factores de riesgo y complicaciones de fiebre … · a dios por sobre todas las cosas quien fue mi...
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A FIEBRE PUERPERAL EN
PACIENTES POST CESÁREA
PRESENTADO POR:
DRA. KENIA MARGOTH REDONDO OSEGUERA.
PREVIA OPCIÓN AL GRADO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ASESORES:
TECNICO: DR. JUAN CARLOS ORDÓÑEZ
METODOLOGICO: DR. MARVIN RODRIGUEZ PhD
SAN PEDRO SULA 16 DE NOVIEMBRE DE 2017.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A FIEBRE PUERPERAL EN
PACIENTES POST CESÁREA
PRESENTADO POR:
DRA. KENIA MARGOTH REDONDO OSEGUERA.
PREVIA OPCIÓN AL GRADO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ASESORES:
TECNICO: DR. JUAN CARLOS ORDÓÑEZ
METODOLOGICO: DR. MARVIN RODRIGUEZ PhD
SAN PEDRO SULA 16 DE NOVIEMBRE DE 2017
AUTORIDADES UNIVERSITARIAS
UNAH
RECTOR:
DR. FRANCISCO JOSÉ HERRERA ALVARADO
VICERRECTORA ACADÉMICA
MSc. BELINDA FLORES
SECRETARIA GENERAL
ABG. EMNA VIRGINIA RIVERA
DIRECTORA DE INVESTIGACION CINETIFICA Y POSTGRADOS
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DECANO DE FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
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SECRETARIO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
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COORDINADOR GENERAL POSTGRADOS DE MEDICINA FCM
OCTAVIO RUBEN SANCHEZ MIDENCE
AUTORIDADES UNIVERSITARIAS
UNAH-VS
DIRECTOR UNAH-VS
MSC. ISBELA ORELLANA RAMIREZ
SUBDIRECTOR ACADEMICO
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SUBDIRECTOR VINCULACION UNIVERSIDAD SOCIEDAD
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SUBDIRECTOR DE DESARROLLO ESTUDIANTIL, CULTURA, ARTE Y
DEPORTE
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SECRETARIA
DRA. JESSICA PATRICIA SANCHEZ MEDINA
COORDINADOR DE POSTGRADO
MSc. ISBELA ORELLANA RAMIREZ
DIRECTOR ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DR. JOSÉ RAÚL ARITA CHAVEZ
JEDE DEPARTAMENTO MEDICINA CLINICA INTEGRAL
DR. MARCO ANTONIO MOLINA SOTO
COORDINADOR CARRERA DE MEDICINA
DR. JOSÉ PASTOR LAINEZ MACIS
COORDINADORA GENERAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA
POSTGRADO DE MEDICINA. EUCS
DRA. TANIA SOLEDAD LICONA
COORDINADOR POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DRA. FRESIA MARIA ALVARADO GAMEZ
AGRADECIMIENTO
A Dios por sobre todas las cosas quien fue mi guía espiritual brindándome la fuerza,
sabiduría y aliento en todo momento acompañándome durante todo este arduo camino.
A Mi Madre Carlota A. Oseguera quien día a día me brindó su apoyo incondicional sin
escatimar esfuerzos físicos ni económicos.
A Edgar Hernández por ser mi compañero de vida estar presente en los momentos más
difíciles, este proyecto no fue fácil pero siempre estuviste motivándome.
A la señora Leticia López por su cariño, sus consejos y apoyo en todo momento
A todos Mis Maestros que ayudaron a mi formación Profesional y en especial al mejor
Dr. Marvin Rodríguez mil Gracias.
DEDICATORIA
A mi Padre, Juan de Dios Redondo Villanueva, quien me ayudo
incondicionalmente a perseguir mis sueños, y ahora desde el cielo es mi
fuerza para continuar con mis objetivos.
A mi hijo, Ángel David quien alegra mi existencia y es el motor que me
impulsa cada día.
ÍNDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………1
CAPITULO I: EL PROBLEMA4
A.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA4
B. FORMULACION DEL PROBLEMA:5
C. JUSTIFICACION:5
1. Conveniencia:5
2. Relevancia Social:6
3. Implicaciones Practicas6
4. Valor Teórico7
5. Utilidad Metodológica7
D. OBJETIVOS:7
1. Objetivo General:7
2. Objetivos Específicos8
E. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DE LA INVESTIGACION8
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO9
A. Fiebre Puerperal9
B. Operación Cesárea11
C. Factores de Riesgo23
D). Factores no Relacionados con el Sitio Quirúrgicos35
E) Investigaciones Relacionadas40
CAPITULO III: METODOLOGIA45
A. ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN45
B. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN45
C. ALCANCE DE LA INVESTIGACION46
D. ESPECIFICACION DE LAS VARIABLES46
E. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES46
H. HIPÓTESIS54
FORMULACION DE HIPOTESIS54
I) POBLACION Y MUESTRA56
1. Población o universo:56
2. Unidad de analisis:57
3. Muestra57
4. Método de muestreo:57
5. Criterios de inclusión:57
6. Criterios de exclusión:58
J) PLAN DE RECOLECCION DE DATOS58
K) PLAN DE ANALISIS60
CAPITULO IV: CONSIDERACIONES ÉTICAS64
A. PRINCIPIOS ÉTICOS A CONSIDERAR64
B. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LA INVESTIGACIÓN64
CAPITULO V: RESULTADOS65
A. CARACTERIZACION DE LA MUESTRA65
CAPITULO VI DISCUSIÓN122
CAPITULO VII: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES130
CONCLUSIONES130
RECOMENDACIONES131
CAPITULO VIII : REFERENCIAS132
CAPITULO IX ANEXOS136
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Diagrama Sagital ......................................................................... 46
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalizacion de Las Variables47 Tabla No. 2: Edad67 Tabla No.3: Estado civil68 Tabla No. 4: Raza69 Tabla No. 5: Ocupación70 Tabla No.6: US de Referencia71 Tabla No. 7: Procedencia72 Tabla No. 8: Escolaridad73 Tabla No. 9: Número de Embarazos74 Tabla No.10: Indicación de Cesárea76 Tabla No. 11: Duración de Trabajo de Parto77 Tabla No.12: Numero de Tactos Vaginales78 Tabla No.13: Tipos de Antibióticos79 Tabla No.14: Perdida Hemática Mayor de 1000cc80 Tabla No.15: Tiempo Quirurgico82 Tabla No.16: Horario de Procedimiento84 Tabla No.17: Edad en que Finalizo el Parto87 Tabla No. 18. Fiebre Puerperal88
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Grafico 1. Edad67
Grafico 4. Ocupación70
Grafico 5. US de Referencia¡Error! Marcador no definido.
Grafico7.Escolaridad……………………...………………………………………….73
Grafico8.Numero de Embarazo …………………………………………………… 74
Grafico 9. Número de Controles Prenatales75
Grafico 10. Duración de Trabajo de Parto78
Grafico 11. Numero de Tactos Vaginales78
Grafico 12 . Tipos de Antibioticos¡Error! Marcador no definido.
Grafico 13. Perdida Hemática Mayor de 1000cc81
Grafico 14. Tiempo Quirúrgico¡Error! Marcador no definido.
Grafico 15. Días Intrahospitalarios83
Grafico 16. Horario de Procedimiento84
Grafico 17. Manejo Intrahospitalarios85
Grafico 18. IMC86
Grafico 19. Edad en que Finalizo el Parto87
Grafico 20. Fiebre Puerperal88
INTRODUCCIÓN
La fiebre puerperal constituye una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad materna a pesar de los importantes avances de la obstetricia
contemporánea, del conocimiento de factores de riesgo y del advenimiento de
nuevos y potentes antibióticos. (León, Calle Morillo, Jaña Lozada, Parodi, &
Hidaldo, 2011), es una de las principales complicaciones de la paciente
obstétrica, ocurre durante o posterior a la resolución del embarazo y se presenta
en un 5 al 7 %. La fiebre puerperal post cesárea tiene múltiples factores de
riesgo que se clasifican en dos grandes grupos, los que están asociados al
huésped y a la atención en salud, algunos de los cuales son altamente
prevenibles y modificables. Estudios publicados señalan que la obesidad, la
anemia, tiempo de rotura de membranas, el trabajo de parto prolongado, el
número excesivo de exámenes vaginales, se relacionan con riesgo de fiebre
puerperal. Esta tesis tiene como objetivo principal determinar los factores de
riesgos asociados a fiebre puerperal post cesárea, encontrando en la población
estudiada la similitud de los factores de riesgo mencionados en la literatura y en
otras investigaciones, tactos vaginales mayores de cinco (OR:3.825) cesáreas de
emergencia (OR:5.634) y cambios inflamatorios (OR:12.111) tienen asociación
de dependencia estadística con fiebre puerperal.
Esta tesis se divide en IX capítulos, que se describen a continuación:
CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: se hace una narración
objetiva del problema de investigación y como se manifiesta en la población
estudiada y se definen los objetivos de la investigación.
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO: se presenta el marco referencial que es una
forma de contextualizar de manera organizada el problema de investigación
planteado y de sustentar teóricamente el estudio, provee el marco de referencia
para el análisis de los resultados. Al cual se llega mediante la obtención, consulta,
extracción y recopilación de la literatura científica más importante y la más
reciente posible.
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA: se describe detalladamente las fases o etapas
que fueron necesarias realizar para desarrollar la investigación y alcanzar los
objetivos planteados.
CAPÍTULO IV: CONSIDERACIONES ÉTICAS: se pretende señalar las
consideraciones éticas que se deben tomar en cuenta cuando se realiza un
proceso de investigación con el fin de garantizar y proteger los derechos de las
personas que están siendo sujeto de estudio, maximizando los beneficios y
minimizando los riesgos.
CAPÍTULO V: RESULTADOS: se presenta la información obtenida del análisis
los datos recolectados durante el desarrollo de la investigación, con la que se da
respuesta a los objetivos y a la pregunta principal.
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN A LA LUZ DE LA LITERATURA se compara los
resultados obtenidos en la investigación con estudios similares nacionales e
internacionales.
CAPÍTULO VII: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Se presentan las
conclusiones con base a los resultados obtenidos en la investigación y se hacen
recomendaciones pertinentes a los hallazgos.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS: Se presenta una lista de libros, artículos
científicos, revistas, tesis que se utilizaron para el desarrollo de la investigación.
CAPÍTULO IX: ANEXOS: Se proporciona información adicional relacionada con
el contenido del trabajo de investigación.
CAPITULO I: EL PROBLEMA
A. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La fiebre puerperal es una complicación obstétrica frecuente, la importancia de
este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como
un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. Respecto a lo anterior, las
infecciones intrahospitalarias representan en el país una tasa de 2-3 % y las del
sitio quirúrgico de 18,5 %, de modo que constituyen la tercera causa de sepsis
hospitalaria, precedidas de las respiratorias y urinarias.
Las pautas de prevención, cada vez más importantes, han disminuido la
frecuencia de esta patología, se puede deber a causas genitales o extra
genitales.
Los factores predisponentes relacionados con la fiebre puerperal post cesárea se
presentan durante el embarazo, parto y persisten en el transcurso del puerperio.
Luego de una cesárea la complicación más común es la fiebre puerperal que
oscila entre 19.7%, con un riesgo entre 5 a 10 veces mayor que en un parto
vaginal. En los hospitales Gineco-Obstetricos se reportan muchos casos de fiebre
puerperal especialmente luego de la cesárea, esta investigación se fundamenta
en resaltar las causas en el parto por cesárea que conlleve a desarrollar fiebre
puerperal donde puede evolucionar un proceso infeccioso. Aunque su incidencia
es muy baja, sigue siendo en el puerperio una causa que involucra muchas
alteraciones a nivel sistémico. Las complicaciones maternas que conlleva,
llevarán en última instancia a un mayor gasto para las instituciones de salud, esto
es porque tendrá que permanecer más días de lo esperado hospitalizada,
además de los insumos necesarios para su tratamiento, ya que éstas pacientes
requieren una observación más prolongada intrahospitalariamente.
En vista de las múltiples implicaciones que dicha condición conlleva, es necesario
plantearse dicha sospecha diagnóstica con mayor frecuencia para prevenirla y
establecer un tratamiento que sea oportuno y eficaz para disminuir su incidencia,
y así llegar a la mejor resolución de la gestación para éstas pacientes. Es por ello
que se han identificado ciertos factores que se asocian a esta complicación por
lo que cabe hacerse las interrogantes que serán resueltas en esta investigación.
B. FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la fiebre puerperal en pacientes
post cesárea de la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Dr. Leonardo
Martínez Valenzuela en el periodo comprendido Enero a Diciembre de 2016?
C. JUSTIFICACION:
1. Conveniencia:
Se establecen muchos factores de riesgo que contribuyen a la fiebre puerperal
post cesárea, pero no se conocen cuáles son los más comunes en nuestro
entorno. El conocer estos factores puede contribuir a reducir la incidencia de este
problema en la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Dr. Leonardo Martínez
Valenzuela.
2. Relevancia Social:
La fiebre puerperal se convierte en un serio problema ya que por un lado genera
aumento en la morbilidad por complicaciones de las mismas, largas estancias
hospitalarias y uso de antibióticos, implicando un gasto económico mayor; y por
otro lado ocasiona problemas psicológicos al paciente y familiares. Es importante
mencionar que la fiebre puerperal está sujeta entonces, a la capacidad de
modificación de los factores de riesgo, esto asociado a la alta frecuencia de
procedimientos quirúrgicos obstétricos, morbilidad de infecciones de heridas
operatorias e información insuficiente sobre la incidencia y factores de riesgo en
el Hospital Leonardo Martínez Valenzuela, motiva la realización de la presente
investigación, con el propósito de identificar los factores de riesgo, tanto del
huésped como de atención clínica que predisponen a la fiebre puerperal en
pacientes cesareadas en el servicio de obstetricia del Hospital Dr.Leonardo
Martínez Valenzuela para poder sugerir modificaciones a las normas
establecidas de prevención con el fin de disminuir su incidencia, complicaciones
y costos económicos asociados. Por lo tanto la investigación será de beneficio
tanto para la institución como para las pacientes que son atendidas en el hospital
3. Implicaciones Practicas
Se desconoce con exactitud las tasas de estadísticas de fiebre puerperal y por lo
tanto este estudio observacional de tipo transversal descriptivo y correlacional
tiene como finalidad establecer la relación de diferentes factores de riesgo que
generen fiebre puerperal en el Hospital Leonardo Martínez Valenzuela durante el
año 2016, comparar los resultados con otros estudios y a través de los resultados
obtenidos poder establecer una base estadística que permita realizar futuras
recomendaciones terapéuticas y de manejo de dicha patología en pacientes
puérperas atendidas en el HLMV
4. Valor Teórico
El valor teórico que merece esta investigación se basa en el hecho de profundizar
en el estudio de los factores que inciden en la fiebre puerperal post cesárea en
el Hospital Leonardo Martínez Valenzuela, ya que por ser un estudio relacional
le confiere validez externa a la investigación, por lo cual los resultados podrán
ser valorados en otras instituciones de salud. Los estudios sobre este tema en el
país han llegado al nivel descriptivo, con esta tesis se avanza un paso más en
esta línea de investigación.
5. Utilidad Metodológica
Este estudio se considera de tipo relacional, ya que se pretende asociar las
variables que se relacionan con la presencia de fiebre puerperal postparto, pero
sin llegar a la causalidad de la enfermedad. Los resultados aportarán a un estudio
más profundo de nivel causal- predictivo.
D. OBJETIVOS:
1. Objetivo General:
Determinar los factores de riesgo asociados a fiebre puerperal post cesárea en
pacientes de la sala de puerperio quirúrgico del HLMV en el año 2016.
2. Objetivos Específicos
a. Determinar prevalencia de fiebre puerperal en pacientes post cesárea.
b. Determinar los factores causales maternos asociados a fiebre puerperal post
cesárea
c. Determinar los factores causales Intraparto asociados a fiebre puerperal post
cesárea
d. Determinar los factores causales post parto asociados a fiebre puerperal post
cesárea
E. PREGUNTAS ESPECÍFICAS DE LA INVESTIGACION
1. Cuál es la prevalencia de la fiebre puerperal en pacientes post cesárea.
2. Cuáles son los factores causales maternos asociados a fiebre puerperal post
cesárea
3. Cuáles son los factores causales Intraparto que pueden estar asociados a
fiebre puerperal en pacientes post cesárea.
