FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD

NEOPLÁSICA PROGRESIVA

J. Feliu

S. Oncología Médica. H. La Paz

Cada año mueren unos 50.000.000 de personas

Las enfermedades crónicas son responsables del 87% de los fallecimientos que se producen

En la mitad de los fallecimientos, el proceso responsable se diagnosticó un mínimo de 29 meses antes

Cada año fallecen un 5 millones de personas con cáncer

Introducción

“Cuando la muerte se siente como una realidad no demasiado lejana y los esfuerzos del médico se dirigen al alivio de los síntomas, renunciando a la curación”

“Es aquel período en el que existe un crecimiento evidente y progresivo del tumor sin que se pueda esperar que el tratamiento prolongue significativamente la supervivencia”

NO EXITEN UNOS CRITERIOS UNIVERSALMENTE ACEPTADOS

Enfermo Terminal: Definición

El tratamiento citorreductor resulta ineficaz para prolongar significativamente la supervivencia o para aliviar los síntomas

Se detectan claras evidencias de progresión de la enfermedad

Existe insuficiencia de los órganos vitales

Existe un deterioro de la calidad de vida con una expectativa de vida relativamente corta

ENFERMEDAD NEOPLÁSICA PROGRESIVA: DEFINICIÓN

Interés Económico

Asistencial: estrategias de cuidado, evitar tratamientos agresivos

Organizativo: optimización de recursos

USA, Dinamarca… : 6 meses

Informativo:

Paciente: decisiones personales, despedidas, fomenta la autonomía…

Familia: evitar la claudicación familiarUSA: el 18% de los pacientes con cáncer > 65 añoshabían recibido QT durante las 2 semanas previas al fallecimiento

HABITUALMENTE SE BASAN EN LAEXPERIENCIA PERSONAL

POCO FIABLES:SUELE HABER UN ESCESO DE OPTIMISMO

“…los hombros, las clavículas, el tórax y los muslos desaparecen.Esta enfermedad es mortal…” Hipócrates (460-370 AdC)

Predicciones en la ENP

500

5 10 20 30 50 100 200 300 500

300

200

100

50

3020

10 5

Supervivencia actuarial en días

Supervivencia pronosticada en días Parkes CM. Br.

J. Med. 1972; 2:29-31

Relación entre la Supervivencia Real y la Esperada

• El 50% de las estimaciones realizadas por médicos y enfermeras eran erróneas• El 87% de los fallos se debían a un exceso de optimismo

Ponosticador Nº Método 1

Método 2

Pesim. Optim.

Pesim. Optim. 1 107 9.4% 0.9% 0.9% 23.4%2 101 5% 1%0.9% 7%3 108 8.3% 0% 2.8% 2.8%4 108 1% 36% 1%

50%5 107 2.8% 2% 2% 2%

Total 531 5% 8% 2% 17%

Foster LE. et al. Arch Intern Med 1988;148:2540-2543

Fiabilidad de las Predicciones en el paciente con ENP: Errores > 3 meses

Comparación entre la Supervivencia Estimada y la Real

Supervivencia real

Sup. estimada < 2 m 2-6 m > 6 m

< 2 m 23 (31%) 5 (6%) 3 (4%) 2-6 m 42 (57%) 53 (68%) 34 (42%) >6 m 9 (12%) 20 (26%) 44 (54%) Total 74 78 81

Vigano A. et al. Cancer 1999; 86:170-6

Fiabilidad de las Predicciones en el Paciente Terminal

Sólo el 20% de las predicciones eran correctas 63% con exceso de optimismo

17% con exceso de pesimismo

Cuanta más experiencia, más fiable

Cuanto más fuerte era la relación médico-enfermo, menos precisa era la predicción

Christakis NA, Lamont EB. BMJ 2000;320:469-73

Encuestan a 343 médicos y 468 enfermos terminales

Larga relación médico-enfermo

Corto tiempo desde la última visita

Resistencia a aceptar que el enfermo está en la fase terminal de su enfermedad

Desconocimiento de los factores pronósticos

Prejuicios optimistas

Sentimiento de omnipotencia

Factores que Reducen la Precisión de Nuestras Predicciones

Pedir a un compañero no implicado en la asistencia del enfermo que pronostique la evolución del enfermo

Formular nuestras predicciones como intervalos y no como fechas concretas

Profundizar en el estudio de los factores pronósticos

¿Cómo Mejorar Nuestras Predicciones?

