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FACULDADE DE FISIOTERAPIA
MAYRA SHANKARA MISAKI RODRIGUES RAYANA GILDA SCHARRA DE SOUZA
A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE
LACTENTES DE 1 A 6 MESES
Juiz de Fora 2011
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
MAYRA SHANKARA MISAKI RODRIGUES RAYANA GILDA SCHARRA DE SOUZA
A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE
LACTENTES DE 1 A 6 MESES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II.
Orientadora: Professora Drª. Jaqueline da Silva Frônio Co-orientadora: Professora Drª. Maria Alice Junqueira Caldas
Juiz de Fora 2011
Rodrigues, Mayra Shankara Misaki.
A influência da Shantala no desenvolvimento motor, no comportamento, na interação cuidador-bebê e no ambiente de lactentes de 1 a 6 meses / Mayra Shankara Misaki Rodrigues, Rayana Gilda Scharra de Souza. – 2011.
88 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)—Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2011.
1. Massagem. 2. Desenvolvimento Infantil. 3. Relações Mãe-Filho. I.
Souza, Rayana Gilda Scharra de II. Título. CDU 615.82
AGRADECIMENTOS
Com imensa gratidão:
À orientadora Jaqueline Frônio, por toda atenção e carinho, por nos ensinar a
projetar e realizar este trabalho, e por mostrar que para se concretizar um estudo é
necessário muita dedicação e amor.
À co-orientadora Maria Alice, que sempre se mostrou disposta, trazendo sua visão
qualitativa e descontraindo os momentos de reuniões.
À minha colega Rayana, por sua enorme contribuição, nada seria possível sem o
seu apoio, serei eternamente agradecida por tudo isso!
Ao Luiz Cláudio, por ensinar a compreender o mundo da estatística.
À Tia Érica, que sempre contribuiu para a realização deste estudo, me motivando
desde o início e posteriormente nos ensinando a construir o banco de dados.
À equipe da coleta por toda dedicação: Ana Paula, Clarice, Mariana e Pollyanny.
A toda a minha família e amigos que sempre me apoiaram, me motivaram, me
deram tanto amor e carinho e sempre entenderam a importância deste momento na
minha vida.
A todos os pais e lactentes que, com enorme prazer, nos receberam em suas casas
e contribuíram de forma essencial dedicando momentos de suas vidas para as
avaliações e para a realização da massagem Shantala.
A todos que de alguma maneira participaram dessa conquista.
Mayra Shankara Misaki Rodrigues
AGRADECIMENTOS
A Deus, autor da vida, sem Ele nada seria possível. Aos meus pais, por todo o apoio e por me ensinarem o valor do saber. Ao meu amor, Rafael, por estar ao meu lado em todos os momentos sempre com tanto carinho. À vovó Dila, em memória, por todas as suas orações. À Mayra, pela dedicação ao nosso trabalho. À Jaqueline e à Alice por acreditarem em nós e nos orientaram neste percurso. Ao Luiz Cláudio pela sua ajuda no universo dos números. E à Érica, por todas as suas contribuições, sempre disposta a nos ajudar. À nossa equipe: Ana Paula, Clarice, Mariana e Pollyanny, pelo empenho e competência na realização da coleta. Às mães dos lactentes por nos receberem e nos emprestarem um pouco de seus pequeninos. E a todos, familiares e amigos que contribuíram de alguma forma para que esse sonho pudesse ser concretizado.
Rayana Gilda Scharra de Souza
RESUMO
O desenvolvimento de uma criança é influenciado pelo ambiente externo, o
qual oferece oportunidades e estímulos para que ela adquira novas experiências e
habilidades, e desenvolva total ou parcialmente o seu potencial genético. A
massagem é citada como um recurso que pode gerar benefícios no
desenvolvimento, mas não existem evidências suficientes comprovando os mesmos.
Neste sentido, este estudo surgiu com o objetivo de verificar se há associação do
uso da massagem Shantala com o desenvolvimento motor, comportamento, vínculo
cuidador-bebê e oportunidades de estímulos no ambiente domiciliar de lactentes de
um a seis meses de idade. A amostra foi composta por 12 lactentes no grupo
controle e 6 no grupo experimental, sendo que nesse último as mães realizaram a
Shantala dos 45 dias até os 4 meses de idade. Aos 4 e 6 meses de idade, os
cuidadores responderam o Affordances in the Home Enviroment for Motor
Development Infant Scale (AHEMD-IS) e o Questionário Comportamental e de
Vínculo, enquanto uma avaliadora cegada avaliou o desenvolvimento motor do
lactente através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Para análise foram utilizados
os testes não paramétricos: Mann-Whitney, Qui-quadrado (2) ou Exato de Fischer,
quando necessário, e considerado um nível de significância α=0,05. Não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre as variáveis testadas,
porém os valores referentes ao desempenho na AIMS (Escore Bruto e Percentil
Exato), no AHEMD-IS e no Vínculo Cuidador-Bebê foram superiores no grupo
experimental. O escore Comportamento dos lactentes do grupo experimental aos 4
meses de idade foi superior em relação ao grupo controle e aos 6 meses de idade
foi inferior, sugerindo que os efeitos da massagem neste aspecto perduram apenas
enquanto essa é realizada e que há uma fase de ―síndrome de abstinência‖ que
ocorre pela falta de continuidade da aplicação da massagem. Sugere-se que a
massagem Shantala pode influenciar positivamente o desenvolvimento, o
comportamento, a interação cuidador-bebê e as oportunidades de estímulos no
ambiente domiciliar de lactentes a termo de um a seis meses de idade.
Palavras-Chaves: Massagem. Desenvolvimento Infantil. Ambiente. Comportamento
Infantil. Interação mãe-filho. Desempenho sensório-motor.
ABSTRACT
A child’s development is influenced by external environment, which provides
opportunities and stimuli for the child to acquire new experiences and skills, and to
fully or partially develop his/her genetic potential. Massage is cited as a resource that
can improve development, but there is insufficient evidence proving its benefits.
Thus, this study was developed in order to verify if there is association between the
use of Shantala massage and motor development, behavior, caregiver-infant
bonding, and opportunities for stimulation in the home environment of infants from
one to six months old. The sample consisted of 12 infants in the control group and 6
in the experimental group, where, in the latter one the mothers administered
Shantala massage to the infants from 45 days until 4 months of age. At 4 and 6
months of age, caregivers responded to the Affordances in the Home Environment
for Motor Development - Infant Scale (AHEMD-IS) assessment, and the Behavioral
and Bonding Questionnaire, while a blinded evaluator assessed the motor
development of infants with the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). For analysis were
used nonparametric tests: Mann-Whitney, chi-square (2) or Fisher exact, when
necessary, and considered a significance level of α=0.05. There was no significant
difference between tested variables, but the values of AIMS performance (Raw Score
and Centile Ranking), AHEMD-IS and Caregiver-Infant Bond were higher in the
experimental group. The Behavior score of infants in the experimental group at 4
months of age was higher than in the control group, and at 6 months of age was
lower, suggesting that the effects of massage in this aspect persist only while it is
ongoing, and that there is a "withdrawal" stage that occurs due to lack of continuity in
the application of massage. It can be suggested that Shantala massage may
positively influences the development, behavior, caregiver-infant interaction, and
opportunities for stimulation in the home environment of infants born at term from one
to six months of age.
Key Words: Massage. Child Development. Environment. Child Behavior. Mother-
Child Relations. Psychomotor Performance.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características dos participantes por grupo quanto ao sexo, classificação socioeconômica (ABEP), aleitamento materno ao 4º e 6º mês (frequência absoluta e relativa), idade da mãe, anos de estudo com aproveitamento da mãe e renda per capita (média e desvio-padrão).......................................................................................
33 Tabela 2. Associação entre os desempenhos na AIMS (Escore Bruto e
Percentil Exato) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney).....................................................................................
34 Tabela 3. Associação entre os desempenhos no AHEMD-IS (Escore
Total, Escores Dimensões) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney).....................................................................................
35 Tabela 4. Associação entre os desempenhos no Questionário
Comportamental e de Vínculo (Escore Comportamento e Escore Vínculo Cuidador-Bebê) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney)...........................................................................
35
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 11
2 OBJETIVO............................................................................................. 14
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................ 14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................. 14
3 METODOLOGIA ................................................................................... 15
3.1 DESENHO DE ESTUDO ...................................................................... 15
3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA ............................. 15
3.2.1 Critérios de inclusão ............................................................................. 16
3.2.2 Critérios de exclusão ............................................................................ 16
3.3 VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS........................................... 17
3.3.1 Variáveis independentes ....................................................................... 17
3.3.2 Variáveis dependentes ......................................................................... 18
3.3.3 Variáveis de controle ............................................................................ 20
3.3.4 Variáveis moderadoras.......................................................................... 20
3.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DOS DADOS ............................. 21
3.5 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DOS DADOS ............................. 24
3.5.1 Análise estatística.................................................................................. 24
4 ARTIGO CIENTÍFICO............................................................................ 26
REFERÊNCIAS.................................................................................... 40
ANEXOS ............................................................................................... 43
APÊNDICES ......................................................................................... 63
11
1 INTRODUÇÃO
Da interação entre o meio ambiente e a natureza ocorre o processo de
desenvolvimento de uma criança. A natureza ou genética é considerada um fator
intrínseco e o ambiente um fator extrínseco, o qual oferece oportunidades e
estímulos para que o lactente adquira novas experiências e habilidades, e possa
desenvolver total ou parcialmente o seu potencial genético. Sendo assim, todo o
desenvolvimento, inclusive o cerebral, é influenciado pelo ambiente, de maneira que
um ambiente mais rico em estímulos vai determinar a formação de uma rede mais
densa de sinapses se comparado a um ambiente menos estimulante. Nesse
contexto, os primeiros anos do bebê são cruciais, pois as conexões que não se
formarem nesta fase, podem não se formar mais tarde (BEE, 2003).
A estimulação tátil na forma de massagem atua como mais um estímulo
externo ao lactente, favorecendo o seu desenvolvimento. Um dos tipos de
massagem para bebês, originou-se no sul da Índia, numa região chamada Kerala, e
foi transmitida à população pelos monges, tornando-se, posteriormente, uma
tradição repassada de forma natural de mãe para filha. Em meados de 1970, o
obstetra francês Frédérick Leboyer trouxe esta técnica para o ocidente e a batizou
com o nome Shantala, em homenagem à mulher indiana que ele observou, em
Calcutá, Índia, massageando delicadamente todo o corpo do seu bebê (LEBOYER,
2009).
A Shantala estimula o contato diário entre a mãe e o seu bebê, e neste
momento especial, a mãe entrega ao seu filho os múltiplos benefícios da massagem.
As indianas acreditam que o ato de massagear seus bebês se relaciona com o que é
ser uma boa mãe e um bom pai (LEBOYER, 2009).
A literatura traz como efeitos da Shantala a melhora do desenvolvimento
psicomotor, do sono, das cólicas, da amamentação do bebê, do vínculo mãe-filho e
dos níveis de estresse no bebê (BRÊTAS, 1999; CRUZ e CAROMANO, 2005; CRUZ
e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007; FOGAÇA et al., 2005; LIMA, 2004;
VICTOR e MOREIRA, 2004).
