Factores determinantes de la anemia en el trasplantado renal con

insuficiencia renal grado III-IV. Resultados preliminares del estudio

ARES

M.A. Gentil, F. Ortega, M. Arias, J.M. Campistol

por el Grupo de Estudio ARES

El estudio ARES es un estudio observacional multicéntrico a 3 años, sobre prevalencia, manejo y repercusión en la calidad de vida de la anemia en pacientes trasplantados renales con enfermedad renal crónica estadios III-IV.

En este trabajo planteamos un análisis preli-minar sobre factores asociados a la anemia en el momento de iniciar el seguimiento de los pacientes.

OBJETIVO DEL TRABAJO

UNIDADES PARTICIPANTES• Amado de Andrés (Hospital 12 de Octubre.)• Angel Blasco (Hospital Miguel Servet)• Antonio Alarcon Zurita (Hospital Son Dureta)• Eduardo de Bonis (Hospital Universitario de Canarias) • Dra. Olea (Hospital La Paz) • Eduardo Gallego (Hop. Ntra Sra de la Candelaria) • Enrique Peláez Pérez (Complexo Hospitalario de Pontevedra) • Fernando Anaya y Manuel Rengel (Hospital Gregorio Marañón)• Gabriel de Arriba de la Fuente (Hospital General de Guadalajara) • Gomez Alamillo (Hospital Marqués de Valdecilla) • J. Baltar (Hospital Central de Asturias) • Jaime Sánchez (Hospital La Fe) • José Maria Campistol (Hospital Clinico de Barcelona) • Lola Lorenzo Aguiar (Hospital Juan Canalejo) • Luis Pallardó (Hospital Dr. Peset) • Manuel Rivero Sanchez (Hospital Puerta del Mar) • Martinez Castelao (Hospital de Bellvitge) • Miguel Angel Gentil (Hospital Virgen del Rocio) • Montserrat Pousa Ortega/Cristobal Donapetri Garcia/Ana Isabel Diaz Marque (H. de

Burela. Lugo) • Rafael Romero Burgos (Hospital Clinico de Santiago) • Servicio de Nefrología (Hospital German Trias y Pujol)  • Servicio de Nefrología (H de Meixoeiro de Vigo)

Factores pre-trasplante

Edad y sexo del receptor, poliquistosis, diabetes, Hb basal, EPO basal, polimorfismo ECA

Ligados al trasplante

Edad donante, compatibilidad HLA, retrasplante, función retrasada, rechazo agudo, duración del trasplante

Función renal (déficit de eritropoyetina)

Causas añadidas

Desnutrición

Déficit de factores: Fe, fólico, B12

Infecciones: parvovirus, CMV, agudas

Inmunosupresión: AZA, MMF, sirolimus

Uso de IECA / ARA2

Etiopatogenia de la anemia post-trasplante renal

Lorenz (JASN, 2002): Función renal ↓, edad, mujer, IMC, poliquistosis,

IST bajo, ferritina alta, uso EPO, AZA/MMF.

Yorgin (AJT, 2002): Función renal ↓, acidosis.

Vanrenterghem (TRESAM; AJT, 2003): Función renal ↓, Edad

donante, IECA/ARA2, MMF/AZA, poliquistosis, infección reciente.

Sibagaki (NDT, 2004): Función renal ↓, mujer, afroamericanos.

Winkelmayer (JASN, 2004): Función renal ↓, mujer, IECA, MMF,

tacrolimus.

Fdez. Fresnedo (MOST, TP, 2005): Función renal ↓, MMF.

Al-Khoury (NDT, 2006): Función renal ↓, edad, mujer, MMF, sirol.

Molnar (Clin Tr, 2005): Función renal ↓, albúmina, IST bajo.