Estado clínico o Performance status

Síntomas clínicos

Datos analíticos Leucocitos Linfocitos Albúmina

Proteína C reactiva

Factores Pronósticos en el Paciente con ENP

NO INFLUYE EL TIPO DE NEOPLASIANO INFLUYE EL TIPO DE NEOPLASIA

SÍNDROME DE CÁNCER TERMINALSÍNDROME DE CÁNCER TERMINAL

Factores Pronósticos en la ENP

% de supervivientes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

7 21 35 49 63 77 91 105 119 133 147 días de superv.

IK > 50 (91d)IK 30-40 (37 d)IK 10-20 (10 d)

Reuben DB. Arch Int Med 1988;1586-1591

Relación entre Supervivencia y Performance Status (I.K.)

• Un PS bajo predice una supervivencia corta• Un PS alto no se asocia necesariamente a una supervivencia prolongada

Palliative Performance Status como Factor Pronóstico

PPS score Mediana Superv

PPS > 50 64 dPPS = 50 34 dPPS < 50 9 d

De Miguel C, et al. J Pain Symptom Manag 2006;31:485-492

Modificación de la Calidad de Vida con la Supervivencia en la E.N.P.

Morris JN et al. J Chron Dis 1987; 40:543-553

Mejor

Peor

Conciencia

QL social

Dolor

QL emocional

Índice QL

HRCA QL

Karnofsky

9 7 5 3 1

Media desemanasprevias ala muerte

Habitualmente, a partir de las últimas 3-5 semanas se deteriora la calidad de vida.

En un 20% de los enfermos estos cambios no se producen.

El I.K. detecta cambios en el 96% de los enfermos

Evolución de la Calidad de Vida como Factor Pronóstico

ASINTOMÁTICO 53 115 172

1 SÍNTOMA* 38-46 83-98 125-191

2 SÍNTOMAS* 29-38 63-82 95-123

3 SÍNTOMAS* 25-30 50-65 75-97

4 SÍNTOMAS* 19-23 41-49 62-74

5 SÍNTOMAS* 16 36 54

ÍNDICE DE KARNOFSKI

10-20 30-40 50 o más

*Síntomas considerados: anorexia, pérdida de peso, disfagia, disnea y xerostomía. Reuben y cols. Arch Intern Med 1988;148:1586-1591.

Relación entre IK, Síntomas y Supervivencia en el E.N.P

Prevalencia entre el 25% en el momento del diagnóstico y el 50-75% en la fase terminal.

SERIE VALOR PRONÓSTICO

REUBEN NOBRUERA NOHARDY FAVORABLEVENTAFRIDA DESFAVORABLEMORRIS DESFAVORABLE

SERIE VALOR PRONÓSTICO

REUBEN NOBRUERA NOHARDY FAVORABLEVENTAFRIDA DESFAVORABLEMORRIS DESFAVORABLE

SIGNIFICADOPRONÓSTICO

CONTROVERTIDO

SIGNIFICADOPRONÓSTICO

CONTROVERTIDO

El Dolor como Factor Pronóstico en la E.N.P

Pérdida de peso + + -Disfagia + + -Disnea + - + +Xerostomía + - -Anorexia + - - +Dolor - - - -Inmovilidad +Estreñimiento - +Alt. del conoc. - +Ansiedad -Depresión - -Astenia +Náuseas / Vómitos - - -

Síntoma Reuben Bruera Hardy Maltoni

Síntomas y Pronóstico en el E.N.P

Reuben DB et al. Arch Intern Med 1988;148:1586-1591 Vigano A. Arch Intern Med 2000;160:861-68Hardy JR et al. EJC 1994;30:284-8 Maltoni M, et al. Cancer 1995;75:2613-22Toscani P. et al. Palliat Med 2005;19:220-7

< 24 h 37 59%

25-48 9 73%

49-168 15 97%

240 1 98%

400 1 100%

TIEMPO (h) Nº DE ENF.

%ACUMULADO

* Síntomas: Disnea, dolor, delirium, vómitos Ventafrida y cols. Eur J Cancer 1990; 26:1001-1002.

Modificación de la Intensidad de los Síntomas* como Factor Pronóstico en la ENP

La leucocitosis implica un mal pronóstico.

La linfocitopenia conlleva un pronóstico desfavorable.

Durante las 2 últimas sem. de vida se observa que en el 80% de los enfermos aumenta la cifra de leucocitos en más del 40%.