Dois estudos utilizaram a massagem Shantala e tiveram como objetivo
ensinar a terapia à mãe, ao pai ou ao cuidador da criança em forma de oficinas
divididas em etapas (BRÊTAS, 1999; VICTOR e MOREIRA, 2004). No estudo de
12
Victor e Moreira (2004), houve a avaliação desta experiência através dos relatos dos
cuidadores, que avaliaram as sensações ao massagear o seu bebê. Foram
encontradas, nos depoimentos, reações semelhantes de satisfação, amor e carinho
para com os bebês e manifestado o desejo de partilhar o aprendizado com outras
pessoas, comprovando a melhora do vínculo cuidador-bebê, porém não foi utilizado
um método que avaliasse o desenvolvimento motor do lactente. Já Brêtas (1999),
apesar de afirmar em sua conclusão que a massagem foi benéfica em relação ao
vínculo cuidador-bebê, não utilizou instrumentos que pudessem verificar melhor e
comprovar estes benefícios, tendo apenas sido ensinada a Shantala aos cuidadores
e retiradas suas conclusões a partir desta experiência.
Outro estudo desenvolvido também com a Shantala teve como objetivo
avaliar os níveis de cortisol antes e depois da massagem em bebês saudáveis.
Foram medidos os níveis de cortisol salivar em onze bebês com idade entre quatro e
seis meses, antes e depois de receberem a massagem. Os níveis de cortisol
encontrados após a massagem foram relacionados com o amadurecimento mais
rápido do ritmo circadiano, melhorando os ciclos de sono e vigília dos lactentes
(FOGAÇA et al., 2005). Em outro estudo, realizado em um centro de educação
infantil, baseado em troca de vivências e experiências de formação continuada,
foram oferecidos recursos aos professores para que modificassem a sua maneira de
interagir com os alunos, aperfeiçoando a sua maneira de cuidar e educar. Entre os
recursos, estava a técnica Shantala que, aplicada pelos professores em crianças de
0 a 4 anos, mostrou resultados positivos na aprendizagem dessas. Esses resultados
foram obtidos através dos relatos dos professores e da autora (OLIVEIRA, 2009).
Pelo levantamento bibliográfico, realizado entre janeiro de 2010 e maio de
2011, (utilizando como palavras-chaves: Shantala, massagem em bebês, massagem
terapêutica, nas bases de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane,
SciELO e GOOGLE Acadêmico) foi encontrado apenas um estudo que avaliou mais
detalhada e sistematicamente os possíveis efeitos da Shantala no desenvolvimento
psicomotor, onde foram acompanhados 3 lactentes e 2 crianças, todos com
Síndrome de Down e idade entre 0 a 36 meses. Foi utilizado como critério de
inclusão não ter recebido nenhuma intervenção fisioterapêutica, terapêutica
ocupacional ou outra forma de estimulação. Os participantes receberam a
massagem por 120 dias e foi utilizado um check list, baseado na escala de
desenvolvimento motor de Britta Holle (HOLLE, 1979), aplicado no início da
13
pesquisa, 60 dias após e no final dos 120 dias, além de um questionário com
perguntas sobre a qualidade do sono e dos movimentos da criança e a respeito do
relacionamento familiar, elaborado pelo pesquisador. Como resultados significativos
foram observados: melhor interação das famílias com as crianças e melhor
aceitação das limitações de suas crianças, aperfeiçoamento dos movimentos dessas
crianças e uma aquisição mais rápida dos movimentos esperados para sua faixa
etária, além de um sono mais tranquilo (LIMA, 2004). Porém, este estudo não
apresentou um grupo controle, desta forma, não fornece evidências suficientes para
que seja afirmado que os resultados foram decorrentes exclusivamente da utilização
da massagem Shantala.
Dos estudos brasileiros analisados foram encontrados cinco que utilizaram a
massagem Shantala em lactentes e crianças (BRÊTAS, 1999; FOGAÇA et al., 2005;
LIMA, 2004; OLIVEIRA, 2009; VICTOR e MOREIRA, 2004) e apenas um dedicou
atenção especial ao desenvolvimento motor dos participantes (LIMA, 2004). A
maioria dos artigos encontrados em literatura internacional e nacional utilizava
apenas o termo massagem terapêutica para bebês, e se tratavam em grande parte
de revisões da literatura (CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007;
FIGUEIREDO, 2007; FORBES, 2006; KULKARNI et al., 2010; MAINOUS, 2002).
Desta forma, pode-se notar que esta prática terapêutica ainda é pouco
investigada no Brasil e seus possíveis efeitos são verificados de forma pouco
sistemática. Neste sentido, este estudo surgiu com o objetivo de avaliar mais
detalhadamente os possíveis efeitos da Shantala sobre o desenvolvimento motor e
sobre a interação cuidador-bebê, avaliar a massagem como um estímulo
influenciador do ambiente e os demais benefícios na rotina do lactente.
14
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar se há associação do uso da Shantala com o desenvolvimento motor,
comportamento, vínculo cuidador-bebê e oportunidades de estímulos no ambiente
domiciliar de lactentes, de 1 a 6 meses de idade que receberam a massagem
Shantala, quando comparados aos seus controles.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar se:
- O desempenho motor dos lactentes que receberam a Shantala é superior ao dos
lactentes que não receberam (controles), segundo a Alberta Infant Motor Scale -
AIMS;
- Há diferença entre os grupos em relação ao comportamento dos lactentes (sono,
cólicas, amamentação e choro) e ao vínculo cuidador-bebê;
- As oportunidades de estímulos ambientais dos lactentes que receberam Shantala
são mais favoráveis do que de seus controles, segundo o Affordances in the Home
Enviroment for Motor Development - Infant Scale – AHEMD-IS.
15
3 METODOLOGIA
3.1 DESENHO DE ESTUDO
Esta pesquisa se classifica como estudo longitudinal, intervencionista, caso-
controle, quantitativo, com avaliadores cegados, com lactentes entre 1 e 6 meses de
idade, em que o grupo experimental recebeu a massagem Shantala, de forma
sistematizada, entre 1 e 4 meses de idade.
3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA
Nos meses de maio a agosto de 2010, foram convidados a participar do
estudo os responsáveis por lactentes, de ambos os sexos, com idades entre 1 e 4
meses, usuários de duas Unidades Básicas de Saúde da cidade de Juiz de Fora.
A amostra foi composta por um grupo controle e um grupo experimental. Para
compor o grupo experimental (Shantala), foram convidadas as mães de lactentes
com 30 dias completos ou menos, até que se atingisse o número de 10 díades mãe-
bebê. Aqueles lactentes que já tinham ultrapassado essa idade foram convidados a
participar do grupo controle. Durante os meses de recrutamento (maio a agosto
2010), a mãe que não estava aderente ao programa de Shantala foi excluída do
estudo.
Os lactentes do grupo experimental receberam a massagem Shantala de
forma sistematizada, desde os 45 dias até os 4 meses de idade, e foram avaliados
aos 4 e 6 meses de idade. O recrutamento deste grupo foi feito antes que o lactente
completasse 30 dias, para que fosse possível realizar o treinamento em tempo hábil.
O grupo controle foi inicialmente composto por 20 lactentes, pareados com os
participantes do grupo experimental quanto ao sexo e ao nível socioeconômico, que
também foram avaliados aos 4 e 6 meses de idade. Os lactentes deste grupo não
receberam a massagem Shantala enquanto fizeram parte do estudo.
16
Todos os responsáveis pelos lactentes, que aceitaram participar da pesquisa,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE 1).
A seleção dos participantes não foi aleatória e foi realizada com base nos
critérios descritos a seguir.
3.2.1 Critérios de inclusão
Grupo experimental: crianças que não apresentaram intercorrências que
poderiam levar a alterações no desenvolvimento e que estavam com 30 dias
completos ou menos.
Grupo controle: crianças que não apresentaram intercorrências que poderiam
levar a alterações no desenvolvimento e que estavam com 4 meses completos ou
menos. Para cada participante do grupo experimental, eram incluídos dois
participantes no grupo controle segundo o pareamento descrito acima (sexo e nível
sócio-econômico).
3.2.2 Critérios de exclusão
Crianças nascidas com menos de 37 semanas, peso inferior a 2500g, Apgar
do quinto minuto inferior a 8, e que apresentaram algum comprometimento
neurológico, alterações sensoriais, cardiorrespiratórias e ortopédicas, anomalias
congênitas ou síndromes e/ou que participassem de algum programa de intervenção
ou follow up. Para o grupo experimental, também foram excluídos os participantes
que não aderiram ao protocolo de realização da Shantala e, consequentemente,
seus pares do grupo controle também foram excluídos.
17
3.3 VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS
3.3.1 Variáveis independentes
3.3.1.1 Shantala
A Shantala é uma massagem que deve ser realizada pela mãe ou pelo
cuidador, sendo que este deve estar sentado ao chão, com as pernas esticadas,
coluna ereta e braços livres. O bebê deve estar despido e apoiado sobre as pernas
da mãe/cuidador, este deve conversar com ele durante a massagem, de forma
verbal e não verbal, mantendo sempre que possível contato com os olhos do
lactente.
É orientada a utilização de óleo de origem vegetal e natural. O bebê não deve
sentir frio e, para que isso não ocorra, orienta-se aquecer o óleo, realizar a
massagem em um ambiente aquecido e em um horário adequado, de acordo com as
estações. A massagem é composta por uma sequência de manobras de
deslizamento superficial e torceduras, começando pelo peito e continuando nos
braços, mãos, barriga, pernas, pés, costas e rosto. Para finalizar a massagem são
realizados três exercícios para relaxamento da cintura escapular e pélvica.
Recomenda-se dar um banho no bebê após a massagem, para completar o
relaxamento e para retirar o excesso de óleo. A Shantala não deve ser realizada
após a alimentação e sim entre as refeições, podendo ser na parte da manhã ou na
parte da tarde, também não se deve realizá-la quando a criança estiver com fome,
frio ou algum tipo de infecção (ANDRADE et al., 2003; LEBOYER, 2009). Toda a
técnica e sequência de aplicação da Shantala podem ser encontradas no livro
―Shantala: uma Arte tradicional: Massagem para Bebês‖ (LEBOYER, 2009), que é
ricamente ilustrado. Com base neste material, foram confeccionados uma cartilha e
um guia ilustrativos que foram fornecidos e utilizados pelos participantes do grupo
experimental (APÊNDICES 2 e 3).
18
3.3.1.2 Idade do lactente na avaliação motora, comportamental e do ambiente
Foi computada em meses, considerando as idades de 4 e 6 meses, permitindo
uma variabilidade de 7 dias para mais ou para menos.
3.3.2 Variáveis dependentes
3.3.2.1 Alberta Infant Motor Scale (AIMS) - (ANEXO 1):
É uma escala observacional, de fácil aplicabilidade e baixo custo, que se
propõe a avaliar e acompanhar o desenvolvimento motor global de lactentes de 0 a
18 meses de idade e é composta de 58 itens que descrevem o desenvolvimento da
movimentação espontânea e de habilidades motoras em quatro posições básicas:
prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item
corresponde a uma posição adotada pelo lactente e deve ser pontuado como
observado (O) ou não observado (NO), de acordo com critérios que avaliam a
postura, a distribuição de peso, e os movimentos espontâneos antigravitacionais
para cada postura. Ao final da avaliação as respostas obtidas são anotadas em uma
folha de registro (Score Sheet) formada por desenhos que correspondem aos itens
avaliados, seguindo uma ordem crescente de aparecimentos esperados e
complexidade, da esquerda para direita. Para cada item observado (O) atribui-se um
ponto, que deve ser somado aos itens que ficaram à esquerda do primeiro item
observado. A pontuação obtida em cada uma das posturas deve ser somada,
chegando-se à pontuação total. Desta forma, obtêm-se o Escore Bruto (Raw Score)
que deve ser convertido para Índices Percentis (Centile Ranks) e comparado às
curvas normativas para cada idade, através do gráfico que acompanha a escala
(PIPER e DARRAH, 1994).
