facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta kinetica vasile marcu si corina matei

K.AJI. H

UNIVERSITATEA DIN ORADEAfluiuM DHffl

CMMJ

Editura Universitatii din Oradea- 2005 -

Coordonatorii volumului:Prof. univ. dr. Vasile Marcu

Asist. univ. drd. Corina Matei

Prezentul volum contine referate din cadrul programelor de pregatire adoctoranzilor prezentate la Academia Nationala de Educatie Fizica si Sport,Bucuresti.

Fiecare autor isi asuma responsabilitatea pentru continutul textuluiinclus in volum.

EDITURA UNIVERSITATII DIN ORADEAEDITURA ACREDITATA DE CNCSIS IN 2001

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a RomanieiFacilitarea neuroproprioceptiva in asistentakinetica / coord.: prof univ. dr. Vasile Marcu, asist.univ. drd. Corina Matei. - Oradea : EdituraUniversitatii din Oradea, 2005 Bibliogr.

ISBN 973-613-940-9

I. Marcu, Vasile (coord.)

II. Matei, Corina (coord.)Tehnoredactare si corectura: Corina MateiCoperta: Balaj Alin

CUPRINS

I. FACILITAREA NEUROPROPRIOCEPTIVA IN ASISTENTAKINETICA• Mircea CHIRI AC - 7

Abrevieri .......................................................................................... 8Scurt istoric al dezvoltarii tehnicilor de facilitare neuroproprioceptiva ......... 91. FACILITAREA ...................................................... ....................... 10

1.1. Terminologie. Definitii ...................................................... 101.2. Motricitatea reflexa ......................................................... 11

Clasificarea facilitarilor ............................... .................... 161.3.2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE ............................ 20

2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator" ....................................... 212.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor" ..................................... 232.3. Tehnici FNP cu caracter general ............................................ 26

3. ELEMENTELE DE FACILITARE .......................................................... 283.1. Elemente proprioceptive .......... ......................................... 283.2. Elemente exteroceptive ...................................................... 293.3. Elemente combinate proprio- si exteroceptive ......................... 323.4. Elemente telereceptive ....................................................... 323.5. Elemente interoceptive ....................................................... 33

4. SCHEMELE DE FACILITARE ............................................................. 344.1. Generalitati ...................................................................... 344.2. Diagonalele pentru cap-gat ................................................. 384.3. Diagonalele pentru omoplat ............ .................................. 394.4. Diagonalele pentru membrele superioare .............................. 404.5. Diagonalele pentru centura pelvlana ..................................... 434.6. Diagonalele pentru membrele inferioare ................................ 454.7. Diagonalele trunchiului ....................................................... 484.8. Scheme combinate ............................................................ 50

Consideratii finale4.9. ........................................................... 50COMBINAREA FACILITARILOR PERIFERICE CU FACILITARILE DE TIPCENTRAL

5................................................................................................. 53

5.1. Metoda Brunnstrom ........................................................... 53Principii generale pentru facilitarea functiilor motorii ............... 575.2.5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior ........... 59BIBLIOGRAFIE ................................................................................. 61II. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR- Corina MATEI - 621.INTRODUCERE ................... ......................................................... 63Delimitari conceptuale ........................................................1.1. 63Consideratii generale privind echilibrul corpului - componenta a1.2.controlului motor ..................................................................... 652. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR ............................................... 683

2.1. Control motor - generalitati .............................................. ®®2.2. Etapele controlului motor .......................................... .....

2.2.1. Mobilitatea si stabilitatea ...................................... 69

2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitatii si stabilitatii........................ 71

Mobilitatea controlata...................... ..................2.2.3.2.2.4. Abilitatea ......................................... ............... 74

2.3. Formarea controlului motor ....................... ............. ......2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor....................... 80

Secventele normale de dezvoltare neuro-motorie ................. 832.5.2.6. Erori in controlul motor ..................................................... 88

Probleme generale ale evaluari» echilibrului ......................... 892.7.ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII3. ........ ....................... 92

3.1. Organizarea cercetarii ................................................. 923.1.1. Ipoteza cercetarii .. ............................................. 92

Obiectivele si sarcinile cercetarii .............................. 923.1.2.3.2. Desfasurarea cercetarii .................................................... 93

3.2.1. Aspecte spatio-temporale ale cercetarii .................... 93Esantionarea si evaluarea pacientilor cuprinsi in cercetare3.2.2.

933.2.3. Evaluarea reactiilor de echilibru din asezat ca metodade cercetare ................................................................ 95

ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................... 974.5. CONCLUZII SI PROPUNERI ........................................................... 100ANEXE .......................................................................................... 102BIBLIOGRAFIE.. ............................................................................ 104

III. TEHNICILE F.N.P. IN RECUPERAREA KINETICA A BOLNAVILORCU AFECTIUNI DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE-Vasile PANCOTAN - 105

Abrevieri ....................................................................................... 106L INTRODUCERE ............................................................................ 107

1.1. Precizari notionale .......................................................... 1071.2. Avantajele recuperarii kinetice in reumatologie ..................... 108

2. PROBLEMATICA AFECTIUNILOR REUMATICE DEGENERATIVE ALECOLOANEI VERTEBRALE .................................................................. 1102.1. Degenerari si deformari la nivelul tesutului osos .................... 110Leziuni si deformari la nivelul segmentului motor al coloanei2.2.vertebrale ............................................................................ 1122.2.1. Segmentul de miscare sau motosegmentul, ca unitatemorfofunctionala a coloanei vertebrale ............................. 1132.3 Patologia anatomo-functionala articulara si extra-articulara acoloanei vertebrale pe segmentele sale mobile ........ ................. 1202.3.1. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebralecu localizare predominanta la nivel cervical ....................... 1202.3.2. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebralecu localizare predominanta la nivel dorsal ......................... 1222.3.3. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale

cu localizare predominanta la nivel lombar ........................ 123

TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARA PROPRIOCEPTIVA ..... 1283.Generalitati ..............................................3.1. .................... 128

3.2. Controlul motor ............................................................. 1293.3. Controlul muscular ......................................................... 1313.4. Coordonarea .............................................. ................. 134

3.4.1. Incoordonarea..................................................... "5Antrenarea si refacerea coordonarii ......................... "63.4.2.

3.5. Tehnici FNP generale ...................................................... "73.6. Tehnici FNP specifice ....................................................... 140

Tehnici pentru promovarea mobilitatii ......................3.6.1.

3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilitatii ..................... tTl

3.6.3. Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate .......3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilitatii ....................... 145

4. METODA KABAT ........................................................................ 147

4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptiva ...... 147

4.2. Diagonalele pentru cap-gat ......... ................................... 149

4.3. Diagonalele pentru omoplat ............................................. 149

4.4. Diagonalele pentru membrele superioare ........................... "04.5. Diagonalele pentru centura pelviana .................................. 1524.6. Diagonalele pentru membrele inferioare .............................4.7. Diagonalele trunchiului ................................................... 1544.8. Scheme combinate ......................................................... "5

5. STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENTA METODEI WILLIAMS INASOCIERE CU METODA KABAT IN AFECTIUNILE DISCALE DEGENERATIVEALE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE JOASE ................................... 156

5.1. Ipoteza de lucru...................................................... ..... 1565.2. Material si metoda ......................................................... 156

Discutii ..5.3. ..................................................................... 1686. CONCLUZII.. ............................................................................ 169BIBLIOGRAFIE ... ...... ................................................................. 1™

IV. TEHNICI DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE SI APLICAREA ACESTORALA BOLNAVII NEUROLOGICI- Irina STANESCU - 117

1. INTRODUCERE ........................................................................ 1 27

1.1. Delimitari conceptuale ..................................................... 1 271.2. Locul si rolul asistentei kinetice in viata pacientilor neurologici... I 74MISCAREA, CA BAZA A KINETOTERAPIEI ..................................... 12. 673. SISTEMATIZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULARAPROPRIOCEPTIVA APLICATE IN REEDUCAREA NEUROMOTORIE ........ 1823.1.Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptivefundamentale ...................................................................... 1843. 2. Tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva specialecu caracter general .......... .................................................. 1853. 3. Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva specifice.... 187ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII ............................. 1974. 4.1. Designul cercetarii ......................................................... 1974. 2. Metode utilizate in cercetare .......................................... 198

ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................ 2015.

6. CONCLUZII SI PROPUNERI ............................................... ......... 2027. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 203

V. CAI, TEHNICI SI METODE IN RECUPERAREA KINETICA INALGONEURODISTROFIE- Emil ian TARCAU - 204

1. INTRODUCERE ........................................................................... 2051.1. Rolul si locul recuperarii kinetice la bolnavii cu

algoneurodistrofie ............................................................ 2051.1.1. Kinetologia - stiinta miscarii .................................. 2051.1.2. Algoneurodistrofia - notiuni generale ....................... 206

2. CAI, TEHNICI SI METODE IN RECUPERAREA KIN ETICA INALGONEURODISTROFIE ........................................... -..................... 209

Exercitiul fizic - mijloc fundamental al recuperarii kinetice ....... 2092.1.2.1.1. Aspecte generale ale exercitiilor fizice ....................... 2092.1.2. Clasificarea exercitiilor fizice ................................... 210

Exercitiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic) .............. 2102.1.3.2.1.3.1. Pozitia corpului si a segmentelor acestuia - baza depornire in executia exercitilor fizice .................................. 2122.1.4. Efectele exercitiilor fizice asupra organismului ............ 213

Tehnici de baza in kinetoterapie .......................................... 2152.2.2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice) ............................... 2152.2.1.1. Imobilizarea ...................................................... 2152.2.1.2. Posturarea ....................................................... 2162.2.2. Tehnicile kinetice ................................................. 2172.2.3. Tehnici kinetice dinamice ....................................... 218

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva (FNP) - notiuni2.2.4.generale ..................................................................... 220

3. ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII ............. ................ 222Designul cercetarii3.1. ........................................................... 222Ipoteza de cercetare si sarcinile cercetarii ............................ 2233.2.

3.3. Evaluarea pacientilor ....................................................... 2233.3.1. Investigatii radiologice .......................................... 223

Evaluarea durerii si a tulburarilor circulatorii .............. 2243.3.2.Evaluari functionale. ............................................. 2243.3.3.

3.3.3.1. Evaluarea mobilitatii articulare .............................. 224Evaluarea fortei musculare ................................. 2253.3.3.2.3.3.3.3. Scala de evaluare a autonomiei la mers ................. 2263.4. Programul kinetic ............................................................ 2273.4.1. Tehnici de mobilizare ............................................ 227Programul de exercitii kinetice. .............................. 2333.4.2.4. ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR .................................. 2375. CONCLUZII ............................................................................... 2446. BIBLIOGRAFIE ................................................................ .......... 245

¦-¦I

yM

iwlu,"

111JO

o C)

»-I i»

ill

O

liTfc -Irt*

JL;

a. k.

M!

Jmhm m

111 H|

i—in

m^ »

__pLp»i-JorlMlil

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

ABREVIERI

AVC - accident vascular cerebralCIS - contractie izometrica in zona scurtataCR - contractii repetate DD - decubit dorsalDEX - dictionarul explicativ al limbii romaneDV - decubit ventralFNP - facilitare neuro(musculo)proprioceptivaIA - inversare agonisticaIL - inversare lentaILO - inversare lenta cu opunereIR - initiere ritmicaIzA - izometrie alternantaMARO - miscare activa de relaxare-opunerePI - pozitie initialaPR - progresie cu rezistentaRC - relaxare - contractieRO - relaxare - opunereRR - rotatie ritmicaSI - secventialitate pentru intarireSn — secventialitate normalaSN - sistem nervosSNC - sistem nervos centralSR - stabilizare ritmicaTI - timpul 1 (al unui exercitiu terapeutic)

Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

SCURT ISTORIC AL DEZVOLTARII TEHNICILOR DEFACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVA

Herman Kabat, medic neurofiziolog, la sfarsitul anilor 1940, folosindu-se demodelul deactivitate neuromusculara descris de Sir Charles Sherrington (dar si de studiile

asupra dezvoltariineuromotorii a lui Coghill, McGraw si Gesell, asupra raspunsurilor motorii aleadultilor sanatosifacute de Hellebrandt si asupra reflexelor conditionate ale lui Pavlov), punebazele tratamentuluiprin aceste tehnici de facilitare neuroproprioceptiva.

Pacientii carora le era destinat acest tip de tratament erau cei suferind desechele depoliomielita, care pana atunci beneficiau de tratamentul de tip "o miscare, o

articulatie, un muschipe rand" (22). Formula de la care a pornit Kabat ii apartine "Fiecare om, deci sipacient, dispune deposibilitati motrice latente, care prin facilitari adecvate pot fi stimulate si activate"(o.

In 1946, finantat de industriasul H. Kaiser, Kabat fondeaza la Washington D.C.InstitutulKabat-Kaiser. Accentul se punea la inceput pe aplicarea rezistentei maximale

pe intreagaamplitudine de miscare, folosindu-se combinatii de miscari apropiate deschemele primitive,reflexele posturale si de indreptare; astfel, aceste miscari permiteau folosirea a douacomponente

« « « A

ale actiunii musculare precum si efectuarea miscarii concomitent in doua articulatii.In 1949 suntdescoperite si introduse in tratament tehnicile de "stabilizare ritmica" si "inversarelenta". in 1951 sedescopera faptul ca cele mai bune combinatii de miscare sunt cele ce se fac pediagonala si spirala,care permit maxima elongare a muschilor "legati" functional, in asa fel incatreflexul miotatic sapoata fi aplicat intregii scheme de miscare. Din 1951 nu s-au mai adaugattehnici noi ci doarcombinatii si aplicatii ale celor de pana atunci, cu centrare din ce in ce maimare pe activitatifunctionale. In 1960 Kabat afirma: "O miscare functionala ia nastere, sau sedezvolta, permanent dincombinatia modelelor de miscare ale extremitatilor si activitatea sinergistica atrunchiului". (1)

MIn 1951 se alatura si kinetoterapeuta M. Knott, iar in 1952 kinetoterapeuta D. Voss.Acestearealizeaza faptul ca tehnicile FNP sunt mai mult decat un tratament pentru

pacientii cu paraliziimusculare, fiind un nou model de abordare a exercitiilor terapeutice. in1954, Kabat pleaca dinWashington D.C. si se stabileste in California, la Vallejo. in 1956, cele douakinetoterapeute publicaprima editie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditata in 1968 si1985. Activitatea lui Kabat a fost dusa mai departe in centrul din California de catre M.L.

Mangoldsi actualmente de S. Adler, formandu-se in permanenta noi instructori detehnici de facilitareneuroproprioceptiva. 9


1. FACILITAREA

1.1. Terminologie. Definitii

Dupa DEX, Facilitare = inlesnirea, usurarea indeplinirii unei actiuni,producerii unuifenomen.Dupa Kabat, facilitare inseamna:

1. promovarea sau grabirea oricarui proces natural;2. efectul produs in tesutul nervos la trecerea unui impuls, in asa fel incat rezistenta

neuronului estediminuata si un al doilea stimul produce raspunsul in conditii usurate;- proprioceptiv inseamna: receptionarea stimulilor de la nivelul tesuturilor

corpului;- neuromuscular se refera la legatura anatomo-functionala dintre nervi si

muschi.in consecinta, tehnicile de facilitare proprioceptiva neuromusculara pot fidefinite caprocedee ce grabesc raspunsul complexului neuromuscular prin stimularea

proprioceptorilor.Pornind de la o "definire" a facilitarii, ca fiind fenomenul fiziologic caremodificaexcitabilitatea neuronului (15), dupa M. Cordun "Facilitarea neuromusculara

proprioceptivareprezinta usurarea, incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntarprin stimulareaproprioceptorilor din muschi, tendoane, articulatii. La aceasta se adaugastimularea extero- sitelereceptorilor." (7)

Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea excitabilitatii,respectivmodificarea descarcarilor motoneuronilor a (alfa), datorita stimularii nervilor

periferici.Astfel, dupa cum se vede in figura 1. un stimul slab provenit prin fiecare din celedoua caiaferente (a si b) produce un raspuns reflex de mica amplitudine (raspunsurile din

partea stanga-jossi respectiv din mijloc- jos), prin descarcarea produsa de trei motoneuroni, dardetermina ostimulare subliminala a celorlalti motoneuroni medulari din i vecinatatea anatomica.Stimularea simultana a caii a si b determina un raspuns mai mare decat suma® @raspunsurilor individuale prin suprapunerea stimulilor subliminali din zonele

tei/neuronale facilitate si declansarea unei descarcari a 11 motoneuronimsec FACiT.IT>(fata de 6 motoneuroni, cat ar reprezenta sumarea raspunsurilor. \ ARF -sreflexe separate). Orice stimul care determina o recrutare aditionala de

motoneuroni il consideram stimul excitator iar orice stimul care scadeexcitabilitateamotoneuronilor, "trimitandu-i" din zona de descarcare in zona

\i 3s Msubliminala, il consideram stimul inhibitor.C

I 0 0 0 0 0oQ 0 0 o 0 00 0 0» ,0 < 0if OFig. 1. Demonstrarea facilitarii (in sensul O 1excitatiei) \ 0 0 0 0 oi0 1 —


1.2. Motricitatea reflexa

Miscarea reflexa este realizata prin contractie musculara involuntara (darconstientizata) caraspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazeaza pe arcul reflex, care este

organizat insistem de bucla inchisa, fiecare miscare activa fiind controlata de sistemul aferentprin feedback.Arcul reflex elementar este format din urmatoarele elemente componente:- receptorul specific diferentiat sau terminatia nervoasa libera;

calea aferenta (senzitiva) reprezentata de fibre senzitive (dendrite), care culeginformatiile de la

-receptorii periferici si se indreapta catre unul sau mai multi neuroni senzitivi;transporta influxulnervos exteroceptiv cutanat si proprioceptiv, constient si inconstient provenitde la receptoriimusculari, tendinosi, ososi si articulari;

centrii nervosi, situati in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, reprezentati demotoneuronii asi

-y;- calea eferenta (motorie) reprezentata de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit

comanda.Realizarea unei miscari reflexe sau voluntare presupune integritatea cailoraferente sieferente, a centrilor nervosi corticali si subcorticali, precum si a efectorului

muscular.Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doineuroni: unulsenzitiv, cu corpul celular situat in ganglionul spinal si altul motor, cu corpul

celular in coarneleanterioare ale maduvei spinarii.Majoritatea miscarilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroniintercalari, deaceea prezinta o latenta direct proportionala cu numarul acestora.Controlul motricitatii, al miscarilor voluntare pe care le executam cu atata usurintasi uneorichiar complet automat, reprezinta o adevarata performanta de computer.

Organismul si-a organizatacest control pe niveluri succesive, adaugand mereu pe scara filogenetica,odata cu evolutiaspeciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control si comanda.

Controlul medular al motricitatii se face in substanta cenusie medulara, care estezona deintegrare a reflexelor medulare motorii. Desigur ca maduva este continuu

controlata de centriisuperiori si activitatea ei nu poate fi izolata de acestia, decat pe animalul deexperienta decerebrat.Semnalele senzitive de la periferie intra in maduva prin radacinile posterioare. Aicipot avea douadestinatii:

la acelasi nivel medular sau la unul invecinat, produc un raspuns local:excitator, facilitator,

a)reflex etc.;b) trec prin maduva spre centrii superiori nervosi sau chiar spre unele niveluri

medulare mai inalte.Maduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaza intreaga activitate motoriela nivelmedular. Acestea sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon si reflexul flexor (vezi

fig. 2).1.2.1. Reflexul miotatic ("stretch-reflex", reflexul de intindere) este singura calemonosinaptica a unui sistem senzitivo-motor de feed-back. Este reflexul fusului muscular, caci

intinderea unui muschi excita fusul muscular, ceea ce, reflex, va declansa contractiaacelui muschi,a fibrelor extrafusale. Influxul de origine fusala pleaca de la muschi prin fibrele Iaajung direct lamotoneuronul alfa din maduva, de unde, prin nervul motor al radacinii anterioare,se reintoarce laacelasi muschi, pe care-1 contracta.

Se cunoaste faptul ca fibrele aferente tip Ia pleaca de la "terminatiile primare" sauterminatia

anulospirala, care se afla in zona centrala atat a fibrei fusale cu sac nuclear, cat si afibrei fusale culant nuclear, iar aferenta Ha pleaca de pe "terminatiile secundare" sau eflorescentaRuffini, care segaseste aproape numai pe fibra fusala cu lant nuclear, ceva mai periferic decatterminatia primara.Aceste doua tipuri de terminatii (care sunt niste receptori), cand sunt excitate,determina doua tipuride raspunsuri. 11


intinderea muschiului, respectiv a fusului muscular, creeaza excitatia specificapentru cei doireceptori. Terminatia secundara excitata transmite un numar de impulsuri in

proportie directa cugradul intinderii fusului, transmitere care se continua mai multe minute. Acest efecteste denumit"raspuns static", caci semnalul este transmis pe o perioada mai lunga de timp.

Terminatia primara excitata are si ea un raspuns static, dar are si un „raspunsdinamic", adicaun raspuns activ si prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O

crestere doar de ofractiune de micron in lungime a fusului face ca receptorul primar sa transmita unnumar enorm deimpulsuri pe fibra Ia, dar numai atat timp cat lungimea se modifica, impulsurilescazand rapid candvariatia de lungime s-a oprit; ramane insa un raspuns static, ca la receptoriisecundari. Scurtareafusului face sa diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odata ce scurtareainceteaza, imediatreapar impulsuri in fibra Ia.

Se poate spune deci ca fibra fusala cu sac nuclear este responsabila de raspunsuldinamic, iarcea cu lant nuclear, de raspunsul static.Cele doua tipuri de raspunsuri explica existenta celor doua componente ale"stretch -reflexului".a) Reflexul miotatic dinamic este declansat de semnalul dinamic emis de receptorul primar,

cand fusul este intins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa,fara sa treaca prinneuronii intercalari. De aici este imediat comandata contractia reflexa a muschiuluiintins, care il vaaduce la lungimea lui de repaus.

b) Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului staticsecundar transmise din fibra fusala cu lant nuclear. El poate determina contractiamusculara atattimp cat muschiul este mentinut intr-o excesiva alungire (pentru cateva ore).Contractia muschiuluicauta sa se opuna fortei care intinde muschiul.

Reflexul miotatic negativ apare cand muschiul este brusc scurtat din starea de alungire incare fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static si dinamic, cu efecteexact opuse celuiclasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtarii bruste a muschiului.

Raspunsurile static si dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nerviieferenti gama.Exista doua tipuri de fibre nervoase gama care se termina in fibrele fusale,

la distanta de zonacentrala a lor. Asa-zisele fibre eferente "gama dinamic (gama d)" se termina pefibra fusala cu sacnuclear, iar fibrele "gama static (gama s)" excita fibra fusala cu lant nuclear (inspecial) si pe cea cusac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitatia transmisa de fibragama

dcreste multraspunsul dinamic al fusului muscular, in timp ce raspunsul static este foarte slabsau chiar absent.Excitatia transmisa de fibra gama s creste raspunsul static. Cand exista o usoara excitatie eferentagama, fusul muscular emite impulsuri in continuu.

Fusul muscular este stimulat in doua feluri :- intinzand muschiul intreg, deoarece odata cu fibrele extrafusale se lungeste si fusul;- prin contractarea fibrelor musculare intrafusale, in timp ce fibrele extrafusale

raman ladimensiunea normala; contractarea fibrelor musculare intrafusale care se afla lacapetele fusului vaintinde receptorii intrafusali, excitand fusul.

Fusul muscular actioneaza ca un "reglator" al lungimii celor doua tipuri de fibremusculare.

Astfel, cand fibrele extrafusale se intind mai mult decat cele intrafusale, fusul vafi excitat; dacafibrele extrafusale scurteaza mai mult decat cele intrafusale, fusul va fi inhibat.


Reflexul de greutate . Daca fibrele gama 5 sunt puternic stimulate in asa fel incat reflexulstatic sa fie activ, cea mai mica alungire a muschiului determina o puternica siimediata contractieprintr-o actiune de feed-back prompta. Daca, spre exemplu, flectam cotul la 90° si mentinem asaantebratul, reflexul static al bicepsului este activat; punem in palma o greutate -antebratul se vaextinde cu o anumita amplitudine, marirea acestei amplitudini fiind in functie degradul de activitatea fibrelor gama, care declanseaza mai mult sau mai putin rapid contractiabicepsului pentrumentinerea antebratului la 90°. Daca reflexul static al fibrelor fusului este puternicprin stimulareade catre gama s, nu se va produce miscarea cotului. Un astfel de raspuns

13


a fost numit "reflexul de greutate". Acest reflex asigura fixarea corpului sau aunor segmente inanumite pozitii, iar incercarea de a le misca declanseaza instantaneucontrarezistenta datorita uneimari extinderi a "reflexului de greutate".

Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificata prin schimbarea intensitatiistimularii gamas,pozitionand segmentul fie intins (incordat), fie relaxat (flasc).Bucla gama . Din cele de mai sus s-a putut desprinde ca reflexul miotatic nu functioneaza

simplist, pe circuitul fus muscular —> fibre Ia —> motoneuron alfa —> fibra Aalfa —> placamotorie a fibrei musculare extrafusale. Interventia fibrelor eferente gama s si gama dvenite la fusulmuscular de la motoneuronii gama din maduva complica in fapt acest reflex.

In 1953, Granit si Kaada, identificand bucla gama, au aratat rolul ei decisiv asupraactivitatiimotoneuronului alfa. Bucla gama are urmatorul traseu : motoneuronul gama

din cornul anterior—> axon —> fibrele musculare intrafusale —* terminatia anulospirala din fus —>fibrele Ia —>protoneuronul senzitiv spinal —> neuroni intercalari —» motoneuronul alfa.

Motoneuronii gama primesc in permanenta influxuri din centrii superiori, care lemoduleazastarea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa.Orice semnal trimis de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excitasimultan simotoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafusale si

intrafusale. Dealtfel, datorita faptului ca au un prag de excitabilitate coborat, motoneuronii gamasunt in perma-nenta susceptibili sa primeasca influxuri de la toti centrii.

Rolul principal al buclei gama este de a mentine tonusul muscular, deoareceinfluxul pornitde la motoneuronul gama mentine o stare de contractie a fibrelor musculare

intrafusale care intindzona centrala a fusului — acolo unde se afla receptorul primar (anulospiral) — siastfel, prin fibrelesenzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contractia fibrelorextrafusale, a muschiuluipropriu-zis, deci cresterea tonusului acestuia. Acest circuit esteasemanat cu un "servomecanism"

Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contractia musculara. Existainsa si unmecanism inhibitor de autofranare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat

ca, imediat cecilindraxul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el ocolaterala recurenta,care se intoarce in cornul anterior, facand sinapsa cu interneuronul Renshow,al carui axon setermina pe motoneuronul alfa din axonul caruia s-a desprins colaterala. CircuitulRenshow regleazanivelul de descarcare a neuronului motor alfa, scazandu-1 cand devine preacrescut, evitandu-seastfel difuziunea anormala a activitatii tonice la toti motoneuronii alfa. CircuitulRenshow nu esteinfluentat de centrii supraspinali si nici de bucla gama.

Bucla gama pregateste si ajusteaza mereu starea de tonus muscular necesaramiscariloractive. Sherrington a dovedit ca orice miscare activa (fazica) este precedata de o

pregatire tonica.De la eflorescenta Ruffini, care se afla juxtaecuatorial pe fibrele intrafusale (maiales pe cele

cu lant nuclear), pleaca fibrele tip II (Ha) care ajung in cornul anterior, facandsinapse cu neuroniiintercalari si, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acestcircuit este condusinfluxul facilitator pentru contractia muschiului respectiv (agonist), dar prinintermediul altorneuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pecare il inhiba(inervatie reciproca). Practica a aratat ca acest circuit aferent secundar determina inhibitiamuschilor tonici, care nu se mai contracta in cazul in care intinderea muschiuluieste mentinuta maimult timp. 14


Fig. 2 Sistemul gama si circuitul Golgi

Motoneuron alfa I

Motoneuron

gama i NeuronPlaca1.2.2. Reflexul de tendonmotor intercalar

nivelul jonctiuniiLa Nerv comun iemusculotendinoase se afla un receptorCelulaAferenta gama

— "organul Golgi" —, de la care pleacaproprioceptiv RenshowEferen alfafibre senzitive de tip Ib, mai groase, mielinizate. AcestOrganreceptor detecteaza orice schimbare in starea de "tensiune" a muschiului,dupa

Golgicum receptorul proprioceptiv din fusul muscular depisteaza orice schimbarein"lungimea" muschiului.

Modificarea de tensiune musculara determina o puternica excitatie in organulGolgi, careva transmite repede informatia, pentru ca in urmatoarea fractiune de secunda

starea lui deexcitatie sa scada si sa se stabilizeze la un nivel proportional cu tensiunea existentain muschi.


Semnalele de la organul Golgi ajung in maduva, excitand un singur neuronintercalarinhibitor, care, in conexiunea cu motoneuronul alfa, ii transmite acestuia

informatia de inhibitiemotorie. De subliniat ca aceeasi inhibitie se va referi strict la muschiul de la al caruitendon a plecatstimulul inhibitor, si nu se va extinde si la muschii invecinati. Neuronul intercalarcu rol inhibitor afost denumit de catre Hufschmidt "motoneuron delta". Semnalul de la organulGolgi, in afara deefectul local medular, ia si calea tractului spinocerbelos, ajungand la cerebel.

intinderea unui muschi va declansa deci, prin excitatia fusala, o contractie(crestere detensiune) in acel muschi, dar concomitent aceasta intindere, marind excitatia in

organul Golgi, vacrea inhibitia motoneuronului alfa. Uneori, cand tensiunea de contractie aunui muschi devineextrema, impulsul inhibitor tendinos poate fi atat de intens si brutal, incat sadetermine bruscarelaxare a muschiului - efect numit "reactie de alungire" si considerat ca unmecanism proiectivimpotriva smulgerii tendonului sau desirarii lui.

Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de control altensiuniimuschiului, dupa cum "stretch-reflex-ul" este un mecanism de feed-back pentru controlul lungimii

muschiului. Pe masura ce tensiunea in tendon creste, vor creste siimpulsurile inhibitorii de laorganul Golgi. Invers, pe masura ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de latendon vor fi totmai mici, pana la stingerea lor totala. Disparitia impulsurilor inhibitorii spremotoneuronul alfa faceca acesta sa redevina activ si sa reinitieze cresterea tensiunii in muschi. Seapreciaza, teoretic, caacest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnalecresc sau scadstarea de senzitivitate a buclei inhibitorii. O crestere a nivelului de senzitivitate faceca raspunsulinhibitor sa fie intens la cele mai mici semnale de la tendon; si invers, candmodularea centrala estespre scaderea senzitivitatii reflexului de tendon.

Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendon face cain oriceactivitate muschiul sa dezvolte numai acea tensiune necesara executiei

respectivei activitati.Reamintim ca si celulele Renshow dezvolta un proces de inhibitie care previnedezvoltarea uneicontractii, respectiv a unei tensiuni musculare exagerate.

1.2.3. Reflexul flexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al treilea reflex modular al activitatiimotorii. Un stimul senzitiv (in special dureros) la un membru determinaretractia in flexie amembrului respectiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat saudecerebrat, ceea ce denotaoriginea lui medulara. Reflexul are la baza excitatia exteroceptiva a pielii sieste considerat unreflex polisinaptic, caci aceasta excitatie este condusa la maduva prin numeroasefibre senzitive, lacel putin 3-4 neuroni intercalari, iar de aici este concentrata spre un motoneuronalfa. De aceeamotoneuronul primeste impulsuri in serie, starea de excitatie centralapersistand mai mult timp,astfel incat contractia poate deveni tetanica si sa se continue chiar un timpscurt dupa oprireastimulului nociceptiv. De fapt, excitatia apare nu numai in muschii flexori, ci si inalti muschi (deexemplu in abductori, adica in acei muschi care indeparteaza membrul de stimululnociceptiv).La 0,2—0,5 secunde dupa ce reflexul de flexie a fost declansat intr-un membru,

apare inmembrul opus o extensie — este reflexul extensor incrucisat. Semnalul venit prin nervii senzitivi depe aceeasi parte medulara se ramifica spre jumatatea medulara opusa, unde excitamotoneuroniimuschilor extensori ai segmentului opus. intarzierea de 0,2—0,5 secunde dela aplicareaexcitantului exteroceptiv dureros se datoreaza multimii sinapselor (neuronilorintercalari) ce trebuiestrabatute pana ce stimulul ajunge in jumatatea opusa. Acest reflex dureaza cevamai mult decatreflexul de flexie dupa oprirea stimulului, datorita reverberatiei circuitelorinterneuronale. 15


Stimulul exteroceptiv ajuns in maduva, in afara de reflexul flexor homolateral sireflexulextensor heterolateral, determina si un efect inhibitor (inhibitie reciproca) asupra extensorilor

homolaterali si flexorilor heterolaterali. Aceste actiuni se produc princircuitele neuronilorintercalari. Asadar, o excitatie exteroceptiva determina un reflex de aparare care serealizeaza


prin contractia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscularantagonist, de aceeasiparte, si cu fenomene musculare inverse in partea opusa.

Inhibitia reciproca contralaterala este determinata de mecanismul neuronalcunoscut subnumele de inervatie reciproca — proces de mare importanta in cadrul reflexelor motorii medulare.

Ceva mai sus s-a aratat ca acest mecanism apare si in cadrul reflexului miotatic,cand intinderea unuimuschi determina contractia acestuia si inhibitia antagonistului.

Efectele complexe medulare pe care le determina circuitele polisinaptice alestimululuiexteroceptiv au fost demonstrate pentru prima data de catre Pfluger pe broasca

spinalizata. Acesteefecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sunt urmatoarele (apar in ordinea cresteriiintensitatii stimulului nociceptiv):— legea unilateralitatii (flexie homolaterala reflexa);— legea iradierii contralaterale (extensie heterolaterala si flexie homolaterala);— legea iradierii longitudinale (reactia "in oglinda" a membrelor superioare la

raspunsul celorposterioare prin extensie incrucisata);— legea generalizarii (contractia tuturor muschilor).

Reflexul exteroceptiv flexor incepe sa "oboseasca" dupa cateva secunde de laaparitia lui. Dealtfel, "oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca si al celor din

intreg SNC, probabildatorita epuizarii transmitatorului sinaptic. Aceasta inseamna ca, imediat dupa unreflex motor, unaltul este greu de evidentiat un anumit timp. Datorita acestei "oboseli" apare un altefect important— fenomenul de rebound, prin care, in perioada de "oboseala" a reflexului agonistului, un al doileareflex va determina un raspuns crescut pe antagonist. Spre exemplu, daca un reflexflexor determinaflexia membrului stang, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determina oslaba flexie, dar ointensa contractie a extensorilor aceluiasi membru.

1.3. Clasificarea facilitarilor

De-a-lungul evolutiei kinetoterapiei, paralele cu dezvoltarea cunostintelor despreSNC si afunctiilor neuromusculare, pot fi diferentiate urmatoarele 5 abordari ale

facilitarilor:— tehnicile FNP traditionale; stimularile cutanate;reflexele cervicale si corporale, reactiile de echilibru;"facilitarile" centrale (Ex: sinergiile si reactiile asociate);

— invatarea motrica (incluzand biofeedback-ul electromiografic, intensificareafeedback-uluisenzorial, etc).

1.3.1. Tehnicile FNP traditionale se bazeaza pe mecanismele de sumare spatio- temporala astimulilor de origine periferica cu impulsurile (stimulii) carecomanda/declanseaza miscareavoluntara. Stimulul facilitator, atunci cand actioneaza independent, nuneaparat determina odescarcare sau o inhibitie a descarcarii motoneuronilor medulari; efectelesinaptice insa deintensitate sub "prag", pot fi suficiente pentru a modula interactiuni dintre "inputul"periferic si celde comanda voluntara centrala, astfel incat motoneuronii a sa fie "introdusi"(in cazul facilitariipozitive) sau "scosi" (in cazul facilitarii negative) din zona de descarcare (dedeclansare apotentialelor de actiune).

Avand in vedere ca facilitarea data de stimulul periferic este maxima dupa oscurta

"intarziere" (de ordinul milisecundelor) si dureaza deasemenea o scurta perioada,dupa D. Lloyd,pentru obtinerea efectului scontat este esential ca intervalul de timp dintre stimululperiferic aplicatde kinetoterapeut si comanda de efort volitiv a pacientului sa nu depaseasca 14milisecunde (dupaaceasta perioada se "pierde" facilitarea).


Desigur, un mai bun randament al exercitiului terapeutic se obtine daca stimululperiferic estementinut in timp (stimulare repetitiva), dar si in acest caz efortul voluntar trebuie sa

se sincronizeze cuefectul facilitator. Astfel, in cazul vibratiei cu amplitudine de 50 |im (care activeazaselectiv aferenteleprimare ale fusului muscular), dupa 10-20 de msec. de la terminarea stimulului,timp de aproximativ 3sec. se inregistreaza un fenomen inhibitor asupra muschiului respectiv.

Proprioceptorii musculari, in urma unui stimul de intindere, produc mai degraba o"salva" deimpulsuri, ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o crestere timp de cateva

secunde a frecventeide descarcare a motoneuronilor a ce inerveaza respectivul muschi; durata siintensitatea raspunsuluifacilitator depind in corelatie pozitiva de amplitudinea si rapiditatea intinderiiefectuate de catrekinetoterapeut. Efectele tapotamentului si vibratiei se explica prin aceeasistimulare (repetitiva) areceptorilor de intindere.

intinderea prelungita determina un efect inhibitor asupra muschiului respectivprintr-oprogresiva "desensibilizare" a receptorilor de intindere (proces intrucatva similar cu

anestezia).Prin stimulare nociceptiva (care din fericire poate fi inlocuita cu "gadilatul")se faciliteazapozitiv schemele flexoare (inhibandu-se in consecinta schemele extensoare)

ale membrului stimulat(conform legilor lui Pfluger); spre deosebire de efectul izolat obtinut prin reflexmiotatic, in acest caz sepot provoca miscari sinergice, poliarticulare, de indepartare a membrului destimul, (aceste douamecanisme de facilitare se pot efectua concomitent, obtinandu-se un raspunscrescut).

Stimularile cutanate , introduse in 1950 de catre M. Rood, se bazeaza pe fiziologia1.3.2.sistemului eferent y. Astfel, stimularea pielii (prin periere sau aplicare superficialasi rapida de gheata)de deasupra unui muschi (mai corect ar fi stimularea dermatoamelorcorespunzatoare nervului ceinerveaza muschiul ce se doreste a fi facilitat) activeaza, imediat sau dupa oanumita perioada de timpcare poate merge pana la 30 de minute, eferentele y ale acelui muschi; astfel,este sensibilizat fusulmuscular (receptorii sunt "dusi" intr-o stare de excitabilitate crescuta),determinandu-se in consecinta ocrestere a raspunsului fiziologic la intindere (fie la intinderea produsa demiscare prin efectgravitational, fie la intinderea provocata de kinetoterapeut) concomitent cu ocrestere a tonusuluirespectivului muschi si o inhibitie a muschiului antagonist.

in concluzie, si in acest caz avem de-a face cu o sumare a doua facilitari (stimularecutanata siintindere), respectiv, la intinderea intrafusala determinata de eferenta y se

adauga intinderea fusuluiobtinuta prin intinderea (stretchul) intregului muschi.Studiile lui H. Asanuma au relevat existenta unui sistem cortical (excitareaneuronilorpiramidali), care in urma stimularii cutanate (in special atingerea tegumentului in

sensul invers cresteriipilozitatii) provoaca un efect similar cu cel mediat prin eferenta y (efectulfiind direct asupramotoneuronilor a medulari).

Anestezierea cutanata, prin reducerea aferentelor, duce la reducerea descarcarilormotorii si decila inhibitia nervilor motori si scaderea hipertoniei respectivului muschi (tot astfel se

poate face distinctiadintre spasticitatea de tip a si cea de tip y - nu are efect asupra celui dintai).

1.3.3. Tehnicile ce includ reflexele cervicale si corporale , precum sireactiile de echilibruprovocate prin stimulare proprioceptiva vestibulara si cervicala se obtin prinmiscari si pozitionari alecapului (fata de corp) sau prin pozitionari ale corpului in intregime. Influenteleobtinute pe aceste cai,folosite in special in metoda dezvoltata de sotii Bobath (terapieneuroevolutiva), sunt mai discretecomparativ cu efectele localizate obtinute prin facilitari precum cele mediatede reflexul miotatic.Oricum aceste facilitari e bine sa fie folosite incombinatie cu alte forme de stimulare, obtinandu-se un efect comun crescut.» » j 17


Inhibitia spasticitatii se obtine prin plasarea pacientului in asa zisele "pozitii reflex-inhibitorii"ce combina intinderea prelungita a acelor muschi cu scheme de stimulare

vestibulara


(Ex: Decubitul ventral tinde sa inhibe hipertonia extensorilor extremitatilor) si cufolosirea reflexeloractive la momentul respectiv (conform stadiului/varstei de dezvoltareneuromotorie), urmata depromovarea miscarilor normale. Rotatia pasiva a capului este utilizata pentruprovocarea reflexelortonice cervicale, iar adaugarea rotatiilor trunchiului preced invatarea rostogolirilorlaterale.

Tehnicile de facilitare centrala1.3.4. sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice incare se produc potentialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate in exclusivitatein elementele SNC(mediate prin cai intra- si interhemisferice), neavand origine in periferie ori altezone ale SN.Existenta unor "programe" genetice ce permit unui muschi sa intre in

activitate doar intr- ostereotipie si o secventa temporala bine stabilita (sinergie) reprezinta ofacilitare pozitiva pentruactivarea unui muschi odata cu activarea intregii sinergii din care acesta faceparte si concomitentreprezinta o facilitare negativa pentru sinergia antagonista celei activate.

Ipoteza lui Beevor, conform careia "creierul recunoaste miscarea si nu contractiilemusculare"este contrazisa de studiile lui Chang si Ruch, care prin stimulari corticale selective

au aratat ca muschiisunt reprezentati cortical asemanator unei claviaturi de pian, putand fi stimulatiizolat. Totusi, in cazulunui stimul de intensitate crescuta, muschii incep sa se contracte in grupurifunctionale (in schemesinergice).

Schemele de miscare complexa depind de experienta motrica individuala,construindu-se prininvatare motrica si se automatizeaza prin organizarea neuronala sub forma

engramelor (interconectareaunor grupuri de neuroni senzitivi, intercalari si motori care, atunci cand ocomponenta a "retelei" estestimulata, declanseaza intotdeauna aceeasi schema de miscare), ceea ce explicadiferentele individualein ceea ce privesc reactiile asociate.

Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizeazairadierea, reactiileasociate si miscarile sinergice, trebuie deasemenea considerate ca tehnici

"ajutatoare" stimularilorperiferice. Astfel, Brunnstrom recomanda in tratamentul hemiplegiilor sa sescurteze perioada flasca,prin incurajarea aparitiei spasticitatii cu provocarea sinergiilor si schemelor reflexe(prin aplicarea derezistenta maxima contractiei voluntare a partii sanatoase sau a unei componente asinergiei, tapotamentdeasupra corpului muscular, stimulari cutanate deasupra partilor articulareinteresate), urmand ca acestemiscari primitive sa fie folosite apoi voluntar, iar in continuare sa fie progresivmodificate spre miscarilevoluntare normale.

1.3.5. Tehnicile de invatare motricay

Stimularea electrica a nervului sau muschiului precum si inregistrareaelectromiografica sibiofeedback-ul se fac in cazul unei flascitati musculare sau in cazul

muschilor de forta 0-1. Rolulacestora in invatarea motrica, pe langa faptul ca mentin elasticitateatesuturilor si previn atrofiamuschilor, este acela de a demonstra pacientului ca exista potential derecuperare prin inducereaartificiala a contractiei musculare si prin inregistrarea electrica amanifestarilor activitatii unitatilormotorii reziduale.

s»

Exercitiile rezistive cu aparate a caror incarcare este asistata de calculator,prin

afisarea/vizualizarea si cuantificarea obiectiva a performantelor, dau pacientuluiposibilitatea corectariitraiectoriei miscarilor si constituie un stimul pentru o mai mare implicaremotivationala.


inca din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care 1-a numit lavremea respectivareeducare audio-neuromusculara. Biofeed-back-ul, utilizand o aparatura

complexa electronica (maisimplificat, cu ajutorul unui electroniiograf) reprezinta tehnica expunerii deconcomitente functionalefiziologice inserand actul de vointa al unei persoane in spatiul unei bucle feedbackdeschise; se culeginformatii prin intermediul electrozilor implantati in muschi ce sunt traduse(prelucrate digital sitransformate) in semnale (informatii) vizuale si/sau acustice care sunt usor

19


de perceput si interpretat, evidentiindu-se aspectele normale saupatologice. Pacientul estecapabil sa-si aprecieze starea de tensiune musculara si sa incerce treptatrelaxarea sau crestereatonusului (inhibitia sau excitarea neuronala), prin manipularea semnalelorrespective. Tehnicaare valoare in reeducarea functionala neuromotorie, atat in sensulrelaxarii, dar si in sensultonifierii musculaturii sau pentru a ajunge la miscari coordonate, cenecesita un optimum decontractie a grupelor musculare agoniste si antagoniste.

20


2.TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE

Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit atat in sensul excitatiei, cat si alinhibitiei. Acestetehnici se bazeaza pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce implica toate

nivelele nevraxiale.Tehnicile FNP traditionale s-au nascut in urma cercetarilor privind reflexelemedulare,incluzand sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare

cutanata a Margaretei Rood.in prezent aceste tehnici sunt examinate in conceptele invatarii motrice prinprisma psihologieicomportamentale.

Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins sicuprinde in prezentinafara pacientilor neurologici, ortopedici si sportivi si alte domenii clinice:

reumatologie, geriatrie,ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se aplica decat muschiuluiinervat si aflat sub controlvoluntar, nu si in paralizii (totale), spasticitate piramidala severa sau miopatiisevere. Contraindicatiiletehnicilor FNP sunt: durerea, articulatii instabile, fracturi recente, traumatismeacute. Asadar, tehnicile FNP sunt folosite in cazul pacientilor cu probleme de tonus

muscular,stabilitate posturala, amplitudine de miscare, control al miscarilor voluntare,forta si rezistentamusculara, in urmatorul mod:

muschii "slabi" necesita o facilitare pozitiva (excitatorie) a neuronilor motori care iiinerveaza, fapt

-ce duce la o crestere a tonusului sau fortei de contractie voluntara a lor;muschii hipertoni (Ex: spastici) necesita o facilitare negativa (inhibitorie) aneuronilor motori care ii

-inerveaza (prin activarea neuronilor inhibitori care au conexiuni cu acestimotoneuroni a), fapt ce vaduce la o relaxare musculara;motoneuronii ce deservesc muschii cu activitate necoordonata (Ex: temor, miscarisinergice) trebuieadusi sub control voluntar.

Toate situatiile insa, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse la regularizarea descarcarilor

motoneuronilor a.

Atunci cand vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazeaza otehnica FNP, suntmulte aspecte subtile pe care kinetoterapeutul trebuie sa le aiba in vedere. Astfel,

trebuie tinut cont derelatia topografica dintre aria periferica stimulata si muschiul(-i) slab(i), frecventaaplicarii stimulului,intervalul de timp dintre stimularea periferica si comanda ce se da pentru realizareamiscarii voluntare,intensitatea si durata efectului facilitator in relatie cu succesiunea desfasurariimiscarii voluntare.Kinetoterapeutul trebuie sa decida care mecanisme neurologice, de origine

periferica si/saucentrala, le va folosi pentru a produce modificarea dorita in descarcarilormotoneuronilor a ce inerveazamuschii interesati, tinand cont insa si de motivatia individuala a pacientilor,capacitatile lor de invataremotrica, de conditiile concrete in care se desfasoara sedinta de tratament, deposibilitatile de utilizare aechipamentelor specifice si aparatelor (Ex: biofeedback, stimulari electrice).

in mod clasic, tehnicile FNP se impart in functie de cele patru stadii alecontrolului motor(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate), fiecarui stadiu

revenindu-i un set de tehnicispecifice.in cadrul acestui referat propunem o impartire a tehnicilor FNP mai aproape depractica kinetica,

cu aplicatii in toate cele 9 obiective ale kinetoterapiei (promovarea relaxarii neuro-musculare, refacereaaliniamentului postural, reeducarea respiratorie, cresterea antrenamentului laefort, reeducareasensibilitatii, cresterea controlului-coordonarii-echilibrului, refacerea mobilitatiiarticulare, crestereafortei si cresterea rezistentei musculare). Astfel, putem clasifica tehnicile FNP,in tehnici specifice"excitatorii" ce au ca obiectiv amplificarea contractiei musculare, tehnici specifice"inhibitorii" folositein cazul muschilor hipertoni si tehnici cu

Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta fonetica - Mircea Chiriac

caracter general (efectuate singure sau insotind o tehnica specifica excitatoriesau inhibitorie, pot fifolosite in ambele sensuri - marirea sau scaderea excitabilitatii neuronale).

Descriem in continuare cele trei seturi de tehnici FNP, insotindu-le deexplicatiileneurofiziologice ce fundamenteaza folosirea acestor tehnici conform

obiectivelor urmarite. Uneledintre tehnici sunt exemplificate, fiind descrise cand in terminologia medicalacand in terminologiaeducatiei fizice.

2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator"

2.1.1. Inversare lenta si inversare lenta cu opunere (IL si ILO)IL= contractii concentrice, ritmice, ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de

miscare, pe toataamplitudinea, fara pauza intre inversari; rezistenta aplicata miscarilor estemaximala (cel mai marenivel al rezistentei ce lasa ca miscarea sa se poata executa). Prima miscare(primul timp) se face insensul actiunii musculaturii puternice (contractie concentrica a antagonistilormuschilor hipotoni),determinandu-se in acest fel un efect facilitator pe agonistii slabi (vezi explicatiileneurofiziologice).Exemplu (terminologie medicala): Musculatura extensoare a cotului este de forta scazuta; in acest caztehnica IL se incepe pe muschii flexori:Pozitia initiala (P.I.): Pacientul asezat; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaza contraprizaprin apucare dinspre lateral a partii distale a bratului si priza pe parteaanterioara a antebratului, intreimea distala.Timpul 1: Flexia cotului; comanda: "flecteaza cotul!"; Timpul 2: Extensia cotului, Kinetoterapeutulschimba priza, pe partea posterioara a antebratului; comanda: "extinde cotul!".Timpul 1-2 se poaterepeta sau se acorda pauza dupa numai acesti doi timpi, urmand a se relua aceeasitehnica sau a se trece Explicatii neurofiziologice:la aplicarea unei alte tehnici.

legea "inductiei succesive" a lui Sherrington: "o miscare este facilitata decontractia imediat

-precedenta a antagonistului ei";

rezistenta la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgiasupra motoneuronului

-muschiului care se contracta (flexorii cotului in acest exemplu) si faciliteazaprin actiune reciprocaagonistul (extensorii cotului);

actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;-- agonistii se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului, si ca urmare, la

finalul miscarii (candsunt maxim intinsi) vor fi facilitati prin impulsuri provenite de la nivelulfusului muscular (de lareceptorul secundar Ruffini).ILO = este o varianta a tehnicii IL, in care se introduce contractia izometrica la sfarsitul

amplitudiniifiecarei miscari (atat pe agonist cat si pe antagonist). Prima miscare (primultimp) se face in sensulactiunii musculaturii slabe.Explicatii neurofiziologice: izometria de la sfarsitul miscarii concentrice declanseaza o recrutaresuplimentara de motoneuroni gama ai muschiului respectiv; astfel, fusulneuromuscular va continuatrimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, desiapare reflexul Golgi, siactivitatea celulelor Renshow, care incearca sa blocheze efectul facilitator.

In concluzie, IL inhiba contractia muschiului care face miscarea spre sfarsitulacesteia, dar

pregateste muschiul slab, agonistul, in timp ce ILO mareste forta decontractie a muschiului carerealizeaza miscarea respectiva.2.1.2. Contractii repetate (CR) Se aplica in 3 situatii diferite:- muschii schemei de miscare sunt de forta 0 sau 1:


Segmentul se pozitioneaza astfel incat sa se elimine actiunea gravitatiei, iarmusculatura se ducein zona alungita, unde se fac intinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima

intindere este insotita de ocomanda verbala ferma de contractie a muschiului respectiv; miscarii voluntareaparute i se opune orezistenta maximala. (Atentie ca rezistenta sa nu blocheze miscarea!). Esteimportanta sincronizareacomenzii cu ultima intindere (comanda se face chiar inaintea intinderii), astfel incatcontractia voluntarasa se sumeze cu efectul reflexului miotatic.

- muschii sunt de forta 2 sau 3:Contractie izotonica cu rezistenta pe toata amplitudinea de miscare; din loc in locse aplica peagonist intinderi rapide, scurte.- muschii sunt de forta 4-5, dar fara sa aiba o forta egala peste tot:Contractie izotonica pana la nivelul golului de forta unde se face izometrie, urmatade relaxare;se fac apoi intinderi rapide, scurte ale agonistului, dupa care se reia contractia

izotonica cu rezistentamaximala, trecandu-se de zona "golului" de forta. Exemplu pentru cazul c (descris in terminologiamedicala): Flexorii umarului slabi. P.I: Pacientul in decubit heterolateral; Kinetoterapeutul inapoiaP-lui, contrapriza pe partea superioara a trunchiului homolateral si priza pe parteaanterioara a bratului,in treimea distala. Timpul 1: Flexia umarului; comanda: "flecteaza umarul!"; Timpul 2:Mentinere (serealizeaza izometrie); comanda: "flecteaza umarul!"; Timpul 3: Mentinere;comanda "relaxeaza";(Kinetoterapeutul verifica prin intermediul contraprizei - palpand tendonul saucorpul muscular- daca relaxarea s-a realizat); Timpul 4: Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizeazaintinderi-arcuiri de mica amplitudine; intinderile spre extensie sunt rapide, iarrevenirea din extensieeste lenta); comanda: "relaxeaza!"; Timpul 5: Flexia umarului; comanda: "flecteaza umarul!".

inainte de CR se recomanda efectuarea unor contractii izotonice pe musculaturaantagonista-normala (se faciliteaza prin inductie succesiva agonistul). Explicatii neurofiziologice:- efectul reflexului miotatic;- prin rezistenta ce se aplica miscarii (maximala la F2 - 3 , maxima la F4 - 5) se

faciliteaza sistemulgama si ca urmare aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutari demotoneuroni alfasuplimentari.

2.1.3. Secventialitate pentru intarire (SI)Se executa o contractie izometrica maxima in punctul "optim" almusculaturii puternice-normale; aceasta musculatura se alege din grupul muschilor care "intra" in lantul

kinetic ce efectueazaaceeasi diagonala Kabat cu muschiul vizat (de preferinta se alege un grup muscularmare si situat maiproximal), ori este acelasi muschi de pe partea contralaterala; odata ce aceastacontractie izometrica s-amaximalizat, se mentine aceasta izometrie adaugandu-se contractia izotona(impotriva unei rezistentemaximale) a musculaturii slabe (vizate).

Punctul "optim" variaza; in general, pentru muschii flexori este in zona medie, iarpentrumuschii extensori in zona scurtata. Explicatii neurofiziologice:

- aceasta tehnica se bazeaza pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuroniloractivati ai musculaturiiputernice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii

musculaturii slabe;cresterea recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei aplicate.2.1.4. Inversare agonistica (IA)Se executa contractii concentrice pe toata amplitudinea, apoi progresiv (caamplitudine) se

introduce contractia excentrica, fara sa existe pauza intre contractiile concentrice siexcentrice.


Explicatii neurofiziologice:- contractia excentrica, promoveaza si intinderea extrafusala si pe cea intrafusala

- ceea ce maresteinfluxul aferentelor fusale. Atentie : la muschii extensori posturali (tonici), contractia excentricarealizata in zona alungita va declansa impulsuri in aferentele secundare ale fusuluisi, deci influenteinhibitorii musculare;- cresterea recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei aplicate.

Miscare activa de relaxare-opunere (MARO)2.1.5.Se aplica pe o directie de miscare astfel: in zona medie spre scurta, dar acolo undeexista o forta"mare" se executa o contractie izometrica; cand se simte ca aceasta contractie a

ajuns maxima se solicitapacientului o relaxare brusca (verificata de catre kinetoterapeut prin intermediulcontraprizei), dupacare kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturiirespective, aplicand sicateva intinderi rapide in aceasta zona; urmeaza o contractie concentrica curezistenta maximala, petoata amplitudinea. Explicatii neurofiziologice:

fenomenul de coactivare (facilitarea simultana a motoneuronilor alfa si gama),atunci cand contractia

-izometrica se executa in zona scurtata;- activitatea buclei gama creste datorita izometriei si ca urmare aferentele

primare ale fusului vorconduce la recrutari de motoneuroni alfa suplimentari;atunci cand agonistii (muschii hipotoni) sunt maxim intinsi, receptorul secundarRuffini de la nivelul

-fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;- efectul reflexului miotatic in timpul intinderilor rapide maximala;- facilitarea sistemului gama - in timpul contractiei izotone cu rezistenta.

2.1.6. Contractie izometrica in zona scurtata (CIS)Pentru musculatura tuturor directiilor de miscare articulara se executacontractii izometricealternative, la nivelul de scurtare a fiecarei musculaturi, cu pauza intre

repetari.Explicatie

neurofiziologica: refacerea "sensibilitatii" fusului neuromuscular in zona scurtata, undereceptoriisecundari - Ruffini, in special de la nivelul musculaturii tonice, genereaza

impulsuri cu caracterinhibitor pentru motoneuronii alfa agonisti; acest lucru trebuie combatut,astfel incat impulsurilefacilitatorii de la nivelul cortexului sa nu fie "anihilate"; astfel, se reface capacitateamuschiului de arealiza o contractie eficienta in zona de scurtare a fibrelor musculare.

Progresie cu rezistenta (PR)2.1.7.Reprezinta opozitia facuta de kinetoterapeut unei forme de locomotiei (tarare,mers inpatrupedie, pe palme si talpi, pe genunchi, in ortostatism); printr-o rezistenta

maximala la miscarile deavansare (prizele se fac la nivelul centrului de greutate, dar se pot face - inortostatism de exemplu - si lanivelul umerilor, sau pe un umar si pe hemibazinul contralateral. Explicatie neurofiziologica:opozitiala miscare duce la cresterea recrutarii de motoneuroni alfa si la o excitare maimare pe aria motoriecerebrala a zonelor implicate (necesare) in comanda musculaturii ce efectueazamiscarea ceruta. 2.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor"2.2.1. Rotatie ritmica (RR)

Se realizeaza rotatii ritmice stanga-dreapta (lateral - medial), pasiv saupasivo-activ (in

articulatiile in care se poate - scapulo-humerala si coxo-femurala - in careexista miscareosteokinematica de rotatie), in axul segmentului, lent, timp de mai multe secunde.23


Observatie : Miscarea pasiva de rotatie poate fi imprimata oricarei articulatii, chiar daca nuprezintamiscare osteokinematica de rotatie, ci doar miscare artrokinematica de rotatie

(numita si rotatieconjuncta). Ex.: articulatiile interfalangiene.Se poate admite ca miscarile de supinatie-pronatie si cele de rotatie a genunchiului(atunci candgenunchiul este flectat si glezna dorsiflectata), sunt miscari de rotatie

osteokinematica.Explicatii

neurofiziologice:- comenzile verbale influenteaza cortexul, inhiband tonusului muscular;- mecanoreceptorii locali, articulari si periarticulari, excitati de rotatie,

declanseaza inhibitiamotoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.

2.2.2. Relaxare - opunere (RO) (tehnica numita si "tine-relaxeaza"- traducerea engl."Hold-relax") - indicata chiar si atunci cand durerea este asociata in cauza limitariide miscare.Tehnica RO are 2 variante:a. RO antagonista - in care se va "lucra" (se va face izometria) muschiul hiperton;b. RO agonista - in care se va "lucra" (se face izometria) muschiul care face miscarea

limitata(considerat muschiul agonist).

A

In ambele variante izometria se executa in punctul de limitare a miscarii; dupamentinerea timpde 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxima se va cere pacientului o

relaxare lenta. Odatarelaxarea facuta, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, in modactiv, incearca satreaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a agonistului,fara rezistenta dinpartea kinetoterapeutului).

Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "sa tina", adica nupacientul vaimpinge cu o forta oarecare (presupusa doar a fi maxima) si kinetoterapeutul se va

opune, cikinetoterapeutul va impinge (spre contractia excentrica, fara sa se provoace insaacest tip de contractiemusculara), desigur tinand cont de forta actuala a pacientului. Explicatii neurofiziologice:

Pentru RO antagonist:cu cat durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare si repetarileacesteia intr-o sedinta

-mai numeroase, cu atat apare mai repede oboseala unitatilor motorii la placaneuromotorie si tensiuneamuschiului scade (se relaxeaza);- excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;- descarcarile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a

muschiului respectiv (aimuschiului antagonist - a muschiului hiperton);Pentru RO agonist:

- izometria pe muschii care fac miscarea limitata (agonistii) determina un efect deinhibitie reciprocapentru antagonist;recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel forta agonistului. Atentie:- RO

aplicat muschilor posturali-extensori nu determina efecte inhibitorii.

2.2.3. Relaxare - contractie (RC)Se aplica numai antagonistului, adica celui care limiteaza miscarea (vezi tehnicaRO) fiind maidificil de aplicata in caz de durere.La punctul de limitare a miscarii se realizeaza o izometrie pe muschiul hiperton siconcomitent o

izotonie executata lent si pe toata amplitudinea pe miscarea de rotatie dinarticulatia respectiva (lainceput rotatia se face pasiv, apoi se poate face pasivo-activ, activ si chiar activ curezistenta; desigur cain cazul articulatiilor ce nu prezinta miscare osteokinematica de rotatie - vezitehnica RR -, tehnica RCse va aplica doar imprimand pasiv miscarea de rotatie).Exemplu (descris in terminologia medicala): Flexorii soldului hipertoni.


P.L: Pacientul in DV (daca limitarea este inca in sectorul de contractie al extensiei) sauin DD (dacalimitarea este in sectorul flexiei - pacientul prezentand un flexum de X°), soldul

extins pana la punctulde limitare, genunchiul flectat la 90°; contrapriza este realizata prin fixareabazinului cu o chinga;kinetoterapeutul inapoia pacientului, realizeaza priza cu o mana prin apucare apartii distale a coapsei sicu cealalta mana apuca gamba, in treimea distala. TI: Mentinerea pozitiei soldului;comanda: "tine, numa lasa sa-ti extind soldul!"; T 2: Mentinerea pozitiei coapsei in planul de flexie-extensie si rotatiainterna a soldului; comanda: "tine, nu ma lasa sa-ti extind soldul, dar lasa-ma sa-tirotez soldul!" (secontinua izometria pe flexie + rotatia interna pasiva a soldului);

T 3: Mentinerea pozitiei coapsei in planul sagital si rotatia externa a soldului; comanda:"tine, nu malasa sa-ti extind soldul, dar lasa-ma sa-ti rotez soldul!" (se continua izometria pe

flexie + rotatia externapasiva a soldului);Se poate repeta T 2 - T 3 de cateva ori, dupa care se da pauza, sau se continua cu: T 4:Mentinereapozitiei coapsei in planul sagital si rotatia interna a soldului; comanda: "tine, nu malasa sa-ti extindsoldul, si roteaza intern soldul odata cu mine!" (se continua izometria pe flexie +rotatia internapasivo-activa a soldului);T 5: Mentinerea pozitiei coapsei in planul sagital si rotatia externa a soldului; comanda:

"tine, nu malasa sa-ti extind soldul si roteaza extern soldul!" (se continua izometria peflexie + rotatia externapasivo-activa a soldului).

A

In mod similar se poate continua cu tehnici active si active cu rezistenta in ceea ceprivestemiscarea de rotatie a soldului (atentie insa la timpul total de izometrie al muschilor

flexori sa nudepaseasca in nici un caz 12 secunde - se dau pauze). Explicatii neurofiziologice:- izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce la oboseala

unitatilor motoriila placa neuromotorie si ca urmare tensiunea muschiului scade;- excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;- descarcarile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;

receptorii articulari excitati de miscarea de rotatie, au rol inhibitor pentrumotoneuronii alfa (rotatia

-are efect de relaxare pentru muschii periarticulari).

2.2.4. Stabilizare ritmica (SR)Se executa contractii izometrice pe agonisti si pe antagonisti, in punctul de limitarea miscarii;intre contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea

(cocontractie).Tehnica are doua variante ce se executa in ordine: simultana(mai simplu de efectuat de catre P.)sialternativa. Comanda (valabila mai ales in varianta alternativa) este: "tine, nu ma lasa sa-ti

misc....!".Exemplu (descris in terminologia medicala): Extensia cotului este limitata de contractura flexorilorcotului.Varianta simultana: Ne bazam (cautam) pe muschii care sar o articulatie proximala sau distala celeiafectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din partilearticulare a cotului, princomanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea partiiarticulare opuse, prinizometrizarea muschilor biarticulari (incercarea de a misca articulatia supraiacenta,adica umarul - incazul folosirii muschilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacenta, adicapumnul - in cazul folosiriiflexorilor sau extensorilor pumnului.P.I.:

Pacientul in DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutulhomolateral de pacient,

renunta la contrapriza (eventual se folosesc chingi pentru fixarea trunchiului) sirealizeaza doua prize -una postero-distal pe brat si alta antero-distal pe antebrat.T 1:

Mentinere; comanda "Extinde umarul si flecteaza cotul!" (izometrie pentru extensiaumarului siflexia cotului); 25


99T 2: Mentinere; comanda "relaxeaza! .Varianta alternativa: P.L: Pacientul in DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutulhomolateral de pacient, stabilizeaza bratul pacientului prin apucarea partiidistale a bratului, iarpriza se face prin apucarea partii distale a antebratului.T I: Mentinerea pozitiei cotului; comanda "tine nu ma lasa sa-ti misc

antebratul pe brat!" -kinetoterapeutul impinge atat spre flexia cat si spre extensia cotului, alternandrapid (din ce in cemai repede) cele doua directii; nu se da vreo comanda prevestitoare pentrumodul de alternare aimpingerii;

Explicatii neurofiziologice:T 2: Mentinere; "relaxeaza!".cocontractiile izometrice determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama;-izometria pe muschii care realizeaza miscarea limitata determina un efect deinhibitie reciproca

-pentru antagonist;

izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce laoboseala unitatilor

-motorii la placa neuromotorie si ca urmare tensiunea muschiului scade;

excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene, la felsi descarcarile

-celulelor Renshow, scazand astfel activitatea motoneuronilor alfa pentrumuschii antagonisti(hipertoni).

2.3. Tehnici FNP cu caracter general

Initiere ritmica (IR)2.3.1.Se realizeaza miscari lente, ritmice, mai intai pasiv, apoi treptat pasivo-activ siactiv, peintreaga amplitudine a unei scheme de miscare; tehnica se face atat in caz de

hipertonie cat si inhipotonie. in cazul hipertoniei, scopul este obtinerea relaxarii; cand exista ohipotonie, IR are cascop initial mentinerea memoriei kinestezice si pastrarea amplitudinii demiscare.

Explicatiineurofiziologice:

cortexul, influentat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupratonusului muscular al

-musculaturii hipertone;- echilibrarea tonusului agonist-antagonist in timpul miscarilor pasivo-active;

intinderea alternativa a agonistului si antagonistului determina influenteexcitatorii in cazul

-musculaturii hipotone; in cazul musculaturii hipertone miscarile pasive sefac in ritm lent(pentru a nu declansa reflexul miotatic).

Izometrie alternanta (IzA)2.3.2.Contractii izometrice scurte, alternative, pe agonisti si pe antagonisti, iara sase schimbepozitia segmentului (articulatiei) si fara pauza intre contractiile. Se realizeaza

(pe rand) in toatepunctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara (perand).

Explicatiineurofiziologice:cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama; creste

recrutarea de unitati-motorii sub contractiile izometrice aplicate pe flecare parte a articulatiilor;receptorii articulari din jurul suprafetei articulare au rol in stabilitateaposturilor cu incarcare-(telescoparea);-daca contractiile izometrice se efectueaza in regim de intensitate maxima seobtine o sumare a

explicatiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehniciiRelaxare-Opunere(RO).


2.3.3. Secventialitate normala (Sn)Urmareste coordonarea componentelor unei scheme de miscare, care are fortaadecvata pentruexecutare, dar secventialitatea nu este corecta (incoordonare data de o ordine

gresita a intrarii muschilorin activitate - nu de la distal la proximal - sau de grade de contractie muscularainadecvate in raportul Explicatii neurofiziologice:agonist-antagonist).- invatarea unor engrame corecte de miscare presupune invatarea si repetarea

miscarilor de la distal spreproximal, in aceeasi ordine;rezistenta maximala la fiecare componenta a miscarii globale duce lacresterea recrutarii de

-motoneuroni alfa (pentru muschii respectivi) si la o excitare mai mare pearia motorie cerebrala azonelor implicate (necesare) in comanda musculaturii necesare efectuariimiscarii, cu inhibareaconsecutiva a muschilor neimplicati.

27


3. ELEMENTELE DE FACILITARE

"Elementele" reprezinta o serie de manevre care declanseaza stimuli senzitivimeniti samareasca sau sa reduca raspunsul motor. Elementele se vor clasifica in functie de

receptorii pusi inactiune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificand pentru fiecare inparte ce efect produce(excitator sau inhibitor)- Elementele proprioceptive : intinderea ("stretch"), Rezistenta, Vibratia (100-200Hz), Telescoparea,Tractiunea, Acceleratia (liniara si angulara), Rostogolirea;- Elemente exteroceptive : Atingerea usoara, Penajul, Temperatura, Tapotarea usoara paravertebrala;- Elemente combinate proprio si exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele lungi;- Elementele telereceptive : Vazul, Auzul, Olfactia;- Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.

3.1. Elementele proprioceptive

A

3.1.1. intinderea ("stretch") este o manevra care se poate executa in 2 modalitati:- intinderea rapida (manevra cunoscuta pentru reflexele miotatice sau

osteotendinoase). Lovireausoara in masa muschiului sau pe tendoane determina o contractie brusca amuschiului respectiv.- intinderea prelungita are un efect inhibitor pentru agonisti. Fenomenul este explicat

prin intrarea injoc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi ca si din fusulmuscular, prin aferentelesecundare.

La acestea este posibil sa se adauge si stimularea mecanoreceptorilorarticulari la miscareapasiva (care intinde agonistul si determina influxuri inhibitorii spre acesta). Fibrele

IB de la organulGolgi, prin intinderea tendonului, determina un raspuns autogen inhibitor pentruagonisti + sinergisti siunul facilitator pentru antagonisti prin facilitare reciproca.

Actiunea inhibitorie este mai accentuata pe muschii tonicii decat pe cei fazici.intinderea pemuschii fazici produce mai curand o facilitare decat o inhibitie, prin

excitarea ambelor aferente -primare si secundare ale fusului. Pentru a obtine inhibitia la acest gen de muschitrebuie sa mentinemintinderea pe o perioada foarte lunga (de zile), numai asa reusim o adaptarea aferentelor fusului.intinderea prelungita a muschilor fazici se realizeaza cu ajutorul ortezelor saugipsurilor, mentinutecateva zile.

3.1.2. Rezistenta unei miscari creste recrutarea de motoneuroni alfa si gama.Marimea si durata rezistentei depinde de muschiul si de calitatea tonusului existent.La muschiiposturali hipotoni, utilizarea unei rezistente mai mari duce la scaderea tonusului.Asocierea a 2 impulsuri - cum ar fi intinderea si rezistenta - aplicata muschilorhipotoni, potprabusi brusc tonusul (colaps muscular). Aceasta se datoreaza predominantei

impulsurilor inhibitoriispre motoneuroni, prin excitarea aferentelor secundare ale fusului. Pentruprevenirea predominanteiinhibitorii, trebuie sa facem ca influentele facilitatorii ale aferentelor primare sapredomine fata deinfluentele inhibitorii ale aferentelor secundare.