4. Cuáles son los factores causales post parto asociados y que conllevan a fiebre
en pacientes post cesárea
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
A. Fiebre Puerperal
En 1716 la expresión de fiebre puerperal fue introducida por el médico inglés
Eduard Strother en su obra Criticon febrium. Para describir las enfermedades
febriles agudas que atacan y matan a las puérperas en el hospital, de cualquier
manera, las primeras definiciones fueron imprecisas: que lo definían como
“cualquier tipo de fiebre que ocurre durante el puerperio” decía Thomas Kirkland
en 1774. Para finales del siglo XIX, hubo “mejores” descripciones, lo cuales era
vista como una fiebre ininterrumpida que “no cambia con el tiempo”, y que se
podía obtener por “contagio” directo (con el enfermo) o por “contagio” indirecto.
En el Hospital General de Viena en 1846, el médico húngaro Ignaz Philipp
Semmelweis (1818-1865) abrió el camino para describir la llamada causa
necesaria o -la materia peccans - de la fiebre puerperal, y ratifico
experimentalmente la presunción de su contagiosidad que había sido proyectada
un siglo atrás. Reconociendo que un factor de riesgo es la hospitalización misma,
y analizó los registros de mortalidad materna eran aproximadamente 5 al 7%
(GW., 1993)
Actualmente el CIE-10 define la fiebre puerperal como una elevación de la
temperatura corporal por arriba de los 38 C manteniéndose por 24 horas o de
forma recurrente, durante las primeras 24 horas hasta los primeros 10 dias post
parto. (Walter Chaim, 2000)
En las primeras 24 horas la temperatura ha de ser superior a 38.5 ºC para
considerarla clínicamente significativa, considerando las fundamentales causas
de fiebre puerperal: Endometritis puerperal, Infección herida quirúrgica (incluye
celulitis, infección episiotomía), Mastitis puerperal, Pielonefritis aguda, U otras
infecciones sistémicas asi también como la Tromboflebitis pélvica séptica
considerando un diagnóstico de exclusión. (Rodriguez Nuñes, 2004)
Definiremos el puerperio en un periodo que comprende desde el nacimiento
hasta la 6ta semana postparto.
El cual se clasifica en:
1. Inmediato: hasta las primeras 24 horas
2. Mediato: hasta los 10 dias postparto
3. Tardio: hasta los 42 dias postparto
Se define como puerperio patológico a toda condición mórbida que interfiera en
la regresión fisiológica del estado pre gravídico de la puérpera que puede surgir
desde el puerperio inmediato hasta el tardío, la condición puede estar presente
desde antes del parto, durante el parto o una de las debutar en el puerperio.
(Nercelles, Capítulo 15)
La Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) una complicación frecuente y siendo este
un peligro inherente a cualquier acto quirurgico, que lleva a un aumento en la
duración de la hospitalización y los costos, a fines de la década de 1860
disminuyó substancialmente la morbilidad por las infecciones postquirúrgicas,
después que Joseph Lister introdujo los principios de antisepsia. El trabajo de
Lister cambió de raíz a la cirugía: de ser una actividad asociada con las
infecciones y la muerte, pasó a ser un método que eliminaba el sufrimiento y
prolongaba la vida. ((OMS/FNUAP/UNICEF/Banco, 2016))
B. Operación Cesárea
1. Historia
Se determina como el nacimiento del feto a través de incisiones en las paredes
abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía). Esa definición no incluye la
extracción del feto de la cavidad abdominal en caso de rotura del útero o de un
embarazo en esa localización. (Williams, 2011).
No obstante la cesárea es la más antigua y a la vez la más moderna de las
intervenciones obstétricas, no es este un proceder inocuo y libre de riesgo
significativo, su práctica implica, más allá de sus beneficios, morbilidad y costo
además de transformarse de solución, en problema. La historia de la obstetricia
es la historia de la cesárea, este proceder tan antiguo se acompaña de un gran
potencial de morbilidad. (Miranda Velásquez, 2010).
El primer registro de un niño nacido mediante cesárea fue en Sicilia, 508 AC
según Boley, cuando se revisa el tema, vemos que otros autores se refieren a
distintos momentos en los que según ellos esto ocurrió, pero en nuestra revisión,
la más lejana encontrada fue esa. En Roma se les llamó Caesones a los nacidos
por dicha vía, lo que significa que se hacía con alguna frecuencia. La historia
científica e investigación en su mayoría comienza en lo que algunos autores
consideran el segundo período de la historia de la cesárea y que cae después de
1500. La primera reseña histórica a la realización de una cesárea en una mujer
viva corresponde a la practicada por Nufer en 1500, empleó una navaja de
rasurar y el niño nació vivo, la madre tuvo 5 hijos más, lo que pudiera señalarse
como uno de los primeros partos vaginales después de una cesárea, aspecto
que en la actualidad cobra vigencia y defensores. En 1582, Rousset publica un
libro en el que por primera vez respalda el uso de la operación en mujeres vivas.
Paré (1510-1590) tuvo un criterio opuesta a Rousset y no aceptaba la utilización
de la operación en mujeres vivas. El tomar en consideración 2 operaciones en
las que las madres murieron y un caso exitoso. Guillemeau escribió su libro
"Chilbirth or the Happy Delivery of Women" donde dedica un capítulo a las
razones para oponerse la cesárea. Escipio Mercurio, un cirujano del Padua del
siglo xvi, comentó en "La Commare Riccoglitrice" acerca del uso de esta
operación cuando no era posible el parto normal. Hendrik van Roonhuyze de
Amsterdam, en su libro "Obserb de Morbis Mulier" citar que un médico llamado
Sonnius hizo la operación en 7 ocasiones a la esposa de Roonhuyze. Trautmann
de Wittenberg en Nuremberg, Alemania, en 1610 para algunos y en 1620 para
otros, practicó una cesárea en una mujer viva en presencia de 2 parteras. La
mujer murió a los 25 días por sepsis. Algunos señalan este acontecimiento como
el primer documento indiscutiblemente auténtico sobre la cesárea en una
paciente viva. En 1637, Teófilo Raynayd en su obra "De ortu infantium contra
naturam persectionem Caesarean" describe 3 casos afortunados, Mauriceau en
su libro " The diseases of Women with child and child bed" criticó a quienes
aconsejaban hacer la operación. Únicamente consentía la operación
postmortem, Jubert publicó 2 casos afortunados en 1693 y Laskish cito un caso
favorable en el "Acta erudit Lips ann" en ese mismo año. Durante esta etapa del
desarrollo medico no había anestesia; la incisión solía realizarce en el abdomen
por fuera de los músculos rectos, en la ubicación hacia el que se rotara el útero,
con el fin de proteger la vejiga, el niño se extraía por el costado de la madre,
solía realizarce una incisión longitudinal en el útero y se dejaba descubierto.
Rousset sugiere en ese momento colocar una infusión de hierbas y una cánula
para el drenaje de los loquios hacia la vagina, dado que la causa de la muerte
era la infección. Se asumia que el escape de los loquios hacia la cavidad
abdominal era el factor causante de la sepsis. Si adecuadamente no se cerraba
el útero, la incisión abdominal se aproximaba con unos cuantos puntos burdos y
un empasto pegajoso, Ruleau en 1704 y Dionis en 1718 se manifestaron
contrarios a la operación, De la Mote, describió en 1721 el primer caso de fiebre
puerperal laparotómica posteriormente de una cesárea.
En 1742, Ould en el "Tratise of Midwfery", aseguro que la cesárea era
repugnante, no sólo para todas las reglas de teorías y prácticas, sino también
para la humanidad. Por otro lado, otros científicos eran más flexibles como
Burton y William Smellie, quienes apoyaban el procedimiento en algunos casos
y con recomendaciones. En 1768 presento Segauten la sinfisiotomía y, en 1769,
Lebas, un cirujano francés, fue el primero en cerrar la histerotomía, por lo que
fue muy criticado. Por esa etapa, en Inglaterra en 1799, Barlow fue el primer
médico en hacer la operación con supervivencia materna. Hasta 1834 hubo otro
caso favorable en el país. Desde finales del siglo XVII a la actualidad la cesárea
registra progresos en su técnica operatoria; unos preconizan la incisión
transversal, como Lauverjat, otros la longitudinal, como Levret. Como métodos
alternativos se utilizaban la craneotomía y los fórceps altos, pero Williams, en
1779 concluyó que el fórceps alto era más mortal que la cesárea. Muchos
antecedentes hay en cada país acerca de la primera cesárea. Precisamente, en
Colombia, se señala que la primera se realizó en 1844, en Estados Unidos en
1827 por Richmond, en Cincinnati; sin embargo, hay otras referencias en las que
se plantea que la primera cesárea realizada en ese país fue en 1764, en un
camarote, por el Dr. Bennett, su esposa presentaba una estrechez pélvica que
hacía imposible el parto normal y a petición suya, en una mesa de operaciones
consistente en 2 tablones apoyados sobre toneles, sin ninguna anestesia y
sujetada por 2 mujeres, el médico incidió rápidamente el abdomen y extrajo un
niño vivo. No obstante, este éxito nunca vio la luz pública, pues como confesara
el propio Bennett "ningún médico ajeno al caso lo hubiera creído". En Cuba, el
Dr. Enrique Fortún André, cirujano del Hospital "Calixto García", opera en 1900
el primer embarazo ectópico y lleva a cabo además la primera cesárea con feto
vivo. En Gran Bretaña, la primera cesárea fue relizada por el Dr. Smith de
Edimburgo, y resultó un gran fracaso. El feto falleció probablemente por un
desprendimiento prematuro de la placenta y la madre murió 18 horas después.
La primera operación realizada en Gran Bretaña en que la madre vivió fue hecha
por una partera llamada Mary Donally. Hay un tercer etapa en la historia de la
cesárea donde ya se toma conciencia de las causas de muerte en esta operación
y de las técnicas que se deben realizar, donde se señala que es a partir de 1876
en que se hace énfasis en la infección como primer origen de muerte, aspecto
señalado por Cavallini desde 1868, con la sutura uterina que practica Wiel desde
1835, entra esta operación en una nueva era de evolución. Autores como Porro,
Müller, taylor y otros, realizan innovaciones en ese sentido, Bichot en 1870
introduce la histerectomía total, Sanger, ayudante de Kredé en Leipzig, en 1882
incluye la sutura de la pared uterina a puntos separados en 2 planos paralelos.
En 1912, Kröing en Alemania, postula la incisión vertical uterina, pero ya
predispone sobre la ventaja de practicarla en el segmento inferior, hasta que en
1926 Kerr crea su clásica incisión segmentaria transversal que se practica en
nuestros días. Por otro lado, la preparación preoperatoria fue otro paso de avance
en este proceder, aspecto modificado de diversas formas en la actualidad.
(Lugones Botelli, 2001)
2. Epidemiología
El aumento de la incidencia de un 1% en los inicios del siglo XX fue alrededor de
un 20-25% en la actualidad en Estados Unidos y Canadá, han ocasionar que la
Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos (SOGC) y al Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) a implementar tácticas
destinadas a disminuir el número de cesáreas, ya que la incidencia de cesáreas
es considerada un indicador de la calidad de la atención materna perinatal. Una
investigación más o menos reciente realizada en diferentes regiones, encuentra
que la tasa global de cesáreas para América Latina es de un 35%1.En esta
mismo investigación existen amplias variaciones en las tasas de cesárea que van
de un 2% en Haití a un 36% en Brasil y 37% en Chile. La OMS ha señalado que
la tasa óptima debe estar en 15% (Guzmán, 2012).
En las tres últimas décadas, a medida que se reúne más pruebas sobre los
riesgos y los beneficios de las cesáreas y se originan mejoras significativas en
la atención obstétrica clínica y en las metodologías para evaluar la evidencia y
expresar recomendaciones, los profesionales de la salud, los científicos, los
epidemiólogos y los responsables de la formulación de políticas sanitarias han
expresado, cada vez con mayor énfasis, la urgencia de revisar la tasa
recomendada en 1985. Sin embargo, determinar la tasa de cesárea adecuada a
nivel de población es decir, la tasa mínima de cesárea requerida por motivos
médicos a la vez que se evitan las intervenciones médicamente innecesarias –
se presenta como un desafío. Para responder a esta pregunta, la OMS realizó
dos estudios: una revisión sistemática de los estudios realizados en los que se
pretendía determinar esta tasa a nivel de los países y un análisis mundial con los
datos más recientes disponibles. La transformación y los resultados se describen
en la primera parte de esta declaración. Uno de los origenes principales de la
dificultad que representa definir la tasa ideal de cesárea a cualquier nivel es la
falta de un sistema de clasificación internacionalmente aceptado y fiable que
genere datos estandarizados, permita realizar comparaciones entre poblaciones
y pueda ser una herramienta para investigar los elemento que determinan la
tendencia ascendente en la cantidad de cesáreas. (OMS, 2013)
En Honduras antes de 1960 la frecuencia de esta era inferior al 5%; sin embargo
en 2001 la frecuencia oscilaba entre un 20 25% en los servicios de salud pública
y los datos dicen que mayor al 50% en los centros privados. Otro dato importante
dice queeEn el Instituto Hondureño de Seguridad Social el porcentaje de
cesáreas era de 19.6%. (Brooks & Lezama Ríos, 2001
3. Definiciones
a) Cesárea: Intervención quirúrgica que permite extraer el feto mediante la
abertura del segmento inferior del útero; se practica cuando existe una
desproporción feto materna, malformaciones o patología uterina, presentación
anormal del feto, herpes genital activo materno, sufrimiento fetal agudo.
b) Cesárea Repetida o Anterior: Es aquella que se práctica en una mujer que
tiene el antecedente de una cesárea previa.
c) Cesárea Iterativa: Es aquella que se práctica cuando se tiene el antecedente
de dos o más cesáreas (o cicatrices uterinas), previas. Puede o no haber
complicaciones médicas y obstétricas pero el procedimiento se efectúa por el
antecedente de las cicatrices uterinas, que impiden bajo cualquier circunstancia
todo procedimiento vaginal.
d) Cesárea Electiva: Está indicación debe de ser excepcional en la obstetricia
actual, el médico elige este procedimiento para terminar el embarazo, por
condiciones muy particulares de la mujer embarazada como por ejemplo: Plastia
urogenital, primigesta añosa, multípara añosa etc. con antecedente de último
parto mayor de 5 años.
4. Técnicas de Cesárea
a) Corporal o clásica: La incisión es vertical se llevar a cabo en el cuerpo uterino.
Sus indicaciones más habitual son: cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo
pre término, situación fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal
previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,
placenta previa en cara anterior, cesárea posmortem, miomatosis uterina de
grandes elementos y cuando después de la cesárea se realizará una
histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor
hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que
puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo. Segmento corporal:
(Beck) La incisión es vertical y se efectua sobre el segmento y parte del cuerpo
uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pre término, embarazo
gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica,
corporales previas. Las desventajas de esta técnica no diverge de la anterior.
b). Segmento arciforme o transversal: (Kerr) es el procedimiento quirúrgica más
usada por sus múltiples ventajas. Al llevar a cabo una incisión transversal del
segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una
fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy
resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos
subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.
5. Indicaciones
Dentro de las principales observación las cesáreas repetidas y las que se
efectúan por distocia han constituido las principales indicaciones de dicha
intervención en EEUU y otros países occidentales industrializados. Es difícil
catalogar de manera amplia todas las indicaciones apropiadas de cesáreas y más
del 85% se realiza por antecedentes de cesárea, distocia, sufrimiento fetal o
presentación pélvica. (Williams, 2011)
6. Complicaciones
Un parto por cesárea es una cirugía mayor, y, como sucede con los otros sistema
quirúrgicos, existirán muchos riesgos involucrados en esta clase de cirugía. El
peligro estimado de que una mujer muera luego de haberse sometido a una
cesárea es menor a uno de cada 2.500 partos (el riesgo de muerte posterior a
un parto vaginal es menor a uno de cada 10.000). Estos son
los riesgos considerados para la población femenina en general, las condiciones
médicas individuales, tales como los problemas cardíacos podrían de someterse
a un parto vaginal sean mayores que los de someterse a un parto por cesárea.