19
3.3.2.2 Affordances in the Home Environment for Motor Development (AHEMD-IS) -
(ANEXO 2)
O AHEMD-IS (Affordance in the Home Environment for Motor Development –
Infant Scale) é um questionário desenvolvido pelos Laboratórios de
Desenvolvimento Motor do Instituto Politécnico Viana do Castelo (Portugal) e da
Texas A&M University (EUA) em colaboração com o Laboratório de Pesquisa em
Desenvolvimento Neuromotor - Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP
(Brasil) e está em processo de validação no Brasil, o que permite torná-lo mais
adequado ao perfil de nossas crianças. O questionário visa avaliar de forma simples,
rápida e eficaz as oportunidades (affordances) presentes no contexto do ambiente
domiciliar para o desenvolvimento motor (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES &
GABBARD, 2007a.; RODRIGUES & GABBARD, 2007b). O roteiro deve ser
preenchido pelos próprios pais ou cuidador principal da criança.
O AHEMD-IS é constituído por quatro seções distintas: caracterização
familiar; espaço físico da residência; atividades diárias; e brinquedos e materiais
existentes. Todas as 48 questões específicas sobre as oportunidades (affordances)
presentes na casa foram formuladas com clareza para serem respondidas pelos
pais, sendo divididas em questões dicotômicas (sim ou não), de escala de Likert
(nunca/às vezes/quase sempre/sempre), e de descrição de materiais com imagens
ilustrativas dos brinquedos. As questões foram agrupadas em cinco subescalas:
espaço interior, espaço exterior, variedade de estimulação; materiais de motricidade
fina e materiais de motricidade grossa (Projecto AHEMD, 2010).
O escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para
todas as questões dentro de cada dimensão. Um escore total é obtido pela soma
dos escores das três dimensões. Serão consideradas as pontuações obtidas pelo
AHEMD-IS como um todo (amplitude de 0 – 167 pontos) e em cada uma das suas
três dimensões: espaço físico (amplitude de 0 – 16 pontos), variedade de
estimulação (0 – 25 pontos) e brinquedos (0 – 126 pontos), sendo esta última a que
mais contribui para a composição da pontuação total (75,45%). Para a análise e
comparação entre os grupos, será utilizado o Escore Bruto do AHEMD-IS total e de
suas dimensões.
20
3.3.2.3 Questionário Comportamental e de Vínculo
Foi elaborado um roteiro com questões fechadas e abertas, baseado na
experiência dos autores e em artigos relacionados ao tema (HABIB e MAGALHÃES,
2007; VICTOR e MOREIRA, 2004), o qual foi preenchido pela mãe/cuidador
principal do lactente no momento das avaliações. Consta de perguntas relacionadas
ao sono, à alimentação, à irritabilidade, às cólicas e à interação cuidador–bebê
(APÊNDICE 4), sendo dividido basicamente em duas dimensões, comportamento
(questões 1 a 5) e vínculo cuidador-bebê (questões 6 a 8). Para efeito de análise
dos dados do presente estudo, foi criado um sistema de pontuação para cada uma
das dimensões, considerando apenas as questões fechadas. As questões abertas
não serão analisadas no presente estudo. Baseado neste sistema cada item recebe
pontuação de zero até o número de opções de respostas correspondentes a ele,
sendo considerado o maior valor como a melhor resposta possível. Com isto, o
escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todos os
itens dentro daquela dimensão. O escore total da dimensão comportamento pode
variar de 0 a 14 pontos e o da dimensão vínculo cuidador-bebê de 0 a 8 pontos,
sendo que quanto maior a pontuação, melhor o comportamento do lactente e a
interação cuidador-bebê, segundo a avaliação do cuidador.
Assim que foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFJF sob
parecer nº 096/2010 (ANEXO 3), foi realizado um estudo piloto com três mães para
treinamento da equipe e realização de possíveis ajustes no roteiro. Não foram
necessárias alterações em razão das perguntas serem de fácil entendimento e
fornecerem as informações adequadas aos objetivos do estudo.
3.3.3 Variáveis de controle
As variáveis de controle, utilizadas no pareamento entre os grupos, foram
registradas em um cartão de registro dos dados individuais coletados (APÊNDICE 5)
sendo elas, sexo do bebê e nível socioeconômico. Foi utilizado o Critério de
21
Classificação Econômica Brasil (CCEB) (ANEXO 4), que corresponde a uma
classificação em classes econômicas, segundo o Levantamento Socioeconômico
2008 do IBOPE, o qual estima o poder de compra das famílias urbanas brasileiras.
Considera posse de bens de consumo e grau de instrução do chefe da família para
classificar as famílias em classes de A a E (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E), em que
A é considerada a classe com maior poder aquisitivo e E a classe de menor poder
aquisitivo (ABEP, 2010). No pareamento, poderia haver uma diferença de classe de
um nível acima e um nível abaixo entre os pares, considerando as subclasses
existentes.
3.3.4 Variáveis moderadoras
Também foram registradas no cartão de registro as variáveis moderadoras:
idade da mãe, renda mensal familiar, número de moradores da casa, renda per
capita, número de irmãos, estado civil da mãe (casada, solteira, divorciada e viúva),
convívio com o pai do lactente (nunca, quase nunca, quase sempre e sempre),
escolaridade da mãe (em anos de estudo com aproveitamento).
A variável aleitamento materno (exclusivo ou não, no quarto e sexto mês), por
ser de importante relevância foi incluída com a pesquisa já em andamento e obtida
ao final da coleta de dados.
3.4 PROCEDIMENTO PARA COLETA DE DADOS
Para treinamento da equipe que avaliou os lactentes por meio da Alberta
Infant Motor Scale (AIMS) foram realizadas quatro etapas: teórica, treinamento
prático, piloto e cálculo do índice de concordância (ICC). O ICC, calculado com base
em 10 avaliações, foi de 0,99. Para a aplicação do AHEMD-IS foi feita a leitura e
discussão do material relacionado. Como este é preenchido pelos
pais/responsáveis, não foi calculado índice de concordância, sendo realizada
apenas uniformização na conduta da equipe quanto às instruções passadas para os
22
pais e esclarecimentos permitidos diante de possíveis dúvidas que poderiam surgir
durante o preenchimento do mesmo.
A equipe que ensinou a Shantala às mães/cuidadores recebeu o seguinte
treinamento:
- 1ª etapa: leitura e discussão do material relacionado à aplicação da Shantala;
- 2ª etapa: realização da massagem em alguns lactentes que pertencem ao
ambulatório de Pediatria do HU/CAS, cujas mães permitiram;
- 3ª etapa: confecção do material instrucional: uma cartilha (APÊNDICE 2) com a
descrição detalhada da sequência da massagem com base no livro ―Shantala: uma
Arte tradicional: Massagem para Bebês‖ de Leboyer (2009), e um guia ilustrativo
(APÊNDICE 3) com fotos da sequência da massagem feitas durante a 2ª etapa,
sendo o uso autorizado pelas mães, através do Termo de Autorização para
Utilização de Imagem (APÊNDICE 6);
- 4ª etapa: estudo piloto: foi realizado com três díades cuidador-bebê, sendo que
para duas díades o ensino da Shantala foi realizado no domicílio e para outra no
HU/CAS, pelo fato desta já frequentar o serviço de fisioterapia e por seu domicílio
ser de difícil acesso. Foram realizadas quatro visitas para ensinar a massagem e
fornecido na primeira visita, um vidro com óleo vegetal, uma cartilha e um guia
ilustrativo. A sequência da massagem foi dividida em duas etapas, sendo assim,
essa foi ensinada nas duas primeiras visitas e as outras duas foram realizadas para
observar a mãe/cuidador realizando a massagem completa e as pesquisadoras
corrigindo as manobras e esclarecendo as dúvidas. Apenas em uma díade a quarta
visita não foi realizada devido a problemas pessoais da mãe/cuidador. Foi solicitado
às mães/cuidadores lerem o material e darem um retorno para as pesquisadoras a
respeito da linguagem e ilustrações do material desenvolvido. Os retornos foram de
que o material encontrava-se com boa qualidade, fácil compreensão, sendo
suficiente para relembrar as manobras da massagem e solucionar dúvidas;
- 5ª etapa: revisão dos procedimentos, inclusive do Questionário Comportamental e
de Vínculo, mesmo sem sugestões dos entrevistados e das mães/cuidadores o
material foi revisado, porém não foi necessário realizar modificações.
Após estas etapas, foi iniciada a fase de coleta de dados. Para o grupo
experimental, foi recomendada a realização da Shantala em todos os dias da
semana até o quarto mês, mas foi considerado aderente ao programa quando esta
foi realizada, em média, pelo menos 4 dias por semana. As díades mãe-bebê que
23
não estavam aderentes foram excluídas e substituídas por outra díade, assim como
seus controles.
Foram realizadas visitas ao domicílio dos lactentes que fizeram parte do
grupo experimental para o treinamento das mães e acompanhamento da aplicação
da Shantala. Nas duas primeiras semanas, foram realizadas aproximadamente 4
visitas, com um intervalo de 3 a 4 dias entre elas, com o objetivo de ensinar à mãe a
prática da Shantala. Após esse período, foram feitas duas visitas nas duas semanas
seguintes, duas visitas a cada quinze dias e mais uma após um mês, para
acompanhamento da aplicação da massagem. Uma última visita foi realizada com o
lactente aos 6 meses, nos dois grupos (experimental e controle), para finalizar a
pesquisa e para agradecimentos, totalizando 12 visitas no grupo experimental e 3 no
grupo controle. Nessa última visita foram fornecidas informações sobre o
desenvolvimento motor do lactente e como ele evoluiu nas duas avaliações.
Também foram dadas orientações às mães/cuidadores dos lactentes que
apresentaram desenvolvimento abaixo do esperado (percentil 10) segundo a AIMS e
os mesmos foram reavaliados após o término do período de coleta de dados até que
seu desenvolvimento estivesse adequado para a idade ou fosse iniciada a
intervenção fisioterapêutica.
As aplicações da AIMS, do AHEMD-IS e do Questionário Comportamental e
de Vínculo foram realizadas também no domicílio dos participantes dos dois grupos
da amostra, aos 4 e 6 meses de idade de cada lactente. Essas avaliações foram
feitas por uma equipe treinada que desconhecia a que grupo o lactente pertencia
(cegados). A escolha do período de realização da massagem e das avaliações foi
baseada principalmente nos seguintes aspectos: a recomendação do autor
(LEBOYER, 2009) de que a massagem seja realizada até o lactente começar a rolar,
o que acontece por volta do quarto/quinto mês; após os quatro meses algumas
mães podem ter dificuldades em realizar a massagem devido ao retorno ao trabalho;
por esta ser uma fase de rápida aquisição de controle motor voluntário; e por ter-se
interesse em verificar se os possíveis efeitos da massagem são continuados,
respeitando o período disponível para a realização da pesquisa (um ano de duração
por se tratar de um TCC).
Para a realização do programa de Shantala foram fornecidos às mães,
durante a primeira visita, o guia ilustrativo, a cartilha, um vidro com óleo vegetal e
um diário com folhas para registro do tempo de duração da massagem, dificuldades
24
encontradas ao realizar a técnica, comportamento do lactente e os dias em que foi
realizada, para ser preenchida (APÊNDICE 7). Também foi solicitado que fossem
registrados os dias e motivos para não realização da Shantala.
No grupo experimental, após o lactente completar quatro meses, a aplicação
ou não da Shantala foi opcional, sendo que aqueles que continuaram deveriam
registrar no diário os dias em que a mesma foi realizada.