Aplicarea rezistentei trebuie tatonata, si daca nu se obtine un rezultat pozitivse trece la o

rezistenta minima. Cei mai sensibili la aceast element sunt muschii posturaliextensori. Cei fazici suntmai putin sensibili datorita efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fusali.3.1.3. Vibratia

in toata musculatura scheletala exista un reflex de vibratie tonic, care are ca efectfacilitareamuschiului vibrat si inhibitia muschiului antagonist.


Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de intindere ("stretch-reflex").Reflexul devibratie este un reflex polisinaptic, de reverberatie cu control supraspinal. Daca se

aplica concomitentcu vibratia si o intindere, atunci reflexul de vibratie elimina sau inhiba "stretch-reflex-ul".Se considera ca vibratia deasupra corpului muscular influenteaza recrutarea

neuronilor gama sicontractia fibrelor intrafusale. Cea mai favorabila frecventa pentru un raspunsfacilitator este de100-200Hz.

Reflexul vibrator poate fi folosit si pentru efectele lui inhibitorii asupra muschiuluiantagonisthiperton, dar nu datorita leziunilor de neuron motor central.

3.1.4. Telescoparea (compresiunea) reprezinta "elementul" prin care se realizeaza o presiuneferma pe suprafetele articulare. Tehnic se realizeaza atat prin compresiuneefectuata de Kt. in lungulmembrului, dinspre distal spre proximal, cat si prin posturare (de exempluortostatismul, pentrumembrele inferioare sau patrupedia, pentru cele superioare).

Telescoparea are ca scop cresterea stabilitatii (de exemplu contractia fesieruluimijlociu prezintaun reflex facilitator ce pleaca din ligamentul femoris capitis, reflex ce este

activat prin telescopareaarticulatiei soldului).

3.1.5. Tractiunea este un element invers telescoparii. Se realizeaza de catre kinetoterapeut,care tractioneaza membrul in ax. Scopul acestui element este marirea amplitudiniide miscare, deoarecedurerea articulara scade in momentul tractiunii.

3.1.6. Acceleratia (liniara si angulara) are la baza functia sistemului vestibular cu receptorii ei,canale semicirculare si otolitii saculei. Acest element este utilizat pentru crestereatonusului muscularca si pentru cresterea abilitatii.

Rotatia ritmica,3.1.7. repetata, diminueaza impulsurile venite prin sistemul reticular activator,cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemuluivestibular. Rularea(luarea contactului succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau acorpului cu o suprafata),pendularea (deplasarea in aer, suspendata, a corpului/unui membru sausegment de membru, pe otraiectorie curba, punctele diferite avand viteze diferite; punctul de sprijin se aflasuperior centrului degreutate al segmentului), leganarea (deplasarea prin aer concomitenta atuturor punctelor intreguluicorp sau doar a unui/unor segmente; punctul de sprijin se afla inferiorcentrului de greutate alcorpului/segmentului), balansarea (deplasarea in aer a corpului/unui membru sausegment de membru,pe o traiectorie curba, punctele diferite avand viteze diferite; punctul de sprijin seafla inferior centruluide greutate al segmentului), rostogolirea unui segment sau a intregului corp(deplasarea in jurul axuluilongitudinal sau transversal mai mult de 180 de grade) exercita efecte relaxante.

3.2. "Elemente" exteroceptive

3.2.1. Atingerea usoara (manual sau cu calup de gheata)De la receptori exteroceptivi tegumentari informatia ajunge prin fibrele A groasela centrii

subcorticali. De aici, prin caile descendente spinale, impulsurile ajung lamotoneuronii segmentari ceactiveaza muschiul respectiv. Atingerea usoara se utilizeaza pentru a mari unraspuns fazic din parteamusculaturii fetei si a musculaturii distale a membrelor.29


3.2.3. Periajul

Se utilizeaza o perie electrica la baterie (metoda Rood), aplicandu-se pepielea de deasupramuschiului care trebuie facilitat. Periajul se executa dinspre proximal spre

distal, adica in directiacresterii parului. Astfel se creste cantitatea de impulsuri in SNC, cu generalizareaexcitatiilor. Periajul secontraindica la copii si pe regiunea paravertebrala deoarece poate influenta lantulganglionar simpatic.Periajul se utilizeaza in 3 scopuri:- Pentru scaderea intensitatii durerii. Conform teoriei lui Melzak si Wall periajul

"inchide poarta", lanivelul fibrelor C. Se produce inhibitia presinaptica dintre celulele laminei III siIV , blocand astfelstimuli la nivelul maduvei.- Pentru cresterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii

la talamus, apoi pecaile descendente (formatiunea reticulara) sunt activati motoneuronii medularisegmentari gama statici,rezultand cresterea tonusului muscular. in concluzie periajul, realizeaza lamuschii posturali, ca si incontractia contrata, punerea in tensiune a buclei gama.- Pentru reducerea secretiei sudorale. in zonele distale ale membrelor, aplicand un

periaj de 2-3 ori pe zicate 5 minute, este influentat hipotalamusul, cu obtinerea efectului dorit.Pensularile se evita in spasticitate si la copii sub 6 ani. De asemenea estecontraindicataefectuarea lor pe coaste si musculatura paravertebrala, deoarece pot produce

contractia muschilorrespiratori si tulburari mictionale.(7)

3.2.4. TemperaturaCaldura neutra fixeaza organismul in starea de homeostazie, determinandscaderea durerii,relaxarea musculara fara teama de rebound.Principii fiziologice de utilizare a calduriiCaldura se foloseste in principal pentru a schimba proprietatile fizice ale tesuturilorsi in unelecazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce

edemul, spasmul muscular,spasticitatea si durerea.Caldura usoara care nu trece de 40 °C, in mod obisnuit, produce raspunsurimoderate in ceea cepriveste relaxarea si un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea initiaza cresteri

moderate ale fluxuluisangvin.Aplicatiile locale de caldura ridicata provoaca un efect marit de irigaresangvina, prinvasodilatatie, ce duce implicit la cresterea consumului metabolic, cu eliminarea

metabolitilor, dar si la ooxigenare mai buna a tesuturilor. Aceleasi efecte fiziologice apar si ca rezultat aunei inflamatii locale,atunci cand corpul depune eforturi pentru a creste temperatura in acea zona.

in mod normal, organismul creste temperatura in inflamatii acute sau intraume si de aceeafolosirea caldurii este indicata doar in fazele subacute si cronice, Prin folosirea

temperaturii terapeutice 2%maxime se pot produce cresteri in alungirea tesuturilor pana la din lungimea initiala. Temperaturaindicata ar fi de 45 °C.

Trebuie sa avem in vedere atunci cand aplicam energia ce va creste temperaturalocala, faptul caaceasta energie este disipata prin convectia realizata de sange, prin conductia spre

tesuturile adiacente siprin radiatia de la suprafata corpului. Pentru a obtine si mentine temperaturaterapeutica maxima, insasub pragul de durere, trebuie sa se gaseasca acea doza optima de energie, ce trebuieaplicata nici preabrusc, pentru a nu duce la atingerea punctului de durere inainte ca tratamentul sa setermine, dar niciprea incet, pentru ca energia sa nu fie disipata mai repede decat este absorbita.

Pentru producerea caldurii se foloseste energia obtinuta prin radiatii infrarosii,radiatii

electromagnetice si ultrasunete. Alegerea uneia din cele trei depinde deobiectivele tratamentului,deoarece fiecare dintre ele produce un patern diferit de incalzire a tesuturilor.


A

In ariile unde exista foarte putin tesut moale acoperitor, ca in articulatiilemici a mainii sipiciorului, sunt folosite sursele infrarosii (lampi, impachetari calde, parafina,

imersia in apa calda)pentru cresterea temperaturii tesuturilor.Atunci cand obiectivul este incalzirea tesutului muscular, cea mai buna modalitateeste folosireadiaterapiei cu unde scurte, ce provoaca o incalzire musculara superficiala de

pana la 2 - 3 cm inadincime.Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind si un indicator alintensitatii. Astfel,atunci cand pacientul simte o presiune sau o senzatie de usoara durere in periost,

este un semn ca s-aajuns la temperatura maxima. De la acest punct intensitatea poate fi redusa cu 15-20%. Ultrasuneteleproduc o incalzire profunda a tesuturilor si sunt contraindicate in inflamatiile acute,in ariile cutanateunde senzatia de temperatura si durere este limitata si in implanturile articulare.

Principii fiziologice de utilizare a temperaturii scazuteRaspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii scazute sunt: vasoconstrictieinitiala,reducerea metabolismului tisular, descresterea vitezei de conducere nervoasa,

reducerea raspunsuluiaferentelor musculare, vasodilatatie secundara si o crestere a fortei muscularedupa tratament.Aplicatiile de frig care nu scad temperatura tisulara locala pot produce efecte ladistanta cum ar fi:vasodilatatia generalizata si o reducere a senzatiei de durere.

Crioterapia se foloseste in traumatismele acute si in fazele inflamatorii acute,deoarece, prinvasoconstrictia produsa, se reduce fluxul sangvin si in consecinta se reduce edemul

si hemoragia. Acestmecanism se explica prin blocarea eliminarii histaminei, care la randul eieste responsabila pentruproducerea vasodilatatiei si formarea exudatului. Folosirea pe o perioada mai lungaa crioterapiei, ca deexemplu in luxatiile gleznei (in special cand doar ligamentele sunt intinse saupartial rupte), accelereazarecuperarea. Scaderea temperaturii tesuturilor trebuie controlata vis-a-vis deproducerea vasodilatatiei,ca un rezultat al racirii prelungite. Atunci cand tesuturile ajung la aprox.15°C apare vasodilatatia,pentru a evita necroza, ca un raspuns de supravietuire.

Conducerea senzatiei de durere este eliminata prin scaderea temperaturiitesutului pana la10-15°C, la aceasta valoare rezultand un efect analgetic prin reducerea

excitabilitatii aferentelormusculare. Spasmul muscular, produs initial pentru a imobiliza si proteja zonatraumatizata, estede obicei o contractie involuntara, sustinuta, ce utilizeaza o mare cantitate desubstante nutritive

» * $ » j

si in acelasi timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, creazao arie de ischemie.Ischemia musculara de durata, produce alte leziuni si distructii tisulare, care vorcauza o durere

A

in plus si astfel indirect spasmul muscular va creste. In concluzie, eliminanddurerea si/sau spasmul, seimbunatateste conditia fizica a pacientului.

Crioterapia in cazul spasticitatii nu are un efect de lunga durata. Scadereaexcitabilitatii SNC seface atat prin informatiile de la receptorii cutanati, cat si printr-un reflex ce

influenteaza fusul muscular.Efectul analgezic este atribuit scaderii excitabilitatii terminatiilor nervoase libere sia nervilor periferici.Margaret Rood descrie doua tehnici de aplicare a stimularilor cu gheata. Tehnica "C-icing"consta in presarea unor cuburi de gheata, timp de 3-5 secunde, pe pielea dedeasupra unui muschi. Prinaceasta tehnica vor fi stimulate fibrele nervoase senzitive de tip "C",cu prag ridicat de excitabilitate, acaror descarcare in caile polisinaptice, determina o crestere a activitatii eferentelorgama. Astfel, prininfluentatarea indirecta a fusurilor neuromusculare, se actioneaza asupra tonusuluipostural. Efectul destimulare are un maximum de eficienta dupa 30-40 de minute de la aplicare.

Tehnica "A-icing" consta in efectuarea unor lovituri rapide si puternice cu cubul degheata, pe

tegumentul ce acopera muschiul de stimulat. Astfel, se activeaza fibrelenervoase cu prag deexcitabilitate scazuta de tip "A" si se provoaca reflex o contractie musculara.31


Aplicarea "C-icingului" precede aplicarea "A-icingului", datorita efectului intirziatsi prelungital primului tip de stimulare. Deoarece se presupune ca efectul acestor stimulari este

bilateral, in cazulhemiplegiilor de exemplu, este utila stimularea partii sanatoase inaintea partiiafectate.Contraindicatiile crioterapiei se refera la tesuturile ischemice, la cazurile de

lezare asensibilitatii termoanalgezice, la bolile de colagen (in care factorii reumatici potcreste

_ , A ,

simptomele de durere si redoare articulara), la cazurile de alergii la frig. Incnoterapie, trebuie sa se

t (

acorde atentie la efectul analgezic al frigului, ce poate masca mecanismul deprotectie reprezentat dedurere, putandu-se genera astfel noi leziuni.

3.2.5. Tapotarea usoara paravertebrala se realizeaza cu o mana pe o latura a coloanei si cealaltamana pe latura opusa. Se incepe de la cervical si cand se ajunge spre sacru (coccis),se incepe cu cealaltamana, fara nici o pauza timp de 3-4 minute. Efectul este de scadere a tonusuluimuscular si de calmare ingeneral.

3.3. Elemente combinate proprio- si exteroceptive

3.3.1. Contactele manualeSe au in vedere parametrii acestora: durata, locul si presiunea exercitata dekinetoterapeut. Dacamiscarea trebuie intretinuta si executata intr-o anumita directie, pozitionarea

mainilor se face deasupraagonistilor pentru miscarea respectiva.

3.3.2. Presiunea pe tendoanele lungiDaca se mentine ferm o presiune cu mana pe tendonul lung al unui muschi,realizam o scadere atensiunii musculare a respectivului muschi, la pacientii cu hipertonii.

3.4. Elemente telereceptive

3.4.1. Vazul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentruinvatarea exercitiilor kinetoterapice.

Olfactia3.4.2. poate (influenta), facilita sistemul nervos vegetativ.

3.4.3. AuzuL Vocea si tonul comenzilor trebuie adaptate comportamentului pacientului sicalitatii raspunsului asteptat, ele trebuind sa fie clare, scurte si repetatepana la deplina lor intelegere.Comenzile se sistematizeaza in: pregatitoare si pentru actiune.

Comenzile pregatitoare preced actiunea si favorizeaza intelegerea de catre pacient aschemei demiscare pe care trebuie sa o execute.Comenzile pentru actiune trebuie sa fie coordonate cu solicitarile fizice si difera infunctie deefort sau relaxare:in contractiile izotonice comanda este "trage!" sau "impinge!; incontractiile excentrice comanda este "rezista!";in contractiile izometrice comanda este "tine!";- pentru relaxarea voluntara comenzile sunt "lasa moale!" sau "da drumul".- Tonul comenzilor se vor adapta astfel:

ton puternic induce o stare de stres si se utilizeaza pentru obtinerea stimulariimaxime a miscarii-

active; daca va fi utilizat pentru o perioada indelungata va produce acomodareasubiectului;


- ton moderat — se utilizeaza cand subiectul raspunde prin efortul maximposibil; se adopta si incomenzile pregatitoare;

- ton calm - este utilizat in cazul subiectilor anxiosi sau in mobilizarile dureroase.(7)

3.5. Elemente interoceptive

Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari siscade tonusulmuscular, este depresor asupra tensiunii arteriale si creste frecventa

impulsurilor aferente. Aceastelement se obtine in pozitia patrupeda, prin aplecarea capului sau in decubitventral, prin asezareacapului sub nivelul patului. Se foloseste (la copii in special) si in combinatie cupendularea intreguluicorp (prin apucarea de catre kinetoterapeut a gambelor pacientului).

33


4. SCHEMELE DE FACILITARE

4.1. Generalitati

H. Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, numita de el "defacilitareneuroproprioceptiva", in care sursa principala de informatie proprioceptiva o

constituie contractiamusculara puternica; de aceea metoda face apel la efortul voluntar maximal dinpartea bolnavului.Observatiile pe care s-a bazat Kabat sunt:

excitatia subliminala necesara executarii unei miscari, poate fi intarita cu stimulidin alte surse,care la randul lor intensifica raspunsul motor;

facilitarea maxima se obtine prin exercitiu intens, cu maximum de efort, subrezistenta;majoritatea miscarilor umane se fac in diagonala si spirala, chiar si insertiilemusculare siligamentare fiind dispuse in diagonala si spirala.

Principiile metodei de facilitare neuroproprioceptiva sunt urmatoarele:

Dezvoltarea neuromotorie normala se face in sens cranio-caudal si proximo-distal. Miscareaactiva normala insa (ajunsa in stadiu de control motor de abilitate) se deruleaza dela distal spreproximal.Dezvoltarea fetala este caracterizata de raspunsurile reflexe secventiale lastimuli exteroceptivi(flexia gatului precede extensia, adductia umarului precede abductia, rotatia internao precede pecea externa, apucarea obiectului precede lasarea lui, flexia plantara precededorsiflexia, etc).Dezvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilorsenzitivi, vizuali,auditivi, etc.

A

intregul comportament motor este caracterizat de miscari ritmice, reversibile,executate inamplitudini complete de flexie si extensie.Dezvoltarea motorie intersegmentara implica miscarea combinata a membrelor,progresand de labilateral simetric, la homolateral, si de la bilateral asimetric, la alternari reciproceale membrelorsuperioare si inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremitati.Dezvoltarea motorie include si inversarea rapida dintre functiile antagoniste, cupredominanta laun moment dat a flexei sau a extensieiDezvoltarea motorie (a secventialitatii miscarii), d.p.d.v. al directiei demiscare, se face inordinea: de la verticala (flexie - extensie), la orizontala (de abductie - adductie),apoi la diagonala(se asociaza flexia - extensia cu abductie-adductie) si spirala (se includ si rotatiile).In comportament motor al adultului, postura si miscarile combinate devinautomate, pe masuradezvoltarii performantelor motorii; amplitudinea, frecventa miscarii precum siefortul necesarsunt selectate si devin automate pe masura ce se dezvolta performantele motorii.Schemele globale ale miscarii sunt de obicei mai eficace in ceea ce priveste facilitarea, decatschemele analitice (de miscare pe linia dreapta); schemele sunt astfel executate demai multegrupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrareaconsecutiva in functie amuschilor in cadrul lantului biomecanic se realizeaza printr-un torent de impulsuri,plecate dinaria motorie respectiva a scoartei, spre acesti muschi (fenomen de "iradiere").

in concluzie, pe schemele de facilitare (numite si scheme de iradiere) pentruobtinerea

rezultatului dorit se "lucreaza" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente defacilitare.

Prin pozitionarea bolnavului se cauta utilizarea influentei reflexului tonic labirinticpentru

intarirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea miscarii solicitate.Din acest punct devedere, pentru recuperarea flexiei se recomanda pozitia de decubit ventral, iarpentru recuperareaextensiei - decubitul dorsal. Pozitia semisezand (in sezlong) faciliteaza flexiamembrului superior.in pozitionarea bolnavului se tinea seama si de forta actuala a pacientului (de forta


La pozitionarea in decubit lateral se au in vedereurmatoarele:

capul sa fie in prelungirea trunchiului;mentinerea capului in pozitie neutra —> sul sub cap (cugrosime in functie de latimea umerilor);linia calcaielor sa fie in prelungirea partii posterioare atrunchiului;pozitia umarului si soldului sa fie in plan mediofrontal, astfelincat intersectia dintre o diagonala dusa (imaginar) intre spinailiaca antero-superioara si partea posterioara a umarului pe deo parte si diagonala dusa intre spina iliaca postero-superioarasi partea anterioara a umarului sa fie pe aceasta liniemediofrontala (fig. 5).

Pozitia kinetoterapeutului este unul din factorii principaliai succesului terapeutic. Corpul se pozitioneaza "pe" sau paralelcu diagonala schemei de miscare, cu membrele inferioare usorflectate din genunchi, astfel incat sa poata face transfer degreutate de pe un membru pe altul.Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane,articulatii,cu scopul facilitarii activitatii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se

face pe suprafatategumentara a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunzatoare directiei incare va fi aplicatarezistenta, fara a "strange" segmentul pacientului. Directia de aplicare arezistentei "urmareste" tottimpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat (fig. 6) clasica pentru mana, seface pe suprafatapalmara, prin apucarea cu mana kinetoterapeutului a aceleasi maini a pacientului(dreapta - la dreapta)astfel incat degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse intre policele si

35


indexul kinetoterapeutului, iar mediusul si inelarul kinetoterapeutului se gasescintre indexul si policelepacientului in timp ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primulmetacarpian al pacientului.Pentru facilitarea diagonalelor in care este implicata extensia degetelor-pumnului se foloseste prizaKabat inversata (fig. 7), ce se face dreapta - la stanga.

Cealalta mana are functie tot de priza, dar ea se deplaseaza in functie decomponenta de miscarecareia i se opune.Initial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentrudeterminarea limiteloramplitudinii de miscare.Sincronizarea normala include contractia muschilor in secvente, ce decurg dinmiscarilecoordonate in asa fel incat sa fie realizate cursiv, fara acrosari. Initial (atunci cand

controlul


motor al pacientului este in primele trei stadii: mobilitate, stabilitate saumobilitate controlata) seexecuta miscari intentionale controlate de la proximal spre distal si se trece apoi (instadiul de abilitate)la miscari pornind dinspre distal. Daca sincronizarea nu este realizata corect se vorefectua scheme demiscare fragmentate, initial distal si apoi proximal; in toate diagonalele (atat lamembrele superioare catsi la membrele inferioare) primul timp al schemelor de miscare il vaconstitui rotatia componentei(desurubarea - despiralarea) de la care se incepe iar ultimul timp (ultima miscaredin cadrul diagonalei)va fi tot de rotatie (de insurubare - de spiralare).

De o mare importanta este aprecierea exacta a capacitatii functionale apacientului, deoarecefunctiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau

absente. Daca componentadistala este prea slaba rezistenta se va opune proximal pana se obtine forta decontractie suficienta inpartea distala a extremitatii. Daca este mai slaba componenta proximala rezistentase aplica distal. Dacasi in zona proximala si distala forta de contractie este la fel de slaba se vor executacontractii izometricein pozitii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dupa ce s-a obtinutraspunsul muscular inpozitia de scurtare, se trece la exersarea aceluiasi raspuns in pozitia dealungire. Astazi nu se maivorbeste de rezistenta maximala ci de rezistenta optimala, respectiv acea cantitatede rezistenta ce da ceamai buna iradiere, deoarece o rezistenta prea mare (valabil in special pentrucomponenta de rotatie)poate duce la "ruperea" miscarii, inclusiv a stabilizarilor.

Se porneste intotdeauna de la pozitia de intindere a tuturor elementelor dinrespectiva

A

schema de miscare. intinderea nu trebuie sa provoace durere pacientului.intinderea scurta (pentruprovocarea reflexului miotatic) e bine sa se faca pentru toate componentelearticulare (inclusiv rotatiei).Ca o varianta de executie a diagonalelor, se poate efectua (si termina) mai intai

miscarea in distal(in pivotii digitali si distali - pumn, glezna) iar apoi sa se continue restul schemei,in totalitate, incepandsi incheindu-se in acelasi timp. Noi preferam efectuarea diagonalelor in asa felincat "prima" miscare(efectuata ori in proximal ori in distal, in functie de unde se porneste),inafara rotatiei care este, sa nu se termine (ca amplitudine) pana cand nu este initiata si "ultima" miscare aintotdeauna primaschemei. Terminarea (ca amplitudine) a miscarilor se va face insa in ordineain care ele au inceput(finalul fiind miscarea de rotatie). Pentru a facilita contractia unui muschi nu estenevoie totdeauna safolosim intreaga amplitudine a unei scheme de miscare (astfel s-a ajuns la asanumitele "variante" adiagonalelor membrelor).

Se evita in timpul diagonalelor membrelor miscarile de rulare a trunchiului.Exercitiile seexecuta in progresie, din ce in ce mai dificile si mai complexe, din pozitii ce se

apropie progresiv depozitia ortostatica si de mers, folosind in special reactiile statice de echilibru.Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face in funtie demiscarea care seface in pivotul proximal (articulatia umarului respectiv soldului).Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt inprincipalurmatoarele:

Norton si Sahrmann exprima dubii cum ca pe de o parte folosirea intinderilor (atatprin pozitie, cat siprin reflexul miotatic declansat) ca punct de pornire a contractiei unuimuschi vor imbunatatiperformantele acestuia din timpul activitatilor functionale in conditiile absentei(pre)intinderilor, iarpe de alta parte faptul ca o crestere a fortei musculare obtinuta in acest fel vaavea o importantafunctionala;referindu-se la tehnicile de facilitare aplicate pacientilor spasici, Tardieuafirma ca "relaxareaobtinuta in sala cu atata truda dispare la usa";Sbenghe afirma faptul ca s-a considerat gresit ca daca se reuseste printehnici de facilitaredezvoltarea unor performante motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de lasine, asa cum seintampla in copilarie;lucrul sub rezistenta comporta un efort deosebit din partea kinetoterapeutului si deaceea, la adult,metoda nu poate fi folosita decat de catre kinetoterapeutii robusti.38


4.2. Diagonalele pentru

4.2.1. Diagonala de flexie si rotatie spre dreaptacap-gat

Pacientul DD, capul-gatul extinse inafara mesei de tratament, rotat sprestanga.Kinetoterapeutul face priza sub barbie, pe partea laterala dreapta si cealalta mana o

tine sub capulpacientului (in eventualitatea unui colaps muscular) (fig 12). Pacientului i se ceresa ridice capul sisa duca barbia la umarul drept (umerii raman pe masa). Pozitia finala o vedemilustrata in fig. 13.

4.2.2. Diagonala de extensie si rotatie spre stangaPozitia initiala a pacientului este ca in pozitia finala a diagonalei de maisus;kinetoterapeutul face acum o priza pe partea lateral stanga a fetei (fig. 14).

Se comandapacientului sa extinda capul si sa-1 roteze incercand sa se uite inapoia umaruluistang. Pozitiafinala este ilustrata in figura 15.


4.3. Diagonalele pentru omoplat

4.3.1. Diagonala de ridicare anterioara

Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul coborat si addus. Kinetoterapeutulface prize pepartea antero-superioara a umarului; genunchii usor flectati. (fig 16). Se cere

pacientului sa "traga"umarul spre nas. Rezistenta se face sub forma curba, astfel incat cotul sa nufie deasupra mainii;genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutateapropriului corp. Se ajunge inpozitia de ridicare si abductie a omoplatului (fig 17).

4.3.2. Diagonala de coborare posterioaraPacientul in decubit heterolateral; omoplatul este ridicat si abdus. Kinetoterapeutulface priza cuo mana avand emineta tenara pe spina omoplatului, iar cealalta mana se plaseaza cu

spatiul dintre policesi index in unghiul scapular inferior, (fig 18). Se cere pacientului sa "duca"umarul spre parteainferioara a toracelui posterior. Rezistenta se face sub forma curba, astfel incatcotul sa nu fie deasupramainii; genunchii kinetoterapeutului se flecteaza usor. Se ajunge in pozitia decoborare si adductie aomoplatului (fig 19).

4.3.3. Diagonala de coborare anterioaraPacientul in decubit heterolateral; omoplatul este ridicat si addus. Kinetoterapeutulface priza cuo mana pe cotul heterolateral (in prelungirea bratului), iar cealalta mana se

plaseaza cu spatiulinterpolicedigital in axila membrului heterolateral al pacientului (fig 20). Se cerepacientului sa "traga"umarul spre ombilic. Se ajunge in pozitia de coborare si abductie a omoplatului (fig21).

39


4.4. Diagonalele pentru membrele superioare

4.4.1. Diagonala I de flexie - Miscarea de jos in sus

Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superiorrespectiv inusoara abductie, rotat intern, cotul extins, antebratul pronat, pumnul extins si

abdus, degeteleabduse si extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kinetoterapeutulefectueaza cu omana priza Kabat, iar cealalta mana se plaseaza pe bratul pacientului (se deplaseazape membrul

Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta fonetica - Mircea Chiriac

superior in functie de muschii carora li se opune rezistenta si in functie de tehnicaFNP care se executa). Fig.24.

Miscarea (exemplificata de la proximal la distal) membrului superior alpacientului va descrie odiagonala, ca si cum ar lua ceva (un sal) din partea homolaterala si ar arunca-o

peste umarul opus. I se cerepacientului sa roteze extern umarul, sa-1 flecteze si adduca (cotul se poateflecta usor), sa supinezeantebratul, sa flecteze si sa adduca pumnul, sa flecteze si sa adduca degetele (infinal se cere o supinatiesuplimentara a antebratului). Capul P-lui se roteaza de partea opusa, urmarindmiscarea mainii. Se ajunge inpozitia articulara inversa pozitiei initiale pentru toate (exceptie face articulatiacotului) articulatiilemembrului superior (conform miscarilor care se cer pacientului). Fig. 25.

4.4.2. Diagonala I de extensie - Miscarea de sus in josDin pozitia finala a primei diagonale de flexie, avand insa priza Kabat inversata(fig. 26), membrulsuperior al pacientului parcurge aceeasi traiectorie dar in sens invers, ajungand in

pozitia initiala a primeidiagonale de flexie, efectuandu-se miscarile corespunzatoare, (fig. 27)

4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muschii articulatieicotului)

In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneste din pozitia initiala adiagonalei deflexie (fig 24), iar pe a doua jumatate a parcusului miscarii se cere si se opune

rezistenta flexieicotului, astfel incat mana pacientului ajunge in dreptul urechii de aceeasi parte, (fig28) De aici, schimbandu-se prizele (fig. 29), se porneste varianta de extensie a

primeidiagonale, pana la pozitia initiala (fig 24), putandu-se opune rezistenta extensieiantebratului pebrat.


4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Miscare de sus in josPacientul este in decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superiorabdus din umar laaproximativ 150° si rotat extern, cotul extins, antebratul supinat, pumnul extins si

abdus, degetele extinse siabduse. Kinetoterapeutul executa cu o mana priza Kabat iar cu cealalta mana opunerezistenta miscarilormembrului superior (deplasand-o in functie de comenzi si tehnicile FNP abordate).'Fig. 30. Miscarea (exemplificata de la distal la proximal): se cere pacientului mai intai

pronatia antebratului,urmata de flexia si adductia degetelor, apoi flexia si adductia pumnului, pronatiaantebratului (cotul se poateusor flecta), flexia, adductia si rotatia interna a umarului. Capul P-lui se roteaza departea opusa, urmarindmiscarea mainii. Se ajunge in pozitia articulara inversa pozitiei initiale pentru toate(exceptie face articulatiacotului) articulatiile membrului superior (conform miscarilor care se cerpacientului). Fig.31.

4.4.5. Diagonala a 11-a de flexie - Miscarea de jos in susDin pozitia finala a celei de a doua diagonale de extensie, avand insa priza Kabatinversata (fig. 32),membrul superior al pacientului parcurge aceeasi traiectorie dar in sens invers,

ajungand in pozitia initiala acelei de-a doua diagonale de extensie, efectuandu-se miscarile corespunzatoare,(fig. 33).


4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare(pentru muschii articulatieicotului)

In cazul variantei de extensie se porneste din pozitia initiala a diagonalei adoua de extensie(fig. 30), umarul se roteaza intern si se extinde, cotul se flecteaza (total),

antebratul se proneaza,pumnul se flecteaza si adduce, degetele se flecteaza si se adduc, astfel incat lafinal mana ajunge indreptul peretelui lateral al toracelui de aceeasi parte (fig. 34); miscarease executa la margineamesei.

In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneste dinpozitia finala avariantei diagonalei a doua de extensie (ca si la fig. 34), kinetoterapeutul

inversand priza si prinmiscarile in sens invers, putandu-se efectua rezistenta si la miscarea deextensie a cotului, se ajungein pozitia finala a diagonalei a doua de flexie (fig. 33).

4.5. Diagonalele pentru centura pelviana


Pacientul in decubit heterolateral; bazinul coborat si rotat spre inafara(lateral).Kinetoterapeutul face prize lombricale pe partea antero-craniala a spinei

iliace anterosuperioare (fara sa se apuce spina prin flexia articulatiilor interfalangiene);genunchii usorflectati. (fig 35). Se cere pacientului sa "traga" bazinul spre ombilic;genunchiul heterolateralal pacientului se lasa sa se miste. Rezistenta se face sub forma curba, astfelincat cotul sa nu fiedeasupra mainii; genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poatefolosi greutateapropriului corp. Se ajunge in pozitia de pelvis ridicat si rotat spre inauntru(medial) (fig 36).

4.5.2. Diagonala de coborare posterioaraPacientul in decubit heterolateral; bazinul este ridicat si rotat spre inauntru(medial).Kinetoterapeutul face prize pe tuberozitatea ischiatica (fig 37). Se cere

pacientului sa "duca"bazinul spre caudal si sa-1 roteze spre inafara (lateral). Rezistenta se face subforma curba,astfel incat cotul sa nu fie deasupra mainii; genunchii kinetoterapeutului seflecteaza usor. Seajunge in pozitia de pelvis coborat si rotat spre inafara (lateral), (fig 38).

43


4.5.3. Diagonala de coborare anterioaraPacientul in decubit heterolateral; pelvisul este ridicat si rotat spre inafara(lateral).Kinetoterapeutul face priza cu o mana pe genunchiul heterolateral (in

prelungirea coapsei), iarcealalta mana face priza lombricala pe partea antero-craniala a spinei iliace anterosuperioare (farasa se apuce spina prin flexia articulatiilor interfalangiene) (fig 39). Se cerepacientului sa "impinga"pelvisul spre caudal si sa-1 roteze spre inauntru (medial). Se ajunge in pozitia decoborare si rotatiespre inauntru (mediala) a pelvisului. (fig 40).

4.5.4. Diagonala de ridicare posterioaraPacientul in decubit heterolateral; pelvisul este coborat si rotat spre inauntru(medial).Kinetoterapeutul face ambele prize pe creasta iliaca, in linie cu coapsa, cu

degetele in directiarezistentei, (fig 41). Se cere pacientului sa "traga" pelvisul cranial si sa-1roteze spre inafara(lateral). Se ajunge in pozitia de ridicare si rotatie spre inafara (laterala) a pelvisului(fig 42).

Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta kinetica - Mircea

4.6. Diagonalele pentru membrele inferioareChiriac4.6.1. Diagonala I deflexie - Miscarea de jos in susPacientul in decubit dorsal, soldul extins (cat se poate; eventual sub planulmesei), usorabdus si rotat intern, genunchiul extins, glezna extinsa, piciorul pronat,

degetele flectate.Kinetoterapeutul este de partea membrului respectiv; cu mana omoloaga cuprindepiciorul pesteieste marginea interna a piciorului si pe partea

dorsala a degetelor; cealalta mana se plaseaza pe fata antero-interna a coapsei(eventual, abordeazacoapsa pe dedesupt - daca greutatea membrului inferior reprezinta o rezistentasuficienta si suntemnevoiti sa asistam ridicarea lui), (fig. 43)Miscarea (se exemplifica cu miscarea de la distal la proximal): supinatia piciorului,

extensiadegetelor; flexia gleznei (genunchiul ramane extins), adductie, flexie si rotatieexterna a soldului. Seajunge in pozitia determinata de posibilitatile de amplitudine articulara si echilibru(nu se permiterularea corpului pacientului pe partea heterolaterala), conform miscarilor efectuate,(fig 44).

4.6.2. Diagonala I de extensie - Miscarea de sus in josSe face din pozitia finala a pacientului din diagonala I de flexie, kinetoterapeutulschimbandpriza de la nivelul piciorului pe partea plantara si marginea laterala (policele se

plaseaza pe parteaplantara a degetelor), iar cealalta mana o plaseaza pe partea postero-externa acoapsei (fig. 45). Secere pacientului: pronatia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiulramane extins),usoara abductie, extensie (cat este posibil) si totala rotatie interna a soldului (fig.46).

45


4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muschiiarticulatieigenunchiului)in cazul variantei primei diagonale de

flexie, pozitia pacientului si kinetoterapeutului semodifica doar prin faptul ca genunchiulpacientului este flectat in pozitia initiala (fig. 47),iar atunci cand se ajunge cu gamba aproximativla planul mesei se cere pacientului sa extindagenunchiul, ajungandu-se tot in pozitia finala aprimei diagonale de flexie (fig. 44).'

A

In cazul variantei primei diagonale de extensie, pozitia pacientului sikinetoterapeutului esteidentica cu pozitia de pornire a primei diagonale de extensie (fig. 45), iar atunci

cand se ajunge cugamba spre planul mesei se cere pacientului sa flecteze genunchiul, ajungandu-seintr-o pozitieasemanatoare cu pozitia finala a diagonalei I de extensie, cu diferenta cagenunchiul este flectat(priza de la nivelul piciorului este pe partea plantara si marginea laterala, cupolicele plasat pepartea plantara a degetelor, iar cealalta mana se afla pe partea postero-externa acoapsei saugambei) (fig. 48).

4.6.4. Diagonala a Il-a de flexie - Miscarea de jos in susPacientul se afla in decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maximdin sold, iarmembrul inferior pe care se lucreaza pozitionat astfel: usor addus din sold, (poate fi

si asezat pestecelalalt MI), rotat extern si cat se poate de extins (pe planul patului saupeste celalalt membruinferior, in cazul in care abductia lui este deficitara), genunchiul extins, piciorulinversat, degeteleflectate. Kinetoterapeutul face o priza pe partea dorsala a piciorului, iar cealaltamana o claseaza oefata antero-externa a coapsei distale (fig. 49).


4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Miscarea de sus in josDin pozitia finala a diagonalei a Il-a de flexie, se schimba doar prizelekinetoterapeutului pepartea plantara a piciorului, respectiv pe partea postero-interna a coapsei distale

(fig. 51).Prin miscarile inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adductiasi totalarotatie externa a soldului) se ajunge in pozitia initiala a diagonalei a Il-a de flexie

(kinetoterapeutulramanand cu priza tot pe partea plantara a piciorului, cu policele pe degete sicealalta priza pe parteapostero-interna si distala a coapsei) (fig. 52).

4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentrumuschiiarticulatiei genunchiului)In cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, pozitia initiala a pacientuluisi

s\

kinetoterapeutului este identica cu diagonala respectiva (fig. 51). In cadrulsuccesiunii demiscari, se intercaleaza intre miscarea ____________________________________________

\, ¦ ... ., . , iMs^iiiiiiiiig | III m. .aaii^Mpiciorului de inversie si miscarea soldului deextensie, adductie si rotatie externa a solduluiJsi miscarea de flexie a genunchiului.ii ]Kinetoterapeutul se poate opune acum prin I jjj /V /. mpriza pe partea postero-distala a gambei si ^^^H acestei miscari a genunchiului. Seajunge in pozitiafinala astfel incat piciorul membruluiinferior care a efectuat diagonala ajunge inS^BBMpozitie inversata in dreptul partii externe agenunchiului opus, soldul neextinzandu-se pe oamplitudine asa de mare ca si la respectivadiagonala (a Il-a de extensie) (fig. 53).

in cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se porneste din pozitia finala avarianteicelei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferenta schimbarii prizelor

kinetoterapeutului pe parteadorsala a piciorului si degetelor si respectiv, pe partea antero-laterala acoapsei sau gambeimembrului inferior respectiv. Se cere pacientului sa everseze piciorul, saextinda degetele, apoigenunchiul, sa flecteze, abduca si roteze intern soldul, ajungandu-se in pozitiafinala a celei de-a Il-adiagonale de flexie (fig. 50).

47


4.7. Diagonalele trunchiului

4.7.1. Diagonalele trunchiului superior4.7.1.1. Diagonala de flexie si rotatie spre dreaptaAceasta diagonala este cunoscuta sub numele de "despicat" (choping).Pacientul estepozitionat in decubit dorsal; membrele superioare pozitionate astfel: membrul

superior stang inpozitia initiala a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucandcu mana parteadistala a antebratului stang) in pozitia initiala a primei diagonale de extensie.Kinetoterapeutulopune rezistenta sau pe frunte si maini (fig. 54) sau pe partea antero-superioara atrunchiului si pemaini. Membrele superioare descriu diagonalele respective, in timp ce trunchiul seflecteaza (usor)si se roteaza inafara (ca si in actiunea de spart lemne), ajungandu-se in pozitia de lafig. 55.

4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior4.7.2.1. Diagonala de flexie si rotatie spre dreaptaPacientul in decubit dorsal, membrele inferioare pozitionate astfel: membrul dreptin pozitiainitiala a primei diagonale de flexie, iar membrul stang in pozitia initiala a

diagonalei a Il-a de flexie;trunchiul inferior usor rotat spre stanga (fig. 58). Kinetoterapeutul face prize pepartea dorsala apicioarelor si degetelor, iar cu cealalta mana (plasata pe dedesupt, deoarecegreutatea ambelormembre inferioare reprezinta de obicei o rezistenta suficienta, iar de multe ori

Aceeasi diagonala se poate efectua pornind cuFacilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriacgenunchii flectati si ramanand cu ei flectati de-a-lungul diagonalei pana la capat (fig. 60) sauextinzandu-se progresiv, in asa fel incat se ajunge inaceeasi pozitie ca si la fig. 59.

4.7.2.2. Diagonala de extensie si rotatie spre stangaPacientul in decubit dorsal, membrele inferioare pozitionate astfel: membrul dreptin pozitiainitiala a primei diagonale de extensie, iar membrul stang in pozitia initiala a

diagonalei a Il-a deextensie; trunchiul inferior usor rotat spre dreapta (fig. 61). Kinetoterapeutul faceprize pe parteaplantara a picioarelor si degetelor, iar cu cealalta mana pe partea postero-distala acoapselor si usorlateral pe coapsa dreapta. Mentinandu-se genunchii extinsi membrele inferioare sevor deplasa pediagonalele respective, concomitent cu usoara rotatie spre stanga trunchiuluiinferior, ajungandu-sein pozitia de la fig. 62.

49


Aceeasi diagonala se poate efectua pornind cu genunchii flectati (fig. 63) siramanand cu eiflectati de-a-lungul diagonalei pana la capat (fig. 64) sau extinzandu-se progresiv,

in asa fel incat seajunge in aceeasi pozitie ca si la fig. 62.

Schema bilaterala simetrica (BS) - Executarea bilaterala a unei diagonale (1 sau 2)la membrelesuperioare sau membrele inferioare. Ambele membre executa aceeasi diagonala inacelasi sens(flexie sau extensie).Schema bilaterala asimetrica (BA) - Atunci cand un membru executa deexemplu primadiagonala si celalalt diagonala a Il-a, dar ambele in acelasi sens (flexie sauextensie).Schema bilaterala simetrica reciproca (BSR) - Se executa ca la schema bilateralsimetrica (BS)dar in timp ce un membru face prima diagonala de flexie celalalt faceprima diagonala deextensie (deci diagonala este aceeasi dar membrele "se duc" in sensuri opuse).Schema bilaterala asimetrica reciproca (BAR) - Un membru face prima diagonalade flexie, iarcelalalt diagonala a Il-a de extensie.

Schemele combinate ale membrelor superioare si ale membrelor inferioare sunt:- scheme ipsilaterale, in care se misca extremitati de aceeasi parte a corpului

(simetrice, asimetrice,simetrice reciproce si asimetrice reciproce);- scheme contralaterale, in care se misca extremitati de parti opuse (simetrice,

asimetrice, simetricereciproce si asimetrice reciproce);- scheme diagonale reciproce, in care extremitati contralaterale se misca

deodata in aceeasidirectie, in timp ce extremitati contralaterale opuse se misca in directii opuse (ca inmers).

4.9. Consideratii finale

Fiecare schema se bazeaza pe o „componenta muscularaprincipala", formatadintr-un numar de muschi inruditi prin aliniamentul lor fata

de schelet si carerealizeaza in principal miscarile cuprinse in acea schema.Exista si o "componenta musculara secundara", reprezentata de muschi careisi exercitaactiunile pe doua scheme (un fel de „incalecare" de actiuni) in cadrul

secventelor comune aleacestora. Astfel, marele fesier participa in cea mai mare parte la schema: extensie-abdductie-rotatieexterna a soldului, dar contribuie si la

Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta kinetica - Mircea Chiriac

actiunea de extensie din schema: extensie-abductie-rotatie interna a soldului,in care fesierulmijlociu si fesier mic sunt „vioara intai".

Considerandu-se ca un muschi are de obicei o actiune in toate cele treicomponente:principala componenta f i i n d aceea care il intinde cel mai mult;-

- urmeaza componenta secundara si cea tertiara, in functie de gradul acesteiintinderi.

Spre exemplu muschiul psoasiliac este principalul muschi in schema flexie-adductie-rotatieexterna a coapsei. Cea mai mare intindere a muschiului o da extensia, in al doilea

rind abductia siapoi in al treilea rind, rotatia interna. Deci, psoasiliacul are drept componentaprincipala de actiuneflexia, cea secundara fiind adductia, iar rotatia externa cea mai putin importanta.

Cunoscand anumite reguli se vor putea crea diagonale specifice pentrufacilitarea unuianume muschi. Aceste reguli ar fi:

la membrul superior flexia este asociata rotatiei externe, in timp ce rotatia internase asociaza

-extensiei;la membrul inferior flexia si extensia se asociaza fie rotatiei interne, fierotatiei externe, dar

-adductia se asociaza numai rotatiei externe, in timp ce abductia este legata derotatia interna;pivotii distali (pumn si glezna) se aliniaza pivotilor proximali (umar si sold) astfel:#> La membrul superior:

supinatia si abductia se asociaza flexiei si rotatiei externe;-- pronatia si adductia se asociaza extensiei si rotatiei interne;- flexia pumnului este legata de adductia umarului;

extensia pumnului este legata de abductia umarului.-> La membrul inferior:

extensia gleznei este legata de extensia soldului;-- flexia gleznei este legata de flexia soldului;

inversia (si adductia) piciorului se asociaza adductiei si rotatie externe a soldului,iar eversia

-(si abductia) piciorului este cuplata cu abductia si rotatia interna a soldului.

pivotii digitali se aliniaza pivotilor proximali si distali, indiferent ce se intampla cupivotiiintermediari.

> La membrul superior:flexia cu adductia degetelor se asociaza flexiei pumnului si adductiei umarului;-

- extensia cu abductia degetelor se asociaza extensiei pumnului si abductieiumarului;deviatia radiala a degetelor acompaniaza deviatia radiala a pumnului, supinatiasi flexia cu

-rotatie externa a umarului;

deviatia cubitala a degetelor se asociaza cu aceeasi deviatie a pumnului, cupronatia si

-extensia cu rotatie interna a umarului.

Policele intra de asemenea in schemele de miscare, retinand ca:- adductia policelui se va asocia intotdeauna cu flexia si rotatia externa a umarului;

abductia policelui se va asocia intotdeauna cu extensia si rotatia interna a umarului.-^ La membrul inferior:- flexia cu adductia degetelor se asociaza cu flexia plantara si cu extensia soldului;

52


¦.-'^Sr

- extensia cu abductia degetelor se combina cu extensia piciorului si flexia soldului;Schema se ajusteaza (se pozitioneaza) de la pivotii proximali spre cei distali.

Se incepe cu componentele de flexie sau extensie; apoi se ia in considerarecomponenta de abductie-adductie; rotatia este luata in considerare ultima.

Restul indicatiilor sunt ca si la efectuarea diagonalelor "clasice":- se incepe cu miscarea de rotatie;- se face in sens proximo-distal sau disto-proximal - in functie de nivelul de control

motor pe care1-a dobandit pacientul sau in functie de tehnica FNP utilizata (daca muschiul"puternic" de lacare se asteapta iradierea se afla proximal sau distal de muschiul pentru careeste construitadiagonala;

- se opune rezistenta optimala si alte elemente de facilitare;se face pe toata amplitudinea sau pe amplitudini partiale (conform tehnicii FNPutilizate), etc.

-


5. COMBINAREA FACILITARILOR PERIFERICE CUFACILITARILE DE TIP CENTRAL

5.1. Metoda Brunnstrom

Metoda Brunnstrom s-a dezvoltat in anii '70, autoarea denumind-o "abordareatratamentului hemiplegiei".

Ainca de la inceputul secolului H. Jackson a descris nivelele succesive de integrareale SNC.El postula ca maduva spinarii si nucleii nervilor cranieni sunt localizati la centrii

motori inferiori iarmuschii segmentelor corpului reprezinta acest nivel cu putine miscaricombinatorii posibile.Miscarea este simpla si mai mult automata decat voluntara la acest nivel. El descriein continuarecentrii motori mijlocii in regiunea rolandica a creierului. Toti muschii reprezentandcentrii motoriinferiori sunt reprezentati, de asemenea, aici. insa exista posibilitatea unor miscarimai complexe,ramanand, totusi, mai mult o componenta automata decat una voluntara. in lobiifrontali s-ar gasicentrul motor superior ce corespunde centrilor senzoriali. Partile corpuluireprezentate in centriiinferiori si mijlocii sunt si aici reprezentati dar intr-o maniera mai complexa.La acest nivel seelaboreaza miscarea complexa voluntara. Pornind de la aceste lucruri, Jacksonemite ipoteza caafectarea SNC-ului duce la o involutie, ceea ce elibereaza reflexele prezente inevolutia filogeneticasi ontogenetica. Nivelele succesive de integrare a SNC -ului si integrarea reflexelorsi reactiilor lafiecare nivel sunt descrise in modul urmator:

nivelul spinal (apedal) - flexie intarziata, extensie brusca, extensie incrucisata;

nivelul trunchiului cerebral (apedal) - reflexele tonice ale gatului, reflexele tonicelabirintice,reactiile asociate, reactiile pozitive si negative de sprijin;nivelul creierului mijlociu (patrupedie) - reactiile de indreptare a gatului, deindreptare acorpului, de indreptare labirintica, de indreptare optica, reflexul Moro;nivelul cortical (bipedie) - reactii de echilibru.

Twitchell studiind recuperarea dupa AVC a emis ipoteza ca raspunsurileprimitivereprezinta baza pentru o evolutie inspre raspunsuri motorii elaborate. De

asemnenea, raspunsurileproprioceptive sunt influentate de reactiile de indreptare a gatului si corpuluisi de stimulareatactila. El a demonstrat ca senzatia este indispensabila miscarii, fara existentasenzatiilor unmembru este nefunctional, conservarea senzatiei cutanate in mana esteindispensabila functieimotorii a MS si in particular functiile de apucare sunt in relatie directa custimulii cutanati.Involutia SNC-ului pe linie filogenetica determina aparitia sinergiilor membrelor, apatern-urilorgrosiere de flexie si extensie a membrelor ce sunt patern-uri primitive alemaduvei spinarii,respectiv reflexe primitive. Aceste miscari primitive sunt modificate la om prininfluenta centrilornervosi superiori prin dezvoltarea controlului. Dupa un AVC aceste reflexe redevinprimitive, cuun caracter stereotip. Cand influenta centrilor superiori este afectata saudistrusa, reflexeleprimitive si patologice (cum ar fi reflexele tonice ale gatului, reflexele tonicelabirintice) reapar sireflexele normale (cum ar fi reflexul de tendon) devin exagerate. Aceste reflexe aufost prezente inperioada filogenetica anterioara si de aceea pot fi considerate normale atunci candSNC-ul (cum ecazul in hemiplegie) regreseaza la un stadiu de dezvoltare inferior.53


Briinngstom in abordarea tratamentului hemiplegiei se bazeaza pe folosireapatern-urilormotorii disponibile ale pacientului in vederea recuperarii. Progresul in stagiile de

recuperare spremiscari mai normale si din ce in ce mai complexe au ca finalitate reintegrareaSNC-ului. Ea vedesinergiile, reflexele si celelalte miscari anormale ca o parte normala a procesului derecuperare princare pacientul trebuie sa treaca pana la aparitia miscarilor voluntare.Miscarile sinergice suntfolosite si de persoanele normale dar acestea le controleaza, apar intr-o varietate depatern-uri si potfi modificate sau oprite voluntar. Brunngstrom sustine ca sinergiile constituie oetapa


intermediara necesara pentru viitoarea recuperare. Astfel, in timpul stadiilor initialeale recuperarii(stadiile 1- 3) - Vezi Tabelul nr. 1, pacientul trebuie ajutat sa castigecontrolul sinergiilormembrelor iar stimulii aferenti (proveniti din reflexele tonice ale gatului,reflexele tonicelabirintice, stimulii cutanati, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi unavanataj in initierea sicastigarea controlului miscarii. Odata ce sinergiile pot fi executate voluntar, elesunt modificate sise executa miscari combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 si 5) cu devierede la stereotipiapatern-urilor sinergice de flexie si extensie.

Sinergia membrelor de flexie sau extensie, apare ca o activitate a unui grup demuschi ca ounitate intr-o maniera primitiva si stereotipa. Muschii sunt legati neurofiziologic si

nu pot actionasingular. Daca un muschi din sinergie este activat, fiecare muschi din acea sinergieraspunde partialsau complet. Astfel, pacientul nu poate performa miscari izolate in afara acestorsinergii. Sinergiade flexie a membrelor superioare consta in adductia si ridicarea scapulei, abductiasi rotatia externaa umarului, flexia cotului, supinatia antebratului, flexia pumnului si flexiadegetelor. Spasticitateaeste, de obicei, cea mai mare in flexorii cotului si cea mai mica in abductorii sirotatorii externi aiumarului. Sinergia de extensie consta in abductia si coborarea scapulei, adductia sirotatia interna aumarului, extensia cotului, pronatia antebratului cu flexia sau extensiapumnului si degetelor.Rotatia interna si adductia umarului sunt de obicei cele mai spastice componente,pe cand extensiacotului este, de obicei, cea mai putin spastica componenta a acestei sinergii.

in membrul inferior sinergia de flexie consta in flexia soldului cu abductie si rotatieexterna,flexia genunchiului, flexia cu supinatie a piciorului si extensia degetelor. Flexorii

soldului sunt deobicei componenta cu cea mai mare spasticitate pe cand abductorii si rotatoriiexterni ai solduluisunt componentele cu cea mai mica spasticitate. Sinergia de extensie este compusadin adductia,extensia si rotatia interna a soldului, extensia genunchiului, inversia piciorului,flexia degetelor.Adductia soldului, extensia genunchiului si extensia piciorului sunt de obiceicele mai spasticecomponente in timp ce extensia si rotatia interna a soldului sunt de obicei cel maiputin spastice.Sinergiile de flexie domina la membrele superioare iar sinergiile de extensie

domina lamembrele inferioare. Executarea miscarilor sinergice, reflex sau voluntar, suntinfluentate demecanismele reflexe posturale primitive. Cand pacientul executa sinergia,componentele cu cel maimare grad de spasticite determina cea mai vizibila miscare putand chiarinlocui miscarea inpatem-ul respectiv.

in procesul recuperarii motorii este respectata succesiunea ontogenetica,respectiv de laproximal spre distal asa incat miscarile umarului sunt asteptate inaintea

miscarilor mainii.Schemele de flexie apar inaintea schemelor de extensie la membrele superioareiar schemele demiscari grosiere pot fi executate inaintea miscarilor izolate, selective. Recuperareapoate inceta inorice stadiu fiind influentata de factori multipli cum ar fi senzatiile, perceptiilecognitive, motivatia,statusul afectiv, precum si de alte probleme medicale aparute concomitent. Cea maimare pierderein recuperare se inregistreaza la pumn si mana. Exista mari variatiiindividuale in recuperareadeficitului motor la diferiti pacienti.

Reactiile asociate sunt miscari observate pe partea afectata ca raspuns la miscarivoluntaresub rezistenta in alte parti ale corpului. Rezistenta la flexia elementelor

extermitatii superioarenormale, de obicei determina o sinergie de flexie sau unele componente aleacesteia la membrulsuperior afectat. in acelasi sens rezistenta extensiei a unor componente pemembrul sanatosdetermina extensia partii afectate. La membrul inferior raspunsul este invers,respectiv, rezistenta laflexia membrului inferior sanatos determina extensia membrului inferior afectat.


Sinkineziile homolaterale ale membrelor reprezinta o interdependenta dintresinergiilemembrului inferior si a membrul superior afectat. Aceeasi sau o miscare

similara apare inmembrele de pe aceeasi parte a corpului. De exemplu, efortul de a flectaextremitatea superioaraafectata determina o flexie a membrului inferior afectat. Sinkineziile de imitatiesunt miscari in

55


oglinda determinate de incercarea ori executia unor miscari in partea neafectata cevor determinasinergii pe partea afectata.

La mana hemiplegica s-au identificat cateva reactii specifice cum ar fi:raspunsul latractiunea proximala (proximal traction response), reflexul de apucare, reactia

instinctiva deapucare, reactia instinctiva de evitare si fenomenul Souques al degetelor.Proximal tractionresponse este determinat de o intindere a flexorilor unei articulatii amembrului superior si setraduce printr-o contractie a tuturor flexorilor membrului inclusiv a degetelor.Poate fi utilizat inaparitia sinergiei de flexie. Pentru a provoca reflexul de apucare se aplica opresiune profunda inpalma ce se misca distal peste mana si degete in special pe partea radiala.Raspunsul este complexdar in general este prezenta adductia si flexia degetelor. Reactia instinctivade apucare estediferentiata de Briinngstrom de reflexul de apucare; este o apropiere a mainii caraspuns la contactulpalmei sau mainii cu un obiect stationar. Pacientul este incapabil sa eliberezeobiectul (stimulul)odata ce pumnul a fost inchis.

Reactia de hiperextensie a degetelor si policelui ca raspuns la o ridicare inainte abratuluieste denumita reactia instinctiva de evitare. Briinngstrom observa ca atunci

cand bratul este inaceasta pozitie, daca se mangaie palma in directie distala, incercarea de a ajunge siapuca un obiectdetermina o exagerare a acestei reactii. Fenomenul Sonques al degetelor poate fiobservat nu la totihemiplegicii si apare ca o extensie automata a degetelor atunci cand esteflectat. Briinngstromfoloseste acest fenomen ca un mijloc de facilitare a extensiei degetelor.

AIn tratamentul hemiplegiei prin miscare, evaluarea motorie incepe cu evaluareasensibilitatiisi include analiza sensibilitatii la miscarea pasiva si la localizarea atingerii in

palma si degete.Testele se fac fara participarea vizuala a pacientului. Pacientul trebuie sa indicecare deget a fostatins.

T )el nr. 1. Stadiile recuperarii in hemiplegie dupa Brunnstroma

Nr. Caracteristicicrt.

Membrul inferior Membrul superior Mana *'3

Flascitate; incapacitate de a face Nu exista nici o functie.1. Flascitatevreo miscare.

Spasticitatea se dezvolta; miscar inceputul dezvoltarii spasticitati. Apucarea grosiera incepe;2.Sinergiile sau unele componenteeste posibila o minima flexieminime voluntareincep sa apara ca reactii asociate. a degetelor.

Spasticitatea este maxima; sunt Spasticitatea creste; patern-urile Sunt posibile apucarile3.prezente sinergiile de flexie si sinergiilor sau unele componente grosiere si apucarea in carligextensie; flexia sold - genunchi - pot fi executate voluntar. dar cu imposibilitateaglezna in asezat si stand. eliberarii.

Flexia genunchiului peste 90° din Spasticitatea descreste; sunt Apare prehensiunea laterala;4. asezat cu piciorul alunecand posibile miscari combinate care usoara extensie degete siinapoi pe sol; flexia piciorului cu deriva din sinergii. cateva miscari ale policeluicalcaiul sprijinit pe sol si sunt posibile.genunchiul flectat la 90°Flexia genunchiului cu soldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile prehensiunea5. mai multe miscari combinate palmara, apucarea sferica siextins din stand; flexia picioruluidin pozitia extinsa a soldului si cilindrica precum siderivate din sinergii se potgenunchiului. execute cu usurinta. eliberarea acestora.Abductia soldului din asezat sau Spasticitatea absenta, exceptandSunt posibile toate tipurile de6. stand; rotatia interna si externa executia rapida a miscarilor; prehensiune, miscarilereciproca a soldurilor combinata miscarile articulare izolate se individuale degete sicu inversia si eversia piciorului executa cu usurinta. amplitudine completa adin asezat. extensiei voluntare.^Recuperarea functiei mainii prezinta o mai mare variabilitate si poate sa nu parcurgastadiile recuperarii 56inparalel cu recuperarea membrului superior. /


57


Pacientul este clasificat in testele motorii pentru extremitatea superioara cafiind inrecuperare in stadiul intai atunci cand nici o miscare voluntara nu poate fi initiata

cu partea afectata.Examinatorul va misca membrul pasiv pe schemele de sinergie si va observa gradulde rezistenta lamiscarea pasiva. in timpul stadiului intai MS este predominant flasc si va fi simtitca "greu"; nu vaexista (sau doar o cantitate mica) rezistenta la miscarea pasiva. Pacientul esteincapabil sa initiezesau sa efectueze vreo miscare voluntara. in timpul stadiului doi spasticitatea incepesa creasca sisinergiile membrului sau unele componenete ale ei pot fi performate prinefort voluntar ori careactie asociata. Sinergia de flexie, in general apare prima. Se va incepe cu

A

miscare pasiva apoi se trece la miscarea pasivo-activa. In timpul stadiului treispasticitatea estemarcanta iar sinergiile membrului sau unele componente se executa voluntar.Pacientul ramane inacest stadiu pentru o mai lunga perioada de timp, unii hemiplegieinemaifacand vreun progres.Muschii pectoral mare, pronatorii si flexorii pumnului si degetelor pot fi foarte spastici cauzandlimitarea performantelor musculaturii antagoniste. Se executa miscari active cumembrul bolnav (inprealabil cu demonstratia kinetoterapeutului) dupa executarea schemei cu membrulsanatos

A ... .

pentru a demonstra ca miscarea a fost inteleasa. In stadiile patru, cinci si sase sefolosesc testele demiscare voluntara cu cresterea vitezei de executie. In prealabil se testeaza parteasanatoasa pentrucomparatie. Cele doua miscari principale testate sunt mana la barbie si mana lagenunchiul opus(din pozitia asezat pe un scaun); respectiv cate miscari de du-te-vino face in 5secunde.Stabilitatea pumnului este important de evaluat in primele stadii, aceasta se face

atat dinpozitia flectata a cotului cat si din cea extinsa. Atunci cand sinergiile suntdominante, pumnul aretendinta de a se flecta atunci cand cotul se flecteaza. Pacientului i se cere sa strangapumnul in timpce cotul se extinde inaintea trunchiului. Apoi pacientului i se cere sa strangapumnul in timp ce cotulse flecteaza cu bratul langa trunchi. Se observa daca pumnul ramanestabilizat in pozitiaintermediara sau se extinde usor. Acest test este urmat de cererea ca flexia siextensia pumnului sase execute cu pumnul inchis. Pacientul tine un obiect cilindric (de aproximativ 4,5cm diametru) sisa extinda si sa flecteze pumnul din pozitiile de cot extins si cot flectat ca si intestul precedent.Circumductia pumnului indica o recuperare semnificativa si un stadiu avansat.Circumductia esteevaluata in pozitia de brat stabilizat langa trunchi cu antebratul stabilizat inpronatie. Prehensiuneagrosiera se testeaza cu un dinamometru masurandu-se forta de presiune aprehensiunii (se testeazamai intai partea sanatoasa). Pentru multi pacienti hemiplegiei extensia sieliberarea prizelor estedificila si se noteaza amplitudinea de extensie posibila. Toate tipurile deprehensiune si pense sunttestate in ordinea dificultatii prin executarea diferitelor activitati ca si caratul uneigenti, tinerea uneicarti, a unui creion, a unui cilindru, a unei mingi mici, etc. Miscarile individuale alepolicelui suntevaluate cu mana in sprijin pe partea ulnara pe o masa (se testeaza mai intai parteasanatoasa). Setesteaza pensele policelui. Dupa testele de prehensiune se cere pacientilor saincheie si descheie unnasture (la inceput folosind ambele maini apoi doar mana afectata), urmatede alte activitati deterapie ocupationala.

Pentru evaluarea trunchiului si membrelor inferioare, pacientul se testeazamai intai din

decubit dorsal apoi din asezat si apoi din ortostatism, urmata de analiza mersului.Din decubit dorsalse testeaza sensibilitatea la miscarea pasiva, sinergiile de flexie si extensie siabductia si adductiasoldului. Din asezat se testeaza balansul trunchiului si miscarile specifice alemembrelor inferioare(flexia sold - genunchi - glezna, flexia genunchiului cu extensia pe oamplitudine mica, flexiagenunchiului peste 90°, flexia izolata a gleznei, rotatiile genunchiului cu inversia sieversia gleznei).Din ortostatism se evalueaza balansurile si miscarile selective (flexia sold -genunchi - glezna,flexia genunchiului urmata de extensia pe amplitudine mica, flexia genunchiuluidin pozitia extinsaa soldului, flexia izolata din glezna, abductia soldului cu genunchiul extins).Evaluarea membrelorinferioare se termina cu analiza mersului ce include cadenta pasilor.


5.2. Principii generale pentru facilitarea functiilor motorii

Reflexele posturale sunt folosite pentru a creste sau descreste tonusul inmuschispecifici. De exemplu, schimbarea pozitiei capului sau corpului pot

influenta tonusulmuscular prin intermediul reflexelor tonice ale gatului si prin reactiile deechilibru.Reactiile asociate pot fi folosite pentru initierea sau promovarea sinergiilor in

stadiileinitiale ale recuperarii prin aplicarea unei rezistente la muschii contralateralide pe parteasanatoasa.

Eforturile depuse pentru executarea sinegiei de flexie la membrul inferiorafectat potfi folosite pentru a promova sinegia de flexie a membrului superior prin

sinkineziilehomolaterale ale membrelor.Stimularea pielii deasupra muschiului prin frecare cu varful degetelorproducecontractia muschiului respectiv si facilitarea sinergiei la care muschiul ia

parte. Contractia musculara este facilitata cand muschii sunt pozitionati in pozitiaalungita.

A

intinderea rapida faciliteaza de asemenea contractia si inhiba antagonistii.Rezistenta faciliteaza contractia muschiului agonist.Se foloseste stimularea vizuala prin oglinzi, casete video cu vizualizareaproprieimiscari.Componenta puternica a unei sinergii inhiba antagonistul prin inervatiareciproca.Rezulta ca daca relaxarea muschiului puternic sau spastic poate fi efectuata,

poate fi posibilaperformarea unei activitati in antagonistul slab care pare sa fienefunctional din cauzaincapacitatii de a invinge agonistul spastic. Punctul in care terapeutulinitiaza tratamentuldepinde de stadiul de recuperare si de tonusul muscular individual alpacientilor.

A « «

In timpul fazei de pozitionare a bolnavului la pat (faza initiala, dupa atacul ischemic sauhemoragie) membrele pot fi pozitionate in cele mai favorabile pozitii,fara a exista ointerferenta de la muschii spastici. Daca este nesupravegheat membrulinferior tinde la orotatie externa si abductie de sold si la o flexie a genunchiului. Neurologicaceasta pozitiemimeaza sinergia de flexie a extremitatii inferioare. Daca sinergia de extensiese dezvolta inmembrul inferior poate fi prezenta o pozitie diferita, respectiv extensia siadductia soldului,extensia genunchiului si extensia piciorului (gleznei). Daca spasticitateaadductorilor estesevera pacientul va plasa membrul neafectat sub membrul afectat, rezultand oincrucisare amembrelor inferioare, cu adductia membrului afectat peste linia mediana.Daca sinergia deextensie domina la membrul inferior pozitia recomandata in pat, atunci candpacientul estein decubit dorsal este usoara flexie a soldului si genunchiului (mentinuta cu omica perna subgenunchi), suport lateral pentru picior si genunchi pentru a preveniabductia si rotatiaexterna. Hainele de pat nu trebuie sa fie asezate pe picior pentru a preveniextensia excesivadin articulatia gleznei. Daca sinergia de flexie domina la membrulinferior genunchiultrebuie mentinut extins iar rotatia externa se previne ca mai sus.Membrul superior afectat este mentinut pe o perna intr-o pozitie

confortabila.Abductia humerusului in relatie cu scapula trebuie evitata deoarece inaceasta pozitieactiunea stabilizatoare a portiunii inferioare a fosei glenoide pe capulhumeral este redusa siportiunea superioara a capsulei articulare este detensionata (putin slabita).Aceasta pozitiepredispune capul humeral la o subluxatie inferioara. In manevrareapacientului tractiuneamembrului afectat trebuie evitata. Pacientul este instruit in a-si folosi manasanatoasa pentrua misca membrul afectat. 57


Rostogolirea spre partea afectata este mai usoara decat spre parteaneafectata,deoarece este necesara o usoara activitate din partea membrului afectat.

Membrul afectateste plasat aproape de trunchi si pacientul se rostogoleste peste acesta.Rostogolirea insprepartea neafectata cere un efort muscular al membrului afectat. Bratulneafectat poate fifolosit pentru a ridica bratul afectat la verticala cu umarul in flexie de 80-90°cu cotul extinscomplet. Pacientul se


intoarce prin balansul membrului superior si al genunchiului afectatpeste trunchi sprepartea neafectata. Miscarile membrelor insotesc rostogolirea trunchiuluisuperior si apelvisului. Odata cu imbunatatirea controlului, pacientul va putea sa executeaceste manevreindependent, de a se intoarce (rostogoli) din decubit dorsal in decubitlateral pe parteaneafectata.

Unul din obiectivele tratamentului in fazele initiale este achizitionarea unui bunbalans atrunchiului din asezat. Pentru a produce (provoca) raspunsuri de balans,

kinetoterapeutul in moddeliberat il dezechilibreaza pe pacient inainte-inapoi si lateral, din pozitia asezat peun scaun sau lamarginea patului. Pacientul este pregatit pentru dezechilibrare prin explicatieprealabila, iarimpingerea se face la inceput cu o forta scazuta. Pacientul poate suportabratul afectat prinbalansarea lui pentru a proteja umarul. Aceasta impiedica pacientul sa apucesuprafata de sprijin intimpul dezechilibrarii.

Mai tarziu kinetoterapeutul initiaza si asista pacientul cu aplecarea trunchiului dreptinaintesi oblic inainte. Mainile kinetoterapeutului sunt asezate sub cotul pacientului. Daca

balansul esteslab, kinetoterapeutul poate utiliza genunchiul sau pentru a stabiliza genunchiipacientului.Rotatia trunchiului este incurajata intr-un mod similar, kinetoterapeutul fiind asezat

inA

fata pacientului, amplitudinea rotatiei crescand progresiv. In timpul rotatieitrunchiului, pacientulleagana bratul afectat ritmic dintr-o parte in alta pentru a castiga abductia siadductia umaruluialternativa.

Al doilea obiectiv important este de a mentine sau castiga o amplitudine demiscarenedureroasa in articulatia gleno-humerala. Se pare ca exista o relatie intre umarul

dureros (frecventla hemiplegiei) si intinderea muschilor spastici din jurul articulatiei umarului.Miscarile fortate,pasive pot produce o intindere a acestor muschi contribuind la cresterea durerilorsi de aceea secontraindica. Odata pacientul experimentand durerea, anticiparea durerii vacreste tensiuneamusculara ce va duce la scaderea mobilitatii articulare si la cresterea durerilor.

Kinetoterapeutul mentine bratul sub cot in timp ce pacientul intinde bratul inainte,indoindtrunchiul din ce in ce mai mult inainte. In aceeasi maniera se ghideaza

bratul in abductie sauadductie (reflexele tonice ale gatului facilitand relaxarea muschilor in timpulacestor manevre).Cand pacientul are incredere ca umarul poate fi miscat fara durere miscarileactive ale bratuluicombinate cu miscari de trunchi pot sa inceapa. Mai intai pacientul misca ambiiumeri ridicandu-i sicoborandu-i, miscari urmate de abductia si adductia scapulei. Aceste miscari suntapoi combinatecu miscari din articulatia gleno-humerala. Bratul este mentinut de catrekinetoterapeut (dinapoi) cuumarul situat intre flexie si abductie, cu cotul flectat mai putin de 90° si cupumnul mentinut inusoara extensie. Kinetoterapeutul cere pacientului sa ridice umerii in timp ceexecuta tapotari cudegetele pe trapezul superior, in acelasi timp terapeutul asistand ridicarea bratului.