Una complicación que igualmente se genera es la infección superficial de la
incisión el cual debe cumplir los siguientes criterios: Se genera durante los 30
días siguientes a la cirugía y afecta sólo la piel y tejido celular subcutáneo en el
lugar de la incisión, adicionalmente debe hallarse uno de los siguientes principios:
a) Drenaje purulento de la incisión superficial.
b) Aislamiento de un microorganismo en el cultivo de un líquido o de un tejido
originario de la incisión superficial (a partir de una muestra obtenida de forma
aséptica).
c) Al menos uno de los posteriores signos de infección: Dolor o hipersensibilidad
al tacto o a la presión, inflamación localizada (calor, tumefacción, eritema) y la
incisión superficial es abierta deliberadamente por el cirujano, a menos que el
cultivo sea negativo (en cuyo caso no se considerará infección).
d) La infección profunda de la incisión también surge y debe cumplir los
siguientes criterios:
Se presenta durante los 30 días consecuentes a la cirugía y no se ha situado
ningún implante; o dentro del primer año si se había colocado alguno, y la
infección está Asociada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección
afecta a los tejidos blandos profundos de la incisión (fascia y paredes
musculares).
Asimismo debe encontrar alguno de los siguientes condiciones:
i. Drenaje purulento de la zona profunda de la incisión.
ii. La incisión profunda se abre naturalmente o por el cirujano cuando el paciente
tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas, a no ser que el cultivo
sea negativo: a. Fiebre (>38º). b. Dolor localizado. c. Hipersensibilidad al tacto o
a la presión.
iii. Durante una re intervención, verificación directa o por estudio histopatológico
o radiológico, se halla un absceso u otra evidencia de infección que afecta a
los tejidos profundos de la incisión.
iv. Diagnóstico médico de revisión profunda de la incisión.
Superficiales: Infecciones del sitio quirúrgico
Profundas: Endometritis. (M López, 17/07/08 )
La infección de la pared abdominal en la línea de la herida quirúrgica complica
cerca del 5 % de los partos por cesárea. Los microorganismos causantes de la
infección pueden ser de origen de la propia flora cutánea (Staphylococcus
aureus) o de la cavidad amniótica (flora aerobia y anaerobia como en la
endometritis puerperal) los elemento de riesgo maternos comprenden:
inmunodepresión, obesidad, anemia puerperal hemoglobina menor a 8 g /dl).
e) La característica de la herida quirúrgica: Limpieza y/o atención insuficiente,
efectividad previa de soluciones de continuidad o erosiones cutáneas; seromas,
hematomas; drenajes. (Mangram AJ1, 1999) existen métodos profilácticas
intraoperatorias para ayudan a controlar el riesgo de infección herida quirúrgica
tales como:
i.) Considerar el lavado de la zona con jabón yodado el día previo a la
intervención.
ii.) Lavado antes de la intervención con povidona yodada.
iii.) Rasurado se ha de realizar antes de la intervención y no durante la noche
anterior.
iv.) La realización una incisión lo más limpia posible.
v.) Prevenir separar la fascia del tejido subcutáneo supra yacente (disminuye la
irrigación sanguínea).
vi.) Hemostasia cuidadosa.
vi.) La Reducción del uso de materiales de sutura absorbibles.
viii) Limitar/Controlar el uso de drenajes. (Dra. Norla Virgen Frías Chang, 2016)
ix.) El tratamiento de la infección herida quirúrgica recomienda
Verificar correcta vacunación antitetánica.
Es importante efectuar desbridamiento amplio, retirada de materiales de
sutura.
Se recomienda que en casos selectos, con respuesta óptima al tratamiento
antibiótico, es posible realizar nueva episiorrafia cuando desaparezcan los
signos de infección local. El riesgo de recidiva no aumenta si está controlado
el proceso infeccioso y sin embargo mejora el resultado tanto estético como
funcional.
Según un estudio en Honduras, directamente en el Instituto Hondureño de
Seguridad Social (IHSS), sobre riesgo y morbilidad de fiebre puerperal en
pacientes post cesaría realizado entre junio del 2005 a junio del 2007, con
pacientes en edad promedio de 19-24 años en un 48%; siendo el nivel de
escolaridad más frecuente la secundaria y universidad en un 80%. Las
manifestaciones clínicas que más se presentaron fue la fiebre 40.3%, seguida de
loquios fetidos31.5%.
El tiempo de latencia que predomino fue de 3-5 días con un 72%; siendo los
factores de riesgo más frecuentes; números de tactos 6 38.5% y, ruptura
prematura de membranas > de 6 horas 32.5%. (Argüello C, 2004)
C. Factores de Riesgo
Se presenta como factor de riesgo obstétrico la probabilidad de que se produzca
una situación imprevista. Existen dos contextos que constituyen las situaciones
de riesgo: La Primera y la más significativa por su frecuencia, es aquella
correspondiente a pacientes que controlan su embarazo y en un momento dado,
desarrollan una complicación inesperada, la segunda de ellas está relacionada
con pacientes de mal historia obstétrica o con situaciones bien establecidas. Las
Primeras frecuentemente demandan decisiones difíciles y no es extraño que la
evolución fetal o materna sea desfavorable. De ahí la importancia de poder
identificar estas patologías con el fin de adelantar el diagnóstico y así mismo
disminuir los efectos negativos sobre el proceso gestacional.
De esta manera existe una problemática todavía más compleja, cada aspecto
suele tener el riesgo de algunas anomalías determinadas, y por lo tanto cada
factor tiene diferentes riesgos. Así ello no implica que la presencia de varios
provoque una progresión aritmética de la posibilidad de riesgo, y la presencia de
los factores, en multitud de ocasiones no implica sistemáticamente el doble
riesgo. (Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Diciembre/2000 )
La determinación de un factor de riesgo, en muchas ocasiones establece una
actuación sanitaria especifica que en ciertos casos provoca la disminución del
impacto negativo. De todas maneras en muchas ocasiones se establecen serias
dudas de que cualquier actuación médica puede controlar el riesgo de algunos
factores. Por ende los factores de riesgo deben observar no tan solo su finalidad
negativo, sino también la probabilidad de modificar el efecto no deseado.
(Rodriguez Nuñes, 2004)
Existen diferentes factores que pueden impactar en el riesgo de desarrollar ISQ,
tal como el sitio y la complejidad de la cirugía, la condición o estado subyacente
del paciente, el uso o no de antibióticos profilácticos, la temperatura del paciente
durante la cirugía, la presencia o ausencia de hipovolemia, el grado en el cual el
dolor es controlado en el postoperatorio. No obstante existen ciencias aplicadas
diferentes para Prevenir la ISQ tales como: Pre quirúrgico, Intraquirúrgico y
Postquirúrgico, tomando en cuenta los aspecto intrínsecos y extrínsecos.
(Rodriguez Nuñes, 2004)
A pesar de los buenos niveles de atención conseguidos y de la elevada
concienciación del personal sanitario, las infecciones nosocomiales siguen
siendo una complicación relevante en las instituciones de salud. Ello es debido,
entre otros medios, a la mayor frecuencia de pacientes con alta susceptibilidad a
las infecciones, a la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos,
y al crecimiento en la complejidad de las intervenciones realizadas y en la
realización de sistema invasivos, y también, en un plano diferente, a la notable
consecuencia social de unos resultados que siempre se intentan evitar pero que
son inherentes a la hospitalización, en la que no es posible ofrecer ni afirmar a
los pacientes un riesgo de infección cero.(Semmelweis, 2017)
1. Fiebre Puerperal
a. Causas de fiebre puerperal durante el embarazo
i. Control prenatal deficiente.
ii. Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud.
iii. Infecciones de vías urinarias.
iv. Infecciones cervicovaginales.
v. Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y
terapéuticos.
vi. Rotura prematura de membranas (RPM) de más de 6 horas.
vii. Óbito fetal.
b. Causas de fiebre puerperal durante el parto.
i. Trabajo de parto prolongado.
ii. Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones).
iii. Corioamnionitis.
iv. Parto instrumentado (utilización de fórceps).
v. Desgarros cervicales y vagino perineales mal reparados.
vi. Revisión manual de la cavidad uterina.
vii. Pérdida hemática mayor de 500 mL.
c. Causas de fiebre puerperal Durante la cesárea.
i. Técnica quirúrgica inadecuada.
ii. Tiempo quirúrgico prolongado.
iii. Cesárea de urgencia.
iv. Pérdida hemática mayor de 1000 mL.
v. RPM de más de 6 horas.
Las fuentes de contagio de esta pueden darse de varias formas y entre la más
común es la autoinfección, que no necesariamente se da por el tracto genital por
gérmenes que habitan en el organismo de la mujer de un modo usual, si no que
probablemente el mecanismo de la misma estaría dado por el transporte de
gérmenes de la vagina ejecutado por las manos del operador hacia la cavidad
uterina, provocado sobre todo con los tactos manuales realizados repetitivamente
o con insuficientes condiciones situaciones y/o de asepsia, otra de ellas es la
heteroinfección, es la que se provoca directamente del tracto genital por
gérmenes de procedencia del exterior a través de las manos, de la ropa del
personal de salud que interviene en la atención de un evento obstétrico y del
instrumental mal esterilizado. (Vicente Bataglia-Araujo1 G. R., 2006)
d) Factores causales de fiebre puerperal post cesárea
Las infecciones del sitio quirúrgico se dividen en dos tipos: las incisionales y las
de órganos o espacios, a su vez, las incisionales se subdividen en dos tipos, la
superficial y la profunda.
Las infecciones incisionales superficiales son aquellas que afectan sólo a la piel
y el tejido celular subcutáneo, mientras que las penetrantes afectan a los tejidos
blandos profundos de la incisión. La infección de órganos o espacios, abiertos o
manipulados durante el acto operatorio, perjudican a cualquier parte de la
anatomía (órganos o espacios) contrario de la incisión. Es cualquier rasgo,
característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir
una enfermedad o lesión. Se han encontrado varios factores de riesgo, para el
desarrollo de fiebre puerperal, se mencionan los siguientes (Cabero Roura, 2013)
Cesárea, Duración prolongada del trabajo de parto, Ruptura prematura de
membranas antes del nacimiento, Anemia materna, Clase socioeconómica baja,
aumento en el número de tactos vaginales, Utilización de monitorización fetal
interna, vaginosis bacteriana, trauma obstétrico en cuello o vagina, Maniobras
teúrgicas, especialmente el fórceps y el traumatismo de los tejidos blandos, Bajo
control prenatal, Diabetes, hipertensión, Lupus. El tipo de parto (vaginal o por
cesárea) constituyen el factor de riesgo principal para la fiebre puerperal. hay un
aumento de casi 25 tantos de la tasa de mortalidad relacionada con infecciones
en la cesárea, en comparación con el parto vaginal. Las tasas de re internamiento
por complicaciones de la herida quirúrgica y fiebre puerperal aumentaron de
forma significativa en mujeres sometidas a cesárea primaria planeada, respecto
de las que tuvieron un parto vaginal planeado. (Williams, 2011) Las mujeres que
parieron por vía vaginal en el Parkland Hospital tuvieron una incidencia de 1 a
2% de fiebre puerperal, aquellas con alto riesgo de infección por rotura de
membranas, trabajo de parto prolongado y exploraciones múltiples del cuello
uterino presentaron una incidencia de 5 a 6% de fiebre puerperal después del
parto vaginal. En caso de existir corioamnionitis durante el parto, el riesgo de
infección se eleva hasta el 13%. Por último, la extracción manual de la placenta,
incremento la tasa de fiebre puerperal al triple en el estudio de Baksuet al.
(Williams, 2011) No son claras las razones de una mayor incidencia de fiebre
puerperal después de la cesárea. En 1973, Sweet y Ledger publicaron que la
frecuencia global de fiebre puerperal era de 13% entre las mujeres con recursos
económicos sometidas a cesárea, en comparación con 27% en las mujeres
indigentes. Cunningham et al, describieron una frecuencia global de 50% en las
mujeres sometidas a cesárea en el Parklan Hospital. (Williams, 2011)
En el estudio Burgos S. y Col publicado en la Rev Med Hered 10 (1999) se
observó que es posible que las pacientes nulíparas tengan un mayor riesgo de
fiebre puerperal post cesárea por una mayor duración de trabajo de parto. La
presencia de labor previa al parto como factor de riesgo para fiebre puerperal
post cesárea coincide con lo descrito por Green y Gibbs. Sohlberg y Goodling
indican que la incidencia de complicaciones febriles post cesárea se triplica en
las pacientes operadas con trabajo de parto. Se postula que durante el trabajo
de parto se producen laceraciones en el segmento uterino inferior; el tejido
desvitalizado y la colección de sangre y suero pueden favorecer el crecimiento
de bacterias sobre todo cuando ocurre la ruptura de membranas. No solo la
presencia de trabajo de parto sino la duración del mismo es importante en el
desarrollo de fiebre puerperal post cesárea. Martti Rehu señaló 6 horas como
punto de corte para fiebre puerperal post cesárea, (Burgos Salinas, Carbajal
Arroyo, & Saona Ugarte, 2013)
2. Características epidemiológicas de las pacientes sometidas a cesárea:
i. Periodo o Intervalo Intergenésico
Se define como el tiempo entre fechas de los nacimientos vivos sucesivos o
consecutivos menos la edad Gestacional del neonato más reciente. El número
de hijos vivos depende de múltiples factores tales como edad de la madre, el
resultado del embarazo anterior, el espaciamiento entre embarazos (Intervalo
intergenésico), el número total de hijos deseados, el acceso a métodos
contraceptivos.
ii. Edad de la Paciente:
Periodo de tiempo en años desde el nacimiento al día de parto.
iii. Edad Gestacional:
Semanas transcurridas desde el primer día del último periodo menstrual hasta el
día del nacimiento. Según la OMS la duración del embarazo se mide en
semanas a partir del primer día de la fecha de última menstruación.
Se divide así a tres grupos:
.) RN de Término (RNT): entre las 37 y las 41 semanas.
.) RN Prematuro (RNP): A los RN de 36 semanas o menos.
.) RN Pos término (RNPost): A los de 42 semanas o más.
iv. Paridad:
Habitualmente, la paridad se designa con el número total de embarazos y se
representa por la letra “P” o la palabra “para”. Una mujer para 4 (P4) grávida 5
(G5) ha tenido cuatro embarazos de más de 28 semanas y un aborto antes de
las 28 semanas. Clasificación de una mujer por el número de niños nacidos vivos
que ha parido.
v. Control Prenatal:
Se Entiende por control prenatal (Vigilancia prenatal, asistencia prenatal,
cuidado prenatal, atención prenatal) a la serie de contactos, entrevistas o visitas
programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el
objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación
para el control y la crianza del niño.
3. Factores predisponentes
Existen muchos estudios que identifican la anemia como un factor importante en
el desarrollo de fiebre puerperal. El rol de la anemia ante parto en el desarrollo
de esta patología podría explicarse por 2 mecanismos: Primero por la alteración
del sistema inmunológico de la puérpera, lo cual a su vez condiciona una mayor
susceptibilidad del huésped a infecciones; y segundo a través de la hipertermia
inducida por el tratamiento temprano con hierro oral que satura la transferrina
sérica incrementando el hierro libre, el cual es usado por la bacteria promoviendo
su mayor supervivencia. El sangrado intraoperatorio per se, ya sea como
colección intraperitoneal o en el subcutáneo, actúa como agente irritante y
favorece a su vez la proliferación de bacterias. (Burgos Salinas, Carbajal Arroyo,
& Saona Ugarte, 2013).
En 1991 se publicó un estudio de 120 casos de fiebre puerperal en el que 24,4%
tuvo antecedente de rotura de membranas. Otros estudios señalan que después
de 12 horas de la rotura de membranas, ningún líquido es estéril, pues la rotura
disminuye la capacidad bacteriostática. El número de exámenes vaginales ha
sido relacionado con la fiebre puerperal. (Pacheco, Olórtegui, Salvador, López, &
Palacios, 1998) El trabajo de parto prolongado se produce en aproximadamente
2,4% de todos los partos, debido a una fase activa prolongada y falta de
descenso. Se ha encontrado un riesgo siete veces mayor de fiebre puerperal con
este factor. Estas cifras aumentan si el parto se realiza por vía cesárea o con
ayuda de fórceps medio. D'Angello y Sokoll llegaron a la conclusión que la
duración del parto y no el intervalo desde la rotura de membranas significaba un
factor que se correlaciona con el aumento de morbilidad posparto (Pacheco,
Olórtegui, Salvador, López, & Palacios, 1998). Otro factor de riesgo es la edad.
A menor edad de la gestante existe una mayor incidencia de fiebre post cesárea.