3.5 PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DOS DADOS:
3.5.1 Análise estatística
Os dados individuais coletados e registrados no cartão e instrumentos
utilizados (APÊNDICE 4 e 5, ANEXO 1 e 2) foram arquivados no programa SPSS
14.0.
Para permitir maior confiabilidade dos achados, para a análise estatística,
algumas variáveis foram agrupadas em categorias:
o idade da mãe, em anos: até 20 anos ou acima de 20 anos;
o renda mensal familiar, correspondendo a soma dos salários de todos os
residentes do domicílio: até R$1.000,00 ou acima de R$1.000,00;
o número de moradores da casa: até 4 ou acima de 4 pessoas;
o presença de irmãos: sim ou não;
o estado civil da mãe: reside com companheiro ou não;
o convívio com o pai: sim ou não;
o anos de estudo com aproveitamento da mãe: até 8 anos ou acima de 8 anos;
o classificação econômica segundo a ABEP: classes A, B, C, D ou E;
o percentis obtidos na escala AIMS: abaixo do percentil 10 ou maior ou igual ao
percentil 10. Esse ponto de corte da AIMS foi escolhido, pois representa o
limiar para o desenvolvimento adequado, segundo recomendação dos
autores (DARRAH et al., 1998).
25
Para a análise dos dados obtidos no AHEMD-IS foram utilizados o escore
total do questionário e o escore total de cada dimensão, não sendo feitas
categorizações para esta variável.
Como alguns dos dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para a
análise estatística, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney,
considerando um nível de significância α=0,05. Esse teste comparou as variáveis
dependentes entre os grupos (Escore Bruto e o Percentil Exato da AIMS; Escore
Total e de cada dimensão do AHEMD-IS; e os escores de cada dimensão do
Questionário Comportamental e de Vínculo). Para comparação das outras variáveis
entre os grupos, foi utilizado o teste Qui-quadrado (2) ou Exato de Fischer, para as
variáveis categóricas, e o Levene’s Test, para as variáveis contínuas.
Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em formato de
artigo (Capítulo 4), que será enviado para possível publicação na Revista Brasileira
de Crescimento e Desenvolvimento Humano e será adequado às normas do
periódico após sugestões da banca.
26
4 ARTIGO CIENTÍFICO
SHANTALA E DESENVOLVIMENTO MOTOR, COMPORTAMENTO, INTERAÇÃO
CUIDADOR-BEBÊ E AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES
Introdução
O desenvolvimento de uma criança é influenciado pelo ambiente externo, o
qual oferece oportunidades e estímulos para que o lactente adquira novas
experiências e habilidades, e possa desenvolver total ou parcialmente o seu
potencial genético. Um ambiente mais rico em estímulos vai determinar a formação
de uma rede mais densa de sinapses se comparado a um ambiente menos
estimulante. Nesse contexto, os primeiros anos do bebê são cruciais, pois as
conexões que não se formarem nesta fase, podem não se formar mais tarde (BEE,
2003).
A estimulação tátil na forma de massagem atua como mais um estímulo
externo ao lactente. Um dos tipos de massagem para bebês originou-se no sul da
Índia e foi transmitida à população pelos monges, tornando-se uma tradição
repassada de mãe para filha. Em meados de 1970, o obstetra francês Frédérick
Leboyer trouxe esta técnica para o ocidente e a batizou com o nome Shantala, em
homenagem à mulher indiana que ele observou, em Calcutá, massageando o seu
bebê (LEBOYER, 2009).
A Shantala estimula o contato diário entre a mãe e o seu bebê, e neste
momento, a mãe entrega ao seu filho os múltiplos benefícios da massagem
(LEBOYER, 2009). A literatura traz como efeitos da Shantala a melhora do
desenvolvimento psicomotor, do sono, das cólicas, da amamentação do bebê, do
vínculo mãe-filho e dos níveis de estresse no bebê (CRUZ e CAROMANO, 2005;
CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007; FOGAÇA et al., 2005; LIMA,
2004; VICTOR e MOREIRA, 2004).
27
Victor e Moreira (2004) ensinaram a massagem Shantala na forma de oficinas
de trabalho a pais e cuidadores que, no final dos encontros, relataram melhora no
vínculo com seus bebês. Fogaça e colaboradores (2005) analisaram os níveis de
cortisol de lactentes que receberam a Shantala e relataram melhora nos ciclos de
sono e vigília.
Foi encontrado apenas um estudo que avaliou sistematicamente os possíveis
efeitos da Shantala no desenvolvimento psicomotor, onde foram acompanhados 3
lactentes e 2 crianças, todos com Síndrome de Down e idade entre 0 a 36 meses.
Os participantes receberam a massagem por 120 dias e foi utilizado um check list,
baseado na escala de desenvolvimento motor de Britta Holle (HOLLE, 1979), além
de um questionário com perguntas sobre a qualidade do sono e dos movimentos da
criança e a respeito do relacionamento familiar, elaborado pelo pesquisador. Foram
observados: melhor interação das famílias com as crianças e melhor aceitação das
limitações de suas crianças, aperfeiçoamento dos movimentos dessas crianças e
uma aquisição mais rápida dos movimentos esperados para sua faixa etária, além
de um sono mais tranquilo (LIMA, 2004). Porém, este estudo não apresentou um
grupo controle, desta forma, não fornece evidências suficientes para que seja
afirmado que os resultados foram decorrentes exclusivamente da utilização da
massagem Shantala.
Dos estudos brasileiros analisados foram encontrados cinco que utilizaram a
massagem Shantala em lactentes e crianças (BRÊTAS, 1999; FOGAÇA et al., 2005;
LIMA, 2004; OLIVEIRA, 2009; VICTOR e MOREIRA, 2004) e apenas um dedicou
atenção especial ao desenvolvimento motor dos participantes (LIMA, 2004). A
maioria dos artigos encontrados em literatura internacional e nacional utilizava
apenas o termo massagem terapêutica para bebês, e se tratavam em grande parte
de revisões da literatura (CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007;
FIGUEIREDO, 2007; FORBES, 2006; KULKARNI et al., 2010; MAINOUS, 2002).
Desta forma, pode-se notar que esta prática terapêutica é pouco investigada
em bebês a termo e seus possíveis efeitos são verificados de forma pouco
sistemática. Neste sentido, este estudo surgiu com o objetivo de avaliar os possíveis
efeitos da Shantala sobre o desenvolvimento motor, avaliar a massagem como um
estímulo influenciador do ambiente e os demais benefícios na rotina do lactente.
28
Métodos
Trata-se de um estudo do tipo longitudinal, quantitativo, intervencionista,
caso-controle e com avaliadores cegados.
Foi realizada capacitação prévia e estudo piloto pelas pesquisadoras para que
estivessem aptas a ensinar a massagem. Nesse momento, também foram
confeccionados o Guia e a Cartilha Ilustrativos, baseados na leitura de Leboyer
(2009).
Para participar do estudo, foram convidados os responsáveis por lactentes, de
ambos os sexos, com idades entre 1 e 4 meses, usuários de duas Unidades Básicas
de Saúde da cidade de Juiz de Fora – MG. Os lactentes com 30 dias completos ou
menos foram incluídos no grupo experimental (Shantala) e aqueles que já tinham
ultrapassado essa idade, no grupo controle. Foram utilizados como critérios de
exclusão, crianças nascidas com menos de 37 semanas, peso inferior a 2500g,
Apgar do quinto minuto inferior a 8 e crianças que apresentaram qualquer alteração
ou intercorrência pré, peri e pós natal que pudesse afetar o desenvolvimento
neuromotor e/ou que participassem de algum programa de intervenção ou follow up.
As mães dos lactentes, que eram as cuidadoras principais, assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e forneceram as seguintes
informações: identificação do lactente e alguns dados pessoais (nome, endereço,
telefone, data de nascimento do lactente, idade materna, estado civil e escolaridade
da mãe), aleitamento materno, presença de irmãos, convívio com o pai, renda
mensal familiar, número de moradores da casa e itens do Critério de Classificação
Econômica Brasil (CCEB) (ABEP, 2010). O CCEB considera posse de bens de
consumo e grau de instrução do chefe da família para classificar as famílias em
classes de A a E (subclasses: A1, A2, B1, B2, C1, C2 e ainda as classes: D e E), em
que A é considerada a classe de maior poder aquisitivo e E a de menor poder
aquisitivo. O pareamento dos grupos foi feito a partir do sexo e do CCEB,
considerando todos os níveis das classes, podendo haver uma diferença de um nível
acima ou um nível abaixo entre os pares. Posteriormente, foi feito o agrupamento
considerando as classes A a E, sem as subclasses. Ao final, a amostra foi de 12
participantes para o grupo controle e 6 para o grupo experimental.
29
No grupo experimental, foram realizadas visitas regulares ao domicílio pelas
pesquisadoras para o treinamento das mães e acompanhamento da aplicação da
Shantala, sendo que na primeira visita eram fornecidos às mães o Guia e a Cartilha
Ilustrativos, o óleo e o diário para registro da realização da massagem. A mãe foi
orientada a realizar a Shantala com óleo e em ambiente aquecido, com bebê
despido e apoiado sobre as pernas da mãe, esta deveria conversar com ele durante
a massagem, de forma verbal e não verbal, mantendo sempre que possível contato
com os olhos do lactente. A massagem é composta por uma sequência de
manobras de deslizamento superficial e torceduras, começando pelo peito e
continuando nos braços, mãos, barriga, pernas, pés, costas e rosto. Para finalizar
são realizados três exercícios para relaxamento da cintura escapular e pélvica. Ao
término recomenda-se dar um banho no bebê para completar o relaxamento e para
retirar o excesso de óleo. A Shantala não deve ser realizada quando a criança
estiver com fome, frio ou algum tipo de infecção (ANDRADE et al., 2003; LEBOYER,
2009). Foi solicitada a realização da massagem em todos os dias da semana dos 45
dias até o 4º mês de vida, sendo considerada aderente as díades que realizavam em
média 4 vezes por semana. As díades mãe-bebê que não estavam aderentes foram
excluídas e substituídas por outra díade, assim como seus controles.
Os lactentes dos dois grupos foram avaliados, em seu domicílio, aos 4 e 6
meses de idade. Os avaliadores treinados e cegados aplicavam a Alberta Infant
Motor Scale – AIMS (PIPER e DARRAH, 1994), enquanto o responsável respondia o
questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development Infant
Scale – AHEMD-IS (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES & GABBARD, 2007a;
RODRIGUES & GABBARD, 2007b) e o Questionário Comportamental e de Vínculo,
desenvolvido pelas pesquisadoras.
Para avaliar o desenvolvimento motor foi utilizada a AIMS, desenvolvida por
Piper e Darrah (1994), que é uma escala observacional, de fácil aplicabilidade e
baixo custo, que se propõe a avaliar e acompanhar o desenvolvimento motor global
de lactentes de 0 a 18 meses de idade e é composta de 58 itens que descrevem o
desenvolvimento da movimentação espontânea e de habilidades motoras em quatro
posições básicas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16
itens). A pontuação obtida em cada uma das posturas deve ser somada, chegando-
se à pontuação total. Desta forma, obtêm-se o Escore Bruto (Raw Score) que deve
ser convertido para Índices Percentis (Centile Ranks). A equipe que avaliou os
30
participantes recebeu treinamento realizado em quatro etapas: teórica, prática piloto,
treinamento prático e cálculo do índice de concordância (ICC), baseado em 10
avaliações, obtendo 0,99.