Ridicarea activa a umarului tinde sa puna in evidenta alte componente a sinegiei deflexie sirespectiv tinde sa inhibe componenta cea mai spastica a sinegiei de extensie

(adductia prin marelepectoral). Miscarea de abductie se va face nu in planul normal al abductiei, carepoate fi dureros, ciintr-un plan oblic intre abductie si flexie. Pronatia si supinatia alternativa aantebratului executatade kinetoterapeut va insoti ridicarea si coborarea bratului, respectiv antebratul seva supina candbratul se ridica si se va prona cand se coboara. Rotatia capului spre partea normalainhiba activitateain pectoralul mare. Atunci cand s-a ajuns cu abductia la orizontala fara sa existedurere, pacientuluii se cere sa roteasca capul pe partea afectata pentru a facilita extensia cotului.Aceste tehnici vorproduce o crestere a amplitudinii de miscare nedureroasa a umarului ajutanddezvoltarea sinergieide flexie.

Odata cu progresul in recuperare, un mai mare accent se va pune pe dezvoltareasinergiei de

extensie. Subluxatia gleno-humerala apare a fi un rezultat al disfunctiei coifuluimuschilor rotatori(supraspinos, infraspinos, rotund mic si subscapular). Activarea acestormuschi in cadrultratamentului este necesara pentru prevenirea subluxatiei.


5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior

XIn timpul stadiilor 1 si 2 se folosesc diferite facilitari, reactii asociate si reflexetonice pentrua influenta tonusul muscular si pentru aparitia unor miscari reflexe. Pentru

activarea sinergiei deflexie se poate folosi raspunsul de tractiune proximala (the proximal tractionresponse).Tapotamentul pe trapezul superior si mijlociu, pe romboizi si pe bicepsi poateprovoca componenteale sinergiei de flexie.

Tapotamentul pe triceps si intinderea dintatului anterior pot activa componente alesinergieide extensie. Miscarea pasiva pe sinergiile de flexie si extensie provoaca pacientului

feed-back-uriproprioceptive si vizuale pentru dezvoltarea ulterioara a patren-urilor.In stadiul 3 se efectueaza voluntar sinergiile pe toata amplitudinea, la inceput cuasistenta sifacilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fara facilitare, in final executandu-

se componentelesinergiilor (de la proximal spre distal) la inceput cu apoi fara facilitari.In stadiile 4 si 5 se executa miscari prin combinarea componentelor sinergiilor sicrestereacomplexitatii miscarilor. Se folosesc skate-uri sau placi talcate pentru a

obtine flexia cotuluicombinata cu adductia orizontala a umarului si pronatia antebratului,alternand cu abductiaorizontala a umarului si extensia cotului cu supinatia antebratului.

In stadiile 5, 6 se incearca performarea unor miscari mai complexe, a miscarilorizolate sicresterea vitezei de executie. Metodele de reantrenare a functiei mainii sunt tratate

separat deoarecerecuperarea functiei mainii nu coincide intotdeauna cu recupereareamembrului superior (abratului).

Primul obiectiv in reantrenarea mainii este executarea prehensiunii grosiere.Raspunsul detractiune proximala (the proximal traction response) si reflexul de apucare pot fi

folosite pentruaparitia miscarilor de apucare la un nivel reflex. in timpul raspunsului detractiune proximalakinetoterapeutul trebuie sa mentina pumnul pacientului in timp ce ii da comanda sastranga pumnul.Deoarece asocierea normala dintre extensia pumnului si apucare este

perturbata, un altobiectiv important este obtinerea fixarii pumnului pentru apucare. Extensiapumnului deseoriacompaniata sinergia de extensie. Extensia pumnului poate fi provocata prinaplicarea uneirezistente proximale pe palma sau pumn in timp ce bratul este mentinut inpozitia descrisa maidevreme pentru ridicarea bratului in abductie. Percutia extensorilor pumnului cucotul in extensie sibratul ridicat si mentinut de catre kinetoterapeut poate activa extensiapumnului. Se tapoteazaportiunea proximala a extensorilor si se comanda pacientului sa executesimultan strangereapumnului. In timpul extensie pumnului si inchiderii lui, kinetoterapeutul ducecotul inainte inextensie iar in timpul relaxarii pumnului si degetelor duce cotul inapoi si inflexie. in timp cepacientul mentine pumnul inchis, kinetoterapeutul poate retrage mentinereapumnului si sa iicomande pacientului sa-1 mentina activ (intre timp kinetoterapeutul poatecontinua tapotareaextensorilor pumnului). Extensia pumnului asociata cu inchiderea lui seefectueaza cu crestereaprogresiva a flexie cotului in asa fel incat pacientul sa invete apucarea cu pumnulstabilizat atuncicand bratul se afla in variate pozitii.

59


Al treilea obiectiv in reantrenarea mainii este atingerea eliberarii active a prizelor.Acestobiectiv este dificil, deoarece de obicei exista o spasticitate considerabila a

muschilor flexori aimainii. De aceea o scadere a tensiunii in flexorii degetelor este anterioara obtineriiextensiei activea degetelor. Kinetoterapeutul este asezat in fata pacientului si trage policele inafara palmei prinapucarea eminentei tenare (antebratul este supinat iar pumnul se poate mentine inusoara flexie).Mentinand aceasta pozitie se executa pasiv pronatii si supinatii ale antebratului,presiunea pe policescazand in timpul pronatiei si crescand in timpul supinatiei. Se pot folosi intinderilerapide pentruextensorii degetelor. Miscarea de extensie activa a degetelor poate fi facilitataprin ridicarea laorizontala a bratului, pacientul, printr-un efort voluntar, adaugand o extensiea degetelor pestereflexul de extensie. Daca antebratul este supinat in timp ce bratul este


ridicat, extensia policelui este imbunatatita. Pentru facilitarea extensiei degetului 4si 5 antebratulse va prona in timpul ridicarii bratului si se vor aplica frictiuni pe parteaulnara, dorsala aantebratului. Cand reflexul de extensie a degetelor este bine conturat,alternarea deschiderii siinchiderii pumnului poate incepe. Bratul este coborat pasiv iar cotul seflecteaza, antebratul sipumnul sunt mentinute iar pacientului i se cere sa stranga si sa deschidapumnul. Extensiasemivoluntara a degetelor este influentata de pozitia membrului si pare sa fie legatade miscarilegrosiere decat de patern-urile sinergiilor. Miscarile voluntare ale policeluiapar cand extensiasemivoluntara in masa devine posibila. Odata ce muschii flexori sunt relaxati, manapoate fi plasatain poala pacientului cu partea ulnara in jos si pacientul va putea indeparta policelede index, un actpreliminar pentru prehensiunea laterala. Kinetoterapeutul va stimulatendoanele abductorilor siextensorilor policelui prin tapotament sau frictiune la punctul de trecere pestearticulatia pumnului.Eforturile pacientului nu trebuie sa fie exagerate pentru a nu provoca ocrestere a spasticitatiiflexorilor.

Multi hemiplegi adulti nu vor atinge niciodata extensia voluntara si coordonataa mainii.Totusi, daca extensia semivoluntara este bine conturata, extensia voluntara, de

obicei, va aparea siastfel pacientul va putea deschide mana in toate pozitiile.Antrenarea membrului inferior este directionata spre recastigarea unei pozitii deortostatismstabile si pentru dezvoltarea unui mers cat mai normal. Antrenamentul membrul

inferior includebalansul trunchiului si activarea grupelor musculare specifice obtinute prinantrenarea mersului.


BIBLIOGRAFIE1. ADLER S., BECKERS D., BUCK M. (1993): PNFin Practice: Ann Illustrated Guide, Berlin, Ed.

Springer-Verlag.2. ALTER M.J. (1996): Science of Flexibility, 2 edition, Champaign, IL, Human Kinetics.nd

3. ANDERSON B. (1984): Stretching, Bolinas, CA, Shelter.4. BASMAJIAN J. (1984): Therapeutic Exercise , 4edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Londra.th

5. BOBATH B. (1978): Adult Hemiplegia. Evaluation and Treatment, William Heinemann MedicalBooks, Londra.

6. BRUNSTROM S. (1970): Movement Therapy in Hemiplegia, Harper&Row, New York., Editura AXA, Bucuresti.7. CORDUN M. (1999): Kinetologie Medicala

8. FLORA D. (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea.9. KESSLER M. R., HERTLING D. (1983): Management of Common Musculoskeletal Disorders,

Harper&Row Publishers, Philadelphia.10. KISS I. (2002): Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala , Ed. Medicala, Bucuresti.11. MANUILA L. si colab. (1997): Dictionar medical , Ed. Ceres, Bucuresti.12. MARGARIT M., MARGARIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperarii bolnavilor

neurologici , Ed. Universitatii din Oradea.13. MCATEE R., CHARTLAND J. (1999): Facilitated Stretching , 2edition, Human Kinetics, Leeds,nd

United Kingdom.14. NICA A.S. (1998): Compendiu de medicina fizica si recuperare, Ed. Universitara "Carol Davila",

Bucuresti.15. O'SULLIVAN S.B, SCHMITZ J. T. (1988): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment,

2 edition, F.A. Davis Company, Philadelphia.nd

16. POPA D., POPA V. (1999): Terapie ocupationala pentru bolnavii cu deficiente fizice , Ed.Universitatii din Oradea.

17. ROBANESCU N. (1992): Reducarea neuromotorie , Ed. Medicala, Bucuresti.18. SAMUELS M. (1995): Manual of Neurologic Therapeutics, Ed. Little, Brown and Company, New

York.19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare , Ed. Medicala,

Bucuresti.20. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei , Ed. Medicala, Bucuresti.

6121. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie. Stiinta miscarii , Ed. Medicala, Bucuresti.

22. VOSS D., IONTA M., MYERS (1985): Proprioceptive Neuromuscular Facilitation , 3edition,rd

Philadelphia, Ed. Harper&Row.


63

Optimizarea controlului motor - Corina Matei

1. INTRODUCERE 1.1. Delimitari conceptuale

A

In prezentarea aspectelor complexe legate de controlul motor si optimizareaacestuia seimpune definirea nu numai a acestor termeni cat si a componentelor ce se afla in

stransa corelatie siinterdependenta cu acest proces larg neuro-kinetic.Controlul motor - „abilitatea de a realiza ajustari posturale dinamice si miscarea directa, a

corpului si segmentelor acestuia, implicata in activitati cu scop" .1

Controlul motor rezulta prin actiunea colaborata a sistemelor complexe neurologice(cortexcerebral, ganglionii bazali, cerebel). El reprezinta de fapt controlul cortexului

cerebral asupraactivitatii motrice voluntare (constiente). Miscarilor automate, care practic nu suntconstientizate(ex miscarile respiratorii, mersul, etc.) reprezinta de fapt rezultatul celui maielaborat controlmotor. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putemmonitoriza concomitentdecat putine miscari.

Controlul motor exprima modalitate in care etajele nervoase supramedularecomanda simonitorizeaza miscarea si in acelasi timp cum mediul extern prin intermediul

periferieiinfluenteaza deciziile etajelor superioare.Componentele necesare controlului motor:

> tonus muscular normal;> tonus postural normal;> mecanisme posturale normale;

miscari selective;>> coordonare.

Controlul muscular reprezinta „capacitatea de a activa voluntar o unitate motorie(complexul neuron - axon - totalitatea fibrelor nervoase la care ajungterminatiile axonuluirespectiv) corespunzatoare unui segment muscular, fara a activa alti muschi" .

T. Sbenghe (2002) referindu-se la notiune de control muscular sustine ca acesta reprezinta„abilitatea de a activa un grup limitat de unitati motorii ale unui singur muschi faraa fi activati sialti muschi", controlul neimplicand insa capacitatea de inhibitie pentru ceilaltimuschi vecini, acestproces facand parte din coordonare. Controlul implica participarea constientei,a unei atentiicontinue si a unui ghid intentional de activitate.

Concentrarea (atentia) unui individ se poate transla de la activitatea unui muschisau de la omiscare simpla la alta cel mult de 2-3 ori intr-o secunda. Engramele se vor forma

prin invatarea siintegrarea controlului neuromuscular a unor grupe complexe musculare.Contractia puternica aunui singur muschi, izolat, poate avea loc numai dupa o engrama de coordonare,engrama care afost dezvoltata astfel incat sa cauzeze inhibitia celorlalti muschi.

Controlul neuromuscular reprezinta activitatea constienta a unui muschi individual sauinitierea constienta a unei engrame reprogramate. El implica invatarea pacientuluisa-si controlezefiecare muschi individual si sa constientizeze miscarile.Coordonarea , intr-o definitie mai larga, explicativa, este procesul ce rezulta din activareaunor scheme de contractii ale mai multor muschi cu forte, combinari sisecvente apropiate si cuinhibitii simultane ale tuturor celorlalti muschi in scopul de a realiza actiuneadorita. Coordonareapresupune o corecta contractie a muschilor agonisti insotita simultan de relaxareaantagonistilor sicontractia sinergistilor si stabilizatorilor. Este sub controlul cerebelului si fixataintr-o engrama insistemul extrapiramidal printr-un antrenament sustinut.Pedretti W. (2001): Occupational Therapy - Practical Skills for Physical Dysfunction , p.361. Margarit M. si colab. (1998): Aspecte ale recuperarii bolnavilor neurologici , p.21.64


Engrama — organizarea neurologica a unei scheme/pattern programat de activitatemusculara. Engrama se desfasoara fara constienta, doar rezultatul esteperceput.. Odata ce oengrama a fost realizata, de fiecare data, daca este excitata produce in mod automatacelasi pattern.Engramele pot ajunge la perfectiune numai prin repetitii ale unor pattern-uricorecte. Catevapattern-uri de activitate multimusculara sunt automatizate, astfel incat muschiinu pot actionaindividualizat, si chiar neexistand control voluntar, activitatea este performata.Dezvoltareapattern-urilor automate multimusculare este dependenta de dezvoltareaengramelor la nivelulsistemului extrapiramidal.

Echilibrul este definit ca „functia care permite fiintei umane sa aiba constiinta de pozitiacorpului sau in spatiu si sa o controleze" .Echilibrul este un proces complex prin care se realizeaza3

mentinerea centrului de greutate (Cg) al corpului deasupra poligonului de sustinereintr-un anumitcontext senzitivo-senzorial.

Stabilitatea este abilitatea organismului de a-si mentine echilibrul fara sa cada in momentulcand acesta a fost perturbat. Acest proces complex necesita receptionareaimpulsurilorsenzitivo-senzoriale, organizarea lor, planificarea si executia miscarilor.

Reactia - un raspuns motor involuntar la un stimul care apare in copilarie si ramane prezentpe toata durata vietii.

Feedback - informatie de retur. Un sistem de control este constituit din informatiile asuprastari reale atinse si permite modificarea adecvata a instructiunilor succesive, infunctie de obiectivulstabilit sau prevazut, facand astfel posibila corectarea.

Program motor - „comportament specific al transmiterii comenzii maduva-muschi pentru omiscare data' . O alta definitie precizeaza ca programul motor este un: „program deexecutie carecuprinde desfasurarea unei miscari sau a unei secvente motrice chiar in absentaunor informatii deretur. El este selectionat de mecanismele de decizie si organizeaza sub oforma ierarhizata sisecventiala, transformarea in acte a unei serii de comenzi, mai scurte si fixe,numite subrutine(subprograme)" 5

Abilitate motorie - miscare a carei executie depinde de exersare si experienta.Optimizare (din fr. optimiser, optimisation) — este termenul care defineste „alegerea si

aplicarea solutiei optime (din mai multe posibile)" . in acest context termenuloptim se refera lasolutia "care asigura cea mai mare eficienta, care corespunde cel mai bineintereselor urmarite"

.7

Reflex - miscare involuntara determinata genetic ca raspuns la un stimul senzitivsausenzorial. „Reflexele au intotdeauna un raspuns invariabil, in timp ce reactiile pot

avea raspunsurivariabile in anumite limite" .Stimul - „orice modificare care se produce in mediul inconjurator natural sau social, ca si

inindividul insusi si in organele sale, si care provoaca o excitatie sau o modificare" .9

Reflexe primitive - raspunsuri involuntare de miscare la un stimul, sunt prezente inainte sidupa nastere si sunt integrate normal in primele 6 luni de viata.

Mecanismul reflex postura! normal - nivelul de abilitate al controlului motor ce cuprinde 510

componente esentiale:> tonus postural normal;> scheme de miscare si reflexe primitive integrate;reactii de rectitudine;>Larousse (1998): Dictionar de Medicina, p. 194. Sbenghe3T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii, p. 346. RentoManno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 135.Dictionarul Explicativ al Limbii Romane6 (2003), p. 630.7ibidem0Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala, p. 320. 9Rento Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 14.

termen utilizat de K. Bobath pentru a descrie reactia corpului uman la actiunea gravitatieiin vederea1mentinerii echilibrului, Patricia Davis, Steps to Follow (1994), p. 14.


reactii de echilibru;>> reactii de extensie protective (ready to jump).

Facilitare motorie - cresterea capacitati de a initia miscarea prin cresterea activitatiineuronale si modificarea potentialului sinaptic.

Activarea - producerea raspunsului motor si atingerea uni prag critic de descarcareneuronala.

Inhibarea - scaderea capacitatii de a initia un raspuns motor prin modificarea potentialuluisinaptic (daca pragul sinaptic este ridicat este mai dificila descarcareaneuronala si initiereamiscarii).

Reactiile de echilibru - „raspunsuri automate care servesc mentinerii sau recastigariiechilibrului in timpul realizarii unei posturi sau miscari" 1 . Aceste reactii pot fi controlate saumodificate voluntar in functie de necesitatile functionale. Ele se declanseaza, inmomentul in careechilibrul este pierdut, cu scopul mentineri centrului de greutate in interiorul bazeide sprijin. Suntprogramate in cortexul cerebral si sunt reprezentate de reflexele din pozitiade decubit ventral,decubit dorsal, sezand, patrupedie, ortostatism.

Reactia de rectitudine - raspuns involuntar de miscare la un stimul, ce serveste mentineriialiniamentului normal al capului si corpului in spatiu.

Reactiile de rectitudine pot domina comportamentul motor iar uneori pot fi indetrimentulmiscarii normale ca reflexe dominante tonice. Aceste reactii odata integrate

asigura mentinereaunei posturi verticale si dezvoltarea constientizarii diferitelor pozitii alecorpului in raport cumediul inconjurator. Se formeaza in mezencefal si sunt reprezentate dereactiile optice derectitudine, labirintice de rectitudine, ale capului si corpului, etc.

Reactiile de echilibru si cele proprioceptive sunt raspunsuri ce apar in urma unorschimbariminime in pozitia corpului si sunt necesare pentru a mentine centrul de greutate in

interiorul bazeide sprijin. Reactiile proprioceptive sunt de asemenea raspunsuri posturalecauzate de intindereafusului muscular, modificarii tensiunii musculare sau schimbariipresiunilor/compresiunea de lanivel articular. Reactiile de echilibru sunt raspunsuri ce apar la modificari inmecanismulvestibular. Cand centrul de greutate iese in afara suprafetei de sprijin sedeclanseaza reactiile deextensie proiectiva cu scopul protejarii corpului la cadere sau a intarzia caderea.Doar atunci candaceste trei reactii sunt dezvoltate si normal prezente, o postura poate fi consideratafunctionala.

1.2. Consideratii generale privind echilibrul corpului - componenta acontrolului motor

Termenul "echilibru", ca si multi altii, nu are o singura semnificatie. Acesta provinedin lat.aequilibrium, aequus - egal, libra - balanta. Echilibru se defineste ca „situatie a unui corp asupra

caruia se exercita forte fara ai schimba starea de miscare sau de repaus; starestationara a unui1fenomen" .

Dictionarul de medicina Larousse defineste functia care permiteechilibrul (corporal) ca - ,fiintei umane sa aiba constienta de pozitia corpului sau in spatiu si sa ocontroleze".

Controlul pozitiei corpului este asigurat de trei sisteme senzoriale: vizual,proprioceptiv si

vestibular. Aceste trei sisteme isi trimit informatiile centrilor nervosi situati inencefal, trunchicerebral si mai ales cerebel, care le analizeaza si ca raspuns, elaboreaza comenzile.Sistemul careefectueaza raspunsul este constituit din muschi, care impun fiecarei regiuni pozitiaexacta.0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control11Assessment, p. 157Dictionarul Explicativ al Limbii Romane (2003), p. 2881265


Pozitia corpului se realizeaza prin actiunea antigravitationala a unor grupemusculare atrunchiului si membrelor in raport cu pozitia capului in spatiu.Asadar aceasta functie complexa a organismului, numita echilibrul, rezulta din„activitateacoordonata a sistemului extrapiramidal, aparatul vestibular, sensibilitatea

profunda constienta siinconstienta, analizatorul vizual" .Echilibrul alaturi de coordonare si control fac parte din procesul larg neuro-kineticdenumit„control motor" care poate fi definit ca „abilitatea de a realiza ajustari posturale

dinamice si a reglamiscarile corpului si membrelor" .14

Functia de echilibru, control si coordonare este o functie complexa, in care suntimplicateelementele privind controlul gestualitatii si calitatea executiei, respectiv

dexteritatea. Ea depinde degrupele musculare efectorii pentru gestul impus, dar mai ales de modul deintegrare in cadrulfunctiei neuro-motorii. Astfel, sunt necesare:

o activitate performata la nivel medular (nivel de reactie al a-neuronilor,>feed-back-ul senzorial, sistem eferent y);o activitate performata de etajele supramedulare (elemente care controleaza>tonusul muscular si echilibru);

> un control eficient cortical al corelatiei dintre aceste etaje functionale.Activitatea echilibrata si sustinuta a acestor secvente neuro-fiziologice, practic, setraduceprin aparitia unor stereotipuri de miscare. Stereotipurile necesita o invatare

conditionata, ele sedeprind prin repetare si se pot pierde prin lipsa de utilizare. Din punct de vedere alstereotipurilormotorii se definesc doua mari grupari:

stereotipuri de baza, transmise ereditar, in care exista un fond motor cu>transmitere genetica;stereotipuri obtinut prin experienta din mica copilarie (cum este cazul>echilibrului), realizate prin solicitari de complexitate cat mai mare cum ar fi inbalet, schi, patinaj, canotaj, gimnastica, prin programe de solicitare diversa.

Privind diversele entitati patologice, mai ales in afectiunile neurologice (atat insindromul deneuron motor periferic cat si in sindromul de neuron motor central - AVC) se

constata o intrerupere,o distorsiune a informatiei, a cailor intre centru si periferie. Experienta anterioaraunor dezvoltaripatologice somatice realizeaza premisele unor programe derecuperare/reeducare. Un stereotippierdut se reface mai usor decat in situatia cand se invata de la inceput. Asadarin procesul largneuro-kinetic, denumit control motor, cei 3 termeni (fig. 1), fara a fi sinonimi auinterferente largidar si teritorii proprii de actiune, ei exprima modalitatea in care etajelenervoase superioarecomanda si monitorizeaza miscarea si in acelasi timp cum mediul extern prinintermediul periferieiinfluenteaza deciziile etajelor superioare.

Fig. 1. Interferenta celor 3notiuni care definese miscareaEchilibrul nu este decat un caz particular al marelui proces integrativ careeste

coordonarea. Echilibrul (balansul, in literatura anglo-saxona) s-ar definii ca"procesul complexIspas C. (1998): Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeutU13p. 77. Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii , p. 344.14

ce intereseaza receptia si organizarea imputului senzorial ca si programul siexecutia miscarilor,elemente ce asigura postura dreapta adica mentinerea permanenta a centruluide gravitatie in . Cu alte cuvinte echilibrul este abilitatea de a mentine sau a mobiliza5interiorul bazei de sprijin"corpul fara a cadea.

O alta definitie a echilibrul precizeaza ca acesta este: "aptitudinea omului de amentine,intr-o pozitie controlata, cu ajutorul miscarilor compensatorii, coipul propriu sau

un alt corp sau 16obiect, intr-o pozitie stabila" .A nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui corp. Un sistem estestabildoar cand perturbandu-i echilibrul, el se reintoarce la pozitia de echilibru fara sa

cada. Echilibrul static si controlul postural se realizeaza prin contractia unor grupemusculare aletrunchiului in raport cu pozitia capului in spatiu. Aceasta se realizeaza printr-

o activitatecoordonata de sistemul nervos central si in cadrul caruia intervine sistemulvestibular, sensibilitateaprofunda constienta si inconstienta, sistemul extrapiramidal si analizatorulvizual (Gh.Pendefunda).

Pozitia bipeda nu cunoaste o stabilizare strict pasiva, ea nefiind o pozitie de repaus.Centrulde greutate (Cg) oscileaza continuu intre a cadea inainte, inapoi sau in

lateralul poligonului desustinere. Centrul de greutate este dat de gravitatia ce actioneaza asupra corpuluiprin linii de forteverticale care asociate vectorial il determina. Poate fi definit ca fiind punctul maseicorpului care inpozitie ortostatica este plasat la nivelul trunchiului inferior (la nivelul vertebrei S2),asupra careiaactioneaza aceasta rezultanta ca o forta dirijata si orientata. O presiune usoara, cuvarful degetelor,asupra acestui punct va determina dezechilibrarea anterioara a corpului, intimp ce presiunilelaterale, efectuate la acelasi nivel, vor avea ca efect dezechilibrari laterale.

Corpul omenesc poate adopta pozitii dintre cele mai variate ceea ce determinamodificareacontinua a punctului asupra caruia se aplica forta gravitationala. Astfel

„centrul de greutate alcorpului nu ocupa un loc fix, variaza de la o pozitie la alta si de la o secventa amiscarii la alta"

.17

Reactiile de echilibru se realizeaza printr-un proces complex ce implicaimpulsuri,integrarea impulsurilor din sistemul nervos central (SNC) si impulsurile trimise de

SNC catre unsistem musculo-scheletal intact.Echilibrul este afectat cand o parte a sistemului de control nu functioneazacorespunzator(ex. daca sistemul vestibular este afectat sau daca SNC nu integreaza informatia

corect). Alti factoricare afecteaza echilibrul sunt alcoolul, drogurile si procesul de imbatranire.Faptul ca tulburarile de echilibru pot surveni dintr-o gama larga de cauze explicainteresulmultor discipline. Acest interes pentru aprecierea echilibrului a dus la dezvoltarea

unei varietati detehnici diferite de masurare a echilibrului.

15 ibidem, p. 26216 Epuran M. (2002): Motricitate si psihism, p.77.17 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , p. 30.67


2. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR 2.1. Controlului motor - generalitati

Controlul motor se dezvolta in etape de la nastere pe masura maturizarii sistemuluinervos alcopilului. La nastere copilul beneficiaza de activitate motrica la care participa

intreg sistemulneuromuscular.Dupa nastere, copilul mic dezvolta o serie de reflexe si reactii motorii care iladapteaza lamediu, evoluand treptat spre independenta si spre activitatea motorie

directionata unor scopuriprecise. Aceste reflexe si reactii demonstreaza existenta unor circuite neurologiceereditare, dintrecare unele exista chiar la fat. Fundamentul genetic al acestor reflexe si reactii estegreu de combatut.„Majoritatea acestor reflexe si reactii, pe care copilul le dezvolta in evolutia sa, sementin toataviata, uneori ca atare alteori mai complexe prin engrame de aparare, de coordonare

IO

sau echilibrare"Controlul executiei unei miscari se face prin intermediul mecanismelor defeed-back(reaferenta) alimentate de informatiile senzoriale (variatii mecanice,

luminoase, chimice, etc.)selectionate in functie de experientele anterioare care au fost memorizate. Toateaceste functii sunt confirma19asigurate de diferiti analizatori (vizual, proprioceptiv, vestibular, tactil).Reaferentaemiterea si executarea unei comenzi, facand astfel posibila corectarea unei miscari.

Controlul miscarilor este un proces continuu care progreseaza de-a lungul intregiivieti. Cutoate ca miscarile fundamentale sunt invatate in copilarie, achizitia de abilitati

motorii continuatoata viata. Dupa un accident vascular cerebral (AVC) cei mai multi pacienti suntincapabili sa-simentina pozitia asezat nesprijinit, mai mult de cateva secunde, avand o posturanesigura. Pacientulisi pierde foarte repede echilibrul, existand riscul caderii, iar ajustarile miscarilor,pe fiecare directiede miscare sunt foarte slabe. Aceasta reprezinta controlul slab al stabilitatii siabsenta mobilitatiicontrolate.

Exista o diferenta majora intre copil, care inca nu si-a dezvoltat controlul motor, siadultul cudeficit functional, care are deja o dezvoltare completa. Comportamentul adultului

este fragmentat,coexistand componente reziduale din functia intacta si componente ale functieideficitare.Comportamentul motor implica un set complex de procese neurologice si

mecanice caredetermina natura miscarilor umane. Unele miscari au determinism genetic si devinevidente odatacu procesul normal de crestere si dezvoltare (ex. schemele reflexe demiscare care predominacomportamentul motor in primii ani de viata). Alte miscari, denumite abililitati motrice/motoriisunt achizitionate/invatate in urma explorarii si interactiunii cu mediulinconjurator. Astfelexperienta si practica/exersarea sunt variabile importante in definirea invatariimotorii si dezvoltariiabilitatilor motorii. Atat patternurile reflexe cat si abilitatile motorii sunt subcontrolul SNC, careorganizeaza si analizeaza cantitatea insemnata de informatii senzoriale pe bazacarora se realizeazacomenzile necesare unei miscari coordonate. Se identifica cateva niveleierarhice ale SNC carerealizeaza comanda pentru o miscare coordonata. in general cortexul estecentrul in care serealizeaza planul sau strategia unei miscari. Ganglionii bazali, cerebelul si cortexulsenzorio-motorelaboreaza planul de actiune necesar realizarii miscarilor si posturilor. Nivelulinferior al SNC,reprezentat de maduva spinarii, furnizeaza informatii despre mediulinconjurator si transformaplanul in actiuni specifice musculare. Miscarea este modificata mai departe prininterventia stretchreflexului.18 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii , p. 390.

reaferenta - "este fluxul de mesaje care revine la punctul de plecare prin retroactiune lafiecare stadiu al19elaborarii informatiilor sinaptice aferente", Renato Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv , p. 137.abilitate motrica/motorie - miscare dependenta de experienta si nivelul de exersare,20 PhysicalRehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment (1988), p. 157.


Orice perturbare aparuta la nivelul acestor structuri ale SNC interfereaza cuprocesul decontrol motor. Evaluarea disfunctiilor controlului motor este un proces

multifactorial care are cascop identificarea ariilor deficitelor de la nivelul structurilor sistemului nervoscentral si periferic.Flexibilitatea si adaptabilitatea sistemului nervos, inclusiv cea a creierului, au fostdemonstrate instudii ce au implicat educarea/antrenarea/reeducarea controlului motor. Eficacitateaacestei educariin reorganizarea la nivel cerebral, respectiv schimbarile functionale in neuroniimotori si senzitivi, afost pusa in evidenta prin numeroase cercetari la animale (Recanzone si colab.1992, Sanes si colab.1992).

Evaluarea controlului motor reprezinta de fapt evaluarea abilitatii unui subiect de asemisca.Aceasta apreciere nu inseamna de fapt de a testa o serie de gesturi ale membrelor cide atesta posturile de baza (in decubit, asezat, ortostatism), modul de trecere dintr-o

postura in alta (ex.rostogolirea, trecerea din asezat in ortostatism), deplasarea, etc.Evaluarea controlului motor se bazeaza pe o testare informala . Nu este vorba de o testate

standard, ci de aprecierea miscarilor obisnuite sau comandate, a modului deexecutie a acestora.Astfel observatia informala va oferi date despre gradul de coordonare a unormiscari libere, adica"abilitatea de a realiza miscarea respectiva":

cu acuratete;>> cu viteza variabila;^ cu precizie;> in diverse ritmuri;> cu utilizarea unui minim de grupe musculare;> cu o forta adecvata;> cu un tonus postural corect;> cu un perfect echilibru.

K. Bobath grupeaza elementele clinice de evaluare a controlului motor in trei testecu gradediferite de dificultate:

un prim test de urmarire a mentinerii pozitiei induse pasiv;>> teste de evaluare a activitatii motorii voluntare;> test de evaluare a reactiilor de echilibru si aparare;

2.2. Etapele controlului motor

Etapele controlului motor au fost descrise initial de M. Rood (1962) iar maidepartedetaliate de Stockmeyer S. (1967) incluzand procesul dezvoltarii neuro-motorii

normale.Controlul motor se dezvolta de la nastere in patru etape: mobilitate, stabilitate,mobilitatecontrolata, abilitate. Programul de recuperare pentru un pacient cu deficit motor

(AVC) urmarestede asemenea trecerea prin aceste etape.2.2.1. Mobilitatea si stabilitateaMobilitatea este prima etapa a controlului motor. Ea reprezinta „capacitatea initierii si

executiei unei miscari in amplitudine fiziologica . Asadar una dintre cerinteleesentiale ale acesteietape a controlului motor este capacitatea de a initia miscarea (necesitatea uneiactivari adecvate amuschilor agonisti si inhibitia antagonistilor) si capacitatea de a realizamiscarea pe toataamplitudinea de miscare cu o forta si flexibilitate adecvata.Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , p. 320.169


Sistemului nervos al nou-nascutul este incomplet mielinizat (absentamielinizariifasciculului piramidal), el se afla intr-o continua miscare si consuma multa energie

pentru miscarilipsite de scop functional. „Comportamentul motor este neconditionat siexteriorizat in scheme demiscare stereotipe primare cum sunt: reflexul Moro, de apucare fortata, deincurbare, pasire, tonicecervicale si labirintice, etc. Pe baza acestor reflexe elementare se pregateste,prin exersareindelungata, modelul pentru o activitate functionala noua" .

Stadiul mobilitati este caracterizat de miscari spontane, aparand la intervalescurte sineregulate, ele tind sa devina bruste si nu bine controlate. Schema de mobilitate

clasica includereflexul flexor de retractie la un stimul, rostogolirea si preluarea pozitia dedecubit ventral cuextensorii capului, trunchiului, membrelor inferioare si partea proximala amembrelor superioare intensiune. Muschii cei mai activi in schemele de mobilitate tind sa fie flexorii,adductori si rotatoriiinterni, deoarece mecanismul interventiei reciproce trebuie sa fie pe deplinoperational pentru apermite miscarea.

in AVC, care interfereaza cu posibilitatea de desfasurare corecta a acestei etape acontroluluimotor, deficitul de mobilitate are drept cauza hipertonia (spasticitatea) ceea

ce duce la undezechilibru tonic intre grupul muscular agonist si antagoist. Alte situatii caredetermina deficit demobilitate: hipotonia si atonia (in faza de soc), redoare articulara siperiarticulara, retractiimusculo-tendinoase, afectiuni ale aparatului locomotor de natura ereditara saucongenitala.Stabilitatea

A doua etapa a controlului motor este implicata in dezvoltarea stabilitatii. Eareprezintacapacitatea de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale. Stabilitatea

poate fi definitaca „posibilitatea realizari unei contractii normale simultane a muschilor dinjurul unei articulatii(cocontractie)" . De asemenea aceasta etapa se refera si la „reactiile de echilibru si reactiile23

posturale" . Ambele reactii contribuie la capacitatea/abilitatea de a mentinepozitia mediana acorpului.

in primul an de viata nou-nascutul invat?> sa controleze posturile in progresivitateaacestora(posturi din ce in ce mai verticale si cu baza de sprijin mai redusa si centru de

greutate mai ridicat) sipozitiile cu incarcare. Numarul articulatiilor implicate in aceste posturi (inprogresivitatea acestora)este din ce in ce mai mare.

La copil, la cateva saptamani sau luni de la nastere, se dezvolta prininvatare schemelemotorii posturale, care se perfectioneaza treptat stergand primele reactii automate.Dezvoltare controlului stabilitatii poate fi impartit in doua procese:

> integritatea reflexelor tonice posturale care consta in capacitatea musculaturiiposturale de a mentine o contractie impotriva gravitatiei sau a unei rezistentemanuale aplicate de catre kinetoterapeut. Acest proces este numit si sustineretonica. Se observa la nivelul extensorilor capului si gatului in pozitia de decubitventral in sprijin pe antebrate;

> cocontractia, adica contractia simultana a muschilor agonisti si antagonosti dinjurul unei articulatii si functionalitatea optima a acestora, ceea ce creeazastabilitate in posturile cu incarcare si face posibila mentinerea corpulu i intr-opostura dreapta;

Ambele trepte servesc dezvoltarii controlului motor in directia cranio-caudala,miscarile

fetei, capului si gatului le preced pe cele ale trunchiului superior, umerilor,bratelor, mainilor,degetelor, trunchiului inferior, bazinului, coapselor, gambelor si picioarelor.Pacientul adult uneorinu se conformeaza acestor secvente de dezvoltare, aceasta depinzand de nivelulafectat al22 ibidem23 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii , p 347.0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control24Assessment, p. 147.


SNC (ex. la pacientul cu AVC se poate pune in evidenta un bun control altrunchiului inferior simembrelor inferioare dar deficitul poate fi mult mai evident la nivelul partiisuperioare a corpului simembrelor superioare).

Criteriile pentru un control al stabilitatii includ:capacitatea de a mentine o postura fara suport;>

> capacitatea de a mentine o postura intr-un timp adecvat;> capacitatea de a controla o postura evidentiata printr-un balans/oscilatii

posturale minime;

2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitatii si stabilitatii

Muschiul, componenta importanta majora in performarea unei miscari(mobilitatii) estenumit agonisi. Ceilalti muschi care asista miscarea sunt numiti sinergisti. Muschii care se opun

miscarii se numesc antagonisti . Muschi aceleiasi articulatii sau articulatiilor adiacente, ce mentinpozitia unui segment, permitand respectiva miscare, utilizati sincron cuagonistul se numesc. Reeducarea neuromusculara se refera la tehnici de control a agonistilor (initiatori

aistabilizatorimiscarii), astfel incat orice miscare sa fie constientizata de catre individ.

Antrenarea controlului se refera la antrenarea agonistului sub directaconstienta aindividului, iar antrenarea coordonarii se refera la antrenarea engramei.Fiziologic, cand un muschi se contracta impotriva unei sarcini (rezistentausoara), esteposibil ca la inceput activitatea sa se limiteze la acel muschi - agonist. Daca

rezistenta creste intra inactiune sinergistii iar la o rezistenta si mai mare intra in actiunestabilizatorii, pentru a realizastabilitate, si chiar antagonistii acesteia, nefiind utili scopului. Cu cat rezistenta estemai mare, iaractivitatea duce la oboseala apare incoordonarea.

Antrenarea fortei agonistilor cat si a antagonistilor este la fel de importanta pentru omiscarecoordonata caci daca agonistii puternici pot marii viteza membrului care se misca,

forta agonistilorpoate facilita oprirea miscarii in timp foarte scurt.Componentele gesticii automate, performate, sunt urmatoarele:

miscarea voluntara (volitionala) ce cuprinde abilitatea de a initia o activitate atuncicand

a)dorim, de a o mentine si a o intrerupe cand dorim;

b) perceptia se refera la existenta simtului tactil, proprioceptiv si vizual integru;formarea engramei care consta in dezvoltarea activitatii prin pattern-uripreprogramate,

c)ceea ce reprezinta baza coordonarii.

Singura cale prin care engramele automate se pot dezvolta este repetitia voluntaraa unorperformante precise de miscare. Inhibitia reprezinta „inima" coordonarii. Precizia

miscarii depindede o inhibitie activa a tuturor neuronilor motor, altii decat cei implicati in miscareadorita. Inhibitiaactivitatii nedorite reprezinta partea esentiala a coordonarii automate. K. Bobathutiliza metafora„fiecare engrama motorie este o cale de excitatie inconjurata de un zid deinhibitie"

. Totodata25Bobath sustine ca nu exista un sistem controlabil voluntar prin care inhibitiapoate fi impusaselectiv pe oricare celula motorie din conul anterior. Exista doar un singurmod de inhibitie sianume acela de a executa o activitate cu precizie, cu cresterea intensitatii efortului.

Coordonarea precisa se poate dezvolta numai prin antrenarea inhibitiei tuturoractivitatilor

nedorite. Dezvoltarea engramelor duce la cresterea capacitatii de inhibitie.Coordonarea celor mairapide si complexe deprinderi si a celor mai puternice contractii musculareeste o activitateautomata, realizata prin sistemul extrapiramidal fata de activitateaMargarit M. si colab. (1998): Aspecte ale recuperarii bolnavilor neurologici , p. 23.25


71


voluntara controlata prin caile piramidale. Asadar in antrenarea coordonarii estenecesar antrenarecontrolului. .

Schemele preprogramate automatizate se formeaza deci prinrepetitie/antrenament/exersarein copilarie, se intretin prin utilizarea lor si se pot reforma tot prin antrenament in

cazul in care aufost pierdute prin boala.O serie de cercetari au apreciat ca ar fi nevoie de minimum 20.000-30.000 repetitiivoluntarefacute cu acuratete pentru a incepe formarea unei engrame iar ca o activitate sa

atinga performantaea trebuie efectuata cu precizie de cateva milioane de ori.Desi atat de importanta, inhibitia nu poate fi antrenata direct, ea se formeazain timpulrepetitiilor de comanda excitatori, si pe masura ce se formeaza miscarea respectiva

se „slefuieste"tot mai mult, devine tot mai precisa. Pe masura ce zidul de inhibitie se formeaza, nepermitem sacrestem intensitatea executiei, adica sa modificam parametrii de executie aimiscarii, respectiv fortasi viteza de executie, fara sa determinam efectul de iradiere a excitatiei laalti muschi. Odataengrama creata si fixata, vointa poate sa o declanseze sau sa o intrerupa, eadesfasurandu-se pe bazasecventelor preprogramate.

Deseori in recuperarea pacientilor neurologici (ex. in AVC) ne gasim in fata unorastfel desituatii cand acestia au fosta antrenati la mers fara sa fie insusite o serie de

elemente analiticepreliminare (echilibrul mai ales). Noua coordonare incorect invatata va face foartegrea (daca nuimposibila) refacerea/formarea unei engrame corecte.

Functia posturala, cu rol deosebit in motricitatea animalelor evoluate, estelocalizata intrunchiul cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate

actiunii unui grup dereflexe normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale, poartadenumirea - dupaSchaltenbrand - mobilitate principala , iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexeprimitive . Se pot observa aceste reflexe, la individul normal, desi ele sunt modificate si

transformateprin activitatea centrilor superiori in scheme motorii mai complexe si diferentiate,dar nu se potobserva reflexe de postura anormale decat in cazul leziunilor SNC (asa cum seintampla in AVCceea ce duce la modificarea reflexelor posturale).

Mecanismele de postura sunt provocate de stimuli de origine labirintica(informeaza asuprapozitiei capului in spatiu), proprioceptiva de la nivelul musculaturii gatului

(informeaza asuprapozitiei capului in raport cu trunchiul), proprioceptiva de la muschiitrunchiului si membrelor(informeaza asupra pozitiei acestora in spatiu), cutanati (mecanoceptori), vizuali.

Cerebelul coordoneaza colaborarea armonioasa a agonistilor si antagonistilor cusinergistiisi fixatorii folosind informatiile proprioceptive asupra situatiei muschiului;

determina timpul exactde intrare si de iesire din contractie a muschii lor, cat si intensitatea contractiei. Elindeplineste atatfunctia predictiva, adica de a prezice cand o anumita parte a corpului va ajungela pozitia dorita(comandata) cat si o functie inhibitoare prin care miscarea este oprita atuncicand s-a ajuns lapunctul dorit. Astfel se elimina dismetria. Cerebelul reprezinta un sistem decontrol in specialpentru miscarile rapide deoarece bolnavii cu leziuni ale cerebelului pot indeplinimiscari precise darexecutate foarte incet.

A

In procesul de sustinere tonica (care se observa la nivelul extensorilor capului sigatului in

pozitia de decubit ventral in sprijin pe antebrate) se faciliteaza dezvoltareasensibilitati la intindere afusurilor musculare, prin recrutarea de motoneuroni gama statici care raspund larezistenta data degravitatie.

Reactiile de redresare optica si labirintica contribuie la sustinerea tonica(stabilitate).Cocontractia este optim realizata odata ce corpul se misca din postura incarcata inextensie

deplina cu muschii in pozitie scurtata, catre postura incarcata cu muschii inpozitie de alungiremedie, cum a fi contractia muschilor gatului in decubitul ventral cu sprijin pecoate. Pozitiile depatrupedie, stand pe genunchi, sprijin ghemuit sunt scheme in care sedezvolta de asemeneacocontractia.


Organele tendinoase Golgi sunt sursa de ajutor major in dezvoltarea cocontractiei.Acesteasunt prevalent mult mai multe in muschii extensori decat in flexori si sunt

sensibile sa activezecontractia in special in pozitie alungita. Muschii cei mai activi in stabilitate tind safie cei profunzi,posturali si muschii uniarticulari si de asemenea in special extensorii, abductorii sirotatorii externi.In dezvoltarea controlului motor, capacitatea de miscare (mobilitatea) este

prioritaracomparativ cu cea de mentinere (stabilitatea); de aceea contractiile izotonicesunt considerateprimitive fata de cele izometrice, controlul se dezvolta de la controlul muschilor inpozitie mediealungita pana la controlul acestora in toata aria de alungire a muschiului.Dezvoltarea functieirotatorie proximala sau a rotatiei in jurul axului longitudinal al corpuluireprezinta un nivel demobilitate controlata avansata.

2.23. Mobilitatea controlata

A treia etapa a dezvoltarii controlului motor este implicata in capacitatea dea schimbapozitia corpului si de a adopta pozitii noi cu mentinerea controlului postural.Asadar mobilitatea controlata poate fi definita astfel: „capacitatea de a realizamiscari intimpul pozitiilor de incarcare prin greutatea corpului, cu segmentele distale

fixate sau de a rotacapul si trunchiul in jurul axului longitudinal in timpul acestor posturi" .Descrierea acestei etape a controlului motor a comportat denumiri diferite. AstfelRood a

*y*i• • . . .

numit-o „mobilitate suprapusa peste stabilitate" si se refera la miscareasegmentului proximal intimp ce segmentul distal este fixat. K. Bobath identifica aceasta etapa cu„controlul posturaldinamic" ce se poate realiza prin patternuri de miscare coordonate simodificari ale tonusuluipostural. Echilibrul dinamic a fost de asemenea utilizat cu referire la aceastacapacitate de a realizacontrolul corpului in timpul miscarii. Progresia dezvoltarii controlului posturalse realizeazadinspre controlul static spre cel dinamic; in procesul de dezvoltare normala,controlul proximalapare inaintea celui distal.

Asadar un stadiu intermediar al controlului motor este asa-zisa „activitate statico-

28dinamica" , in care portiunea proximala a unui segment se roteaza, in timp ceportiunea lui distala

a a

este fixata prin greutatea corpului (in unipodalism rotatia trunchiului reclama undeosebit control alstabilitatii si echilibrului).

Mobilitatea controlata necesita:obtinerea unei forte musculare la limita disponibila de miscare;>promovarea unor reactii de echilibru;>

> dezvoltarea unei abilitati de utilizare a amplitudinii functionale de miscare atat inarticulatiile proximale cat si in cele distale.Odata cu maturizarea, posibilitatile de miscare ale copilului se maresc; reflexele

primare seintegreaza in miscari complexe inlantuite dupa scheme obligatori saupreferentiale spontane siprovocate, pe care copilul invata sa le controleze si sa le utilizeze functional.

Dupa insusirea miscarilor coordonate si intentionate secventialitatea se realizeazadinspre

distal spre proximal. Un exemplu pentru aceasta diferenta este modul de rostogolireal copilului incomparatie cu adultul coordonat. Copilul initiaza rostogolirea prin miscari de gatsi trunchi apoiincearca sa-si foloseasca extremitatile. Copilul mare si adultul folosesteautomat, in initierearostogolirii, extremitatile. Miscarile gatului si extremitatilor sunt urmate de miscariproximale aletrunchiului.* Cordun M. (1999): Kinetologie medicala , p. 32.6O'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor ControlAssessment, p. 149. Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii, p. 347.73


Secventialitatea dinspre distal spre proximal se datoreaza faptului ca extremitatile,mainilesi picioarele, primesc cei mai multi stimuli pentru activitatile motorii.Intre 7 si 10 luni copilul intra in stadiul mobilitatii controlate.Controlul schimbarii greutatii se dezvolta dinspre incarcarea greutatiibilaterale spre ceaunilaterala. Astfel copilul este capabil sa-si mute greutatea pe o extremitate si sa-si

elibereze pe ceaopusa in scopul explorarii mediului. Aceasta activitate „statico-dinamica"reprezinta un niveltranzitional intre mobilitate controlata si abilitate.

2.2.4. Abilitatea

A patra si ultima etapa a controlului motor - cea mai inalta - este abilitatea.Ea reprezinta„capacitatea individului de a executa cu extremitatile distale libere miscariprecise, cu scopfunctional" . Abilitatea presupune o miscare coordonata, „evidentiata prin functiemotorie distala 30fina suprapusa peste stabilitatea proximala" . Exemple de activitati ale etapei de abilitate includ:functia oro-faciala - masticatia, deglutitia, vorbirea; prehensiunea; locomotia.K.Bobath utilizeazatermenul de mecanism reflex postural normal pentru a defini aceasta etapa a controlului motor.

Abilitatea este deci capacitatea de a misca segmentele in afara posturii saulocomotiei, ea 31putand fi definita ca si capacitatea de „manipulare si explorare a mediului

inconjurator". in timp ce

segmentul proximal al membrului prezinta o stabilitate dinamica care ghideazamembrul, parteadistala reprezentata de mana sau picior are o mare libertate de miscare sau actiune.

Membrul superior, in special, este segmentul cu cele mai mari necesitati deabilitate, dar deabilitate se poate vorbi si in cazul celorlalte segmente.Miscarile in timpul acestui stadiu de dezvoltare difere de cele din primele stadii,ele suntmiscari cu organizare precisa temporala si spatiala, precum si folosirea eficienta a

feedback-ului.Miscarile abile sunt miscari directionate catre un scop precis. Dezvoltareaabilitatii modificaputernic activitatea motrica automata.

Abilitatea si mobilitatea controlata sunt „incluse in conceptul mai larg decoordonare, o 3miscare coordonata necesita sine qua non control si echilibru" . Daca initial miscarile coordonate

sunt realizate constient, sub control direct volitional, cortico-spinal, ele devinulterior automate sitrec sub control automat, extrapiramidal.

in executarea unui nou pattern, desi miscarea se realizeaza sub control cortico-spinal, ea esteimprecisa deoarece se produc iradieri colaterale, iar prin exersare si repetitie se

produ ce inhibareairadieri impulsului in afara cailor care trebuie activate. Aceasta inhibitie stala baza antrenariicoordonarii. Cand noul pattern a fost realizat, trece sub control automat,extrapiramidal si nu maisolicita o atentie deosebita in efectuarea miscarii, devenita rapida si precisa.

2.3. Formarea controlului motor

Pentru specialistul in kinetoterapie, si nu numai, cunoasterea componentelor careparticipa

la formare controlului motor sunt fundamentale atat pentru a evalua deficitelemotorii si de postura,a le intelege mecanismele, cat si pentru a realiza un program de recuperare aacestor deficite.Cordun M. (1999): Kinetologie medicala , p.324.29Strockmeyer S. (1967): An Interpretation of the Approach of Rood to the Treatment of Neuromuscular30Dysfunction.Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii , p. 348.31M. Cordun (1999): Kinetologie medicala , p.324.32


Controlul motor reprezinta de fapt controlul creierului asupra activitatii specificemuscularevoluntare (constiente).Dupa Teodorescu Exarcu „executarea unei miscari voluntare implica, imediatdupaeliberarea constienta, urmatoarele etape:

conceperea corticala a actului si planului miscarii;>> culegerea de informatii prin receptori asupra distantei, naturii efortului ce

trebuie depus, ca si asupra secventelor miscarii;> intrarea in functie a sistemului motor executiv (tractul piramidal si caile

extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii dincoarnele anterioare medulare;culegerea informatiilor senzitivo-senzoriale asupra pozitiei receptorilor>articulari (sensibilitatea proprioceptiva) ca si a lungimii fusurilor si transmiterealor spre cerebel;intrarea in actiune a sistemului de control (constituit in principal de cerebel),>care actioneaza asupra impulsurilor eferente, atat asupra motoneuronului alfa,cat si, in conjugare cu alte structuri, cum ar fi formatiunea reticulara, asupramotoneuronului gama" .

Miscarea automata este o miscare involuntara care se produce, prinobisnuinta faraparticiparea constiintei. Pe baza experientei si prin repetarea unor miscari se

formeaza scheme demiscare, pe baza carora omul executa variate acte motorii ale vietii de toate zilele siale profesiuniisale. Aceste scheme reprezinta fondul de automatism al miscarilor. in executareaacestor miscariobisnuite (mersul, mancatul, ridicarea de pe scaun, imbracarea, etc) noi nusuntem constienti deintrarea in actiune a fiecarui muschi implicat si nici nu urmarim in mod

A

direct, voluntar, fiecare miscare sau parte a ei. insasi ajustarea posturii lanecesitatile efortului estein acest caz un act automat. Limita dintre miscarea automata si cea voluntara esteuneori greu destabilit. Miscarea automata este o miscare perfectionata, atat ca executie, catsi ca economiefunctionala; dar ea poate deveni oricand, in anumite conditii, o miscare directcoordonata de catreconstiinta, modificata in intregul ei sau doar in unele aspecte particulare.

Ideea ca „miscarea automata este complet eliberata de corticalitate estegresita"

34.Corticalitatea intervine macar ca element de inhibitie a reflexivitatii primare, sisigur, si in procesulmai complex al ajustari posturii. Automatizarea miscarilor este pana la urma un actde memorie, oracesta este prin excelenta o functie a corticalitatii.

Miscarile automate, care practic nu sunt constientizate (miscarile respiratorii,mersul, etc.),reprezinta de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor; miscarile automate

reprezinta cea maiperfecta coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nuputem monitorizadecat putine miscari.

Dupa T. Sbenghe, 2002 in realizarea unei miscari voluntare se producschematic patrumomente:

motivatia;>> ideea;> programarea;> executia;Motivatia apare prin informarea sistemului nervos central de aparitia unei necesitati. Acestproces se formeaza in sistemul limbic. Cererile, aparute ca urmare a unor necesitati,exprimate desistemul limbic vor fi analizate si integrate in „idei" de catre cortex (lobii temporali,prefrontali siparietali).

Motivatia (in realizarea unei miscari voluntare) este determinata de conditiamediului extern

(ex. necesitatea de a deschide o usa, a scrie, sa se fereasca de o agresiune), deraportul ini. Exarcu (1978): Fiziologia si fiziopatologia sistemului nervos.N. Robanescu (2001): Reeducare neuro-motorie , p. 62.75


care se gaseste individul cu mediul ambiental, dar depinde si de mediul intern alindividului (ex. odurere cu localizare, diferita in organism ne face sa ducem mana in acearegiune, sa adoptam oanumita postura, etc.).

IdeeaAvand la baza intreaga motivatie furnizata de sistemul limbic cortexului, careargumenteazanecesitatea unei sau unor miscari, sistemul senzorio-motor hotaraste asupra

oportunitatii acesteinecesitati nascandu-se „ideea" de a realiza miscarea initiand pentru aceasta o seriede interactiunisuprasegmentare care se finalizeaza intr-o comanda de executare a miscarii(Brooks, 1986;Rothwell, 1987).

Din punct de vedere teoretic, „ideea" unei miscari se poate naste si in afara uneimotivatiivenite de la mediul extern sau intern. Ea poate sa apara spontan, si sa fie sau nu

executata, in functiede hotararea volitionala a individului, dar aceasta miscare ramane fara scop.Ca o componenta esentiala realizarii unei abilitati motorii este vointa. Vointa este abilitatea

de a initia o activitate cand aceasta este dorita, de a o mentine si a o intrerupe ladorinta. Cand a fostperformata o engrama, vointa poate sa o declanseze sau sa o intrerupa, eadesfasurandu-se asa cum afost programata.

Ideea, odata aparuta, proiecteaza in cortexul senzorio-motor, cerebel, partial inganglioniibazali si nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formarii unui program pe

baza caruia sa seperformeze miscarea (fig. 2).Fiecare dintre aceste sisteme implicate in performarea miscarii isi ajusteazaoutputul pe

76


baza comparatia intre ceea ce este nevoie s ceea ce se intampla in momentul respectiv.Cerebelul, si probabil hipotalamusul, realizeaza aceste comparatii si ajustari.Diagramacomponentelor majore ale controlului mo

posturii si miscarii.

Sistem limbic Cortexor din fig. 2 arata sistemele implicatecerebralin realizarea nonlimbic

Sistem senzorio-motorNucle

> Ganglioniubazalilimbi

c

A

Hipotalamu > Trunchi cerebrals Maduva spinarii

i

Performarea miscarii

Fig. 2. Diagrama componentelor majore ale sistemului limbic si senzorio-motor (dupa V.Brooks,1983)


ProgramareaTransformarea unei idei intr-o schema de activitate musculara necesararealizarii uneiactivitati motorii dorite reprezinta programarea.Programarea miscarilor este realizata de cortexul motor, cortexul premotor,cerebel siganglionii bazali. Neuronii motori, in marea majoritate, sunt in cortexul motor,

celelalte structuriinfluenteaza neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral.

In programul unei miscari sunt cuprinsi toti parametrii unei miscari:A

> muschii care vor intra in actiune;marimea fortei dezvoltate;>amplitudinea miscarii;>

> durata ei;> coordonare;> abilitate;

Miscarea programata sau comanda centrala este trimisa prin caile motoriidescendente(piramidale si extrapiramidale) spre maduva spinarii catre neuronii motori

medulari din coameleanterioare. Acest program este retransmis si spre centrii suprasegmentari care l-aucreat. Aceastaretransmitere care se numeste descarcare corolara este deosebit de importata, caci ea ramane incentrii respectivi ca un element concret de referire pe baza caruia SNC va puteainterpreta corectsemnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanenta aparametrilor miscariicuprinsi in programul initial de miscare.

Programul motor se dezvolta pe baza a trei cunoasteri:cunoasterea de sine (a abilitatilor si limitelor proprii);>cunoasterea precisa a scopului actiunii de realizat;>

> cunoasterea mediului in care aceasta va avea loc (riscuri, oportunitati);Programul motor elaborat va fi trimis spre periferie, spre executie, iar o copie a luiestetrimisa cerebelului care va monitoriza daca miscarile concrete periferice urmeaza

conform planului,monitorizare realizata prin feedback-uri senzitive care informeaza continuu cese intampla laperiferie, in ce raport se afla miscarea gandita, intentionata, si cea executata. Pebaza acestui raportse fac mereu corecturi care sunt retransmise la periferie. Creierul continua deci saactioneze prindetectarea erorilor si corectarea lor.

Patologia neurologica centrala perturba uneori sever realizarea acestuiprogram saumonitorizarea lui (ex. AVC).

Executia9

Comanda centrala, cu programul miscarii, activeaza neuronii motori medulari,necesariexcitarii musculaturii cuprinse in program, adica atat motoneuronii care determina

miscarea, cat sipe cei care determina postura necesara realizarii miscarii.Teoretic se poate considera ca exista o varietate enorma a posibilitatilorsecventiale de

activare a unitatilor motorii care s-ar implica intr-un anumit tip de miscare, totusi s-a constatat camiscarea se realizeaza pe baza unor secvente stereotipe de la maduva spremuschi, avand ospecificitate clara si mereu aceeasi.

Programul motor este intuit ca fiind rezultatul interactiunii dintre activitatea deprogramare acentrilor supramedulari, retelele neuronale medulare si feedback-ul aferent.Executia miscarii determina prin ea insasi o cantitate enorma informationala prinfeedback

plecata de la receptorii senzitivi (fus muscular, tendon, articulatie,mecanoceptori, exteroceptorietc.) catre segmentul medular respectiv si de aici catre centrii supramedulari.

Pe baza acestor informatii ca si a celor senzoriale vizuale si vestibulare,executia se

perfectioneaza, se corecteaza, se adapteaza continuu la conditiile si necesitatileconcrete in care77


trebuie sa se realizeze miscarea. Aceasta continua interrelatie pentru o miscare datasi care se repetacu o anumita frecventa sfarseste prin a realiza o invatare a relatiei neuronale, caredevine

78


mai economica in sensul ca activarea ei se face mai rapid pe un minim deinformatii. Ca si cum„calea ar fi batatorita", iar executia se realizeaza imediat la cei mai adecvatiparametrii. Este unadin caile prin care se naste abilitatea.

Dar si retelele neuronale suprasegmentare sunt capabile sa genereze prin invatareschemecomportamentale ale comenzilor motorii chiar in absenta informatiilor

senzoriale. in acest cazaceste informatii sunt considerate generatorie de scheme centrale.Componentele sistemuluimotor sunt prezentate schematic in fig. 3.

Fig. 3. Performarea miscarii si interactiunea neurala majora (dupa P. D. Cheney)

Conceptual raspunsul motor reprezinta o interactiune complexa a mai multorparti alecorpului, in care se implica prelucrarea informatiilor senzitive, integrarea, decizia

data de centriineurali de control si executia motorie corespunzatoare. Informatiile senzitive suntreceptionate sitransmise SNC-ului de unde sunt interpretate si traduse in cadrul unuiprogram motorcorespunzator. Programul motor este executat cu muschii selectati, executia fiindghidata prinprocesele de feedback. Performanta motorie este reusita in functie de integritateafunctionala afiecarei parti componente.

Modelul mecanismelor neurale si functionale ale raspunsului motor sunt prezentatein fig.

4.

Stimuli-------->1.Externi2.Interni

Fig. 4. Modelul mecanismelor neurale si functionale ale raspunsului motor(dupa G. Sage)


2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor

Strategiile pentru optimizarea controlului motor necesita o buna intelegere a treiprocese:> raspunsul motor;

> invatarea motorie;> dezvoltarea motorie.

Raspunsul motorreprezinta o interactiune complexa a mai multor parti ale corpului, careimplica prelucrarea informatiilor senzitive, integrarea, decizia data de centriineurali de control siexecutia motorie corespunzatoare. Acest proces a fost prezentat in detaliu incapitolul anterior.invatarea motoriea fost definita ca „un set de procese, asociate cu practica si experientadeterminata/condusa de schimbarile permanente ale mediului" . Cu toate ca odatacu invatarea

A

apar schimbari structurale in interiorul SNC acestea nu sunt directobservabile. invatarea trebuivazuta ca un permanent eveniment, rezultat al schimbarii in organizareatemporala, partiala siierarhica a sistemului nervos. invatarea motorie este rezultatul direct al practicarii siexperientei sieste foarte dependenta de informatiile senzoriale si de procesele de feedback.

Exista trei faze distincte ale invatarii motorii:1«Faza cognitiva sau incipientain care sarcina majora este de a dezvolta o intelegere a

activitatii. Aceasta faza necesita o cantitate mare de informatii corticale pentru adetermina cerinteleactivitatii specifice si pentru a stabili cursul cel mai potrivit al actiunii.Procesarea informatiilorsenzoriale si a organizarii motorii conduce la selectarea unui program motoradecvat. Pacientulprogreseaza de la o schema initial dezorganizata si adeseori neindemanaticaspre miscariorganizate. Progresia este, de asemenea, dinspre miscari ghidate vizual spremiscari „ghidateproprioceptiv" dezvoltand „simtul" sau „senzatia" unei scheme de miscare corecta.

invatarea poate fi facilitata in aceasta faza prin trei modalitati:> demonstratia;

9 7

indicatia verbala;>> ghidajul manual.

Faza asociativa sau intermediara2.„Rafinarea" programului motor se realizeaza in aceasta faza prin exersare.Performanta seimbunatateste odata cu scaderea erorilor si miscarilor inutile. Informatiile

proprioceptive devin dince in ce mai importante, in timp ce dependenta de cele vizuale scade. invatarea inaceasta faza poatesa persiste variabil in timp in functie de o serie de factori: natura activitatii,experienta anterioara simotivatia pacientului, organizarea exersarii si strategiile folosite.

Faza autonoma sau finala3.in aceasta faza miscarile devin de inalta finete si cu inalta coordonare. Atentiaconstienta nueste necesara pentru a executa miscarea, de aceea se numeste autonoma. Controlul

neural trece de lacentrii inalti la cei inferiori, aceasta „elibereaza" pacientul de la concentrare inactivitati in timp ceexecuta schema de miscare. Astfel ca subiectul poate executa miscari la fel de bineintr-un mediuinchis si stabil ca si intr-unui deschis, schimbator. Folosirea continua a elementelorperturbatoare(ex. conversatia continua in timpul executiei) permite evidentierea naturiiautonome a miscariipacientului. Mai mult, pacientul trebuie sa fie capabil sa gaseasca solutiacorecta si sa rezolveeficient problemele.

Nu toti pacientii cu un deficit al controlului motor pot atinge un grad inaltde abilitate.

Performanta poate sa atinga un nivel inalt in cadrul unui mediu inconjuratorstructurat dar intr-unmediu deschis poate fi imposibila.Pentru imbunatatirea invatari motorii sunt obligatorii urmatorii factori:motivatie;>> exersare;Schmidt R. (1982): Motor Control and Re learning, Human Kinetics, Campaign.35


> feedback.Motivatiaeste cruciala pentru succesul oricarui program de recuperare. Pacientul trebuie sa

inteleaga actului motric/exercitiului si dorinta de al realiza. Motivatia poate fiintarita prin folosireafeedback in tratamentul kinetic.

Exersareaeste o conditie sine qua non pentru procesul de invatare. Sunt doua tipuri deprograme de exersare:

>exersarea omogena care se refera la perioade indelungate de exersare cu repausrar;

exersarea heterogena - alternarea secventelor de exersare cu cele de repaus in>care secventele de repaus sunt egale sau mai mari decat cele de exersare;

Amandoua tipurile de programe de exersare duc la invatare motorie, iar eficacitateauneiafata de cealalta depinde de anumite circumstante.Exersarea heterogena este preferabila cand:

> capacitatea subiectului pentru o executie sustinuta este slaba;sarcina este complexa, lunga sau cu mare consum de energie;>motivatia este slaba;>

> subiectul are o atentie de scurta durata, slaba concentrare si oboseste usor(oboseala trebuie evitata pentru ca interfereaza cu performata motorie);de obicei in primele faze ale invatarii.>

Exersarea omogena poate fi utilizata cand:> motivatia pacientului sau nivelul lui de abilitate este inalt;

pacientul are o atentie si concentrare adecvata.>Exersarea unor activitati inrudite cu miscarea „de antrenat" poate saimbunatateascaperformanta prin asa numitul „transfer al invatarii". Cea mai frecventa aplicare a

acestui principiueste exersarea componentelor unei activitati motorii inainte de exersareaintregului. Dacaactivitatea este complexa, cu multe componente independente sau daca pacientulare o memoriesau atentie limitata, atunci aceasta strategie de transfer este cea mai indicata; totusinu intotdeaunaaceasta strategie este de succes. Daca sarcina este foarte integrata, cu componentedependente saueste relativ simpla, atunci exersarea „intregului" este indicata. in sarcinile carenecesita viteza siacuratete, accentul este pus pe ambele. Efectul de transfer poate fi deasemenea incorporat intratament punand pacientul sa exerseze miscarile dorite folosind segmentelecontralaterale (ex. inhemiplegie, formarea unui program motor, care poate fi folosit pentru a controlaaceeasi miscare pepartea afectata, are la baza exersarea miscarilor dorite la inceput cu parteaintacta). Exersareacontralaterala are si rolul de a confirma kinetoterapeutului ca pacientul a intelesexercitiul/sarcinace trebuie realizata.

9 9

Feedback-uleste esential pentru invatarea motorie si poate fi intrinsec, aparand ca unrezultat natural al miscarii, sau extrinsec, conferind indicatie extrasenzoriala.

Excitatiile proprioceptive sunt un exemplu de feedback intrinsec iar comenzileverbale sunto forma eficienta de feedback extrinsec. Un feedback intarziat poate duce la

miscari gresite(cauzand eroare in controlului motor) iar un feedback in exces poate naste deasemenea confuziisau dau dependenta de feedback. Folosirea feedback-ului in mod continuuofera pacientuluiinformatii despre calitatea miscarii, adica cunoasterea performantei. De asemeneafeedbackul dainformatii despre rezultatul final sau al succesului miscarii, deci cunoastereamiscarii. Ambele„rezultante" ale feedback-ului sunt importante pentru invatarea motorie.A

In kinetoterapie existenta unui numar mare de metode si tehnici de tratamentpermiteabordarea varietatii mari de probleme ale controlului motor.Exercitiul terapeutic utilizat in scopul antrenarii controlului motor presupune oparticipare

atenta din partea pacientului si consta in invatarea contractiei izolate amuschilor, contractiaagonistului pentru o miscare precisa. Se poate folosi EMG (electromiografie)cu feedback, princonstientizarea contractiei musculare prin vizualizare pe ecran. Marinacci si81


Horance au utilizat acest feedback electromiografic pentru invatarea controluluimuscular precis.Frecvent pacientii prezinta deficite ale controlului motor in mai multe zonefunctionale.Tratamentul care este bazat pe o buna evaluare a nivelului de dezvoltare si care

urmarestesecventialitatea dezvoltarii controlului motor, ajuta pacientul in recastigareacat mai rapida acontrolului motor comparativ cu tratamentul care nu tine seama de aceasta.Tratamentul kinetictrebuie sa urmareasca spirala naturala a dezvoltarii. Rolul kinetoterapeutului estede a concepe oactivitate potrivita ca dificultate (solicitare), de a ajuta pacientul atat cat estenecesar in obtinereacontrolului dorit si sa-si retraga suportul cat de „rapid" pentru a permite functiaindependenta.Bolnavul hemiplegie a cunoscut o dezvoltare motorie normala pana la varsta

adulta, si-adezvoltat performantele motorii pana la nivelul maxim programat genetic.Odata cu declansareafenomenelor neurologice legate de injuria cerebrala, aceste performantemotorii scad in gradevariabile pana la disparitie. Din acest moment recuperarea controlului motor constain primul randin asigurarea stabilitatii prin activarea reflexelor posturale ce stau la baza oricareimiscari active siapoi in recastigarea controlului asupra miscarilor izolate, prin ruperea sinergiilor demasa. Planulterapeutic de recastigare a controlului motor al pacientului hemiplegie vaurmarii castigareacontrolului capului si trunchiului (implicit recastigarea echilibrului) inainteafolosirii functionale a extremitatilor. >

Controlul voluntar al miscarii se bazeaza pe un tonus normal si o integrare reflexaasa dupacum a fost exprimat de Bobath prin mecanismul reflex postural normal.Tehnicile de stimulare senzitiva sunt folosite sa faciliteze, sa activeze sausa inhibe

raspunsurile motorii. Miscarea produsa prin stimulare senzitiva este de naturareflexa si nu poate ficonsiderata reprezentativa pentru controlul motor normal. Deci tehnicile destimulare senzitiva suntaditive, astfel aplicand cateva simultan ex.: intinderea rapida, rezistenta sicomenzile verbale carede obicei se combina cu facilitarea proprioceptiva neuromuscularapoate sa produca un eficientraspuns motor (prin sumatie spatiala) in comparatie cu folosirea unui singurstimul. Stimulareasenzitiva trebuie retrasa gradat (! miscare dependenta de acel stimul) pentru adetermina crestereacapacitatii pacientului de a misca independent si de a-si castiga controlul normal.

Tehnicile de stimulare senzitiva sunt grupate in functie de receptorii stimulatiproprioceptive, exteroceptive, vestibulare.

Daca raspunsurile in urma stimularii senzitive nu sunt cele asteptate se va ajusta

A

intensitatea, durata si frecventa stimulilor pentru a imbunatatii raspunsul. Incazul unui raspunsmotor neadecvat, nu este indicata continuarea stimularii deoarece aceastacreste dezorganizareaSNC.