Las tasas de embarazo en adolescentes varían de 8 a 25% en diferentes países,
evidenciándose cifras más altas en países del Tercer Mundo. Mientras más joven
la madre, mayor el número de complicaciones del embarazo, parto y puerperio,
destacándose la fiebre puerperalcomo una de las primeras causas de morbilidad
materna dentro en este grupo etario. Esta mayor morbilidad infecciosa en las
jóvenes se puede explicar por la inmadurez emocional y física que dificultan los
procesos de reproducción, lo que se acentúa por factores sociales asociados
como educación limitada, estado civil inestable y dependencia económica de sus
familiares o pareja. Lo anterior condiciona factores asociados a fiebre puerperal
como: mayor riesgo de anemia, toxemia, prematuridad, falta de control prenatal
adecuado, trabajo de parto prolongado, infecciones sexualmente transmitidas y
un nivel socioeconómico bajo. (Burgos Salinas, Carbajal Arroyo, & Saona Ugarte,
2013)
Muchos reportes han demostrado que los problemas médicos de las gestantes
adolescentes son prevenibles con un control prenatal adecuado y temprano
correspondiendo entonces el riesgo al de las mujeres adultas jóvenes
procedentes de un nivel socioeconómico similar. Sin embargo el embarazo en
adolescentes no sólo compromete el aspecto físico sino también el psicológico y
social, repercutiendo sobre el producto en los primeros días de vida neonatal,
prolongando su efecto a largo plazo. Por lo mencionado anteriormente se debe
recomendar evitar el embarazo en adolescentes. (Burgos Salinas, Carbajal
Arroyo, & Saona Ugarte, 2013)
Otros factores de riesgo inmunodepresión, diabetes mellitus, tratamiento
inmunosupresor, cortico terapia, enfermedades sistémicas (lupus eritematoso
sistémico, esclerodermia), positividad del cultivo vagino-rectal para
Estreptococos agalactiae (grupo B). El alumbramiento manual o revisión manual
de cavidad uterina también constituye un factor de riesgo pues favorecen el
ascenso de los microorganismos a través del canal del parto. (Institut Clinic de
Ginecología, 2012)
4) Endometritis Puerperal
Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infección postparto del tejido
endometrial. Dependiendo de la extensión del proceso se especifica como
endometritis, endomiometritis o endoparametritis, es un cuadro clínico
potencialmente grave que sin tratamiento puede desarrollar una pelvi peritonitis
difusa e incluso a una septicemia puerperal.
a) Etiología
Se conoce de un cuadro habitualmente poli microbiano (aerobios/anaerobios)
originado por una infección ascendente (los microorganismos alcanzan la
cavidad endometrial a través del canal del parto). Los gérmenes más
comúnmente asociados son: Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias,
estreptococos.,Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealitycum) Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides,
fragilis, Peptostreptocuccus spp) (A pesar de ser dos gérmenes que se aíslan con
frecuencia en los cultivos, su relación causal directa con los cuadros de
de endometritis no está bien definida).
La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas posparto) es más
comúnmente mono microbiana y los agentes causales más comunes son:
Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A
(S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium spp. La Chlamydia trachomatis está
relacionada con la endometritis de aparición tardía (más de una semana
posparto). (Juan Lucas Poggio, 2013)
a) Factores de riesgo de endometritis puerperal
i). El coeficiente de riesgo más importante en la endometritis puerperal es la vía
del parto. El parto por cesárea, principalmente si es urgente o en curso de parto,
aumenta el riesgo de endometritis por 10. Es por ello que se aconseja la profilaxis
antibiótica sistemática (dosis única parenteral), ya que permite una disminución
del riesgo de endometritis en un 60-70%. Como antibiótico profiláctico de
elección: cefazolina 2 g iv si alergia a penicilina: clindamicina 600 mg ev +
gentamicina 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos).
ii). El fármaco que se utilice como profilaxis, queda exceptuado para pautas
terapéuticas.
iii). Los Factores de riesgo maternos: inmunodepresión, anemia puerperal (Hb
inferior a 8 g/dl), diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor, cortico terapia,
enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia),
positividad del cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae (grupo B).
iv). Características del parto: Duración, intervalo de tiempo entre la amniorrexis
y el parto, rotura prematura de membranas, prematuridad.
v). Los partos vaginales instrumentados, forman un factor de riesgo para la
endometritis, la profilaxis antibiótica sistemática no está recomendada,
aunque puede apreciarse ante importantes traumatismos de los tejidos blandos,
hematomas y/o equimosis extensas.
vi). Alumbramiento manual o revisión manual de cavidad uterina: favorecen el
ascenso de los microorganismos a través del canal del parto. Se efectuará la
misma profilaxis antibiótica (dosis única parenteral) que en el caso de la cesárea.
(M López, 17/07/08 )
vii). Procedimientos Intraparto: no existe confirmación de que la utilización de
guantes estériles o los lavados con clorhexidina o suero reduzcan el riesgo; es
elemental intentar reducir a) el número de tactos vaginales y b) la utilización de
registros internos.
La fiebre puerperal sigue siendo una causa de morbi-mortalidad materna; y
siendo esta la más comunes. Según el estudio los factores de riesgo continúan
siendo los tradicionales, ruptura prematura de membranas y mayor número de
exploraciones vaginales. (Dra. Norla Virgen Frias Chang, 2016). El elemento
diagnóstico más significativo para la endometritis post cesárea sigue siendo la
fiebre como lo cita la literatura, seguido de la fetidez de los loquios, y el periodo
de latencia. En la generalidad de los casos se administró antibióticos profilácticos
lo que nos manifiesta que esta entidad es multifactorial. (EMBARAZO, 2013)
D). Factores no Relacionados con el Sitio Quirúrgicos
Las enfermedades infecciosas puede definirse cuando un agente etiológico está
presente permanentemente y se propaga en una tasa persistente. Las
infecciones endémicas constituyen el foco de atención en investigación e
infecciones endémicas constituyen el foco de atención en investigación y
prevención por ser una causa significativa de infección de sitio quirúrgico.
Es fundamental tener en cuenta que la presentación de infección nosocomial
ocurre de forma dinámica con acostumbradas variaciones en los tipos de
pacientes que ingresan, en los causas de peligro a los que se exponen, y en los
microorganismos que intervienen en los procesos. Asimismo cambia la calidad
de los cuidados a los pacientes.
Para una comprensión más exhaustivo de la epidemiología de las infecciones
nosocomiales, éstas se estudian según las distintas formas que pueden adoptar.
Los principales o primordiales tipos de infección nosocomial dependiendo de su
localización anatómica son:
1. Infección Urinaria
La infección del tracto urinario (ITU) es la más común de las infecciones
nosocomiales. Constituye un problema notable en centros de larga estancia o
con personas de edad avanzada. Las ITU pueden ser responsables del 35-45%
de todas las infecciones nosocomiales, de acuerdo con los datos originarios de
numerosos hospitales. Las ITU en los centros hospitalarios se relacionan
normalmente a drenajes urinarios. Del 80 al 90% de ITU nosocomiales se
relacionan con el uso de sondas uretrales y de un 5 a un 10% con otros manejos
genitourinarias (Burgos S, 1999) .
En relación al término usado para definir este tipo de infección, hay que
mencionar que bacteriuria e infección del tracto urinario no son sinónimos, sin
embargo se usen con el mismo significado. La bacteriuria, o presencia de
bacterias en orina, es un hecho más usual que la infección del tracto urinario, la
cual refleja la presencia de inflamación en vejiga o riñón. De un 20 a un 30% de
las bacteriurias muestran síntomas. Originada la relación presente entre ambos
criterios, se asume que los estudios que utilizan la bacteriuria como diagnóstico
son extrapolables para la patogénesis y control de la infección nosocomial (M
López, 17/07/08 )
El diagnóstico de bacteriuria se basa en los resultados específicos de cultivos de
orina. El diagnóstico microbiológico no siempre es sencillo, entre otras causas
por la recolección de orina en situaciones especiales. En enfermos seniles las
exigencias para una micción limpia superan su capacidad de alcance y se utiliza
una bolsa adhesiva para su recolección. Otros procedimientos especiales son
con los enfermos con vejiga de sustitución, enfermos con insuficiencia renal
terminal, anurias obstructivas o enfermos con prostatitis crónica. Otro aceptable
inconveniente a la hora de diagnosticar una ITU aparece al valorar los signos
clínicos orientativos de las ITU, conveniente a que a menudo son confusos,
presentando síntomas afines a las infecciones de otra localización. (Burgos S,
1999).Los factores de riesgo relacionados a las ITU se asocian con el sondaje
vesical, así como con el tipo y duración de dicho sondaje. Asimismo con la
administración de antibióticos ya que a los pacientes que no se les ha
suministrado antibióticos por vía general desarrollan con mayor frecuencia
infección urinaria. Entre el 15% y el 25% de los pacientes hospitalizados pueden
ser portadores de sonda urinaria, a menudo durante toda su estancia. Se estima
que la incidencia de ITU es de un 3% a un 10% de infecciones por día, La
ocurrencia de bacteriuria fue del 10% al 30% en el mismo estudio, en Estados
Unidos.
Al contrario, en los pacientes sin sonda urinaria, la incidencia de ITU era tan solo
del 1%. Aproximadamente todas las ITU nosocomiales se dan en pacientes
sometidos a sondaje vesical (80%) u otros tipos de intervenciones con
instrumentación urológica. El riesgo hoy por día a desarrollar bacteriuria durante
el periodo de sondaje puede ser del 3-6%. Por ende, los enfermos portadores de
catéteres presentan bacteriuria con de bacteriuria a los cuatro días de la
cateterización. La sonda vesical lesiona el urotelio e induce inflamación del
mismo. Las bacterias por esta vía provocan las ITU sintomáticas. Los estudios
en diferentes brotes epidémicos de ITU comprobaron la propagación de
microorganismos de un paciente a otro por las manos del personal sanitario.
La infección relacionada a canalización venosa o arterial puede surgir en la
cánula o por contaminación del líquido de perfusión. Su frecuencia consigue ser
subnotificada, sobre todo en los investigaciones de prevalencia (< del 1%).
Las infecciones originadas de la cánula son las más frecuentes,
aproximadamente la mitad de las septicemias detectadas en el hospital y más del
80% de las bacteriemias primarias se deben a este causa. Los factores de riesgo
están ligados con el tipo y material del catéter, tiempo de cateterización, manejos
y apósitos en torno al punto de entrada (por ejemplo el teflón y el poliuretano son
más resistentes a la colonización bacteriana). Además, la mayor reincidencia de
manipulación o la colocación de apósitos transparentes para fijar el catéter
incrementan la colonización e infección consiguiente.
2. Mastitis Puerperal:
Es la infección del parénquima mamario, especialmente vinculado con la
lactancia materna. El origen principal de microorganismos causales son la boca
y faringe del recién nacido (estreptococos y anaerobios) y con mínima frecuencia
la piel (Staphylococcus aureus), por lo que es inevitable un tratamiento antibiótico
de amplio espectro.
El momento de aparición más habitual es a las 2 – 3 semanas del inicio de la
lactancia.
i. Exploraciones complementarias:
- Seguir mismo protocolo que fiebre puerperal.
- Cultivo de secreciones (habitualmente es posible aislar el microorganismo
productor del cultivo de la leche materna).
ii. Tratamiento: Tratamiento antibiótico ambulatorio: Preferiblemente, amoxicilina
clavulánico 875 mg/8 h 5-7 días vía oral. en alérgicas a penicilina: clindamicina
300 mg/8h 5-7 días vía oral.
iii. Desbridamiento quirúrgico. Alrededor del 10 % de los cuadros de mastitis
desarrollan un absceso. En estos hechos, es necesario el drenaje completo de la
colección purulenta. Por la coexistencia de celulitis usualmente en la mayoría de
pacientes se le suministrara tratamiento antibiótico de amplio espectro tras
drenaje quirúrgico con: - de elección: amoxicilina clavulánico ev 1 g/6 horas ev.
en alergias penicilina: clindamicina 600 mg c/8 horas ev. - al alta completar 7-10
días con la pauta ambulatoria.
iv. Indicar vaciamiento mama y medidas físicas. Se debe instar, en la importancia
de NO suspender la lactancia materna y el adecuado vaciado de la mama
(Vicky Angélica Vásquez Teevin 1, 2013)
E) Investigaciones Relacionadas
En el estudio de Oliveira (E. E. 2007 ), su objetivo fue caracterizar las puérperas
sometidas al parto con ello determinar la incidencia de la fiebre en el puerperio,
así como el intervalo de manifestaciones clínicas, y también verificar la
asociación entre la fiebre y los factores de riesgo. Los datos fueron obtenidos de
5178 puérperas donde se obtuvo una tasa de incidencia de fiebre puerperal del
2,92%. En donde la edad de las pacientes en su mayoría el (59%) representaba
una edad superior a veinte años (media y mediana de 22 años), se identificó un
alto índice de partos en adolescentes primíparas. Los datos obtenidos de los
factores de riesgo asociados en la modalidad del parto por cesárea fueron la
duración del trabajo de parto con (P 0,002) y el número de tactos vaginales (P
0,011). Ninguna variable se manifestó como factor de riesgo para infección en el
parto normal, sin embargo en la cesárea si se manifestó como un importante
factor de riesgo para fiebre puerperal (p=0,000). En el estudio de (Burgos S,
1999) el objetivo fue determinar los factores de riesgo de fiebre puerperal post-
cesárea donde la prevalencia que se obtuvo fue de 1.86%. Este estudio
comprendio 82 pacientes con diagnóstico clínico de fiebre puerperal mediante el
análisis bivariado el cual se obtuvo que los factores anteparto asociados con una
mayor prevalencia de fiebre puerperal fueron edad menor de 21 años (OR 3.59),
nuliparidad (OR 2.70), control prenatal en consultorio de Bajo Riesgo (OR 2.92)
y estado civil solteras (OR 2.62). Las variables intraparto asociadas fueron trabajo
de parto al momento de la cesárea (OR 5.30), duración de labor de parto mayor
de 9 horas (OR 2.20) y preeclampsia severa (OR 2.67). Como variable post parto
asociado a fiebre puerperal se identificó al hematocrito post operatorio menor o
igual a 30% (OR 2.71). En este grupo de pacientes el 45.1% tuvieron una
infección concomitante, en donde la infección de herida operatoria tuvo un
(29.3%) y la del tracto urinario (11%) siendo los mas frecuentes, no se encontró
diferencia estadística en las siguientes variables: grado de instrucción,
procedencia, edad gestacional, presencia de líquido amniótico meconial,
presencia o ausencia de ruptura de membranas al momento del parto, tiempo
de ruptura de membranas. El estudio de (Vicky Angélica Vásquez Teevin 1,
2013.) tiene la finalidad de conocer las características demográficas y clínicas de
las pacientes con diagnóstico de fiebre puerperal en el Servicio de Ginecología y
Obstetricia, Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima, Peru en el
periodo 2012, se registraron 32 casos de fiebre puerperal teniendo una
prevalencia de 0,6%. El rango de edad obtenido fue una media de 23 +/- 6,2; en
el cual el 76% tenía educación secundaria y 72% era primípara, el síntoma más
frecuente fue sensación de alza térmica y el signo más frecuente loquios con mal
olor. Entre los factores de riesgo, un tercio de pacientes se les realizó más de 5
tactos vaginales, con un máximo de 8; 6 pacientes tuvieron rotura prematura de
membranas y en 7 pacientes se describió líquido meconial. La vía de parto fue
cesárea en 53% de pacientes que presentaron fiebre puerperal, de las cuales el
43% tuvieron trabajo de parto; todas recibieron profilaxis antibiótica, y un
promedio días de hospitalizacion 7,3 días (Dr. Jorge M. Balestena Sánchez,
2005. ) Realizaron este estudio con la finalidad de identificar los factores
maternos del parto y el periparto que influyen en la fiebre puerperal, conformado
por 179 pacientes que presentaron esta complicacion, mientras que el grupo
control fue tomado de forma aleatoria simple con un (n 230). Con respecto a la
edad se observa un predominio del grupo de 25 a 29 años cabe señalar que las
adolescentes predominaron en el grupo de estudio con un (17,32 %), en relación
con las gestaciones hubo predominio de las embarazadas primigestas, lo cual
resultó altamente significativo (p < 0,001); considerandose esta variable un factor
de riesgo para la fiebre puerperal (PR 1,4), el trabajo de parto prolongado se hace
notar en el grupo de pacientes con fiebre donde la mayoría estuvo 10 o más horas
(38,79 %) quien al realizar el análisis estadístico este resultó altamente
significativo (p < 0,001). Con respecto al número de tactos vaginales se observa
que al 27,94 % se les realizaron 4 o más evaluaciones, al compararlo con el grupo
control el primero resultó altamente significativo (p < 0,001). (A.Torres ., 2017)
realizo un estudio donde se registaron un total 408 pacientes,136 pacientes con
fiebre puerperal postparto (casos) y 272 pacientes sin fiebre puerperal
(controles),en este grupo de pacientes durante su gestación se encontró que la
edad comprendida fue entre18 y 34 años para ambos grupos (63,2% en los casos
y 73,9% en los controles) y una mayor proporción de pacientes con un IMC
normal (79,4% en los casos y 88,6% en los controles). Entre las pacientes con
fiebre puerperal hubo 34,6% que presentaron infección urinaria, 30,9% que
tuvieron infección vaginal, esta variable no presentaron diferencias significativas
entre los dos grupos (p> 0,05), En cuanto a las características del parto, la
proporción de pacientes de casos con ruptura prematura de membranas fue muy
similar en ambos grupos sin encontrar diferencias con significancia estadística
(p> 0,005), el 80% de las pacientes de ambos grupos cursaron con una edad
gestacional mayor de 37 semanas al momento del parto. En cuanto al estudio
realizado por (josé pacheco, Ginecol. obstet. 1998;) determina cual es la
incidencia y factores de riesgo que estan asociados a la fiebre puerperal
constaba de 3350 pacientes que tuvieron su parto en el transcurso del año 2016,
obteniendose que 86 pacientes del grupo estudiado presentaron fiebre
puerperal, con una prevalencia de 2,6%, el resto 3264 pacientes (97,4%), no
tuvieron complicacion alguna. La mayor incidencia de fiebre puerperal en
pacientes menores de 20 años encontrado es similar a lo informado por el
Hospital Base Cayetano Heredia, lo que demuestra que la población joven es
más susceptible de presentar esta complicación. Numerosos estudios revelan
que la mayor incidencia de fiebre puerperal ocurre en mujeres jóvenes de nivel
socioeconómico bajo, a quienes se les práctica cirugía por presentar trabajo de
parto prolongado o rotura prematura de membrana. La mayor incidencia de fiebre
puerperal encontrada en primigestas y gran multíparas coincide con los hallazgos
de Calderón, Middleton y Harger, asociándose la fiebre puerperal al trabajo de
parto prolongado en primigesta, anemia, hemorragia posparto, rotura uterina e
infecciones genitales. Esta investigación muestra un incremento significativo en
la instalación de la infección en pacientes con un periodo mayor de 6 horas de
rotura de membranas, concordando con los estudios de Gilstrap y Cunningham,
quienes informaron que todos los cultivos de liquido amniótico obtenidos en
mujeres con rotura de membranas mayor de 6 horas contenían bacterias
patógenas, desarrollando endometritis puerperal el 95% de ellas.