Factores causales de anemia: ESTUDIOS SECCIONALES

Pacientes y Métodos

24 Centros españoles – 528 casos registrados

439 casos evaluables para este estudio

Edad: 56.6 ± 13 años

Sexo: 61.5 % varones

Duración del TR: 6.6 ± 5.1 años

Creatinina: 2.0 ± 0.6 mg/dl

Aclar. Cr (Cockroft-Gault): <60 y >15 ml/min media: 38.6 ±9.0 ml/min

Hemoglobina: 12.87 ± 1.6 g/dl

PACIENTES

Definición de anemia: Hb =< 13 g/dl (varones) o =< 12 g/l (mujeres) y / o empleo de EPO

PREVALENCIA DE ANEMIA

Frecuencia total: 59.4%

0

20

40

60

80

100

Grado III Grado IV

Hb baja

EPO

56 %

74 %

RESULTADOS

Estudio de factores relacionados con la anemia

41,4

36,6

20

25

30

35

40

45

No ANEMIA

p < 0,001

COCKROFT (ml/min)

Relación ANEMIA – GRADO DE AFECTACIÓN RENAL

Correlación Hb / I. Cockroft (sin EPO)

Factores de ANEMIA – Comparación univariable

Donante Evolución

Retrasplante Función retrasada

Edad donante Rechazo agudo

Isquemia fría Cr al alta

Receptor Cr mínima

Edad receptor Duración del trasplante

Sexo receptor Factores

Etiología ERC Grado de ferropenia

Hepatitis Nivel ácido fólico

Hb pre-TR Nivel vitamina B12

No hay diferencias

Factores de ANEMIA – TAMAÑO CORPORAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PESO IMC

No Anemia

p=0.025

p=0.14

470

900

0

200

400

600

800

1000

No ANEMIA

p = 0,001

Proteinuria (mg /24 h)

Hallazgos relacionados con AFECTACIÓN RENAL

Asociación con:

Hipertensión p = 0.067

Uso diuréticos 0.001

Calcio bajo <0.001

Fósforo alto < 0.001

iPTH NS

Uso vit. D 0.013

Factores de ANEMIA – USO DE HIPOTENSORES

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Alfa-bloq Beta-bloq Calcioant IECA ARA2

No Anemia

p=0.03

p=0.056

Factores de ANEMIA – USO DE INMUNOSUPRESORES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ester CsA Tacro AZA MMF Sirolimus

No Anemia

p=0.01

Interrelación de factores con la función renal

RELACIÓN DE VARIABLES con Ccr - COCKROFT-GAULT

0 20 40 60 80

25

50

75

100

Cu

art

il C

OC

KR

OFT

% Proteinuria > 500 mg/ día

p<0,001

PROTEINURIA

0 20 40 60 80

25

50

75

100

Cu

art

il C

OC

KR

OFT

IMCPESO

p<0,001

TAMAÑO CORPORAL

% USO DE INMUNOSUPRESORES según GRAVEDAD de la IRC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Esteroides CsA Tacrolimus MMF Sirolimus

Grado III Grado IV

P=0.008

P<0.001

% USO DE HIPOTENSORES según GRAVEDAD de la IRC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Alfa-bq Beta-bq Calcioant ARA2 IECA

Grado III Grado IV

P<0.05

Estudio multivariante

ESTUDIO MULTIVARIABLE: ELECCIÓN DE COVARIABLES

Edad del donante

Edad y sexo del receptor

Peso o IMC del receptor

ERC por poliquistosis

ERC por diabetes

Aclaramiento Cr por Cockroft-Gault

Proteinuria (<500 / >= 500 mg/ día)

Grado de ferropenia (no / moderada / severa / missing)

Grado de hiper PTH (<mediana />= mediana / missing)

Uso tacrolimus – MMF – Azatioprina – Sirolimus : sí /no y estratif.