O instrumento utilizado para avaliar as oportunidades presentes no contexto
domiciliar para o desenvolvimento motor foi o AHEMD–IS. Trata-se de um
questionário desenvolvido pelos Laboratórios de Desenvolvimento Motor do Instituto
Politécnico Viana do Castelo (Portugal) e da Texas A&M University (EUA) em
colaboração com o Laboratório de Pesquisa em Desenvolvimento Neuromotor -
Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP (Brasil) e que está em processo de
validação no Brasil, o que permite torná-lo mais adequado ao perfil de nossas
crianças (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES & GABBARD, 2007a; RODRIGUES
& GABBARD, 2007b).
O AHEMD-IS é constituído por quatro seções distintas: caracterização
familiar; espaço físico da residência; atividades diárias; e brinquedos e materiais
existentes. Todas as 48 questões específicas sobre as oportunidades (affordances)
presentes na casa foram formuladas com clareza para serem respondidas pelos
pais, sendo divididas em questões dicotômicas (sim ou não), de escala de Likert
(nunca/às vezes/quase sempre/sempre), e de descrição de materiais com imagens
ilustrativas dos brinquedos (Projecto AHEMD, 2010). E ainda recomenda que o
roteiro seja preenchido pelos próprios pais ou pelo cuidador principal da criança.
Foram consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS total (amplitude de 0 –
167 pontos) e em cada uma das suas três dimensões: espaço físico (amplitude de 0
– 16 pontos), variedade de estimulação (0 – 25 pontos) e brinquedos (0 – 126
pontos), sendo esta última a que mais contribui para a composição da pontuação
total (75,45%).
Os responsáveis pelos lactentes também preenchiam no momento da
avaliação o Questionário Comportamental e de Vínculo, desenvolvido pelas
pesquisadoras, composto por um roteiro com questões fechadas e abertas, baseado
na experiência dos autores e em artigos relacionados ao tema (HABIB e
MAGALHÃES, 2007; VICTOR e MOREIRA, 2004). Consta de perguntas
relacionadas ao sono, à alimentação, à irritabilidade, às cólicas e à interação
cuidador–bebê, sendo dividido basicamente em duas dimensões, comportamento e
vínculo cuidador-bebê. Para efeito de análise dos dados do presente estudo, foi
criado um sistema de pontuação para cada uma das dimensões, considerando
31
apenas as questões fechadas. Baseado neste sistema cada item recebe pontuação
de zero até o número de opções de respostas correspondentes a ele, sendo
considerado o maior valor como a melhor resposta possível. Com isto, o escore de
uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todos os itens dentro
daquela dimensão. O escore total da dimensão comportamento pode variar de 0 a
14 pontos e o da dimensão vínculo cuidador-bebê de 0 a 8 pontos, sendo que
quanto maior a pontuação, melhor o comportamento do lactente e a interação
cuidador-bebê, segundo a avaliação do cuidador.
Para verificar se outros aspectos além da Shantala influenciavam no
desenvolvimento motor, as seguintes variáveis foram testadas quanto à semelhança
entre os grupos: idade da mãe, renda mensal familiar, número de moradores da
casa, renda per capita, número de irmãos, estado civil da mãe, convívio com o pai
do lactente, aleitamento materno (exclusivo ou não, no quarto e sexto mês), sexo do
bebê e escolaridade da mãe (em anos de estudo com aproveitamento).
Os dados individuais coletados e os obtidos através dos instrumentos
utilizados foram posteriormente arquivados no programa SPSS 14.0. Para permitir
maior confiabilidade dos achados, para a análise estatística, algumas variáveis
foram agrupadas em categorias: idade da mãe, em anos: até 20 anos ou acima de
20 anos; renda mensal familiar, correspondendo à soma dos salários de todos os
residentes do domicílio: até R$1.000,00 ou acima de R$1.000,00; número de
moradores da casa: até 4 ou acima de 4 pessoas; presença de irmãos: sim ou não;
estado civil da mãe: reside com companheiro ou não; convívio com o pai: sim ou
não; anos de estudo com aproveitamento da mãe: até 8 anos ou acima de 8 anos;
classificação econômica segundo a ABEP: classes A, B, C, D ou E; percentis obtidos
na escala AIMS: abaixo do percentil 10 ou maior ou igual ao percentil 10. Esse ponto
de corte da AIMS foi escolhido, pois representa o limiar para o desenvolvimento
adequado, segundo recomendação dos autores (DARRAH et al., 1998).
Para a análise dos dados obtidos no AHEMD-IS foram utilizados o escore
total do questionário e o escore de cada dimensão, não sendo feitas categorizações
para esta variável.
Como alguns dos dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para a
análise estatística, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney,
considerando um nível de significância α=0,05, para comparar as variáveis
dependentes entre os grupos (experimental e controle). Para comparação das outras
32
variáveis entre os grupos, foi utilizado o teste Qui-quadrado (2) ou Exato de Fischer,
para as variáveis categóricas, e o Levene’s Test, para as variáveis contínuas.
Resultados
Foram recrutados 17 participantes para o grupo experimental e 26 para o
grupo controle. No grupo experimental, 3 participantes foram excluídos por não
aderirem ao programa, 1 por apresentar fator de risco durante a coleta de dados e 7
desistiram. No grupo controle, 2 foram excluídos por erro nos dados de identificação,
11 porque seus pares do grupo experimental foram excluídos e 1 por mudar de
cidade antes da segunda avaliação. Portanto, chegou-se a uma amostra final de 6
participantes no grupo experimental e 12 no grupo controle. As características da
amostra estão descritas na Tabela 1. As variáveis sexo e classificação
socioeconômica (ABEP) foram pareadas e nas outras variáveis não foram
encontradas diferenças significativas entre os grupos (Qui-quadrado (2) ou Exato de
Fischer). A idade da mãe variou entre 20 e 46 anos no grupo experimental e entre
15 e 39 anos no grupo controle. O número de anos de estudo com aproveitamento
da mãe variou entre 5 e 16 anos no grupo experimental e entre 4 e 11 anos no grupo
controle. A renda per capita (em reais) da família variou entre 30 a 500 reais no
grupo experimental e entre 83,33 e 500 reais no grupo controle e a mensal variou,
respectivamente, entre 200 a 1600 reais e entre 500 e 2500. O número de pessoas
que residem no domicílio ficou entre 3 a 7 pessoas nos dois grupos e o número de
irmãos do lactente entre 0 a 3 e 0 a 2, respectivamente, no grupo experimental e
controle. No grupo experimental todos os lactentes conviviam com o pai e no grupo
controle apenas um lactente não. Quatro mães viviam com o companheiro, no grupo
experimental e duas não, já no grupo controle, nove viviam com o companheiro e
três não viviam.
Durante o protocolo da massagem Shantala (de 45 dias a 4 meses de idade)
no grupo experimental, a média de realização da massagem foi 5,17 vezes por
semana, variando entre 4 e 6. Após os 4 meses, apenas duas mães continuaram a
realizar a massagem, porém com uma frequência média de 1,16 e 2,1 vezes por
semana.
33
Tabela 1 - Características dos participantes por grupo (experimental e controle) quanto ao sexo, classificação socioeconômica (ABEP), aleitamento materno ao 4º e 6º mês (frequência absoluta e relativa), idade da mãe, anos de estudo com aproveitamento da mãe e renda per capita (média e desvio-padrão).
Variáveis Grupo experimental Grupo controle p-valor (teste utilizado)
Sexo
Masculino 4 (66,7%) 8 (66,7%) 1 (Fisher)
Feminino 2 (33,3%) 4 (33,3%)
ABEP
B 1 (16,7%) 2 (16,7%)
0,682 (2) C 2 (33,3) 6 (50%)
D 3 (50%) 3 (25%)
E 0 (0%) 1 (8,3%)
Aleitamento ao 4º mês
Exclusivo 3 (50%) 3 (25%)
0,325 (2) Não exclusivo 3 (50%) 6 (50%)
Não amamenta 0 3 (25%)
Aleitamento ao 6º mês
Exclusivo 2 (33,3%) 1 (8,3%)
0,223 (2) Não exclusivo 4 (66,7%) 8 (66,7%)
Não amamenta 0 (0%) 3 (25%)
Idade da mãe (anos) 29,50 ± 9,77 25,67 ± 6,61 0,321 (Levene)
Anos de estudo da mãe 10,17 ± 3,82 8,08 ± 2,28 0,253 (Levene)
Renda per capita (reais) 218,43 ± 194,82 267,17 ± 122,05 0,117 (Levene)
Para comparar os desempenhos na AIMS, no AHEMD-IS e no Questionário
Comportamental e de Vínculo, dos participantes do grupo experimental e do grupo
controle, foi realizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney e não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas. Os valores encontrados
podem ser visualizados nas Tabelas 2, 3 e 4. Nas variáveis Percentil Exato da AIMS
aos 4 meses para os dois grupos, Percentil Exato da AIMS aos 6 meses para os
dois grupos, AHEMD-IS Espaço Físico aos 4 e 6 meses no grupo Shantala, AHEMD-
IS Brinquedos aos 4 meses no grupo controle e AHEMD-IS Brinquedos aos 6
34
meses nos dois grupos, foram encontrados altos desvios padrões gerando grandes
dispersões nos resultados. Apesar de não ter sido encontrada diferença
estatisticamente significativa, os participantes do grupo experimental apresentaram,
em quase todas as variáveis, desempenho superior aos participantes do grupo
controle.
Foram feitas análises univariadas com as seguintes variáveis moderadoras:
escolaridade da mãe, renda mensal familiar, convívio com o pai, estado civil da mãe,
número de irmãos, número de moradores da casa, porém, devido ao pequeno
número de participantes os achados foram inconsistentes, não permitindo
verificação das possíveis interferências destas variáveis moderadoras nos
resultados. Desta forma, estes dados não serão apresentados.
Tabela 2 - Associação entre os desempenhos na AIMS (Escore Bruto e Percentil Exato) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney).
Variáveis Grupos Média ± DP p-valor
Escore Bruto AIMS 4 Meses Shantala 13,83 ± 3,43 0,371
Controle 12,25 ± 3,08
Escore Bruto AIMS 6 Meses Shantala 25,33 ± 6,31 0,221
Controle 22,00 ± 4,33
Percentil Exato AIMS 4 Meses Shantala 35,97 ± 23,73 0,260
Controle 25,35 ± 23,87
Percentil Exato AIMS 6 Meses Shantala 39,93 ± 29,37 0,281
Controle 24,90 ± 21,19
DP= desvio-padrão
35
Tabela 3 - Associação entre os desempenhos no AHEMD-IS (Escore Total, Escores Dimensões) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney).
Variáveis Grupos Média ± DP p-valor
AHEMD-IS Pontuação Total 4 Meses
Shantala 41,17 ± 17,15 0,399
Controle 31,83 ± 8,37
AHEMD-IS Pontuação Total 6 Meses
Shantala 44,00 ± 14,75 0,222
Controle 33,67 ± 8,37
AHEMD-IS Espaço Físico 4 Meses
Shantala 7,17 ± 5,00 0,775
Controle 6,50 ± 2,11
AHEMD-IS Espaço Físico 6 Meses
Shantala 7,50 ± 5,21 0,850
Controle 6,00 ± 1,65
AHEMD-IS Atividades 4 Meses Shantala 18,00 ± 2,37 0,257
Controle 16,33 ± 2,64
AHEMD-IS Atividades 6 Meses Shantala 18,17 ± 2,40 0,167
Controle 16,50 ± 2,36
AHEMD-IS Brinquedos 4 Meses
Shantala 16,00 ± 2,90 0,348
Controle 9,00 ± 6,80
AHEMD-IS Brinquedos 6 Meses
Shantala 18,33 ± 10,67 0,301
Controle 11,17 ± 7,37
DP= desvio-padrão Tabela 4 - Associação entre os desempenhos no Questionário Comportamental e de Vínculo (Escore Comportamento e Escore Vínculo Cuidador-Bebê) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney).