Durante las 48 h previas a la muerte: Neutrófilos 85-95% Linfocitos 13%

Ventafrida V y cols. Ann Oncol 1991;2:196

Durante las 48 h previas a la muerte: Neutrófilos 85-95% Linfocitos 13%

Ventafrida V y cols. Ann Oncol 1991;2:196

Variaciones en la Serie Blanca como Factor Pronóstico en la ENP

40-49 60-69 >80

>4035-39

30-35<30

0

10

20

30

40-49 60-69 >80

>4035-3930-35<30

% Mortalidad

Edad

Cifra de albúmina

Relación entre la Albúmina y la Mortalidad del Paciente con Cáncer

Herrman FR. Arch Intern Med 1992;152:125-130

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS COMO VALOR PREDICITIVO EN LA

E.N.P.

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS COMO VALOR PREDICITIVO EN LA

E.N.P. Albúmina, Sodio y Proteínas plasmáticas (1) Albúmina (2) Hipercalcemia (3) Hiperbilirrubinemia (4) Leucocitos, linfocitos, pseudocolinesterasa (5) Neutrofilia y linfopenia (6) Proteína C reactiva (7)

1- Porta J. Med. Paliat. 1994;1:31-37.2- Herrman FR. Arch Intern Med 1992;152:125-1303- Ralston SR. Ann Int Med 1990;112:499-504.4- Rosenthal MA. Palliat Med 1993;7:199-294.5- Maltoni M. J. Pain Symptom Manage 1997;13:1-96-Ventafrida V. Ann Oncol 1991;2:1967- McMillan DC. Nutr Cancer 2001;41:64-9

Variables con Valor Pronóstico (22 estudios y 136 variables)

Síntomas y signos Datos analíticos Otros

Anorexia Leucocitosis Predicción clínica superviv.Disnea Linfopenia P.S. y cambios en P.S.Xerostomía Anemia Localiz. PrimarioDisfagia Proteína C react. Localización metástasisDelirium Albúmina Co-morbilidadDolor Pre-albúmina Edad Náusea Proteinuria GéneroPérdida de peso Calcio Estado maritalTaquicardia LDHAsteniaFiebreEdema /Ascitis

Vigano et al. Palliat Med 2000;14:236-374 Maltoni JCO 2005;23:6240-8

P.S.Calidad de vida

SíntomasDatos

analíticos

Índice Pronóstico

Índices Pronósticos

Predicción de la Supervivencia

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP:PaP Score

Variable Puntuación

• Predicción clínica 0-8.5 • P.S. (I.K.) 0-2.5• Anorexia 0-1.5• Disnea 0-1• Leucocitos (recuento) 0-1.5• Linfocitos (%) 0-2.5

Puntuación (%) Supervivencia > 30 días

0-5.5 > 70% 5.6-11 30-70% 11.1-17.5 < 30%

519 enfermos(mediana= 32 d)

Validan en enfermos

Pirovano M. J Pain and Symp. Manag. 1999;17:231-239

Validación en 100 pacientes

Puntuación (%) Supervivencia > 30 días

0-5.5 89% 5.6-11 63% 11.1-17.5 14%

De Arriba JJ et al. Med Pal 2008

Validación en 100 pacientes

Puntuación (%) Supervivencia > 30 días

0-5.5 66% 5.6-11 54% 11.1-17.5 5%

Glare PA et al. J Pain Symptom Manage 2001;22:891-8

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP:PPI Score

Variable Puntuación

• P.S. (IK) 0-4• Anorexia 0-2.5• Disnea 0-3.5• Edema 0-1• Delirium 0-4

Morita T et al. Support Care Cancer 1999;7:128-33

150 enfermosValidan en 95 enfermos

(mediana= 23 d)

Puntuación Fiabilidad de la predicción> 3 semanas > 6 semanas

Especific. Sensibil. Especific. Sensibil.

> 6 85% 80%

> 4 77% 80%

Errores graves (+/- 28 días)

PPI 16%Estimación Clin. 27%

Morita et al. Pall Med 2001;7:128-133

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP:

Variable Puntuación

• P.S. (ECOG) 0-3• Pérdida de peso 0-1• Astenia 0-1• Edema 0-1• Ascitis 0-1• Deterioro cognitivo 0-0.5• Metástasis hepáticas 0-0.5• Metástasis pulmonares 0-0.5

Chuang RB, et al. J Pain Symptom Management 2005;28:115-122

Puntuación Fiabilidad de la predicción< 2 semanas < 1 semana

≥ 3.5 72- 61% - ≥ 6 - 72-66%

356 enfermosValidan en 184 enfermos

(mediana= 13d)

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP:

Variable Puntuación

• Dolor 0-1• Astenia 0-1.5• ECOG 0-1• Hipotensión 0-4• Proteína C- reactiva 0-1• Ac. Úrico 0-1.5• LDH 0-01

Suh SY, Ahn HY. EJC 2005;43: 1051-9

93 enfermosno se valida

(mediana= 19d)