El número de evaluaciones vaginales ha sido relacionado con la fiebre puerperal
se encontró que dicho factor no presentó riesgo para la aparicion de fiebre
puerperal, el cual es diferente a lo publicado en otros estudios, que sostienen
que un número mayor de 10 exámenes vaginales influye en la instalación de la
patología referida. El trabajo de parto prolongado tiene una incidencia de 2,4%
en todos los partos, debido a una fase activa prolongada y falta de descenso, se
ha encontrado un riesgo siete veces mayor de fiebre puerperal, estas cifras
aumentan si el parto se realiza por vía cesárea, D'Angello y Sokoll llegaron a la
conclusión que la duración del parto y es un factor que se correlaciona con el
aumento de morbilidad posparto, se observo que la incidencia de fiebre puerperal
se cuadruplicó en pacientes que fueron sometidas a inducción del trabajo de
parto el cual puede ser causa por el alto numeros de factores asociados como
la manifestacion de rotura de membranas, exámenes vaginales multiples y
revisión manual de cavidad uterina. La vía de parto es un factor de riesgo
importante, la cesárea es uno de los factores que más contribuye a la frecuencia
y gravedad de la fiebre puerperal con una alta frecuencia de la intervención por
cesárea ha sido constante en casi todo el mundo, Lyn refiere que la fiebre
puerperal aparece de 7 a 30 veces más después de la cesárea que después del
parto vaginal. Según Belitsky, la mortalidad es 12 veces mayor respecto al parto
vaginal, entre las principales causas de muerte materna relacionada con la
cesárea está la sepsis puerperal. En este estudio, la infección poscesárea fue
ocho veces mayor que en el parto vaginal, debido probablemente al incremento
de manipulación intrauterina, traumatismo, presencia de cuerpos extraños
(material de sutura), necrosis de tejido en la línea de sutura, formación de
hematoma, infección de herida operatoria y experiencia del cirujano.En
conclusión, la incidencia de fiebre puerperal en este estudio fue 2,6%, con mayor
presentación en primíparas La rotura de membranas mayor de 6 horas
representó el factor de riesgo de mayor importancia en la presentación de fiebre
puerperal, seguida por la cesárea de emergencia, el trabajo de parto prolongado,
el parto inducido,la anemia.
CAPITULO III: METODOLOGIA
Este capítulo describe las fases o etapas que se realizaron para el
desarrollo de la investigación y así alcanzar los objetivos planteados.
A. ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN
Cuantitativo: Se hace énfasis en la medición numérica y análisis
estadístico, para probar hipótesis. (Sampieri, Fernandes, Baptista, 2010)
B. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Observacional o no experimental: se estudió una situación ya existente que
ocurre en la naturaleza donde no se tiene control de las variables y tampoco
se puede influir o manipular las mismas. Kerlinger (1985) lo define como
“una indagación empírica y sistemática en la cual el investigador no tiene
un control directo sobre las variables debido a que sus manifestaciones ya
han ocurrido porque son inherentemente no manipulables ˮ La
investigación es de corte transversal porque se recolectaron los datos en
un solo momento y en un tiempo determinado.
C. ALCANCE DE LA INVESTIGACION
Explicativo: va dirigido a determinar la asociación estadística que existe
entre un factor considerado como de riesgo y un evento de salud.
Es un estudio profundo sobre los eventos que trata de verificar hipótesis de
asociación causal (Zacarias Ortez, 2001).
D. ESPECIFICACION DE LAS VARIABLES
Se identificaron dos tipos de variables de acuerdo al alcance explicativo de la
investigación:
1. Variable independiente (X) = Factores de riesgo
2. Variable dependiente (Y) = fiebre puerperal post cesárea
E. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Consiste en especificar las características fundamentales de las variables,
describiendo sus cualidades, relaciones, formas de medición, dimensiones e
indicadores a través de un proceso de abstracción de la general a lo particular.
Tabla 1. Operacionalizacion de Las Variables
DEFINICION TEORICA
DIMENCIONES
DEFINICION OPERACIONAL
INDICADORES SUB INDICADORES
Factores de Riesgo
Calquier rasgo, características o exposición de un individuo que aumente su probablilidad de sufrir una enfermedad o lesión. (OMS)
factores del huésped
índice sumativo de los indicadores de la variable factores de riesgo
A. Inmunosupresión
B. Obesidad
C. Anemia
D. Infecciones de Vías respiratorias
E. Infecciones cervicovaginales
Factores Intraparto
a. Trabajo de parto prolongado
-Mayor 12 horas multíparas
b. tiempo de amniorrexis
-mayor de 14 horas nulíparas
c. Cesárea de urgencia
d. edad gestacional que finalizo el parto
e. Numero de tacto vaginales
f. Perdida hemática
h. Tiempo quirúrgico
I. Profilaxis antibiótica
Postparto A. Anemia
B. Cambios inflamatorios
C. Secreción
D. Dolor localizado en herida quirúrgica
E. Sangrado
Ilustración 1. DIAGRAMA SAGITAL
Fiebre Se considera
fiebre
Intraparto una
temperatura
termometría ≥
38ºC
(persistente a
pesar de
tratamiento
antitérmico o 2
determinacione
s separadas 4-
6 horas)
durante el parto
o menos de 24
horas posparto.
-Maternos Si No
-Intraparto
-Postparto
H. HIPÓTESIS
Son proposiciones acerca de la relación entre dos o más variables y que pueden
ser comprobadas empíricamente para dar respuesta al problema de investigación
(Landero & González, 2011) Se formularon hipótesis de investigación de
asociación causal basadas en una relación de causa- efecto entre dos variables
que se convirtieron en hipótesis estadísticos para su contraste:
1. HO: Se establece que no hay asociación entre los dos grupos.
2. H1: Se establece que hay asociación o diferencias entre los dos grupos.
FORMULACION DE HIPOTESIS
1. Factores de Riesgo Maternos
a) Obesidad
HO: La obesidad no está asociado a fiebre puerperal.
H1: La obesidad está asociado a fiebre puerperal
b) Inmunosupresión
HO: La inmunosupresión no está asociado a fiebre puerperal.
H1: La inmunosupresión está asociado a fiebre puerperal.
c) Infección del tracto urinario
HO: La Infección del tracto urinario no está asociado a fiebre puerperal.
H1: La Infección del tracto urinario está asociado a fiebre puerperal
d) Anemia
HO: La anemia no está asociado a fiebre puerperal
H1: La anemia está asociado a fiebre puerperal
e) Infecciones Cervicovaginales
HO: Las infecciones cervicovaginales no está asociado a fiebre puerperal
H1: Las infecciones cervicovaginales está asociado a fiebre puerperal
f) Enfermedades virales
HO: Las Enfermedades virales no está asociado a fiebre puerperal
H1: Las Enfermedades virales está asociado a fiebre puerperal
2. Factores de Riesgo Intraparto
a) Trabajo de Parto Prolongado
HO: El Trabajo de Parto Prolongado no está asociado a fiebre puerperal
H1: El Trabajo de Parto Prolongado está asociado a fiebre puerperal
b) Ruptura Prematuras de Membranas
HO: La ruptura prematuras de membranas no está asociado a fiebre puerperal
H1: La ruptura prematuras de membranas está asociado a fiebre puerperal
c) Cesárea de Urgencia
HO: La cesárea de urgencia no está asociado a fiebre puerperal
H1: La cesáreas de Urgencia está asociado a fiebre puerperal
d) Tactos Vaginales mayor de 5
HO: El tacto vaginal mayor de 5 no está asociado a fiebre puerperal
H1: El tacto vaginal mayor de 5 está asociado a fiebre puerperal
3. Factores de Riesgo Post parto
a) Cambios Inflamatorios
HO: Los cambios Inflamatorios no está asociado a fiebre puerperal
H1: Los cambios inflamatorios está asociado a fiebre puerperal.
b.) Secreción de la Herida Quirúrgica
HO: La secreción de herida quirúrgica no está asociado a fiebre puerperal
H1: La secreción de herida quirúrgica está asociado a fiebre puerperal.
c) Dolor Localizado en la Herida Quirúrgica
HO: el dolor localizado en la herida quirúrgica no está asociado a fiebre puerperal
H1: el dolor localizado en la herida quirúrgica está asociado a fiebre puerperal.
d) Sangrado a través de la Herida Quirúrgica
HO: El sangrado no está asociado a fiebre puerperal
H1: El sangrado de herida quirúrgica está asociado a fiebre puerperal.
I) POBLACION Y MUESTRA
1. Población o universo:
Seltiz (1974) lo define como el conjunto de todos los casos que se estudiaron y
que concuerdan con determinadas especificaciones.
La población de estudio está constituida por 167 pacientes post cesárea, de las
cuales se hicieron dos grupos, el grupo de estudio de 67 pacientes con fiebre
puerperal y 100 sin fiebre puerperal para hacer la comparación. Los pacientes
fueron atendidos en la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Dr. Leonardo
Martínez Valenzuela de San Pedro Sula durante el año 2016. La selección de las
pacientes con diagnóstico de fiebre puerperal se hizo utilizando la siguiente
definición estandarizada de caso de la OMS. Los datos necesarios para el
desarrollo de la investigación se recolectaron mediante la revisión de las historias
clínicas.
2. Unidad de analisis:
“ quienes van a ser medidos” ( Hernández Sampieri, 2010). Son los componentes
de la población o universo en quienes se medirán las variables. La unidad de
análisis de la investigación la constituyeron las pacientes
3. Muestra
Es un subgrupo de la población en quienes se recolectaron los datos.
Las 100 pacientes post cesárea del grupo de comparación se seleccionaron al
azar para participar en la investigación, el número de participantes se estableció
por la ley de los grandes números o del teorema central del límite.
4. Método de muestreo:
Probabilístico: todos los casos tenían la misma probabilidad de participar en la
investigación.
5. Criterios de inclusión:
Para el grupo de estudio pacientes post cesárea con diagnóstico de fiebre
puerperal atendidas en la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Leonardo
Martínez Valenzuela de San pedro Sula en enero del 2016 hasta diciembre del
2016
Para el grupo de comparación: pacientes post cesarea sin fiebre puerperal
atendidas en la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Leonardo Martínez
Valenzuela de San pedro Sula en el año del 2016
6. Criterios de exclusión:
Expedientes incompletos
J) PLAN DE RECOLECCION DE DATOS
Es un conjunto de pasos que se realizan con el objeto de recolectar, procesar y
analizar los datos necesarios para alcanzar los objetivos planteados en la
investigación.
1. Método de recolección
Se utilizó la encuesta que es un “ procedimiento que consiste en hacer las
mismas preguntas a la población en estudio obteniéndose información sobre un
hecho de interés a través de la interrogación escrita ( Zacarias Ortez, 2001).
2. Técnica de recolección
La técnica de la encuesta es el cuestionario, que es un conjunto de preguntas
preparadas cuidadosamente sobre los hechos y aspectos que interesan en una
investigación ( Zacarias Ortez, 2001).
3. Instrumento de recolección
Es la herramienta del método, tiene como propósito recolectar la información en
forma organizada y que esta sea útil para alcanzar los objetivos de la
investigación (Zacarias Ortez, 2001).
Para recolectar los datos se utilizó un formulario que contiene un total de 44
preguntas: 26 preguntas abiertas y 19 cerradas.
Las variables y sus dimensiones se midieron de la siguiente manera:
Variable datos generales : preguntas 1 – 13
Variable razonamiento clínico: 14-34
Variable factores de riesgo : 35 44.
4. Validez del instrumento
Es el grado en que un instrumento realmente mide la variable que pretende medir
(Hernández Sampieri, 2010).
Se determinó la evidencia relacionada con la validez de contenido, que es el
grado en que la medición representa el concepto medido, mediante el juicio de (
Zacarías Ortez, 2001).expertos que evaluaron y analizaron las preguntas del
cuestionario, basándose en una matriz de adecuación que contiene los criterios:
a) Induce a una respuesta determinada
b) Sencillez en la redacción
c) Ambigüedad
d) Relación con el tema
e) Claridad
f) Adaptada al contexto de aplicación
Sin propuesta de cambios por parte d los jueces, el instrumento antes de su
aplicación fue aprobada por el asesor metodológico.
5. Confiabilidad
Se refiere al grado en que la aplicación repetida del instrumento al mismo sujeto
u objeto produce iguales resultados ( Hernández sampieri,2010). Se determinó
la confiabilidad en relación con el calificador, donde dos expertos calificaron los
resultados obtenidos y se calculó la proporción de coincidencia entre ambos
observadores que fue mayor de 0.9.
K) PLAN DE ANALISIS
Es el proceso mediante el cual se establece cual es el tratamiento estadístico que
se seguirá con los datos recolectados para convertirlos en información relevante
para responder a la pregunta principal de investigación.
1. Procesamiento de los datos
Los datos recolectores se organizaron, clasificaron y resumieron de forma
electrónica utilizando una base de datos que se construyó con el programa
estadístico SPSS versión 23 y la razón de prevalencia se calculó utilizando el
programa SPSS versión 23.
2. Presentación de datos
Los datos se presentan en tablas de distribución de frecuencias y gráficos para
las variables cualitativas gráficos circulares y para las variables cuantitativas
gráficos de barra.
3. Análisis e interpretación de la información
Para analizar las variables demográficas se utilizaron medidas de resumen
estadístico descriptivo de acuerdo a los siguiente:
a) Para las variables cualitativas: medidas de frecuencia como el porcentaje y
una medida de tendencia central (moda).
b) Para las variables cuantitativas: medidas de tendencia central (Moda.
Mediana y media) y medidas de dispersión ( rango, desviación estándar)
4. Contraste de hipótesis Una hipótesis estadística es una asunción relativa a
una o a varias poblaciones
que puede ser cierta o no, las hipótesis estadísticas se pueden contrastar con la
información extraída de las muestras y tanto si se aceptan como si se rechazan
se puede cometer un error.
La hipótesis formulada con intención de rechazarla se llama hipótesis nula y se
representa por HO. Rechazar HO implica aceptar una hipótesis alternativa (H1).