Variáveis Grupos Média ± DP p-valor
Escore Comportamento 4
Meses
Shantala 9,17 ± 2,99
0,777 Controle 8,75 ± 2,99
Escore Comportamento 6
Meses
Shantala 9,33 ± 1,63
0,418 Controle 9,83 ± 3,22
Escore Vínculo Cuidador-Bebê
4 Meses
Shantala 7,17 ± 0,41
0,236 Controle 6,33 ± 1,37
Escore Vínculo Cuidador-Bebê
6 Meses
Shantala 7,33 ± 0,52
0,918 Controle 7,17 ± 0,94
DP= desvio-padrão
36
Discussão
O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da massagem
Shantala no desenvolvimento motor, no ambiente domiciliar, no comportamento e no
vínculo cuidador bebê de lactentes a termo de 1 a 6 meses de idade. Desta forma,
os resultados podem acrescentar considerações importantes a respeito deste tema,
visto que a literatura existente é insuficiente, principalmente, em âmbito nacional e
quando se trata de lactentes a termo. Para a discussão dos dados, não foi
encontrada bibliografia que utilizasse os instrumentos aqui empregados, sendo que
o AHEMD-IS ainda está em processo de validação no Brasil. Logo, o embasamento
para a discussão foi feito de forma indireta com estudos que investigaram os
aspectos aqui analisados por meio de outros instrumentos de avaliação.
Apesar de não terem sido encontradas diferenças estatisticamente
significativas nas variáveis testadas, os valores referentes ao desempenho na AIMS
(Escore Bruto e Percentil Exato), no AHEMD-IS e no Vínculo Cuidador-Bebê foram
superiores no grupo experimental, o que pode sugerir que existem benefícios para o
desenvolvimento motor, para o ambiente domiciliar e para a relação mãe-bebê de
lactentes que recebem a técnica de massagem Shantala.
Esses achados corroboram os de Kulkarni e colaboradores (2010), que em
seu artigo de revisão sobre massagem terapêutica citam haver melhoras no
desenvolvimento neuromotor e na interação mãe-filho em estudos que, em sua
maioria, empregaram a massagem em lactentes prematuros. Outro artigo de revisão
também indicou melhora do desenvolvimento neurosensorial em bebês prematuros
ou hospitalizados que recebiam a massagem Shantala (DOREN et al., 2007).
Porém, não há estudos que avaliem a possível associação entre a Shantala, ou
outra técnica de massagem, e a qualidade de estimulação presentes no ambiente
domiciliar de lactentes.
A diferença nas médias encontrada no Percentil Exato da AIMS aos 4 e 6
meses nos participantes do presente estudo pode indicar a associação positiva da
técnica de massagem Shantala com o desenvolvimento motor. Esses resultados vão
ao encontro dos de Lima (2004), realizado com lactentes e crianças com Síndrome
de Down, em que os participantes mostraram aumento no ritmo de aquisição das
habilidades motoras após iniciar a Shantala.
37
Os valores superiores encontrados na pontuação total do AHEMD-IS aos 4 e
6 meses, podem sugerir que as mães do grupo experimental, com a realização da
massagem, tornaram-se mais perceptivas às necessidades de seus bebês e, com
isso, puderam oferecer mais oportunidades de estímulos a eles. Verificou-se que o
que mais contribuiu para essa diferença foram as Dimensões Brinquedos e
Atividades.
A realização da massagem é uma oportunidade de contato a mais que a mãe
tem com seu filho durante o dia, isso pode ser reforçado pelos valores superiores no
grupo Shantala dos escores referentes ao Vínculo Cuidador-Bebê, com 4 e 6 meses.
Notou-se também que, aos 6 meses, a diferença dessa variável entre os grupos
diminuiu, fato que possivelmente pode ser explicado pela realização opcional da
massagem após os 4 meses, sendo que apenas duas mãe continuaram a realizar a
massagem até os 6 meses de idade, mas com frequências muito baixas (em média
1,16 e 2,1 vezes por semana). O achado do presente estudo vai ao encontro dos de
Victor e Moreira (2007), que referem melhora da relação cuidador-bebê de
participantes de oficinas de Shantala. Em um estudo de revisão, Cruz e Caromano
(2007) também afirmam que dentre os efeitos da massagem os mais referidos são o
fortalecimento do vínculo cuidador-bebê e a diminuição dos níveis de estresse do
lactente.
Nota-se que as mães não incorporaram a prática da Shantala em seu
cotidiano, visto que enquanto a realização da massagem era recomendada e
acompanhada de forma sistemática pelo protocolo de estudo, elas mostraram-se
satisfeitas, porém, quando a sua realização passou a ser opcional (após os 4 meses
de idade), a maior parte do grupo interrompeu ou teve uma frequência muito baixa.
Estes achados alertam para possíveis adaptações necessárias à técnica que
considerem aspectos regionais e culturais específicos do Brasil, como por exemplo,
a postura de realização da massagem, a disponibilidade de tempo livre dos
cuidadores e a existência de grandes alternâncias climáticas entre as épocas do
ano, em alguns locais.
O escore Comportamento dos lactentes do grupo experimental aos 4 meses
de idade foi superior em relação ao grupo controle, corroborando os achados de
Cruz e Caromano (2007), Figueiredo (2007) e Kulkarni e colaboradores (2010), que
referenciaram melhora do comportamento, dentre eles o sono e a diminuição do
estresse, em lactentes que recebiam massagem. Ferber e colaboradores (2002),
38
também encontraram melhora do ritmo circadiano, influenciando os ciclos sono-
vigília de lactentes a termo que recebiam massagem à noite antes de dormirem.
Esses achados também corroboram os de Doren e colaboradores (2007) que
referiram, dentre os resultados dos estudos por eles analisados, melhora da
amamentação, do sono e diminuição dos hormônios de estresse nos bebês. Cruz e
Caromano (2005) também relatam que a massagem diminui as cólicas e acalma o
bebê.
Um aspecto a ser considerado é o fato de que nenhum participante do grupo
Shantala deixou de ser amamentado nos seis primeiros meses (de forma exclusiva
ou não), enquanto que no grupo controle ¼ dos participantes não eram mais
amamentados desde os 4 meses. Devido ao pequeno número de participantes, não
foi possível verificar se este achado foi decorrente da maior percepção e
conscientização destas mães quanto às necessidades de seus filhos. O estudo de
revisão de Doren e colaboradores (2007) aponta melhoras na amamentação como
um dos benefícios da massagem, o que aumenta a possibilidade dos resultados
terem sido decorrentes de uma mudança de postura das mães que praticaram a
Shantala.
Aos 6 meses de idade o escore Comportamento dos lactentes do grupo
experimental foi inferior aos do grupo controle, o que pode indicar que,
diferentemente dos outros aspectos aqui investigados, os benefícios da massagem
no comportamento perduram apenas enquanto a mesma estava sendo empregada,
não sugerindo efeitos a médio/longo prazo após sua interrupção. Relembrando que
apenas duas mães continuaram a realizar a massagem após os 4 meses e com uma
frequência semanal muito baixa, uma das possíveis hipóteses para o achado é que
os lactentes do grupo experimental podem ter adaptado seu organismo para receber
aquela intensidade de estimulação, devido às mudanças fisiológicas, de
funcionamento e de ativação de diferentes áreas do sistema nervoso central que
ocorrem com a massagem, levando-os a sentir falta da mesma. Isto pode ter gerado
uma mudança comparável ao que se observa nos casos de ―síndrome de
abstinência‖ (REIS et al., 2010), fazendo com que houvesse piora nos aspectos
comportamentais, influenciando a qualidade do sono, a alimentação e a irritabilidade
desses lactentes. Estudos anteriores afirmam que a massagem gera importantes
benefícios sobre os mecanismos fisiológicos do organismo (COSTA et al., 2010;
39
DOREN et al., 2007; ELSA et al., 2008; FERBER et al., 2002; FOGAÇA et al., 2005;
TALARICO e SILVA, 2008).
O acompanhamento regular dos participantes do grupo experimental, a
proposição de um protocolo de realização da massagem com frequência mínima, a
existência de um grupo controle pareado, o cegamento das avaliações e a
confecção dos manuais ilustrativos (Guia e Cartilha) podem ser considerados pontos
positivos do presente estudo. Contudo, houveram algumas limitações como a
dificuldade da adesão ao programa de Shantala, o que gerou muitas desistências ao
longo da pesquisa, acarretando um pequeno número da amostra e a interrupção da
mesma após os 4 meses. Isto e o fato de ter sido proposta a realização da
massagem por um período de apenas 2 meses e meio (de 45 dias a 4 meses de
idade) no grupo experimental pode ter influenciado os resultados, pois foi observada
grande instabilidade dos dados, podendo ser esses os motivos de não terem sido
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.
Desta forma, sugere-se a realização de estudos posteriores, com amostras
maiores e mais estáveis para comprovar estatisticamente ou não os resultados aqui
encontrados. Também seria interessante a realização da Shantala por um período
mais longo e a avaliação do desenvolvimento motor a longo prazo. Outros estudos
poderiam investigar, de forma qualitativa, o impacto da massagem, no ambiente
domiciliar dos lactentes. Caso seja comprovada cientificamente, esta técnica poderia
ser acrescentada às práticas do Sistema Único de Saúde já existentes, dentro da
Política Nacional das Práticas Integrativas e Complementares (BRASIL, 2006), pois
trata-se de uma técnica de baixo custo e fácil aplicabilidade, podendo ser
implementada, por exemplo, na rede de atenção primária à saúde. Apesar disto,
deve-se dar atenção especial a aspectos da técnica que podem dificultar a adesão
dos cuidadores, sendo alguns decorrentes, inclusive, de diferenças culturais e
climáticas, como a necessidade de realização da massagem no lactente totalmente
despido, independente da estação, e a permanência da mãe na postura sentada em
postura ereta e com os membros inferiores alongados para colocação do bebê sobre
os mesmos, situação comum na cultura indiana, mas não na brasileira.
Sugere-se que a massagem Shantala pode influenciar positivamente o
desenvolvimento, o comportamento, a interação cuidador-bebê e as oportunidades
de estímulos no ambiente domiciliar de lactentes a termo de 1 a 6 meses de idade,
sendo necessário estudos adicionais para confirmação ou não dos achados.