Predicción superv. < 28 días:

Sensibilidad: 71%Especificidad 73%

Índices Pronósticos no Validados en pacientes con ENP

Autor nº enf Variables

Yun 91 Anorexia, diarrea, confusión (2001)Bruera 47 Disfagia, pérdida de peso > 10kg, deterioro cognitivo(1992)Gonçalves 110 Capcidad de deglutir, comunicarse, alimentarse(2005) Nivel de concienciaToscani 574 Caquexia, ABVD, disnea, oliguria, síntomas (2005)De Miguel 98 P.S., frecuencia cardiaca y respiratoria(2006)Lam 170 Edad, nº metástasis, albúmina, IKS, Edmonton Sintoms score(2007)

Supervivencia Global: Serie de diseño y de validación

600550500450400350300250200150100500

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Training set (n= 406)

Testing set (n= 474)

P< 0.05

Cum

Surv

ival

600550500450400350300250200150100500

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Training set (n= 406)

Testing set (n= 474)

P< 0.05

Cum

Surv

ival

Edad AlbúminaSexo Prot. TotalesTumor A. úricoMetástasis CreatininaT. de evolución UreaAnorexia CalcioAstenia PotasioPerd. peso SodioDolor GPTDisfagia GOTSequedad boca GGTNáuseas F. AlcalinaVómitos LDHEstreñimientoColesterolDesorientación TriglicéridosAnsiedad HemoglobinaDepresión NeutrófilosÍndice Katz LinfocitosÍndice Spitzer MonocitosECOG VSGKarnofsky Ne/L

ANÁLISIS

UNIVARIABLE

ANÁLISIS

UNIVARIABLE

ASTENIAANOREXIAP. PESOANSIEDADDEPRESIÓNNÁUSEAS / VÓMITOSDESORIENTACIÓNEDADI. KARNOFSKYECOGI. KATZALBÚMINAPR. TOTALESCOLESTEROLSODIOGOT, GPT, LDHCREATININABILIRRUBINAHEMOGLOBINALINFOCITOSMONOCITOST. EVOLUCIÓN

ANÁLISIS

MULTIVARIABLE

ANÁLISIS

MULTIVARIABLE

?

Metodología Utilizada

Variables Pronósticas en el Estudio Multivariable

Analysis of Maximum Likelihood Estimates Parameter Hazard 95% Hazard Ratio

Confidence Variable DF

Estimate

Pr > ChiSq

Ratio Limits ECOG PS 1 0,3989 <.0001 1,49 1,289 1,723

TTD 1 -0,00636 0,0248 0,994 0,988 0,999 albumin 1 -0,3158 0,0001 0,729 0,621 0,856

LDH 1 0,000119 0,0002 1.0001 1.00005 1.0002 Lymphocites 1 -0,00013 0,0112 0.9997 0.9996 1.0001

TTD: Tiempo desde el diagnóstico de cáncer hasta

que se considera en fase terminal

Las predicciones basadas en la experiencia personal son poco fiables

“Efecto horizonte”

Conclusiones (I)

Existen datos capaces de orientarnos sobre el pronóstico de los pacientes con E.N.P.

I.K. 40%

Albúmina 11.6%

LA COMBINACIÓN DE DATOS ANALÍTICOS,SÍNTOMAS Y TEST DE CALIDAD DE VIDA

PROBABLEMENTE PERMITAN MEJORAR LA PRECISIÓN DE LOS PRONÓSTICOS

LA COMBINACIÓN DE DATOS ANALÍTICOS,SÍNTOMAS Y TEST DE CALIDAD DE VIDA

PROBABLEMENTE PERMITAN MEJORAR LA PRECISIÓN DE LOS PRONÓSTICOS

Conclusiones (II)

Advertir sobre la falta de fiabilidad de nuestras predicciones.

Dar el pronóstico en forma de intervalo y no como fecha concreta.

SI EL PACIENTE SOBREVIVE A LA FECHA SEÑALADA:•ESTRÉS PARA EL PACIENTE•RESENTIMIENTO DE LA FAMILIA CONTRA EL MÉDICO Y EL PACIENTE.

SI EL PACIENTE SOBREVIVE A LA FECHA SEÑALADA:•ESTRÉS PARA EL PACIENTE•RESENTIMIENTO DE LA FAMILIA CONTRA EL MÉDICO Y EL PACIENTE.

Conclusiones (III)

“Sin la afable e inteligente prudencia que

exige la práctica decorosa de la medicina,

la comunicación del pronóstico será con

frecuencia ocasión de daño para el enfermo

y de desprestigio para el médico”.

P. Laín Entralgo