Tipos de errores que se pueden cometer al contrastar la hipótesis:
Error tipo I: es el rechazo de la hipótesis nula en la investigación, siendo
verdadera en la población general. Alfa es la probabilidad que tenemos de
cometer un error de tipo I, o nivel de significación. Debe ser especificado antes
de comenzar el estudio. Su valor más habitual es 0.05%, significa que estamos
dispuestos a aceptar una probabilidad de hasta 5% de que las diferencias
encontradas en el estudio sean debidas al azar en el muestreo.
Error tipo II: se produce al aceptar la hipótesis nula como cierta (p>0.05), siendo
falsa en la población. La probabilidad de cometer un error tipo II se denomina
beta (β) .
Su complementario (1-β) es la potencia de contraste y se define como la
probabilidad de encontrar una diferencia estadísticamente significativa en la
muestra cuando existe en la población. Razón de prevalencia: esta razón se
utiliza en las investigaciones explicativas transversales y permite comparar la
prevalencia de enfermos con la prevalencia de los no enfermos.
Los resultados se interpretan de la siguiente manera:
RP> 1 indica que la exposición o factor de riesgo aumenta la probabilidad de
sufrir un efecto adverso o un daño a la salud, ósea que si es un factor de riesgo,
una causa o un efecto.
RP= 1 indica que la prevalencia en ambos grupos es igual, lo que sugiere que el
factor de riesgo o exposición no está relacionados con el daño.
RP<1 indica que la prevalencia es mayor en los no enfermos, lo que sugiere que
no está estudiando un factor de riesgo si no un factor predictor.
Estadístico Chi cuadrado ( X 2). Es una prueba estadística no paramétrica para
verificar hipótesis acerca de la relación entre dos variables categóricas
pertenecientes a un nivel de medición nominal u ordinal. Sirve para determinar si
la asociación entre una exposición o factor de riesgo está asociada a una
enfermedad o daño a la salud.
Para tomar una decisión se compara el Chi cuadrado observado con el Chi
cuadrado critico o esperado que se encuentra en la distribución de
probabilidades.
Si el Chi cuadrado observado es mayor que el Chi cuadrado esperado se
concluye que la asociación es verdadera y que no está ocurriendo al azar. Si el
chi cuadrado es menor o igual que el chi cuadrado esperado se concluye que no
es un factor de riesgo sino que la asociación es propia del azar.
Medidas de significancia estadística:
a) Valor de p: es la probabilidad de que los resultados obtenidos en la
Investigación.
sean ciertos. Valores de p<0.05 indican que la probabilidad de cometer un error
tipo 1 es menor de 5%, la decisión que se toma es rechazar la hipótesis nula y
se acepta la hipótesis alternativa o de trabajo.
b) Intervalo de confianza: representa un rango de valores dentro del cual hay una
c) determinada confianza generalmente del 95% de que se encuentre en dicho
rango el verdadero rango de la razón.
d) Si el valor del rango incluye la unidad se acepta la hipótesis nula y se concluye
que no hay asociación entre la exposición o factor de riesgo y el daño.
Si el rango no incluye la unidad se acepta la hipótesis de trabajo y se concluye
que asociación entre las variables.
Medidas de fuerza de asociación: miden el exceso de riesgo que tienen los
expuestos al factor de riesgo de sufrir un daño a salud. La medida que se utiliza
en los estudios explicativos transversales es OR (razón de productos cruzados)
que se interpreta de la siguiente manera:
OR> 1 significa que hay asociación entre el factor de riesgo o exposición y el
daño.
OR= no hay asociación
OR< factor protector
CAPITULO IV: CONSIDERACIONES ÉTICAS
A. PRINCIPIOS ÉTICOS A CONSIDERAR
Como toda investigación en seres humanos esta se realizó de acuerdo con tres
principios éticos fundamentales:
1. Respeto por la dignidad humana: es el derecho que tiene cada ser humano de
ser respetado y valorado como ser individual y social con sus características y
condiciones particulares por el solo hecho de ser personas.
2. Beneficencia: obligación ética de maximizar los beneficios y reducir el riesgo
de una investigación o sea ante todo no dañar.
3. Justicia: obligación ética de tratar a todas las personas dentro de lo que esta
moralmente permitido.
B. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LA INVESTIGACIÓN
Categoría I (sin riesgo): se trata de una investigación en la que no se realiza
ninguna manipulación o intervención de las variables fisiológicas, psicológicas o
sociales de las personas participantes.
CAPITULO V: RESULTADOS
Se presentan los resultados obtenidos con el desarrollo de la investigación de
acuerdo a la pregunta principal, los objetivos e hipótesis planteadas, así como su
análisis e interpretación descriptivo e inferencial.
A. CARACTERIZACION DE LA MUESTRA
La muestra estudiada fue de 167 pacientes de las cuales 67 tenían diagnóstico
de fiebre puerperal post cesárea seleccionadas de acuerdo a la definición
estandarizada de casos (O.M.S, 2013) y 100 pacientes sin fiebre puerperal post
cesárea atendidas en la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Leonardo
Martínez Valenzuela de la ciudad de San Pedro Sula desde enero de diciembre
del 2016, que presentan las siguientes característica:
1. Prevalencia:
P = Total de números de casos atendidos en el período / Total de pacientes
atendidas en el período
P=Total de casos x 100
Total de cesáreas
P = 67_ X 100= 1.86%
3328
La tasa de prevalencia de fiebre puerperal post cesárea en este estudio tiene
valor bajo en comparación a lo encontrado en la literatura que describe del 5 -
7%.
Índice de cesáreas
Total, de cesáreas x 100
Total de partos
3328 X 100= 21.4 %
15,531
El 21.4% fue el índice de cesáreas en el Hospital Leonardo Martínez Valenzuela
en el año 2016.
2. Características sociodemográficas
a. Edad
Tabla No. 2: Edad
Gráfico No. 1: Edad
La edad más frecuente en las pacientes que cursaron con fiebre puerperal fue
el 52%.
N Válidos 67
Perdidos 0
Media 23.19
Mediana 22.00
Moda 23
Desv. típ. 5.614
Rango 27
Mínimo 15
Máximo 42
B) Estado civil de pacientes
Tabla No.3: Estado civil
Grafico No.2: Estado Civil
El estado civil más frecuente fue casada en un 80% de los pacientes con fiebre
Frecuencia Porcentaje
Válidos soltera 13 19.4
casada 54 80.6
Total 67 100.0
Raza
Tabla No. 4: Raza
Grafico No.3: Raza
Raza mestiza fue el más frecuente con un 98% para pacientes con fiebre
C) Ocupación
Tabla No. 5: Ocupación
Grafico No.4: Ocupación
La ocupación más frecuente fue ama de casa en un 85% para pacientes con
fiebre..
D) US de Referencia
Tabla No.6: US de Referencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos Hospital El
Progreso
4 6.0 6.0 6.0
HLMV 21 31.3 31.3 37.3
San Manuel,
Cortes
2 3.0 3.0 40.3
sector López
Arellano
12 17.9 17.9 58.2
US Villanueva 15 22.4 22.4 80.6
US Cofradía 5 7.5 7.5 88.1
US La Lima 7 10.4 10.4 98.5
US Santa
Bárbara
1 1.5 1.5 100.0
Total 67 100.0 100.0
Grafico 5. US de Referencia
En el grupo de pacientes con fiebre puerperal con mayor frecuencia se refirieron
del HLMV 31%, seguido fue la US Villanueva en un 22%
E) Procedencia
Tabla No. 7: Procedencia
Grafico No.6: Procedencia
Las pacientes con fiebre la procedencia más frecuente fue urbano con 52%
g) Escolaridad
Tabla No. 8: Escolaridad
Grafico No. 7: Escolaridad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos Ninguno 6 9.0 9.0 9.0
primaria incompleta 12 17.9 17.9 26.9
primaria completa 23 34.3 34.3 61.2
secundaria
incompleta
14 20.9 20.9 82.1
secundaria completa 12 17.9 17.9 100.0
Total 67 100.0 100.0
El nivel de escolaridad en pacientes con fiebre puerperal fue la primaria completa
en un 34% .
H) Número de Embarazos
Tabla No. 9: Número de Embarazos
Grafico No.8: Número de Embarazos
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Válidos 1 36 53.7 53.7
2 20 29.9 29.9
3 7 10.4 10.4
4 2 3.0 3.0
5 1 1.5 1.5
7 1 1.5 1.5
Total 67 100.0 100.0
El 53% de pacientes embarazadas que presentaron fiebre puerperal fueron
primigestas.
I) Número de controles prenatales
Tabla No. 10 Número de Controles Prenatales
Grafico No.8: Número de Controles Prenatales
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido Porcentaje
acumulado
Válidos 0 7 10.4 10.4 10.4
1 1 1.5 1.5 11.9
2 2 3.0 3.0 14.9
3 4 6.0 6.0 20.9
4 6 9.0 9.0 29.9
5 17 25.4 25.4 55.2
6 14 20.9 20.9 76.1
7 10 14.9 14.9 91.0
8 5 7.5 7.5 98.5
9 1 1.5 1.5 100.0
Total 67 100.0 100.0
El 70 % tuvieron más de cinco controles prenatales durante su embarazo
J) Indicación de Cesárea
Tabla No.10: Indicación de Cesárea
Grafico 10. Indicación de Cesárea
Frecuencia Porcentaje
Válidos DCP 17 25.4 SFA 19 28.4
Macrosomia Fetal 1 1.5
Emb. Gemelar 2 3.0
Pélvico 7 10.4
Cesárea Anterior 11 16.4
PVVS 2 3.0
Expulsivo Prolongado 1 1.5
Inducción Fallida 2 3.0
condilomatosis 2 3.0
2 cesáreas anteriores 3 4.5
Sufrimiento Fetal Agudo fue la causa más frecuente de indicación de
cesárea en pacientes con fiebre puerperal correspondiendo en un 28%.
K) Duración de Trabajo de Parto
Tabla No. 11: Duración de Trabajo de Parto
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos MENOR DE 12
HORAS
43 64.2 64.2 64.2
MAYOR DE 12
HORAS
24 35.8 35.8 100.0
Total 67 100.0 100.0
Grafico No.9: Duración de Trabajo de Parto
El 64% de las pacientes presentaron menos de 12 horas de trabajo de pacientes.
L) Numero de Tactos Vaginales
Tabla No.12: Numero de Tactos Vaginales
Grafico No. 10: Numero de Tactos Vaginales
Frecuencia Porcentaje
Válidos 1 1 1.5
2 15 22.4
3 12 17.9
4 13 19.4
5 8 11.9
6 12 17.9
7 3 4.5
8 2 3.0
11 1 1.5
Total 67 100.0
Durante su hospitalizacion un 61% de las pacientes la evaluacion se realizo
menos de 5 tactos vaginales.
M) Tipos de Antibióticos
Tabla No.13: Tipos de Antibióticos
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos Cefalosporina 4 6.0 6.0 6.0
amino glucósidos 35 52.2 52.2 58.2
Penicilina 28 41.8 41.8 100.0
Total 67 100.0 100.0
Grafico No.11: Tipos de Antibioticos
De las pacientes con fiebre puerperal el 52% se administró amino glucósidos
como profilaxis antibiótica.
N) Perdida Hemática
Tabla No.14: Perdida Hemática Mayor de 1000cc
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos si 1 1.5 1.5 1.5
no 65 97.0 97.0 98.5
No Consignado 1 1.5 1.5 100.0
Total 67 100.0 100.0
Gráfico No. 12: Perdida Hemática Mayor de 1000cc
Perdida Hemática Mayor de 1000cc no presentaron perdida hemática mayor de
1000 cc, con un 1.5% .
M) Tiempo Quirúrgico
Tabla No.15: Tiempo Quirurgico
Gráfico No.13: Tiempo Quirúrgico
Menor de una hora fue el tiempo quirúrgico que represento con mayor frecuencia
para las pacientes con fiebre puerperal en un 97%.
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos menor de una hora 65 97.0 97.0 97.0
mayor de una hora 2 3.0 3.0 100.0
Total 67 100.0 100.0
O) Días Intrahospitalarios
Tabla No.16: Días Intrahospitalarios
Gráfico No.14: Días Intrahospitalarios
El 28% de las pacientes hospitalizadas con fiebre puerperal tuvieron alrededor
de cuatro días de estancia hospitalaria.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
2 11 16.4
3 17 25.4
4 19 28.4
5 9 13.4
6 4 6.0
7 4
8 3 4.5
Total 67 100.0
P) Horario de Procedimiento
Tabla No.16: Horario de Procedimiento
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos Matutina 21 31.3 31.3 31.3
vespertina 21 31.3 31.3 62.7
nocturno 25 37.3 37.3 100.0
Total 67 100.0 100.0
Gráfico No.16: Horario de Procedimiento
En pacientes con fiebre puerperal la cesárea fue realizada en la jornada nocturna
con mayor frecuencia en un 37%
Q) Manejo Intrahospitalario
Tabla No.18:Manejo Intrahospitalarios
Gráfico No.15: Manejo Intrahospitalarios
En las pacientes con fiebre puerperal se realizó manejo médico y quirúrgico
durante su hospitalización en un 92%.
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos Clínico 3 4.5 4.5 4.5
Quirúrgico 2 3.0 3.0 7.5
ambos 62 92.5 92.5 100.0
Total 67 100.0 100.0
R) IMC
Tabla No.19: IMC
Gráfico No.16: IMC
El 47% de las pacientes que presentaron fiebre puerperal se encuentra con un
IMC de sobrepeso en un 46%
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido Porcentaje
acumulado
Válidos PESO NORMAL 19 32.8 32.8 32.8
SOBREPESO 27 46.6 46.6 79.3
OBESIDAD LEVE 5 8.6 8.6 87.9
OBESIDAD
FRANCA 4 6.9 6.9 94.8
OBESIDAD
MORBIDA 3 5.2 5.2 100.0
Total 58 100.0 100.0
S) Edad Gestacional que Finalizo el Parto
Tabla No.17: Edad en que Finalizo el Parto
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos PRETERMINO 2 3.4 3.4 3.4
TERMINO 56 96.6 96.6 100.0
Total 58 100.0 100.0
Gráfico No.17: Edad en que Finalizo el Parto
Pacientes con fiebre puerperal tuvieron un embarazo a término con un 96% al
momento de interrupción del embarazo.