40
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ANEXOS
ANEXO 1: ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)
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ANEXO 2: AFFORDANCES IN THE HOME ENVIRONMENT FOR MOTOR DEVELOPMENT - INFANT SCALE (AHEMD - IS)
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ANEXO 3: PARECER DO CEP (n. 096/2010)
59
ANEXO 4: ABEP
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP): Critério de classificação econômica Brasil 2010. Disponível em: < www.abep.org>. Acesso
em: 14 de março de 2010
60
61
62
63
APÊNDICES APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Medicina Departamento de Fisioterapia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr. (a) .......................................................................................................está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a) da pesquisa ―A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES". Neste estudo pretendemos verificar se há associação do uso da massagem Shantala com o desenvolvimento motor, o comportamento (choro, alimentação, cólica e sono), o vínculo cuidador-bebê e o ambiente domiciliar de lactentes com idade de 1 a 6 meses. Este estudo busca avaliar os efeitos da Shantala de forma detalhada, pois há uma pequena quantidade de estudos brasileiros que contemplam esta técnica, e destes estudos, poucos avaliaram os benefícios causados por esta prática. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: será composto por dois grupos, um grupo controle e um grupo de intervenção. Para o grupo de intervenção será ensinada a massagem Shantala pelas pesquisadoras ao cuidador principal, que receberá material instrutivo e ilustrativo para ajudá-lo a realizar a massagem. A Shantala tem duração de aproximadamente 30 minutos e pode ser realizada todos os dias da semana, mas pede-se que ela seja feita no mínimo quatro vezes na semana. Esta etapa da aplicação da massagem será realizada de um a quatro meses de idade do bebê, período após o qual fica a critério do cuidador do bebê continuar ou não a realizar esta prática. O grupo controle será formado por lactentes que não receberão a massagem Shantala. Uma equipe previamente treinada irá ao domicílio dos participantes do grupo controle e do grupo de intervenção, quando estes estiverem com quatro e seis meses de idade, quando aplicará um questionário ao cuidador e observará a movimentação do bebê na postura de barriga para cima, de barriga para baixo, sentada e de pé, para avaliar o desenvolvimento, o comportamento e o ambiente dos bebês. Esta equipe não saberá a qual grupo o bebê pertence. As pesquisadoras e a equipe que fará as avaliações serão previamente treinadas sobre orientação da Drª. Jaqueline Silva Frônio (Professora da Faculdade de Fisioterapia / UFJF).
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira ou qualquer ganho de material (brindes, indenização, etc.). Os procedimentos a serem realizados oferecem risco mínimo à integridade física e psíquica do bebê, sendo ele equivalente aos riscos habituais a que o bebê está sujeito durante o tempo que brinca em casa e as atividades do cotidiano. Apesar disto, havendo acidentes comprovadamente relacionados à realização dos testes, os pesquisadores se comprometem a tomar as devidas providências.
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Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento, interromper a participação a qualquer momento ou negar-se a responder quaisquer questões ou a fornecer quaisquer informações que julgue prejudicial a sua integridade física, moral ou social. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador.
A equipe responsável coloca-se à disposição para qualquer esclarecimento sobre o que está sendo ou será realizado com a criança e sobre a pesquisa, podendo esta ser contatada pessoalmente no endereço: Faculdade de Fisioterapia - Centro de Ciências da Saúde -Campus Universitário da UFJF- Bairro Martelos, CEP: 36036-330, ou pelos seguintes telefones: __________ (Mayra), ________ (Rayana) ou ____________ (Drª. Jaqueline). Os pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Seu nome ou material não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos, e após esse tempo serão destruídos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você. Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo: ―A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES‖, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas. Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2010.
Assinatura participante
Assinatura pesquisador
Assinatura testemunha Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
65
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - UFJF PRÓ-REITORIA DE PESQUISA / CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF JUIZ DE FORA (MG) - CEP: 36036-900 FONE: (32) 2102-3788 / E-MAIL: [email protected] Pesquisador Responsável: Professora Drª. Maria Alice Junqueira Caldas Endereço: _________________________________________________ CEP: ____________ – Juiz de Fora – MG Fone: (32) ____________/E-mail: __________________
66
APÊNDICE 2:
Cartilha Ilustrativa - Massagem para bebês
Shantala
Contatos: Rayana – ____________________ Mayra – ____________________
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Objetivo da Cartilha
Olá pais e cuidadores, esta cartilha tem por objetivo auxiliá-los na realização da massagem Shantala. Toda vez que tiverem
alguma dúvida podem consultar essas páginas e também relembrar a sequência e as manobras desta massagem.
O seu bebê
Seu bebê deve estar totalmente despido para receber a massagem, mas não deve sentir frio, por isso você precisa escolher
um horário do dia que seja mais quente em sua casa. A massagem não pode ser feita após a alimentação, você deve dar
um intervalo de no mínimo 1 hora após as mamadas. Com o relaxamento o seu bebê pode fazer xixi durante a massagem,
portanto, coloque um pano mais grosso entre você e o bebê (uma toalha de banho dobrada, por exemplo), e se isso
acontecer você pode continuar fazendo a massagem e se achar necessário troque o pano.
Ambiente
Para realização da Shantala você deve escolher um local da sua casa que seja quentinho ou que bata sol, e que você possa
sentar de forma confortável. A massagem também pode ser realizada ao ar livre, utilizando o calor do sol, mas isso é mais
recomendado para época de verão, tendo sempre cuidado com o sol, pois este é muito forte nesta estação do ano.
O Óleo
Para realizar a massagem você deve utilizar óleo aquecido em banho-maria. Para aquecer coloque o vidro com o óleo em
uma panela ou frigideira com água e deixe a água ferver por aproximadamente 1 minuto. Depois retire o vidro com o óleo da
panela ou frigideira e leve para o local onde vai ser realizada a massagem. A quantidade de óleo utilizada deve ser suficiente
para que as suas mãos deslizem com facilidade sobre a pele do bebê. O óleo deve ser colocado em suas mãos e não
diretamente na pele do bebê.
68
Orientações e sua postura
Para realização da massagem suas unhas devem estar curtas, pois ambas as
mãos são utilizadas a todo momento, e também porque a pele do seu bebê é
muito sensível, e unhas grandes podem arranhá-lo sem querer. Com este
mesmo objetivo, você deve retirar anéis, pulseiras e o relógio.
Para começar a massagem você deve estar sentada, com as pernas esticadas,
ombros relaxados e costas retas, encostadas em algum local. Você pode se
sentar no chão sobre um tapete, ou na cama, ou em um local que achar
apropriado e confortável.
Coloque o óleo aquecido ao seu lado. E sobre as suas pernas coloque uma
toalha mais grossa ou um pano confortável, que seja grosso ou que possa ser
dobrado ao meio. Você vai colocar o seu bebê sobre este pano, lembre-se que
ele pode fazer xixi.
Converse com o seu bebê durante a massagem, principalmente com o olhar,
pois o silêncio ajuda a concentração. Sempre que puder olhe diretamente nos
olhos dele. Esteja sempre atento e pense no que esta fazendo.
A Shantala pode ser feita pela manhã e pode ser repetida à tarde, antes do sono,
porém a nossa recomendação é que você faça pelo menos uma vez ao dia.
Os movimentos da massagem devem ser feitos de forma lenta e ritmada, e cada
movimento deve ser repetido de 4 a 5 vezes. Depois da massagem é um
momento apropriado para dar o banho em seu bebê, pois assim ele completa o
relaxamento da massagem.
Em cada parte do corpo que for massagear, não esqueça de colocar óleo em
suas mãos.
69
A sequência da massagem Shantala
O peito
Primeiro tempo: Coloque o óleo em suas mãos e espalhe. Coloque as
mãos no peito do bebê e deslize cada uma delas para os lados, é um
movimento de abertura. Retorne as mãos ao centro e depois volte para
os lados. Suas mãos trabalham juntas, em direções opostas, por todo o
peito e barriga.
Segundo tempo: Agora suas mãos trabalham uma de cada vez. Coloque
uma de suas mãos um pouco acima da perna esquerda do seu bebê e deslize
até o ombro contrário dele (direito). Depois com a outra mão faça o mesmo do
outro lado, indo do lado direito até o ombro esquerdo.
70
Os braços
Primeiro tempo: Aqui você deve virar o seu bebê de lado,
encaixando-o entre suas pernas.
Com uma de suas mãos segure o punho do seu bebê e com a
outra mão forme um bracelete no ombro dele, e aos poucos
deslize a sua mão por todo o braço do bebê até encontrar a
outra mão.
Agora, a mão que estava segurando o punho vai realizar o
movimento, assim você vai revezando a mão que faz o
movimento de deslizamento.
Segundo tempo: Agora, abrace o braço do seu bebê na altura do ombro
com as duas mãos, lado a lado, formando dois braceletes. Realize um
movimento de rosca, como se você torcesse o braço, as suas mãos deslizam
em direção contrária e para cima. Desta forma deslize por todo o braço do
bebê, indo do ombro até o punho.
71
A mão
O outro braço e a outra mão
Usando os seus polegares, massageie a palma da
mão, indo até o início dos dedos. Depois deslize a
palma da sua mão por toda a mão do seu bebê, indo
até as pontas dos dedos.
Agora, vire o seu bebê para o outro lado e
massageie o braço e a mão que ainda não
foram massageados.
72
A barriga
Primeiro tempo: Coloque o seu bebê deitado de
barriga para cima novamente. Aqui as suas mãos
trabalham uma de cada vez. Deslize a sua mão a partir
da parte baixa do peito até embaixo da barriga, uma mão
após a outra, como se quisesse esvaziar a bexiga do seu
bebê.
Segundo tempo: Agora, com uma de suas mãos segure os tornozelos do seu
bebê, mantendo as pernas esticadas, e com o seu antebraço que está livre,
deslize sobre a barriga do bebê, indo do alto para baixo.
73
As pernas
Primeiro tempo: Assim como você fez com os braços, segure o tornozelo
do seu bebê com uma mão e com a outra forme um bracelete na coxa e
deslize até encontrar a outra mão. Troque de mão e deslize novamente,
sempre alternando as mãos.
Segundo tempo: Agora realize o mesmo movimento de
rosca/torção que foi feito no braço, deslizando da coxa até o
tornozelo.
74
O pé
Primeiro tempo: Usando os seus polegares massageie toda a planta do
pé, indo do calcanhar até o início dos dedos.
Segundo tempo: Agora usando a palma da sua mão, deslize ela por todo o
pé do seu bebê, do calcanhar até o final dos dedos. Aqui termina a massagem
da perna, agora massageie a outra perna e o outro pé.
75
A outra perna e o outro pé
As costas
Para você massagear as costas do seu bebê, coloque o de bruços
sobre as suas pernas, de forma que ele fique com a cabeça e as
pernas livres.
Agora, massageie a perna e o pé que
ainda não foram massageados
76
Primeiro tempo: Coloque as suas mãos sobre as costas do bebê, na
altura dos ombros e realize o movimento de deslizamento, para frente e
para trás cruzando as mãos, deslizando até o bumbum.
Segundo tempo: agora, com uma mão espalmada no bumbum
do bebê, e a outra mão espalmada na nuca, deslize a mão que
está na nuca até o bumbum.
77
O rosto
Terceiro tempo: aqui, com uma mão segure os
tornozelos do bebê, mantendo as pernas esticadas,
e com a outra mão, deslize da nuca até os pés,
passando pelas coxas, pernas e indo até os
calcanhares.
Primeiro tempo: usando os seus polegares, deslize do centro da testa
para as laterais, contornando as sobrancelhas, e a seguir retorne para o
meio e repita o movimento.
Observação: nesta parte do corpo você não precisa utilizar óleo.
78
Terceiro tempo: coloque os polegares nos olhos fechados da criança, deslize com eles ao lado do
nariz pelas bochechas, dirigindo para as bordas externas da boca, parando embaixo das bochechas.
Se os olhos estiverem abertos, os seus polegares deverão fechá-los com delicadeza e suavidade.
79
Os dois braços
Com as suas mãos, segure as mãos do bebê e cruze os braços dele
sobre o peito, abra-os novamente e torne a cruzá-los, alternando os
braços, cada vez um vai por cima.
Um braço e uma perna
Segure um dos tornozelos do seu bebê e o punho do lado oposto, de modo que a
perna e o braço se cruzem. Isto quer dizer que o pé do bebê tentará tocar o
ombro oposto, enquanto o punho tentará tocar a nádega do lado oposto. Em
seguida reconduza às pernas a posição inicial (abrindo) e recomece (cruzando).
Torne a abrir. Repita com o outro lado da mesma forma.