Cerinte/conditii pentru antrenarea controlului:concentrare intensa;>cooperare in timpul executiilor;>alternarea perioadelor de executie cu cele de repaus;>mediul ambiant propice, liniste, pacientul sa fie relaxat;>

proprioceptie intacta, in cazul in care aceasta este perturbata invatarea motorie>este ingreunata fiind posibila doar in prezenta telereceptiei; perturbarea si a

telereceptiei exclude orice posibilitate de control;arc de mobilitate nedureros, existenta durerii ducand la inhibitia agonistului.>Acest arc dureros permite o mobilizare adecvata, fara durere, in care sestimuleaza feed-back-ul proprioceptiv;instructiunile date prin comenzi scurte si clare;>in cazul in care vointa este insuficienta pentru declansarea activitatii agonistului>atunci este necesara facilitarea. Cu cat este mai slaba excitatia prin vointa cu atatfacilitarea exterioara este mai valoroasa;


stimularea cutanata asupra tendonului sau corpului muscular al agonistului>(ciupire, tapotaj, gheata, curent electric) trebuie facuta imediat dupa comanda;

inceperea exercitiilor de antrenare a controlului presupune asistenta maxima iar>efortul pacientului este minim. Cand pacientul poate sa-si limiteze performantala muschiul agonist se permite cresterea gradata a participarii cu conditia

mentinerii preciziei;>cu cat se dezvolta abilitatea de a realiza o contractie controlata, mai puternica a

miscarii dorite, cu atat gradul de asistenta descreste pana ce pacientul realizeazacontractie antigravitationala corecta;

^ la inceputul antrenamentului, etapa de antrenament cuprinde 3-5 executii pentrufiecare miscare in cadrul unei sedinte, avandu-se in vedere si oboseala

musculara. Atunci cand muschiul devine mai „puternic" si rezistenta acestuiacreste, se poate creste si numarul de repetitii, dar scurte perioade de repaus

trebuie permise dupa fiecare 2-3 incercari de contractie a agonistului pentru aevita oboseala.

2.5. Secventele normale de dezvoltare neuro-motorie

Dupa cum se stie, miscarile omului parcurg o lunga si complicata cale dedezvoltare, rolulprimordial al aceste dezvoltari revenindu-i scoartei cerebrale si evolutiei sale

filogenetice. Scoartacerebrala a nou nascutului difera fata de cea a adultului nu prin numarul decelule, care nu semareste odata cu cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase.Indicele cel maiimportant de maturare a structurii histologice a encefalului il constituiemielinizarea axonilorcelulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, in ordineaaparitiei lor filogenetice.Asadar procesul de dezvoltare al miscarilor se poate sistematiza in urmatoareaconcluzie enuntatade Secenov: „cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in dezvoltarea miscariloreste mai mare,cu atat mai neorganizate sunt miscarile nou-nascutului, cu atat mai important esterezultatul final,adica complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor" .

In plan neuroevolutiv, in primii ani de viata, dar mai exact in primele 18-24 luni deviata,apar tumultoase transformari reflexologice, o rapida maturizare morfo-histologica

si functionala asistemului nervos, evolutia de la miscarea arhaica, nefinalizata, globala, lasecvente toniceposturale motorii automate, la transformarea tonusului de fond, la reglareatonusului permanent sila actiune atat segmentara cat si globala. Integrarea si coordonarea activitatiisenzorio-motorii totmai complexe pana la dezvoltarea limbajului fac intr-adevar ca inteligenta siafectivitatea, cat siformarea personalitatii sa depinda mult de organizarea miscarii/motricitatii.Schemelesenzorio-motorii se fac tot mai adecvate la stimuli si la momentulreceptivitatii. Perioadaneuroevolutiva este caracterizata de o succesiune precisa de experiente neuro-motorii, consecventain cazul unor organizari corecte, succesiune identica pentru toti copiii, dar diferitaprin perioada deaparitie, prin bogatia raspunsurilor in combinatiile schemelor, fie ca urmare avariantelorconstitutionale.

Dezvoltarea scoartei cerebrala este dependenta de experienta motorie, care maresteviteza

conexiunilor si faciliteaza raspunsuri precise si complexe si imbogatesteexperienta senzoriala acelorlalti analizatori. Deficientul motor este uneori la un debil mintal nunumai prin leziuneorganica ci si din lipsa cunoasterii pe care o furnizeaza miscarea.

Cunoasterea dezvoltarii neuro-motorii a copilului normal este necesaradeoarece ea

constituie un element de diagnostic in eventualitatea unei leziuni cerebrale lacopilul de pana la unan si totodata tratamentul kinetic instaurat in cazul unei afectiuni dovedite trebuiesa tina cont , p.45, citat dupa Secenov.* Robanescu N. (2001): Reeducare neuro-motorie683


de varsta biologica si nu de cea cronologica a copilului, deci de stadiul sau dedezvoltare psiho-

Dezvoltarea posturii si a miscarii in timpul primilor ani de viata permite copiluluisa invetemiscarile de baza ale controlului si sa interactioneze eficient cu mediul. Progresia

controlului esteasadar de la miscari reflexe, largi catre unele mai coordonate. Totii copii sedezvolta in aceeasimaniera cu diferente observate in ritmul dezvoltarii si calitatea miscarilor, darfara diferente inetapele fundamentale de dezvoltare. La inceput copilul invata sa-si mentina fiecarepostura, iar apoise misca cu usurinta inauntrul si inafara fiecarei posturi, iar in final realizarea uneifunctii intr-opostura. Controlul posturii confera fundamentul dezvoltarii controlului manual(implica suportproximal, stabilizarea bratului si controlul prehensiunii) si controlului motor.Abilitatea motorieinclude rostogolirea si tararea.

in general dezvoltare motorie apare in secventa cranio-caudala si proximo-distala;controlulcapului apare inaintea celui a trunchiului si al membrelor inferioare, controlul

umarului si alsoldului apar impreuna cu controlul trunchiului inaintea controlului distal alextremitatilor.Raspunsurile simpatice predomina la inceputul dezvoltarii, in timp ce

homeostazia siraspunsurile controlate parasimpatice apar mai tarziu. Dominanta reflexelor si aschemelor motoriide masa preced integrarea reflexelor si controlul voluntar selectiv al miscarii.Controlul motorgrosier precede controlul motor de finete.

Urmarirea secventelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie un principiude bazaal reeducarii, in alcatuirea programului de recuperare pentru un pacient cu deficit

motor (AVC); seurmareste de asemenea trecerea prin aceste secvente din cadrul etapelor controluluimotor.

Stadiul I(0-3 luni), numit si stadiul miscarilor neorganizate (dupa Denhoff) sau stadiulprimului model de flexie (dupa Vojta), este dominat de miscari ce se fac subinfluenta reflexelortonice primitive de postura, predominand tonusul flexorilor. Miscarile copiluluisunt fara scop, elnu poate intinde complet membrele, pumnii sunt stransi, dar poate executa miscarialternative dinmembrele inferioare. La o luna, din decubit dorsal se intoarce partial pe oparte, iar in decubitventral ridica pentru cateva momente capul si poate sa-1 intoarca.

Sustinut in ortostatism apare reflexul de "pasire", daca in aceasta pozitie esteinclinat intr- oparte, membrul inferior de partea spre care se inclina se extinde (reactie

pozitiva de sprijin),incercand sa se sprijine pe varful piciorului, in equin. La o varsta mai mare (peste4-5 luni), acestaeste un semn pentru diagnosticul leziunii piramidale. Apare reflexul de apucarefortata (strangedegetul care se introduce in palma sa).

La 2 luni extensia membrelor inferioare este mai buna, dar nu se poate sprijini pemembrelesuperioare, care in decubit ventral raman flectate. Reflexele tonice cervicale (RTC)

joaca inca unrol important. Controlul capului este imbunatatit.La 3 luni sta in decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se sustine peantebrate sicoate, postura numita si "postura papusii", (chiar daca pumnii nu se deschid) si isi

mentine capulridicat. Sustinut in picioare, poate sa-si lase greutatea pe un membru inferior, farasa mai calce pevarf. In decursul acestui stadiu se observa dezvoltarea treptata a tonusului deextensie. Extensiaincepe cu capul, cuprinde coloana, apoi soldurile. Pe masura ce se dezvoltatonusul extensorilorinfluenta reflexelor tonice cervicale scade. Disparitia lor face posibila rostogolirea.Tot la aceasta varsta (dupa M. Cordun citandu-1 pe Bobath) incepe

pregatirea pentruorientarea simetrica a membrelor, desi in decubit dorsal persista modelul deflexie. Activitateamotorie devine mai putin generalizata. Unele dintre reflexele tranzitoriiintalnite la nou nascutdispar, datorita preluarii de catre cortexul motor al unor etaje subiacente. Acestereflexe sunt: Moro,de apucare fortata, tonice cervicale si labirintice. Prima prehensiune, numita„de contact" aparecatre trei luni si evolueaza rapid, pentru ca la 6 luni sa fie posibila prehensiuneavoluntara globala.


Stadiul al II-lea(4-6 luni), stadiul miscarilor necoordonate (dupa Denhofi) sau stadiul I deextensie (dupa Vojta). .

Sugarul se intoarce jumatate pe burta, tine capul ridicat si-1 intoarce pe ambelesensuri,incepe sa deschida mana (in „postura papusii" se sprijina pe palme) cu

opozitia completa apolicelui. Retine cu mana obiecte.La 5 luni, extensia si simetria se dezvolta continuu (ca urmare a inhibarii reflexelortonicecervical asimetrice); culcat pe spate, face miscari dirijate pentru a se debarasa de un

prosop pus pefata. Pedaleaza, isi prinde coapsa, eventual piciorul, incepe sa poata sa fiesprijinit in asezat,controlul capului este foarte bun. Cresterea tonusului extensor determinaaparitia reflexuluiLandau. Reflexul Moro descreste in intensitate. Din decubit dorsal ridica bazinul,pregatindu-sepentru pozitia ortostatica de mai tarziu. Lipseste insa echilibrul trunchiului in asezat(se dobandestela 6 luni), dar apar primele reactii de echilibru in decubit ventral si dorsal.

La 6 luni se rostogoleste din decubit dorsal in decubit ventral. Asezat pe spate,aduce ungenunchi flectat langa trunchi, se taraste in toate sensurile si toate modurile. Poate

sta in asezat farasprijin; in aceasta pozitie isi tine capul ridicat si il roteaza. Extinde cotul si sepoate sprijini indecubit ventral pe bratele intinse. Prinde obiectele in mod precar, cu grifapalmara cubitala siopozitie partiala a policelui.

Stadiul al II-lea(7-10 luni), stadiul de debut al coordonarii (dupa Donhoff) sau stadiul alII-lea de flexie (dupa Vojta)

La 7 luni poate sa se ridice in pozitie asezat din decubit dorsal, sta in aceasta pozitiefarasprijin, sau cu usor sprijin lombar si isi foloseste mainile pentru a se juca sau

pentru a mentineechilibrul, indiferent de pozitia capului. Se poate rostogoli in jurul axeicorpului si din decubitdorsal in decubit ventral, prinde cu pensa totala.

La 8 luni apar reactiile de echilibru in pozitia asezat iar cand isi pierde echilibrul sesprijinalateral cu mainile; se ridica in asezat fara ajutor. Se rostogoleste cu alternarea

coordonata a flexieisi extensiei bratelor si gambelor; prehensiunea se face cu opozitia policelui.Tot acum apare siposibilitatea ridicarii in ortostatism.

La 9 luni, datorita dezvoltarii reflexlui de "pregatire pentru saritura" se poateridica inpatrupedie, iar ridicarea in picioare (intre 9 si 10 luni) se face in doua moduri:

>din patrupedie isi ridica trunchiul si se agata de un suport cu mainile, apoi aduceun picior inainte, in fandat, (postura "cavalerului") si se ridica prin sprijin pe

acest membru inferior;>se ridica sprijinindu-se (catarandu-se) cu mainile pe propriile sale membre

inferioare. Mainile il ajuta in acest caz sa extinda genunchii, pana cand, inpicioare, poate prinde cu mainile un suport. Poate sa prinda obiecte mici intre

police si index, sa mute un obiect dintr-o mana in alta. Treptat prizele devin maifine catre 9-12 luni se dezvolta prehensiunea in pensa superioara.

La 10 luni sta in asezat singur cu buna coordonare, prinde si se poate roti fara sa-sipiardaechilibrul. Merge in patrupedie cu incrucisare homolaterala. Desi poate sa se ridice

in picioare, lainceput mersul se realizeaza cu baza larga de sustinere si cu membreleinferioare in abductieimportanta; nu are reactii de echilibru in ortostatism.

Practic intre 7-10 luni copilul intra in stadiul mobilitatii controlate.Stadiul al IV-lea(10-24 luni), stadiul coordonarii partiale (dupa Donhoff) sau stadiul alII-lea de extensie (dupa Vojta 8 luni)Practic intre 10-24 luni, mobilitatea controlata este partiala.La 11 luni merge in patrupedie, in picioare sprijinit, face pasi, sta singur catevasecunde.85


La 12 luni merge tinut de o singura mana, cu baza larga de sprijin.Prehensiunea esteapropiata de cea a adultului. Nu are inca reactii de echilibru in mers. Unii autori

considera aceste

reactii ca reflexe de redresare si reactii de aparare integrate intr-un complex destereotipie dinamicasuperioara. Exista un raport foarte strans intre capacitatea copilului de a indepliniianumite actemotorii, intre achizitia ferma a unor posturi si reactiile de echilibru corespunzatoareacestor posturi.Este de observat ca reactiile de echilibru sunt ulterior achizitionate unor posturi cugrad superior.Este de la sine inteles ca aceste reactii apar mai greu in conditiile unui fond dehipertonie muscularasi ale prezentei reflexelor primitive (acestea sunt cauze ale perturbarii reactiilor deechilibru si lapacientul cu AVC). Din punct de vedere terapeutic aceasta inseamna, ceea ce ausustinut si sotiiBobath ca nu trebuie sa insistam sa perfectionam o activitate inainte de a fiaparut reactiile deechilibru din activitatea anterioara in evolutie.

intre 12 si 18 luni dispare reactia Landau: copilul capata o mai mare mobilitate inmers, seintoarce intr-o parte sau inapoi, cu tot corpul.La 13 luni merge in maini cu membrele inferioare extinse (mersul "elefantului").La 15 luni merge singur, pornind si oprindu-se fara sa cada, reactiile de echilibrusunt binedezvoltate.La 18 luni sta si merge singur.La 20 de luni sta pe un singur picior cu asistenta.La 24 de luni copilul alearga fara sa cada, de fapt alearga mai degraba decat merge.

Stadiul al V-Iea stadiul controlului total al corpului (Denhofi).9

La 36 de luni copilul normal urca scara cu alternarea picioarelor, dar coboara incatot cuamandoua picioarele pe o treapta. Merge, urmarind cu aproximatie o linie

dreapta, facand 1-3greseli in 30 m.

La 42 luni sta pe varfuri si pe un singur picior (cel putin 2 sec).La 48 de luni coboara scara cu alternarea picioarelor, sare de 2-3 ori pe un picior.Sta cuechilibru pe un singur picior de la 4 la 8 sec.La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minim 8 sec.Merge pe varfuridistante lungi.

Asadar pe masura ce postura se verticalizeaza, baza de sustinere a copilului semicsoreazaiar distanta dintre Cg si aceasta baza creste.De-a-lungul primului an de viata, copilul invata sa controleze postura,progresiv, spreposturi verticale si cu incarcare.

Sunt identificate trei schimbari importante de-a-lungul evolutiei miscarii (fig. 5):dezvoltarea controlului capului;dezvoltarea pozitiei asezat;dezvoltarea pozitiei ortostatice.

Alte secvente ale dezvoltarii motorii includ:miscarea de flexie si extensie inaintea rotatiei;miscarile izometrice (mentinerea unei posturi) inaintea controlului izotonic(miscarea in cadrul posturii);controlul excentric (miscarea in afara posturii) inaintea controlului concentric(miscare inauntrul posturii);schemele de miscare simetrice inaintea schemelor de miscare asimetrice;


controlulOptimizarea controlului motor - Corina Matei

static inaintea controlului dinamic al posturii.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VARSATA CRONOLOGICAun i p od a li sm ta rosp ri jin

3(LUNI)u ni p od a li sm cu

Fig. 5. Evolutia controlului 7sp ri ji n

posturalKoegh J., Sugden D. (1985): Movement skills development , p. 32, Macmillan, New37

York. or to sta ti smII

87 o rt os ta ti sm

I

sic ad e se r id i ca i n

o r to sta ti sm cu

sp r i ji n o rt ost at is m sta ase za t si se ri d i ca

sta in p i ci oa resus ti n ut

a seza t ta ro sp ri ji n , co or do n a re

bu n a

a se zat fo ra sp ri ji n 30

sec

ri d i car e i na se zat

a se zat cu sp ri ji n

uso r

scalaBAYLEYp ro n a f: t ru n ch i ul

r id i ca t cu sp rl n jl np e _ br at e

p ro n a f:

ca p ul t a

9 0 '

scalaDENVER

m e n tin e ca p ul

ri d i cat 1 5 sec.

2.6. Erori in controlul motor

In controlul motor al unui individ apar in diverse ocazii inadvertente intrecomportamentulmotor intentionat si comportamentul motor realizat. Explicatia in aceste

situatii ar fi strecurareaundeva pe complicatele cai ale acestui control a unei erori sau mai multe.Aceste erori nu sunt determinate intotdeauna de stari patologice, de boli alesistemuluinervos, ci pot aparea si in situatii normale cand se „gresesc" undeva comenzile,

interrelatiile sauexecutia.Cateva dintre erorile (dupa T. Sbenghe) care ar putea aparea in controlul motorsunt:1. Selectie gresita a strategiei miscariiin cazul in care ne aflam intr-o pozitie, nefiind atenti la ce se intampla in jurulnostru, sisuntem brusc dezechilibrati de cineva, in aceste conditii, SNC selecteaza rapid un

program motor deredresare. in cazul in care se produce caderea, fara posibilitatea de redresare acorpului, se poateconsidera ca selectia strategica a schemei de redresare a fost gresita.

2. Selectarea corecta de program dar utilizarea inadecvata a parametrilorin cazul in care ridicam un obiect, experienta face ca sa alegem pentruaceasta actiune oanumita strategie raportata la aspectul obiectului (ex. aprecierea/estimarea

greutatii comandapunerea in schema a unei anumite forte necesara ridicarii obiectului).Selectarea corecta aprogramului, dar neconcordanta cu parametrii (aprecierea/anticiparea gresita agreutatii obiectului),face ca miscarile ce intra in schema de miscare pentru realizarea ridicarii obiectuluisa fie exagerate(ex. mana ne este aruncata in sus in aer cu o amplitudine care nu era prevazuta instrategia comandatapentru ridicarea obiectului).

3. Factorii neprevazutiAparitia unor factori neprevazuti pot perturba executia programului unei actiuni. incadrulunui antrenament se realizeaza mersul pe banda rulanta, programul motor se

deruleazaA

corect ca urmare a adaptarii foarte buna. In cazul in care intrerupem mersul pebanda, pasind alaturipe sol (suprafata stationara), primi pasi vor fi dezechilibrati (putem chiar cadea),mersul nu-si maipastreaza programul corect. Revenim la un mers normal dupa cativa pasi.Explicatia: strategia demers pe banda rulanta nu se mai potriveste cu cea necesara mersului pe sol.

4. Erori in selectia programelorErorile in selectia parametrilor necesari ca si cele in executia miscarii sunt cauzatede boli alesistemului nervos. Examenul clinic al oricarui pacient cu afectiune

neurologica include analizatipurilor acestor erori ale controlului motor. Erorile sunt evaluate chiar de SNC sisunt stocate inmemoria experientelor acumulate. Asadar erorile controlului motor constituiematerial „didactic", deinvatare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de actiune inconditii similare adicapentru a face acordul intre actul motor intentionat si comportamentul motorrealizat.Repetitia/exersarea este un procedeu general al invatarii, fapt care explica bazaprocedeelor kineticein diverse deficite ale controlului motor. Deseori in recuperarea pacientilorneurologici (ex.hemiplegie) ne gasim in fata unor astfel de situatii cand acestia au fosta antrenati lamers fara sa fieinsusite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales) sau insusitein mod eronat.Noua coordonare incorect invatata va face foarte grea (daca nu imposibila)refacerea/formarea uneiengrame corecte.

Deficientele controlului motor creeaza alte scheme de miscare a caroreficienta poate fi

judecata din punct de vedere neurologic, biomecanic si metabolic. in anumitesituatii patologice secreeaza programe adaptative, teoretic temporare, dar care se pot permanetiza dacanu intervenim latimp (ex. in AVC cu ajutorul cadrului de mers sau al carjelor, necesar la un momentdat, datoritaperturbarilor reactiilor de echilibru, determina alterari ale mersului normal,ale posturii si


echilibrului ca si costuri mai mari energetice; prelungirea lui va stabili relatiiputernice biomecanicesi neurologice alterate care cu greu vor fi corectate).


2.7. Probleme generale ale evaluarii echilibrului

Evaluarea clinica a sistemului neuro-mio-artro-kinetic reprezenta modalitateaprin care seapreciaza cantitativ si calitativ capacitatea de „miscare" a acestui sistem.Evaluarea echilibrului este inclusa in procesul complex al evaluarii kineticenecesaradeoarece „stabilirea strategiei terapeutice este o problema dificila, in conditiile in

care omul trebuieconsiderat un sistem dinamic complex iar obiectivele generale medicaletrebuie adaptateparticularitatilor cazului determinate de: varsta, sex, temperament, stare psihicamomentana, nivelde cultura si intelegere, capacitate de efort si multe alte variabile" .

A

In acest sens evaluarea echilibrului corpului, ca si componenta integranta asistemuluievaluativ, este necesara pentru cunoasterea modul cum se realizeaza controlul

posturii corpuluipentru a realiza diferite activitati si miscari ale organismului uman. Deci ori de cateori se vorbestede "miscare" trebuie sa avem in vedere postura sub care se realizeaza, cuscopul mentineriiechilibrului corpului. Sistemul evaluativ al echilibrului urmareste detectareaoricarui conflictinformational intre mediu si individ, fie perturbarea uneia din sursele deinput (vestibular,proprioceptiv si vizual) sau perturbari la nivelul centrilor care recunosc,selecteaza si combinainformatiile de la sursele de input.

Evaluarea echilibrului presupune evaluarea aptitudinii omului de a mentine,cu ajutorulmiscarilor compensatorii, corpul propriu intr-o pozitie stabila. Din aceasta cauza

analiza echilibruluiconsta in observarea capacitatii individului de a se adapta la conditiile impuse demediu. Desi in practica evaluarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau

mai putinelaborate, pentru practica de zi cu zi, si chiar in cercetare, se pot utilizametodele de evaluaresimplificate care aduc informatii suficiente pentru un diagnostic functional sitratament complet.Evaluarea echilibrului se realizeaza prin modalitati diferite: analiza echilibrului prin

creareadezechilibrarii corpului asezat pe platforme miscatoare cu parametrii variabili(amplitudinea,directia de miscare, viteza miscarii), modalitate criticata datorita caracteruluiartificial, provocat alcontrolului postural si studierea echilibrului in conditii fiziologice, pozitia asezat,ortostatica (printeste statice), mers.

Deosebit de importante si complexe sunt si aspectele legate de evaluarea muscularasi cea aamplitudinii de miscare, de integritatea acestor sisteme este legata capacitatea

de recastigare aechilibrului.

© , " J Q

In orice domeniu datele necesare „aprecierii" se colecteaza prin mai multemoduri, inkinetoterapie acestea se realizeaza prin: observatie, teste: teste formale si teste informale.Observatiaeste cea mai veche metoda de cunoastere stiintifica. Prin natura ei observatia este

o metoda de constatare dar in acelasi timp si de explorare atenta a celor observateprin mobilizareacunostintelor anterioare. Observatia nu este doar a testatorului (medic,kinetoterapeut), ci poate venisi din partea celorlalti membrii cu care intra in contact persoana testata (profesori,colegi de scoalasau munca, membrii familiei, etc.).

Capacitatea/abilitatea de a mentine echilibrul se evalueaza asadar in diferitepozitii si incursul variatelor miscari (dintr-o pozitie in alta).Indiferent de pozitia in care se afla pacientul la momentul testarii,examinatorul verificaurmaoarele aspecte:Cordun M. (1999): Kinetologie medicala , p. 5938 , p. 397, sugereaza pentru a face o diferentiere intre termenulSbenghe T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii

„evaluare" ca echivalent al termenului „assessment", termenul „apreciere" care este sferalarga, complexa caretrebuie sa raspunda la toate intrebarile legate de starea pacientului: care sunt disfunctiilelui; care sunt cauzele89


acestora; care este restantul functional; care este impactul psiho-socio-profesional asuprapacientului; care esteprognosticul.

90


care sunt mijloacele ajutatoare care permit independenta pacientului pentruadoptarea si mentinerea pozitiei respective;

raspunsurile motorii pentru mentinerea constienta a echilibrului atunci cand estedezechilibrat, pacientul fiind cu ochii deschisi; i se poate solicita sa se opunatendinteide dezechilibrare (sa „tina" sau „nu ma lasa sa te misc");raspunsurile motorii pentru mentinerea constienta a echilibrului atunci cand este

dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii inchisi; daca componenta vizuala estepreponderenta in echilibru, la testare pacientul isi va pierde usor stabilitatea;

verificarea reactiilor posturale automate (de redresare), pacientul fiind cuochiideschisi apoi inchisi;

testarea modului cum isi mobilizeaza anumite segmente ale corpului cu sau farascop bine definit, pacientul fiind pozitionat in diferite moduri; dacaactivitateasolicitata se deruleaza pentru obtinerea unui anumit obiectiv, pacientul isimodificapostura si are un comportament neuromotor concentrat in scopul respectiv (ex.

dinasezat i se solicita sa apuce cu mana un obiect aflat lateral pe suporturi ladiferiteinaltimi).

in urma evaluarii echilibrului trebuie precizate aspectele calitative(tabelul nr. 4 ) care vorsta la baza alegerii si aplicarii corecte a programului de recuperare:

tipul echilibrului in pozitia asezat;tipul echilibrului in ortostatism;principalele aspecte patologice care au sau nu impact asupra echilibrului;principalele infirmitati care determina perturbarea echilibrului, in contextulafectiunii de baza a pacientului.

Tabelul nr. 4 - Elementele descriptive principale ale evaluarii echilibrului

Echilibrul in pozitia asezatNormal

Poate sa atinga podeaua si sa ridice pantoful; poate sa puna picior peste picior sa seEchilibru dinamic bunincalte

Echilibru dinamic perturbatSe poate intoarce pe flecare parte, avand abilitatea de a atinge si a apuca obiectele dinjur, hainele pe care le imbraca usor

Imposibilitatea realizarii complete a aspectelor anterioare, cu perturbarea derularilorEchilibru dinamicrespectivelor activitatisemnificativ perturbat

Poate sa mentina echilibrul pentru cel putin 3 min. fara sprijin la nivelul mainilor;Echilibru static bunpoate sa intoarca capul in fiecare parte, cu mentinerea trunchiului stabila

Poate mentine echilibrul aproape 5 min. cu sprijin la nivelul manilor, picioareleEchilibru static perturbataflandu-se in sprijin bipodal; poate intoarce capul in fiecare pare, cu mentinerea

trunchiului stabilaNu poate sta fara ajutor; atingerea pacientului sau miscarea sa determina cadereaEchilibru static semnificativ

perturbat pacientuluiEchilibrul in pozitia ortostatica

Normal Poate mentine echilibrul in timp ce ridica o minge de pe podeaEchilibru dinamic bunPoate mentine echilibrul in timp ce intoarce capul/trunchiul cu sau fara ridicareaEchilibru dinamic perturbat bratelorEchilibru dinamic Imposibilitatea realizarii complete a aspectelor anterioare, fara pierdereasemnificativ perturbat echilibrului; necesita sprijin la nivelul mainilorPoate mentine pozitia fara sprijin la nivelul manilorEchilibru static bunNecesita sprijin uni-bilateral la nivelul membrelor superioare pentru mentinereaEchilibru static perturbat ortostatismuluiNecesita sprijin la nivelul mainilor si alte modalitati de asistenta pentru mentinereaEchilibru static semnificativ ortostatismuluiperturbat


Evaluarea pacientului cu perturbari de echilibru se realizeaza etapizat, existand ovarietate deteste, intrucat nu exista un test care sa masoare toate componetele echilibrului.Majoritatea testelor/scalelor folosite in evaluarea clinico-functionala aechilibruluiprecizeaza daca pacientul are sau nu tulburari ale acestui parametru esential al

contolului motor.De cele mai multe ori interpretarea testelor/scalelor pentru echilibru se face incorelatie curezultatele altor teste/scale folosite in evaluarea aparatului locomotor (pentru

amplitudinea demiscare, forta musculara, celelalte componente ale controlului motor), testeobiective, sensibile sicuantificabile.

i n

In studiul miscarilor s-au inregistrat progrese insemnate din punct de vedere almijloacelorde investigatie folosite. Primele incercari de evaluare si apreciere a echilibrului se

bazau pe metodesimpliste. Datorita importantei si interesului pe care aceasta capacitatemotrica (echilibrul) acapatat-o pentru cercetatori, metodele utilizate in intelegerea sistemului decontrol al posturii simijloacele de masurare a echilibrului au evoluat de-a lungul timpului.

Evident in acest sens este faptul ca, studiile anterioare erau concentrateasupraanormalitatilor in balansul de postura (utilizate ca indicatori ai tulburarilor de

echilibru), in schimbstudiile ulterioare au evoluat in testari mai complexe, de laborator, a raspunsurilorposturale normalein anumite conditii. Pana la mijlocul anilor 1980, testele functionale deechilibru, au inceput sadevina mai remarcabile (Berg, Norman, 1996).

Datorita complexitatii sistemului de control al posturii, echilibrul poate fievaluat atat lanivel functional cat si fiziologic.Nivelul functionalpoate fi apreciat intr-un mod mai direct prin testele de performanta

functionala (pentru mobilitate si „capabilitate"). Totusi prin acestea nu pot fidetectate decatmodificarile majore de echilibru, deci testul este potrivit doar ca uninstrument de selectare inidentificarea subiectilor care au nevoie de evaluare minutioasa.

Nivelul fiziologicpresupune si masurarea contributiei componentelor senzoriale, motorii siefectorii. Astfel pentru a realiza o evaluare cat mai minutioasa, in prezent s-aucreat instrumenteelectronice/computerizate de apreciere a echilibrului static si dinamic. Acestea parsa fie cel maipotrivite pentru cercetare decat pentru situatiile clinice de rutina. Pentruaprecierea echilibruluidinamic, aprecierea functionala pare sa fie cel mai rapid test ce poate fiaplicat si nu necesitaechipament scump.

91


3. ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII

3.1. Organizarea cercetarii

Ipoteza cercetarii3.1.1.

Studiul reactiilor de echilibru in situatii normale si patologice pot determinakinetoterapeutulsa ia decizi corecte in vederea optimizarii antrenarii sau reeducarii acestora

in toate sfereleafectiunilor sistemului nervos central si cu precadere in accidentul vascular cerebral(AVC). ' ^Pentru optimizarea reeducarii reactiilor de echilibru (in AVC) este necesar

dezvoltarea unui„instrument" clinic de evaluare si apreciere functionala a echilibrului in pozitiaasezat.

3.1.2. Obiectivele si sarcinile cercetarii

A

In aceasta cercetare, s-a creat un „instrument" de evaluare si aprecierefunctionala aechilibrului in pozitia asezat. Acest „instrument" a fost proiectat pentru a

deservi urmatoarelescopuri:masurarea nivelului functional (din punct de vedere al echilibrului);monitorizarea progresului functional;masurarea efectului interventiei kinetice;indicator al recuperare functionale;

evaluare simplificata care sa aduca informatii suficiente pentru un diagnosticfunctional invederea instituirii unui program de tratament complet.

Atat in evaluarea clinica cat si pentru activitatea de cercetare, testul de evaluare aechilibruluiar trebui sa fie usor de folosit, sa nu necesite un timp indelungat de aplicare, si de

asemenea sa fievalid si fidel. Totodata evaluarea reactiilor de echilibru necesita un„instrument" de testare caretrebuie sa fie suficient de sensibil, sa ofere informatii despre modificareacalitatii performanteimotorii.

Un obiectiv important in recuperarea neuro-motorie a pacientului hemiplegie esteantrenareala pozitii verticale si reeducarea echilibrului, tehnicile de reeducare contribuind

fie la reactivareaacestor reactii perturbate fie la recuperarea calitatii lor, ceea ce permitemiscarii voluntare sa seexprime intr-un cadru automat cat mai aproape de cel normal.

Redobandirea unei posturi stabile in pozitia asezat cat si in ortostatism dupaAVC esteesentiala pentru a obtine independenta functionala a pacientului. Echilibrul in

pozitia asezat se aflain centrul reantrenarii miscarii normale, si de asemenea si un indicator alrecuperare functionale.Deoarece aproape 60% (P. Davies, 1995; K Bobath, 1981) dintre pacientii care au

suferit unAVC sunt capabili sa stea in asezat independent in primele etape ale recuperarii,pozitia asezat esteadesea folosita ca punct de pornire al recuperarii kinetice. Scopultratamentului in aceasta fazainitiala este de a-i invata pe pacienti sa reactioneze impotriva gravitatiei intr-unmod controlat sisimetric.

Analiza modului in care se realizeaza echilibrul corporal presupunecunoasterea

componentelor anatomice, neuro-fiziologice, biomecanice si psihologice aleechilibrului.

Echilibrul in pozitia asezat necesita integrarea complexa a informatieisenzoriale si acapacitatilor motrice.


Importanta controlului proximal si a activitatii trunchiului a fost subliniata carelevanta intoate fazele tratamentului hemiplegiei (P. Davies, 1990). Reeducarea neuro-

motorie bazata peconceptul Bobath a subliniat simetria trunchiului ca esentiala in dezvoltareamiscarii normale a

93


partilor distale ale corpului. Antrenarea activitatii selective a muschilor trunchiuluieste consideratao conditie necesara pentru controlul tonusului anormal si al reactiilor asociate (P.Davies, 1995; KBobath, 1981).

Simetria trunchiului, selectivitatea miscarii si tonusul normal sunt de asemeneacomponenteale echilibrului normal in pozitia asezat. De aceea, tratamentul in pozitia asezat

implica o gama largade tehnici, printre care facilitarea alungirii si scurtarii normale a flexorilorlaterali ai trunchiului,controlul extensiei gradate a trunchiului si incurajarea activitatii selective amuschilor abdominali(P. Davies, 1990).

Prin urmare acest „instrument" de evaluare a echilibrului in pozitia asezat a fostcreat pentrua aprecia reactiile de echilibru din aceasta pozitia, calitatea miscarii si a posturii.

3.2. Desfasurarea cercetarii

Aspecte spatio-temporale ale cercetarii3.2.1.

In acest studiu au participat 20 pacienti (n =20)ce au suferi un AVC. Ei au fost selectatidintr-un spital de neurologie (Spitalul Clinic de Neurologie nr. 6, Oradea),sectia recuperaremedicala si dintr-un centru de recuperare (Spitalul Clinic de RecuperareMedicala, Baile Felix).Pacientii luati in studiu se aflau in stadii diferite ale recuperarii functionale si erauinclusi intr-unprogram de kinetoterapie in centrele specializate amintite mai sus. Perioadade desfasurare acercetarii a fost cuprinsa intre 15.01 - 30.03. 2004.

Cercetarea a fost realizata de catre un kinetoterapeut (Kl) cu experienta si unulincepator(K2) ce au efectuat testarea echilibrului la toti subiectii selectionati. Pe rand, in

timp ce unul dintrekinetoterapeuti efectua testarea celalalt observa si inregistra datele. Ambiikinetoterapeuti si-auinregistrat datele separat.

Esantionarea si evaluarea pacientilor cuprinsi in cercetare3.2.2.

Criteriul de selectie a fost aleatoriu, singura conditia impusa a fost acceptulpacientilor de acoopera in cadrul studiului.Distributia pe sexe a celor 20 de pacienti ce au suferit AVC:

9barbati;>

11 femei.>

Varsta medie a fost de 52 de ani (varstele au fost cuprinse intre 36 ani si 68 ani). Pelangadatele personale ale pacientilor, s-au obtinut informatii privind localizarea

deficitului motor si canda avut loc accidentul vascular cerebral.in functie de deficitul motor determinat de AVC:

> 7 subiecti - deficit motor pe hemicorpul stang (3 barbati, 4 femei);> 13 subiecti - deficit motor pe hemicorpul drept (6 barbati, 7 femei).>

Perioada medie de timp intre momentul injuriei cerebrale si momentul evaluarii afost de414 zile (9 - 820 zile):4 subiecti au suferit injuria cerebrala cu mai putin de o luna inaintea momentului> evaluarii;7 subiecti au suferit injuria cerebrala intre 6-8 luni fata de momentul evaluarii;> 9 pacienti au suferit injuria cu peste 10 luni fata de momentul evaluarii;>

Evaluarea bolnavului constituie un prim timp deosebit de important altratamentului

kinetic, deoarece permite aprecieri asupra nivelului controlului voluntar al miscariiprecum si94


asupra raspunsurilor motorii anormale ce interfereaza cu miscarea normala (inspecialmodificarile tonice posturale).

S-a efectuat o evaluarea globala, de apreciere a nivelului functional al pacientilor,ce acuprins evaluarea (datele in tabelele 1, 2 si 3):

exteroceptiei (tactila si dureroasa),proprioceptiei,kinesteziei,functiei elaborate cortical - limbajul (afazie motorie si senzoriala),functiei motorii a membrului superior si inferior,mersului pe o distanta de 10 m.

Functie Tipul functiei nemodi cata defici netestabilat

Functie numar de numar de numar de% % %senzitiva subiecti subiecti subiecti

exteroceptie 9 45% 9 45% 210%proprioceptie 6 30% 12 60% 210%

kinestezie 7 35% 11 55% 210%

Functie afazie motorie 14 70% 6 30% - -

corticala afazie senzoriala 18 90% 2 10% - -

Pentru evaluarea clinica functionala a motricitatii voluntare a membruluisuperior siinferior afectate s-au folosit probe segmentare statice: proba Mingazzini, proba

bratelor intinse(Fischer), extensia activa a pumnului si dorsiflexia piciorului, iar apreciereas-a facut dupaamploarea disfunctiei astfel:

- plegie — deficit functional accentuat sau totala disfunctie motorie;pareza —> deficit functional usor sau moderat.-

Segment Proba nemodificata plegie parezaFunctia motorie a numar de numar de numar de% % %

subiecti subiectimembrului superior subiectiproba Fischer 2 10% 5 25% 1365%

extensia 1 5% 16 80% 315%pumnului

Functia motorie a proba Mingazzini 4 20% 8 40% 840%membrului inferior

flexia dorsala a 2 10% 15 75% 315%piciorului

Numarul deCategoria %subiecti0 - complet dependent (ambulatie imposibila) 3 15%1 - dependent modificat (mijloace de asistenta si asistenta din partea 6 30%kinetoterapeutului)2 - independent cu asistenta moderata (mijloace de asistenta si supraveghere) 3 15%3 - independent cu asistenta minima (mijloace de asistenta) 3 15%4 - independenta (supraveghere) 4 20%5- independenta completa 1 5%


* dupa scala pentru locomotie (inclusa in Functional Independence Measure)


Din datele evaluarii functionale, care sunt prezentate in tabelele 1-3, se poateobserva caaproximativ 2/3 dintre pacienti aveau deficite senzoriale iar. 1/3 prezentau

afazie. Majoritateapacientilor aveau deficite motorii considerabile la nivelul membrelorhemicorpului afectat. Dupacum se poate observa in tabelul 2, doar 2 subiecti au putut realiza flexiadorsala a picioruluiimpotriva gravitatii.

Distributia pacientilor in functie de capacitatea de locomotie (tabelul 3) indicafaptul ca douatreimi dintre subiecti ori nu erau capabili sa mearga, ori necesitau asistenta

moderata in timpullocomotiei.

3.2.3. Evaluarea reactiilor de echilibru din asezat ca metoda de cercetare

O retrospectiva a literaturii de specialitate pune in evidenta existenta unei marivarietati deteste de evaluare a echilibrului, majoritatea facand parte din teste de apreciere

motrica mai vaste(bilanturi functionale). Toate aceste sub-scale au evaluat abilitatea de a mentinepozitia asezat cu saufara ajutor, unele in cadrul unei perioade de timp specificate.

Evaluarea reactiilor de echilibru prin perturbari/dezechilibrari ale corpuluiinduse externcomporta discutii din partea unor autori, aceste perturbari induse manual pot fi

dificil de standardizatsi pot, de aceea, cauza erori in interpretare (Berg, 1989).Continutul scalelor existente de evaluare a echilibrului in pozitia asezat dupa unAVC nu areflectat suficient posibilitatile de aplicare clinica curenta si nici nu a oferit detalii

suficiente pentru aindeplini cerintele unui instrument de evaluare relevant pentru kinetoterapeuti.De aceea, scopulacestui studiu a fost in primul rand sa realizeze un „instrument" de evaluare aechilibrului in pozitiaasezat, folosind proceduri familiare ale observatie clinice.in al doilea rand s-a verificat dacarezultatele testului au putut fi reproduse de catre doi kinetoterapeuti.

Evaluarea echilibrului in pozitia asezat s-a realizata pe baza observarii posturii si aactivitatiitrunchiului in cinci pozitii derivate ale pozitiei asezat.

Durata testului a fost de max. 15 minute.Evaluarea echilibrului sa bazeaza pe o testare informala. Nu este vorba de o testatestandard, ci deaprecierea miscarilor obisnuite sau comandate, a modului de executie a acestora.Astfel observatiainformala va oferi date despre gradul de coordonare a unor miscari libere, adica"abilitatea de arealiza miscarea respectiva": cu acuratete; cu precizie;

cu utilizarea unui minim de grupe musculare;cu o forta adecvata;cu un tonus postural corect;

- cu un perfect echilibru.Pentru a realiza un test care sa implineasca cerintele stabilite anterior, s-afacut o lista deprobleme obisnuite si anormalitati ale echilibrului in pozitia asezat dupa un AVC,

ghidandu-ne dupaproblemele identificate in aceasta situatie de Bobath (1990) si Davies (1994).S-au realizat discutii cu trei kinetoterapeuti cu experienta in recuperareaneurologica, siobservatii clinice detaliate asupra a cinci pacienti (n=5)cu AVC. Pe baza acestor informatii s-a facut

un test preliminar, continand 28 de itemi ce implica mentinerea de diferitepozitii impotrivagravitatiei si efectuarea de ajustari posturale in timpul miscarilor voluntare incadrul posturii. Aufost de asemenea inclusi itemi care apreciau calitatea posturii in pozitia asezatsi abilitatea de aefectua miscari selective ale trunchiului. Desi prin acesti itemi nu se masoara directechilibrul, amconsidera ca acestia sunt indicatori importanti ai tonusului de postura.95


S-a facut un studiu pilot la cei 5 pacienti cu AVC, in urma caruia 16 itemi au fostexclusi dinscala. Au fost exclusi toti itemii ce cuprindeau pozitia ortostatica si miscarea in

cadrul


pozitiei ortostatice, principalul motiv al eliminarii 1-a constituit faptul ca unii dintreitemi necesitauobservatie simultana la trei nivele diferite: cap, trunchi si picioare, fapt ce afot considerat opotentiala sursa de eroare. De asemenea unii dintre itemi ofereau informatii ce sesuprapuneau si deaceea nu au fost selectati. Un alt motiv de excludere a fost lipsa practicabilitatii (deexemplu au fostexclusi doi itemi care evaluau activitatea selectiva a muschilor abdominali).

Cei 12 itemi ramasi au in vedere cinci pozitii diferite (anexa 1):

1. Asezat (pozitia asezat pe pat cu gambele atarnand la marginea patului, plantele nuatingsolul)Asezat (membrele inferioare adduse/incrucisate)2.Flexia in lateral a trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie3.

4. Flexia in lateral a trunchiului cu trecere pe antebratul neafectat5. Flexia inainte a trunchiului (membrele superioare indreptate spre sol)

in cadrul pozitiilor mai sus mentionate s-au notat aspectele privind realizareaposturii simiscarii. Totusi nu toate au fost obligatoriu urmarite in fiecare pozitie (anexa 1).

Ele includ: Echilibrul sau abilitatea de a mentine o pozitie fara sprijin impotrivagravitatiei

>(itemii IA, 2B, 3A).Echilibrul in timpul miscarii sau abilitatea de a mentine echilibrul in timpulefectuarii

>miscarilor voluntare, incluzand adductia/incrucisarea membrului inferiorneafectatpeste cel hemiplegie (itemul 2A) si revenirea dintr-o pozitie flectata atrunchiului(itemul 5B).Calitatea posturii, calitatea de ajustare a posturii este evaluata prin aparitia dedeviatii

>de la linia mediana a corpului (simetria) in planul frontal sau sagital (itemii 1B, 2C,

3B, 4A).Calitatea miscarii sau abilitatea de a efectua extensia trunchiului si flexia in pozitia>asezat, de a realiza miscarea simetric; si abilitatea de a reveni din flexia in lateral a

trunchiului pe antebratul neafectat (itemii IC, 4B, 5A).

Pentru fiecare dintre acesti itemi s-a realizat o scala ierarhica de 1 sau 2 puncte.Evaluareacalitatii miscarii sau a simetriei posturii s-a facut prin diferentierea

normalului de anormal. Deexemplu, in itemul IC s-a facut distinctie intre a fi capabil sa efectueze miscare inmod selectiv (scor2) sau nu (scor 1). Cand s-a folosit o scala de 3 puncte, ca la itemul 1B,kinetoterapeutul a trebuit safaca diferenta intre normal (scor 3) si prezenta ori a unei anormalitati (scor 2) sau adoua anormalitati(scor 1).

Notarea abilitatii de a realiza echilibrul in timpul posturii sau a miscarii s-a facut infunctie denecesitatea ajutorului manual/asistentei din partea kinetoterapeutului sau, alternativ,

prin observareaposibilei pierderi a echilibrului.Testul s-a efectuat pe o suprafata a carei inaltime a putut fi reglata.Evaluarea celor 20 de subiecti selectionati a fost realizata de catre un kinetoterapeut(Kl) cu

experienta si unul incepator (K2) ce au efectuat testarea echilibrului pe bazaitemilor stabiliti. Perand, in timp ce unul dintre kinetoterapeuti efectua testarea celalalt observasi inregistra datele.Ambii kinetoterapeuti si-au inregistrat datele separat (in anexa 2 esteprezentata media scoruluifiecarui pacient).


4. ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

In acest studiu s-a incercat realizarea unui instrument clinic pentru evaluarea siapreciereafunctionala a echilibrului in pozitia asezat in cazul pacientilor cu AVC, a

calitatii posturii si aactivitatii trunchiului. Dupa o testarea initiala realizata la 5 subiecti din cei28 de itemi au fostselectati 12 itemi (anexa 1).

Nu toti itemii finali au putut fi parcursi de catre cei 20 de pacienti participanti lastudiu, inspecial, flexia in lateral a trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie si

pozitia asezat cumembrele inferioare adduse/incrucisate (membrul inferior neafectat peste celafectat) nu a fostposibila in unele cazuri (w=3) din cauza durerii la nivelul umarului (n-2,umar subluxat) si miscariilimitate la nivelul soldului (w=7, proteza de sold). in ciuda acestor inconveniente,testul final s-adovedit a fi un instrument rapid si potrivit pentru a fi folosit in context clinic.

Deoarece in acest studiu s-a folosit o scala ordinala, au fost alese statistici faraparametripentru a compara scorurile kinetoterapeutilor. Coeficientul kappa (k) a fost calculat

pentru itemii cuo scala de 2 puncte iar pentru itemii cu o scala de 3 puncte s-a folositkappa cantarit (kw).Semnificatia valorilor lui kappa a fost apreciata prin calcularea coeficientului decorelatie Pearson.Coeficientul kappa (Statistica practica pentru cercetarea medicala - 1991, London)

permiteaprecierea acordului a doua variabile binare care sunt incercari a 2 indivizi de aaprecia acelasi lucru.Kappa este intotdeauna < 1. Valoarea 1 reprezinta acord perfect, iar valori mai micide 1 reprezintaun acord mai putin perfect astfel :

mai mic de 0,20 - acord slab 0,21 -0,40 - acord satisfacator 0,41 - 0,60 -acord moderat 0,61 - 0,80 - acordbun/substantial

- 0,80 - 1 - acord foarte bun/aproape perfect

Pentru a aprecia acordul intre cei doi kinetoterapeuti privind folosirea acestuiinstrument lapacientii luati in studiu ( ) folosindu-se coeficientului kappa, s-au obtinut rezultate diferiten=20

pentru categorii de itemi diferiti.in ceea ce priveste aprecierea abilitatilor pacientilor de a mentine echilibru, s-ainregistrat oexactitate apreciabila. Totusi, s-a constatat o concordanta scazuta intre cei doi

kinetoterapeuti laitemii privind calitatea performantei. Este necesara revizuirea scalei pentru aimbunatati exactitateasi validitatea ei.

Valorile k si kw ale celor 12 itemi sunt prezentate in tabelul 4.Pentru primul item (IA) nu s-a putut calcula nici un coeficient kappa pentruca cei doikinetoterapeuti au inclus pacientii in aceeasi categorie, adica nici un pacient

nu si-a pierdutechilibrul in timpul pozitiei asezat. in acest caz, exactitatea a fost descrisa in acordprocentual care afost de 100% (1).Valorile kappa ale celorlalti itemi au variat intre 0,20 si 1,00. Calculele kappa s-au

doveditsemnificative la p<0,05, exceptie facand itemii 3B si 4B. Unii dintre itemii nu auputut fi aplicatituturor pacientilor din diverse motive, cum ar fi umarul dureros (n=2) sau protezade sold (/i=7).Landis si iCoch (1977)4097


Tabelul 4. Kappa si kappa cantarit pentru itemii scalarinItem k, kw P

IA echilibru in asezat, mentinerea pozitiei 20 a)1B calitatea posturii in asezat 20 kw=0,280,047IC flexie/extensie trunchi 20 k=0,47 0,0082A echilibru in timpul incrucisarii/adductiei membrelor inferioare 19 k=0,66 0,0092B echilibru cu membrele inferioare incrucisate/adduse, mentinerea 19 k=0,87 0,002pozitiei2C calitate posturii, asezat cu membrele inferioare incrucisate/adduse 19 kw=0,360,0373A echilibru, flexia trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie 18 k=l <0,0013B calitate posturii finale de la 3A 18 k=0,29 0,1384A calitate, flexia trunchiului cu trecere pe antebratul neafectat 20 k=0,20 0,0194B revenirea din pozitia finala 4A 20 k=0,65 0,123SA calitatea flexiei inainte a trunchiului 19 k=0,64 0,002SB echilibru la revenirea in asezat 19 k=l 0,001

Conform valorilor atribuite coeficientului kappa (dupa Landis si Koch)scorurile pentruechilibru la revenire in asezat din flexia inainte a trunchiului, membrele superioare

indreptate spresol (5B), echilibru pentru flexia trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie(3A) si echilibru cumembrele inferioare incrucisate (2B), au aratat un acord aproape perfect intrecei doi evaluatori(valori cuprinse intre 0,87 - 1).

Patru itemi care au evaluat calitatea posturii (1B, 2C, 3B, 4A) au avut o valoarekappa maimica de 0,40, ceea ce indica un slab acord (valori cuprinse intre 0,28 - 0,36).Pentru itemii ramasi (IC, 2A, 4B, 5A), s-a observat un acord moderat catresubstantial (valoricuprinse intre 0,47 - 0,66).S-a efectuat de asemenea si un studiu de exactitate inter-evaluator (intre ceidoikinetoterapeuti), pentru a verifica daca o asemenea scala se poate aplica

eficient de catre doikinetoterapeuti. Analiza rezultatelor diferitelor categorii de itemi, folosindstatistica kappa, aprezentat urmatoarele aspecte:

Itemii referitori la abilitatea de a mentine echilibrul intr-o anumita pozitie (itemiiIA, 2B, 3C)au aratat un acord aproape perfect intre cei doi kinetoterapeuti (k= 0,82). De

asemenea, itemiireferitori la mentinerea echilibrului in timpul miscarii voluntare au putut ficonsiderati ca deincredere (itemii 2A, 5B).

In ceea ce priveste calitatea miscarii trunchiului, aceasta a putut fi notata exact decatre doi

A

kinetoterapeuti, din moment ce s-a inregistrat un acord inter-evaluatori moderatpana la substantial(itemii IC, 4B si 5A).

Totusi, exactitatea era mica pentru cei patru itemi ce evalueaza calitateaaliniamentului depostura (1B, 2C, 3B, 4A). In acest sens s-ar putea da 2 posibile explicatii,

privind calitatea

A

echilibrului in asezat (1B) si calitate posturii, asezat cu membrele inferioareincrucisate (2C). inprimul rand, in aceste 2 pozitii pacientii prezinta deviatii mici de la normal. Deaceea anormalitatilede aliniament ar putea fi mai greu de detectat, ceea ce ar fi putut cauza inexactitati;in al doilea rand,kinetoterapeutii au trebuit sa observe doua planuri simultan, adica sa urmareascaasimetria in planulfrontal sau sagital, fapt ce ar fi putut produce si mai multe variabilitati. Rezultatemai bune ar fi pututfi obtinute daca acesti itemi ar fi fost separati si s-ar fi facut o scala de 2 puncte.

Ceilalti 2 itemi ce evalueaza calitatea posturii au necesitat detectarea alungiriinormale sau

anormale a trunchiului in timpul flexiei in lateral a trunchiului (3B si 4A).Exactitatea scazuta pentruacesti itemi indica o diferenta de perceptie intre cei 2 kinetoterapeiti despre ceea ceinseamna normalcu toate ca au fost date detalii in ceea ce priveste reactiile de postura normale sianormale. Ilustratiidetaliate, adaugate la criteriile de notare, ar putea ameliora aceasta problema deapreciere a acestor


itemi. O alta explicatie ar putea fi diferenta de experienta clinica si abilitatileobservationale alekinetoterapeutilor implicat, unul fiind incepator, celalalt cu experienta.


Pe scurt, se pare ci reproducerea acelorasi rezultate de la un kinetoterapeut lacelalalt afost posibila in cazul masurarii echilibrului static sau dinamic in pozitia

asezat. Acest lucru nueste surprinzator, pentru ci pierderea echilibrului este un evident criteriude notare. Itemiicare evalueaza calitatea posturii, au inregistrat o exactitate inter-evaluatoriscazuta. Astfel sepune intrebarea: oare calitatea performantei motorie, atat de importantain tratamentulneurologic, are parte de o masurare obiectivi?

99


5. CONCLUZII SI PROPUNERI

Reeducarea reactiilor de echilibru necesita un studiu atent pentru caameliorareaperturbarilor acestor reactii este o parte esentiala a programului kinetic. O

recastigare rapida aechilibrului in pozitia asezat creste constiinta bilateralitatii, a pozitiei in spatiu acorpului importantain special pentru cei cu neglijare unilaterala spatiala si cu sensibilitate kinestezicadiminuata.Studiul de fata ilustreaza sarcina dificila si provocatoare a kinetoterapeutilor de

a crea uninstrument de evaluare a echilibrului cu relevanta clinica.Principalul obiectiv al acestui studiu a fost sa realizeze un test calitativ deevaluare aechilibrului in pozitia asezat la pacientii hemiplegiei. Analiza echilibrului in

asezat consta inobservarea capacitatii de mentinere a acestei pozitii, a aliniamentului corpului,respectiv capacitateapacientului de a se adapta la miscarile membrelor, trunchiului si capului cand suntefectuate diferiteactivitati motorii.

S-a construit o scala de 12 itemi care s-a dovedit a fi usor de folosit in activitateapractica.Totusi trebuie verificat daca itemii selectati sunt valizi sau potriviti pentru pacienti

in stadii diferitede recuperare neuro-motorie, in special in faza acuta (in studiu fiind cuprinsi doar 4subiecti ce seaflau in faza acuta).

Al doilea obiectiv al acestui studiu a fost sa determine acordul intre cei doikinetoterapeuti cuprivire la scala utilizata, lucru ce s-a dovedit a fi satisfacator, exceptie facand

itemii care noteazacalitatea posturii.Aprecierile functionale ale echilibrului asigura informatii despre abilitateasubiectilor de a„functiona" independent, ele sunt utile in selectionarea instrumentelor pentru

identificareasubiectilor care necesita o evaluare a echilibrului mai minutioasa.Totusi cand sunt necesare informatii suplimentare, este necesar un test deapreciere aechilibrului, care monitorizeaza modificarile mici in abilitatea subiectului de a-si

mentine echilibrul.Cand se alege unul din numeroasele teste disponibile de apreciere a echilibrului,trebuie sa se ia inconsiderare „provocarea" pe care o reprezinta testul asupra pacientului sinecesitatea unui testdinamic.

Din studiul literaturii de specialitate reiese ca cele mai favorabile teste deevaluare aechilibrului par sa fie platformele de forta (statice sau dinamice) ce ofera informatii

despre mai multecomponente ale sistemului de control al posturii, detectand modificari minorein abilitateasubiectului de a-si mentine echilibrul.

In aceasta etapa a studiului ar fi prea devreme sa consideram acest instrument cafiind gata

A

pentru o cercetare de amploare. Cercetarea trebuie continuata pentru a imbunatatiexactitatea scalei.Se recomanda a nu se lasa deoparte itemii mai putin exacti. S-ar puteapierde informatii clinicevaloroase, care deja au fost reduse la minim in timpul testarii preliminare.Cercetarea ulterioara artrebui sa stabileasca daca exactitatea se va imbunatati odata ce itemii careevalueaza calitateaposturii sunt modificati in modul sugerat anterior. De asemenea, pentru a determinadaca experientaclinica afecteaza exactitatea inter-evaluatori, este nevoie de a solicita mai multikinetoterapeuti cuexperiente clinice diferite.

Cu toate ca datele clinice ale pacientilor participanti au aratat in general o varietatemare a

acestora din punct de vedere al stadiului de recuperare neuro-motorie, se pare canumai 4 pacienti infaza acuta au fost inclusi in studiu; pacientii aflati in faza acuta cu probleme deperceptie sunt maipredispusi la anormalitati de postura. Acest lucru ar oferi o imagine maiclara daca itemii suntsemnificativi pentru pacienti in toate etapele de recuperare dupa un AVC.

in acest studiu, toti pacientii au fost capabili sa-si mentina pozitia normalaasezat fara

pierderea echilibrului si majoritatea aveau echilibru in pozitia asezat cumembrele inferioareadduse/incrucisate.


A VEXA 1 - Scala de evaluare si apreciere functionala a echilibruluiItem Pozitia de testare Criterii de apreciere Scor

Asezat Asezat pe pat cu gambele atarnand la marginea1patului, plantele in afara suprafetei de sprijin

Mentinerea pozitiei asezat independent, fara pierdereaIA Echilibrul 2echilibrului, min. 60 sec.

Pierderea echilibrului dupa .. sec. 11B Calitatea posturii Postura simetrica in plan sagital si frontal 3

Postura asimetrica, incarcare partiala a coapsei2afectate, flexia laterala sau retractia/rotatia trunchiului

de partea afectataPostura foarte asimetrica, incarcare doar a coapsei1

neafectate, flexia laterala sau retractia/rotatiatrunchiului de partea afectata

Calitatea flexiei si extensieiIC Poate realiza flexia sau extensia trunchiului (flexia2trunchiului (KT. homolateral si intrunchiului cu flexia gambei, capul extins; extensiaspatele pacientului, MS mentinut intrunchiului cu extensia gambei si flexia capului)extensie si RE, pumnul in extensie) Nu poate realiza flexia sau extensia selectiv1Asezat cu membrele inferioareMembrele inferioare adduse/incrucisate (membrul2incrucisate inferior neafectat peste cel afectat)Echilibrul in timpul incrucisate Ml Se realizeaza miscarea iara pierderea echilibrului2A 2

Se pierde echilibrul in timpul incrucisarii Ml1Mentinerea pozitiei cu membrele Asezat incrucisat independent fara pierderea2B 2inferioare incrucisate echilibrului, cu mentinerea pozitiei min. 60 sec.

Pierderea echilibrului dupa .. .sec 12C Cglitgteg posturii Postura simetrica in plan frontal si sagital 3

Postura asimetrica, flexie laterala spre partea afectata2sau rotatia/retractia trunchiului

Postura foarte asimetrica, flexie laterala spre partea1afectata sau rotatia/retractia trunchiului

Flexia in lateral a trunchiului cu KT. poate ghida pacientul daca este nevoie3trecere pe antebratul afectat

Mentinerea pozitiei independent3A Echilibrul 2Necesita ajutorul KT pentru mentinerea pozitiei1

Elongarea normala a partii afectate si scurtarea partii3B Cglitgteg posturii 2neafectate

Elongare si scurtare anormala 1Flexia in lateral a trunchiului cu4trecere pe antebratul neafectat

Elongarea normala a partii neafectate si scurtarea4A Calitatea posturii 2partii afectateElongare si scurtare anormala 1Abilitatea de a reveni in pozitia Revenire independenta4B 2asezat Necesita ajutorul KT. pentru a ajunge in pozitia asezat1Flexia inainte a trunchiului (mainile5 se indreapta spre sol)5A Calitatea flexiei Flexie realizata simetric 2Flexie realizata asimetric 1Echilibrul la revenire in asezat Este capabil sa revina in asezat independent5B 2Necesita ajutorul KT. pentru a reveni in asezat1


ANEXA 2 - Media scorul pentru itemii evaluati

Pacient Itemi Media scorului - K1 Media scorului - K2IA-SB 2.1N.A. 1,9

T,I. IA-SB 1,9 2LP. IA-5B 1.4 1-5S.I. IA,1B, IC, 4A, 4B 1.7 1.9T.I. 1A-5B 1,8

IA-SBM.S. 1.9 1.6LM. 1A-5B 2 1,8G.A. IA. IB, 1C,2A,2B,2C,4 A,4B,5 A,5B 1.9 1.8TA. 1A-5B 1,9 1,7

IA -5BP.A. 1,6 1,7L.M. 1A-5B 1.7 1,9E.F. 1A-5B 1,3 1.1U.A. IA-SB 1,5 1,7MV. 1A-5B 1,9 1.7T.C. IA-SB 1,8 2

1 A, 1B, 1 C,2A,2B,2C,4A,4B,5 A.5B 1,8DA. 1,6C.L IA-5B 2.1 2HM. IA - SB 1.7 1,6T.F. IA -5B 1.51,8V.M. 1A-5B 1.9 1,6


BIBLIOGRAFIE1. BOBATH B. (1990): Evglugtion and Treatment of Adult Hemiplegia,Third Edition, London.2. BROWNE J. E., O'HARE N.J. (2001):Rewiew of the Different Methods to Assessing the Standing

Balance , Physiotherapy, vol. 89, nr. 9, p. 489-495.3. CARR J., SHEPHERD R. (2002):Neurological Rehabilitation - Optimizing Motor Performance,

Butterworth-Heinemann, Oxford.4. CHINO N., MELVIN J. (1996): Functional Evaluation of Stroke Patients,Springer-Verlag, Tokio.5. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti.6. DAVIES P. (1994): Steps to Follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing,

Springer- Verlag.7. DI FABIO (1997): New Perspectives on Balance , Physical Therapy, p. 69-73.8. ELLASSON S., PRENSKY A. (1974): Neurological Pathophysiology,New York, Oxford

University Press.9. EPURAN, M. (2002): Motricitate si psihism,fascicola 2, Editura Universitatii din Oradea.GROSU E. F. (2002): Psihomotricitate si gimnastica educativa, Editura G.M.I., Cluj-Napoca.

10.11. HORAK F., HENRY S. (1997):Postural Perturbation: Insights forTreatment of Balance

Disorders, Physical Therapy.12. KISS I. (1985): Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice,caiet documentar,

Editura Medicala, Bucuresti.13. KISS I. (1999): Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala,Editura Medicala, Bucuresti.14. LANDIS J. R., KOKH G.G. (1977):The Measurement of Observer Agreeament for Categorical

Dgtg, Biometrics, 33, p. 159-174.15. MANNO R. (1996): Bgzele teoretice gle gntrengmentului sportiv, Sportul de performanta

371-374, uz intern, Bucuresti.16. MARCU V. (1998):Bazele teoretice ale practicarii exercitiilor fizice in kinetoterapie,Editura

Universitatii Oradea.17. MATEI C. (2003): Sistemul evaluativ al echilibrului,referat nr. 1, studii doctorale, Academia

Nationala de Educatie Fizica si Sport, Bucuresti.18. MATEI C. (2003): Retrospectiva a diferitelor metode de evaluare a echilibrului,lucrare prezentata

la al IV Congres National de Kinetoterapi, 20-23 Noiembrie 2003, Bucuresti.19. MARGARIT M., MARGARIT F., HEREDEA G. (1998):Aspecte ale recuperarii bolnavilor

neurologici, Editura Universitatii din Oradea.20. NEMES A. (2001): Metode de exploatare si evaluare in kinetoterapie,Editura Orizonturi

Universitare, Timisoara.21. O'SULLIVAN S., SCHMITZ T. (1988):Physical Rehabilitation - Assessment and Treatment,F.A.

Davis Company, Philadelphia.22. PENDRETTI W., EARLY B. (2001):Occupational Therapy - Practice Skills for Physical

Dysfunction, Mosby.23. ROBANESCU N. (2001): Reeducarea neuro-motorie,Editura Medicala, Bucuresti.24. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura Medicala, Bucuresti.25. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie - stiinta miscarii,Editura Medicala, Bucuresti.26. SCHMIDT R. (2000): Motor Control and Learning, Third edition, New York.27. STANESCU M. (2002): Strategii de invatare motrica prin imitatie,Editura Semne, Bucuresti.28. SULLIVAN P., MARKOS P. (1982):An Integrated Approach to Therapeutic Execices - Teoreticand Clinical Applicgtion, Reston, Virginia.


29. TOM AS G. R. (1996): Metodologig cercetarii in activitatea fizica,Sportul de performanta,Centrul de cercetari pentru probleme de sport 375-377, uz intern, Bucuresti.

30. WALLANCE S. (1998): After Strok - Enhancing Quality of Life,The Haworth Press.

Tehnicile F.N .P in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile Pncotan

- Vasile PANCOTAN-

105

Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cuafectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile Pncotan

ABREVIERI

Abd - AbductieAdd - AdductieBA - Bilateral asimetricBAR - Bilateral asimetric reciprocBSR - Bilateral simetric reciprocC - CervicalCIS - Contractie izometrica in zona scurtataCR - Contractie repetataD - DorsalDD - Decubit dorsalDiag - DiagonalaEx - ExercitiuIL - Inversare lentaILO - Inversare lenta cu opunereIR - Initiere ritmicaIzA - Izometrie alternantaKt - KinetoterapeutMARO - Miscarea activa de relaxare - opunereMI - Membrul inferiorMS - Membrul superiorPR - Progresie cu rezistentaRC - Relaxare-contractieRO - Relaxare-opunereRR - Rotatie ritmicaSI - Secventialitate de intarire

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cuafectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile Pancotan

SN - Secventialitate normalaSNC - Sistemul nervos centralSR - Stabilizare ritmica

Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile Pncotan

1. INTRODUCERE

IDe-a lungul timpului, in decursul evolutiei terapiei prin miscare au fost imaginatesiexersate un numar imens de tipuri de exercitii care tinteau refacerea

functiilor aparatuluilocomotor afectat in capacitatile sale functionale de unele elemente dedegenerescenta (uzura)pentru a-si putea relua si exercita functiile sale de baza.Unele din aceste exercitii au urmarit o logica fundamentata pe principii anatomo-fiziologice, altele

Iurmarind o logica bazata pe principii terapeutice. Toate, insa, au fost raportate

la nivelul cunostintelor medicale specifice perioadelor istorice in care au fostconcepute.Ulterior stiinta medicala a selectat si recomandat doar acele exercitii care auindeplinit cel putin criteriul eficientei lor.

A

In epoca moderna medicina a incercat sa ordoneze acest conglomerat de cunostintemostenite clasificandu-le dupa criterii stiintifice in: tehnici, exercitii, metode si metodologii.

1.1. Precizari notionale

Tehnica de lucru. Este considerata alfabetul terapiei prin miscare.Se poate face o analogie ilustrativa intre literele care alcatuiesc cuvintele sitehnicile de lucru care compun exercitiile.

Exemplu: contractia musculara (izotonica sau izometrica) este considerata otehnica delucru.

Exercitiul se bazeaza pe una sau mai multe din aceste tehnici, in plus el avando formadefinita, ceea ce inseamna pozitie de pornire, miscarea segmentelor, pozitie finala,

timpi, d ozareetc.

Exercitiul fizic. Se defineste ca o suita de tehnici de lucru imbinate logic cu scopulobtinerii efectelor dorite, fie de ordin profilactic, terapeutic sau de recuperare.

Desigur, exercitiul fizic, in forma si desfasurarea sa, cu dozajul de efort ce is-arecomandat, poate fi orientat spre diferite domenii de activitate: invatamant

(scop didactic),instructie militara (scop aplicativ), sport fie de mase fie de performanta(scop emulativ si deperformanta).

A

In medicina fizica exercitiul fizic este definit ca fiind „o activitate statica si/saudinamica,executata si repetata in mod intentionat, logic si sistematic, in limite anatomo-

functionale normalein vederea obtinerii unor efecte terapeutice pentru organismul uman .Cele mai evidente efecte de ordin terapeutic si functional se remarca tot la nivelulaparatuluilocomotor, desi exercitiul fizic poate fi util si altor aparate si sisteme ale

organismului.in general ele urmaresc antrenarea, dezvoltarea si imbunatatirea functiilor demiscare

(precum si acelea care sustin miscarea), refacerea, recuperarea si reeducareacelor afectate dediferite suferinte si disabilitati, precum si intretinerea tuturor acestora in limiteleunor parametrinormali sau cel putin functionali ai aparatului locomotor, totodata si a celorlalteaparate si sistemeale intregului organism.

Unele exercitii, printr-o repetare, perfectionare si standardizare (caracteristicidefinitorii

ale exercitiului fizic), devin „procedee". Acestea nu sunt altceva decat modulparticular deexprimare al unui exercitiu fizic. Exemplu: oricare din „diagonalele" metodeiKabat, pentrumembrul superior, poate fi efectuata intr-un mod particular, personal, in functie descopul concreturmarit de kinetoterapeut. Executarea unei „diagonale" este de fapt un exercitiu,dar executarea eiintr-un mod particular devine procedeu.

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile Pancotan

Dragan 1. si colab. (1981): Cultura fizica medicala , Editura Sport-Turism, Bucuresti.1

107


Metoda. Este notiunea care inglobeaza tehnicile de lucru in exercitii (inclusiv informalor particulara) si exercitiile intr-o forma logica si organizata pentru indeplinirea

unui anumit obiectivkinetic. Exemplu: „diagonalele" pentru membrele superioare, ale trunchiuluisuperior sau chiar alecapului, executate cu scopul facilitarii neuro-proprioceptive, pentru refacereafortei si coordonarii;„diagonalele" trunchiului inferior, ale membrelor inferioare, avand acelasi scopconstituie o metoda;binecunoscuta „metoda Kabat".

Desigur aceasta metoda a fost conceputa pentru afectiunile neurologice centrale siperiferice,dar ea poate fi folosita chiar si in afectiunile reumatice sau posttraumatice cu un

nivel inalt de eficienta.Putem mentiona si alte metode care, in general, poarta numele celui care afundamentat-o: metodaBobath, metoda Kenny, metoda Tardieu, metoda Frenkel etc.

Metodologie. Ca un ultim termen, cu un grad de generalizare mai mare, avem ceeace senumeste in mod curent metodologie. Se impune acest termen, deoarece tratamentul

kinetic in diferiteleafectiuni reumatismale ale aparatului locomotor (si nu numai) nu tine numai detehnici, exercitii simetode, ci de o intreaga gama de alte acte kinetice cum ar fi: imobilizari,pozitionari, combinatii detehnici, exercitii, metode, tehnici de evaluare si mijloace de investigare, ceea cene indreptateste savorbim despre o intreaga metodologie in scopul atingerii obiectivelor tratamentuluikinetic. Desigur aceste precizari notionale sunt necesare mai ales din punct de

vedere teoretic sididactic. in realitate utilizarea lor depinde de profesionalismul si strategiaechipei medicale derecuperatori.