W) Fiebre Puerperal
Tabla No. 18. Fiebre Puerperal
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos si 67 40.1 40.1 40.1
no 100 59.9 59.9 100.0
Total 167 100.0 100.0
Gráfico No.18: Fiebre Puerperal
Un 40% del total de pacientes estudiadas presentaron fiebre puerperal
B. ANALISIS BIVARIADO
1. FACTORES DE RIESGO MATERNO
a) ANEMIA
I. HO: B1 = 1
H1: B1 > 1
Tabla de contingencia Anemia * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Anemia si Recuento 49 81 130
% dentro de Anemia 37.7% 62.3% 100.0%
no Recuento 18 19 37
% dentro de Anemia 48.6% 51.4% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Anemia 40.1% 59.9% 100.0%
II. Razón de Prevalencia
RP= .828
La razón de prevalencia es menor que 1, lo que determina que no hay asociación
de dependencia estadística entre la anemia y la fiebre Puerperal (P > 0.05)
No se rechaza la H0
b) ALCOHOLISMO
I. HO: B1 = 1
H1: B1 > 1
Tabla de contingencia alcoholismo * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total Si no
alcoholismo si 1 0 1
no 66 100 166
Total 67 100 167
El estadístico exacto de Fisher no es significativo porque el valor de P (0.401)
es mayor que el valor de α (0.05) concluyéndose que no hay asociación o
dependencia estadística entre las variables. No se rechaza la H0
c) TABAQUISMO
i. HO: B 1 = 1
H1: B 1 > 1
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral) Sig. exacta
(bilateral) Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson 1.502a 1 .220
Corrección por
continuidadb .041 1 .840
Razón de
verosimilitudes 1.836 1 .175
Estadístico exacto de
Fisher
.401 .401
Asociación lineal por
lineal 1.493 1 .222
N de casos válidos 167
a. 2 casillas (50.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima
esperada es .40.
b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
Tabla de contingencia tabaquismo * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si No
tabaquismo si Recuento 2 2 4
% dentro de tabaquismo 50.0% 50.0% 100.0%
no Recuento 65 98 163
% dentro de tabaquismo 39.9% 60.1% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de tabaquismo 40.1% 59.9% 100.0%
No
existe asociación de dependencia estadística entre el tabaquismo y la fiebre
puerperal (P 0.683). No se rechaza H0
d) INMUNOSUPRESION
I. HO: B1 = 1
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral) Sig. exacta
(bilateral) Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson .167a 1 .683
Corrección por
continuidad .000 1 1.000
Razón de
verosimilitudes .163 1 .686
Estadístico exacto de
Fisher
1.000 .528
Asociación lineal por
lineal .166 1 .684
N de casos válidos 167
H1: B1 > 1
Tabla de contingencia Inmunosupresión * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si No
Inmunosupresión Si Recuento 1 2 3
% dentro de Inmunosupresión 33.3% 66.7% 100.0%
No Recuento 66 98 164
% dentro de Inmunosupresión 40.2% 59.8% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Inmunosupresión 40.1% 59.9% 100.0%
No existe asociación de dependencia estadística entre inmunosupresión y la
fiebre puerperal (P 0.809). No se rechaza H0
e) ITU
I. HO: B 1 = 1
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson .059a 1 .809
Corrección por continuidad .000 1 1.000
Razón de verosimilitudes .060 1 .807
Estadístico exacto de Fisher 1.000 .647
Asociación lineal por lineal .058 1 .809
N de casos válidos 167
H1: B: 1 > 1
Tabla de contingencia ITU * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
ITU si Recuento 23 34 57
% dentro de ITU 40.4% 59.6% 100.0%
no Recuento 44 66 110
% dentro de ITU 40.0% 60.0% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de ITU 40.1% 59.9% 100.0%
No existe asociación de dependencia estadística entre ITU y la fiebre puerperal
(P 0.965)
No se rechaza la H0
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson .002a 1 .965
Corrección por continuidad .000 1 1.000
Razón de verosimilitudes .002 1 .965
Estadístico exacto de Fisher 1.000 .547
Asociación lineal por lineal .002 1 .965
N de casos válidos 167
La
razón de prevalencia es menor que 1, que determina que no hay asociación de
dependencia estadística entre Infecciones cervicovaginales y la fiebre
No se rechaza la H0
f) INFECCIONES CERVICOVAGINALES
i. HO: B1 = 1
H1: B1 > 1
Tabla de contingencia Infecciones Cervicovaginales * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total Si no
Infecciones
Cervicovaginales
si Recuento 7 23 30
% dentro de Infecciones
Cervicovaginales
23.3% 76.7% 100.0%
no Recuento 60 77 137
% dentro de Infecciones
Cervicovaginales
43.8% 56.2% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Infecciones
Cervicovaginales
40.1% 59.9% 100.0%
g) INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS
i. HO: B 1= 1
H1: B 1> 1
Tabla de contingencia Enfermedad Vías Respiratorias * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si No
Enfermedad vías
Respiratorias
si Recuento 2 1 3
% dentro de
Enfermedad vías
Respiratorias
66.7% 33.3% 100.0%
no Recuento 65 99 164
% dentro de
Enfermedad vías
Respiratorias
39.6% 60.4%
100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de
Enfermedad vías
Respiratorias
40.1% 59.9% 100.0%
No existe asociación de dependencia estadística entre el enfermedad de Vías
respiratorias y la fiebre puerperal (P 0.344). No se rechaza la H0
2. FACTORES INTRAPARTO
g) Cesárea de Emergencia
i. HO:B1=1
H1: B 1 > 1
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson .896a 1 .344
Corrección por continuidad .124 1 .725
Razón de verosimilitudes .876 1 .349
Estadístico exacto de
Fisher
.565 .353
Asociación lineal por lineal .891 1 .345
N de casos válidos 167
Tabla de contingencia Cesárea de Emergencia * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Cesárea de Emergencia Si Recuento 52 60 112
% dentro de cesárea de
Emergencia
46.4% 53.6% 100.0%
No Recuento 15 40 55
% dentro de Cesárea de
Emergencia
27.3% 72.7% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de cesárea de
Emergencia
40.1% 59.9% 100.0%
La razón de prevalencia es mayor que 1, lo que determina que si hay asociación
de dependencia estadística entre cesárea de Emergencia y la fiebre puerperal
La asociación de dependencia estadística entre la cesárea de emergencia y la
fiebre puerperal es verdadera no está ocurriendo al azar confirmado por el
coeficiente X2 observado (5.634) que es mayor que el X2 esperado (3.84) para
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 5.634a 1 .018
Corrección por continuidadb 4.865 1 .027
Razón de verosimilitudes 5.799 1 .016
Estadístico exacto de Fisher .019 .013
Asociación lineal por lineal 5.600 1 .018
N de casos válidos 167
un nivel de confianza de 95%. Además el valor de P (.018) de la asociación es
menor que el valor de α (0.05) y el IC 95% no incluye la unidad (1)
Se rechaza la H0 y se concluye que hay asociación de dependencia estadística
entre las variables estudiadas
Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para Cesárea de
Emergencia (si / no)
2.311 1.148 4.654
Para la cohorte Fiebre Puerperal = si 1.702 1.058 2.738
Para la cohorte Fiebre Puerperal = no .737 .581 .933
N de casos válidos 167
iv. Fuerza de asociación
OR: 2.311 las pacientes con cesárea de emergencia tienen 2. 3 veces más riesgo
de presentar fiebre puerperal
h) Trabajo de Parto Prolongado
I. HO: B1 = 1
H1: B1 > 1
Tabla de contingencia Trabajo de parto prolongado * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total Si no
Trabajo de parto prolongado si Recuento 30 44 74
% dentro de Trabajo de parto
prolongado
40.5% 59.5% 100.0%
no Recuento 37 56 93
% dentro de Trabajo de parto
prolongado
39.8% 60.2% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Trabajo de parto
prolongado
40.1% 59.9% 100.0%
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson .010a 1 .921
Corrección por continuidad .000 1 1.000
Razón de verosimilitudes .010 1 .921
Estadístico exacto de
Fisher
1.000 .523
Asociación lineal por lineal .010 1 .921
N de casos válidos 167
Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para
Trabajo de parto prolongado (si
/ no)
1.032 .554 1.924
Para la cohorte Fiebre
Puerperal = si
1.019 .702 1.479
Para la cohorte Fiebre
Puerperal = no
.987 .769 1.268
N de casos válidos 167
No existe asociación de dependencia estadística entre el trabajo de parto
prolongado y la fiebre puerperal (P 0.554)
No se rechaza la H0 y se concluye que no hay asociación de las variables
j) TACTOS VAGINALES MAYOR DE 5
i. HO: B1 = 1
H1: B 1> 1
Tabla de contingencia Tactos vaginales mayor de 5 * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si No
Tactos vaginales mayor de 5 si Recuento 27 15 42
% dentro de Tactos vaginales
mayor de 5
64.3% 35.7% 100.0%
no Recuento 40 85 125
% dentro de Tactos vaginales
mayor de 5
32.0% 68.0% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Tactos vaginales
mayor de 5
40.1% 59.9% 100.0%
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 13.640a 1 .000
Corrección por continuidad 12.329 1 .000
Razón de verosimilitudes 13.482 1 .000
Estadístico exacto de Fisher
.000 .000
Asociación lineal por lineal 13.559 1 .000
N de casos válidos 167
La asociación de dependencia estadística entre tactos vaginales mayor de 5 y la
fiebre puerperal es verdadera no está ocurriendo al azar confirmado por el
coeficiente X2 observado (13.640) que es mayor que el X2 esperado (3.84) para
un nivel de confianza de 95%. Además el valor de P (.000) de la asociación es
menor que el valor de α (0.05) y el IC 95% no incluye la unidad
Se rechaza la HO y se concluye que existe asociación de dependencia
estadística entre las variables estudiadas
iv. Fuerza de asociación
OR: 3.285 las pacientes con tactos vaginales mayores de 5 tienen 3.285 veces
más riesgo de presentar fiebre puerperal
Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para Tactos
vaginales mayor de 5 (si / no)
3.825 1.835 7.974
Para la cohorte Fiebre Puerperal = si 2.009 1.429 2.825
Para la cohorte Fiebre Puerperal = no .525 .344 .802
N de casos válidos 167
k) RUPTURA DE MEMBRANA MAYOR DE 6 HORAS
I. HO: B1 = 1
H1: B 1> 1
Ruptura de Membrana más 6 Horas * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si No
Ruptura de Membrana más 6
Horas
si Recuento 12 19 31
% dentro de Ruptura de
Membrana más 6 Horas
38.7% 61.3% 100.0%
no Recuento 55 81 136
% dentro de Ruptura de
Membrana más 6 Horas
40.4% 59.6% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Ruptura de
Membrana más 6 Horas
40.1% 59.9% 100.0%
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson .032a 1 .859
Corrección por continuidadb .000 1 1.000
Razón de verosimilitudes .032 1 .859
Estadístico exacto de Fisher 1.000 .514
Asociación lineal por lineal .031 1 .860
N de casos válidos 167
a. 0 casillas (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 12.44.
La razón de prevalencia es menor que 1, lo que determina que no hay asociación
de dependencia estadística en ruptura de membrana mayor de 6 de horas y la
fiebre puerperal. No se rechaza H0.
l) PROFILAXIS ANTIBIOTICA
I. HO: B 1 = 1
H1: B 1> 1
Tabla de contingencia Profilaxis Antibiótica * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Profilaxis Antibiótica si Recuento 67 100 167
% dentro de Profilaxis
Antibiótica
40.1% 59.9% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Profilaxis
Antibiótica
40.1% 59.9% 100.0%
No existe asociación de dependencia estadística entre el trabajo de parto
prolongado y la fiebre puerperal (P 0.859)
La H0 no existe correlación no hay relación entre las variables
m) PERDIDA HEMATICA MAYOR DE 1000CC
I. HO: B 1 = 1
H1: B 1 > 1
Perdida Hemática Mayor de 1000cc * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Perdida Hemática Mayor de
1000cc
si Recuento 2 0 2
% dentro de Perdida
Hemática Mayor de 1000cc
100.0% .0% 100.0%
no Recuento 64 100 164
% dentro de Perdida
Hemática Mayor de 1000cc
39.0% 61.0% 100.0%
No Consignado Recuento 1 0 1
% dentro de Perdida
Hemática Mayor de 1000cc
100.0% .0% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Perdida
Hemática Mayor de 1000cc
40.1% 59.9% 100.0%
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 4.560a 2 .102
Razón de verosimilitudes 5.562 2 .062
Asociación lineal por lineal .496 1 .481
N de casos válidos 167
n). OBITO FETAL
I. HO: B1 = 1
H1: B 1 > 1
Óbito Fetal * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Óbito Fetal no Recuento 67 100 167
% dentro de Óbito Fetal 40.1% 59.9% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Óbito Fetal 40.1% 59.9% 100.0%
No existe asociación estadística entre óbito fetal y fiebre puerperal ya que el
100% no presento fiebre.
Por la prueba de significancia de X2 se determina que no hay dependencia estadística
entre las variable perdida hemática mayor de 1000ml y la fiebre puerperal ya que el
P(.102) es mayor que el valor del α es (0.05) se concluye que no hay asociación entre
las variables
No se rechaza la H0.
n) TIEMPO QUIRURGICO
I. HO: B 1 = 1
H1: B 1 > 1
Tiempo Quirúrgico * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
tiempo
Quirúrgico
Menor de una
Hora
Recuento 30 36 66
% dentro de tiempo
Quirúrgico
45.5% 54.5% 100.0%
Mayor de una Hora Recuento 37 64 101
% dentro de tiempo
Quirúrgico
36.6% 63.4% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de tiempo
Quirúrgico
40.1% 59.9% 100.0%
No existe asociación de dependencia estadística entre el tiempo quirúrgico y la
fiebre puerperal (P 0.256)La H0 no existe correlación no hay relación entre las
variable
3. FACTORES POST PARTO
p).Dolor Localizado
I. HO: B 1 = 1
H1: B 1> 1
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 1.293a 1 .256
Corrección por continuidad .952 1 .329
Razón de verosimilitudes 1.288 1 .256
Estadístico exacto de Fisher .264 .165
Asociación lineal por lineal 1.285 1 .257
N de casos válidos 167
Dolor Localizado * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Dolor Localizado si Recuento 64 1 65
% dentro de Dolor Localizado 98.5% 1.5% 100.0%
no Recuento 3 99 102
% dentro de Dolor Localizado 2.9% 97.1% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Dolor Localizado 40.1% 59.9% 100.0%
La asociación de dependencia estadística entre dolor localizado y la fiebre
puerperal si es verdadera o no está ocurriendo al azar confirmado por el
coeficiente X2 observado (150.781) que es menor que el X2 esperado (3.84) para
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 150.781a 1 .000
Corrección por continuidad 146.831 1 .000
Razón de verosimilitudes 187.545 1 .000
Estadístico exacto de Fisher .000 .000
Asociación lineal por lineal 149.878 1 .000
N de casos válidos 167
un nivel de confianza de 95%. Además el valor de P (.000) de la asociación es
mayor que el valor de α (0.05) y el IC 95% incluye la unidad (1)
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para
Dolor Localizado (si / no)
2112.000 214.968 20749.786
Para la cohorte Fiebre Puerperal
= si
33.477 10.975 102.114
Para la cohorte Fiebre Puerperal
= no
.016 .002 .111
N de casos válidos 167
Las pacientes que tienen dolor en la herida quirúrgica tienen un riesgo muy
elevado de presentar fiebre puerperal
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 111.859a 1 .000
Corrección por continuidad 108.318 1 .000
Razón de verosimilitudes 130.325 1 .000
Estadístico exacto de Fisher .000 .000
Asociación lineal por lineal 111.189 1 .000
N de casos válidos 167
La asociación de dependencia estadística entre dolor localizado y la fiebre
puerperal si es verdadera o está ocurriendo al azar confirmado por el coeficiente
q) HIPERSENSIBILIDAD AL TACTO
I. HO: B1 = 1
H1: B1> 1
Hipersensibilidad al Tacto * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Hipersensibilidad al Tacto si Recuento 53 1 54
% dentro de Hipersensibilidad
al Tacto
98.1% 1.9% 100.0%
no Recuento 14 99 113
% dentro de Hipersensibilidad
al Tacto
12.4% 87.6% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Hipersensibilidad
al Tacto
40.1% 59.9% 100.0%
X2 observado (111.859) que es menor que el X2 esperado (3.84) para un nivel
de confianza de 95%. Además el valor de P (.000) de la asociación es mayor que
el valor de α (0.05) y el IC 95% incluye la unidad (1)
Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para
Hipersensibilidad al Tacto (si / no)
374.786 47.959 2928.816
Para la cohorte Fiebre Puerperal = si 7.922 4.845 12.953
Para la cohorte Fiebre Puerperal = no .021 .003 .148
N de casos válidos 167
Las pacientes que tienen hipersensibilidad al tacto en la herida quirúrgica tienen
un riesgo muy elevado de presentar fiebre puerperal
r). SECRECION
i. HO: B1 = 1
H1: B 1 > 1
Secreción * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Secreción si Recuento 48 1 49
% dentro de Secreción 98.0% 2.0% 100.0%
no Recuento 19 99 118
% dentro de Secreción 16.1% 83.9% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Secreción 40.1% 59.9% 100.0%
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 96.569a 1 .000
Corrección por continuidad 93.191 1 .000
Razón de verosimilitudes 111.025 1 .000
Estadístico exacto de Fisher .000 .000
Asociación lineal por lineal 95.990 1 .000
N de casos válidos 167
La asociación de dependencia estadística entre secreción y la fiebre puerperal si
es verdadera o está ocurriendo al azar confirmado por el coeficiente X2
observado (96.569) que es menor que el X2 esperado (3.84) para un nivel de
confianza de 95%. Además el valor de P (.000) de la asociación es mayor que el
valor de α (0.05) y el IC 95% incluye la unidad (1)
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para Secreción (si /
no)
250.105 32.514 1923.874
Para la cohorte Fiebre Puerperal = si 6.084 4.022 9.202
Para la cohorte Fiebre Puerperal = no .024 .003 .170
N de casos válidos 167
Las pacientes con fiebre puerperal tienen un riesgo 250 veces más
probabilidades de presentar secreción de herida quirúrgica
s).CAMBIOS INFLAMATORIOS
i. HO: B1 = 1
H1: B 1> 1
Cambios Inflamatorios * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Cambios Inflamatorios si Recuento 58 0 58
% dentro de Cambios Inflamatorios 100.0% .0% 100.0%
no Recuento 9 100 109
% dentro de Cambios Inflamatorios 8.3% 91.7% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Cambios Inflamatorios 40.1% 59.9% 100.0%
Estimación de riesgo
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 132.630a 1 .000
Corrección por continuidad 128.839 1 .000
Razón de verosimilitudes 162.817 1 .000
Estadístico exacto de Fisher
.000 .000
Asociación lineal por lineal 131.836 1 .000
N de casos válidos 167
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Para la cohorte Fiebre Puerperal = si 12.111 6.478 22.644
N de casos válidos 167
La asociación de dependencia estadística entre cambios inflamatorios y la fiebre
puerperal si es verdadera no está ocurriendo al azar confirmado por el coeficiente
X2 observado (132.630) que es mayor que el X2 esperado (3.84) para un nivel
de confianza de 95%. Además el valor de P (.000) de la asociación es menor que
el valor de α (0.05) y el IC 95% no incluye la unidad (1).