Uso de IECA y / o Ara2 (conjunto y por separado)

REGRESIÓN LOGÍSTICA – Modelo inicial

Factor Exp(beta) IC (95%) p

CCr (Cockroft) 0.93 0.91 - 0.96 0.000

Uso de IECA y/o ARA2 (sí) 1.84 1.19 – 2.84 0.006

Proteinuria

(>500 mg/día)1.73 1.09 – 12.75 0.020

IMC 1.06 1.01 – 1.11 0.02

Clasificación correcta: 65%. Test Hosmer-Lemeshaw, p= 0.78

REGRESIÓN LOGÍSTICA – Modelo reducido

Factor Exp(beta) IC (95%) p

CCr (Cockroft) 0.93 0.92 - 0.96 0.000

Uso de IECA (sí) 2.07 1.20 – 3.60 0.01

Clasificación correcta: 64%. Test Hosmer-Lemeshaw, p= 0.55

CONCLUSIONES

La anemia es muy frecuente en el TR con ERC grado III-IV

Los factores más claros en su determinación son el grado de deterioro funcional renal y el uso de IECA

Afectación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con trasplante renal, anemia y enfermedad renal crónica grado III-IV.

Resultados preliminares del estudio ARES

Francisco Ortega, Carlos Gomez-Alamillo, Josep Mª Campistol, Miguel Ángel Gentil en nombre del grupo ARES

El estudio ARES es un estudio observacional multicéntrico a 3 años, sobre prevalencia, manejo y repercusión en la calidad de vida de la anemia en pacientes trasplantados renales con enf renal crónica estadios III-IV.

Analizamos en una segunda parte la CVRS y su relación con la anemia y otros factores en el momento basal, a los 6 y 12 meses postrasplante, según datos preliminares.

OBJETIVO DEL TRABAJO

Pacientes y Métodos

PACIENTES

24 Centros españoles – 528 casos registrados

482 casos evaluables para este estudio

Edad: 56.6 ± 13 años

Sexo: 61.5 % varones

Duración del TR: 6.6 ± 5.1 años

Creatinina: 2.0 ± 0.6 mg/dl

Aclar. Cr (Cockroft-Gault): <60 y >15 ml/min media: 38.6 ±9.0 ml/min

Hemoglobina: 12.87 ± 1.6 g/dl

CVRS (cuestionario SF-36)

RESULTADOS

Estudio de factores relacionados con la CVRS

Componentes Sumarios Físico y Mental

0

10

20

30

40

50

60

CSF CSM

ARES Pob normal

p NS p NS

Factores de CVRS – Comparación univariable

CSFReceptor Factores

Edad PTH

Sexo CsA

Nivel educativo Tk

Factores Tk + MMF

Etiología ERC (PQ) IECAs

Cr y CCr EPO

Hto/ Hb Evolución

Grado de ferropenia deterioro de 0 a 12 m

(IST/sideremia) tamaño efecto pequeño

Hay diferencias

Factores de CVRS – Comparación univariable

CSMReceptor Factores

Sexo ARA-II

Nivel educativo Supl de Hierro EPO

Factores Evolución

CCr Ningún factor

Hto/ Hb

Grado de ferropenia (IST/sideremia)

Hay diferencias

Estudio multivariante

REGRESIÓN LOGÍSTICA – CSF

Factor Exp(beta) IC (95%) p

PQR -3.96 0.91 - 0.96 <0.003

Nivel Educativo 1.75 1.19 – 2.84 <0.000

Hemoglobina 1.5 1.09 – 12.75 <0.000

Tac +MMF 3.05 1.01 – 1.11 <0.005

REGRESIÓN LOGÍSTICA – CSM

Factor Exp(beta) IC (95%) p

Sexo 3.69 0.91 - 0.96 <0.000

Nivel Educativo 1.14 1.19 – 2.84 <0.001

Hematocrito 0.5 1.09 – 12.75 <0.000

CONCLUSIONES

La anemia origina deterioro del CSF (y muy discreto del CSM) de la CVRS en el TR con ERC grado III-IV

Los factores más claros en su determinación son para el CSF: la poliquistosis, el nivel educativo y el tratamiento inmunosupresor (Tac+MMF) y para el CSM: el sexo y el nivel educativo