1.2. Avantajele recuperarii kinetice in reumatologie

„Recuperarea", ca termen utilizat in medicina, inseamna un intreg domeniude activitateeducationala, sociala, profesionala prin care se urmareste restabilirea cat mai

deplina a unei capacitatifunctionale pierdute in urma unei boli sau traumatism, precum si dezvoltareaunor mecanismecompensatorii care sa asigure pacientului posibilitatea reluarii activitatiiprofesionale si de autoservire,respectiv o viata independenta in abilitatile sale, precum si din punct de vedereeconomic si social.Bolile reumatismale au un procent mare de morbiditate, prin marea lor frecventa,

prin urmarilesociale si economice si, mai ales, prin invaliditatile grave ce le genereaza.Din acest motiv exista o preocupare continua in lumea medicala pentru gasireaunor scheme detratament aplicabile pe termen lung fara riscul unor efecte secundare nocive.Kinetoterapia a cunoscut in ultimele 3-4 decenii un drum ascendent in acest sens.Tratamentul kinetic in afectiunile reumatismale inseamna utilizarea tehnicilor, exercitiilor si

procedeelor, metodelor si metodologiilor kinetice, ca cele mai „fiziologice"mijloace de tratamentnenocive, ieftine si accesibile oferind, totodata, satisfactii maxime, atat caeficienta terapeutica lanivelul aparatului locomotor, a altor aparate si sisteme, cat si pe plan psihic prinimpactul acestoraasupra tonusului psihic si a dorintei de vindecare sau reabilitare. De aceeakinetoterapia se impune incontinuare tot mai mult ca metoda si metodologie in tratamentul kinetic al acestuigen de afectiuni.Avantajele tratamentului kinetic in reumatologie sunt strans legate de efectele

exercitiului fizicasupra organismului, precum si de posibilitatea indeplinirii unor obiectiveconcrete ce nu pot firealizate altfel decat prin mijloacele specifice kinetoterapiei (mijloacele mai susmentionate). : , ,in acest sens este ilustrativa ordonarea acestor efecte conform tabelului urmator:42 Nica Adriana Sarah (1998): Compendiu de medicina fizica si recuperare, Editura universitara „CarolDavila", Bucuresti.43 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Editura AXA, Bucuresti.


OBIECTIVE EFECTE1.Favorizarea proceselor de crestere si dezvoltare fizica;a. Morfologice2. Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului;3. Corectarea atitudinilor si deficientelor corpului.1.Cresterea capacitatilor generale de efort;b. Functionale

Cresterea capacitatii functionale a aparatului cardiovascular,2.Cresterea capacitatii functionale a aparatului respirator;3.

4. Cresterea capacitatii functionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare,proprietati musculare);

Cresterea capacitatii functionale a celorlalte aparate si sisteme ale corpului.5.Dezvoltarea capacitatii de dezvoltare fizica (musculara, functionala) si psihica;1.c. Neuropsihice

2. Dezvoltarea capacitatilor coordinative;3. Dezvoltarea capacitatilor de dezvoltare motrica, a expresivitatii si cursivitatiimiscarilor.

Favorizarea integrarii sau reintegrarii in grupurile sociale (familie, colectiv ded.Social educationale 1.munca, echipa, etc.);2. Formarea obisnuintei de a practica sistematic exercitiile fizice in scop profilactic siterapeutic;

Formarea reflexului de atitudine corecta a corpului.3.

Aceste efecte specifice mijloacelor tratamentului kinetic constituie motivatia ceamai solidapentru recomandarea si promovarea kinetoterapiei, iar kinetologia, impreuna

cu celelalte stiintemedicale au sarcina de a valorifica la un nivel superior, pe baze stiintificeexperienta castigata in timp,cu atat mai mult cu cat in viata contemporana sunt prezente la nivelul aparatuluilocomotor o serie deafectiuni ce se datoreaza fie unei activitati fizice sarace (sedentarism) fieunilaterale ceea ceindreptateste ca acest domeniu sa dobandeasca valente specifice atat in profilaxiaprimara si secundaracat si in terapia multor afectiuni reumatismale posttraumatice, neurologice etc.

Particularitatile tratamentului kinetic, cu toate valentele sale, in comparatie cu alteterapii, sunt:naturaletea exercitiilor, participarea activa a pacientului la propria sa

vindecare, efectul trofic almiscarii, efectul simptomatic, cresterea tonusului si a echilibrarii psihice apacientului, capacitateaconcreta de integrare si insertie sociala a pacientului, posibilitatea de a organiza,conduce si monitorizape baze stiintifice, experimentale a tratamentului kinetic, disponibilitateaaproape nelimitata deaplicare, posibilitatea permanenta de evaluare si reevaluare a capacitatii demiscare simultan cuaplicarea programului kinetic.

Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Editura Axa, Bucuresti.109


2.PROBLEMATICA AFECTIUNILOR REUMATICEDEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Afectiunile degenerative ale aparatului locomotor, cu componentele sale:sistemul osos,articular si muscular, precum si toate celelalte sunt extrem de frecvente si au un

impact major asuprastarii de sanatate a individului, asupra calitatii vietii sale, ceea ce implica eforturideosebite atat dinpartea familiei cat si din partea societatii.

2.1. Degenerari si deformari la nivelul tesutului osos

in aceasta privinta trebuie sa mentionam un lucru foarte important: forma sistructura unui ossunt determinate de solicitarile mecanice ce se exercita asupra lui (legea Wolf -

Delpeche). Structura saeste influentata de doua coordonate esentiale: volum minim in conditii de rezistentamaxima.

45

Dezvoltarea si functionarea osului este permanent influentata si modelata denecesitateamecanica de sustinere a organismului in repaus si miscare. Cu alte cuvinte, osul

prin lipsa de solicitaremecanica sau prin insuficienta acestora duce la modificari si degenerari in structurasi rezistenta sa.Osteoporoza. Este un sindrom anatomo-radiologico-clinic caracterizat prin rarirea

traveelorde tesut osos, fie in cel spongios fie in corticala lui. Manifestarile cele mai severe lanivelul coloaneivertebrale se instaleaza in corpii vertebrali, care-si pierd densitatea osoasa, creandconditii favorabilede deformare a vertebrelor si deci a intregii coloane. 46

Osteoporoza face parte din randul afectiunilor reumatice ale sistemului ososcu substratmetabolic si afecteaza mai ales persoanele sedentare de varsta a treia.Morbiditatea pe care osteoporoza o genereaza prin tasarile vertebrale lanivelul corpilorvertebrali, prin fragilitatea oaselor si vulnerabilitatea lor la solicitari mecanice

chiar de intensitatemedie, impune ca stabilirea diagnosticului (previzibil la asemenea persoane)sa fie pus inainteaaparitiei unor consecinte severe (fracturi, deformari) si initierea unuitratament simptomatic;monitorizarea pacientului si cuprinderea lui intr-un program kinetic adecvat.

Clasificarea tipurilor de osteoporoza 47

Din punct de vedere fiziopatologic putem clasifica osteoporozele astfel:¦ Osteoporoza difuza primara:

¦ Osteoporoza postclimax;¦ Osteoporoza de involutie.

¦ Osteoporoza difuza secundara:¦ Osteoporoza endocrina indusa de glucocorticosteroizi (hipertiroidism,hipogonadism);¦ Osteoporoza nutritionala;¦ Osteoporoza postmalabsorbtie;¦ Osteoporoza postimobilizare prelungita.

¦ Osteoporoze localizate:¦ Osteoporoza ce rezulta din boli reumatismale inflamatorii cronice(poliartrita reumatoida);¦ Osteoporoza ce rezulta din boli maligne (leucemia);¦ Osteoporoza consecinta a altor boli (boala Paget).45 Nica Adriana Sarah, op. cit., p. 22.Suteanu S. si colab. (1972):46 Clinica si tratamentul bolilor reumatice. Editura Medicala, Bucuresti.Cretu Antoaneta (2003):47 Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice , Editura Bren, Bucuresti.


Osteofitoza. Este o boala reumatismala a tesutului osos ce apare ca urmare a uzuriicartilajului articular si consta din modificari osoase la nivelul spatiilorintervertebrale cu depunere desubstanta osoasa, de obicei in formatiuni mici si ascutite. Aceste depuneri au locmai ales la margineacorpilor vertebrali, indeosebi anterior si lateral fata de acestia. Osteofitele(denumirea acestorformatiuni) se formeaza cu predilectie la nivelul locului de insertie a ineluluifibros a disculuiintervertebral, printr-o actiune de indepartare a periostului in acel loc de pecorticala marginii corpuluivertebral atacat, in locul de unire a acestuia cu discul intervertebral a carui marginese bombeaza.Dimensiunile osteofitelor sunt de ordinul a 2 - 4 mm, dar uneori sunt

surprinzator de mari,existand pericolul fuzionarii lor, formand punti osoase la nivelul marginiloranterioare si/sau laterale aspatiului intervertebral. Forma extrema a acestor tipuri de modificari a fostdescrisa de mediciifrancezi Forestier si Querol, denumind-o hiperosteoza anchilozanta senila. 48

Osteomalacia. Este o forma de reumatism degenerativ cu substrat metabolic,producedeformari osoase si are cauze de malabsorbtie a unor substante minerale sau

deficitul acestora inalimentatie. in general este vorba de carenta vitaminei D sau perturbareametabolismului acesteia; mairar pierderi renale ale fosforului din organism.

Toate aceste cauze determina o exagerare generalizata a consistentei osoase sideformari alescheletului.Aceasta boala este mai des intalnita la femeile care au avut sarcini multiple sau lapersoane cuimobilizari la pat prelungite, mai rar la persoane cu regim exclusiv vegetarian.Pacientii care prezinta formele de suferinta ale acestei boli la nivelul coloaneivertebrale aumodificari grave, mai ales la nivel dorso-lombar, prin stergerea curburii

lombare, inversarea ei,incurbarea accentuata a spatelui (cifoza pe toata lungimea coloanei dorso-lomabare), precum simodificari ale toracelui care ia forma de clopot.

In formele grave aceasta boala da o mare fragilitate a oaselor si deci fisuri, fracturi,mai ales lanivelul oaselor mari ale bazinului si al femurului (colul femural).

Boala Paget. Aceasta boala este cunoscuta si sub numele de osteita deformanta.Substratul patologic al acestei boli este determinat de perturbari ale metabolismuluicalciului si estespecifica varstei a treia; se cunosc insa si cazuri la persoane tinere. Seprezinta ca o hipertrofiedeformanta a scheletului, mai ales a oaselor lungi si a cutiei craniene.

La nivelul coloanei vertebrale produce diferite deformatii, in mod deosebit cifoze siscoliozeireductibile.

asaMorfologic vertebrele apar mult aplatizate vertical, largite transversal sianteroposterior,numita „vertebra in cadru". Alta modificare la nivelul coloanei este asa numita „vertebra de fildes",9

datorita luciului ei ca urmare a unui proces de condensare osoasa. La niveluloaselor lungi alemembrelor produce: coxa-vara (prin deformarea femurului), genu-varum sitibie incovoiata („inparanteza").

Artritele tuberculoase (morbul Pott). Desi incidenta tuberculozei pulmonare in lumeeste in scadere, totusi procentul de manifestari extrapulmonare a infectiei cubacilul Koch,

nuurmeaza un parcurs descendent, direct proportional cu tuberculoza. Dintre toatepartile componenteale scheletului, partea cea mai afectata este coloana vertebrala, in moddeosebit segmentulinvadeazatoraco-lombar, iar la nivelul vertebrei mai ales partea anterioara a corpului. Infectia spatiuldiscal determinand ingustarea lui si deci prabusirea anterioara a lor ceea ce ducela accentuareapatologica a cifozei dorsale.

Avand in vedere ca este o boala infectioasa cu reactie pozitiva latuberculina, medicului

reumatolog ii revine un rol secundar, el intervine numai dupa ce boala a fostvindecata din punctDutu Al., Bolosiu H.D. (1978): Reumatologie clinica , Editura Dacia, Cluj Napoca.Idem, ibidem , p. 516.49 111

Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale colo anei vertebrale-Vasile Pncotan

de vedere infectios. Rolul kinetoterapiei prin tehnicile sale anakinetice si kineticeeste important inrecuperare si reabilitare.

Boala Scheuerraan. Aceasta boala mai este cunoscuta si sub denumirile:osteocondritavertebrala, cifoza dorsala juvenila sau epifbriti vertebrali de crestere.

Boala produce o distrofie de crestere ce se manifesta prin leziuni aleplatourilor vertebrale cuhernierea nucleului pulpos in interiorul discului vertebral, afecteaza tesutulspongios si formeazaniste nodozitati denumite ,,noduli Schmorl". Dezechilibrarea coloanei produsain urma acestoralterari va produce o intindere a ligamentului galben si o alungire a muschilorparavertebrali, odatacu aparitia durerii.Puseurile de crestere si atitudinea cifotica, hipotonia muschilor paravertebralisunt principaliifactori care contribuie la agravarea deformarilor.

Boala Hodgkin. Este o boala a sangelui - o Fig. 1. Nodul Schmorl (Reproduslimfogranulomatoza cu localizare periostala. Afecteaza in mod dup& Dumitru Dumitru, Ghid de

reeducare functionala , pag. 110)deosebit osul stern - manubriul si corpul sternal dar si coloanavertebrala, bazinul si femurul. La nivelul coloanei vertebrale apar de cel mai multeori zone lacunare(carii osteolitice) determinand prabusiri vertebrale, discul insa ramane intact.

Reumatismul psihogen. Aceasta forma de suferinta reumatica este o expresiescheletalaa dereglarii functionale a S.N.C., determinata de stari nervoase, tensionate si

stresuri variate sipersistente.Aceasta boala provoaca dureri vertebrale mai ales in zona dorsala si sacro-coccigiana. Durerilese asociaza cu contracturi musculare in zona sacrolombara, cu tulburari

statice si deformarea(cuneiformizarea) corpilor vertebrali.

2.2. Leziuni si deformari la nivelul segmentului motor al coloanei vertebrale

Desigur coloana vertebrala, incepand cu articulatia atlanto-occipitala si pana laarticulatiile fixeale coccisului, prezinta mai multe tipuri de articulatii (mobile si fixe) specifice

fiecarui segment.Afectiunile reumatismale degenerative vizeaza in mod preponderent anumitearticulatiimobile. Acestea sunt:

- articulatiile dintre 2 corpi vertebrali;- articulatiile dintre apofizele articulare;

articulatiile dintre apofizele transverse si spinoase;-articulatiile dintre lamele vertebrale.-

Componentele articulare frecvent afectate sunt:- cartilajul articular;

capsula articulara;-- discul intervertebral;- ligamentele articulare.

1Dumitru D. (I98I): Ghid de recuperare functionala , Editura Sport-Turism, Bucuresti.10Suacanu S *i colab.. a p. 241op cit


2.2.1. Segmentul de miscare sau motosegmentul, ca unitate morfofunctionala acoloanei

Hvvertebrale

a *

Medicul german Junghanns H., prin anii '60, a studiat coloana vertebrala cu multaatentie sia ajuns la concluzia ca cele doua functii ale ei: mobilitatea si stabilitatea, au la bazaunitateamorfofunctionala numita „segmentul de miscare" sau „motosegmentul" incadrul caruiaconlucreaza doi corpi vertebrali suprapusi, discul intervertebral dintre acesti doicorpi si 52aparatul musculo- ligamentar.

Corpul vertebral. Este portiunea cea mai voluminoasa a vertebrei, reprezentand unsegment de cilindru plin cu substanta osoasa spongioasa. El prezinta doua fete, unasuperioara si altainferioara, acoperite cu cartilaj, precum si o

Fig. 2. Redarea schematica a doua motosegmentecircumferinta. Aceasta are o portiune anterioara ce seconsecutiveintinde intre cei doi pediculi ai arcului vertebral si o

Sectiune prin D.I.V. nucleul pulpos;1.portiune posterioara care margineste gaura vertebrei, Articulatia apofizara;2.formand peretele anterior al acesteia. 3. Inelul fibros;

4. Ligamentul longitudinal ventral;A

5. Ligamentul longitudinal dorsal;In functie de nivelul la care se afla vertebra,6. Ligamentul interspinal;corpul ei este mai mult sau mai putin voluminos. Astfel,

Muschiul interspinos.7.la nivel cervical, corpii vertebrali sunt mai mici, ceva (figura este reprodusa dupa Diaconescu N. simai mari in regiunea toracala si cei mai voluminosi in colab., Coloana vertebrala , pag. 145)regiunea lombara.

Dimensiunile lor sunt date de solicitarile mecanice ce se exercita pe verticalaasupra lor] Privitidin profil corpii vertebrali prezinta mici diferente de inaltime intre partea lor

anterioara si ceaposterioara, sunt diferente normale si sunt date de curbura fiziologica asegmentului din coloanavertebrala din care face parte.

Gaurile de conjugare. Rezulta din suprapunerea a doi corpi vertebrali si se afla inparteaposterolatelara a lor. Prin aceste gauri de conjugare ies din canalul vertebral

perechile de nervi spinali.Discul intervertebralEste componenta cea mai importanta a segmentului motor. Discul conditioneaza incea maimare masura functionalitatea (mobilitatea) acestui segment.

Facand o comparatie intre o articulatie clasica si un disc intervertebral vomconstata ca disculofera atat cavitatea articulara (nucleul pulpos) cat si aparatul ligamentar (inelul

fibros), iar placilecartilaginoase ale corpilor vertebrali ar reprezenta cartilajele articulare.

, Editura Medicala, Bucuresti.Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H.J. (1977): Coloana vertebrala52 113

Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale colo anei vertebrale-Vasile Pncotan

Fig. 3. Discul intervertebral (vazut din lateral) 1.Nucleu pulpos1.Nucleu pulpos 2. Inel fibros2. Inel fibros 3.Ligament longitudinal

anterior3. Fibre oblice ale discului4.Ligament longitudinalintervertebralposteriorFig. 4. Disc intervertebral (vazut de sus)

(Fig. 3 si 4 - reproduse dupa R.D. Sinelnicov, Atlasul de anatomie umana, voi. I, Moscova,1988, Editura MIR)

Discul intervertebral este o formatiune de tesut conjunctiv cu rolul de a uni douacorpurivertebrale suprapuse asigurandu-le atat componenta de miscare cat si cea de

stabilitate. Pe langaaceste doua componente trebuie mentionata si aceea de amortizare a miscarilor,amortizare cerezulta din greutatea trunchiului in ortostatism, mers si alergare.

Fiziologia discului intervertebral 53

Platourile vertebraleau un dublu rol: ofera rezistenta la sarcina si permit schimburilemetabolice ale discului cu corpul vertebral. Rezistenta platourilor la greutate estefoarte mare.Studiile efectuate pe vertebre prevalate la autopsii arata un prag de ruptura deaproximativ 400 -500 kg. Platoul vertebral este asezat pe un os trabecular, care ii conferarezistenta. Aceastarezistenta la sarcina este asigurata nu numai de corpul vertebral, ci si decortexul lui, ambeleformand un complex a carui rezistenta este mai mare decat a fiecaruia in parte. inceea ce privesteschimbul metabolic dintre corpul vertebral si disc, rolul platoului vertebral esteimportant.Nucleul pulposare rolul de amortizare a presiunilor pe verticala, presiuni pe care le sirepartizeaza uniform, centrifug, pe intreaga suprafata a discului, transmitandu-le lamelelorinelului fibros ale acestuia. Prin presiunea sa interna nucleul joaca un rolfundamental inamortizarea sarcinii impuse discului intervertebral. Nucleul pulpos, prin stareasa de tensiuneinterna, se poate asemana cu o minge de tenis. Aceasta stare este rezultantaaviditatii pentru apa aconstituentilor sai chimici, care ii determina imbibitia si, in mod secundar, crestereavolumuluipana cand presiunea exercitata de inelul lamelar se opune. Hidrofilia nucleuluirezulta din mareasa osmolaritate care este data de o importanta sarcina negativa a proteoglicanilor.Deci nucleuleste in stare de precomprimare si presiunea sa interna este in echilibru cu rezistentala distensie ainelului lamelar. Cand asupra discului se exercita o greutate, presiuneaintradiscala cresteproportional cu sarcina, nucleul pierde putin din apa sa, iar concentratia inproteoglicani creste.Atunci cand discul este descarcat, presiunea sa interna se reduce, nucleul sereimbiba, isi crestevolumul si scade concentratia de proteoglicani.Suteanu S. si colab.: Agenda medicala 87, Bucuresti, Editura Medicala, p. 105.5

Tehnicile F .N .P in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile Pncotan

A

In realizarea acestor echilibre intervine permeabilitatea hidraulica a discului.Aceasta estein raport invers proportional cu concentratia in proteoglicani a nucleului. Cu

cat concentratiaacestora va fi mai mica, cu atat mai mare va fi permeabilitatea discului.Inelul lamelar este mijlocul de unire dintre doua vertebre suprapuse, este agent de

precomprimare al discului si amortizor al sarcinii. Studiile de rezistenta pecoloana lombara auaratat ca la o tractiune puternica inelul lamelar nu cedeaza, avand rolul unuiadevarat ligament, maidegraba cedeaza corpul vertebral. Ca agent de precomprimare, inelul lamelar,datorita tesaturii saledin fibre conjunctive, dese si oblice, contribuie la mentinerea presiunii interne dindisc. Inelul amortizeaza sarcina primita datorita dispunerii oblice si incrucisate a

fibrelor salecare ii confera, totodata, si elasticitate. Oblicitatea fibrelor este de aproximativ 60°in raport cu axulvertical. Variatia de oblicitate pentru unele fibre de aprox. 15° in jurulvalorii medii conferaelasticitate inelului. Amortizarea sarcinilor se face prin alungirea fibrelor, daralungirea maximalanu trebuie sa depaseasca 3 - 4% din lungimea lor, altfel se rup. Fortele de distensieale lamelelorinelului fibros se transforma in forte de tractiune prin insertia lor in platourilevertebrale. Disculasigura stabilitatea vertebrala, permite mobilitatea rahidiana si amortizeazasarcinile si socurile.Cuplul nucleu - inel este zilnic supus la solicitari prin compresie, torsiune siforfecare. 54Biomecanica discului intervertebral

Ki»Discul este un element esential in asigurareastabilitatii vertebrale, in conditiile in care etajullombar (in mod deosebit) este supus unor sarcinifoarte mari. Discul normal nu permite nici omiscare de translatie a unei vertebre pe alta. Lastabilitatea vertebrala contribuie si coloanaarticulatiilor interapofizare posterioare, masamusculara paravertebral, ligamentele vertebralecomune, ligamentele galbene si ligamenteleinterspinoase.

Discul permite mobilitatea rahidiana, dandacesteia aspectul de tija flexibila. Amplitudinea

rmiscarilor la diferite etaje variaza de la un individ

/la altul in functie de grosimea discului. Totusi,unghiul miscarilor este limitat de structurile

feteleanatomice vecine cum sunt arcurile posterioare, fig. 5. Comportarea discului intervertebral in cursularticulare posterioare si, pentru discul diverselor solicitari ale motosegmentuluilombosacrat, pozitia sa fata de crestele iliace. a - Pozitie de repaus;

La mobilitatea coloanei vertebrale b - Compresiune;

contribuie si masa musculara. Actiunea Jcoordonata intre agonisti si antagonisti permite . Alunecarea laterala (forfecare);

eexecutia miscarilor in mod armonios. f. Rotatie

Mobilitatea rahidiana se face in jurul a trei (figura este reprodusa dupa Diaconescu N. si colab.,Coloanaaxe: transversal, sagital si vertical. vertebrala, pagina 149)in jurul axului transversal se fac miscari de flexie si extensie.In timpul flexiei nucleul se deplaseaza spre posterior, devine ovoid, impingefibrele

posterioare ale inelului care se intind, in timp ce partea anterioara a inelului lamelarse micsoreaza,corpii vertebrali se apropie.Suteanu St. si colab.: , Bucuresti, Editura Medicala, p. 112.Agenda medicala 87 115


A

In extensie fenomenele se produc invers.in timpul miscarilor in plan transversal, fatetele articulare posterioare aluneca unape alta,dirijeaza miscarea, dar ii si limiteaza amplitudinea.Flexia (din ortostatism sau sezand) este initiata de muschiul psoas si abdominali,apoi estecontinuata de greutatea trunchiului, care este partial retinut prin contractia

izotonica excentrica amuschilor paravertebrali.in extensie marele fesier si ischiogambierii par a initia miscarea, spinalii ocontinua, iarmuschii abdominali, prin contractia izotonica excentrica, contribuie la franarea

miscarii.Miscarile de inclinatie laterala sunt mai putin ample. Fibrele inelului siligamenteleintertransversale limiteaza atat inclinatia cat si rotatia. Miscarile de rotatie

sunt de micaamplitudine, de aproximativ 2 - 3° pe disc. Centrul de rotatie este situat posterior(inapoia) discului.Amplitudinea rotatiei este limitata de rezistenta lamelelor periferice aleinelului prin fatetelearticulare posteriore si prin ligamentul comun anterior si cel interspinos.

Functia de amortizare a discului in sarcina este rezultatul a trei componente:- greutatea segmentului corporal suportat;- forta de contractie musculara necesara atat pentru mentinerea staticii, cat sipentru executarea miscarilor;- greutatea obiectelor ridicate.

Aceasta sarcina este variabila in cursul unei zile in functie de atitudinea noastracorporalacat si de felul activitatii. Aceasta amortizare a sarcinii primite pe disc se face prin

jocul compresiedistensie. Sarcina primita de nucleu este amortizata prin distensia lamelelorinelului. Rezistenta laalungire a fibrelor echilibreaza sarcina transmisa, astfel ca punerea in tensiune aacestor fibre esteurmata de o tractiune crescuta pe insertiile lor pe platourile vertebrale.

Un disc normal poate suporta o greutate axiala de aproximativ 400 kg. La aceastas-a ajunsmasurand direct presiunea intradiscala. S-a observat ca atunci cand discul

intervertebral nu este inplan orizontal, de exemplu discurile L1-L2 si L3-S1, in ortostatism, sarcina pe careo primesc sedescompune in 2 forte, una de compresie si alta de forfecare.

La sarcina de amortizare a socurilor in segmentul lombar, alaturi de disc, participacoloanade articulatii interapofizare posterioare si cutia toraco-abdominala.Rolul apofizelor articulare posterioare este mic in ortostatism, pentru ca in aceastapozitiefatetele articulare sunt verticale, pe cand in flexie ventrala fatetele articulare devin

orizontale si potsuporta 10 - 20% din greutate.Cutia toraco-abdominala este comparabila cu amortizarea hidropneumatica. Ea nuintervinedeloc in amortizarea sarcinilor moderate (greutatea trunchiului), dar intra in

actiune in cazulsarcinilor importante. Aceasta concluzie s-a tras dupa masurarea presiuniiintraabdominale cuajutorul unui manometru. S-a constatat ca in timpul eforturilor mari(halterofilul) cutia toraco-abdominala amortizeaza 20% din sarcina impusa coloanei lombare. Relaxareamusculaturiiabdominale (alungirea ei) antreneaza insuficienta acestui sistem sisupraincarca disculintervertebral.La un subiect in ortostatism segmentul lombar este situat in fata axului vertical de

gravitateal corpului care trece prin marginea anterioara a vertebrei S2. Acesta este si motivulpentru care estenecesara contractura muschilor paravertebrali pentru mentinerea echilibrului. intimpul mersului,rahisul lombar face permanent miscari mici de rotatie axiala, de inclinarelaterala in momentulsprijinului pe un singur picior, de flexie si extensie, toate de mica amplitudine(maxim 2 - 3°).

De asemenea, in timpul mersului presiunea intradiscala este doar cu putin mai maredecat

cea inregistrata in timpul sederii. Amortizarea sarcinii se efectueaza totusi diferit. inmers fiecareregiune a inelului lamelar (in zona lombara) va fi succesiv comprimata si apoidestinsa. Schimbareaneincetata a formei discului antreneaza un fenomen de pompa, favorabil imbibitieidiscale, care ilconserva mai bine decat in timpul sederii prelungite sau a unui ortostatism


prelungit. Asa se explica oboseala mai mica in mers decat in stand pe loc, lucruconstatat atat deoamenii sanatosi cat, mai ales, de oamenii suferinzi de lumbago.

in timpul pozitiei sezand lordoza lombara se sterge din cauza retroversieibazinului. inaceasta atitudine presiunea intradiscala in L3-L4 creste dublu fata de cea din

ortostatism. Aceastase datoreaza modificarii formei discului si deplasarii in fata rahisului aaxului de gravitate alsegmentului corporal supraiacent. Mai multe cercetari au constatat capresiunea intradiscala sediminua cu 30% cand unghiul coapsa - trunchi este egal sau mai mare de 110° si cuinca 20 - 30%,atunci cand se adauga un suport lombar care reconstituie lordoza lombarafiziologica. Un castig deinca 20% poate fi obtinut cand scaunul are brate ce permit sprijinul membrelorsuperioare.Discul este un amortizor al socului accidental care poate aparea in activitatea

curenta sau intimpul exercitiilor fizice. Socul asupra discului produce turtirea lui, se destindlamelele, dupa careurmeaza reexpansiunea discului cu distensia fibrelor in sens vertical.Fenomenele decompresie-revenire se repeta rapid (de 10 ori in mai putin de 1 secunda) cuamplitudinedescrescanda pana la un nou echilibru al discului. Practic este vorba de o vibratie, care-si diminuaamplitudinea pe masura ce creste sarcina asupra discului. Vascozitateanucleului incetinesteoscilatiile (vibratiile) si reduce amplitudinea lor. Atunci cand limita de rezistentaeste depasita sisocul foarte mare unele fibre se rup.

Coloana lombara a omului este foarte bine adaptata la pozitia bipeda si atat timp catdisculeste normal, nu apare fenomenul de spondilolisteza.Limita rezistentei discului intervertebral poate fi depasita fie intr-un efort lent deridicare aunei greutati prea mari cu o repartizare unilaterala fie printr-o comprimare brusca

sau printr-un socbrutal din lateral.

55Patologia discului intervertebralDeteriorarea discala este variabila in functie de varsta, dar mai ales depindede felulactivitatii; nu este un proces inevitabil. Examenele radiologice ale rahisului lombar (in mod

deosebit) la persoanele de peste 40 de ani, evidentiaza trei posibilitati:- semne de deteriorare a structurii discale la majoritatea discurilor intervertebrale pe

unintreg segment mobil al coloanei vertebrale;- deteriorarea localizata numai la unul sau cel mult doua discuri;- deteriorarea tuturor discurilor pe toata lungimea coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare, dupa varsta de 60 ani.

Deteriorarile discale sunt de origine: mecanica, traumatica, degenerativa,metabolica sauinfectioasa.

o .In ultimii ani se discuta si de patogenia autoimuna. Acest fenomen este inca instudiu sirezultatele sunt doar partial revelatoare. Cert este ca alterarile anatomice ale

structurii discului seaccentueaza treptat ceea ce-i tulbura functia, ii slabesc rezistenta la sarcina si ducela diminuareastabilitatii vertebrale, compromite miscarile; toate influentand si accentuand in celedin urma, incerc vicios modificarile anatomo-patologice.

Traumatismele si microtraumatismele intervin frecvent in aceasta patologie, mai ales inzona lombara. Astfel, poate fi un accident de cadere in pozitie sezand pe un soldur. in aceastasituatie rezistenta mecanica a inelului fibros este depasita. Se produce o ruptura defibre ale ineluluifibros cu fisuri radiare. De obicei cedeaza un singur disc sau cel mult doua.Tulburarile ce apar potfi imediate, dar daca este un traumatism mai usor, problemele pot sa apara usorintarziat.

Deteriorarea apare initial ca o discartroza partiala, apoi ca o discartroza completa.Tesutul

fibros este facut pentru a lucra in tractiune si nu in compresie, de aceea sedegradeaza atunciSuteanu S. si colab.: Agenda medicala 87 , Editura Medicala, Bucuresti, p. 114.55 117


cand este supus constant unei forte de compresie. Acelasi lucru se intamplain cazulmicrotraumatismelor cand ele sunt repetate zilnic datorita profesiei(persoanele care ridicagreutati). Influente negative asupra discurilor vecine au anomaliile tranzitionale sisupraincarcarilemecanice localizate. Este vorba de atitudinile vicioase in timpul activitatii lacare se adaugamicrotraumatismele repetate si acumulate. Localizarea acestora se face in moddeosebit la nivellombar L4-L5 sau L5-S1. Existenta procesului de osteofitoza accentueazasuferintele la acest nivel.Anomaliile metabolice ale cartilajului ating si platourile vertebrale in partea lorcartilaginoasa, fiind urmate de deteriorarea generalizata a structurii discale. Unexemplu in acestsens este ocronoza . Deteriorarea discala observata la subiectii care prezinta o osteoscleroza ascheletului, este vizibila si la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discalaeste mai rara incazul osteoporozei. Stiind ca cea mai mare parte a schimburilor nutritivediscale se face prinintermediul platourilor vertebrale este firesc ca in osteoscleroza platourilorsau in anomaliimetabolice ale cartilajului facand sa se altereze nutritia discului si sa aparafenomenul dedegenerescenta.

intr-un mare numar de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toti factoriietiologici

A A

declansanti sau favorizanti. In aceasta situatie vorbim de o deteriorare primitiva. Incelelalte situatiicand cauzele sunt evidente vorbim de o deteriorare secundara.

9

Alterarile anatomice . La nivelul nucleului acest tip de alterare consta in pierderea aspectuluigelatinos si a omogenitatii sale reducandu-se volumul lui. Nucleul pierde putereade imbibitie si numai poate transmite uniform inelului fibros sarcinile pe care le primeste. Intimp, lipsa deomogenitate se accentueaza, nucleul devine fibros, se fragmenteaza si se atrofiaza.

Deteriorarea inelului lamelar debuteaza prin aparitia in grosimea lui a unor micifisuri, carecu timpul se inmultesc. Ele predomina in partea posterioara a discului si patrund

pana in straturileprofunde ale lui, ceea ce duce la accentuarea curburilor fiziologice, fie detip cifoza fie de tiplordoza, mai rar scolioza.

Fisurile inelului sunt de doua tipuri: radiale si concentrice , cele radiale fiind mult maifrecvente si se intind de la centru catre periferia inelului.

Din cauza presiunilor exercitate pe disc fantele radiale sunt in mod normal inchise,dar intimpul miscarilor de flexie sau de rotatie ale trunchiului, fantele se pot deschide si

permit angajareasi blocarea unui fragment din nucleu in locurile respective, dar revenirea lor esteposibila in repaus.Acest tip de herniere poate ramane in faza aceasta, deoarece fragmentele miciraman blocate infisurile inguste ce s-au instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice, dar pe fondulunui efort fizicintens, un fragment de nucleu mai voluminos poate sa largeasca fisura si o extindeajungand pana lastraturile periferice, deci herniaza inelul fibros in totalitate. Fisurile radialeincomplete se potinchide uneori, atunci cand pacientul este bine instruit de kinetoterapeut sau demedicul curant sistie sa-si protejeze, pe mai departe, coloana vertebrala. Cand s-a produs herniereapana la margineadiscului fragmentul de nucleu ajunge in spatiul subligamentar unde poate fiblocat. in aceastasituatie apare o reactie inflamatorie cu proliferare conjunctiva vasculara careresoarbe fragmentulce a rezultate din nucleul herniat, iar prin elaborarea tesutului fibros cicatricealduce la inchidereatraseului de fisura. in acest caz, se poate spera la repararea unei fisuriinguste si recente prinprocesul descris mai sus; nu exista insa nici o sansa de reparare a unei fisuri largi sivechi.

Herniile discale, cel mai des intalnite sunt cele postero-laterale, deoareceligamentul

longitudinal comun posterior reprezinta o intaritura mediana, deci locurilevulnerabile sunt partileneprotejate de acesta.

in functie de pozitia lor fata de ligamentul sus mentionat se poate vorbi de hemiedirecta,hernie migratoare subligamentara, hemie exteriorizata si hemie libera.


in marea lor majoritate herniile discale provoaca un conflict mecanic discoradicularpe osingura radacina de nerv, ceea ce determina in grade variate diferite suferinte (de la

o simplairitatie pe radacina nervoasa pana la compresii puternice si permanente aleacestora).Multe hernii discale sunt reductibile fie spontan fie sub influenta repausului si atratamentului medical. Cele exteriorizate, migratoare sunt cel mai greu sau de locreductibile.Posibilitatea de evolutie, uneori, merge spre resorbtia fragmentului hemiat in urmaunei reactiiinflamatorii locale (proces descris mai sus). Herniile migratoare care ajung ladistanta oarecare deelementele nervoase, pot fi tolerate din cauza unui tablou clinic incomplet.Herniile discale localizate anterior si lateral nu

Fig. 6. Tipuri de hernii discale:comprima nici un element nervos, ci doar marele Hernie directaA.ligament longitudinal comun anterior, deci in zona Hernie migratoare subligamentaraB.

Hernie exteriorizataC.interligamento-discomarginala. Aceste tipuri deHernie liberaD.hernii sunt grave, dar nu trebuie operate. Cele mai

(Figura reprodusa dupa St. Sujeanu, Agendasevere tipuri de hernie cu afectare radiculara si medicala 1987, pagina 119)compresiune, care dau parestezii pe membrulinferior, necesita interventie chirurgicala si program kinetic de recuperare,altminteri se instaleazahandicapul.

Deteriorarea structurala discala este progresiva si ajunge in timp la odezorganizareanatomica a discului. Nucleul se fragmenteaza, degenereaza, iar lamelele inelului

sunt separate prinfante. in stadiile avansate discul chiar se dezinsera de pe platourile vertebrale,fragmentele ineluluise exteriorizeaza comprimand unul sau mai multe elemente nervoase ale canaluluirahidian lombar,fie anterior sau lateral, de obicei bilateral, ceea ce duce la parapareza partialasau totala. Atuncicand se asociaza deteriorarea nucleului si a inelului, instalandu-se o stare de

instabilitate discovertebrala se ajunge la ceea ce se numeste spondilolistezis . In fazele avansate aleA

t

acestuia capacitatea functionala a discului este pierduta total si este necesarainterventiachirurgicala insotita de programe kinetice postoperatorii pentru reabilitare. Acestemodificari alediscului determina si alterari ale platourilor vertebrale din vecinatate sub forma deosteofitoza (veziOsteofitoza , capitolul II).

56Artrozele intervertebrale sunt rezultatul procesului de uzura la nivelul coloanei vertebralece rezulta din deteriorarea cartilajului intervertebral. Acest tip de suferinta, prinrecul, afecteaza sistructurile moi ale articulatiilor interapofizare numita artroza posterioara . De obicei uzura seinstaleaza la nivelul mai multor articulatii, chiar la nivelul unui intreg segmentmobil al coloaneivertebrale.

in general artroza apofizara prezinta leziuni identice cu leziunile articulatiilorobisnuite lanivelul articulatiilor membrelor.

Suteanu S. si colab. (1972): Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Editura Medicala, Bucuresti.5 119


Discartroza , ca forma de suferinta specifica coloanei vertebrale, are mai multe5

particularitati legate de fenomenele specifice de uzura a discului intervertebral si acartilajelorcorpilor - fenomene descrise mai sus la patologia discului - (vezi Fig. 7). Acestefenomene pot sa semanifeste destul de precoce, chiar in preadolescenta, prezentand fenomene dedegenerescenta lanivelul nucleului pulpos care se turteste si se deshidrateaza, fragmente ale acestuiaperforeazainelul fibros. Se produce si aplatizarea discului, materialul discal se deplaseaza pediferite Normdirectii, mai ales anterior sau posterior, tensionand aceste ligamente.

eiin alte situatii fragmente din nucleul pulpos strabat platoul cartilaginos, Degeneresc

enta In stadiudeterioreaza structura osoasa a corpului vertebral si astfel se instaleaza herniile tniiialHermintrasomatice (vezi Fig. 1) nodulii Schmorl. in cazul discartrozei se instaleaza

esi osteoscleroza Protru2platourilor vertebrale si osteofitoza reactionala. De Degenerarea discului inter-vertebralteFig 7obicei osteofitoza (vezi subcapitolul 2 se.1.) (vazut din lateral si de sus) - redaredezvolta anterior si lateral, produc osteofite, care la schematicarandul lor provoaca o stramtare a canalului medular (reprodus dupa Dutu AL, Bolosiu H.D.,

xx-xi Reumatologie clinica , Cluj-Napoca, 1978,iritand radacinile nervoase. Cand osteofitele se -... ~ . ^Editura Dacia, pagina 250.)

instaleaza pe un intreg segment mobil sau peintreaga coloana vertebrala, vorbim de o osteofitoza vertebrala difuza sau altfel spus spondiloza.Acest termen este, de fapt, impropriu si depasit.

La nivelul coloanei vertebrale mai putem vorbi de asa zisa artroza interspinoasa (sindromulBaastrup) care este de fapt o consecinta a punerii in contact in mod anormal a douaapofize spinoasevecine care se influenteaza una pe alta in mod negativ. Se intalneste maiales in hiperlordoze(sindrom trofostatic cu tasare de corp vertebral).

2.3. Patologia anatomo-functionala articulara si extra-articulara a coloaneivertebrale pe segmentele sale mobile

Afectiunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale se instaleaza fiepe intregsegmentul mobil al coloanei (cervical, dorsal, lombar) si da suferinta asa numita

spondiloza, defapt, artroza interspinoasa (cum am precizat mai sus), precum si alte forme; da sisuferinte specificefiecarui segment mobil in parte: cervical, dorsal si lombar.

2.3.1. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale cu localizarepredominanta lanivel cervical

C O ^Osteofitoza cervicala sau asa numita spondiloza cervicala urmeaza modelul obisnuitm

(descris mai sus). Este o deformare cu acumulari de osteofite simultan cuaplatizarea discului.Osteofitele se dezvolta posterior si lateral fata de corpul vertebral si amenintaradacinile nervoaseale perechilor de nervi cervicali, in gaurile de conjugare, irita radacinile nervoase -Suteanu S. si colab. (1972):57 Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Editura Medicala, Bucuresti.58 Moraru Gh., Pancotan V. (1999): Recuperarea kinetica in reumatologie , Editura Imprimeriei de Vest,Oradea.


plexul simpatic - care inconjoara artera vertebrala. Pe langa durere, apare sio insuficientacirculatorie. Este specifica persoanelor care lucreaza cu musculatura paravertebralacervicala timpindelungat in stare de incordare, de aceea persoanele afectate acuza vertijurisi pierderi deechilibru.

Uncartroza este de fapt o hernie de disc (discopatie) posterioara, asociata cu59

formarea unui nodul osteofitic la nivelul C5-C6, C6-C7 si C7-D1.

In contextul cervicartrozelor se descriu urmatoarele sindroame care sunt maireprezentativepentru acest segment si acopera intregul evantai de forme si suferinte

degenerative ale coloaneivertebrale cervicale:Cervicalgia cronica non-radiculara . Substratul morfologic este determinat deodiscartroza incipienta, plus artroza interapofizara posterioara, ceea ce determina

tensiuni de micasau mai mare intensitate pe ligamente. Clinic se manifesta prin debut acutsau sub forma detorticolis vertebrogen, cu durere cervicala posterioara (nucalgie) bilaterala,difuza si cupredominenta matinal. Durerea radiaza occipital, de o parte si de alta amuschiului trapez. Deasemenea mai este prezenta rigiditatea cefei si bolnavul percepe un zgomot specificin urechi (nisipin ceafa).

Obiectiv se constata:

%

- limitarea dureroasa a miscarilor extreme;sensibilitate mediana sau laterala la palpare.-

Durerea poate avea o evolutie capricioasa cu acalmie chiar totala intre douaperioadedureroase. Nevralgia Arnold (afectarea nervului Ci) nu are legatura cu afectarea coloanei

cervicale. Ea este esential traumatica sau datorita unor tulburari statice siprezinta urmatoarelecaracteristici: este unilaterala, iradiaza spre vertex, intensitatea durerii creste latuse sau stranut,punct dureros precis si unic.

Cervicalgia acuta rigidizanta (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologiceste determinat de o protruzie discala plus artroza interapofizara posterioara. Clinicse manifestaprin debut marcat de efort major, de un traumatism plus expunere la frig. Durereaeste vie, intensacu o atitudine antalgica din partea pacientului determinata de contractia muscularaunilaterala. Deasemenea este prezenta limitarea unidirectionala a miscarilor. in timp aceastaafectiune poateevolua spre nevralgia cervico-brahiala.

Nevralgia cervico-brahiala. Substratul morfologic este o hernie discalacervicala,clinic manifestandu-se prin debut brusc sau insidios dupa un traumatism sau o

pozitie vicioasa acapului. Durerea este vie, „surda", la nivelul coloanei cervicale posterioare, seaccentueaza dupatuse, stranut sau anumite miscari ale capului. Durerile sunt mai vii noaptea,probabil datorita uneistaze venoase regionale. Iradierea durerii se poate face in doua moduri:

- iradiere monoradiculara, cu topografia cunoscuta (mai rar);- iradiere atipica - pluriradiculare - spre cap, spre toracele anterior sau sprearticulatia scapulo-humerala.

Obiectiv se constata o contractura cervicala paravertebrala, dar putin exprimata.Alte semneclinice obiective:- semiflexie si deviatie laterala a capului de partea afectata;limitarea miscarilor de rotatie;-- accentuarea durerii la presiune pe vertex (semnul Spruling);- scaderea durerii la flexia capului, la elongatia capului;- semnul Lassegue brahial prezent - abductia membrului superior plus rotatiainterna plus retropulsie;99 %* 121


Idem, ibidem p. 116. Idem, ibidem p. 120.60

122


- semne neurologice: hipoestezie, pareza, avand consecinta amiotrofia muschilorintrinseci ai mainii.Insuficienta vertebro-bazilara. Substratul morfologic este dat de disco- uncartroza.

Fenomenele acuzate de bolnav sunt mai ales subiective: cefalee occipitala de tippulsatil, vertij panala lipotimii, fenomene neurosenzoriale (acufene, hemianopsie), fenomenepsihice, somnolenta.Obiectiv se constata doar un sindrom vestibular frust.

2.3.2. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale cu localizarepredominanta lanivel dorsal

La nivelul acestui segment suferintele reumatismale degenerative urmeazamodelulsuferintelor discale si interdiscale descrise mai sus la fiziologia, biomecanica si

patologia disculuiintervertebral, sunt clasificate ca dorsartroze. Clinic sunt mai putin acuzate, au osimptomatologiemai frusta, vaga si greu de localizat. Este mai frecventa la adulti si varstnici. Clinicse pot manifestasub forma unor sindroame tipice:

Dorsalgia cronica. Are ca substrat morfologic o discartroza, de obicei inzonamaxima de curbura a segmentului dorsal si se manifesta printr-o artroza la

nivelul articulatiilorcostotransversale si costovertebrale, asociata cu osteofitoza. Afectarea, in formaavansata, cuprindeintreaga zona pana la nivel lombar.

Clinic se manifesta prin durere instalata insidios, paramedian, cu iradiereabdominala, intoracele anterior sau in regiunea lombara. Durerea se accentueaza la ridicarea

de greutati, tuse,stranut sau pozitie vicioasa. Durerea prezinta o evolutie intermitenta,alternand perioadele deacalmie cu cele de exacerbare.

Obiectiv se constata: limitarea miscarilor - in special extensia sensibilitate lapercutia zonei,contractia muschilor paravertebrali, cifoza dorsala rotunda. Diagnosticul

diferential se face inprimul rand cu spondilita anchilozanta, cu boala Scheuermann si nu in ultimul randcu tumori saudiferite boli viscerale.

Sindromul vertebro-cardiac. Este intalnit la pacientii cu artroze cervicale inferioaresi dorsal-superioare. Se admite ca discopatia segmentului de tranzitie cervicodorsalse extinde si insfera de manifestari incluzand regiunea precordiala si partea interna(subtioara) a membruluisuperior imitand pana la identitate, localizarea si iradierea durerilor de originecoronariana. Cu toateacestea este posibila (mai rar) asocierea unei coronaropatii cu blocaj vertebralcervico-dorsal, situaticunoscuta sub numele de intricare vertebro-coronariana. Este important dementionat ca pacientii cuacest sindrom sunt in mod frecvent „clientii" cardiologilor.

Dorsalgo. Este o dorsalgie acuta rigidizanta. Prezinta o oarecare similitudinecudurerile de tip lumbago. Se datoreaza unei protruzii si hernii discale toracale.

Clinic debuteaza brusc sau insidios, dupa eforturi fizice mari, cu durere care seaccentueazala miscarile de torsiune ale trunchiului, la flexia accentuata a capului si la miscarile

de abductie siflexie a membrelor superioare. Daca compresiunea are loc pe radacina Dj,durerile vor iradia inmembrele superioare; compresiunea pe radacinile D2-D9 provoaca iradieriintercostale;compresiunea pe radacinile D9-D12 provoaca iradierea durerilor intercostalpana in regiuneainghinala.

Obiectiv se constata dureri la percutia apofizelor spinoase sau in muschiiparavertebrali;contractura musculara este mai frecvent unilaterala.Exista cateva semne de provocarea durerii: pentru herniile discale deasupralui D5 prinadductia omoplatilor; pentru herniile discale sub D5, flexia pasiva a capului.


Cifoza senila Schmorl. Are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor ineluluifibros in regiunea dorsala mijlocie, ceea ce va determina rupturitranslamelare, anterioare silaterale, cu pensarea anterioara a spatiului discal, osteofitoza anterioara siapoi o sclerozaanterioara a discurilor (vezi patologia discului intervertebral - subcapitolul 2.2.).Afectiunea aparela persoanele de varsta a treia.

Artroza articulatiilor interapofizare posterioare . Clinic se manifesta prin61

simptome lombare datorita radacinilor nervilor spinali. Afectiunea se comportapatologic la fel caafectiunile periferice, cu deosebirea ca ramane intact cartilajul corpilorvertebrali, de undeconcluzia ca aceasta artroza este rareori mecanica. Localizarile cele maifrecvente ale artrozelorinterapofizare posterioare sunt, incepand cu D10-L2 si lombar inferior L3-S1.

Caracteristic pentru aceasta afectiune este manifestarea simptomatica la distanta,distal fatade sediul leziunii. Durerea este simptomul dominant care este surda,

profunda, predominantmatinal si care nu se calmeaza nici in pozitia culcat (descarcarea coloaneivertebrale) nici prinpurtarea de lombostat (protejarea coloanei vertebrale in conditii de incarcare). Seaccentueaza laextensia si rotatia trunchiului, peste zi durerea scade in intensitate. Candapar fenomenele decompresiune se produce o simptomatologie consacrata fiecarei zone mentionatemai sus.

2.3.3. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale cu localizarepredominanta lanivel lombar

La nivelul coloanei vertebrale lombare, atat datorita structurii sale anatomice,cat si aparticiparii ei din punct de vedere functional la ansamblul functional si biomecanic

al organismuluipot aparea o serie de afectiuni manifestandu-se in contextul unor sindroame.Este important dementionat ca din punct de vedere biomecanic acest segment este cel mai solicitatdeoarece intreagaparte superioara a trunchiului se racordeaza cu partea inferioara a trunchiuluisi membrelorinferioare la nivelul acestui segment care totalizeaza 5 corpi vertebrali si 5 discuriintervertebrale.Cele mai mari suferinte ale coloanei vertebrale si cel mai des intalnite se

manifesta lanivelul acestui segment.Anatomia, biomecanica, fiziologia si patologia suferintelor discale au fostdescrise insubcapitolul 2.2.Diagnosticul acestor sindroame este in principal clinic, dar este greu de puspentru canecesita observatii indelungate in timp, inclusiv sub aspectul tratamentului durerii,

iar din parteaechipei de medici, kinetoterapeuti si asistenti de fizioterapie, o mare experienta.Cele 8 sindroame clinice lombare prezinta o simptomatologie oarecum comuna sub62

aspectul durerii din care 5 prezinta un asa zis „< complex dureros simptomatic comun" :- dureri lombare care iradiaza in fesa;- dureri parasacrate;- dureri peritrohanteriene;

dureri „referite", care se extind pana la genunchi, semne neurologice obiective-absente.d a.

In examinarea si evaluarea unui pacient cu durere lombara trebuie sa se tinacont de

existenta acestor sindroame: sindromul rahidian, sindromul durai, sindromulneurologic,sindromul ligamentar si sindromul psihic.Idem, ibidem p.1123. Idem, ibidem62p. 125. 123


Tipuri de sindroame lombare 63

Sindromul rahidian se prezinta cu trei tipuri de manifestari:a) manifestari statice - atitudini vicioase (scolioza, hiperlordoza, aplatizarea

lordozei,combinatii dintre cifoze si scolioze in diferite variante);b) manifestari dinamice - limitarea functionala in cursul unor activitati cotidiene

(limitareaflexiei, a miscarilor de lateralitate, dificultati de mers);- fenomenul de arc dureros - fortarea miscarilor peste limita dureroasa face ca

miscarea sa devinaposibila;- miscari dezaxate - de exemplu flexia coloanei lombosacrate se face si cu aplecarea

laterala;c) manifestari locale - cu dureri locale in punctele de electie.Sindromul durai. El se datoreaza unui conflict disco-radiculo-dural care poate prezenta, sub

aspectul durerii, doua forme:a) cu durere spontana durala — determinata de presiunea unei hernii discale asupra

dureimater. Acest tip de durere se deceleaza greu, este o durere care se accentueaza latuse, stranut, simanevra Valsalva (prin cresterea presiunii lichidului cefalo-rahidian);

b) cu durere locala provocata prin anumite manevre:- la coloana cervicala - flexia capului;- la coloana dorsala - adductia omoplatilor;- la coloana lombara - semnul Lassegue.Sindromul neurologic. Se realizeaza prin compresiunea pe elementele neurale in canalul

rahidian sau in gaura de conjugare (tulburari de sensibilitate).Sindromul ligamentar. Se determina la intinderea si solicitarea ligamentelor in conditii

mecanice. Se poate manifesta ca:a) algii ligamentare acute - sunt veritabile „entorse" rahidiene si apar in herniile

discale. Elecontribuie la acutizarea durerilor cu o contractura musculara reflexa. Acest tip dedureri necesitainfiltratii locale paravertebrale.

b) algii ligamentare cronice - sunt mai mult fenomene restante caracterizandu-se prindureriprofunde cu exacerbari in cursul unor acte motrice ratate (calcat in gol,

impiedicare). De asemeneaaceste dureri sunt mai ales matinale sau dupa pozitii vicioase indelungate. Suntraspunzatoare delimitarea dureroasa a miscarilor. Ele pot fi reproduse prin presiune asupraligamentelor (semnul„soneriei"). in regiunea lombara algiile ligamentare cronice se reflecta pemembrul inferior subforma unor pete de durere.

63 Idem, ibidem p. 128.64 Suteanu St. si colab.: Agenda medicala 87, Editura Medicala, Bucuresti, p.128-129.

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afect iuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile ncotan

. insoteste orice durere, mai ales cronica, putand determinaSindromul psihicpsihizarea afectiunii.

Afectiunile coloanei lombare organizate in diferite tipuri de sindroame:

Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaza prin dureri de tipmecanic care se amelioreaza in repaus si se accentueaza la mobilizare.Acest sindrom setrateaza in stadiul acut prin pozitie de descarcare a coloanei vertebrale(decubit dorsal,lateral si variante ale acestora), iar in stadiul cronic se trateaza printr-ogimnastica(programul Williams, stadiul I si II) si fo faza de remisie clinica prin acelasiprogram - faza

aIlI -a.

Sindromul sacro-iliac. Subiectiv este prezent intreg complexulsimptomaticcomun, localizarea durerilor este sacrata, parasacrata peritrohanteriana,

agravate deextensia coloanei, extensia in articulatia coxofemurala si la miscarile detorsiune. Prolapsul discal postero-central acut (lumbago acut sau subacut - discopatialombara stadiul II). Se caracterizeaza prin dureri lombo-sacrate din contextulcomplexuluisimptomatic dureros comun, numai ca intensitatea durerii are o mareimportanta inevaluare si diagnosticare; debutul poate fi brusc sau lent, durerea estede tip mecanic.Pacientul prezinta deformarea curburii coloanei vertebrale lombare, custergerea lordozeisau chiar inversarea acesteia, cu cat aceasta este mai accentuata, cu atatsituatia este maigrav. Extensia coloanei vertebrale este foarte limitata si foarte dureroasa. Estemai frecventala tineri in urma unor suprasolicitari sau chiar accidente.

Sindroame dureroase de origine fasciala (sindroame miofasciale). Sunt legatede o patologie degenerativa si se manifesta prin zone dureroase cu sediul instraturi diferite:tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muschi. Acestezone pot fiasimptomatice sau simptomatice, latente sau active - ca induratiicircumscrise dinmusculatura dorsala inferioara si lombara: patratul lombar, fesierii, iar pemembrul inferiortensorul fasciei lata si tricepsul sural (vezi figura 8. a, b). Palpares acestor zonedetermina odurere localizata sau referita (genunchi, coapsa, gamba), mimand osciatica. Acestesindroame se intalnesc frecvent la bolnavii cu hernii de disc operate, maiales cele operatetardiv.

Sindroamele psihosomatice. Sunt caracterizate de dureri lombare, mai ales lafemei cu depresie psihica marcata. Sunt genul de bolnavi care semenajeaza excesiv incontextul muncii; uneori au diferite scopuri in acest sens - pensionareCaracteristic este caacesti bolnavi prezinta dureri difuze lombare cu o simptomatologiesubiectiva foartezgomotoasa, obiectiv se constata semne clinice reduse sau chiar absente.

Stenoza de canal vertebral. Simptomatologia se caracterizeaza prindureri,parestezii, deficit motor. Sunt mai frecvente la varstnici, deoarece se datoreaza

unui procesdegenerativ discal si interapofizar.Sindromul de tunel neural. Este asemanator cu sindromul de tunel carpian sise datoreaza unei osteofitoze posterioare sau posterolaterale in gaura

intervertebrala.Hernia de disc lombara cu afectare radiculari (nevralgia sciatica sau1

lombosciatica). Acest tip de algie se traduce prin suferinta unei radacini anervului sciatic simult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. in majoritatea cazurilor ea rezultidintr-un conflict disco-radicular, ca urmare a unei hernii discale la nivel L4-L5sau L$-Si.Acest tip de sciatica poate avea un debut brutal, durerea instalandu-se dupa un efort deredresare a coloanei vertebrale; totusi durerea poate avea si un caracterinsidios,accentuandu-se progresiv, initial lombar cu iradiere in fesa si in membrulinferior. PrezentaMonuru Gh., Pincelan V. (1999): Recuperarea kinetica m reumatologie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea,p 130. 125

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile ncotan

in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituieargumente in favoareaoriginii discale a sciaticii.

126


Sciatica secundara:Sciatica secundara se instaleaza in urma unei afectiuni generale . dar care au rasunet pe

nervul sciatic (intoxicatii cu plumb, alcool etc.). sciaticile secundare unorintoxicatii sunt formenevritice sau polinevritice si nu au o participare lombara, dar prezinta deficit motor.

Sciatica secundara unor afectiuni a maduvei spinarii : scleroza in placi (scleroza multipla),arahnoidite, tumori ale maduvei, ale invelisurilor maduvei.

Sciatica secundara unor suferinte ale coloanei vertebrale (discite specifice, proceseinflamatorii nespecifice - spondilita anchilozanta - spondilolistezis si spondiloliza).

Sciatica secundara unor afectiuni ale bazinului : sacroileite, tumori ale oaselor bazinului,afectiuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine).

Sciatica secundara unor afectiuni inflamatorii : degenerative si tumorale ale oaselortendoanelor fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic.

Sciatica primara:a) Reumatica - foarte rar intalnita, apare datorita prezentei unor noduli reumatici in tesutul

conjunctiv perineural; este considerata forma reumatica doar cea care apare incursul reumatismuluiacut.

b) Prin hernie de disc . Dupa localizarea procesului afectiunii pe traiectul nervului sciaticpot aparea mai multe forme:- sciatica medulara;- sciatica radiculara - prin suferinte durale sau extradurale in care o forma este

cea localizata lanivelul gaurii de conjugare;- sciatica plexurala (plexita);- sciatica tronculara - superioara si inferioara.

Aceste tipuri de sciatici sunt fie o afectare degenerativa a discului fie o hemiere alui. incazul hernierii rupturile inelului sunt totale ceea ce permite nucleului pulpos

sa migrezeposterolateral afectand radacini nervoase ale nervului sciatic in gaurile deconjugare.Simptomatologia clinica . Cand hemia de disc se manifesta ca o lombalgie nucleul pulposrealizeaza doar o fisura in inelul fibros se manifesta prin episoade dureroase inzona lombara dupaeforturi. Durerile pot fi localizate strict urmand traiectul nervului fie pornind de lanivelul disculuiL4-L5 fie de la L5-S1. Aceste lombalgii cedeaza spontan dupa 3-4 zile. Potfi insotite si derigidizarea coloanei, de un punct dureros paravertebral situat la circa 2 cm deapofizele spinoase(punctul Barre).

Sciatica prin protruzie apare dupa efort sau traumatisme, trepidatii, caderi pe sezut.Durereaare caracter de crampa insotita de parestezie. Obiectiv se poate constata o

scolioza lombaraevidentiata prin palpare cu contractura pe partea concava. Este evident ca nucleulpulpos a penetratmarginile discului si s-a produs o protruzie a lui. Clinic se manifesta princontractura musculara unisau bilaterala, punctul Barre pozitiv, rigiditate la miscarile coloanei, disparitialordozei fiziologice,chiar o usoara cifoza lombara sau o hoperlordoza lombara. Semne de obiectivizarea durerii:- semnul Neri (sau Lery) - durere vie produsa la flexia brusca a capului - prin

cresterea presiuniilichidului cefalo-rahidian;-

semnul „soneriei" - descris mai sus, este un semn radicular, percutia pepunctul Barre, caredetermina dureri pe tot traiectul nervului sciatic;- semnul Lassegue;- semnul Bonnet;- semnul Sicard;- punctele Valleix;-semne de deficit motor - hipotonia musculara la nivelul fesei, plica fesiera este maicoborata de

partea bolnava, diminuarea sau abolirea reflexului ahilian si medioplantar; deficitmotor

12 41p* J

^mJMi * 4

c

I 141K. illli?S

4 ' nli


3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARAPROPRIOCEPTIVA

3.1. Generalitati

Conform dictionarului limbii romane, facilitare inseamna a inlesni, a usuraindeplinirea uneiactiuni sau producerea unui fenomen.

in medicina se pastreaza sensul, dar facilitarea, referindu-se la miscarea corpuluiuman si apartilor acestuia, inseamna „incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar

prin stimulareaproprioceptorilor din muschi, tendoane sau articulatii". 7La acestea se adauga stimularea extero sitelereceptorilor.

Conceptul de facilitare coabiteaza cu cel de inhibitie deoarece exista o alternantafiziologica:facilitare - inhibitie. Acest concept a fost definit de Sherrington care arata ca orice

stimul care ajungela motoneuronii spinali determina descarcarea unui numar limitat de neuroni.Cu alte cuvintefacilitarea inseamna, pe de o parte stimularea intentionata a moroneuronilor spinali(fie ca provine dela periferie pe cai ascendente de origine musculara sau cutanata fie de lanivel central pe caidescendente), pe de alta parte stimulii suplimentari proveniti de la aceleasi nivelevor recruta neuronisuplimentari care vor accentua raspunsul motor = colectare de neuroni(facilitare) si orice stimulindiferent, de provenienta lui, va scadea numarul de neuroni activati, respectiv vareduce raspunsulmotor (inhibitie).

CA

Deci procesul de facilitare-inhibare este cunoscut, poate fi experimentat si poate fifolosit inmod stiintific, aplicat in concordanta cu obiectivele urmarite. Tot Sherrington arata

ca facilitarea lanivelul motoneuronilor inseamna modificarea descarcarilor la nivelul acestora(alfa) prin stimulareanervilor periferici.


Herman Kabat a dezvoltat pe baza legilor activitatii musculare ale lui Sherrington ointreagametodologie (metoda Kabat), indreptata spre recuperarea neuromotorie prin

miscare. El a pomit de laobservatia ca marea majoritate a miscarilor umane se desfasoara pe o directiediagonal - rotatorie,imprimata de grupe musculare sinergice ale caror fibre, tendoane si

129


ligamente au aceeasi orientare. in cadrul metodei, conceputa pentruafectiunile neurologice, el adescris cate doua scheme antagoniste de miscare, (stabilite initial), apoi metoda afost modificata siperfectionata, astfel incat astazi ea poate fi utilizata si in alte domenii: ortopedie,reumatologie etc.Fiecare schema de miscare contine doua componente principale, reprezentate

de flexie -extensie, abductie - adductie, rotatie interna - rotatie externa. Schema, in caremuschii se scurteaza,tine de miscarea agonista, iar cea in care se alungesc, tine de miscarea antagonista.

3.2. Controlul motor

Prin „controlul motor" intelegem modalitatea in care se regleaza miscarea si se facajustariledinamice posturale. Strans legat de aceasta notiune este si cea a modalitatii in care

„se invata" si „sedezvolta" comportamentul motor.Pentru specialistul in terapie fizica si terapie ocupationala aceste notiuni suntfundamentale,atat pentru a putea evalua deficitele motorii si de postura ale pacientului, a le

intelege mecanismele,cat si pentru a elabora si realiza un program de recuperare a acestor deficite.Controlul motor reprezinta de fapt controlul creierului asupra activitatii specificemuscularevoluntare (constiente). Miscarile automate, care practic nu sunt constientizate

(ex. miscarilerespiratorii, mersul etc.) reprezinta de fapt rezultatul celui mai elaboratcontrol motor. Miscarileautomate reprezinta cea mai perfecta forma de coordonare. Controlul motor cereconcentrare, motivpentru care nu putem monitoriza concomitent decat putine miscari.

O miscare oarecare (ex. ducerea mainii la gura) pare simpla, respectiv flexiaantebratului +flexia si adductia bratului. De fapt ea se produce printr-o multitudine de

actiuni secundare, darobligatorii, care realizeaza: postura, stabilizarea, echilibrul, pozitionarea prinantrenarea sinergistilorsi a muschilor de fixatie posturala, lucrul antagonistilor etc.

Producerea unei miscari voluntare comporta 4 momente principale: motivatia,ideea,programarea si executia.Motivatia. Este determinata de conditia mediului exterior, respectiv de raportulincare se gaseste individul cu mediul ambiant, dar si cu mediul interior (ex. o durere

abdominala neface sa ducem mana pe abdomen, sa adoptam o anumita postura).Motivatia apare deci prin informarea SNC de aparitia unei necesitati. Acestproces seformeaza in sistemul limbic (prin limbaj interior). Cererile exprimate de

limbajul interior vor fianalizate si integrate in „idei" de catre cortex.Ideea. Pe baza „argumentatiei" furnizata de limbajul interior adresatcortexului,sistemul sensomotor decide asupra oportunitatii acestei necesitati si naste

„ideea" de a realizamiscarea, initiind pentru aceasta o serie de interactiuni suprasegmentare, care sefinalizeaza intr- o„comanda" de executare a miscarii.

„Ideea" unei miscari se poate naste si in afara unei motivatii venite de la mediulextern sauintern. Ea se poate naste spontan ca apoi sa fie executata sau nu in functie de

hotararea volitionala aindividului, dar aceasta miscare ramane fara scop.„Ideea" - odata aparuta - proiecteaza in cortexul sensomotor necesitateaformarii unui„program" pe baza caruia sa se efectueze miscarea.Programarea. Consideram „programare" conversia unei idei intr-o schema de

activitate musculara necesara realizarii unei activitati fizice dorite. in acest„program" sunt cuprinsitoti parametrii necesari: muschii ce vor intra in actiune, marimea foiteidezvoltate, amplitudineamiscarii, durata ei etc. Programarea miscarilor se realizeaza in cortexulmotor, in cerebel si inganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt in cortexul motor, celelaltestructuri mentionatesustin neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. „Programarea"130


miscarii sau „comanda centrala" este transmisa prin caile motorii descendente(piramidale siextrapiramidale) spre maduva catre motoneuronii medulari pentru executie.Acest „program" esteretransmis si inapoi spre centrii suprasegmentari care l-au creeat. Aceastaretransmitere, numita„descarcare corolara", este deosebit de importanta deoarece ea ramane incentrii respectivi ca unelement concret de referire (ramane in memoria cortexului), pe baza caruia SNC vaputea interpretacorect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanenta aparametrilor miscariicuprinsi in programul initial al miscarii.

Executia. Teoretic se poate considera ca exista o variatie mare a posibilitatilorsecventiale deactivare a unitatilor motorii care s-ar implica intr-un anumit tip de miscare. S-a

constatat, de fapt, camiscarea se realizeaza pe baza unor secvente stereotipe, de la maduva spremuschi, avand ospecificitate clara si mereu aceeasi. Acest comportament specific al transmiteriicomenzii maduva -muschi pentru o miscare data a fost numit „program motor". El este rezultatulinteractiunii dintreactivitatea de programare a centrilor suprasegmentari, retelele neuronalemedulare si feedback-ulaferent. Pe baza informatiilor aduse de feedback, precum si pe baza celorsenzoriale - vizuale sivestibulare „executia" se perfectioneaza, se corecteaza, se adapteaza continuula conditiile sinecesitatile concrete in care se realizeaza miscarea. Acesta continuainterrelatie intre schema demiscare si informatiile venite prin feedback, care se repeta cu o anumita frecventa,sfarseste prin arealiza o „invatare" a retelei neuronale, miscarea devine mai economica deoarececalea impulsuluinervos se „batatoreste", iar executia mai usoara. Este una din caile prin care senaste abilitatea.

Etapele dezvoltarii controlului motorControlul motor se dezvolta de la nastere in 4 etape: mobilitate, stabilitate,mobilitatecontrolata si abilitate. Pacientul cu deficit motor care urmeaza un program de

recuperare va trece inmod obligatoriu prin aceste 4 etape ale controlului motor.¦ Mobilitateaeste capacitatea de a initia o miscare si de a o executa pe toata amplitudinea ei

fiziologica. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze hipertonia(spasticitatea), hipotonia,dezechilibrul tonic, redoarea articulara sau periarticulara.

¦ Stabilitateaeste capacitatea de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale, ca sipozitiile mediane ale corpului. Poate fi definita ca posibilitatea realizarii uneicontractii normale,simultane a muschilor din jurul articulatiei (cocontractie). Stabilitatea se realizeazain doua moduri:- integritatea reflexelor tonice posturale de a mentine o contractie musculara in

zona de scurtare amuschiului fie contra gravitatiei fie contra unei rezistente aplicate dekinetoterapeut;- cocontractia inseamna contractia simultana a muschilor din jurul unei articulatii

ceea ce creeazastabilitatea in posturile de incarcare si face posibila mentinerea corpului in pozitiedreapta.¦ Mobilitatea controlatareprezinta abilitatea de a executa miscari in conditiile oricarei posturide incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rotacapul si trunchiul injurul axului longitudinal in timpul acestor posturi.

Exista si un stadiu intermediar, este asa zisa „activitate static - dinamica" in careportiuneaproximala a unui segment se roteaza, in timp ce portiunea lui distala este

fixata prin greutateacorpului. Exemplu: in pozitie unipodala rotarea trunchiului pretinde undeosebit control atat alstabilitatii cat si al echilibrului.Mobilitatea controlata necesita:- obtinerea unei forte musculare la limita disponibila de miscare;- promovarea unor reactii de echilibru;-

dezvoltarea unei abilitati de utilizare a amplitudinii functionale de miscareatat in articulatiileproximale cat si in cele distale.


¦ Abilitateaeste ultimul nivel si cel mai inalt al controlului motor, putand fi definita ca„manipularea si explorarea mediului inconjurator". Cu alte cuvinte, in timp ce lanivel proximal

131


membrele prezinta o stabilitate dinamica care le ghideaza membrul, partealor distala are marelibertate de miscare si actiune. Abilitatea este deci capacitatea de a miscasegmentele in afaraposturii sau a locomotiei. ©

*In special membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesitati siposibilitati deabilitate, totusi despre abilitate se poate vorbi si in cazul altor segmente.