Las pacientes con fiebre puerperal tienen un riesgo 12 veces más probabilidades
de presentar cambios inflamatorios
t). SANGRADO
i. HO: B1 = 1
H1: B1 > 1
Sangrado * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Sangrado si Recuento 14 1 15
% dentro de Sangrado 93.3% 6.7% 100.0%
no Recuento 53 99 152
% dentro de Sangrado 34.9% 65.1% 100.0%
Total Recuento 67 100 167
% dentro de Sangrado 40.1% 59.9% 100.0%
La asociación de dependencia estadística entre sangrado y la fiebre puerperal si es
verdadera o no está ocurriendo al azar confirmado por el coeficiente X2 observado
(19.425) que es menor que el X2 esperado (3.84) para un nivel de confianza de 95%.
Además el valor de P (.000) de la asociación es mayor que el valor de α (0.05) y el IC
95% incluye la unidad (1)
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 19.425a 1 .000
Corrección por continuidadb 17.068 1 .000
Razón de verosimilitudes 21.024 1 .000
Estadístico exacto de Fisher
.000 .000
Asociación lineal por lineal 19.309 1 .000
N de casos válidos 167
Las pacientes con sangrado a través de la herida tienen un riesgo 26 veces más
probabilidades de presentar fiebre puerperal
.
x). OBESIDAD
I. HO: B = 1
H1: B: > 1
Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para Sangrado (si
/ no)
26.151 3.346 204.360
Para la cohorte Fiebre Puerperal = si 2.677 2.072 3.457
Para la cohorte Fiebre Puerperal = no .102 .015 .682
N de casos válidos 167
Obesidad * Fiebre Puerperal
Fiebre Puerperal
Total si no
Obesidad Si Recuento 12 31 43
% dentro de Obesidad 27.9% 72.1% 100.0%
NO Recuento 46 69 115
% dentro de Obesidad 40.0% 60.0% 100.0%
Total Recuento 58 100 158
% dentro de Obesidad 36.7% 63.3% 100.0%
RP= .698
La razón de prevalencia es menor que 1, lo que determina que si hay asociación
de dependencia estadística entre obesidad y la fiebre puerperal
CAPITULO VI DISCUSIÓN
La fiebre puerperal es una complicación obstétrica que ocurre más
frecuentemente en países en vías de desarrollo, encontrando factores de
riesgo que se relacionan con aumento en la frecuencia de dicha
infección.(B. Bezares, 2009 ) Aunque la mortalidad materna está
disminuyendo progresivamente, las infecciones contribuyen con el 15 %
de las muertes, siendo causas prevenibles, por lo que la prevención es
muy importante para evitarlas. (José pacheco, Ginecol. obstet. 1998; ). En
este estudio se encontró una prevalencia de fiebre puerperal de 1%, un
porcentaje mucho más bajo que en la mayoría de estudios que reportan
una prevalencia alrededor 5 al 7%
El promedio de edad de las pacientes con fiebre puerperal fue de 23 años
con un (52%) lo cual es similar a un estudio realizado en Egipto (2010)
que muestra que el 71,4% de los casos eran menores de 25 años (Vicky
Angélica Vásquez Teevin 1, 2013.)
Hallazgos similares se han encontrado en otra investigación de
Nigeria(1998), donde identificaron que la edad materna por debajo de 24
años se asocia con sepsis puerperal. Un estudio en Brasil también
identificó que el 67.2% de la madre que desarrollaron sepsis puerperal
fueron menores de 30 años(Olga Rodríguez, sumergen 2000).
Probablemente, la razón de este hallazgo es la vulnerabilidad de la joven
madre inexperta
Con respecto al nivel de educación se observó en las pacientes que el
porcentaje más alto tenían primaria completa (34%) hallazgos similares a
un estudio de Calderón, Middleton y Harger(1996) donde se encontró que
el 96% de las mujeres con fiebre puerperal no tenían educación y el resto
tenía un nivel de educación primaria incompleto(Ruiz, 2011 ). También
Karachi (1994) encontró que casi dos tercios de las mujeres que tienen
fiebre puerperal no tenían educación completa. (*Aguiar da Cruz, 2013)
Dentro de los factores de riesgo para infección puerperal más conocidos
se describen los asociados con el hospedero: obesidad, anemia, rotura
prolongada de membranas antes del parto, vaginosis bacteriana, edad
gestacional pre término y menor edad materna. (Dr. jorge m. balestena
sánchez, 2005. )
También hay factores de riesgo asociados a la atención en salud: trabajo
de parto prolongado, número de tactos vaginales desde el inicio del
trabajo de parto, cesárea con trabajo de parto, y atención de cesárea sin
profilaxis antimicrobiana (Tanilla Taskin1, 2016 )
Sobre los factores de riesgos mencionados anteriormente se encontró
que el sobrepeso y la obesidad están asociados a fiebre puerperal, según
Ahern y Goodlin el porcentaje de mujeres con un índice de masa corporal
(IMC) ≥50 kg/m2 ha aumentado 5 veces en los últimos 20 años. En esta
investigación se encontró que el 46% de las pacientes con fiebre
puerperal tenían sobrepeso con un (RP: 0.698) razón de prevalencia
menor que 1, lo que determina que no hay asociación de dependencia
estadística. (Schneid-Kofman N, 2005;)
La anemia constituye un factor coadyuvante, podría ser por producir una
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, pero seguramente es
porque coincide con una disminución de los mecanismos de defensa del
huésped (A.**., 2017; 82). En este estudio se encontró que no hay
asociación entre la anemia y fiebre puerperal con una razón de
prevalencia menor que 1 (RP:0.828)
La manipulación intravaginal es otro factor importante en la aparición de
fiebre puerperal, pues esta es una de las vías de prolongación de los
gérmenes patógenos que se encuentran en vagina, y por tanto, una forma
de que se produzca dicha afección.(Pacheco, Olórtegui, Salvador, López,
& Palacios,1998) determinan que el número de tactos vaginales mayor a
4 está relacionado a un aumento de 9 veces más para fiebre puerperal.
(Oliveira, 2007 )En este estudio se encontró que si hay asociación de
dependencia estadísticas entre las variables (RP= 2.009) valor de P (.000)
y OR: (3.285)
La edad gestacional menor de 37 semanas como factor de riesgo es algo
conocido; estudiado por algunos autores (Pacheco y cols.), planteando
una asociación fuerte con la fiebre puerperal, lo cual no es concordante
con este estudio se encontró que solo dos de las 167 pacientes fueron
parto pre término. La ruptura de membranas ha sido un factor de riesgo
ampliamente estudiado, las membranas ovulares constituyen una barrera
para evitar la entrada de gérmenes al interior de la cavidad amniótica,
pero cuando se rompen y pasa un largo tiempo sin que se produzca el
nacimiento, entonces es posible que pueda producirse infección posparto.
sin embargo en este estudio la ruptura de membranas no tuvo una
relación estadísticamente significativa con razón de prevalencia menor
que 1, lo que determina que no hay asociación de dependencia entre la
ruptura de membrana mayor de 6 de horas y la fiebre puerperal, en
comparación con el estudio de Gilstrap y Cunningham (2007), quienes
informaron que todos los cultivos de líquido amniótico obtenidos en
mujeres con rotura de membranas mayor de 6 horas contenían bacterias
patógenas, desarrollando fiebre puerperal el 95% de ellas. (Sivan Zuarez-
easton1 Noah Zafran1, 2017:)
Otros factores de riesgos presente en este estudio la Vaginosis bacteriana
e infección de vías urinarias han sido estudiadas por investigadores como
Lepine y colaboradores(1999) quienes documentaron que dichas
pacientes con infección, presentaron un riesgo 2 veces mayor de
presentar fiebre puerperal (Jacobson 1990) en un estudio de cohortes con
924 pacientes entre 1990 y 1991, encontró que la prevalencia de
vaginosis bacteriana fue de 15.6% y el riesgo para fiebre puerperal fue
tres veces mayor.(Juan Lucas Poggio, 2013) En contraposición en este
estudio el antecedente de infección urinaria y/o infección vaginal no
presentaron diferencias significativas entre los dos grupos teniendo una
razón de prevalencia menor de 1 con un RP= 0.533 para infecciones
cervicovaginales lo que determina que no hay asociación de dependencia
estadística así mismo las infecciones urinarias presentan una razón de
prevalencia (PR:1.009) con un valor de P (.965) no significativo.
El trabajo de parto mayor de 10 horas se convierte en un factor de riesgo
para fiebre puerperal el cual se triplica en las pacientes operadas que
coincide con lo descrito por Green, Gibbs, Sohlberg y Goodling (2001)
indican que la incidencia de complicaciones febriles post-cesárea. En este
estudio las pacientes que presentaron trabajo de parto prolongado no está
asociado a fiebre puerperal (P:0.921)
En relación con la repercusión que tiene la vía de terminación del
embarazo mediante cesárea de emergencia asociado a la fiebre
puerperal. Moniff(1993) plantea que la incidencia de fiebre puerperal en
la cesárea de emergencia oscila entre 3 y 20 veces estos resultados
concuerdan con los obtenidos en la población del presente estudio, donde
el riesgo es de 2.3 veces (OR: 2.311)
Es importante referir que a todas las pacientes llevadas a cirugía
obstétrica se les realiza el protocolo de antibioticoterapia profiláctica como
está establecido por las Guías de profilaxis quirúrgica de la ACOG y de la
ASHP (American Society of Health- System Pharmacists) del 2013 en
este estudio no se encontró la asociación de dependencia estadística
(P:0.859) en un estudio publicado en el 2007 encontraron que la profilaxis
antibiótica redujo esta complicación en 75% (Clara Lilia Martínez López,
2001).Los síntomas y signos más frecuentes obtenidos en este estudio
fueron dolor localizado OR(2112), cambios inflamatorio OR(mayor a
1) hipersensibilidad al tacto o presión OR(374.786), secreción a
través de la herida quirúrgica, OR (250.105) según la literatura las
complicaciones infecciosas son las más frecuentes causando morbilidad
materna, dentro de ellas está la endometritis seguida de la infección de la
herida operatoria, en este estudio se observó que la complicación más
frecuente fue cambios inflamatorios del sitio quirúrgico, que se asemeja
con lo encontrado por Miranda S. en su tesis.
La estancia hospitalaria fue en promedio 4 días para pacientes con fiebre
puerperal en este estudio. Uribe A. (2013) en un estudio de caso–control
de pacientes con infección puerperal observó un exceso de 8,6 días de
estancia hospitalaria en comparación con los controles, cada caso
consumió más de tres veces la cantidad de dosis diarias de
antimicrobianos que cada control.
La importancia de este estudio es que, conociendo el impacto del
problema en un hospital general, permitirá tomar las medidas preventivas
para reducir la incidencia de casos de infección puerperal, por ejemplo,
mejorando la profilaxis y tratamiento de la anemia, limitando los tactos
vaginales, así como el impulso de las normas de bioseguridad. Este
compromiso debe ser asumido por la institución y el personal de salud
para prevenir las complicaciones en el servicio de ginecoobstetricia, lo
cual genera mayor estancia hospitalaria, mayores gastos (4), entre otros.
En conclusión, la prevalencia de fiebre puerperal en el Hospital Leonardo
Martínez Valenzuela en el período comprendido entre enero a diciembre
del 2016 fue un 1.86 %
CAPITULO VII: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La prevalencia de fiebre puerperal post cesárea en el Hospital Leonardo Martínez
Valenzuela en el periodo estudiado fue menor en comparación con lo reportado
en estudios internacionales.
No se encontró asociación de dependencia estadística entre los factores de
riesgo del huésped y la fiebre puerperal.
Cesárea de emergencia (OR: 2.311), tactos vaginales mayor de 5 (OR: 3.285)
fueron los factores de riesgo de atención en salud asociados a fiebre puerperal
Los factores de riesgo post cesárea asociados a fiebre puerperal fueron dolor
localizado (OR: 2112), cambios inflamatorios (OR: mayor a 1) hipersensibilidad
al tacto o presión (OR: 374.786), secreción a través de la herida quirúrgica,
(OR:250.105)
RECOMENDACIONES
Promover el control prenatal y mejorar el acceso al mismo para incrementar la
captación temprana de las embarazadas.
Garantizar la aplicación de los requerimientos mínimos de las normas para
mejorar la calidad de la atención prenatal orientado a detectar riesgos.
Garantizar el abastecimiento de insumos quirúrgicos y antibióticos de calidad.
Realizar más estudios para identificar otros posibles factores de riesgo que
pudieran estar asociados con fiebre puerperal post cesárea en nuestra
población.
CAPITULO VIII : REFERENCIAS
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Epidemiología de las cesáreas en el instituto hondureño de seguridad social.
revista médica de postgrados de la UNAH, 6(1).
CAPITULO IX ANEXOS
Instrumento de Recolección de Datos
Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Post Grado de Ginecología y Obstetricia
Cuáles son los factores de riesgo asociados a la fiebre puerperal en pacientes
post cesárea de la sala de puerperio quirúrgico del Hospital Leonardo Martínez
Valenzuela en el periodo comprendido Enero a Diciembre de 2016.
FACTORES MATERNOS
Datos Generales:
1. Edad __________ 2.Estado
Civil_________
3. Raza _________ 4. Talla _________
5.Ocupación _________ 6. Peso __________
7.Escolaridad __________ 8. Hábitos __________
Antecedentes Personales Patológicos:
9. Anemia Sí _____ No____
a. Leve
b. Moderada
c. severa
10. Enf. Inmunosupresión Sí _____ No____
Especificar R:
Infecciones 3er trimestre
13. ITU Si _____ Tratamiento: ______ No_____
Exámenes control: Uro cultivo Si _____ EGO_____
No_____
14. Infecciones cervicovaginales Si _____ Tratamiento ______
No_____
15. Enfer. Vías Respiratoria Si _____ Tratamiento ______
No_____
FACTORES DURANTE EL EMBARAZO
Antecedentes Obstétricos:
16. HGO: G1 __ G2__ G3__ G4 o mas___
17.Controles Prenatales:
Si _____
No _____
18. Exámenes de laboratorio de rutina
Si _____ No _____
19. <20sg ____ >20sg _____ Ambos_____
20. Número de controles Prenatales _____
FACTORES DE RIESGO DURANTE DEL PARTO
Tiempo morbilidad febril:
21. Previo al parto____ Tiempo____ hrs/días
22. Al ingreso _____
23. Post parto _____
24. Reingreso _____
Antecedentes del Parto
25. Edad gestacional finalizo el parto _____
26. Indicación de Cesárea _____
27. Cesárea electiva-emergencia _____
28. Tiempo de trabajo de Parto _____,, horas
29. Numero de Tactos Vaginales _____registrados
30. Ruptura Prematura de Membranas _____horas
31. Profilaxis Antibiótica
Si _____ No____ Cual_______ Dosis_____
32. Perdida Hemática _____
33. Tiempo Quirúrgico _____
34. Complicaciones Asociadas _____
FACTORES DE RIESGO POSTPARTO
Datos Clínicos Abdomen:
Síntomas:
35. Fiebre _____ Sí_____ No_____
36. Dolor Localizado _____ Sí_____ No_____
37. Hipersensibilidad al tacto o la presión Sí _____ No_____
Signos:
38. Secreción Sí _____ No____
39. Cambios Inflamatorios Sí_____ No____
40. Sangrado Sí_____ No____
Datos clínicos vaginal
41. Fetidez Sí ____ No_____
42.Loquios Sí ____ No_____
43.Sangrado Si ____ No_____
44. Tratamiento Ambulatorio_____ Especificar_____
Datos de Procedencia:
45. Lugar de procedencia
46. Rural____ Cuidad____
47. Unidad de salud que acude____
48. U.S de referencia
Datos Hospitalarios:
49.Días Intrahospitalarios___
50. Horario de Procedimiento Quirúrgico:
Matutino ____
Vespertino____
Nocturno ____
51. Manejo Intrahospitalario post parto:
Clínico____ Quirúrgico_____
ambos___