
Disminución del metabolismo del Diazepan por inhibición de
metabolismo de primer paso al interactuar la Fenitoína con el
CYP3A4.
Cuando se administran ambos fármacos
juntos considerar disminuir la dosis de
Diazepan.
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Ceftazidima - Gentamicina
Puede aumentar el riesgo de
nefrotoxicdad. La actividad bactericida
contra ciertos gérmenes puede
potenciarse.
Desconocido.
Monitorizar niveles del aminoglucósido y
la función renal. Si se presenta disfunción
renal, reducir la dosis o discontinuar
alguno o ambos fármacos y usar otro
alternativo.
Citarabina - Doxorubicina Aumentan el riesgo de colitis
necrotizante.
Ambas drogas producen mucositis y diarreas intensas es así que se
potencia tu efecto de producir colitis necrotizante.
Alopurinol - Ciclofosfamida Potenciación del efecto mielosupresor
por Ciclofosfamida. Desconocido.
Monitorización hematológica con un
completo conteo de células sanguíneas.
Citarabina - Doxorubicina Potenciar el efecto hepatotóxico Desconocido. Monitorizar la función hepática.
Doxorubicina - Vincristina Potenciar el efecto hepatotóxico Desconocido. Monitorizar la función hepática.
Citarabina - Daunorubicina Potenciar el efecto hepatotóxico Desconocido. Monitorizar la función hepática.
Cisplatino - Citarabina Potenciación de la toxicidad de la
Citarabina (neurotoxicidad).
El Cisplatino puede producir disminución de su excreción renal
produciendo acumulación y toxicidad. Monitorizar la función renal.
Ciclofosfamida - Doxorubicina Potenciar el efecto mielotóxico
Ambos producen estados de mielosupresión severa como principal
reacción adversa potenciándose en este caso, observándose al cabo
de 14 días.
Monitorizar su nivel hematológico y
acabada la quimioterapia administrar
factor estimulante de colonias
granulociticas para prevenir la
neutropenia.
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ANEXO 6: SIGNIFICANCIA CLÍNICA 3: INTERACCIÓN, EFECTO, MECANISMO Y MANEJO DE LAS INTERACCIONES 15, 29, 30, 32.
Captopril - Furosemida Efectos diuréticos de la Furosemida
pueden ser disminuidos.
Inhibición de la Angiotensina II producida por la inhibición de la
IECA. Monitorizar el grado de diuresis.
Furosemida - Ibuprofeno Efectos diuréticos de la Furosemida
pueden ser disminuidos.
Desconocido, posiblemente se deba a Inhibición de las
prostaglandinas encargadas de mantener el flujo renal adecuado.
Necesitar elevadas dosis de Furosemida o
cambiar de antinflamatorio.
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