3.3. Controlul muscular

Notiunea de control muscular se refera la „abilitatea de a activa un grup limitatde unitatimotorii ale unui singur muschi fara a fi activati si alti muschi". Controlul

nu implica insa sicapacitatea de inhibitie pentru ceilalti muschi vecini, acest proces facandparte din ceea ce senumeste coordonare. Controlul este un act constient orientat in mod specialspre o activitate. Unadevarat control nu poate fi executat decat de catre un individ relaxat carerealizeaza contractiamuschilor in parametrii sai fiziologici. Orice comanda pentru o contractie puternicaa unui muschi nuse poate executa decat in cazul unei engrame realizata prin repetitii, pe bazaunor procese decoordonare, care implica excitatie pentru muschii efectori si inhibitie pentru cei dinvecinatate.Controlul unui muschi se refera deci la realizarea contractiei acestuia, adica la

realizarea uneiforte musculare. Recrutarea de unitati motorii se face nu cu referire la intregulmuschi, ci pentrufiecare subdiviziune a lui. Motoneuronii acestor subdiviziuni actioneaza fie pe fortafie pe miscare.Aceasta arata ca modul de coordonare al muschiului este diferit in functie de scopfie pentru forta fiepentru miscare.

M

In kinetoterapie problema controlului muschilor individuali are o mare importantain primele etapeale recuperarii in patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea muschilormobilizatori reprezintaun proces care cere o participare activa si intensa din partea pacientului, precum sio capacitate deconcentrare pe parcursul intregii miscari ce i se cere. Exista cateva metode utilizatepentru antrenareacontrolului muscular:- stretch reflexul- realizeaza contractia muschiului al carui tendon a fost intins repede. Acelasi efectil putem obtine printr-o electrovibratie sau mecanovibratie de 200 Hz.- tehnicile de facilitare proprioceptivece se utilizeaza in cazul in care tulburarile de neuroni motoricentrali raspund pozitiv la exercitiile de facilitare prin care creamsupraimpulsuri de la o caleinterneuronala la alta. Facilitarea trebuie sa functioneze dupa modelul: „cu cat estemai intensa, cuatat este nevoie de un mai mic control volitional".- excitatia cutanata(metoda Rood) se realizeaza prin atingerea, perierea tegumentului de deasupramuschiului antrenat. Este o metoda de facilitare exteroceptiva care intarestestretch reflexulpromovand controlul muschiului afectat.* activarea imaginativaeste concentrarea pacientului asupra actiunii unui muschi in plan mental,fara a realiza miscarea din punct de vedere motor. Pentru a ajuta pacientul,kinetoterapeutul va folosimijloace intuitive;- antrenarea perceptiei contractieiinseamna constientizarea fenomenului de contractie amuschiului. In modul cel mai simplu aceasta constientizare se face printr-o foarteusoara rezistentaopusa miscarii. Orice efort mai intens va declansa o raspandire a excitatiei si la altegrupe de muschi;electrostimularea neuromusculara- pentru un muschi la nivelul punctului motor poate fi utila maiales atunci cand pacientul cauta sa intre prin comanda voluntara in ritmulcontractiilor stimulate.Aceasta electrostimulare se realizeaza prin excitatii electrice de medie frecventacerand pacientuluisa execute nu mai mult de 5 contractii intr-o sedinta pentru fiecare muschi. Dupa 2-3 contractii estenecesara o scurta pauza. Tot timpul se va controla sa nu fie implicati si alti muschi.132


2FacilitareaAcest concept definit de Sherrington este foarte important in mediile dekinetoterapie si estelegat exclusiv de tehnicile de facilitare care la randul lor reprezinta

modalitatile de aplicare aleacestui concept. Stimulii specifici transmisi motoneuronilor alfa determina o salvade impulsuri dedescarcare a acelor motoneuroni responsabili ai actiunii comandate. De fapteste un proces de„selectie" neuronala care asigura engrama, miscarea coordonata. Stimuliiexcita subliminal si altimotoneuroni din vecinatate, in asa numita „zona subliminala marginala".

„Stimulul facilitator" reprezinta o excitatie suplimentara venita indiferent deunde, care varealiza si recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminala marginala,

activandu-i.Orice excitatie care, din contra, va determina o scadere a descarcarilormotoneuronilor activi,plasandu-i in zona subliminala, va fi considerata „stimul inhibitor'*.

Organismul foloseste continuu acest proces de facilitare fara ca noi sa realizamaceasta inmod constient.

Procesul de facilitare poate avea ca mecanism si scaderea rezistentei laexcitare, adicascaderea pragului de excitabilitate. Si aceasta tot facilitare este.

Fenomenul de facilitare prin care se creste excitabilitatea neuronilor si secreste niveluldescarcarilor neurale este utilizat de cateva decenii in cadrul unor tehnici kinetice

speciale - tehnicide facilitare - cu scopul de a creste forta musculara in muschii slabi care fac dificilesau imposibileanumite miscari voluntare.

Invers, pentru musculatura spastica unde excitabilitatea este peste normal se cautascadereaacesteia si a descarcarilor motoneuronale prin tehnici de inhibitie (de facilitare a

inhibitiei).in general procesul de facilitare se adreseaza fie periferic, deci asupramotoneuronilor alfa, fiela nivel central, influentand motoneuronii corticali.

In prezent se cunosc si chiar se utilizeaza o multitudine de tehnici defacilitare ce sunt

A

promovate si experimentate in mediile kinetoterapeutice. De fapt exista 5 moduride promovare aprocesului de facilitare:

• Mecanismele de origine perifericasunt obisnuitele tehnici neuro-proprioceptive defacilitare. Au la baza procesele de sumatie spatiala si temporala.

Multitudinea de excitatii venite catre motoneuronii din coamele anterioaremedulare, atat dela periferie, cat si de la centrii superiori, maresc recrutarea neuronala si cresc

frecventa descarcarilorneuronale. Urmarea este recrutarea suplimentara de unitati motorii (sumatiaspatiala) care duce lacresterea ritmului (frecventei) de descarcare a unitatilor motorii (sumatietemporala). in activitateaobisnuita mecanismele de facilitare actioneaza continuu.

Exemplu: simpla atingere cu mana a unei greutati care trebuie ridicata insemnaimpulsurisuplimentare de prehensiune puternica. Tehnicile proprioceptive de facilitare se

utilizeaza tocmaipentru a recastiga o forta musculara eficienta pentru mobilizarea unui segment, decipentru a refacecontrolul motor. Tehnicile inhibitorii urmaresc din contra diminuareaexcitatiilor care crescexcitabilitatea unitatilor motorii.Stimularea facilitatorie periferica nu urmareste sa creasca atat de mult

multitudineaexcitatiilor, ci pentru a se ajunge prin ea la descarcari de motoneuroni, adica sarealizeze miscarea.Valoarea excitatiilor poate fi chiar si sub pragul subliminal, dar sa aiba efectalaturi de comandacentrala de a excita sau inhiba motoneuronii alfa. Cu alte cuvinte input-ulfacilitator „muta"motoneuronii din zona subliminala in zona activa de descarcare (facilitare) sauinvers, din aceastazona in zona subliminala (inhibitie).Lloyd a stabilit doua legi importante ale mecanismului de facilitare:, Editura Medicala, Bucuresti.Sbenghe T. (2002): Kinesiologie.Stiinta miscarii2


- durata intre doi stimuli periferici „a" si „b", pentru a se suma si a da raspunstrebuie sa fie sub10 msec.;

excitatia facilitatorie nu trebuie sa fie unica ci sustinuta prin mai multe salve deimpulsuri (deaceea se prefera tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnica rapida si

simpla). Mecanismul periferic prorioceptiv se refera la stimuli care pleaca dinreceptoriiproprioceptivi: fusul muscular, aparatul Glogi si receptorii articulari.

Practica a dovedit ca cel mai important este fusul muscular ca loc de producere aexcitatiilorfacilitatoare sau inhibatoare. Aparatul Golgi de tendon, desi are efecte

inhibitoare se declanseazadoar atunci cand stimularea este puternica si brusca in muschi, ceea ce de fapt nueste intotdeaunacazul in mecanismul facilitator. Proprioceptorii articulari sunt importanti mai alesprin implicareaposturii ca element facilitator sau inhibator. Deci rolul important al facilitarii lanivelul articulatiiloreste revelator la inceputul miscarii, in continuare ea este reglata la nivelul fusuluimuscular.

Comanda motorie - vezi figura 10 - (A) - de la cortex - are nevoie pentru a angrenaraspunsulmuschiului de comanda (B) - de la fusul muscular. Amandoua, luate separat,

sunt comenziinsuficiente. Dar prin asocierea celor doua comenzi (intai prin cea periferica - B =prin intindereabrusca a fusului, urmata de comanda voluntara - A) va declansa comanda motorie(C) pentru a realizacontractia muschiului agonist, adica cel intins. Amplitudinea si rapiditateaintinderii muschiuluidetermina marimea facilitarii. Concomitent se produce un proces de inhibitie peantagonisti.Daca intinderea este lenta si mentinuta obtinem efecte inverse, de relaxare

musculara. Acestmecanism reuseste despasticizari cu ajutorul posturilor fixe prelungite care intindmuschii spastici siscad descarcarile motoneuronale. Producerea durerii se traduce prin reflexul deretragere, reflex deaparare. Puterea si promptitudinea acestui reflex este conditionat de inhibitia(relaxarea)antagonistilor, respectiv a extensorilor atunci cand se lucreaza pe flexie. Asa,spre exemplu,provocarea la spasticii hemiplegiei a unei dureri in talpa se va solda cu contractiaflexorilor plantari sirelaxarea flexorilor dorsali.

133


• Mecanismul stimularilor cutanate. Utilizarea stimularilor cutanate in procesul de facilitarese datoreaza Margaretei Rood - metoda ii poarta numele. Este vorba de stimulariusoare mecanicesau/si termice asupra pielii. in timpul periajului pielii, de deasupra muschiului


de stimulat, se produce intinderea muschiului subiacent, adica se produce toto reactieproprioceptiva. Parerea altor neurofiziologi este ca excitatia tegumentaraexteroceptiva ajunge pecaile sensibilitatii la cortex, iar de aici pleaca comanda catre unitatile motoriimedulareDaca metoda Rood, prin periaj, ar actiona prin ambele mecanisme am asista la ceea

ce numim„suprapunerea stimulilor", conditie ideala pentru mecanismul facilitarii. Certeste ca metoda esteeficienta.

Mecanismul reflexelor cap-gat-corp si reactiile de echilibru vestibulare.Acestmecanism de facilitare este deosebit de complex, cu o eficienta practica importanta.

Se considera ca miscarile pasive ale capului declanseaza o serie de excitatiila nivelulmusculaturii gatului, iar raspunsul la aceste excitatii ar fi:

- aparitia stretch reflexului in muschii intinsi;-declansarea unor scheme de miscari simetrice sau asimetrice in membre,

schemepreexistente asemanatoare engramelor de miscare;-raspunsuri variabile de echilibru prin schimbarea raportului pozitiei capului cu

corpul.Cel care s-a folosit cel mai mult de mecanismul reflex cap-gat-corp este Bobath simetoda iipoarta numele.

Mecanismele facilitatorii centraleau fost intuite si aplicate de Brunnstrom. Metoda iipoarta numele. Facilitarea centrala este, in opinia lui, o alternativa sau unajutor al stimularilorperiferice. Utilizarea unei forte maxime voluntare pe musculatura normalareprezinta o „facilitarecentrala", deoarece zona stricta centrala corespunzatoare grupului muscular inefort iradiaza sicuprinde in procesul de excitatie si teritoriul musculaturii slabe, de unde vorpleca spre maduvastimuli facilitatori. Cu alte cuvinte efortul intens al musculaturii puternicefaciliteaza contractiaceluilalt din lantul cinematic respectiv. Utilizarea unor scheme motorii preexistente,a unor secventestereotipe de miscare va permite, totodata, antrenarea si a musculaturii slabedin acelasi lantcinematic.

Exemplu: facilitarea muschilor dorsoflexori ai piciorului se realizeaza cu genunchii flectatisinicidecum cu genunchii exdnsi.in utilizarea mecanismelor facilitatorii centrale un rol important il au sinergiile catehnica defacilitare, care se bazeaza pe faptul ca daca un singur muschi din cadrul unei

sinergii este activat totgrupul de muschi care intra in respectiva sinergie va fi activat. O alta modalitateeficienta in cadrulacestor mecanisme este utilizarea organelor de simt, vaz si auz (in special) castimuli suplimentarifacilitatori, introdusi in metodologia tehnicilor de facilitare.

Mecanismul „educatiei motorii 99 sau al feedback-ului. Acest mecanism implica atat oinformatie periferica cat si un raspuns central, postulat ce sta de fapt la bazaintregului control motor.Dupa cum am mai mentionat atat controlul motor cat si coordonarea necesitaprezenta feedback-uluisenzitivo-motor. Substratul fenomenului de facilitare il reprezinta suprapunereastimulilor care vor ficapabili sa antreneze un numar suficient de unitati motorii ce vor realiza contractiamusculara, adicamiscarea. Tehnica biofeedback-ului facilitator sau inhibitor foloseste stimuliiauditivi sau vizuali (sauambii) care vor asigura controlul motor voluntar constientizand prininformarea permanenta acortexului fie starea de slabiciune a muschiului fie cea de spasticitate, inconsecinta orientandcomanda corticala in sensul dorit. 3.4. Coordonarea

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degen erative ale coloanei vertebrale -Vasile ncotan

Este procesul ce rezulta din activarea unor scheme de contractii ale mai multormuschi cuforte, combinari si secvente apropiate, precum si cu inhibitii simultane ale tuturor

celorlalti muschi inscopul de a realiza o actiune voluntara sugerata. Orice miscare coordonatapresupune

135


control si echilibru. Pentru a avea o actiune coordonata trebuie ca toateelementele mecanismuluineuromuscular sa fie eficiente. Miscarea coordonata depinde de o corectacontractie a muschiloragonisti, de o relaxare simultana a antagonistilor si o contractie asinergistilor si stabilizatorilor(cocontractia).

Coordonarea unei actiuni musculare este sub controlul cerebelului si estefixata intr-oengrama in sistemul extrapiramidal, printr-un antrenament sustinut. De fapt

engrama nu este altcevadecat o schema preprogramata a unei activitati musculare. Se stie ca un exercitiu, omiscare, obligatasa se produca contra unei rezistente declanseaza cocontractiile stabilizatorilor, alesinergistilor si amusculaturii controlaterale sau la distanta. Aceasta raspandire a excitatiei ar facetotal incoordonatamiscarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie sa blocheze aceasta imprastiere aexcitatiei chiarinainte de a ajunge la nivelul motoneuronilor medulari din cornul anterior.

Evident ca in prezenta unei rezistente importante engrama trebuie sarealizeze inhibitiaraspandirii excitatiei deoarece va fi necesar sa intre in activitate in ordine:

agonistii, sinergistii,stabilizatorii, antagonistii si controlateralii. Activitatile noastre obisnuite suntprogramate prinexistenta acestor engrame, impulsul circula pe cai „batatorite" si ele se utilizeazaautomat de noiatunci cand este nevoie. Orice astfel de activitate pe care incercam sa o controlamvoluntar va fi multmai lenta si chiar mai putin perfecta; va avea tendinta sa actioneze sub impulsulautomat. Explicatiaeste ca nu putem sa monitorizam o data decat o singura actiune musculara.Schemele programate,automatizate se formeaza prin repetitii de-a lungul copilariei, se intretin prinutilizarea lor si se potreforma tot prin antrenament in cazul in care au fost pierdute prin boala.

Se apreciaza ca este nevoie de un minimum de 20.000 - 30.000 de repetitiivoluntare facute cuacuratete pentru a incepe formarea unei engrame. Performanta de varf se

atinge insa doar dupacateva milioane de repetari. De abia peste circa 30.000 de repetari incepeautomatizarea coordonarii.Coordonarea nu se poate realiza decat in prezenta stimulilor senzitivi

proprioceptivi,exteroceptivi tactili si a celor senzoriali (mai ales vizuali). Coordonarea cuprinde,asa cum vazut, nunumai comenzile excitatorii de realizare a contractiilor si miscarilor ci sicomenzile inhibitorii deblocare a contractiilor si miscarilor inutile. Desi atat de importanta inhibitia nupoate fi antrenatadirect si simultan, ea se formeaza in timpul repetitiilor, uneori prin comandaexcitatorie, pe masurace miscarea dorita se slefuieste tot mai mult.

Odata engrama creata si fixata scapa de sub actul nostru voluntar si trece intr-undomeniureflex unde ea se desfasoara cu usurinta si acuratete.

A „invata" coordonarea, pentru a ajunge la engrama miscarii, nu este deloc usor,pericolulvine din invatarea posibil defectuoasa formand engrame incorecte. Coordonarea

trebuie privita ca oactivitate mult mai complexa decat abilitatea, deoarece coordonarea se refera: laintreg membrulrespectiv, la doua membre simetrice, la doua membre homolaterale (mana,picior), la trunchi(intotdeauna in asociere cu membrele) si in ultima instanta la corpul intreg.

3.4.1. IncoordonareaFactorii care contribuie la perturbarea coordonarii:

Un efort muscular intens determina o iradiere a impulsurilor in SNC ceea ceafecteazaa)

inhibitia si asigura coordonarea perfecta a miscarilor care executa efortul. De aiciposibile accidentedin timpul efortului.

Repetarea frecventa a unor activitati fara legatura cu activitatea de baza engramata,ceea b)ce duce la incoordonari.

in conditia unei incarcari a corpului in sprijin (ex. in ortostatism), trebuindsa invingac)rezistente crescute fata de capacitatea musculara duce la incoordonare.136


d) in starile de anxietate se produce o mare raspandire a excitatiei in SNC.e). Acelasi lucru in starile emotionale, starile de excitabilitate crescuta maresc

incoordonarea.f)Durerile, ca si cresterea stimulilor senzitivi periferici maresc iradierea excitatiei.g) Oboseala este principalul si cel mai obisnuit dusman al coordonarii.h) Inactivitatea fizica, respectiv scaderea utilizarii „zestrei" de engrame.

Lipsa repetitiilor sistematice duce la pierderea coordonarii unei activitati.Pierdereacoordonarii prin motivele de mai sus nu inseamna patologie.Patologia coordonariiisi are sediul in leziunile cerebelului care asigura controlul miscarilor.

Clinica a conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonarii. Acesteasunt:- ataxia = pierderea stabilitatii posturale, perturbari in initiere si realizarea miscarii;- adiadocokinezia = imposibilitatea realizarii miscarilor rapide alternante;- disimetria = incapacitatea de a estima amplitudinea de miscare pentru o anumita

actiune;- disinergia = descompunerea miscarilor prin ruperea miscarilor voluntare aleunei actiuni incomponentele sale;

- tremor = tremuratura a membrelor cand se incearca executia unei activitati;- tremuraturi neintentionate care apar in repaus;- nistagmus = miscari involuntare ale globilor oculari;- disatria = tulburari de vorbire;- miscari coreiforme = miscari neregulate, bruste, cu rasuciri fara scop;- miscari atetozice = miscari continue, lente, aritmice;- spasme = contractii involuntare ale unor grupe mari musculare;

3.4.2. Antrenarea si refacerea coordonarii

Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneiapierdute treceprin cateva etape:

a)actiunea care urmeaza sa fie engramata trebuie dezmembrata (desintetizata) inpartilecomponente sau cel putin in parti suficient de simple pentru a putea fi invatate

corect. Aceasta ideeeste baza viitoare engrame, deoarece se va antrena cu rabdare, fiecare particica dinactivitatea finala,care poate fi corect executata. Desintetizarea actiunii trebuie sa coboare pana lanivelul miscarilorcare se pot realiza. Este un proces lent, cu urmarirea atenta nu numai a executiei, cisi a senzatiilorresimtite in timpul ei. Se antreneaza cu rabdare prin sute si mii de repetitii aceeasimiscare. in acelasimod se procedeaza si cu celelalte subunitati ale actiunii dezmembrate.

Initial, in aceasta etapa, pacientul nu va putea monitoriza decat o singuracomponenta. Acestatrebuie sa-si observe corectitudinea executiei respectivei componente, sa realizeze

tot ce se-ntamplala nivelul executiei, sa receptioneze si sa-si analizeze toate semnalele primite de laacest nivel.Pentru o miscare neantrenata (dar nu noua) este nevoie de cel putin 500 msec.

pentru a oexecuta volitional si a o sesiza in toata complexitatea ei.Pentru o miscare complet noua sau mai deosebita, este nevoie de cateva secunde.b)

Odata miscarea inteleasa si realizata incepe inmultirea rapida a numarului derepetitii, adica

se parcurge drumul spre automatizare. Dar odata cu aceasta poate sa-si facaaparitia oboseala -dusmanul oricarei coordonari, deoarece atrage diminuarea capacitatii deantrenament si duce laaparitia greselilor in executie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfelcondus incat sa se eviteinstalarea oboselii. Procedura este simpla, se fac 2-3-4 repetitii, urmate de pauza,apoi

Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -VasilePncotan

alte executii. Durata totala a antrenamentului va fi mai scurta preferandu-sereluarea sedinteipeste cateva ore.

©

c) In momentul in care pacientul executa perfect miscarea antrenata fara vreococontractie aaltor muschi se va creste treptat efortul pentru acea miscare: viteza de executie si

rezistenta la efort,urmarindu-se continuu acuratetea miscarii. Orice incorectitudine se va regasi maitarziu in engrama.d) Se incep cuplarile subunitatilor rezultate din desintetizarea actiunii, subunitatii

antrenate camai sus.Cuplarea da nastere unei noi miscari mai complexe, care va fi tratata inacelasi mod casubunitatile initiale. Se va reusi realizarea a 3-4 subunitati pe secunda.

Apoi, dupa automatizarea unei prime cuplari se trece la o alta cuplare, superioaraca abilitate,care de asemenea va fi antrenata in acelasi mod. Performanta va creste la 5-

6-7 subunitati pesecunda.Cu fiecare noua introducere de alta subunitate, din nou viteza de executie va trebuiredusa casi rezistenta, parametrii vor incepe sa fie recrescuti in etapa urmatoare a

antrenamentului.In acest mod, din treapta in treapta, realizam engrama care se va forma insistemul

A

extrapiramidal. Evident ca rolul principal il va juca complexitatea actiunii pe carevrem sa o fixam.

A

Intre precizia unei actiuni si viteza ramane permanent un antagonism. Din acestmotiv, duparealizarea engramei complete, antrenamentul se realizeaza prin executia treptata a

actiunii in regimde efort (viteza si rezistenta) trebuind sa ramana tot timpul in limita preciziei deexecutie.Dupa cum se stie metodele bazate pe facilitare se bazeaza pe raspandirea

excitatiei de ladiversi receptori pentru a crea o stimulare cat mai importanta si o executiemotorie cat maiperformanta.

Se poate spune ca tehnicile de facilitare crescand difuz activitatea neuronaladetermina siincoordonare, deoarece nu realizeaza intotdeauna „zidul" de inhibitie necesar

coordonarii. in acestcontext subliniem importanta realizarii acesteia, deoarece este singura cale pentru arealiza o miscareperformanta si cu o coordonare corespunzatoare. A se realiza o excitatie fara arealiza in acelasi timpsi o inhibitie, coordonarea ramane doar un deziderat.

3.5. Tehnici FNP generale 3

Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere (IL si ILO) IL - reprezinta contractiiconcentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema demiscare, pe toataamplitudinea, fara pauza intre inversari; rezistenta aplicata miscarilor estemaximala (cel mai marenivel al rezistentei ce lasa ca miscarea sa se poata executa).Prima miscare (primul timp) se face in sensul actiunii musculaturii puternice si apoi(timpul 2) pemusculatura slaba, determinandu-se in acest fel un efect facilitator pe muschii slabi.Exemplu.Musculatura extensoare a cotului este slaba; in acest caz tehnica IL se incepe pemuschii flexori:Pozitia initiala (P.L):Pacientul asezat; kinetoterapeutul (Kt-ul) homolateral de pacient, realizeazacontrapriza prin apucare dinspre lateral a partii distale a bratului si priza pepartea anterioara aantebratului, in treimea distala.Timpul 1 (TI):Flexia cotului: i se cere pacientului sa flecteze cotul, Kt-ul contreaza miscarea.Timpul2 (T2):Extensia cotului, Kt-ul schimba priza, pe partea posterioara a antebratului: i se cerepacientului sa extinda cotul, Kt-ul contreaza miscarea.Flora D. (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie , Editura Universitatii din Oradea.3 137


Explicatie neurofiziologica:Tehnica IL se bazeaza pe: , . i. }... .J^W.

legea "inductiei succesive" a lui Sherrington; „o miscare este facilitata pemusculatura slabdaca succede imediat contractiei pe musculatura normala" - fara pauza;rezistenta la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgiasupramotoneuronului muschiului care se contracta (flexorii cotului in acest exemplu) si

faciliteaza prinactiune reciproca agonistul (extensorii cotului);actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;agonistii (muschiiextensori in acest exemplu) se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului,si ca urmare, lafinalul miscarii (cand sunt maxim intinsi) vor fi facilitati prin impulsuri provenitede la nivelul fusuluimuscular (de la receptorul secundar Ruffini).

A ,

In acest fel inversarea miscam (timpul 2, trecerea la contractia concentrica aextensorilorcotului) gaseste acesti muschi pregatiti, facilitati, determinand o contractie mai

puternica a lor. Timpii1-2 se pot repeta sau se acorda pauza dupa numai acesti doi timpi, urmand a serelua aceeasi tehnicasau se trece la aplicarea unei alte tehnici.

ILO = este o varianta a tehnicii IL, in care se introduce contractiaizometrica lasfarsitul amplitudinii fiecarei miscari (atat pe agonist cat si pe antagonist).

Exemplu:Musculatura extensoare a cotului este slaba. in acest caz tehnica ILO se incepe pemuschiiextensori:

Pozitia initiala (P.I.):Pacientul asezat, cotul flectat; Kt-ul homolateral de pacient, realizeazacontrapriza prin apucare a partii distale a bratului si priza pe partea posterioaraa antebratului, intreimea dislala.TI:Extensia cotului: i se cere pacientului sa extinda cotul, Kt-ul contreaza miscarea;T2:Mentinereacotului (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului sa tina contractia; T3:Flexia cotului, Kt-ulschimba priza, pe partea anterioara a antebratului: i se cere pacientului sa flectezecotul, Kt-ulcontreaza miscarea;T4: Mentinerea cotului (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului sa mentina

contractia.Explicatie neurofiziologica:Datorita izometriei de la sfarsitul miscarii se declanseaza o recrutare demotoneuroni gama aimuschiului respectiv. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unorinfluxuri nervoase cucaracter predominant facilitator, desi apare reflexul Golgi, si intra in actiunecelulele Renshow, careincearca sa blocheze efectul facilitator.in concluzie, IL inhiba contractia muschiului care face miscarea, spre sfarsitulacesteia, dar pregatestemuschiul slab, agonistul pentru o contractie mai eficienta.

Contractiile repetate (CR) - se aplica in 3 situatii diferite pe scala de evaluare aforteimusculare 0-5:

cand muschii schemei de miscare sunt de forta 0 sau 1:a. segmentul se pozitioneaza in pozitie deeliminare a actiunii gravitatiei, iar musculatura sa fie in zona alungita si se facintinderi rapide, scurteale agonistului; ultima intindere este insotita de o comanda verbala ferma decontractie a muschiuluirespectiv; miscarii voluntare aparute i se opune o rezistenta maximala. (Atentie carezistenta sa nublocheze miscarea!).Este foarte importanta sincronizarea comenzii care trebuie facuta inainte de aefectua ultima intindereastfel incat contractia voluntara sa se insumeze cu efectul reflexului miotatic;cand muschii sunt de forta 2 sau 3.b. Kt-ul realizeaza printr-o usoara opunere o contractie izotonicape toata amplitudinea de miscare, iar din loc in loc se aplica intinderi rapide, scurte.cand muschii sunt de forta 4-5, dar fara sa aiba o forta egala peste tot.c. Kt-ul realizeaza prinopunere o contractie izotonica pana la nivelul golului de forta unde se faceizometrie, urmata derelaxare; se fac apoi intinderi rapide, scurte ale agonistului, dupa care se reiacontractia izotonica curezistenta maximala, trecandu-se de zona "golului" de forta.Exemplu pentru cazul c: Flexorii umarului sunt slabi.


PJ: Pacientul in decubit heterolateral, Kt-ul inapoia pacientului; realizeazacontrapriza pepartea superioara a trunchiului homolateral si priza pe partea anterioara a

bratului, intreimea distala. 77: Flexia umarului: i se cere pacientului sa flecteze umarul;72: Mentinerea pozitiei obtinute (se realizeaza izometrie): i se cere pacientuluisa mentinacontractia;T3: I se cere pacientului sa relaxeze umarul (Kt-ul verifica prin intermediul

contraprizei -palpand tendonul, sau corpul muscular - daca relaxarea s-a realizat);T4: Extensii urmate de flexii, (Kt-ul realizeaza intinderi de mica amplitudine,

intinderile spreextensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lenta); i se cere pacientului sarelaxeze umarul;OBSERVATIE. inainte de a incepe CR este bine sa se realizeze contractiiizotonice pemusculatura antagonista normala (sau aproape), pentru a facilita musculaturaagonista, slaba,prin inductie succesiva. Explicatie neurofiziologica:- efectul reflexului miotatic;- prin rezistenta ce se aplica miscarii, se faciliteaza neuronii gama si ca urmare

aferenteleprimare ale fusului vor conduce la recrutari de motoneuroni alfasuplimentari;- facilitarea prin comenzile verbale care maresc raspunsul prin sistemul

reticular activator.Secventialitatea pentru intarire (SI)Se realizeaza atunci cand o componenta dintr-o schema de miscare este slaba.Se executa ocontractie izometrica maxima in punctul "optim" al musculaturii puternice -normale; odatace aceasta contractie izometrica s-a maximalizat, se mentine aceasta izometrieadaugandu-secontractia izotona (impotriva unei rezistente maximale) a musculaturii slabe(vizate)Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaza: in general, pentrumuschii flexori, estein zona medie, iar pentru extensori in zona scurtata. Exemplu:Muschii flexori ai cotului stangsunt slabi.P I: Pacientul asezat, bratul flectat la 30°, antebratul sprijinit pe masa; Kt-ul

homolateral depacient, realizeaza prize pe partea anterioara a bratului, in treimeadistala si pe parteaanterioara a antebratului, in treimea distala.77: Mentinerea bratului (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului saflecteze cotul; 72:Flexia cotului si mentinerea umarului. Explicatie neurofiziologica:- aceasta tehnica se bazeaza pe fenomenul iradierii de la nivelul

motoneuronilor activati aimusculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spremotoneuroniimusculaturii slabe;- cresterea recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei

aplicate;facilitarea prin comenzile verbale maresc raspunsul prin sistemul reticularactivator.

-Inversarea agonistica (LA);

Se executa contractii concentrice pe toata amplitudinea, apoi progresiv (caamplitudine) seintroduce contractia excentrica.Exemplu: Muschii extensori ai genunchiului sunt slabi.P.l: Pacientul decubit ventral; Kt-ul homolateral de pacient, realizeaza

contrapriza pe parteaposterioara a coapsei, in treimea distala si priza pe partea posterioara agamb ei, in treimeadistala si va contra miscarea.77: Flexia genunchiului: i se cere pacientului sa flecteze genunchiul; Kt-ulcontreaza miscarea;72: Extensia genunchiului: i se cere pacientului sa faca o extensie de maximum15 - 20°; (Kt-ulimpinge gamba in jos, provocand contractia excentrica);T3 - 4, 5 -

6 se repeta timpii 1-2 marind treptat amplitudinea de miscare pana spreextensiecompleta (in zavorarea genunchiului). Explicatie neurofiziologica:139


- contractia excentrica, promoveaza si intinderea extrafusala si pe cea intrafusala -ceea ce maresteinfluxul aferentelor fusale.

Atentie:la muschii extensori posturali (tonici), contractia excentrica realizata in zonaalungita vadeclansa impulsuri in aferentele secundare ale fusului si, deci influente inhibitorii

musculare (nu sefac contractii excentrice pe muschii ce asigura ortostatismul);- cresterea recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei aplicate;- facilitarea prin comenzile verbale care maresc raspunsul prin sistemul reticular

activator.

3.6. Tehnici FNP

specifice 3.6.1. Tehnici pentru promovarea mobilitatii4

Initierea ritmica (IR) se realizeaza atat in caz de hipertonie cat si in hipotonie. Serealizeaza miscari lente, ritmice, mai intai pasiv, apoi treptat pasivo-activ si activ,pe intreagaamplitudine a unei scheme de miscare.in cazul in care exista o hipertonie care limiteaza miscarea, scopul esteobtinerea relaxarii; candexista o hipotonie, IR are ca scop initial mentinerea memoriei kinestezice sipastrarea amplitudinii demiscare.Exemplu.Muschii flexori ai soldului sunt hipertoni, deci extensia soldului este limitata.P.L:Pacientul in decubit heterolateral; Kt-ul inapoia pacientului, realizeaza contraprizaapucand osulcoxal in partea laterala, fixand bazinul, iar priza prin apucare de jos a partii distale acoapseleTI:Extensia soldului: i se cere pacientului sa se relaxeze si sa lase pe Kt sa realizeze

miscarea;T2:

Flexia soldului: i se cere pacientului sa relaxeze soldul. Se repeta de cate ori estenevoie TI - T2, panase relaxeaza musculatura (in cazul hipertoniilor) si/sau pana pacientul intelege cemiscare i se va cere.Musculatura este facilitata prin intinderi alternative (in cazul hipotoniilor); se treceapoi la realizareamiscarilor pasivo-active (T3 - T4) si apoi active (T5 - T6): in timpul miscarilorpasivo-activecomanda este "Misca-1 odata cu mine!"; Dupa ce miscarea se realizeaza activ, sepoate trece laefectuarea tehnicii IL. Explicatie neurofiziologica:- cortexul, influentat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra

tonusului muscular almusculaturii hipertone;- echilibrarea tonusului agonist-antagonist in timpul miscarilor pasivo-active;- intinderea alternativa a agonistului si antagonistului determina influente

excitatorii in cazulmusculaturii hipotone; in cazul musculaturii hipertone miscarile pasive se fac inritm lent (pentru a nudeclansa reflexul miotatic).

Rotatia ritmica (RR) este utilizata in situatii de hipertonie cu dificultati demiscareactiva. Se realizeaza rotatii ritmice stg-dr., pasiv sau pasivo-activ (in articulatiile in

care se poate - SHsi CF - in care exista, miscare osteokinematica de rotatie), in axul segmentului,lent, timp de aprox.10sec. Miscarea pasiva de rotatie poate fi imprimata oricarei articulatii (chiar dacaaceasta articulatie nuprezinta miscare osteokinematica de rotatie, ci doar miscare artrokinematica derotatie (numita sirotatie conjuncta) - Ex: articulatiile interfalangiene).Se poate admite ca miscarile de supinatie-pronatie si cele de rotatie alegenunchiului (atunci candgenunchiul este flectat si glezna dorsiflectata) sunt miscari de rotatieosteokinematica. Exemplu:Muschii flexori ai pumnului sunt hipertoni (deci extensia pumnului este limitata). P.I:Pacientulasezat, bratul si cotul flectate la 90°, bratul sprijinit de o masa; Kt-ul homolateral depacient,realizeaza contrapriza apucand antebratul in treimea distala si priza prin apucare apalmei (pemetacarpiene);Idem, Ibidem.4


TI:Rotatia spre interior a pumnului; i se cere pacientului sa relaxeze si-1 lase sa-imiste palma;

T2:Rotatia spre exterior a pumnului: i se cere pacientului sa relaxeze si sa i se mistepalma in I I sensopus;Se repeta TI - T2; se trece progresiv spre miscarea pasivo-activa la care comandaeste: "Misca | palmaodata cu mine!". Explicatie neurofiziologica:

- cortexul, influentat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupratonusului muscular almusculaturii hipertone;mecanoreceptorii locali, articulari si periarticulari, excitati de rotatie,declanseaza inhibitia

-motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.

Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO) se aplica in cazurile hipotonieimusculare ce nu permite miscarea pe o directie.Se executa astfel: pe musculatura slaba, in zona medie spre scurta, acolounde exista o forta"mare", se executa o contractie izometrica. Cand se simte ca aceasta contractie aajuns maxima, sesolicita pacientului o relaxare brusca (verificata de catre Kt, prin intermediulcontraprizei), dupacare Kt-ul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii respective,aplicand si catevaintinderi rapide in aceasta zona de alungire musculara (cateva arcuiri).Urmeaza o contractieizotonica cu rezistenta pe toata amplitudinea posibila. Exemplu.Muschii extensori ai soldului dreptsunt hipotoni.P.I:Pacientul in decubit heterolateral, membrul inferior drept usor extins; Kt-ul inapoiapacientului, realizeaza contrapriza apucand partea latero-posterioara a osului coxalsi fixand astfelbazinul; priza se face prin apucare, la nivelul partii postero-distale a coapsei. 77:Mentinere (serealizeaza izometrie); comanda: "extinde soldul!"; Kt-ul contreaza miscarea; T2:Flexia soldului;comanda: "relaxeaza!"; T3: Doua - trei arcuiri; comanda: "relaxeaza!";T4:Extensia soldului; comanda: "extinde soldul!" (Kt-ul opune rezistenta maximala).OBSERVATIE:Arcuirile se realizeaza cu accentuarea miscarii de flexie, pentru declansareareflexului miotatic. Miscarea este rapida. Explicatie neurofiziologica:- fenomenul de coactivare (facilitarea simultana a motoneuronilor alfa si

gama), atunci candcontractia izometrica se executa in zona scurtata;activitatea buclei gama creste datorita izometriei si ca urmare aferentele primare alefusului vor-conduce la recrutari de motoneuroni alfa suplimentari;

cand agonistii (muschii hipotoni) sunt maxim intinsi, receptorul secundar Ruffinide la nivelul

-fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;- efectul reflexului miotatic in timpul intinderilor rapide;- facilitarea motoneuronilor gama - in timpul contractiei izotone cu rezistenta

maximala.Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeste "tine - relaxeaza" - traducereadenumirii din engleza "Hold - relax").Se utilizeaza cand amplitudinea unei miscari este limitata de hipertonie musculara;este indicata siatunci cand durerea este cauza limitarii miscarii (durerea fiind deseori asociatahipertoniei).Tehnica RO are 2 variante;- RO antagonista - in care se va "lucra" (se va face izometria) pe muschiul hiperton;

RO agonista - in care se va "lucra" (se face izometria) pe muschiul care facemiscarea limitata-(considerat muschiul agonist).

In ambele variante izometria se va executa in punctul de limitare a miscarii; dupamentinerea timpde 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxima se va cere pacientului o relaxarelenta. Odatarelaxarea facuta, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, in modactiv, va incercasa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a agonistului,fara rezistentadin partea Kt-lui). 141


Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "sa tina", adica nupacientul vaimpinge cu o forta oarecare si Kt-ul se va opune, ci Kt-ul va impinge, (sprecontractia excentrica),desigur, tinand cont de forta actuala a pacientului. RO - antagonist: se realizeazaizometriamuschiului contracturat. Exemplu:P.I.: Pacientul asezat, membrul superior abdus orizontal, pana la zona de limitare

(eventual bratultestat este suspendat intr-o chinga sau asezat pe o masa); Kt-ul inapoiapacientului, realizeazacontrapriza prin apucarea partii superioare a umarului, proximal de articulatiascapulo- humerala,iar priza pe partea anterioara a bratului, in treimea distala.77: Mentinerea pozitiei umarului (se realizeaza izometria adductorilor orizontali,Kt-ul incercandsa-i abduca orizontal bratul), comanda: "tine si nu ma lasa sa-ti misc bratulspre abductieorizontala!";72; Mentinere 7-8 sec., dupa care urmeaza comanda: "relaxeaza!"; Se poate repetaT1-T2 de catevaori (T2 va dura cel putin cat TI).RO - agonist: se face izometria muschiului care face miscarea sa fie limitataP.I.: Aceeasi pozitie initiala ca mai sus, cu deosebirea ca priza Kt-lui este pe partea

postero-distala a bratului.TI:Mentinerea pozitiei umarului (se realizeaza izometria pe abductorii orizontali),

comanda:"tine nu ma lasa sa-ti misc bratul spre adductia orizontala!";T2: Mentinere 7-8 sec., apoi urmeaza comanda: "relaxeaza!";Se poate repeta T1-T2 de cateva ori (T2 va dura cel putin cat TI).Explicatie neurofiziologica:Pentru RO antagonist:- cu cat durata de aplicare a izometriei antagonistului miscarii limitate (muschii

contracturati) estemai mare si repetarile acesteia intr-o sedinta mai numeroase, cu atat apare mairepede obosealaunitatilor motorii la placa neuromotorie si tensiunea muschiului scade (serelaxeaza);excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;-

descarcarile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muschiuluirespectiv (ai

-muschiului antagonist - hiperton);

comanda verbala ferma influenteaza centrii superiori.- Pentru RO agonist:izometria pe muschii care fac miscarea limitata (agonistii) determina un efect deinhibitie

-reciproca pentru antagonist;

recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescand astfel forta agonistului.OBSERVATIE:-RO aplicata unor muschi posturali extensori nu determina efecte inhibitorii.-

Relaxare - contractie (RC) se realizeaza in caz de hipertonie musculara. Se aplicanumaiantagonistului, adica celui care limiteaza miscarea (vezi tehnica RO); este mai

dificil de aplicat incaz de durere.La punctul de limitare a miscarii se realizeaza o izometrie pe muschiul hiperton siconcomitent oizotonie executata lent si pe toata amplitudinea de miscare de rotatie din articulatiarespectiva (lainceput rotatia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ si chiar activ cu rezistenta;desigur ca incazul articulatiilor ce nu prezinta miscare osteokinematica de rotatie - vezi tehnicaRR -, tehnicaRC se va aplica doar imprimand pasiv miscarea de rotatie).Exemplu: Flexorii soldului sunt hipertoni, deci izometria se aplica pe flexie.PI:

Pacientul decubit heterolateral, soldul extins, genunchiul flectat la 90°, contraprizaeste

realizata fixand bazinul cu o chinga, iar Kt-ul inapoia pacientului, realizeaza prizacu o manaprin apucare de jos a partii distale a coapsei si cu cealalta mana apuca gamba, intreimea distala.TI:

Mentinere (se realizeaza izometrie), dupa care urmeaza comanda "flecteazasoldul!";


T2: Mentinere (se continua izometria pe flexie) + rotatia interna a soldului, apoicomanda:"flecteaza soldul"; (Kt-ul realizeaza rotatia interna pasiva a soldului);

T3: Mentinere (se continua izometria pe flexie) + rotatia externa a soldului, dupa careurmeazacomanda: "flecteaza soldul!"; (Kt-ul realizeaza rotatia externa pasiva a soldului);T4 - T5se repeta

T2 - T3.T6: Mentinere (se continua izometria pe flexie) + rotatia interna a soldului, dupa care

urmeazacomanda: "flecteaza si roteaza intern soldul!";77: Mentinere (se continua izometria pe flexie) + rotatia externa a soldului, dupacare urmeazacomanda: "flecteaza si roteaza extern soldul!" T8: RelaxareExplicatie neurofiziologica:- izometria antagonistului care realizeaza limitarea miscarii (muschii

contracturati) duce laoboseala unitatilor motorii la nivelul placii neuromotorii si ca urmare tensiuneamuschiului scade;excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;-- descarcarile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;- receptorii articulari excitati de miscarea de rotatie, au rol inhibitor pentru

motoneuronii alfa(rotatia are efect de relaxare pentru muschii periarticulari).Stabilizare ritmica (SR) - este utilizata in limitarile de mobilitate date decontracturamusculara, durere sau redoare postimobilizare. Se executa contractii izometrice pe

agonisti si peantagonisti in punctul de limitare a miscarii; intre contractia agonistului si cea aantagonistului nuse permite relaxarea (cocontractie). Tehnica are doua variante ce se executa inordine: prima estevarianta simultana (mai simplu de efectuat de catre pacient) urmata de variantaalternativa.Comanda verbala este: "tine, nu ma lasa sa-ti misc...!". Exemplu:Extensia cotului este limitata de

Tehnica (varianta) simultanacontractura flexorilor cotului.Ne bazam pe muschii care sar o articulatie proximala sau distala celei afectate.Concomitent cutensionarea (prin izometrie) uneia din partile articulare a cotului, princomanda de flexie (sauextensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea partii articulare opuse, prinizometrizareamuschilor biarticulari (incercarea de a misca articulatia supraiacenta, adicaumarul - in cazulfolosirii muschilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacenta, adica pumnul - incazul folosirii Explicatie neurofiziologica:flexorilor sau extensorilor pumnului).

cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama; creste recrutarea deunitati

-motorii sub contractiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulatiilor;

izometria pe muschii care realizeaza miscarea limitata determina un efect deinhibitie reciproca

-pentru antagonist;- izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce la oboseala

unitatilormotorii la nivelul placii neuromotorii si ca urmare tensiunea muschiului scade;excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene, la fel sidescarcarile

-celulelor Renshow, scazand astfel activitatea motoneuronilor alfa pentrumuschii antagonisti(hipertoni). 143


3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilitatii

Contractie izometrica in zona scurtata (CIS). Se executa contractii izometricerepetate, cu pauza intre repetari, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se executa,pe rand, pentrumusculatura tuturor directiilor de miscare articulara.Exemplu: Articulatia genunchiului este instabila.P.I:Pacientul in decubit ventral, genunchiul flectat, Kt-ul homolateral de pacient,

realizeazacontrapriza in treimea distala a coapsei, pe fata posterioara si priza in treimeadistala a gambei, pefata posterioara.TI:Mentinere; dupa care urmeaza comanda verbala: "flecteaza genunchiul!" (se

realizeazaizometria pe flexie cand genunchiul a executat deja o flexie de 90°);T2: I se cere pacientului sa execute extensia genunchiului pana la aprox. 15° (sa

nu se duca inpozitia de inlacatare a genunchiului); comanda "relaxeaza"'; Kt-ul apucagamba din parteaanterioara;OBSERVATIE: in vederea castigarii cocontractiei in pozitia neincarcata, in cazul in care pacientulnu este capabil sa execute direct tehnica CIS, se executa urmatoarea succesiune: IL- ILO-CIS. 'Explicatie neurofiziologica:- refacerea sensibilitatii fusului neuromuscular in zona scurtata, unde receptorii

secundari -Ruffini, in special de la nivelul musculaturii tonice, genereaza impulsuri cucaracter inhibitorpentru motoneuronii alfa agonisti; acest lucru trebuie combatut, astfel incatimpulsurile facilitatoriide la nivelul cortexului sa nu fie "anihilate"; ceea ce reface capacitatea muschiuluide a realiza ocontractie eficienta in zona de scurtare a fibrelor musculare.

Izometrie alternanta (IzA) reprezinta executarea de contractii izometricescurte,alternative, pe agonisti si antagonisti, fara sa se schimbe pozitia segmentului

(articulatiei) si farapauza intre contractii. Se realizeaza (pe rand) in toate punctele arcului demiscare si pe toatedirectiile de miscare articulara.Exemplu: Articulatia umarului este instabila.P.I:Pacientul asezat, Kt-ul homolateral de pacient, realizeaza priza in treimea distala a

bratului, cuo mana pe fata posterioara si cu cealalta pe fata anterioara.TI:Mentinere, dupa care urmeaza comanda verbala: "flecteaza bratul!" (se realizeaza

izometria peflexie);T2: Mentinere, dupa care urmeaza comanda verbala: "extinde bratul!" (se realizeaza

izometria peextensie).Se repeta T 1 - T 2 de cateva ori.Se trece apoi intr-un alt punct al arcului de miscare si se repeta tehnica.OBSERVATIE: Dupa ce se realizeaza in toate punctele arcului de miscare pentru flexia si extensiaumarului, se executa aceeasi tehnica in fiecare punct pe miscarea de: abductie-adductie, abductieorizontala-adductie orizontala, rotatii inteme-rotatii externe

A

In cazul in care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IzA se va face ILO cuscadereaamplitudinii de miscare, in asa fel incat izometria de la sfarsitul ILO-ului sa nu semai faca lacapatul amplitudinii de miscare articulara, ci progresiv sa ne apropiem si saajungem la punctul Explicatie neurofiziologica:dorit pentru efectuarea IzA.cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama;-

creste recrutarea de unitati motorii sub contractiile izometrice aplicate pefiecare parte a-articulatiilor;receptorii articulari din jurul suprafetei articulare au rol in stabilitateaposturilor cu incarcare-(telescoparea);


daca contractiile izometrice se efectueaza in regim de intensitate maxima, se obtineo insumare a

-explicatiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO.

Stabilizarea ritmica (SR) este utilizata pentru refacerea stabilitatii (tehnica utilizatapentru evaluarea unei articulatii in ceea ce priveste stabilitatea acesteia). Serealizeaza in toatepunctele arcului de miscare, pe toate directiile anatomice de miscare articulara.

Odata rezolvata cocontractia din postura neincarcata - se trece la pozitia deincarcare (desprijinire pe articulatia respectiva: ex: "patrupedia" - buna pentru incarcarea

articulatiei soldului,umarului, cotului, pumnului) si se repeta succesiunea tehnicilor (CIS-SR).

Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate3.6.3.

A

In cadrul acestei etape se urmaresc urmatoarele obiective:- tonifierea musculara pe parcursul miscarii disponibile;

obisnuirea pacientului cu amplitudinea functionala de miscare;-- antrenarea pacientului de a-si lua singur variate posturi etc.

Tehnicile FNP ce se utilizeaza pentru mobilitatea controlata sunt: IL, ILO, CR, SI,IA.

3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilitatii

Pentru promovarea acestei etape, pe langa tehnicile FNP prezentate anterior,se maiutilizeaza doua tehnici specifice:

Progresia cu rezistenta (PR) reprezinta opozitia facuta de kinetoterapeut locomotieipacientului: tarare, mers in patrupedie, mers pe genunchi, mers in ortostatism.Deplasarea dintr-opostura reprezinta trecerea de la stadiul mobilitatii controlate (pozitia propriu-zisa este in lantkinetic inchis), la stadiul abilitatii prin "deschiderea" alternativa a cate unui lantkinetic (ridicareacate unui membru) si miscarea in lant kinetic deschis (pasirea). Astfel,pacientul fiind inortostatism, Kt-ul realizeaza cu ambele maini prize pe crestele iliace anterioare alebazinului sicontreaza (rezistenta maximala) miscarile de avansare ale pacientului. Kt-ul se aflaintotdeauna infata pacientului si asa realizeaza contarezistenta.Exemplu: Pacientul are dificultati in a efectua miscarea de locomotie in patrupedie.P.I.:Pacientulin sprijin pe maini si pe genunchi; Kt-ul inaintea pacientului, realizeaza priza cuambele maini peumerii pacientului, opunand rezistenta miscarii de inaintare. I se cere pacientului sainainteze in Explicatie neurofiziologica:patrupedie, Kt-ul contreaza inaintarea pacientului.- opozitia la miscare duce la cresterea recrutarii de motoneuroni alfa si la o excitare

mai mare pearia motorie cerebrala a zonelor implicate (necesare) in comanda musculaturiinecesare efectuariimiscarilor cerute.

Secventialitatea normala (SN) este o tehnica ce urmareste coordonareacomponentelor unei scheme de miscare, care are forta adecvata pentruexecutare, darsecventialitatea nu este corecta (incoordonare data de o ordine gresita aintrarii muschilor inactivitate).Exemplu:Actiunea de apucare a unui obiect din pozitia asezat cu mana pe coapsa, obiectulfiind pe masa, inaintea pacientului. Kt-ul face prize ce se deplaseaza infunctie de intrarea inactiune a segmentelor; initial se vor plasa prizele pe partea dorsala a degetelor -palmei (opunandrezistenta maximala extensiei degetelor si pumnului) si pe partea latero-dorsala atreimii distale aantebratului (opunand rezistenta maximala flexiei cotului); va urma opunerearezistentei lamiscarea de flexie a umarului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelulpartii distale abratului, prin apucarea partii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta in modcorespunzatorurmatoarei secvente de miscare, care trebuie sa se deruleze tot de la distal spreproximal (flexiadegete-pumn, extensia cotului si extensia cu anteductia umarului).145


P.L; Pacientul asezat pe scaun, mana pe coapsa; un obiect se afla pe masa, in fatapacientului. 77:ridicarea degetelor si mainii de pe coapsa (pe o mica amplitudine); i se cere

pacientului sa extindadegetele si pumnul;T2: flexia usoara a cotului; i se cere pacientului sa flecteze cotul; T3:flexia usoara a umarului; i secere pacientului sa flecteze umarul.Miscarile de flexia degete-pumn (T4), extensia cotului (T5) si extensia cuanteductia umarului(T6) vor plasa mana in pozitia corespunzatoare apucarii obiectului (efectuarea prizei

propriu-zise). Kt-ul contreaza fiecare secventa de miscare. Explicatie neurofiziologica:- invatarea unor engrame corecte de miscare presupune invatarea si repetarea

miscarilor dinspredistal spre proximal;- rezistenta maximala la fiecare componenta a miscarii globale duce la

cresterea recrutarii demotoneuroni alfa (pentru muschii respectivi) si la o excitare mai mare pe ariamotorie cerebrala azonelor implicate in comanda musculaturii necesare efectuarii miscarii, cuinhibarea consecutiva amuschilor neimplicati.

Tabel rezumativ al tehnicUor utilizate in diversele etape ale controlului motor.(Tabel reprodus dupa Sbenghe T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,Bucuresti 1987, EdituraMedicala, pagina 209)

Initiere ritmica (IR) -> Miscare activa de—> Ini(ierea relaxare-opunere (MARO) -> Contractiimiscarii repetate (CR)

1. Pentru Initiere ritmicamobilitate

(IR)Relaxare-opunere (RO)-> Cresterea -» Relaxare-contractie

amplitudinii (RC) - Stabilizare ritmica(SR) - Rotatie ritmica(RR)

- intarireamusculaturii posturale

descarcateInversare lenta cu opunere (ILO) ->->intarirea musculaturii

2. Pentru posturale si Contractie izometrica in zona scurtata (CIS)cocontractia -> Izometrie alternata (IzA) Stabilizare

stabilitate din descarcare ritmica (SR)-> Inversare lenta cu opuneredescrescanda

(ILO )— Cocontractia dinIzometrie alternata

incarcare(IzA) -> Stabilizareritmica (SR)

3. Pentru mobilitatea (ILO) -> Contractii repetate (CR)controlata (segmentele distale —> Secventialitatea pentru intarirefixate) (SI) -> Inversare antagonista (IA)- Inversare lenta (IL)- Inversare lenta cu opunere -> Inversare lenta (IL)Inversare lenta cu opunere (ILO)— Contractii repetate (CR) -»4. Pentru abilitate Secvenfialitatea pentru intarire (SI)(segmentele distale - Inversare antagonista (IA) —>libere) Progresie cu rezistenta (PR) —>Secventialitate normala (SN)


4. METODA KABAT 5

4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptiva

Aceste principii sunt urmatoarele:

Dezvoltarea neuromotorie normala se face in sens cranio-caudal si proximo-distal.Miscareaactiva normala insa (ajunsa in stadiu de control motor de abilitate) se deruleaza dela distal spreproximal.Dezvoltarea fetala este caracterizata de raspunsurile reflexe secventiale la stimuliexteroceptivi(flexia gatului precede extensia, adductia umarului precede abductia, rotatia internao precedepe cea externa, apucarea obiectului precede lasarea lui, flexia plantara precededorsiflexia, etc.)Dezvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilorsenzitivi, vizuali,auditivi, etc.

intregul comportament motor este caracterizat de miscari ritmice, reversibile,executate in

a

amplitudini complete de flexie si extensie.Dezvoltarea motorie intersegmentara implica miscarea combinata ale membrelor,progresandde la bilateral simetric, la homolateral, si de la bilateral asimetric, la alternarireciproce alemembrelor superioare si inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremitati.Dezvoltarea motorie include si inversarea rapida dintre functiile antagoniste, cupredominantala un moment dat a flexei sau a extensiei.Dezvoltarea motorie (a secventialitatii miscarii), d.p.d.v. al directiei demiscare, se face inordinea: de la verticala (flexie - extensie), la orizontala (de abductie -adductie), apoi ladiagonala (se asociaza flexia - extensia cu abductie-adductie) si spirala (se includ sirotatiile).In comportament motor al adultului, postura si miscarile combinate devinautomate, pe masuradezvoltarii performantelor motorii; amplitudinea, frecventa miscarii precum siefortul necesarsunt selectate si devin automate pe masura ce se dezvolta performantele motorii.Schemele globale ale miscarii sunt de obicei mai eficace in ceea ce priveste facilitarea, decatschemele analitice (de miscare pe linia dreapta); schemele sunt astfel executate demai multegrupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrareaconsecutiva in functiea muschilor in cadrul lantului biomecanic se realizeaza printr-un torent deimpulsuri, plecatedin aria motorie respectiva a scoartei, spre acesti muschi (fenomen de "iradiere").

A

In concluzie, pe schemele de facilitare (numite si scheme de iradiere) pentruobtinerearezultatului dorit se "lucreaza" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente de

facilitare.Prin pozitionarea bolnavului se cauta utilizarea influentei reflexului tonic labirinticpentruintarirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea miscarii solicitate. Din

acest punct devedere, pentru recuperarea flexiei se recomanda pozitia de decubit ventral, iarpentru recuperareaextensiei - decubitul dorsal. Pozitia semisezand (in sezlong) faciliteaza flexiamembrului

A

superior. In pozitionarea bolnavului se tinea seama si de forta actuala apacientului (de fortagravitationala). Progresia se face de la pozitii in care este eliminata fortagravitationala spre pozitiiin care ea este folosita ca rezistenta la miscarea solicitata.

Pozitionarea segmentelor pacientului, luand decubitul dorsal ca exemplificare, seface in

continuarea liniei ce uneste mijlocul capului humeral cu mijlocul capuluifemural sau pe liniiparalele cu aceasta.La pozitionarea in decubit lateral se au in vedere urmatoarele: , Editura Medicala, Bucuresti.Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare5 147


capul sa fie in prelungirea trunchiului;-- mentinerea capului in pozitie neutra, sul sub cap (cu grosime in functie de latimea

umerilor);


linia calcaielor sa fie in prelungirea partii posterioare a trunchiului;pozitia umarului si soldului sa fie in plan mediofrontal, astfel incatintersectia dintre o

-diagonala dusa (imaginar) intre spina iliaca antero-superioara si partea posterioara aumarului pe deo parte si diagonala dusa intre spina iliaca postero-superioara si partea anterioara aumarului sa fiepe aceasta linie mediofrontala.

Pozitia Kt-ului este unul din factorii principali ai succesului terapeutic.Corpul sepozitioneaza "pe" sau paralel cu diagonala schemei de miscare, cu membrele

inferioare usorflectate din genunchi, astfel incat sa poata face transfer de greutate de pe unmembru pe altul.Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare,

tendoane,articulatii, cu scopul facilitarii activitatii fusurilor neuromusculare. Contactulmanual se face pesuprafata tegumentara a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunzatoaredirectiei in care vafi aplicata rezistenta, fara a "strange" segmentul pacientului. Directia deaplicare a rezistentei"urmareste" tot timpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat clasica pentrumana, se face pesuprafata palmara, prin apucarea cu mana Kt-ului a aceleasi maini apacientului (dreapta - ladreapta) astfel incat degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse intre policele siindexul Kt-ului, iarmediusul si inelarul Kt-ului se gasesc intre indexul si policele pacientului in timpce degetul mic alKt-ului cuprinde primul metacarpian al pacientului. Pentru facilitareadiagonalelor in care esteimplicata extensia degetelor-pumnului se foloseste priza Kabat inversata, ce se facedreapta- la stanga.

Prizele lombricale palmara si dorsala sunt prize de mare forta, in care avemflexie inarticulatiile metacarpofalangiene ale degetelor II-V, extensie in articulatiile

interfalangiene siabductie (de diferite grade) a policelui.in cazul in care se doreste o acoperire mare (pentru o facilitare mare) a segmentelor

distale se aplica "mana peste mana", in toate cazurile se are in vedere sa nu seatinga cealalta "fata"

A

a segmentului distal.Cealalta mana are functie tot de priza, dar ea se deplaseaza in functie decomponenta demiscare careia i se opune.Initial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarealimiteloramplitudinii de miscare.Sincronizarea normala include contractia muschilor in secvente, ce decurg dinmiscarilecoordonate in asa fel incat sa fie realizate cursiv, fara acrosari. Initial (atunci cand

controlul motoral pacientului este in primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitatecontrolata) se executamiscari intentionale controlate de la proximal spre distal si se trece apoi (in stadiulde abilitate) lamiscari pornind dinspre distal. Daca sincronizarea nu este realizata corect se vorefectua scheme demiscare fragmentate, initial distal si apoi proximal; in toate diagonalele (atatla membrelesuperioare cat si la membrele inferioare) primul timp al schemelor de miscare il vaconstitui rotatiacomponentei (desurubarea - despiralarea) de la care se incepe iar ultimul timp(ultima miscare dincadrul diagonalei) va fi tot de rotatie (de insurubare - de spiralare).

De o mare importanta este aprecierea exacta a capacitatii functionale apacientului,deoarece functiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe

sau absente.Daca componenta distala este prea slaba rezistenta se va opune proximal pana seobtine forta decontractie suficienta in partea distala a extremitatii. Daca este mai slabacomponenta proximalarezistenta se aplica distal. Daca si in zona proximala si distala forta de contractieeste la fel de slabase vor executa contractii izometrice in pozitii de scurtare pornind de la distal spreproximal. Dupace s-a obtinut raspunsul muscular in pozitia de scurtare, se trece la exersareaaceluiasi raspuns inpozitia de alungire. Astazi nu se mai vorbeste de rezistenta maximala ci derezistenta optimala,respectiv acea cantitate de rezistenta ce da cea mai buna iradiere, deoarece orezistenta prea mare(valabil in special pentru componenta de rotatie) poate duce la "ruperea"miscarii, inclusiv astabilizarilor.


Se porneste intotdeauna de la pozitia de intindere a tuturor elementelordinrespectiva schema de miscare. intinderea nu trebuie sa provoace durere

pacientului.intinderea scurta (pentru provocarea reflexului miotatic) e bine sa sefaca pentru toatecomponentele articulare (inclusiv rotatiei).

Ca o varianta de executie a diagonalelor, se poate efectua (si termina)mai intaimiscarea in distal (in pivotii digitali si distali - pumn, glezna) iar apoi sa se

continue restulschemei, in totalitate, incepand si incheindu-se in acelasi timp. Noipreferam efectuareadiagonalelor in asa fel incat "prima" miscare (efectuata ori in proximalori in distal, infunctie de unde se porneste), inafara rotatiei care este intotdeauna prima , sa nu se termine(ca amplitudine) pana cand nu este initiata si "ultima" miscare a schemei.Terminarea (caamplitudine) a miscarilor se va face insa in ordinea in care ele auinceput (fmalul fiindmiscarea de rotatie). Pentru a facilita contractia unui muschi nu este nevoietotdeauna safolosim intreaga amplitudine a unei scheme de miscare (astfel s-a ajunsla asa numitele"variante" a diagonalelor membrelor).

Se evita in timpul diagonalelor membrelor miscarile de rulare atrunchiului.Exercitiile se executa in progresie, din ce in ce mai dificile si mai complexe, din

pozitii ce seapropie progresiv de pozitia ortostatica si de mers, folosind in specialreactiile statice deechilibru.

Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face infuntie demiscarea care se face in pivotul proximal (articulatia umarului respectiv

soldului).

4.2. Diagonalele pentru cap-gat

Diagonala de flexie si rotatie spre dreapta4.2.1.

Pacientul DD, capul-gatul extinse inafara mesei de tratament, rotat sprestanga. Kt-ulface priza sub barbie, pe partea laterala dreapta si cealalta mana o tine sub

capul pacientului(in eventualitatea unui colaps muscular). Pacientului i se cere sa ridicecapul si sa ducabarbia la umarul drept (umerii raman pe masa).

4.2.2. Diagonala de extensie si rotatie spre stanga

Pozitia initiala a pacientului este ca in pozitia finala a diagonalei de maisus; Kt-ulface acum o priza pe partea lateral stanga a fetei. Se comanda pacientului sa

extinda capul sisa-1 roteze incercand sa se uite inapoia umarului stang.

4.3. Diagonalele pentru omoplat

4.3.1. Diagonala de ridicare anterioaraPacientul in decubit heterolateral; omoplatul coborat si addus. Kt-ul faceprize pe

partea antero-superioara a umarului; genunchii usor flectati. Se cerepacientului sa "traga"umarul spre nas. Rezistenta se face sub forma curba, astfel incat cotul sa nufie deasupramainii; genunchii se extind progresiv; Kt-ul poate folosi greutatea propriuluicorp. Se ajungein pozitia de ridicare si abductie a omoplatului.4.3.2. Diagonala de coborare posterioara 149

Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale-Vasile Pncotan

Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul este ridicat si abdus. Kt-ul facepriza cuo mana avand emineta tenara pe spina omoplatului, iar cealalta mana se

plaseaza cu spatiuldintre policc si index in unghiul scapular inferior. Se cere pacientului sa"duca" umarul sprepartea


inferioara a toracelui posterior. Rezistenta se face sub forma curba, astfelincat cotul sa nufie deasupra mainii; genunchii kinetoterapeutului se flecteaza usor. Se ajungein pozitia decoborare si adductie a omoplatului.

Diagonala de coborare anterioara4.3.3.

Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul este ridicat si addus. Kt-ul facepriza cu omana pe cotul heterolateral (in prelungirea bratului), iar cealalta mana se

plaseaza cu spatiulinterpolicedigital in axila membrului heterolateral al pacientului. Se cerepacientului sa "traga"umarul spre ombilic. Se ajunge in pozitia de coborare si abductie a omoplatului.

Diagonala de ridicare posterioara4.3.4.

Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul este coborat si abdus. Kt-ul faceprizele pespina omoplatului, cu degetele in directia rezistentei. Se cere pacientului sa

"impinga" umarul spreinapoia urechii de aceeasi parte. Se ajunge in pozitia de ridicare si adductie aomoplatului.

4.4. Diagonalele pentru membrele superioare

4.4.1. Diagonala I de flexie - Miscarea de jos in sus

Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superiorrespectiv inusoara abductie, rotat intern, cotul extins, antebratul pronat, pumnul extins si

abdus, degeteleabduse si extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kt-ul efectueaza cuo mana prizaKabat, iar cealalta mana se plaseaza pe bratul pacientului (se deplaseaza pemembrul superior infunctie de muschii carora li se opune rezistenta si in functie de tehnica FNP care seexecuta).Miscarea membrului superior al pacientului va descrie o diagonala, ca si cum ar lua

ceva(un sal) din partea homolaterala si ar arunca-o peste umarul opus. I se cerepacientului sa rotezeextem umarul, sa-1 flecteze si adduca (cotul se poate flecta usor), sa supinezeantebratul, sa flectezesi sa adduca pumnul, sa flecteze si sa adduca degetele (in final se cere o supinatiesuplimentara aantebratului). Capul pacientului se roteaza, urmarind miscarea mainii. Seajunge in pozitiaarticulara inversa pozitiei initiale pentru toate (exceptie face articulatiacotului) articulatiilemembrului superior.

4.4.2. Diagonala I de extensie - Miscarea de sus in jos

Din pozitia finala a primei diagonale de flexie, avand insa priza Kabat inversata,membrulsuperior al pacientului parcurge aceeasi traiectorie dar in sens invers, ajungand in

pozitia initiala aprimei diagonale de flexie, efectuandu-se miscarile corespunzatoare.

4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muschii articulatieicotului)A

In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneste din pozitia initiala adiagonalei de

flexie, iar pe a doua jumatate a parcursului miscarii se cere si se opune rezistentaflexiei cotului,astfel incat mana pacientului ajunge in dreptul urechii de aceeasi parte.

De aici, schimbandu-se prizele, se porneste varianta de extensie a primei diagonale,pana lapozitia initial, putandu-se opune rezistenta extensiei antebratului pe brat.


4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Miscare de sus in jos

Pacientul este in decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus dinumar laaproximativ 150° si rotat extern, cotul extins, antebratul supinat, pumnul extins si

abdus, degeteleextinse si abduse. Kt-ul executa cu o mana priza Kabat iar cu cealalta manaopune rezistentamiscarilor membrului superior (deplasand-o in functie de comenzi si tehnicile FNPabordate).Miscarea (exemplificata de la distal la proximal): se cere pacientului mai intai

pronatiaantebratului, urmata de flexia si adductia degetelor, apoi flexia si adductiapumnului, pronatiaantebratului (cotul se poate usor flecta), flexia, adductia si rotatia interna aumarului. Capul P-lui seroteaza de partea opusa, urmarind miscarea mainii. Se ajunge in pozitia articularainversa pozitieiinitiale pentru toate (exceptie face articulatia cotului) articulatiile membruluisuperior (conformmiscarilor care se cer pacientului).

4.4.5. Diagonala a Il-a de Jlexie - Miscarea de jos in sus

Din pozitia finala a celei de a doua diagonale de extensie, avand insa priza Kabatinversata,membrul superior al pacientului parcurge aceeasi traiectorie dar in sens invers,

ajungand in pozitiainitiala a celei de-a doua diagonale de extensie, efectuandu-se miscarilecorespunzatoare.

4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muschiiarticulatiei cotului)

A

In cazul variantei de extensie se porneste din pozitia initiala a diagonalei adoua deextensie, umarul se roteaza intern si se extinde, cotul se flecteaza (total), antebratul

se proneaza,pumnul se flecteaza si adduce, degetele se flecteaza si se adduc, astfel incat la finalmana ajunge indreptul peretelui lateral al toracelui de aceeasi parte; miscarea se executa lamarginea mesei.

In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneste din pozitiafinala a

A

variantei diagonalei a doua de extensie, Kt-ul inversand priza si prinmiscarile in sens invers,putandu-se efectua rezistenta si la miscarea de extensie a cotului, se ajungein pozitia finala adiagonalei a doua de flexie.

SCHEMELE DE MISCARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR PE DIAGONALE

Miscari in schemele executate de jos in sus (agoniste) = pozitii initiale pentru schemele de sus in jos(antagoniste) Flexie-Adductie-RotatieFlexie-Abductie-Rotatie

externaexterna

Extensie-Abductie-Rotatie Extensie-Adductie-Rotatieinterna interna

Pozitii initiale pentru schemele de jos in sus(agoniste) = miscari in schemele executate de sus in

jos (antagoniste)Fig. 11. (Figura reprodusa dupa Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala, EdituraAXA, 151


4.5. Diagonalele pentru centura pelviana


Pacientul in decubit heterolateral; bazinul coborat si rotat spre inafara (lateral). Kt-ul faceprize lombricale pe partea antero-craniala a spinei iliace antero superioare (fara sa

se apuce spinaprin flexia articulatiilor interfalangiene); genunchii usor flectati. Se cerepacientului sa "traga"bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se lasa sa se miste.Rezistenta se facesub forma curba, astfel incat cotul sa nu fie deasupra mainii; genunchii se extindprogresiv; Kt-ulpoate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge in pozitia de pelvis ridicat si rotatspre inauntru(medial).

4.5.2. Diagonala de coborare posterioara

Pacientul in decubit heterolateral; bazinul este ridicat si rotat spre inauntru(medial). Kt-ul face prize pe tuberozitatea ischiatica. Se cere pacientului sa "duca" bazinul spre

caudal si sa-1roteze spre inafara (lateral). Rezistenta se face sub forma curba, astfel incatcotul sa nu fiedeasupra mainii; genunchii Kt-ului se flecteaza usor. Se ajunge in pozitia depelvis coborat sirotat spre inafara (lateral).