A massagem do rosto terminou, agora você vai realizar alguns exercícios próximos aos da yoga para que seu bebê relaxe ainda mais.
80
As duas pernas (Padmasana)
Segure os dois tornozelos do bebê cruzando as pernas de modo a trazê-las para a barriga. Depois abra as pernas, torne a
fechar de novo, cruzando as pernas, alternando a perna que fica em cima cada vez que o exercício se repetir.
Este exercício chama-se lótus, mas é mais conhecido como posição de Buda.
Ao cruzar os braços sobre o peito, você libera no bebê toda a tensão nas costas. E, desse modo, libera a caixa torácica e a
respiração. Ao cruzar um braço com uma perna, você libera qualquer tensão na coluna vertebral. Ao cruzar as pernas sobre a
barriga, no Padmasana, você provoca a abertura e o relaxamento das articulações da bacia.
81
O banho
Terminada a massagem, esse é o momento ideal para o banho, deixe a criança flutuar na água, assim o banho vai completar o
trabalho da massagem, dando bem-estar e completo relaxamento ao bebê.
82
Quando você não deve fazer a massagem em seu bebê?
Você não deve fazer a massagem em seu bebê quando ele estiver nas seguintes situações:
Com febre;
Com diarréia;
Com vômito,
Com alguma infecção (garganta, ouvido,...) ou gripe;
Sobre alguma área do corpo que esteja com ferida aberta ou inchada;
Quando estiver com fome ou com a barriga cheia;
Quando estiver com frio;
Sobre o local onde tomou vacina injetável (com agulha), por 48 horas ou enquanto ele manifestar desagrado ao ser
massageado (observar se tem reação à vacina, como a febre);
E quando o seu bebê estiver com algum mal estar ainda não identificado.
Quando tudo voltar à normalidade, você já pode voltar a fazer a massagem em seu bebê. As situações onde ele estiver com cólica
ou pequenas irritações, não são motivos para não realizar a massagem.
83
APÊNDICE 3:
Guia ilustrativo da massagem Shantala
Projeto: A influência da Shantala no desenvolvimento motor, no comportamento, na interação cuidador-bebê e no ambiente de lactentes de 1 a 6 meses.
Acadêmicas de Fisioterapia: Mayra Shankara e Rayana Scharra
84
Peito
1. Deslizar do centro para os lados.
2. Deslizar de baixo para cima, cruzando de um lado para outro.
Braço Direito
3. Com uma mão no punho, deslizar a outra do ombro até o punho. Alternar as mãos.
Braço Direito
4. Bracelete com as duas mãos, fazer o movimento de rosca (torção) do ombro até o punho.
Mão Direita 5. Deslizar os polegares do punho até os dedos.
6. Deslizar a palma da sua mão sobre a palma da mão da criança.
Braço esquerdo
7. Com uma mão no punho, deslizar a 8. Bracelete com as duas mãos, fazer o outra do ombro até o punho. Alternar movimento de rosca (torção) do ombro as mãos. até o punho.
Mão Esquerda
9. Deslizar os polegares do punho até os dedos.
Mão Esquerda
10. Deslizar a palma da sua mão sobre a palma da mão da criança.
Barriga
11. Deslizar do peito em direção à barriga, 12. Deslizar com o antebraço do peito alternando as mãos. em direção à barriga.
Perna Direita
13. Segurar o calcanhar com uma mão, deslizar 14. Bracelete com as duas mãos, fazer movimento de rosca (torção), a outra mão da coxa em direção ao calcanhar. da coxa até o calcanhar. Alternar as mãos. Pé Direito
16. Com os polegares, deslizar debaixo 17. Com a mão deslizar sobre o pé. para cima até os dedos do pé.
Perna Esquerda
18. Segurar o calcanhar com uma mão, deslizar a outra mão da coxa em direção ao calcanhar. Alternar as mãos.
Perna Esquerda
19. Bracelete com as duas mãos, fazer movimento de rosca (torção), da coxa até o calcanhar.
Pé Esquerdo
20. Com os polegares, deslizar debaixo 21. Com a mão deslizar sobre o pé. para cima até os dedos do pé.
Costas
22. Movimento de vai e vem, deslizando da nuca até o bumbum.
23. Com a mão espalmada sobre o bumbum, deslizar a outra mão da nuca até o bumbum. .
Costas
25. Segurar os pés, esticando as pernas e deslizar da nuca até encontrar a outra mão.
Rosto
26. Deslizar do centro para os lados. 27. Com os polegares na bochecha deslizar contornando o nariz até o centro da testa, e voltar.
Rosto
28. Descer a partir dos olhos até o lado de fora da boca.
Os Dois Braços
29. Cruzar os braços, abrir e cruzar novamente alternando os braços.
Um Braço e Uma Perna
30. Cruzar uma perna com a mão oposta. Fazer o mesmo com a outra perna.
As Duas Pernas
31. Cruzar as pernas, alternando-as.
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APÊNDICE 4: QUESTIONÁRIO COMPORTAMENTAL E DE VÍNCULO
Questionário Comportamental e de Vínculo
1. Como você avalia, em geral, a qualidade do sono do seu bebê:a) Ruim; b) Razoável;
c) Boa; d) Ótima.
2. Com que frequência o seu bebê acorda durante a noite?
a) Nunca; b) Às vezes;
c) Quase sempre; d) Sempre.
3. Em relação à alimentação, o seu bebê:
a) Tem muitas dificuldades para se alimentar; b) Tem um pouco de dificuldades para se alimentar; c) Alimenta-se bem; d) Alimenta-se muito bem.
4. Com que frequência o seu bebê costuma ficar irritado ou chora sem causa aparente ao longo do dia:
a) Nunca; b) Às vezes;
c) Quase sempre; d) Sempre.
5. Como você avalia as cólicas que seu bebê teve nos primeiros três
meses de vida: a) Pouco; b) Razoável; c) Muito.
6. Você reserva alguma parte do dia para brincar ou conversar com o bebê?
( ) Não ( ) Às vezes ( ) Sim
7. Você costuma tocar e conversar com o seu bebê?a) Nunca; b) Às vezes;
c) Quase sempre; d) Sempre.
8. Quando você está com o seu bebê, nos momentos como brincadeiras e cuidados cotidianos, você costuma pensar em outros afazeres domésticos ou problemas? Com que frequência:
( ) Nunca ( ) Às vezes ( ) Quase sempre ( ) Sempre
9. Você sente alguma dificuldade na rotina de cuidados com seu bebê? ( ) Não ( ) Sim Qual(is)?______________________________________________________
89
10. Como você se sente quando está com o bebê? _________________________________________________________________
88
APÊNDICE 5: CARTÃO DE REGISTRO DOS DADOS INDIVIDUAIS COLETADOS Cartão de registro dos dados individuais coletados: 1. IDENTIFICAÇÃO: Data: / / Grupo: ( ) Shantala
( ) Controle Nome do lactente: ____________________________________________________ Sexo: ( ) F ( )M Idade: _____________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________ Telefone: ___________________________________________________________ Data de nascimento: __________________________________________________ Cuidador principal: ___________________________________________________ Parentesco com o lactente:______________________________________________ AIMS
Avaliação/data/idade
Escore Bruto
Índice Percentil
AHEMD-IS
Avaliação/data/idade
Escore
Pontuação
2.CARACTERÍSTICAS DO LACTENTE: Presença de irmãos: ( ) Não ( ) Sim Quantos?___________________ Ordem de nascimento:_____________________ Aleitamento materno no quarto mês: ( ) Não amamenta ( ) Não exclusivo ( ) Exclusivo Aleitamento materno no sexto mês: ( ) Não amamenta ( ) Não exclusivo ( ) Exclusivo
89
O lactente convive com o pai? ( ) Não ( ) Sim ( ) Quase nunca ( ) Quase sempre ( ) Sempre 3. CARACTERÍSTICAS DA FAMÍLIA: Idade do cuidador:__________________ Estado civil do cuidador: ( ) Solteira ( ) Divorciada ( ) Casada ( ) Viúva ( ) União conjugal estável
Posse de itens Quantidade de itens
0 1 2 3 4 ou +
Televisão em cores 0 1 2 3 4
Rádio 0 1 2 3 4
Banheiro 0 4 5 6 7
Automóvel 0 4 7 9 9
Empregada mensalista 0 3 4 4 4
Maquina de lavar 0 2 2 2 2
Vídeo Cassete e/ou DVD
0 2 2 2 2
Geladeira 0 4 4 4 4
Freezer (independente ou geladeira duplex)
0 2 2 2 2
Grau de Instrução do Chefe da Família
Analfabeto/ Primário Incompleto Analfabeto/ Até a 3ª Série Fundamental
0
Primário Completo/ Ginasial Incompleto
Até 4ª Série Fundamental 1
Ginasial Completo/ Colegial Incompleto
Fundamental Completo 2
Colegial Completo/ Superior Incompleto
Médio Completo 3
Superior Completo Superior Completo 4
Classe Econômica (ABEP): Total de pontos: ____________ A1( ) A2( ) B1( ) B2( ) C1( ) C2( ) D( ) E( )
CLASSE A1 A2 B1 B2 C1 C2 D E
PONTOS 42-46 35-41 29-34 23-28 18-22 14-17 8-13 0-7
Renda familiar (soma dos salários R$): _______________ Número de moradores na mesma residência:______________________________
90
Escolaridade do cuidador: ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo Anos de estudo:_____________________ Observações:________________________________________________________
91
APÊNDICE 6: TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM
Autorização para Utilização de Imagem
Eu, ________________________________________________________________, RG_____________________, responsável pelo menor _______________________, autorizo a utilização das fotos tiradas durante o treinamento da massagem Shantala para o projeto intitulado A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES, apenas para fins científicos e didáticos.
Juiz de Fora, ____________________________de 2010
92
APÊNDICE 7: DIÁRIO DA MASSAGEM
Instruções: Você irá anotar aqui todas as vezes que fizer a massagem em seu bebê. Anotando
a data, o dia da semana, o horário em que começou e o horário em que terminou a massagem.
Vai anotar também se teve alguma dificuldade ao realizá-la, e em qual etapa você teve essa
dificuldade. Também anotará as reações do seu bebê durante a massagem e, por fim, se
naquele dia aconteceu algo fora da sua rotina, como algum acontecimento familiar ou algo
que possa ter desviado a sua atenção durante a massagem ou ter alterado o comportamento do
bebê. Procure fazer a anotação logo depois que terminar a massagem para que você não se
esqueça.
Data:
Dia da semana:
Início:
Término:
Teve dificuldades com a massagem? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, em qual etapa? ( ) Peito ( ) Braços ( ) Mãos ( ) Barriga
( ) Pernas ( ) Pés ( ) Costas ( ) Rosto
( ) Os dois braços ( ) Um braço, uma perna
( ) As duas pernas
Reação que a criança teve a maior parte do tempo durante a massagem:
( ) Calmo ( ) Sorrindo ( ) Agitado/Irritado ( ) Chorando ( ) Dormindo
Algo aconteceu fora da rotina habitual? ( ) não ( ) sim: ______________________
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Data:
Dia da semana:
Início:
Término:
Teve dificuldades com a massagem? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, em qual etapa? ( ) Peito ( ) Braços ( ) Mãos ( ) Barriga
( ) Pernas ( ) Pés ( ) Costas ( ) Rosto
( ) Os dois braços ( ) Um braço, uma perna
( ) As duas pernas
Reação que a criança teve a maior parte do tempo durante a massagem:
( ) Calmo ( ) Sorrindo ( ) Agitado/Irritado ( ) Chorando ( ) Dormindo
Algo aconteceu fora da rotina habitual? ( ) não ( ) sim: _____________________
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