4.5.3. Diagonala de coborare anterioara

Pacientul in decubit heterolateral; pelvisul este ridicat si rotat spre inafara (lateral).Kt-ulface priza cu o mana pe genunchiul heterolateral (in prelungirea coapsei), iar

cealalta mana facepriza lombricala pe partea antero-craniala a spinei iliace antero-superioare (fara sase apuce spinaprin flexia articulatiilor interfalangiene). Se cere pacientului sa "impinga" pelvisulspre caudal sisa-1 roteze spre inauntru (medial). Se ajunge in pozitia de coborare si rotatiespre inauntru(mediala) a pelvisului.

4.5.4. Diagonala de ridicare posterioara

Pacientul in decubit heterolateral; pelvisul este coborat si rotat spre inauntru(medial). Kt-ul face ambele prize pe creasta iliaca, in linie cu coapsa, cu degetele in directia

rezistentei. Se cerepacientului sa "traga" pelvisul cranial si sa-1 roteze spre inafara (lateral). Se ajungein pozitia deridicare si rotatie spre inafara (laterala) a pelvisului.4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare4.6.1. Diagonala I de flexie - Miscarea de jos in sus

Pacientul in decubit dorsal, soldul extins (cat se poate; eventual sub planul mesei),usor

abdus si rotat intern, genunchiul extins, glezna extinsa, piciorul pronat, degeteleflectate. Kt-uleste de partea membrului respectiv; cu mana omoloaga cuprinde piciorul peste fatadorsala, astfelincat cele 4 degete se aseaza peste marginea interna a piciorului si pe partea dorsalaa degetelor;cealalta mana se plaseaza pe fata antero-interna a coapsei (eventual,abordeaza coapsa pededesupt - daca greutatea membrului inferior reprezinta o rezistenta suficienta sisuntem nevoitisa asistam ridicarea lui).


Miscarea(se exemplifica cu miscarea de la distal la proximal): supinatia piciorului,extensia degetelor; flexia gleznei (genunchiul ramane extins), adductie, flexie sirotatie externa a


soldului. Se ajunge in pozitia determinata de posibilitatile de amplitudinearticulara si echilibru(nu se permite rularea corpului pacientului pe partea heterolaterala), conformmiscarilor efectuate.

4.6.2Diagonala I de extensie - Miscarea de sus in jos

Se face din pozitia finala a pacientului din diagonala I de flexie, Kt-ul schimbandpriza dela nivelul piciorului pe partea plantara si marginea laterala (policele se plaseaza pe

partea plantaraa degetelor), iar cealalta mana o plaseaza pe partea postero-extema a coapsei. Secere pacientului:pronatia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul ramane extins),usoara abductie,extensie (cat este posibil) si totala rotatie interna a soldului.

4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muschii articulatieigenunchiului)

In cazul variantei primei diagonale de flexie, pozitia pacientului si Kt-ului semodifica doarprin faptul ca genunchiul pacientului este flectat in pozitia initiala, iar atunci cand

se ajunge cugamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului sa extinda genunchiul,ajungandu-se tot inpozitia finala a primei diagonale de flexie.

In cazul variantei primei diagonale de extensie, pozitia pacientului si Kt-ului esteidenticacu pozitia de pornire a primei diagonale de extensie, iar atunci cand se

ajunge cu gamba spreplanul mesei se cere pacientului sa flecteze genunchiul, ajungandu-se intr-o pozitieasemanatoarecu pozitia finala a diagonalei I de extensie, cu diferenta ca genunchiul esteflectat (priza de lanivelul piciorului este pe partea plantara si marginea laterala, cu policele plasat pepartea plantaraa degetelor, iar cealalta mana se afla pe partea postero-extema a coapsei saugambei).

4.6.4. Diagonala a 11-a de flexie - Miscarea de jos in sus

Pacientul se afla in decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim dinsold, iarmembrul inferior pe care se lucreaza pozitionat astfel: usor addus din sold, (poate fi

si asezat pestecelalalt MI), rotat extem si cat se poate de extins (pe planul patului sau pestecelalalt membruinferior, in cazul in care abductia lui este deficitara), genunchiul extins, piciorulinversat, degeteleflectate. Kt-ul face o priza pe partea dorsala a piciorului, iar cealalta mana oplaseaza pe fataantero-extema a coapsei distale.Miscarea (exemplificata de la distal spre proximal): eversia piciorului, extensia degetelor,(genunchiul ramane extins), flexia, abductia si rotatia interna a soldului. Seajunge in pozitiadeterminata de miscarile cerute.

4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Miscarea de sus in josDin pozitia finala a diagonalei a Il-a de flexie, se schimba doar prizele Kt-ului peparteaplantara a piciorului, respectiv pe partea postero-intema a coapsei distale.Prin miscarile inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adductiasi totala

rotatie externa a soldului) se ajunge in pozitia initiala a diagonalei a Il-a de flexie(Kt-ul ramanandcu priza tot pe partea plantara a piciorului, cu policele pe degete si cealaltapriza pe parteapostero-intema si distala a coapsei). 153


4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muschiiarticulatiei genunchiului)

in cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, pozitia initiala a pacientuluisi Kt-ului este identica cu diagonala respectiva. in cadrul succesiunii de miscari, se

intercaleaza intremiscarea piciorului de inversie si miscarea soldului de extensie, adductie sirotatie externa asoldului si miscarea de flexie a genunchiului. Kt-ul se poate opune acumprin priza pe parteapostero-distala a gambei si acestei miscari a genunchiului. Se ajunge in pozitiafinala astfel incatpiciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge in pozitie inversata indreptul partiiexterne a genunchiului opus, soldul nemaiextinzandu-se pe o amplitudine asade mare ca si larespectiva diagonala (a Il-a de extensie).

in cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se porneste din pozitia finala avarianteicelei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferenta schimbarii prizelor Kt-ului pe

partea dorsala apiciorului si degetelor si respectiv, pe partea antero-laterala a coapsei saugambei membruluiinferior respectiv. Se cere pacientului sa everseze piciorul, sa extinda degetele, apoigenunchiul, saflecteze, abduca si roteze intern soldul, ajungandu-se in pozitia finala a celei de-aIl-a diagonale deflexie.

4.7. Diagonalele trunchiului

4.7.1. Diagonalele trunchiului superior

Diagonala de flexie si rotatie spre dreaptaAceasta diagonala este cunoscuta sub numele de "despicat" (choping).Pacientul estepozitionat in decubit dorsal; membrele superioare pozitionate astfel: membrul

superior stang inpozitia initiala a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucandcu mana parteadistala a antebratului stang) in pozitia initiala a primei diagonale de extensie. Kt-ulopune rezistentasau pe frunte si maini sau pe partea antero-superioara a trunchiului si pemaini. Membrelesuperioare descriu diagonalele respective, in timp ce trunchiul se flecteaza(usor) si se roteazainafara (ca si in actiunea de spart lemne).

Diagonala de extensie si rotatie spre stanga


Aceasta diagonala este cunoscuta sub numele de "ridicat" (lifting). Dinpozitia finala a"despicatului" se schimba prizele Kt-ului, respectiv va opune rezistenta sau pe

ceafa si maini sau pepartea postero-superioara a trunchiului si pe maini.

4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior

Diagonala de flexie si rotatie spre dreaptaPacientul in decubit dorsal, membrele inferioare pozitionate astfel: membruldrept inpozitia initiala a primei diagonale de flexie, iar membrul stang in pozitia initiala a

diagonalei a Il-ade flexie; trunchiul inferior usor rotat spre stanga. Kt-ul face prize pe partea dorsalaa picioarelor sidegetelor, iar cu cealalta mana (plasata pe dedesupt, deoarece greutatea ambelormembre inferioarereprezinta de obicei o rezistenta suficienta, iar de multe ori fiind nevoiti sa sustinemchiar o partedin greutatea lor) fiind pe partea laterala a coapsei stangi. Mentinandu-segenunchii extinsimembrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cuusoara rotatie spredreapta a trunchiului inferior.

Aceeasi diagonala se poate efectua pornind cu genunchii flectati si ramanand cu eiflectatide-a-lungul diagonalei pana la capat sau extinzandu-se progresiv.

Diagonala de extensie si rotatie spre stangaPacientul in decubit dorsal, membrele inferioare pozitionate astfel: membruldrept inpozitia initiala a primei diagonale de extensie, iar membrul stang in pozitia initiala

a diagonalei aIl-a de extensie; trunchiul inferior usor rotat spre dreapta. Kt-ul face prize pepartea plantara apicioarelor si degetelor, iar cu cealalta mana pe partea postero-distala a coapselor siusor lateral pecoapsa dreapta. Mentinandu-se genunchii extinsi membrele inferioare se vordeplasa pediagonalele respective, concomitent cu usoara rotatie spre stanga trunchiuluiinferior. Aceeasi diagonala se poate efectua pornind cu genunchii flectati si ramanand cu ei

flectatide-a-lungul diagonalei pana la capat sau extinzandu-se progresiv.

4.8. Scheme combinate

Schema bilaterala simetrica (BS) - Executarea bilaterala a unei diagonale (1 sau 2)la membrelesuperioare sau membrele inferioare. Ambele membre executa aceeasi diagonala inacelasi sens(flexie sau extensie).Schema bilaterala asimetrica (BA) - Atunci cand un membru executa deexemplu primadiagonala si celalalt diagonala a Il-a, dar ambele in acelasi sens (flexie sauextensie).Schema bilaterala simetrica reciproca (BSR) - Se executa ca la schema bilateralsimetrica (BS)dar in timp ce un membru face prima diagonala de flexie celalalt faceprima diagonala deextensie (deci diagonala este aceeasi dar membrele "se duc" in sensuri opuse).Schema bilaterala asimetrica reciproca (BAR) - Un membru face prima diagonalade flexie, iarcelalalt diagonala a Il-a de extensie.Schemele combinate ale membrelor superioare si ale membrelor inferioare sunt:-

scheme ipsilaterale, in care se misca extremitati de aceeasi parte a corpului(simetrice,asimetrice, simetrice reciproce si asimetrice reciproce);-scheme contralaterale, in care se misca extremitati de parti opuse (simetrice,asimetrice,simetrice reciproce si asimetrice reciproce);-scheme diagonale reciproce, in care extremitati contralaterale se miscadeodata in aceeasi

directie, in timp ce extremitati contralaterale opuse se misca in directii opuse (ca inmers). 155


5.STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENTA METODEIWILLIAMS IN ASOCIERE CU METODA KABAT INAFECTIUNILEDISCALE DEGENERATIVE ALE COLOANEI

VERTEBRALE LOMBARE JOASE

5.1. Ipoteza de lucru

Afectiunile discale degenerative ale coloanei lombare joase (L4-L5 si L5-S1) beneficiazade un tratament kinetic in asociere cu cel flzical obtinand bune rezultate.

Metoda clasica de tratament kinetic in astfel de afectiuni este metoda Williamsaplicatacreativ si individualizat de la pacient la pacient.Poate fi optimizata aceasta metoda prin asociere cu metoda Kabat, aceasta fiindcunoscutaprin capacitatea ei de stimulare si facilitare neuroproprioceptiva?

5.2. Material si metoda

Studiul s-a facut pe un esantion de 20 de pacienti impartiti in doua grupe(10+10) inperioada octombrie 2004 - iunie 2005 in conditiile specifice de dotare in statiunea

Baile Felix, indoua baze de tratament ale Spitalului Clinic de Recuperare Medicala caredin punct de vederematerial sunt sensibil egale: proceduri de tratament, aceeasi apa termala, aceeasitemperatura inbazinele de hidrokinetoterapie, regim de tratament (pacienti internati;tratamentul facandu-seexclusiv in prima jumatate a zilei), regim de odihna si dietetic (dupa caz).

Tratamentul pacientilor din fiecare lot a durat 2 saptamani cu 10 sedinte dehidrokinetoterapie si 9 sedinte de kinetoterapie la sala (se exclude prima zi deinternare).

M - EETODA DE CERCETARE XPERIMENT

Lotul A = lotul martor (10 pacienti) - internati la Hotelul Crisana. Acesti pacienti aubeneficiat in timpul tratamentului kinetic la sala doar de exercitiile specificemetodei Williams,aplicabila partial si la bazin.

Timpul unei sedinte de kinetoterapie la sala = 30 min.; timpul unei sedintedehidrokinetoterapie la bazin = 20-25 min.Lotul B = lotul experimental (10 pacienti) - internati la spitalul de recuperare. Acesti

pacienti au fost tratati din punct de vedere kinetic la bazin identic cu cei din lotul A,iar la sala aubeneficiat de asocierea la programul Williams a unor elemente (procedee) dinmetoda Kabat,respectiv „diagonalele" de flexie si extensie ale capului, ale membrelor superioare,ale trunchiuluisi ale membrelor inferioare. Sedinta la sala a durat 30 min. la fel ca si cea din lotulA. Lotul A a fostcompus din 7 barbati si 3 femei cu varsta cuprinsa intre: barbati: 33 - 64 ani; -femei: 42-61 ani.Aceste irtitii pot fi reprezentate astfel:repa e varstaGrupec31-40 ani 41-50 ani 51 -60 ani 61 -70 aniBarba(i 1 3 12Femei 0 0 12

Barbat

i FemeiTehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -Vasile ncotan

BarbatiBFemei

Lotul B a fost compus din 6 barbati si 4 femei cu varsta cuprinsa intre:- barbati: 43 - 60 ani;- femei: 45 - 63 ani.

Grupe de varsta

41 - 50 ani 51 -60 ani 61 -70 aniBarbati 2 4 0Femei 2 1 1

Obiectivul fundamental al experimentului a fost punerea in valoare a metodei Kabat(specifica afectiunilor neurologice) in tratamentul kinetic al afectiunilordiscale lombare joaseprin adoptarea unor elemente specifice, respectiv diagonalele de flexie siextensie ale capului,membrului superior, trunchiului si membrului inferior, cu metoda Williams,devenita „clasica" in

Barbat

i Femei

aceste afectiuni.Se stie ca metoda Kabat a fost de mult adaptata si pentru afectiunilereumatismale,deoarece prin facilitarile neuroproprioceptive grabeste obtinerea de bune rezultate

in afectiunilediscale ale coloanei vertebrale, in special cea lombara.

A

In tabelul nr. 1 sunt prezentati pacientii si diagnosticele lor, precum siurmatoarelesindroame specifice:

sindromul vertebral (static si dinamic);1.2. sindromul motor, in care s-a evaluat forta musculara a musculaturii abdominale si a

tricepsului sural; mersul (pe varfuri si calcaie);3. sindromul neurologic (sensibilitate si reflexe);

sindromul durai (spontan si provocat).4.

157

Hv o O L u t HNr. crt to Po o n /i > o vaO*Zo

P1o s C 0 0O L 3 U L 3d cJ AK N A Sume prenume (initiale)O OHr / 0 3) h L EO N

/ 0O O dLI 0O n N UN 3 5*s J Varsta r0 D 0 0 0 0 0

5'30 0 0 33 D n cz>z Sexzo a o o a o acn>> > c > > > > > r ^ - M

Scolio zSindrom vertebral staticoaHza >too0Hiperlordoza </O5Diagnostic«55. Z& o O a R- c rP—qo c>oo > a Aplatizare >> > O Hlordoza O8U O U -U M> >s o) uto BL O OL O

LA

A o g-sLA

>L A

o*LA

A Contracture oC

o 3. oo *JOmusculara P

tOoa.OG0

o o0̂Indice 1r

L A ,

deget-sol (cm)Z z z z z z L»JOo o z Sindromc c c c acC Overtebral> > G

&dinamicz zZ& &O O o u a aa oc c z zO O ao & o e-P I?qoooc Miscari de;> > > > > > >Jo " C > G

o a a & a Z lateralitate> >10» 00>" 0 0

C


az z z z z zO a a a :c c c c c c Miscari> > > o

dezaxate> wa S p' ! Oa OCP

0 52. oir a r a N 3 OC ET &3 X f*s u pa o o - oS' N Cri I cm

3P L o C

^ 00 ,O-9 O L opeo I f oy .L*J cT rna o PPl a J- .

rrO pB-O UJa

c Cfl P>

t! o %<Z> -P LA

i E g 8 3^ U ^o -i-lflT3 NP

I T P8 5?T3 Pa o o 8Vi C toNP

oen ^ P nP BI IPE- & r 3. 0 P> K) ftPP5 IP p p0C f 50» r cr &C Nr 8 a( wu P «5 <PP

"P t p.ff' rTC/3 / tL A i

nOP> uLA

L A

jo Or s ui os"to 3 IO3 ooLn to tI

CAv .

f. p j a-O Q.o»

L A

^I ^ 'R

c' rp < P

IOI

L A

159

Tabelul 2. 51NDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3 DURAL « Lotul A(HoreiCrisana) TesUre la hxernare Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2003


Sindromul motor Sindromul neurologic Sindromul durai

Forta Meetmusculara

i 2 «t b m Sensibilitate Reflexe sM 1

|e WE <* aI 991) 6 m I > m ICL 1%O ic

1 Smh

• 5 ¦ 4Di.1. 33 B Nu Da AbsentNormala Diminuat medio* Daplantar

2. B.l. 58 B | + 4 4* 4 Da Da Normali Normale Absent \ DaDiminuati3. .F. 61 F 4 - 4 Da Nu Diminuat reflex Da DiBgamba achiliandreapta

t S.M. 35 B 5 44 Nu Da Normali Normale Absent Daachilian si5. PT. 64 B 4 - 4 Nu AbacntDiminuata Diminuat DaJ J .- * ..

medio plantargambaNu

dreapta• 56. Mi.. 46 F -5 Da NormaliDa Normale Absent Absent

7. B.C. 56 B • 5 -S Da Nu Normali Diminuai adulian Absent AbsentDiminuati1 P.N. 60 B 4 Da Nu Diminuat Da Da

acluliangambadreapta

9 L.M 62 F 4 4 Nu Da NormaleDiminuata Absent Digamba. 1dreapta

Diminuati Dm10 L.C. 47 B 4 4 Da Nu Piaamnaf Ouachilian

gamba

stingi

161


Tabelul 3. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul derecuperare)Testare la internare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005

Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic

3 33» DiagnosticV*zr>'5 n QM jn «

oQJ oIE a ca >CSfm

s(X 4>S3z

Discopatie L5-1. K.R. 48 F NU NU DA DA-bilat. 55 Limitate NUSl, faza 2

P.R. F NU DA NU DA - stg. 40 Limitate NURadiculopatie2. 45L4-L5,

algoparetica,discogena,

bilateralaP.M. F NU NU DA DA-bilat. 48 Limitate NULombosacralgie3. 63

cronica curadiculalgii L5- Sl,

faza 2RadiculopatieM.A. B DA NU NU DA-bilat. 50 Limitate DA4. 58

L4-L5, dreapta,faza 3, stadiul 1

B DA NU NU DA-bilat 30 Limitate DARadiculopatie5. . . 43S Lstanga,

algoparetica L5-Sl, faza 3, stadiul 2

LombosacralgieF NU DA NU DA-bilat. 60 Normale NU6. . . 52B Evertebrogena

cronica L4-L5faza 2

Lumbago subacutB DA NU DA DA-dr. 40 Limitate DA7. . . 50B Gdiscogen L4-L5

in remisie clinica

RadiculopatieA.F. B DA NU NU DA - stg. 35 Limitate stg. DA8- 54L5-S1 stanga

acutizataLomboradiculitaB NU NU DA DA-bilat. 38 Limitate DA9. . . 60G P

L5-S1 stanga,forma

algoparestezicadiscogena

Radiculopatie10. B NU NU DA DA - stg. 45 Limitate DA. . 57S Tstanga L5-S1

algoparestezica,discogena, inremisie clinica


r

Tabelul 4. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (HotelCrisana) Testare la internare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005

Sindromul motor Sindromul neurologicSindromul duraiFortafJJ .2 Mersmusculara

12 3 Ui,ctJB U Sensibilitate Reflexe

<c3 JJ15 tfi03 .5a> cx p Qi fi 11 3 H9O oim

X 4) S S Sfi9tu QJ S3l-s H CUcrtB s zV uh z s

1. K.R. 48 F +4 5 Dificil Da Normala NormalAbsentAbsentDiminuata2. P.R. 45 F +4 5 Da Dificil DiminuatAbsentDabilat. achilianNormala3. P.M. 63 F 4 +4 Dificil Dificil NormalAbsentAbsentDiminuata dr.4. M.A 58 B 4 +4 Da Dificil DiminuatAbsentDa

achilian.Diminuata dr.5. S.L. 43 B 5 -4 Da Dificil DiminuatDaDa

achilian6. B.E. 52 F 4 +4 Da Dificil Normala NormalDaDa

Normala7. B.G. 50 B +4 5 Da Dificil NormalDaDa8. A.F. 54 B 5 5 Dificil Da Normala NormalAbsentAbsent

Diminuata9. G.P. 60 B -5 +4 Dificil Da NormalDaDastg.

10. S.T. 57 B -5 5 Da Da Normala NormalAbsentAbsent

Tabelele nr. 1, 2, 3 si 4 prezinta pacientii din cele doua loturi testati,evaluati sidiagnosticati la internarea lor. Conform sindroamelor prezentate observam la

pacientii din lotul A:Sindromul vertebral static si dinamicprezinta o multitudine de aspecte specifice. Scoliozaeste prezenta la 7 din pacienti, aceasta fiind cauzata de durerea locala. Estestiut ca conflictulmecanic la nivelul discului intervertebral provoaca durere, care la randul eigenereaza contracturamusculara. Deci scoliozele ce le prezinta acesti pacienti sunt date de durere;in momentuldiminuarii acesteia scolioza se „sterge". De asemenea sunt prezente douahiperlordoze, care deobicei sunt date de laxitatea musculaturii abdominale. Aplatizarea curburii lordoticenormale esteprezenta la 8 pacienti. De obicei este se instaleaza la pacientii care au suferinte laacest nivel demulta vreme. In cele mai multe cazuri ele nu se „sterg", chiar daca suferinta sediminueaza total.Contractura musculara este prezenta la 8 dintre pacienti, 3 pe partea dreapta, 5 pepartea stanga si2 pacienti nu prezinta contractura musculara.

Indicele „deget-sol"este mai mare, de la cel putin 15 cm pana la 60-70 cm. Este posibil caacest indice sa fie exagerat de pacienti din cauza durerilor suportate (teama demiscare). Miscarilede lateralitate (indoiri laterale) dreapta - stanga sunt prezente la 7 dintrepacienti, 3 pe parteadreapta, 4 pe partea stanga, iar la 3 dintre pacienti nu sunt prezente.

in ceea ce priveste miscarile dezaxate se observa ca la 4 pacienti sunt prezente (seincaltagreu, iau de jos cu dificultate unele obiecte intr-o pozitie dezaxata), ceilalti 6, nu.Sindromul motoreste exprimat de forta musculaturii abdominale si a tricepsului sural prin

scaderea fortei. Aprecierea fortei se face pe scala 0-5 (fara forta = 0; forta maxima= 5). O singuravaloare pe musculatura abdominala este de 5, trei sunt de -5, una de +4 si cinci de4. Pe 161


tricepsul sural nu exista nici o valoare de 5, doua de -5, patru de +4, doua de -4 siuna de +3. Seobserva ca forta musculara a musculaturii abdominale, a bicepsului sural si amuschilor dorsiflexoriai labei piciorului sunt destul de mult afectati, de unde rezulta ca tratamentulkinetic va trebui sainsiste pe tonizarea acestor muschi.

Sindromul neurologic,cu cele doua componente ale sale sensibilitatea si reflexele, esteafectat dupa cum urmeaza: la cinci pacienti sensibilitatea este diminuata pegamba dreapta saustanga, la ceilalti cinci sensibilitatea este normala. Reflexele sunt normale lapatru pacienti sidiminuate la nivel achilian (4) si medio-plantar (1).

Sindromul durai, cu cele doua componente spontan si provocat, este mai putin prezent (7pacienti - NU, 3 pacienti - DA). Sindromul provocat a fost prezent la 8pacienti si absent la 2pacienti.

Programul kinetic, la pacientii din lotul A, la sala, s-a bazat in exclusivitatepe metodaWilliams cu cele 3 faze ale sale, respectiv: faza 1, in care se lucreaza cu

coloana vertebraladescarcata de greutatea trunchiului (in decubit dorsal); faza 2, exercitii carefac trecerea de ladescarcarea coloanei vertebrale la incarcarea coloanei pe verticala (pacientul inpozitia „sezand");faza 3, in care se lucreaza cu coloana vertebrala incarcata in ortostatism si mers.

Programul kinetic la bazin s-a realizat din pozitia sezand, corpul scufundat in apapana la gat(exercitii in flexie ale coapselor pe trunchi) si din ortostatism la marginea

bazinului, exercitii deredresare a bazinului, variante de mers (pe varfuri, pe calcaie). Atat programul lasala cat si cel labazin au fost de intensitate medie, agreabil si accesibil.

Pacientii din lotul B:

Sindromul vertebral static si dinamic- Scolioza: 4 - DA si 6 - NU- Hiperlordoza: 2 - DA si 8 - NU- Aplatizare lombara: 5 - DA si 5 - NU- Contractura musculara: toti pacientii din care 6 bilaterale, 3 stg. si 1 dr.- Indicele „deget-sol": este mare si la acest lot, intre 30 - 55 cm;- miscarile de lateralitate: afectate la 9 pacienti, 1 - NU- miscarile dezaxate: 6 - DA si 4 - NU.

Sindromul motor

- forta musculara a abdominalilor: 2 pacienti - forta normala (5); 2 pacienti forta (-5); 3 pacienti(+4); 3 pacienti (4);

- forta musculara a tricepsului sural: 5 pacienti - forta normala; 4 pacienti (+4); 1pacient (4);- mersul pe varfuri: dificil la 4 pacienti; normal la 6 pacienti;

- mersul pe calcaie: dificil la 6 pacienti; normal la 4 pacienti;Sindromul neurologic

sensibilitate: normala la 6 pacienti; diminuata la 4 pacienti;-- reflexele: normale la 7 pacienti; diminuate la 3 pacienti (achilian);

Sindromul durai- spontan prezent la 4 pacienti; absent la 6 pacienti;- provocat prezent la 6 pacienti; absent la 4 pacienti;

Programul kinetic la lotul B s-a desfasurat pe parcursul a 9 sedinte de kinetoterapie(la sala)si 10 sedinte de hidrokinetoterapie (la bazin), cu o durata identica cu cea a lotului A

(diferenta fiindalta baza de tratament, avand aceleasi conditii de dotare materiala).La bazin programul hidrokinetic a fost identic cu cel al lotului A, iar la sala, laprogramul

Williams s-au adaugat anumite elemente („diagonalele") din metoda Kabat(..diagonalele" amintitemai sus in cadrul capitolului).


Trebuie mentionat faptul ca in Spitalul Clinic de Recuperare Medicala Baile Felixprogramulde mai sus se aplica cu succes de cativa ani, lucru cunoscut, atat de cadrele

medicale(medici, kinetoterapeuti), cat si de pacienti.Acest lucru se datoreaza aportului de eficienta a metodei Kabat, metoda exclusivbazatape facilitare neuroproprioceptiva.

Dupa terminarea tratamentului, la sfarsitul perioadei de internare, rezultateletratamentului,in general, si a celui kinetic, in special se prezinta conform tabelelor nr. 5, 6, 7 si 8

prezentate incontinuare.

Tabelul 5. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul A (HotelCrisana) X u

KS Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamicDiagnostic• * *

k y C/lw IAla<M >

fcaz

10 cm.Hernie de disc L5- Sl,1. DI. 33 B NU NU DA Nu NU DAfaza 3, stadiul 2 cu

sciatalgie dreapta2. B.I. 58 B DA NU DA Nu 20 NU NUSindrom algic

lombosacrat discogenL5-S1, faza a 2-a

3. B.F. 61 F NU NU DA Nu 20 NU NUSindrom algiclombosacrat discogen

L4-L5, faza 3, stadiul 2

Discopatie lombara4. S.M. 35 B NU NU DA Nu 10 NU NUL5-S1, faza a 2-a

I Dubla discopatie L4-5. P.T. 64 B NU NU DA 10 DA-dr. NUDA stg. L5 si L5-S1, faza a 2-a

6. ML. 46 F DA NU NU DA - stg. 15 NU NUDiscopatie L4-L5, fazaa 2-a

7. B.C. 56 B NU NU DA Nu 10 NU NUDiscopatie L4-L5, fazaa 2-a

8. P.N. 60 B NU NU DA DA - stg. 20 DA - stg. NUDiscopatie L4-L5 siL5-S1, faza a 3-a,

stadiul 1Discopatie L5-S1, faza9. L.M. 62 F NU NU NU DA - stg. 15 NU NU

3, stadiul 1Discopatie L4-L5, faza10. L.C. 47 B NU NU DA Nu 15 DA i stg. DA

3, stadiul 2

163


Tabelul 6. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul A (HotelCrisana) Testare finala - la externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005

Sindromul motor Sindromul neurologicSindromul duraiFortaE Mersmusculara

x Sensibilitate ReflexeVZT )

Normala1. D.I. 33 B 5 5 Da Da NormaleAbsentAbsentNormala2. B.I. 58 B 5 5 Da Da NormaleAbsentAbsent

Diminuat3. B.F. 61 F 4 + 4 Da Da Normala AbsentDareflex achilian

Normala4. S.M. 35 B 5 5 Nu Da NormaleAbsentAbsent5. P.T. 64 B +4 -5 Nu Da Normala NormaleAbsentDa

Normala6. M.L. 46 F 5 -5 Da Da NormaleAbsentAbsent7. B.C. 56 B -5 -5 Da Nu Normala DiminuatAbsentAbsent

achilianDiminuata gamba8. P.N. 60 B +4 4 Da Nu Normale DaAbsentdreaptaDiminuata gamba9. L.M. 62 F +4 +4 Da Da NormaleAbsentDadreapta

Normala Diminuat10 L.C. 47 B 4 Da Da AbsentAbsent44achilian

Tabelul 7. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul derecuperare)

inala -Testare a externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamicDiagnostic*4» tn

K.R. 48 F NU NU DA NU 15 cm Normale NUDiscopatie L5-S1, faza 21.

Radiculopatie L4-L5,P.R. 45 F NU DA NU NU 15 Normale NU2.

algoparetica, discogena,bilaterala

Lombosacralgie cronica cu3. P.M. 63 F NU NU DA NU 13 Normale NUradiculalgii L5-S1, faza 2

DA- Radiculopatie L4-L5,4. M.A. 58 B NU NU NU 18 Normale NUbilat dreapta, faza 3, stadiul 1

Radiculopatie stanga,5. S.L 43 B NU NU NU NU 10 Limitate NUalgoparetica L5-S1, faza 3,

stadiul 26. B.E. 52 F NU NU NU NU 12 Normale NULombosacralgie

vertebrogena cronica L4-L5 faza 2

DA Lumbago subacut discogen7. B.G. 50 B NU NU DA 15 Normale DA-dr. L4-L5 in remisie clinicaRadiculopatie L5-S1 stanga8. A.F. 54 B NU NU NU NU 16 Normale NUacutizataDA- Lomboradiculita L5-S19. G.P. 60 B NU NU DA 20 Normale NUbilat stanga, formaalgoparestezica discogenaRadiculopatie stanga L5-S110. S.T. 57 B NU NU DA NU 15 Normale NUalgoparestezica, discogena,in remisie clinica


Tabelul 8. SINDROAMELE: 1estare finala -a externare.

MOTOR; 2.NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Crisana) Perioada: 01 octombrie 2004 - 30iunie 2005

oSindromul motor Sindromul neurologicSindromul duraiH C/J• M

uForta ara Mers Sensibilitate Reflexe(Jmuscu,•

Imz

K.R. Da Da Normala NormaleAbsentAbsent48 F 5 5t.

Normala2. P.R. 45 F 5 5 Da Da NormaleAbsentAbsentNormala3. P.M. 63 F 5 5 Da Da NormaleAbsentAbsent

Dif Normala4. M.A. 58 B +4 +4 Da NormaleAbsentAbsenticil

Normala Diminuat5. S.L. 43 B 5 +4 Da Da AbsentDaachilian

6, B.E. 52 F +4 5 Da Da Normala NormaleAbsentAbsent7. B.G. 50 B 5 5 Da Da Normala NormaleAbsentAbsent

Dif Normala8. A.F. 54 B 5 5 Da NormaleAbsentAbsenticil

Diminuata9. G.P. 60 B 5 +4 Da Da Normale DaAbsentstg.

Da Da Normala NormaleAbsentAbsent10. ST. 57 B 5 5

Tabelul 9. Rezultatele evaluarilor initiale si finale la pacientii lotului A

EvaluareEvaluareVariabile Rezultateinitialafinala

Scolioza Da Nu 70% 30%20% 80%

Da NuHiperlordoza 20% 80%0% 100%

Aplatizare lordoza Da Nu 80% 20%80% 20%

Contractura musculara Da Nu 80% 20%40% 60%

Indice „deget-sol" Medie 39,5 cm14,5 cmMiscari de lateralitate Normale 30% 70%70% 30%

LimitateMiscari dezaxate Da Nu 40% 60%20% 80%

Musculatura abdominala Medie +4-5« UTriceps sural Medie 4.5F i

i*EPe varfuri Da Dificil 60% 40%80% 20%a *

Da DificilPe calcaie 50% 50%80% 20%Sindrom Normala 50% 50%Sensibilitate 80% 20%neurologic DiminuatiNormale 40% 60%70% 30%Reflexe DiminuateAbsent Da 70% 30%90% 10%Sindrom durai Spontan 20% 80%Provocat Absent Da 70% 30%— ......... —.., 1 166


In urma compararii rezultatelor evaluarilor initiale si finale ale pacientilorlotului A(utilizand exclusiv metoda Williams in tratamentul kinetic la sala) am obtinut

urmatoarele rezultate(vezi tabelul nr. 9):Sindromul vertebral

- static: scolioza s-a diminuat de la 70% la 20%; hiperlordozas-a diminuat de la 20%la 0%; aplatizare lordoza a ramas aceeasi; contractura muscularas-a diminuat de la80% la 40%

dinamic: indicele „deget-sol"- a scazut de la o medie de 39,5 cm la 14,5 cm,rezultand o diferenta de 25 cm; miscarile de lateralitateanormale au scazut de la70% la 30%, iar miscarile dezaxate au scazut de la 40% la 20%.

Sindromul motorforta musculara: musculatura abdominala- a crescut in medie de la o forta medie

(+4) la (-5), iar forta in tricepsul surala crescut in medie de la (4) la (-5)- mersul: pe varfuri a crescut de la 60% la 80%, iarmersul pe calcaies-a imbunatatitde la 50% la 80%.

Sindromul neurologicsensibilitatea normala- a crescut de la 50% la 80%.

- reflexele normale au crescut de la 40% la 70%.Sindromul durai

: a scazut de la 30% la 10%.- spontan: a scazut de la 80% la 30%.- provocat

Tabelul 10. Rezultatele evaluarilor initiale si finale la pacientii lotului BEvaluareEvaluareVariabile Rezultate

finalainitiala

Scolioza Da 40% 0%Nu 60%100%JD

wB0* Hiperlordoza Da Nu 20% 80%10% 90%U >

Aplatizare lordoza Da Nu 50% 50%50% 50%uso

Im•S 5 Contractura musculara Da Nu 100% 0%30% 70%a ~

C/3 m

Indice „deget-sol" Medie 44,10 cm14,90E «2 «P * !S ki 90% 10%Miscari de lateralitate Normale 0% 100%o* u

E Limitate2 vMiscari dezaxate Da Nu 60% 40%10% 90%C L» 08 C

cn > '¦3

Musculatura abdominala Medie +4 5hm * o Triceps sural Medie -5 5

o grO Ou, E

Da Dificil 60% 40%90% 10%E Pe varfuriE o

Pe calcaie Da Dificil 40% 60%90% 10%IA U 0>"O C2

Normala 60% 40%90%Sindrom Sensibilitate 10%

DiminuataNormale 70% 30%90% 10%neurologic Reflexe DiminuateAbsent 60% 40%90% 10%Sindrom durai Spontan DaAbsent 40% 60%Provocat 90% 10%Da


in urma compararii rezultatelor evaluarilor initiale si finale ale pacientilorlotului B(utilizand metoda Williams combinata cu elemente din metoda Kabat in tratamentul

kinetic la sala,specific spitalului de recuperare) am obtinut urmatoarele rezultate (vezi tabelul nr.10): Sindromul vertebral

- static :scolioza s-a diminuat de la 40% la 0%; hiperlordozas-a diminuat de la 20%la 10%; aplatizare lordoza a ramas aceeasi;contractura muscularas-a diminuat de la100% la 30%- dinamic :indicele „deget-sol"a scazut de la o medie de 44,10 cm la 14,90 cm,

respectiv mobilitatea coloanei vertebrale s-a imbunatatit cu 29,20 cm;miscarile delateralitate au scazut de la 100% la 10%, iar miscarile dezaxateau scazut de la 60%la 10%.

Sindromul motorforta musculara- :musculatura abdominalaa crescut in medie de la o forta medie

(+4) la (5), iar forta in tricepsul surala crescut in medie de la (-5) la (5)- mersul: pe varfuri a crescut de la 60% la 90%, iarmersul pe calcaies-a imbunatatitde la 40% la 90%.

Sindromul neurologicsensibilitatea normala a crescut de la 60% la 90%- reflexele normale au crescut de la 70% la 90%

Sindromul durai- spontan : a scazut de la 40% la 10%- provocat a scazut de la 60% la 30%

Tabelul 11. Rezultatele evaluarilor finale la pacientii celor doua loturiVariabile Rezultate Lotul ALotulB

H Scolioza Da Nu 20% 80%0% 100%Ui

j D

Hiperlordoza Da Nu 0% 100%10% 90%Iw >

B \j Aplatizare lordoza Da Nu 80% 20%50% 50%uo

Contractura musculara Da Nu 30% 70%.5 * 40% 60%C/3 M

Indice „deget-sol" Medie 14,50 cm14,90

o Miscari de lateralitate Normale 30% 70%90% 10%i sLimitate

BMiscari dezaxate Da Nu 20% 80%10% 90%.5 t 09

BC/3 >

'SMusculatura abdominalag Medie -5 5GA

O O f« E Triceps sural Medie -5 5

Da Dificil 80% 20%90% 10%E Pe varfuriOB

E oI

I 0>m

Pe calcaie Da Dificil 80% 20%90% 10%e m

S53NormalaSensibilitate 80% 20%90% 10%Sindrom Diminuataneurologic Reflexe Normale 70%90%Diminuate 30%10%Sindrom durai Spontan Absent Da 90% 10%90% 10%Absent Da 70% 30%90% 10%Provocat 167


5.3. Discufii

in urma compararii rezultatelor finale obtinute la cele doua loturi putemobservaurmatoarele evolutii:

1. Sindromul vertebrala. static (4 componente):-scolioza - lot A scade de la 7 pacienti la 2 pacienti; lot B scade de la 4 pacienti

la 0pacienti.Desi numarul pacientilor afectatiin lotul A scade de la 7 la 2, iar din lotul B de la 4 la 0

trebuie sfl remarcam ca pacientii lotului B ajung toti la „stergerea"scoliozei (0%).-hipcrlordoza - lot A scade de la 2 pacienti la 0 pacienti; lot B scade de la 2

pacienti la1 pacientinacest caz se poate observa c& lotul A a obtinut un rezultat mai bun fata de

lotul B.Este singura componenta in care lotul A obtine un rezultat mai bun decat lotulB.aplatizare lordoza: curbura lordotica aplatizata nu se „sterge" nici la lotul A sinicila lotulB, indiferent de procentul lor initial si final, deoarece este o problema

de staticahabituala sivertebrali nu este in directa corelatie cu afectiunile discale lombare, chiar dacaprovoaca.acestea o

contractura musculara paravertebrala - lot A scade de la 8 pacienti la 4pacienti; lot-

B scade de la 10 pacienti la 3 pacienti.La aceasta componenta rezultatul lotului B, chiar si in comparatie cu lotul Aeste de-adreptul spectaculos.

a. dinamic (3 componente):-indicele ..deget-sol" - lot A mobilitatea coloanei vertebrale creste in medie cu

25 cm;lot B aceeasi mobilitate creste cu 29 cm.Se poate observa ca la aceasta componenta lotul B are un rezultat semnificativmaibun.

miscarile de lateralitate - lot A scade de la 7 pacienti la 3 pacienti; lot B scadede la 9

*pacienti la 0.

Rezultat spectaculos pentni lotul B.miscarile dezaxate - lot A scade de la 4 pacienti la 2; lot B scade de la 6 paciential 1

-pacient.

Rezultat mai bun lotul B.Sindromul motor (doua componente, fiecare cu cate 2 variante)2.

o.forta musculari (2 componente)musculatura abdominala - lot A forta acestor muschi creste in medie de la(+4) la

-(-5). Cresterea este aproape nesemnificativa. Una din cauzele sigure estenesolicitarea acesteimusculaturi in programul Williams fie din cauza pacientului (diferiteafectiuni) fie din cauzakinetoterapeutului care nu a solicitat prea mult acesti muschi. Lot B - fortacreste de la (+4)la (5). In acest caz apreciem o crestere mult mai importanta. Consider ciaceasta se datoreazasolicitarii mai intense a acestei musculaturi prin procedeele Kabatincluse in program(„diagonalele" de extensie a membrelor superioare, de flexie a capului sitrunchiului,precum si de flexie a membrelor inferioare).

-tnccpsul sural - lot A - forta creste in medie de la (4) la (-5), iar la lotul B fortacrestede la (-5) la (5). Desi cresterile sunt aproximativ egale Ia ambele loturi

trebuie subliniatfaptul ci la locul B forta ajunge la normal, ceea ce este un lucru remarcabil.(doua componente) • pc varfuri ~ lot A creste de la 6 pacienti la 8; lot B ~tk mersulcreste de la 6 pacienti la 9.- pe calqaic - lot A - creste de la 5 pacienti la 8; lot B - creste de la4 pacienti la 9.incazul acestei componente, mersul, cresterile sunt sensibil egale, totusi lotulBarecresteri mai aproape de valorile normale.


3. Sindromul neurologica. sensibilitatea- lot A - creste de la 5 pacienti la 8; lot B - creste de la 6 pacienti la 9.b. reflexele- lot A - creste de la 4 pacienti la 7; lot B - creste de la 7 pacienti la 9.

Problema sensibilitatii si a reflexelor este mai putin concludenta pentru aplicareavreunuiprogram de gimnastica, indiferent care ar fi el. Totusi remarcam o

imbunatatire si la aceastacomponenta care rezulta din efectele tratamentului urmat.4. Sindromul duraia. spontan- lot A - scade de la 3 pacienti la 1, respectiv din dupa tratament 9 pacienti nu mai

au acest sindrom; lot B - scade de la 4 pacienti la 1, respectiv acelasi numar depacienti ca si la lotulA nu mai prezinta acest sindrom.

b. provocat- lot A - scade de la 8 pacienti la 3; lot B - scade de la 6 pacienti la 1. Si in cazulacestui sindrom efectul tratamentului kinetic nu este relevator, totusi incadrul programului detratament efectele kinetoterapiei se insumeaza, rezultatele fiind semnificative.

Din experimentul prezentat rezulta ca lotul B este superior, prin rezultateleobtinute, lotuluiA la 13 dintre componentele sindroamelor urmarite; la una dintre ele este

superior lotul A(hiperlordoza), iar la o componenta (forta musculaturii abdominale) rezultatele suntsensibil egale,ceea ce confirma ipoteza de la care s-a pornit acest studiu.

6. CONCLUZII

Cele mai importante concluzii ce se desprind in urma experimentului sunt:

1.Aplicarea unui tratament kinetic pentru afectiunile degenerative discale joasealecoloanei vertebrale lombare se face prin conceperea unui program kinetic adecvat,

atat la bazin catsi la sala, utilizand in toate cazurile tehnicile FNP, fie una cate una fie cuprinse inuna sau mai multemetode.

Metoda cea mai adecvata in afectiunile sus amintite este metoda Williams.Rezultatele

2.sunt insa superioare atunci cand kinetoterapeutul aplica si unele procedee dinalte metode, ex.metoda Kabat. Ipoteza prezentului studiu se confirma prin rezultatele obtinute.

De asemenea se confirma faptul ca tratamentul kinetic aplicat in SpitalulClinic deRecuperare Medicala - Baile Felix este mai eficient prin utilizarea tehnicilor si

metodelor care sebazeaza intens pe FNP-uri.

Prin rezultatele mai bune obtinute cu lotul B se demonstreaza ca se ajunge intr-untimp

3.mai scurt la diminuarea suferintelor pacientilor.

169


BIBLIOGRAFIEARDELEAN G., F1L1PAS L (2003):1. Fiziologia efortului, Editura Daya, Satu-Mare.

, Editura AXA, Bucuresti.2. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medicalaCRETU A., BOBOC F. (2003):3. Kinetoterapia in afectiunile reumatice,Editura A.N.E.F.S., Bucuresti.CRETU ANTOANETA (2003):4. Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice, Editura Bren,

Bucuresti., Editura Medicala, Bucuresti.5. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. (1977): Coloana vertebrala

6. DRAGNEA A., BOTA AURA (1999): Teoria activitatilor motrice,Editura Didactica si Pedagogica R.A.,Bucuresti.

DRAGAN I. si colab. (1981):7. Cultura fizica medicala, Editura Sport-Turism, Bucuresti.8. DUMITRU D. (1981): Ghid de recuperare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti.

DUTU AL., BOLOSIU H.D. (1978):9. Reumatologie clinica, Editura Dacia, Cluj Napoca., Editura Universitatii din Oradea.10.FLORA Dorina (2003): Tehnici de baza in kinetoterapie

11. HEFCO V. (1989): Fiziologia animalelor si a omului: functiile de relatie,Editura Universitatii „Al. I. Cuza",Iasi (uz intern).12. MARCU V. (1995): Bazele teoretice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie,Editura Universitatii din Oradea,Oradea.13. MORARU GH., PANCOTAN V. (1999): Recuperarea kinetica in reumatologie,Editura Imprimeriei de Vest,Oradea.

, Editura universitara „Carol14. NICA ADRIANA SARAH (1998): Compendiu de medicina fizica si recuperareDavila", Bucuresti.15. POPA GHE. (1999):Metodologia cercetarii stiintifice in domeniul educatiei fizice si sportului,EdituraOrizonturi universitare, Timisoara.16. POPESCU EUGEN (1997): Reumatologie, Editura National, Bucuresti.

ROBANESCU N. (1976):17. Readaptarea copilului handicapat fizic,Editura Medicala, Bucuresti.18. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie.Stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti.

, Editura Medicala, Bucuresti.19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare20. SBENGHE T. (1996): Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului,Editura Medicala, Bucuresti.

SUTEANU S. si colab.:21. Agenda medicala 87, Editura Medicala, Bucuresti, pag. 105.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici Irina Stanescu-

- Irina STANESCU-

171

i e facilitare r pr pr pi aplicarea acestora la bolnavii neurologiciIriStsTehn ci d neu o o ioce tive -naanes

1. INTRODUCERE

O notiune de care trebuie sa se tina seama intr-o prescriptie terapeutica estekinetoterapia.Progresele remarcabile in kinetoterapie au dus la o largire considerabila aposibilitatilor deintelegere a mecanismelor diverselor afectiuni neurologice. Se vehiculeaza o

multime de procedeeterapeutice, dar cate dintre acestea sunt realmente eficace? Adesea arsenalulterapeutic seutilizeaza fara discernamant, fara a se tine seama de posibilitatile reale dereceptionare si deutilizare din partea sistemului nervos.

tModalitatile terapeutice trebuie individualizate in functie de intreg contextulbolii, dereactivitatea individuala, de varsta, de particularitatile individuale, de evolutie.

Recuperareafunctionala nu reprezinta o suita de exercitii aplicate intamplator, ci este unprocedeu extrem decomplex, unde tehnicile si metodele trebuie alese si imbinate judicios pentruobtinerea unorrezultate remercabile.\

j Miscarile selectate nu pot fi standardizate. Ele trebuie adoptate si diferentiate infunctie degradul si topografia deficitului motor al fiecarui bolnav.fAparent simpla, kinetoterapia are reguli stricte de aplicare, reguli care tin inspecial dekinetoterapeut.

Dupa procesul amplu, complex care este evaluarea, se pune problema Alegeriitehnicilor simetodelor cele mai adecvate,|care trebuie aplicate, individualizate in functie de

contextul bolii, departicularitatile existente, menite sa obtina cele mai bune rezultate functionale.Orice om doreste sa fie independent, sa-si intemeieze o familie, sa desfasoareactivitatiprofesionale, pentru a-si asigura conditii optime de viata si sa participe activ la

viata comunitatii.

1.1. Delimitari conceptuale

Dictionarul Explicativ al Limbii Romane defineste tehnica ca fiind:Totalitatea uneltelor si a practicilor productiei dezvoltate in cursul istoriei, carepermit

1.omenirii sa cerceteze si sa transforme natura inconjuratoare cu scopul de amentine bunurimateriale.Totalitatea procedeelor intrebuintate in practicarea unei meserii, a unei stiinte etc.2.

Facilitareaeste definita de Dictionarul Explicativ al Limbii Romane ca fiindactiunea dea inlesni, a usura indeplinirea unei actiuni, producerea unui fenomen etc.

Referitor la excitabilitatea scoartei cerebrale, o excitatie aplicata scoarteicerebralemareste excitabilitatea celulelor corticale din regiunea respectiva pentru o

durata scurta,maximum 10 secunde. in acest fel aplicarea unei a doua excitatii, de aceeasiintensitate, in

>» 73

acelasi loc, in acest interval, produce un efect mult mai mare .in kinetoterapie, notiunea de facilitare este legata exclusiv de tehnicile de facilitare,carereprezinta doar modalitatile de aplicare a acestui concept.

Proprioceptia este un termen care a fost introdus de Sherrington, fiind definit casimt alposturii, intrucat informeaza despre pozitia corpului in raport cu ambiantasi fazele miscarii6musculare.

Toate tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva folosescmecanismelefiziologice ale legii inductiei reciproce a lui Sherrington.

in miscarea voluntara, descarcarea primara vine de la cortexul motor prin caleacortico-

spinala si neuronii intermediari la celulele cornului anterior al maduvei. Raspunsuleste influentatinsa de gradul de excitatie de la nivelul sinapselor (reflexele proprioceptive siposturale) si dindescarcarile eferente de la cerebel, nucleii bazali si trunchiul cerebral.6 3 ol e _ _ HI « / i aa i x H I _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ * — l— — _ _ _ _ BHH ^ B W H BH BMjj g— I

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici -Irina Stanescu

Acesti excitantimoduleaza intensitatea, dar influenteaza plasticitatea, tonicitatea sicoordonarea miscarii.Interdependenta functionala a diversilor centrii motori superiori face catulburarile sa fieasociate in majoritatea cazurilor, si in foarte putine cazuri unul sa fie completabolit. Astfel,in toate cazurile, mai putin in paraliziile totale, exista tulburari nu numai ale fortei,ci si ale coordonarii, ale plasticitatii si ale automatismului insasi.

Ideile principale ale facilitarii neuromusculare proprioceptive sunt:a.constatarea ca excitatia subliminala necesara executarii unei miscari poate fi

intarita;facilitata, cu stimuli din alte surse. Un stimul exercitat asupra celulelor dincornul anterior almaduvei excita unii neuroni motori astfel incat ei sa depaseasca pragul lorsi sa descarceimpulsuri aferente spre muschi, in timp ce multe alte celule din acelasi metamerraman la un pragsubliminal de excitatie. insumarea excitatiei subliminale a acestor celule cu altesurse de excitatiepoate aduce nivelul acestor celule pana la prag, intensificand raspunsul motor,prin recrutareaaditionala a unor noi grupuri de neuroni motori.

Folosirea unor stimuli proprioceptivi variati, care se adauga la eforturilevoluntare alebolnavului, are ca urmare facilitarea functiei si o contractie musculara mai

puternica decat aceeacare poate fi provocata numai prin efort voluntar.Facilitarea maxima se obtine prin exercitiu intens, cu maximum de efort curezistenta.

75b.Aparatul locomotor este format din trei mari componente:1.Sistemul nervos, care asigura comanda pe baza informatiilor aferente (input);2.Sistemul muscular, care primeste comanda si realizeaza abilitatile motrice

fundamentale (efectorul);3.Sistemul articular, care segmenteaza corpul, permitand miscarea in anumite limite

sidirectii.La baza miscarii umane stau o serie de factori musculari, neurologici, metabolicietc. care ofaciliteaza si o conditioneaza, contribuind astfel la relationarea cu mediul, ajungand

la integrareaindividului in comunitate.Motricitatea nu poate exista singura, fiind vorba de fapt desprepsihomotricitate, undeelementele de baza ale miscarii trebuie sa se coreleze cu limbajul, gandirea,

comportamentulsocial.Tehnicile de facilitare neuro-proprioceptive au la baza procese de sumatiespatiala sitemporala.

Tehnicile de facilitare proprioceptive se utilizeaza pentru a recastiga fortamusculara pentrumobilizarea unui segment, de a reface controlul motor.Se afirma caaceste tehnici au fost criticate mai ales in ultimii ani in contextul

mecanismului de coordonare, caci aceste tehnici contribuie la raspandireaexcitatiei fara sa seocupe de zidul de inhibitie. 76

Sigur ca ele nu au acelasi efect la toti subiectii, raspunsul este in functie de boala,varsta,conditii, starea sistemului nervos central, profesionalismul kinetoterapeutului,

ritmul de aplicareal tehnicii, durata exercitiului, intensitatea lui.Tardieu, referindu-se la testele de facilitare aplicate pacientilor spastici spunea:relaxarea

obtinuta in sala cu atata truda dispare la usa.inhibitia activitatilor parazitare nu se dezvolta nicidecum prin tehnicile defacilitare

neuromusculara proprioceptiva, ci prin repetitii intense in timp pentru o coordonaredorita. 1.2. Locul si roiul asistentei kinetice in viata pacientilor neurologiciRobanescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Bucuresti, p.Medicala,Sbengbe T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii , Editura Medicali,228 Bucuresti,Sbengbe T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii , Editura Medicali,365p. p.Bucuresti, 365 173


Conform definitiei OMS,sanatatea este capacitatea morfofunctionala care asiguraomului posibilitatea de a actiona optim din punct de vedere fizic, somatic(biologic) si mental(psihic), de a-si exprima plenar ansamblul posibilitatilor sale verbale inraport cu cerintelecontextului social. 7

Clasificarea propusa de OMS in 1988, succesiunea handicapurilor este urmatoarea:Boala (Accident sau Anomalie) —> Deficienta (Defect, Anomalie, Deficitfunctional,Sechela) —> Incapacitate (Restrictie a activitatii sau a functionalitatii) —>

Handicap(Dezavantaj social).Boala propriu-zisa se caracterizeaza prin stare de dezechilibru fizic si psihic,alterareastarii generale, existenta unor leziuni organice.

Bolnavul prezentat la tratamentul kinetic de recuperare nu trebuie vazut caun simpluobiect care necesita reparatii. El reactioneaza in mod inevitabil si in plan

psihologic. Se impunerelatia completa kinetoterapeut - pacient.Reactiile pacientului fata de boala depind de ritmul de evolutie al bolii. Suntpacienti careprivesc realist starea de boala, fiind preocupati de metodele stiintifice terapeutice si

sunt pacienticare ignora, nesocotesc boala.Depresia, anxietatea, dependenta, dorinta de a fi considerat bolnav sunt reactiicare potapare uneori chiar din imposibilitatea de a desfasura o activitate normala,

unele durand timpindelungat. Trebuie sa cunoastem aceste reactii si sa acceptam. Se are invedere cantitatea siintensitatea, dar mai ales celeritatea agresiunii, bruschetea ei, napasta cazuta sauseria neagra deevenimente. Este bine sa evaluam pacientul inaintea aplicarii tratamentului kinetic,prin metodatestelor psihologice.

f Asigurarea unei bune compliante terapeutice este un obiectiv primordial care serefera la:1.Parteneriatul pentru sanatate dintre echipa de ingrijiri medicale (medic,

psiholog,kinetoterapeut) si pacient;2. Asigurarea monitorizarii tratamentului kinetic;3. Combaterea factorilor psihici perturbanti;4.Implicarea familiei. Rolul familiei joaca un rol hotarator. Cel mai pretios tratament

inrecuperarea bolnavilor neurologici il are kinetoterapia si este necesar ca familia sainvete ce are defacut pentru a continua la domiciliu acest tratament.

Impactul social pentru infirmi se face deseori cu greutate, datorita unui sentimentde jena side inferioritate, de teama de a nu fi acceptat. Si aici rolul familiei este important. }

Medicina orientata catre boala trebuie sa fie completata cu medicina orientatacatreincapacitate, mentionand ca obiectivele medicinii nu sunt doar acelea de apreveni si vindecaboala ci si de a restaura individul, atat cat este posibil la o viata sociala normala./Foarte multi bolnavi au nevoie de tratament de reabilitare, mai ales cei careapartindiferitelor boli neurologice. Exista numeroase sechele de boli neurologice incare aplicareasistematica si precoce a programelor intense de recuperare este pe primulplan. Recuperareaneurologica implica un sistem de masuri complexe desemnate ca bolnavulneurologic sa poataajunge la cel mai inalt nivel posibil fizic, psihic si social prin valorificareala maximum acapacitatilor sale restante, inclusiv a celor care sa permita reinsertia profesionala sisociala. )

Scopul recuperarii consta in evitarea sau reeducarea oricarei infirmitati, inreducerea

invaliditatii si incapacitatii de munca si, mai ales, in creearea unei noi stari deechilibru, bazata pecapacitati fizice si functionale restante, prin intermediul carora pacientul trebuie safie invatat siantrenat sa se adapteze la viata activa.

A


In afara de o buna pregatire profesionala a specialistilor kinetoterapeuti mai estenecesarasi daruirea pentru ajutarea bolnavilor cu incapacitati. Bolnavul care in urma

unor procesepatologice a ramas cu o invaliditate sau o incapacitate functionala trebuie ajutat saduca o viata

175


cat mai apropiata de viata normala. Persoanele cu handicap fizic trebuie antrenatespre a puteamerge, spre a putea sa-si rezolve nevoile curente si activitatile zilnice, spre a puteacomunica cuceilalti, iar in acest sens, recuperarea trebuie conceputa ca o activitate obligatorie.

Referitor la recuperarea prin kinetoterapie, Tudor Sbenghe noteaza:...este arta prin care unindivid practicand o suita de activitati fizice (exercitii terapeutice) isiimbunatateste starea fizica,isi amelioreaza o serie de suferinte, isi reface deficitele functionale .

Voi sta acasa, raspund bolnavii atunci cand sunt planificate activitatile, dar adevarul este cael nu este fericit si lumea lui devine din ce in ce mai mica.

Sunt oare ei vinovati de pierderea comunicarii cu persoanele din jurul lor datoritafaptuluica nu pot merge sau sunt ingrijorati de felul cum arata, sau se sustrag multor

evenimente pentru anu atrage atentia?iCand ai o boala cronica, nu este de mirare ca bolnavul se retrage in lumea lui siblameazaboala pentru tot raul din viata lui. Uneori dureaza ani pana cand bolnavul accepta

ca boala lui nu vadisparea si ca nu se poate ignora efectul pe care il va avea asupra lui si a relatiilordin viata sa.Bolnavul trebuie sa invete sa-si creeze un nou si un acceptabil mod de a trai cuboala, jl\ Locul anumitor prieteni pe care ar fi putut sa ii aiba, trebuie luat de noi, careintramin viataluit

V ^ n f

In continuare va fi prezentataschema de relatie boala - reeducare - reintegrare:A

iS

c

Sbenghe T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii. Editura Medicala, Bucuresti, p. 21.0

'Adaptat dupa Garrison, S. J. (2000):Physical Medicine and Rehabilitation (second edition).Editura LippincottVilliams&Wilkins, Philadelphia, p. 228.

176


AREA, CA BAZA A KINETOTERAPIEI

Miscarea este considerata din ce in ce mai mult ca o necesitate evidenta atat pentrufiecarestructura a organismului in parte, cat si pentru organismul in intregime, pentru obuna functionaresi mentinere a conditiei fizice.Organismul se afla intr-o stransa relatie cu mediul inconjurator. Atata timp catexista ostare de echilibru intre organism si mediu, omul este sanatos. Boala reprezintaruperea echilibruluidintre organism si mediu.

Fortele interne care intervin in realizarea miscarii sunt: impulsul nervos,contractiamusculara, actiunea parghiei osoase si mobilitatea articulara, realizand arcul

neuro-musculo-osteo-articular.Dar, in realizarea miscarii, fortele interne trebuie sa invinga o serie de forte externe,care seopun, si anume: greutatea corpului sau a segmentelor sale, forta gravitationala,inertia, rezistentamediului in care are loc miscarea, precum si o serie de alte rezistente externe.

Contractia musculara este modalitatea de exprimare a fortei musculare si este,singurulmijloc prin care aceasta se mentine sau poate creste.

A doua forta interioara care intervine in realizarea miscarii, ca o reactiecaracteristica

QJ

la stimulul impulsurilor nervoase, este forta de contractie musculara.Muschiul striat functioneaza prin coordonarea unitatii motorii. Unitateamotorie esteformata dintr-un motoneuron alfa din cornul anterior al maduvei si fibrele

musculare pe care leinerveaza. Numarul fibrelor musculare dependente de un motoneuron alfavariaza in raport cugrosimea muschilor.

Motoneuronul alfa, spre care merg toate caile motricitatii (calea finala comuna), primestetoate influxurile motorii, indiferent de originea lor si cand starea de excitatie carerezulta din acestasumatie a atins pragul suficient, neuronul reactioneaza, trimitand un influxmotor fibrelormusculare din campul sau de actiune. Conform legii tot sau nimicfiecare fibra reactioneazaprintr-o contractie totala si elibereaza maximum de energie de care este capabila inacel moment.Deci, energia eliberata de o fibra musculara depinde de conditiile ei proprii demetabolism, nu deintensitatea ordinului motor, care mereu este aceeasi.Muschiul este capabil sa se contracte cu intensitati variate, acest lucru fiind posibildatoritafrecventei variabile a impulsurilor nervoase si sumatiei din ce in ce mai mare deunitati motoriicare intra in actiune. Tensiunea care se dezvolta in unitatea motorie se va mari inraport directproportional cu frecventa cu care se succed impulsurile.

Tonusul muscular reprezinta activitatea de baza a muschiului, fara de carenici o altaactivitate nu este posibila. Este definit castarea speciala de semicontractie pe care muschiul o

O] I

prezinta si in repaus si care ii conserva reliefulPozitia ortostatica este mentinuta impotriva fortei gravitationale prin contractiamuschilorintinsi. Buclele gama contribuie la mentinerea pozitiei ortostatice prin

reglarea sensibilitatii laintindere a fusurilor neuro-musculare.Factorii endocrini influenteaza si ei tonusul. Barbatii au muschii mai tonici decatfemeiledatorita hormonilor sexuali masculini.

Tonusul muscular ofera posibilitatea muschiului de a se contracta. Rezultatulintregiiactivitati nervoase in ceea ce priveste miscarea este contractia musculara.Exista doua tipuri de contractie:g2 I» L | , . . .Baciu C. (1977): Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor,Editura Sport-Turism, Bucuresti,p.137.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stanescu

Baciu C . (1977): Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor,Editura Sport-Turism, Bucuresti,p. 138.


1.Contracfia izomeirjaDundetensiunea interna creste fara ca_ lungimea fibrei musculare sase modifice. Tôntractile izometrice au ca efect cresterea volumului sigreutatii musculare sidecfalortei musculare. .

Contractia izometrica necesita o mare concentrare volitionala, o comandacoordonatapentru a putea fi recrutate numarul maxim de unitati motorii.in kinetoterapieîn cazurile de izometrie, rezistenta care blocheaza miscareasegmentuluieste realizata de lcmetoterapeut, de obiecte fixe sau de membrul opus.Exista totusi o forma de contractie izometrica care se executa de fapt fararezistenta.Termenul este cel din limba anglo-saxona neavand corespondent pentru limba

romana -muscle

84t w m #

setting exercises - folosita pentru cvadriceps si fesierul mare, utilizata pentru mentinereamobilitatii fibrelor musculare, scaderea spasmului si durerii musculare sipentru prevenireahipotrofiei musculare

^vimtajd contractiei izometrice sunt efectele superioare altor tehnici de crestere a fortei, nue

.solicita articulatia^ necesita durate scurte de antrenament, este mai putinobositoare, nu necesitaaparatura speciala, ajuta la cresterea rezistentei musculare.

De asemenea, are o serie (Jejiezavantaje,yreciinclu-se ca~mareste muncaventricululuistang^creste frecventa ^cardiaca^ si tensiunea ^rtenala, nu^melioreaza supletea

articulara,sla

tesuturilor periarticulars, tomfica mai mult fibrele musculare -la care s-aexecutat contractia,izometrica, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activftatt-matorii complexe,dezvolta un feed-fcack kinestezic redus.

Pe baza acestor motive, contractia izometrica nu trebuie utilizata izolat, ci inasociere cucontractia izotona, care asigura o mai buna coordonare nervoasa. Tehnicile de

facilitareneuromusculara proprioceptiva combina miscarile cu rezistenta, stopand la unmoment dat pentru aexecuta izometria. _________

2.^Cantraptia izotonica ^trencaza^sgurtarea muschiului si o „deplasare a segmentelorosoase. Pe tot parcursul miscarii tensiunea de contractie ramane aceeasi.

Pentru muschi^cu forta musculara 4 sau 5, contractia izotonica in cadrul uneimiscari nu vareusjsajobtina ni cio cresterea fortei daca este realizata simplu,-fara incarcare.

O contractieizotonicajimilara^dar aplicataunor muschi cu forta musculara 2 sau 3 va reusi sacreasca forta

farafara incarcare. Contractia izotonica realizata contra unei rezistenteinfluenta gravitatiei sau

carejou^blochea^ cresterea fortei musculare.Modificarile lungimii muschiului se poate face in doua feluri:- contractie dinamica concentrica - capetele de insertie se apropie, decije scurteaza;- contractie dinamica excentrica - capetele 3e insertie ale muschiului se indeparteaza,

decese alungesc, datorita unei forte exterioare care invinge rezistenta musculara.Aceste contractii musculare dinamice concentrice si excentrice pot determinacrestereafortei musculare daca se aplica rezistenta adecvata, iar acesta rezistenta poate

fi data de manakinetoterapeutului, gravitatie, greutatea corporala, arcuri, greutati, elastice, etc.Cu toate ca durata exercitiilor dinamice este mai mare, in acest fel se asigura o maibuna

crestere a fortei, o crestere a rezistentei musculare si o mai buna coordonarenervoasa.

Contractia izokinetica o contractie dinamica, unde viteza este reglata astfel incatrezistenta

sa fie in raport cu forta aplicata in fiecare moment al amplitudinii uneimiscari. Exercitiileizokinetice se realizeaza cu dinamometrele, care mentin o forta egala in fiecaremoment al aceleimiscari.

In realizarea unei miscari, pe langa muschiul agonist, care executa miscareaintervin si alte

agrupe musculare. Grupele musculare care participa sunt urmatoarele:onistuW muschiul sau grupul muscular care efectueaza miscarea; âr carecontroleazaefectuarea miscarii (modereaza miscarea);sustin segmentul in pozitia cea mai utila si confera torta miscarii;


Sbenghe T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti, p. 204.

177

i e facilitare r pr pr p i aplicarea acestora la bolnavii neurologici Iri StTehn ci d neu o o ioce tive s - naanes

/'muschii neutraliz^gjri^- intervin dupa terminarea miscarii, suprimandmiscareasecmdanba agiiiintqlcr ^ ^ """"Muschii actioneaza in lanturi musculare, nu izolat. Impulsul motor pornit dela scoartapune in miscare lantul muscular si exista o succesiune in ordinea

contractiilor musculare careproduc miscarea in totalitate.Exercitiul fizic este primul element al kinetoterapiei, cu o structura completa si executie

procedurala si de asemenea are sens terapeutic.Tehnicile de baza in kinetoterapie reprezinta elemente constructive ale exercitiuluifizic.Exercitiile fizice reprezinta actiuni motrice ale omului, executate in felul incare acest 7lucru este necesar pentru realizarea sarcinilor: Totalitatea miscarilor, reunite in actiuni unitare,

se manifesta prin atitudinea activa a omului fata de lumea exterioara.Exercitiul fizic terapeutic este ca structura format din trei parti:1. Pozitia de start si miscarile;2. Tipul de contractie musculara;3. Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau

inhibare araspunsului.Aceste trei parti ale exercitiului fizic terapeutic au fost denumite de scoala dekinetoterapie 8de la Boston A TE: activitate, tehnica, elemente.Orice exercitiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE.Exercitiul fizic urmareste cresterea fortei musculare, mobilizarea articulara,coordonareaneuro-motorie sau abilitatea.Pozitia este starea statica a corpului sau a segmentelor sale, o staretemporara indesfasurarea miscarii. Pozitiile folosite pentru intreg corpul sau segmentele

sale, usureaza sauingreuneaza efectuarea actului motric.Miscarea este actiunea corpului viu de a se deplasa in spatiu fata de un sistem dereferinta.Miscarea este considerata a fi o insusire inseparabila a materiei, fiindcaracteristicaesentiala a vietii, prin ea organismul adaptandu-se solicitarilor din mediul exterior.Elementul esential al vietii cotidiene este reprezentat de posibilitatea miscarii, adeplasariiin spatiul ambiant. Miscarea, act motor complex, voluntar, este controlata de

sistemul nervoscentral si de sistemul nervos periferic prin intermediul unor circuite inchisede tip buclecortico-subcortico-reticulo-spino-musculo-corticale. Miscarea se deruleazaorganizat, programat,pe baza informatiilor aferente exteroceptive, proprioceptive si interoceptive,cu perfectionareacontinua in cursul ontogenezei.

Executarea unei miscari voluntare implica, imediat dupa eliberareainconstienta,urmatoarele etape:

conceperea corticala a actului si a planului miscarii;-culegerea de informatii prin receptori asupra distantei, naturii efortului cetrebuie

-depus, ca si asupra secventelor miscarii;

intrarea in functiune a sistemului motor executiv (tractul piramidal si caile-extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuroniialfa din coarneleanterioare;

-culegerea informatiilor senzitivo-senzoriale asupra pozitiei receptorilorarticulari

(sensibilitatea proprioceptiva) - ca si a lungimii fusurilor musculare sitransmiterea lor sprecerebel; -

intrarea in actiune a sistemului de control (constituit in principal decerebel), care

actioneaza asupra impulsurilor eferente, atat asupra motoneuronului alfa, cat si, inconjugare cualte structuri, cum ar fi formatiunea reticulara, asupra motoneuronului gama.BS Matveev L. P., Novikov A. D. (1980): Teoria si metodica educatiei fizice, Editura Sport-Turism, Bucuresti, p. 64.#Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Editura Medicala. Bucuresti, d. 187.8


I La noul nascut, miscarea apare sub forma unor mobilizari globale, dezordonate,fara o ¦finalitate determinata. Miscarea activa analitica se dezvolta ulterior si treptatprin Iaparitia unor reactii complexe de inhibitie-excitatie a grupelor de muschiagonisti-antagonisti.

IDupa legea inervatiei reciproce a lui Sherrington, miscarea are un caracter normalnumaiatunci cand impulsurile dinamogene abordeaza musculatura agonista, iar

impulsurile inhibitorii pecea antagonista, simultan.in afara miscarilor care au un automatism innascut, miscarile active se formeazaprintr-o

fixare in memorie a unei miscari vazute sau executate (memorie vizuala sikinestezica). In cursul

, ¦ A

evolutiei psihosomatice, se dezvolta mult complexitatea miscarilor active prininvatarea de noi sinoi gesturi, iar prin repetarea lor permanenta aceste miscari complexe se imprimatot mai mult pescoarta cerebrala si formeaza scheme de miscare.

Engramele motorii se dezvolta in toata perioada copilariei.

Mobilizarea pasiva, fara participarea constienta a pacientului (adica faraconcentrareaatentiei) nu duce la formarea de engrame motorii corecte.

Un copil, in perioada copilariei, cu cat dezvolta mai multe engrame motorii simple,cu atatva putea avea pattern-uri mai largi, mai variate si mai perfectionate in activitatea

motorie la varstaadulta.Engrama motorie consta in inhibitia sinapselor care nu trebuie sa intre in pattern, inasa felincat activitatea interneuronilor sa permita producerea raspunsului motor corect.Dupa reprezenterea mentala a miscarii, al doilea timp al miscarii voluntare ilconstituiedorinta de executare al acesteia (lansarea de impulsuri corespunzatoare imaginii

centrale corticalemotorii).Al treilea timp al miscarii il constituie comenzile verticale, care ajung din zonacorticalarolandica prin caile piramidale, la coarnele anterioare. De la nivelul coarnelor

anterioare, influxulmotor urmeaza radacinile si trunchiurile nervoase spre a ajunge la organul efector -muschiul.Mobilizarea „analitica" reprezinta unul din ultimele stadii ale reeducarii, ea

necesitand dinpartea pacientului multa vointa, care nu se poate obtine si pretinde de la inceput.De asemenea,pentru o kinetoterapie eficienta functiile intelectuale ale pacientului trebuie sa fienormale sau catmai aproape de normal.

Efectul major al repetitiilor unei activitati motorii precise consta in crestereacapacitatii de ainhiba iradierea raspunsului in afara caii ce trebuie activate. Daca patternul este

programat adecvat,stimulul volitiv este necesar numai pentru initierea, sustinerea si finalizareamiscarii, fara sa maiurmareasca muschii care sunt implicati in realizarea miscarii.

Elemente ale patternului de activitate pot fi modificate prin sistemul cortico-spinal, princresterea atentiei asupra componentei specifice activitatii motorii, in timp ce

patternulextrapiramidal se deruleaza.Cu cat numarul de repetitii al unei activitati motorii precise este mai mare,cu atatcapacitatea de a exercita eforturi cu viteza crescuta si cu abilitate este mai mare, iar

neuronii motoridin coarnele anterioare ale maduvei care nu au ce cauta in patternul respectiv, esteeliminat.

Dezvoltarea activitatii motorii depinde de maturarea sistemului nervos siabilitatea

interpretarii si utilizarii stimulilor ce modifica pattern-urile comportamentale, inscopul atingeriimaximului de functionalitate in relatie cu mediul inconjurator.Pentru analiza biomecanica a unei miscari trebuie luate in considerare:a. echilibrul corpului;b. lucrul mecanic;c. actiunile motrice aferente;d. viteza de executie a miscarii.o 179


In ceea ce priveste importanta miscarii, aceasta este considerata din ce in cemai mult onecesitate evidenta atat pentru fiecare structura a organismului in parte, cat si pent

organismul inintregime, pentru o buna functionare si o mentinere a conditiei fizice.

Tabelul 1. Nivelurile taxonomice stabilite de Harrow (componentele psihomotricitatii)

180

ie facilitareTehn ci dr pr prpineu o oiocetives

Miscarile Baza tuturor Sunt innascute, nu seaplicarea acestora la1.0miscarilorreflexe invatabolnavii neurologici0 -

Combinatii de miscariCombinatiile existente vor fi totusi utilizateMiscarile Iri St2.0 na ane scadrul miscarilor voluntare _________reflexe si engrame innascute0 fundamentale

Se dezvolta pnn maturizare si invatare, prAptitudinile Nivelul la care in mod3.0normal incepe invatareaexperienta invatarii, consolidarii siperceptive0

automatizari Stau la baza dezvoltariiaptitudinilor fizice

Nivelul la care se continuaSe dezvolta prin matunzare si invatare, pnAptitudinile4.0invatarea scolara experienta invatarii, consolidarii si0 fizice

automatizari Stau la baza dezvoltariiaptitudinilor fizice

indemanarile motorii La acest nivel exista unDepind de eficacitatea perceptiilor, de5.0(abilitatile) controli miscarilor fundamentale, de nivelulcontinuum de indemanari0

dezvoltari aptitudinilor fizice ___________La acest nivel exista un 6.02 interpretarea voluntara

Comunicar continuum de expresivitate:Cand subiectul dispune de un repertoriu d6.0ea 6.01 mimica spontana - nuindemanari motorii el este pregatit pentn0

nonverbala constituie o perspectivacreearea miscarilor estetice Etapa 6.02reprezinta apogeul ierarhiei exprimare prinpentru obiective;

dans, mimica etc.Clasificarea miscarilor- participarea grupelor musculare la actiunea motorului primar

depinde de forta, amplitudinea si pozitia in care se executa miscarea. Astfel,miscarile se impartin:

1. Miscari de tensiune slaba (miscari de finete, de indemanare, scrisul);Miscari de tensiune rapida (miscarile de forta);2.Miscari balistice (aruncari, loviri);3.Miscari de oscilatie (pendulari).4.

O alta clasificare se refera la directia miscarilor:Miscari rectilinii,1.Miscari angulare sau rotatorii,2.Miscari curbilinii.3.

Miscarile mai pot fi clasificate dupa palnul in care este dispusa miscarea:1. in plan frontal - flexie si extensie;

2. In plan sagital - abductia si adductia;A

3. in mai multe planuri - circumductia;4. in axul lung al segmentului - rotatiile.

Orice exercitiu incepe prin pozitionarea corpului sau a segmentelor sale. Dinpozitia

obtinuta, denumita pozitie initiala sau pozitie de start se va derula miscareadorita, pentruindeplinirea obiectivului. in educatia fizica, pozitia initiala coincide cu pozitiafinala. inkinetoterapie, obiectivul exercitiului se poate atinge atunci cand miscarileefectuate din cadrulexercitiului au avut ca rezultat deplasarea corpului sau a segmentelor sale intr-o altapozitiefinala decat cea initiala.>

in functie de obiectivul terapeutic urmarit trebuie sa se tina seama in cadrulexercitiului deanumite etape:1.

Suprafata bazei de sustinere a corpului in timpul exercitiului (cu cat aceasta estemai

mare, cu atat pozitia va fi mai stabila si nu va implica reactii de mentinere aechilibrului);2.

Distanta dintre centrul de greutate al corpului si suprafata de sustinere (cucatdistanta va fi mai mica, stabilitatea va fi mai mare);

Tehuci de facilitare neuroprapncH cptnr si aphcarra *ftm& te wtOnSUM mSUrsSStatt JNfcm

Numarul de articulatii care vor intra in schema de miscare, dar si momind de articulatiJ.care suporta greutatea corpului influenteaza echilibrul ti stabilitatea,

4. Lungimea bratului parghiei in miscarea comandata:$ Modificarile de tonus muscular care induc reflex postura si miscarea respectiva:t

& Rezistenta care se va opune miscarii, respectiv contractiei musculare (firi graxiiape.atpavttatie);

7. Nivelul de lungime in care muschiul este pus in actiune zona semnati - medie •fin

Imgua);Tipul contractiei musculare solicitate (izometrica - concentrica - excentrici);8.Miscarea membrelor articulatia9. va tine seama de cele trei modalitati de performere: cm

mijlocie imobili, cu articulatia mijlocie flectanduse, cm articulatia mijlocie extinzandu-se:10. Alegerea unei pozitii sau miscari care si nu evidentieze disconfortulin realizarea exercitii lor terapeutice sunt folosite a tat pozitii simple numit*fundamentale.cat si unele pozitii complexe care derivi din ete, pozitii derivate Cek mai multe

pontii provin dingimnastica de baza, dar kinetoterapia a dezv oltat anumite pozitii proprii.I» metodelor de facilitare posturile pecadrul au un rol decisiv si sunt justificate teoretic

musculareneurofiziologice, si biomecanice.but

Ttiuniti ttl

i e facilitare r pr pr p i aplicarea acestora la bolnavii neurologici Iri StTehn ci d neu o o ioce tive s - na ane s

3. SISTEMATIZAREA TEHNICILOR DE FACILITARENEUROMUSCULARA PROPRIOCEPTIVA APLICATE IN IREEDUCAREA NEUROMOTORIE I

Pornindu-se de la exercitiul fizic, fie terapeutic, fie la nivelul cunostintelormedicale, f ipur si simplu la intamplare, s-au dezvoltat o serie de tehnici si metode care trebuie

deosebii! intreele.Dupa cei mai multi autori, tehnicile de lucru sunt considerate alfabetulkinetoterapie!Contractia izometrica, miscarea pasiva, miscarea activa, imobilizarile etc. sunt

tehnici de lucrilPrin alcatuirea lor intr-un fel sau altul se ajunge la exercitiul fizic; iar anumiteexercitii fizicei prinperfectionare devin metode sau procedee.

Tehnicile in kinetoterapie se clasifica in functie de :- activitatea motrica a aparatului locomotor;- capacitatea aparatului locomotor de a putea fi miscat pasiv;- starea de repaus.Tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva se impart in functie decele patnetape ale controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate,

fiecarui stadiirevenindu-i o serie de tehnici specifice.Prin controlul motor se intelege modalitatea in care se regleaza miscarea si se fac

0ajustarile dinamice posturale. Reprezinta de fapt controlul creierului asupra activitatiimusculare voluntare. Miscarile automate reprezinta cea mai perfecta coordonare.

Controlul motor este format din patru etape: . 1? ¦1. Motivatia, care reprezinta cauza sau motivul pentru care este performata

miscarea.Sistemul nervos central este informat de aparitia unei necesitati.2. Ideea care se naste in urma necesitatii miscarii.3. Programarea este comanda centrala.4. Executia.

®Activitatea musculara este de doua feluri:a. activitate tonica-posturala, care este reflexa, necomandata, fiind reprezentata

de.tonusul muscular de repaus si tonusul muscular postural si de atitudine.b. activitate voluntara, care combina factorii senzitivi si cei motori, implicand

aproapetoate functiile sistemului nervos.Majoritatea autorilor considera ca exista doua tipuri de activitati diferite -voluntara siposturala, dar la fel de aproape sunt de a considera ca poate fi una singura cu

schimbari si ajustaripermanente.Controlul motor se desfasoara prin intermediul a trei procese:1. Control muscular este reprezentat ca abilitatea de a activa un grup limitat de unitati

motorii ale unui singur muschi jara a fi activati si alti muschi. 1

Pentru a antrena controlul muscular se utilizeaza in practica anumite metodeprincipale:- stretch-reflexul;- tehnici de facilitare proprioceptive;- excitatia cutanata ca mijloc de facilitare, dar exteroceptiva;

activarea imaginativa, ramanand pasivi din punct de vedere motor si doar sase-concentreze asupra actiunii in gandire;- antrenarea perceptiei contractiei;- electrostimularea neuromusculara.

Toate aceste modalitati de antrenare nu provoaca durere daca sunt executati corectsi nutrebuie sa provoace oboseala.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neuro logici - Irina Stanescu

I2. Echilibru (controlul postural) este definit ca procesul complex ce intereseaza receptia si

organizarea inputului senzorial ca si programul si executia miscarilor, elemente ceasigurapostura dreapta, adica mentinerea permenenta a centrului de gravitate in cadrulbazei de™ . 92sustir

nere.Echilibrul si stabilitatea nu sunt unul si acelasi lucru, stabilitatea fiindrecastigareaechilibrului cand este perturbat, fara sa cada.

Coordonarea rezulta din activarea unor scheme ale mai multor muschi, avand3.forte, combinari si secvente apropiate si cu inhibitii simultane ale tuturor celorlaltimuschi.I IIP Conform conceptelor definite de Sherrington se subliniaza ca orice stimul care ajungela j motoneuronii spinali — fie ca provine de la periferie, pe caiascendente, de originemusculara sau cutanata - fie de la nivel central, pe cai descendente, determinadescarcareaunui numar [ limitat de neuroni. 9

Stimulul care va scadea numarul de neuroni activati, va reduce, va inhiba raspunsulmotor. Stimuliisuplimentari proveniti de la aceleasi nivele vor accentua, facilita raspunsul I motor.Facilitarea neuromusculara proprioceptiva reprezinta mijlocul prin care seusureaza, se incurajeazasau se accelereaza, se faciliteaza raspunsul motor voluntar prin stimularea 9proprioceptorilor dinmuschi, tendoane, articulatii plus stimularea extero- si telereceptorilor.

Informatiile de origine exteroceptiva, proprioceptiva, labirintica, vestibulara cuscopul de aeduca si forma motricitatea automata se transmit prin programe kinetoterapeutice,

neuromotoriifunctionale.IEtapele controlului motor reprezinta momentele dezvoltarii neuromotorii la noul

nascut,cat si

refacerea functiei motorii pierdute la un bolnav cu leziuni ale sistemului nervoscentral si nu numai,cand si alte cauze pot afecta capacitatea motorie si in functie de gravitatea acesteiafectari, exercitiilese pot plasa intr-una dintre aceste etape.

Dezvoltarea motorie progreseaza de la engrame de masa sau grosiere la miscarispecificede abilitate din ce in ce mai selective si mai fine. Dezvoltarea controlului

motor constient sedezvolta si avanseaza, pas cu pas, fara intrerupere, fara a sari peste stadii,faze, secvente aledezvoltarii normale, in sens cranio-caudal.

Etapele controlului motor sunt:1. Mobilitatea reprezinta capacitatea de a initia o miscare si de a executa aceasta miscare pe

toata amplitudinea ei fiziologica. Pentru reeducarea mobilitatii se va lucrapentru refacereaamplitudinii de miscare, a fortei musculare sau a ambelor.

2. Stabilitatea este capacitatea de a mentine posturile gravitationale, antigravitationale sipozitiile mediane ale corpului. Reprezinta posibilitatea de a realiza ocontractie simultana amuschilor din jurul unei articulatii.

3. Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscari in timpul oricareiposturi de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate saude a roti capul sitrunchiul in jurul axului longitudinal in timpul acestor posturi. Pentrurealizarea mobilitatiicontrolate este necesara obtinerea unei forte musculare la limita disponibilade miscare,promovarea unor reactii de echilibru in balans, dezvoltarea unei abilitati deutilizare aamplitudinilor functionale de miscare in articulatiile proximale si in articulatiiledistale in aceeasimasura.4. Abilitatea este cel mai inalt nivel al controlului motor si de aceea si ultimul si reprezintacapacitatea de a misca segmentele in afara posturii sau locomotiei.

Membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesitati de abilitate, dar sicelelaltesegmente presupun abilitate.Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive se executa cu sau faraparticipareapacientului.Sbenghe T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti, p.n 375. Preluat din Pasztai Z. (2004): Kinetoterapie in neuropediatrie , EdituraArionda, p. 188.183

i e facilitare r pr pr p i aplicarea acestora la bolnavii neurologici Iri StsTehn ci d neu o o ioce tive - naane s

Se imput la;tehnici de bazft - fundamentale, fiind folosite in tratamentul fiecarui pacient,necesitai- sauou cooperarea acestuia;

- tehnici speciale, care depind de cooperarea pacientului si de eforturile salevoluntare.

3.1. Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive fundamentale

Prizele mainilor reprezinta contactul manual, presiunea aplicata de maini! 1kinetoterapeutului care trimite informatii senzitive din zona in care se asteaptaraspuns motor Aifacilitare. Este considerat o comunicare nonverbala.

Prizele mainilor kinetoterapeutului trebuie sa fie ferme, sa nu provoace durere.Priza * faceasupra elementelor musculo-tcndo-articulare care executa miscarea si trebuie facuta

in asi fel incit sinu jeneze amplitudinea de miscare completa.Contactul manual al mainii kinetoterapeutului cu masele musculare,tendoanele s:articulatiile se consideri un mecanism de facilitare.Comenzile verbale si comunicarea reprezinta relata senzoriali kinetoterapeut - pacient,

Comenzile trebuie si fie scurte si clare. Vocea, tonul, au un mare rol in calitatearaspunsurilor. Deobicei comenzile ferme stimuleaza o actiune intensa, iar comenzile blandesunt folosite candmiscarea respectivi provoaca durere. Important este sa se aleaga momentul cel maipotrivit pentrualternarea comenzilor.

Vazul este la fel de important. Pacientul trebuie sa-si urmareasca cu privireamiscarea, Invederea facilitarii ei.

Intinderea are rolul ei extrem de important pentru ca, un muschi raspunde cu mai multa fortadupa ce a fost intins si rolul ei tocmai din acesta cauza are un rol facilitator.Pregateste muschiulpentru o contractie mai eficienta.

Kinetoterapeutul executi alungirea muschiului, provocand reflexul de contractie sifn acelasitimp, pacientul tsi incepe miscarea. Segmentul liber pe care se gaseste insertia

muschiului se asaza inpozitia finali sau maximi a miscarii. Pentru a mari gradul de intindere al oricaruimuschi se poateadauga componenta de rotatie care face parte din lantul cinematic antagonist almuschiului de baza.Tractiunile sunt tehnici de separare a capetelor osoase (cand miscarea este de tragere).Soliciti proprioceptorii din articulatii. Favorizeazi miscarea, facilitand altemobiliziri. De asemeneaare si un bun efect antialgic.

Compresiunea favorizeazi stabilitatea articulari. Este o miscare de apropiere a capetelorosoase (cand miscarea este una de impingere), cu rol important in mobilizarealichidului sinovial si incresterea mai rapida a fortei musculare, datorita reflexelor proprioceptive articulare.

Tractiunea si compresiunea pot fi executate manual de kinetoterapeut si in lantcinematicinchis sau deschis de pacientRezistenta maximala, dar care permite executarea miscarii, determini o crestere importanta a

fortei musculare, maximal referindu-se la forta actuali a pacientului. Solicitiproprioceptorii dinmuschi. Aceasta rezistenta permite contractia, dar determini o iradiere a stimulilorpropnoceptivi sirecrutarea mai multor unititi motorii, deci un raspuns motor mai eficient.

Miscarea si fie lenti si nu trebuie si se desflsoare in sacade. Influxul de la grupelemusculareputernice iradiazi trecand la grupele musculare slabe.Secventialitatea normala este realizarea deprinderilor motrice obisnuite in activitatea umani

In antrenarea controlului motor se incepe cu componenta proximali si dupi ceaceasta este rezolvat!se va trece la cea dtstala.Secventialitatea pentru marire creste forta musculari si se obtine prin:


- prin opunerea unei rezistente manuale maximale la componenta cea mai puternica aengramei(iradierea influxului de la musculatura puternica spre cea slaba). De obicei,

componenta proximalaeste mai puternica decat cea distala;- prin permiterea miscarii impotriva unei rezistente maximale pana la componenta

puternicaunde se va cere o contractie izometrica. Dupa acesta mentinere se va cerepacientului sa impinga sausa traga puternic, nepermitand miscarea articulara decat in secventa slaba;

- iradierea de la membrul sanatos spre membrul bolnav;prin utilizarea reflexelor labirintice si tonice ale gatului, reflexele de postura siechilibru

-

etc.;vizualizarea miscarii;-prin influenta reciproca a doua scheme de miscare: schemele pentru gat intarescmembrele

-superioare si trunchiul, iar schemele pentru trunchi sau membrele superioareintaresc gatul.Miscarile de decompensare reduc sau evita oboseala indusa prin repetitiile unei miscari curezistenta. Miscarile de decompensare se realizeaza prin trecerea de la otehnica de facilitareneuroproprioceptiva la alta si apoi la o a treia sau prin revenire la prima. Pacientulva executa maimult timp si forta musculara creste mai repede, obtinand imbunatatirea functionalaintr-un timp maiscurt.

Exista tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva cu caracter generalcare pot fifolosite in toate etapele controlului motor.

3.2. Tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva speciale cu caractergeneral

1.Inversarea lenta(IL) reprezinta contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor siantagonistilor implicati intr-o schema de miscare, pe toata amplitudinea fara pauzeintre inversari.Rezistenta miscarilor este maximala, adica cel mai mare nivel al rezistentei carelasa miscarea sa sepoata executa. Rezistenta aplicata miscarilor se va creste treptat. Rezistentase aplica la inceputpentru musculatura puternica (contractie concentrica a antagonistilor muschilorhipotoni, caci inacest fel se determina un efect facilitator pe antagonistii slabi.

Contractii izotoniceAntagonistiAgonist

RitmicitateContractii izotonicei

Tehnica inversarii lente se bazeaza pe:legea inductiei succesive a lui Sherrington -- o miscare este facilitata de contractia

imediat precedenta a antagonistului ei ;10

rezistenta la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgiasupra

-motoneuronului muschiului care se contracta;- actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;-

agonistii se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului, iar la finalulmiscarii,

cand sunt maxim intinsi, vor fi facilitati prin impulsuri provenite de la nivelulfusului muscular.

In acest fel, inversarea miscarii gaseste antagonistii pregatiti, facilitati pentru adesfasura ocontractie mai puternica.2.Inversarea lenta cu opunere (ILO) este o varianta a inversarii lente, determinata de

izometria de la sfarsitul amplitudinii fiecarei miscari. Declanseaza motoneuroniigama mai multFlora Dorina (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea, p. 100.185

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc

influxuijdecat in contractia izotonica. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimitereaunornervoase cu caracter predominant facilitator, desi apare reflexul Golgi, siactivarea celulele!Renshow care blocheaza efectul facilitator.

Inversarea lenta inhiba contractia muschiului care face miscarea, spre sfarsitulacesteia!dar pregateste agonistul (muschiul slab), mareste forta de contractie a muschiului

care realizeazJmiscarea respectiva.3. Contractiile repetate (CR) se executa numai pe musculatura care este slaba, pe ci

singura directie de miscare. Tehnica contractii repetate se aplica in trei situatiidiferite: a. Cand muschii implicati in schema de miscare respectiva sunt de forta 0 sau 1 si

deci nilexista initiere voluntara a miscarii.Segmentul se pozitioneaza in pozitie de eliminare a gravitatiei, musculatura sa fiein zonaalungita, facandu-se intinderi rapide, scurte ale agonistului. Aceste intinderi

sunt insotite dejcomenzi verbale ferme de miscare a segmentului. Amplitudinea intinderilor trebuiesa fie mare.jMiscarii voluntare aparute i se opune o rezistenta maximala.

Este foarte important sa se sincronizeze comanda, care trebuie facuta inaintede a seefectua ultima intindere, pentru sumarea contractiei voluntare cu efectul reflexului

miotatic.b. Cand muschii sunt de forta 2 sau 3, slabiciune lor fiind pe toata schema de miscare.intimpul miscarii izotonice cu rezistenta pe toata amplitudinea de miscare se aplica

intinderi rapide,scurte din loc in loc. Aceste intinderi intaresc raspunsul muscular.c. Cand muschii sunt de forta 4 sau 5, dar fara sa aiba o forta egala peste tot. Se aplica

inpunctele cu forta scazuta si anume: contractie izotonica pana la nivelul golului deforta unde seface izometrie, urmata de relaxare. Se fac apoi intinderi rapide, scurte aleagonistului, dupa care sereia contractia izotonica cu rezistenta maximala, trecandu-se la zona golului deforta. inainte de a incepe contractiile repetate este bine sa se realizeze contractii

izotonice petoata sau aproape toata musculatura antagonista normala, pentru a facilitamusculatura agonistaslaba, prin inductie succesiva. Substratul neurofiziologic al tehnicii contractiirepetate se bazeazape efectul stretch-reflex-ului extern. Izometria de la sfarsitul scurtarii muschiuluiactiveaza in plusmotoneuronii statici gama, iar comenzile verbale ferme maresc raspunsul prinsistemul reticularactivator. Cu cat se mentine mai mult contractia izometrica, cu atat activitateagama va fi maicrescuta.

4. Secventialitatea pentru intarire (SI) se realizeaza cand un component dintr-o schema demiscare este slab.

Se executa o contractie izometrica maxima in punctul cel mai puternic almusculaturiinormale. De obicei se alege un grup muscular mare si situat mai proximal.

Odata ce aceastacontractie izometrica s-a maximalizat, se mentine aceasta izometrieadaugandu-se contractiaizotona (impotriva unei rezistente maximale) a musculaturii slabe vizate.

Exista o regula generala: pentru flexori punctul optim este in zona mijlocie aarcului demiscare, iar pentru extensori, in zona scurtata. Kinetoterapeutul va executa

oprirea miscariipentru izometrie in locul unde ii vine mai usor sa execute blocarea. 95

Secventialitatea pentru intarire se poate aplica si pe schemele de miscaresimetricebilaterale, creind un supraimpuls pe membrul puternic care il va influenta si pe

celalalt.Acesta tehnica se bazeaza pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuroniloractivati aimusculaturii puternice, normale spre motoneuronii musculaturii slabe.5. Inversarea agonistica (IA) este o tehnica care utilizeaza contractia concentrica si

contractia excentrica pe o schema de miscare. Se executa una dintre aceste miscariizotonice petoata amplitudinea, contra unei rezistente moderate. Cand s-a ajuns laamplitudinea maxima seface o miscare de revenire pe o distanta mica tot cu rezistenta, apoi din noumiscarea initiala panala capat si se repeta.Zona Zona Scurtataalungita


Inversarea agonistica va mari treptat amplitudinea pe care se executacontractiileexcentrice-concentrice.Contractia excentrica promoveaza intinderile extrafusale si intrafusale. La muschiitonici,extensorii posturali, contractia excentrica realizata in zona alungita va

declansa impulsuri inaferentele secundare ale fusului si deci, influente inhibitorii musculare, fiind dificilde realizat inalta zona decat in cea alungita.

De asemenea, facilitarea prin comenzile verbale maresc raspunsul prin sistemulreticularactivator.

3. 3. Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva specifice

Tehnicile de facilitare neuromusculara specifice se impart in functie de cele patruetape alcontrolului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata si abilitate,

fiecarei etaperevenindu-i un set de tehnici specifice.1. Tehnici pentru promovarea mobilitatii. Imposibilitatea promovarii mobilitatii este

determinata de hipertonia sau hipotonia muschiului.a. Initierea ritmica (IR) se aplica cand miscarea nu poate fi initiata sau cand hipertonia

limiteaza miscarea.Se realizeaza miscari lente, ritmice, mai intai pasiv, apoi pasivo-activ si activ, peintreaga

amplitudine a unei scheme de miscare. In cazul in care exista o hipertonie carelimiteaza miscarea

A

scopul este obtinerea relaxarii. Cand exista o hipotonie scopul initierii ritmice estede a mentinememoria kinestezica si de a pastra amplitudinea de miscare. Comenzileverbale sunt foarteimportante, ele trebuind sa fie ferme si insistente. Se va evita orice actiune care arputea declansastretch-reflex-ul.

Cand miscarea activa a devenit posibila, se trece la miscari cu usoara rezistenta,de aicitreptat, trecandu-se la tehnica inversarea lenta.Pozitionarea pacientului are o mare importanta.Un rol inhibitor al tonusului muscular al musculaturii hipertone il are cortexulinfluentat decomenzile verbale. Se va echilibra tonusul agonist-antagonist in timpul miscarilor

pasivo- active.intinderea alternativa a agonistului si antagonistului determina influenteexcitatorii in cazulmusculaturii hipotone; in cazul musculaturii hipertone miscarile pasive se fac inritm lent, pentru anu declansa reflexul miotatic.

Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO)b. se aplica in cazurile cu hipotoniimusculare care nu permit miscarea pe o directie.

Se executa pe musculatura slaba, in zona medie spre cea scurtata, dar acolo undeexista oforta mare se executa o contractie izometrica. Cand se simte ca acesta contractie a

ajuns maxima sesolicita pacientului o relaxare brusca (verificata de kinetoterapeut prin intermediulcontraprizei),dupa care kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita amusculaturii respective,aplicand si cateva intinderi rapide in acesta zona de alungire musculara(cateva arcuiri). Lacomanda verbala, pacientul revine activ la pozitia cea mai scurtata, kinetoterapeutulputand ajuta,urmari sau chiar aplicand o usoara rezistenta acestei miscari, in functie decapacitatea functionala aacestei musculaturi.

Explicatia neurofiziologica se bazeaza pe fenomenul de coactivare (facilitareasimultana a

motoneuronilor alfa si gama), atunci cand contractia izometrica se executa inzona scurtata.Activarea buclei gama creste datorita izometriei si ca urmare aferentele primareale fusului vorconduce la recrutari de motoneuroni alfa suplimentari. Cand muschii hipotoni(agonistii) suntmaxim intinsi, receptorul de la nivelul fusului muscular (Ruffini) va trimiteimpulsuri facilitatorii.O alta explicatie neurofiziologica ar fi efectul reflexului miotatic in timpulintinderilor rapide,precum si facilitarea sistemului gama - in timpul contractiei izotone cu rezistentamaximala. 187


c. Relaxare-opunere (RO) este o tehnica pur izometrica utilizata cand amplitudinea unemiscari este limitata de contractura musculara. Tehnica mai este numita tine-relaxeaza (dup;traducerea din limba engleza hold-relax ), tocmai dupa comenzile date pacientului. Este d<asemenea indicata cand durerea este cauza care limiteaza miscarea (durerea fiinddeseori asociatihipertoniei).

In punctul in care miscarea este limitata kinetoterapeutul blocheaza(contractie

A

izometrica), care treptat se va maximaliza. Apoi, la comanda, se face o relaxarelenta, care odatifacuta, pacientul in mod activ va incerca sa treaca de punctul initial de limitare amiscarii. Se v?ajunge din nou la limitare, la un alt nivel, unde se va aplica o noua contractieizometrica. Dacaforta musculara este prea slaba pentru a permite miscarea dupa efectuareaizometriei.kinetoterapeutul va executa miscarea pasiv.

Tehnica relaxare-opunere are doua variante:- relaxare-opunere antagonista, in care se face izometria muschiului hiperton

(retracturat).- relaxare-opunere agonista, in care se va face izometria muschiului care face ca

miscareasa fie limitata (agonist).in ambele variante, izometria se va executa in punctul de limitare al miscarii. Sementineaproximativ 5-6 secunde o izometrie de intensitate maxima, dupa care se va cere

pacientului orelaxare lenta. Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului sa tinaadica nu saimpinga cu o forta oarecare, ci kinetoterapeutul va impinge spre contractiaexcentrica, fara saprovoace insa acest tip de contractie musculara si tinand cont, desigur, deforta actuala apacientului.

Explicatia neurofiziologica pentru relaxare-opunere antagonist este:cu cat durata de aplicare a izometriei pentru muschii contracturati (antagonistulmiscarii

-limitate) este mai mare si repetarile acesteia intr-o sedinta sunt mainumeroase, cu atat seinstaleaza mai repede oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie sitensiunea muschiuluiscade (se relaxeaza);

descarcarile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa aimuschiului

-respectiv (antagonist - hiperton);

- excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;comanda verbala influenteaza centrii superiori.-

Explicatia neurofiziologica pentru relaxare-opunere agonist este:- izometria pe agonisti (muschii care fac miscarea limitata) determina un efect de

inhibitiereciproca pentru antagonist;recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, creste forta agonistului.-

Relaxarea-opunere aplicata unor muschi posturali extensori nu determina efecteinhibitorii.

d. Relaxare-contractie (RC) este o tehnica utilizata in mobilitati reduse, in caz dehipertonie musculara pe una din partile articulatiei. Este o asociere intrecontractia izotonica sicontractia izometrica. Este mai dificil de aplicat in caz de durere, cacicresterea tensiuniimusculare este rapida.

La punctul de limitare al miscarii se realizeaza o izometrie pe muschiulhiperton si

concomitent o izotonie executata lent si pe toata amplitudinea de miscare de rotatiedin


sa impinga si sa roteze sau sa traga si sa roteze cat poate de mult. La inceput rotatiase face pasiv,apoi pasivo-activ, activ si chiar activ cu rezistenta. in cazul articulatiilor care nuprezinta miscarede rotatie, tehnica relaxare-contractie se va aplica doar imprimand pasiv miscareade rotatie.Explicatiile neurofiziologice sunt asemanatoare cu cele de la relaxare-opunere,

doar cadescarcarea celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa al receptorilorarticulari, iarrotatia relaxeaza muschiul periarticular (receptorii articulari excitati de miscarea derotatie au rolinhibitor pentru motoneuronii alfa). Izometria antagonistului miscarii limitate(muschiicontracturati) duce la oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie si caurmare tensiuneamuschiului scade.

e. Stabilizarea ritmica (SR) este utilizata pentru cresterea mobilitatii, cand limitarea estedata de contractura musculara, durere sau redoare postimobilizare. Tehnica sebazeaza tot peizometrie.

Se executa contractii izometrice pe agonisti si antagonisti simultan, apoialternativ, inpunctul de limitare a miscarii-cocontractie. intre contractia agonistului si cea a

antagonistului nuse permite relaxarea. Forta de contractie izometrica se creste progresiv. Cand s-aatins maximul decontractie se comanda tine, nu ma lasa sa-ti misc...!.

Tehnica este deosebit de utila pentru cresterea mobilitatii, dar cere din parteapacientului ointelegere perfecta, iar din partea kinetoterapeutului o dexteritate deosebita

pentru realizareacocontractiei.Cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama. Creste recrutareade unitatimotorii sub contractia izometrica aplicata pe fiecare parte a articulatiei./ Rotatia ritmica (RR) este utilizata in diverse situatii de deficite functionale motorii, in

situatii de hipertonie cu dificultati de miscare activa. Tehnica are la baza miscareapasiva. Se realizeaza rotatii ritmice stanga-dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-

activ, inarticulatiile in care se poate (scapulo-humerala si coxo-femurala), in care existamiscare de rotatie.Rotatiile se executa in axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 secunde. Dar,tehnica se maipoate aplica si in cazul articulatiilor care nu prezinta miscari de rotatieosteokinematice, ci miscariartrokinematice de rotatie (cum ar fi articulatiile interfalangiene).

Efectele favorabile se explica prin intrarea in actiune a reflexului Golgi careinhibamotoneuronii alfa; rotatia determina relaxarea hipertoniei musculare;

mecanoreceptorii locali,articulari si periarticulari, excitati de rotatie, declanseaza inhibitiamotoneuronilor alfa aimusculaturii periarticulare.

2.Tehnici pentru promovarea stabilitatiiStabilitatea inseamna un tonus postural bun si o cocontractie eficienta.Cocontractia seantreneaza dupa ce musculatura extensoare posturala are o buna stabilitate la

intindere. Contractia izometrica in zona scurtata (CIS)a. consta in contractii izometrice repetate, cupauze intre repetari, la nivelul de scurtare al musculaturii. Corpul sepozitioneaza in decubitlateral. Se executa pe rand, pentru musculatura tuturor directiilor de miscarearticulara. Rezistentaeste data de mana asistentului.

b. Izometria alternanta (IzA) dupa contractii ritmice repetate este preferabil sa se treaca laizometria alternanta, care reprezinta executarea de contractii izometrice scurte,alternative, peagonisti si pe antagonisti, fara ca pozitia segmentului sa fie schimbata sifara pauze intrecontractii. Se realizeaza pe rand in toate punctele arcului de miscare si petoate directiile demiscare articulara, pe rand.

Ierarhizand tehnicile in vederea castigarii cocontractiei in pozitii neincarcate inordineadificultatii, se obtine urmatoarea succesiune:IL ILO CIS —> Iz A -» 11Sbenghe T. ( 1987 ): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, p.11206. 189

Tehnica izometria alternanta din patrupedie se fac pentru toata musculatura:flexori,extensori, abductori, adductori.


Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici -lrinaStanei

A — . . . i I /¦¦*¦>»¦» 1 .

In cazul in care pacientul nu poate trece direct de la contractia izometrica in zonascurt; I laizometria alternanta se va face inversarea lenta cu opunere cu scaderea

amplitudinii miscare,astfel incat izometria de la sfarsitul inversarii lente cu opunere sa nu se maifaca j capatulamplitudinii de miscare articulara, ci progresiv sa se ajunga la punctul doritpeni | efectuareaizometriei alternante.

Cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama. Creste recrutareaunitatimotorii sub contractiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulatiilor. Recepto

articulari dinjurul suprafetei articulare au rol in stabilitatea posturilor de incarcare jjtelescoparea.c. Stabilizarea ritmica (SR) este utilizata pentru refacerea stabilitatii. O postura incarcaieste patrupedia, unde apare deja cocontractia. Pentru a o intari se aplicatehnica de stabilizairitmica. Se trece apoi la pozitiile pe genunchi, sezand, ortostatica cu variantele ei. IStabilitatea ritmica se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru trunchi sau

pentruextremitate.Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate5.

Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a misca segmentele in posturaincarcati cupartile distale fixate, capul sau trunchiul rotindu-se in lungul axei longitudinale.

Miscarii liberepartiale se fac in cadrul corpului fixat in postura.Obiectivele acestei etape a controlului motor sunt urmatoarele: - K- tonifierea musculara pe parcursul miscarii disponibile;- obisnuirea pacientului cu amplitudinea functionala de miscare;- antrenarea pacientului de a-si lua singur posturi variate.Cea mai eficienta pozitie de lucru este patrupedia, dar pozitii importante sunt sidecubituventral cu sprijin pe coate, podul, pe genunchi si ortostatism.Sunt extrem de importante deplasarile spate-stanga, fata-dreapta din patrupediedeplasandgreutatea corpului pe diagonale; apoi rasuciri stanga-dreapta, alunecari

inainte-inapoidreapta-stanga etc. toate aceste miscari se fac cu rezistenta kinetoterapeutuluisi cu contractiiizometrice la capatul miscarii, astfel conducandu-se la cresterea stabilitatiiproximale a corpului.Tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptive utilizate in aceasta etapa

sunt:inversarea lenta, inversarea lenta cu opunere, contractii repetate, secventialitatepentru intarire,inversare agonistica.

4. Tehnici pentru promovarea abilitatiiObiectivele acestei etape sunt castigarea abilitatii in cadrul miscarilor in afaraposturii, inlocomotie si in cadrul manipularilor din mediul inconjurator. Trunchiul va fi in

pozitie ortostatica,membrele avand rolul principal in executarea miscarilor. Pozitiile folositesunt: sezand, pegenunchi, ortostatism, decubit dorsal etc.

Pentru aceasta etapa a controlului motor cele mai utilizate tehnici sunt:a. Inversarea agonistica;b. Progresia cu rezistenta (PR) reprezinta opozitia facuta de kinetoterapeut locomotiei

pacientului din mers in ortostatism (contrand cu mainile pe bazin, la nivelulumerilor sau pe umarsi hemibazinul contralateral in incercarea de deplasare), tarare, mers in patrupedie,pe palme sitalpi, etc.

Deplasarea dintr-o postura reprezinta trecerea de la stadiul mobilitatii controlate,din lant

kinetic inchis, la stadiul abilitatii prin deschiderea alternativa a lanturilor kinetice(ridicarea unuimembru) si miscarile in lant kinetic deschis - pasirea.

Opozitia la miscare duce la cresterea recrutarii de motoneuroni alfa si la o excitaremai

mare pe aria motorie cerebrala a zonelor implicate necesare in comandamusculaturii necesareefectuarii miscarilor cerute.c. Secventialitatea normala (SN) este o tehnica prin care se urmareste coordonareacomponentelor unei scheme de miscare care are forta adecvata pentru executare,dar

cpr»vpntiiilitQtpiJ nu pctp rnrprta fiinH c\ inpnnrHnnifa ^~ ---- STehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici -IrinaStanescu

A

raportul agonist-antagonist. In cadrul schemei de miscare se lucreaza de lasegmentul distal sprecel proximal. Numai dupa ce segmentele distale pot executa o miscare completa setrece spre celeproximale.

invatarea unor engrame corecte de miscare presupune invatarea si repetareamiscarilor de ladistal spre proximal. Repetitia explica cresterea abilitatii, pentru ca repetitia

este un importantprincipiu de reeducare neuromotorie. Impulsurile se vor transmite mai usor si vordeveni cu timpulautomate, subcorticalizate.

Tehnicile contractii repetate si secventialitatea pentru intarire se utilizeaza cu succespentru segmentele cu dificultati in miscare.

Tabelul 3. Tabel rezumativ al tehnicilor utilizate in diversele etape ale controlului 97

motorInitiere ritmica (IR) Miscare activa de

Initierea relaxare-opunere (MARO) Contractiirepetate (CR)miscarii

1.Initiere ritmica (IR)PentruRelaxare-opunere (RO )CrestereamobilitaRelaxare-contractie (RCamplitudite) Stabilizare ritmica ( SR

Cnii

) Rotatie ritmica(RR)

intarirea musculaturii Inversarea lenta cu opunere2. Pentru posturale descarcate (ILO) Izometrie alternanta (IzA

stabilitate )

intarirea musculaturii Inversare lenta cu opunere (ILO)posturale si Contractie izometrica in zona scurtatacocontractia din (CIS) Izometrie alternanta (IzA)descarcare Stabilizare ritmica (SR)

Cocontractia I—^ Inversare lenta cu opunere descrescanda(ILO) —> Izometrie alternata (IzA) Stabilizaredinritmica (SR)incarcare

Inversare lenta (IL) Inversare lenta cuopunere (ILO) Contractii repetate

3. Pentru mobilitatea (CR) ^ Secventialitate pentru intarirecontrolata (segmentele (SI) Inversare agonistica (IA)

distale fixate)^ Inversare lenta (IL)

Inversare lenta cu opunere (ILO) Contractii repetate (CR) Secventialitate pentru intarire(SI) ^ Inversare agonistica (IA) Progresie cu rezistenta (PR) Secventialitate normala (SN)4. Pentru abilitate

Manevrele care declanseaza stimulii senzitivi meniti sa mareasca(segmentele distalelibere) sau sa reduca raspunsul motor se numesc elemente facilitatorii sau

inhibitorii.Acelasi stimul poate declansa raspuns motor diferit in functie de leziuneaaparatuluineuro-mio-artro-kinetic, drept pentru care doar dupa o evaluare minutioasa

putem alege cei maiadecvati si eficienti stimuli, pentru atingerea obiectivului ales. Uneori acesti stimulisunt ineficienti,alteori pot provoca un raspuns nedorit.

Raspunsul motor depinde de:parametrii stimulului aplicat (frecventa, durata, ritm, intensitate);-

- varsta pacientului;- starea neuro-psihica a pacientului;

97, Editura Medicala, Bucuresti, p. 209.Sbenghe T. (1987): Kinetologieprofilactica, terapeutica si de recuperare191

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stanes

Iexperienta motorie anterioara afectiunii;-motivatia pacientului;-experienta kinetoterapeutului.- v

Clasificarea elementelor este in functie de receptorii de unde pornesc semnalelesenzitiv]/. Elementele proprioceptive sunt:

intinderea care se poate efectua in doua modalitati, in functie de efectele dorite:A

scurta, rapida pentru cresterea raspunsului motor. Lovirea usoara in mas!-muschiului sau pe tendon determina o contractie brusca. intinderea rapidafaciliteaza sa amplificamiscarea. Daca in timpul aplicarii acestei manevre se simte un raspuns dinparte muschiului,kinetoterapeutul va aplica o usoara rezistenta, crescad astfel mai mult contractia;

prelungita, lenta pentru scaderea, inhibarea raspunsului motor. Mentinere-ortezelor sau gipsurilor cateva zile intinde grupele musculare, inhibandu-le.

intinderea prelungita nu trebuie sa fie folosita la muschii posturali extensori slabi.A

Rezistenta aplicata unei miscari. Se poate realiza manual, prin gravitatie,greutaticorporala, mecanic. Marimea si durata rezistentei aplicate sunt in functie de tipul

muschiului s decalitatea tonusului. O rezistenta maxima aplicata pe un muschi puternic va crea unflu?| crescutpentru grupul muscular slab al sinergistilor.

La muschii posturali hipotoni, aplicarea unei rezistente mari duce la scadereatonusului] iardaca se asociaza si intinderea si rezistenta la acesti muschi hipotoni, tonusul

muscular seprabuseste brusc.Daca nu se obtine un rezultat pozitiv trebuie sa se treaca la o rezistenta minima.

Vibratia, prin reflexul de vibratie tonic:- creste tonusul muschiului pe care se aplica vibratia;- scade sau inhiba tonusul muschiului antagonist.

Cea mai favorabila frecventa a vibratiei pentru cresterea raspunsului motor esteintre 100 si200 Hz. Sub aceasta valoare se pot obtine efecte inhibitorii. Durata vibratiei

nu trebuie sadepaseasca 60 secunde.Vibratia se aplica fie pe corpul muscular, fie pe tendonul lui.

Compresiunea (telescoparea) este elementul prin care se realizeaza o presiuneferma pesuprafetele articulare. Compresiunea creste stabilitatea in jurul articulatiei asupra

careia se aplica.Se realizeaza prin posturare, si anume in ortostatism pentru membreleinferioare sau inpatrupedie pentru membrele superioare.Nu este indicata in procese inflamatoare articulare dureroase.

Tractiunea este inversul compresiunii. Tractiunea creste mobilitatea inarticulatia sisegmentul aferent manevrei.Acceleratia este de doua feluri:

- liniara, transmisa de otoliti la mobilizarea liniara si pozitia capului;- angulara, transmisa de canale la miscarile angulare ale capului.

Stimularea vestibulara prin acceleratia liniara si angulara se utilizeaza pentrucrestereatonusului muscular si pentru cresterea abilitatii la hemiplegiei in special.

Rostogolirea ritmica are efect de relaxare in spasticitate, pregatind posturile simiscarile.2.Elementele exteroceptive sunt:Atingerea usoara creste raspunsul motor, mai ales in segmentele distale.

Atingerea usoara se realizeaza manual sau cu un calup de gheata deasupracorpului

muscular, dar doar prin cateva miscari, pentru a nu permite receptorilor sa seadapteze. Periajul pe dermatoame si miotoame. Rolul periajului este de a:- creste raspunsul motor prin cantitatea mai mare de impulsuri din regiuneadefinita;- scade intensitatea durerii prin periajul zonei supraiacente durerii timp de 3-5minute:reduce sudoratia prin periajul segmentelor distale, aproximativ de 2 ori pe zi, cate-5 minute.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stanes

IPeriajul se face de la proximal spre distal, in directia cresterii parului. Periajulmusculaturiiparavertebrale trebuie evitat, deoarece poate influenta lantul ganglionar simpatic.

De asemenea nueste recomandat nici pe musculatura spastica, caci incita circuitele motorii.Temperatura se utilizeaza in diferite suferinte ale sistemului musculo-scheletal si nu

numai:calda (termoterapia);-

- rece (crioterapia);neutra, de indiferenta de 34-35 grade. Aceasta caldura neutra determina scaderea-

durerii, induce relaxarea musculara.Tapotarea usoara paravertebrala scade tonusul muscular general. Se realizeazaprinlovirea usoara cu podul palmei, latero-vertebral, de la ceafa la fese.

. Stimulii micsti preluati de proprio- si3. Elemente combinate proprio- si exteroceptiveexteroceptori sunt:

Contactul manual trebuie sa se diferentieze in functie de scopul urmarit.Parametrii |contactelor manuale fiind: durata, locul si presiunea exercitata.

Presiunea pe tendoanele lungi este un element care se utilizeaza la muschiihipertoni.4. Elementele telereceptive . Stimulii preluati de sistemul senzorial sunt:

vazul, poate cel mai important. Urmarind cu privirea miscarile se realizeaza o mai-buna coordonare;

- auzul - comenzile date verbal asigura o rapida invatare a tehnicilor de lucru;stimulii olfactivi si chiar gustativi pot facilita sistemul nervos vegetativ.-

5. Elementele interoceptive. Stimularea sinusului carotidian se realizeaza prinpozitionarea capului mai jos decat trunchiul, in pozitie patrupeda aplecandcapul, in sezandaplecand trunchiul pe genunchi si aplecand mai jos capul, in decubit ventral cucapul la margineapatului, sub nivelul patului. Dar aceste pozitii sunt de multe ori greu toleratede majoritateapacientilor.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnaviiIrina Stanescuneurologici -

Tabelul 3. Tabel recapitulativ al elementelor de facilitare si actiunilor 98

lor1. Raspuns fazic localizat intindere rapidaprin tractiune

atingere usoarasemnal vizualcomanda verbala

accelerare angulara sau liniara tranzitorie> atingere usoara

2. Raspuns fazic generalizat >prin miros nociv

semnalvizualcomandaverbala

>> vibratie"^telescopare

3. Raspuns tonic localizat > periajatingere sustinuta intindereaprinmusculaturii intrinseci ^ semnalvizual >> comanda verbala

M

Sbenghe T ( 1987 ): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare , Editura Medicala, Bucuresti, p.217.

193

Tehnici de facilitareneuroproprioceptive si aplicarea

acceleratie liniara sustinuta4. Raspuns tonic generalizat prin acestora la bolnavii neurologici -rina Stnesccapul sub nivelul

trunchiului

_ ^vibratia antagonistului> intindere prelungitapresiune pe tendoane ^stimul termal >>

5. Scadere localizata a tonusului prin atingere usoara ^semnal vizualcomanda verbala

¦>balansare sau rostogolireritmica ^stimul termal

¦> tapotare usoara paravertebrala6. Scadere generalizata a tonusului princapul sub nivelul trunchiului

¦>semnal vizual ^comandaverbala

Stretching-ul de facilitare neuromusculara proprioceptiva(intinderea, alungirea) - estdefinit ca orice manevra care alungeste tesutul moale, patologic, scurtat, crescand

amplitudinede mobilitate articulara".Stretching-ul static intinde muschii foarte usor, care apoi trebuie mentinuti inpozitirespectiva un anumit timp, ajutand la obtinerea echilibrului muscular. Este un

sistemd

antrenament care mareste Urnitele de intindere ale muschilor.Daca tractiunea are o forta mai redusa, durata este de ordinul minutelor, sau chiarzeci

dtminute, viteza este mica, lenta, intinderea usoara, inceata cu intensitati mici -medii executatimanual, permite deformarea plastica a tesuturilor, aranjand fibrele de colagensi substantafundamentala.

Daca se executa un stretch aditional muschiul se intinde peste lungimea lui derepaus, daiimediat dupa ce s-a oprit intinderea muschiul revine la lungimea de repaus.

Daca stretch-ul este aplicat mai intens muschiul nu se va intinde, deoareceforta dealungire este preluata de tesutul conjunctiv.

Tipurile de stretching pentru muschi sunt:-

stretching-ul balistic se realizeaza activ, aruncand segmentul in directie opusa(seincearca trecerea brutala peste amplitudinea pasiva maxima si cu rapiditate);-

stretching-ul dinamic se realizeaza prin miscari lente ale segmentului, activ,incercandsa se treaca bland peste peste punctul maxim al amplitudinii de miscare;-

stretching-ul activ se efectueaza catre amplitudinea maxima posibila, pozitiein care

segmentul este mentinut cateva secunde fara vreun ajutor exterior. Intervineinhibitia reciprocaprin tensiunea crescuta in agonisti, antagonistii se vor relaxa si obiectivulstretching-ului esteatins; -

stretching-ul static sau pasiv se realizeaza prin forta externa (kinetoterapeutul,propriagreutate corporala, alte parti ale corpului sau cu ajutorul unor echipamente).

Pacientul trebuie sa fie relaxat, executandu-se de catre kinetoterapeut o miscarepasiva deintindere a musculaturii de pe fata opusa directiei de miscare.-

stretching-ul izometrie este combinarea stretching-ului pasiv cu o contractieizometricain pozitia de intindere pasiva realizata de kinetoterapeut.


Muschiul contracturat se intinde printr-o miscare lenta, pasiva a segmentuluirespectivpana ajunge la amplitudinea maxima permisa. Pacientul face o contractie

izometrica a muschiuluiintins de cateva secunde, apoi se comanda relaxarea si se reia.Stretching-ul este o metoda eficienta pentru reobtinerea amplitudinii de miscarenormala.Efectele stretching-ului sunt:creste supletea tesuturilor (flexibilitatea);-

- creste capacitatea de a performa sau invata anumite miscari;induce relaxarea, fizica si psihica;-determina constientizarea propriului corp;-

- determina o stare fizica buna;- scade durerile musculare si tensiunea musculara;

ajuta la incalzirea tesuturilor;-- scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor.Regulile obligatorii care trebuie respectate pentru aplicarea unui stretchingcorect sieficient sunt:

Evaluarea corecta a pacientului inainte de aplicarea stretching-ului1. . Trebuiedeterminata cauza care a determinat scaderea amplitudinii de miscare si inplus trebuie aleasametoda cea mai corecta de redresare.

Daca in zona in care urmeaza sa se execute stretching exista dureri, trebuie foartebine

2.analizate cauzele inainte de a se face indicatia.

3. Pregatire pacientului pentru stretching. Un tesut incalzit se alungeste cu maimultausurinta. Aplicarea unor procedee de relaxare. Pozitionarea corecta care va

permite realaintindere a tesutului dorit.4. Aplicarea tipurilor si tehnicii de stretching in mod corect. Se incepe cu

articulatiiledistale, apoi cu cele proximale. Trebuie avuti in vedere parametrii durata,intensitate, ritm. Initialse intinde doar o articulatie, apoi se poate trece peste 2 sau 3 articulatii.Pentru evitareacompresiei articalare in timpul stretching-ului in anumite situatii (inflamatie,durere) serealizeaza concomitent o tractiune usoara in ax. Trebuie evitatoverstretching-ul, care estepericulos mai ales pentru un tesut neincalzit.

Respiratia este foarte importanta si este indicat sa fie de tip abdominal, pentru acrestefluxul sanguin intramuscular.

Respectarea precautiilor in intinderea si aplicarea metodei. Musculatura5.antigravitationala cu forta slaba nu trebuie supusa unui stretching prea intens.

6. Sa se tina seama de contraindicatiile stretching-ului. 12

Sbenghe T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii , Editura Medicala, Bucuresti, p.147.,00 195



Cercetarea s-a desfasurat pe un lot de 12 subiecti selectionati, cu varste cuprinseintre I si26 de ani, de patologie neurologica asemanatoare, luand in seama faptul ca nu sunt

deplasab li darmanevrabili si cooperanti.Subiectii au fost supusi unei testari initiale si o reevaluare dupa aplicareatehnicilorfacilitare neuromusculara proprioceptiva.Ipoteza de lucru presupune ca folosirea si aplicarea (pe langa tratamentul clasicpacientilorcu afectiuni de cauze neurologice prin mijloace arhicunoscute) tehnicilor de facilita

j au un rol jimportant in imbunatatirea parametrilor calitatii de miscare si control motor, amplitudinii demiscare si coordonarii.

i

4.1. Designul cercetarii

Fiecare tehnica implica fie contractie izotonica, fie contractie izometrica sau ambetipuride contractie. La subiectii sanatosi normali sunt utilizate ambele tipuri de

contracti contractiaizotonica pentru miscare si contractia izometrica pentru mentinerea pozitiei.Miscare precedementinerea posturii in dezvoltarea comportamentului motor.

La maturitate, activitatea neuromusculara trebuie sa prezinte ambele tipuri decontractii.Pentru cercetarea de fata am utilizat schemele Kabat cu trei tehnici defacilitarneuromusculara proprioceptiva.

Schemele cuprind doua diagonale de miscare, fiecare cu cate doua perechide schemiantagoniste: / ' Wm I«¡Ml

- inainte-stanga/inapoi dreapta cu inapoi-dreapta/inainte-stanga;- inainte-dreapta/inapoi-stanga cu inapoi-stanga/inainte-dreapta.in cadrul acestor scheme au fost aplicate tehnicile de facilitare initiereritmica

(IR)inversare lenta cu opunere (ILO), stabilizare ritmica (SR).

Fiecare schema nu a fost o miscare analitica, ci este data de actiunea sinergica aunoi grupede muschi responsabile de realizarea lantului respectiv.Pentru ridicarea din decubit ventral in patrupedie am utilizat schemele:- Extensie si rotatie spre dreapta a capului si gatului/Flexie spre dreapta a

trunchiuluiinferior. Directia de miscare pe diagonala favorizeaza extensia cotului stang atuncicand miscarease executa inapoi si spre dreapta.

- Extensia si rotatia spre dreapta a capului si gatului/Rotatie a trunchiului inferiorsprestanga. Componentele de rotatie combinate extensiei si flexiei trunchiului inferior

participa la obtinerea stabilitatii. t i, schema folosita a fost:Pentru mersul pe genunchi

Flexie si rotatie spre stanga a capului si gatului/Flexie si rotatie spre dreaptaa

-trunchiului superior.Ridicarea din genunchi in ortostatism cu trecere prin pozitia cavaler prin urmatoareaschema:

Flexie si rotatie spre dreapta a trunchiului inferior/Extensie si rotatie sprejstanga a-trunchiului superior.- Extensie - abductie - rotatie interna a membrului inferior drept.Pentru echilibru, stabilitate in ortostatism si mers am folosit:-Extensie si rotatie spre dreapta a capului si gatului/Rotatie spre dreapta atrunchiuluiinferior. Prizele mainilor sa fac fie anterior si posterior, fie ambele maini posterior.Rotatie spre stanga a trunchiului superior/Rotatie spre dreapta a trunchiului inferior-

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici — rina Stanescu

4. 2» Metode utilizate in cercetare

Metodele utilizate in cercetare au fost testarile initiale si finale, urmarindu-seurmatoriiparametrii: spasticitatea dupa scala Ashword, mobilitatea si libertatea de miscare in

articulatiile mariale membrului inferior, calculand ulterior coeficientul functional de mobilitate,pentru a exprimaimportanta pentru functia articulara a segmentelor de mobilitate si obtinerea uneiforme de deplasariadecvate.

in cadrul schemelor utilizate s-au folosit tehnicile de facilitare initiere ritmica,inversare

i »

lenta cu opunere si stabilizarea ritmica.Dupa calcularea coeficientului functional de mobilitate initial si final, s-afolosit testareaposturii din decubit dorsal, decubit ventral, intoarcerile, sezand si in picioare

pentru a determinanivelul de stabilitate si mobilitate controlata.Toate aceste date au fost sistematizate in urmatoarele tabele:

Tabelul 4. Interpretarea valorilor goniometrice cu amplitudinile maxime de miscarearticulara active si calcularea coeficientului global functional pentru sold

SoldC.G.Nr. Fix C.G.F. Ext C.G. Abd. R.I.C.G. F.

F.crt F.F •I. F. F. I. F. I. I. F. I. F I. F.I.FI.

I20' 40' 18' 20' 4* 7'1 12 24 3 4 2 4 (20%) (20%) -•

(20%) (20%) (5%) (10%) (20%) (10%)135° 50' 23' 25' 5' r 5' (10%) 7'2 21 20 4 5 3 4 12

(20%) (10%) (10%) (10%)(20%) (10%) (10%)45' 20' 20' 3' 5" 4' (10%) 5'3 33* 19 27 4 4 2 3 11

(20%) (10%) (10%) (20%) (10%) (10%)(20%)ir4 40' 16 24 19' 23' 4 5 4' V 2 4 (20%) (20%) --

(20%) (20%) (5%) (10%) (20%) (10%)5 35' 50' 23' 28' 5' 6' (10%) T21 20 5 6 5' 3 3 22

(20%) (20%) (10%) (10%) (10%) (10%)(10%)6 40' 63' 24 25 28* 28' 6 6 7° 7' 4 4 V (10%) T 22

(20%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%)7 31' 40' 18 24 22' 25' 4 5 7' 9' 4 5 5' (10%) 9'140?

(20%) (20%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%)8 22' 37' 12* 17' 5'13 22 2 3 6° 3 4 (20%) (20%) --

(20%) (20%) (5%) (10%) (10%) (10%)9 35' 53' 23' 23' 8'21 21 4 4 5' 3 5 4' (10%) 7'12

(20%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%)10 28'38' 50' 22 20 28' 6 6 6' 7' 4 4 V (10%) 7'22

(20%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%)(10%)11 25' 38' 15 22 20* 23' 4 5 4' 5' 2 3 (20%) 31-

(20%) (20%) (10%) (10%) (10%)(20%) (10%)12 30' 47' 18 18 23* 27' 5 5 5' 5' 3 3 5' (10%) 8'12

(20%) (20%) (10%) (10%) (10%) (10%) (10%)i ....

Tabelul 5. Interpretarea valorilor goniometrice cu amplitudinile maxime de miscarearticularaactive si 197

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnavii neurologici — rina Stanescu

calcularea coeficientului global functional pentru genunchiGenunchi

Flexie C.G.F.Nr. crt

F. I. F.I.

i 30' (38%) 50' (36%) 27 352 37' (37%) 50' (36%) 33 353 28' (38%) 40' (37%) 25 364 40' (37%) 55' (36%) 36 385 60' (35%) 70' (20%) 42 496 70' (20%) 80' (20%) 49 567 50' (36%) 60' (35%) 35 42

45' (37%) 60' (35%) 31 4289 35' (38%) 55' (37%) 31 3810 37' (38%) 50' (36%) 33 35

» 40' (37%) 57' (35%) 36 1 39

...L» 125'(39%) 40' (37%) 22 36

198


101

2. Pentru testarea din cadrul stabilitatii si mobilitatii controlate au fost utilizatiitemii

Performanta, daca postura - pozitia nu poate fi realizata si mentinuta nici activ, nici pasiv0 cotati astfel:

Performanta, pacientul poate fi asezat pasiv intr-o postura pe care o poate mentine cu1ajutorPacientul este asezat pasiv intr-o postura pe care o poate mentine independent2

Pacientul obtine activ orice pozitie, dar performanta in realizarea pozitiei este departe de3normal (fiziologic)

4 Obtine activ si normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutuluiSe obtine orice pozitie si miscare, activ si normal, cu mici incorectitudini5

6 Performanta la limita normalului (atat ca postura, cat si ca miscare)

Posturile testate din cadrul stabilitatii si mol controlatetrilitatiiPostura test Testare

InitialaFinala1. Decubit ventral 1 1 4 2 21 1 42 2

Flexia gambei drepte cu soldul in extensie-- Flexia gambei stangi cu soldul in extensie- Sprijin pe antebrate- Flexia gambei drepte cu ridicarea coapsei drepte- Flexia gambei stangi cu ridicarea coapsei stangi

intoarcerea din decubit dorsal pe o parte 3 3 4 42.- La dreapta- La stanga3. intoarcerea din decubit dorsal in decubit ventral 2 2 3 3- La dreapta- La stanga4. Sezand alungit 4 41 1Flexia soldurilor si abductia lor-- Sedere indelungata (nu cade pe spate)


199

S. Pe genunchi, capul extins, coloana in extensie

| pe genunchi si antebrate, transferul greutatii corpului dintr-o parte in 41alta1 pe genunchi, cu coatele si mainile extinse, transferul greutatii corpuluidintr-o parte in alta 41Sezand pe calcaie, coloana si bratele in extensie

6I Pe genunchi cu extensia soldurilor 2 4| Pe genunchi cu extensia soldurilor cu asezare in 4 labe 31- Pe genunchi cu extensia soldurilor cu mentinerea echilibrului la usoare 4o

im

impingeri 1 3

6. in genuflexiune sprijinit din spate- Calcaiul drept pe sol 1 2- Calcaiul stang pe sol 1 2Ridicare in picioare cu calcaiele pe sol 0 1

7. in picioare, calcaiele pe sol, soldurile in extensie

inferior de atac, 0 1- Pozitia de pas, greutatea corpului pe membrulsoldurileextinse- Flexia genunchiului membrului dinapoi 0 1

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnaviineurologioi - lrinaStanescu

201



in urma experimentului realizat am urmarit pe langa determinarea graduluideincapacitate, existenta blocajului articular, existenta spasticitatii si eventualele

deformari.Analizand amplitudinea de miscare la membrele inferioare, dupa aplicareatehnicilor defacilitate neuromusculara proprioceptiva, s-a apreciat gradul de incapacitate

pentru intregorganismul, care marcheaza obiectivele prioritare in continuarea programului derecuperare.

m

SokNiKxtoi^

¦

moderat -

mM IGlezna-sever 24%

Desi procentul de ameliorare al spasticitatii este foarte mic, dupa cum s-adovedit prinexperiment, subiectii cu aceleasi articulatii aproape la fel de spastice, stiu

acum sigur cum sadescompuna miscarile, astfel incat posturile adoptate din decubit, sezand,intoarcerile sau standcu sprijin la barele paralele sa fie adoptate cu mai multa siguranta si usurinta.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive si aplicarea acestora la bolnaviineurologioi - lrina Stanescu

6. CONCLUZII SI PROPUNERI

Reeducarea functionala si reintegrarea sociala, utilizate corect intratamentul bolnavilorleurologici reprezinta in zilele noastre o sfera de preocupari largi, complexe si

sustinute.Scopul este de a reda acestor bolnavi posibilitatea de a se autoingriji, de a sedeplasa, de a eincadra cu deficitul lor restant in societate, de care nu trebuie sa fie izolati.

Aceasta presupune, >elanga facilitarea masurilor educationale, sociale etc. si antrenarea saucompensarea functiilorieficitare prin mijloacele kinetoterapeutice indicate.

in procesul recuperator nu exista program tipizat, acesta variind de la individla individ,notiv pentru care trebuie sa se tina seama de toate elementele neuro-psiho-

motrice si fiziologice ileindividului, pe langa gama de mijloace kinetoterapeutice.

Aplicarea unei singure metode sau tehnici este saracaciosa si chiarneadecvata pentrukinetoterapia moderna.

in tehnicile utilizate in proiectul de fata s-a constatat:

- ameliorarea simptomelor privind starea de spasticitate;

- cresterea performantelor neuro-motorii privind controlul motor;

diminuarea si imbunatatirea gradului de mobilitate si libertate demiscare din

-articulatiile principale.

Progresele sunt remarcabile, usurandu-ne chiar noua munca, impiedicandaparitia unuicerc vicios de fenomene bine cunoscute, care intarzie ameliorarea sau

reeducarea in bune conditiia afectiunii.Nu de putine ori aceste tehnici au fost criticate pentru ca nu duc la nici ocoordonare siraspandesc excitatia fara sa creeze un zid de inhibitie.

Desigur, ele nu au efectele scontate la toti pacientii, existand o multime defactori care leconditioneaza.

Toate metodele moderne de kinetoterapie folosite in afectiunile de cauzeneurologice potavea mare valoare, dar nici una nu poate reprezenta totul pentru toti pacientii.Recuperarea in paraplegii si tetraplegii nu trebuie considerata nici un momentca o luptapierduta dinainte, ci ca o activitate bazata pe reducerea incapacitatii si,

mai ales, bazata pecapacitatile fizice si functionale restante, prin intermediul carora pacientultrebuie sa fie invatatsi antrenat sa se adapteze la viata activa.

203


BIBLIOGRAFIE1.ALBU C., VLAD T.L., ALBU A. (2004): Kinetoterapia pasiva,Editura Polirom, colectia Hexagon.2. ARSENI C. (1977): Semiologie neurologica,Editura Medicala si Pedagogica, Bucuresti.3. ARSENI C. (1979): Tratat de neurologie (voi IU, V, VI),Editura Medicala, Bucuresti.4. BACIU C., DEMETER A. (1970): Anatomia si fiziologia sistemului nervos, Editura Stadion,Bucuresti.5. BACIU C. (1977): Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor,EdituraSport-Turism, Bucuresti.6. BADIU GH., TEODORESCU EXARCU I. (1978):Fiziologia si fiziopatologia sistemului nervos,Editura Medicala, Bucuresti.

, Editura Stiintifica, Buceresti.7. BOTEZ M. (1971): Elemente de neuropsihologie8. CHIRIAC M. (2000): Testarea manuala a fortei musculare,Editura Universitatii din Oradea, Oradea.9. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti.10.DAN M. (2005): Introducere in terapie ocupationalaEditura Universitatii din Oradea.

911. DRAGOI GHE. (2005): Biologia evolutiei motricitatii la om,Editura Universitaria din Craiova.12. FIRICA A. (1998):Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular,Editura National.13. FLORA DORINA (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie,Editura Universitatii din Oradea.14. GARRISON S. J. (2003): Physical Medicine and Rehabilitation(second edition), EdituraLippincott Williams&Wilkins, Philadelphia.15.GOETZE E. (1963): Fiziopatologie, Editura Medicala, Bucuresti.

GOLU M., DANILA L. (2000):16. Tratat de neuropsihologie,Editura Medicala, Bucuresti.17. KREINDLER A., VOICULESCU V. (1957):Anatomo-fiziologia clinica a sistemului nervoscentral, Editura Academiei R.P.R.18.MARCU V., MILEA M., DAN M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap,Editura Triest,Oradea.

MARCU V., FILIMON L. si colab. (2003):19. Psihopedagogie pentru formarea profesorilor,Editura Universitatii din Oradea.20. MATCAU L. (1998): Introducere in recuperarea bolnavului neurologic,Editura Mirton, Timisoara.

NEMES I. D. (2001):21. Metode de evaluare si explorare in kinetoterapie, Editura OrizonturiUniversitare, Timisoara.

RADUCANU A., CONSTANTINESCU G. E. (1992):22. Kinetoterapie partea a Il-a,EdituraAthenaeum, Bucuresti.*** Revista Romana de Kinetoterapie (2003): Numarul 12,Editura Universitatii din Oradea.

Cai, tehnici si metode in recuperarea kinetica in alzoneurodistrofie - Emilian Tarcau

V. il!, TtHWtt! 51wsm®!« imzinrntl

203


- Emilian TARCAU -

204

Lw

Cai. tehnici si metode in recuperarea kinetica in alzoneurodistrofie - Emilian Tn^x.

1. INTRODUCERE fi

1.1. Rolul si locul recuperarii kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie

1.1.1.Kinetologia- stiinta a miscarii

Motto: „Existenta noastra este miscarea, repausul reprezinta moartea." BlaisePascal

Kinetologia medicala este o stiinta biologica interdisciplinara care se ocupaexclusiv de

studiul miscarii corpului omenesc, a elementelor anatomo-functionale care concurala realizareaacesteia si a modalitatilor de corectare si/sau compensare a perturbarilor reversibile,partial 102reversibile sau ireversibile.

Dupa Daily, in 1857, kinetologia sau kinesiologia inseamna „stiinta sau studiulmiscarii",caci „kinein"- miscare, iar „logos"- a studia, a vorbi.

O alta definitie data kinetologiei este „studiul structurilor si mecanismelorneuromusculare siarticulare care asigura omului activitati motrice normale, inregistrand,

analizand si corectandmecanismele deficitare". 1

Caracterul interdisciplinar al acestei stiinte este dat de multitudineacunostintelor deanatomie, biomecanica, cibernetica, fizica, biochimie, fiziologie, psihologie etc.,

necesare pentru obuna cunoastere a domeniului si pe baza carora se elaboreaza o metodologiespecifica pentrucercetarea stiintifica.

Kinetologia medicala este o stiinta complexa care implica:Un sistem de cunostinte proprii si derivate, care favorizeaza utilizarea unui limbajadaptatcomunicarii cu alte discipline;Un domeniu propriu, sistematizat pe baza unor criterii, care ofera o imagine claraasuprapartilor componente si a delimitarilor;

Metodologie de cercetare cu metode generale si specifice propriului domeniu;Ipoteze caracteristice ei pentru dezvoltarea din interior a propriei existente castiinta;Cunostinte si stiinte particulare, care au abordat miscarea umana in context

antropologic;Strategie si o metodologie de aplicare in practica medicala a sistemului decunostinte sitehnici proprii, cat si a celor desprinse din teoria si practica exercitiilor fizice;

Controlul obiectiv al eficientei acestei terapii si asocierea prognozei in estimareadinamica acazului;

Folosirea statisticii matematice si a modelelor biologice;

Asocierea psihoterapiei, ca factor conditional de eficienta. 13

Kinetologia ca stiinta are trei mari componente:Biomecanica sau „kinetologia mecanica" este aplicarea legilor mecanice in studiulmiscarii;

Fiziologia exercitiilor este cea de-a doua subdisciplina a kinetologiei stiintificereprezentandaplicarea legilor fiziologiei la studiul miscarii umane;Comportamentul psihomotor, a treia subdisciplina, are ca material de studiu rolul simecanismele SNC in procesele de comanda si executie a miscarii voluntare.105

ACordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p.l 1.,04


In acceptiunea sa mai larga, kinetotologia aduce in discutie miscarea,sistematizata sub forma deexercitii fizice, avand ca obiectiv un scop terapeutic. Sfera de cuprindere aspecialitatilor

205


tedicale care beneficiaza de aportul kinetoterapiei, vizand restabilirea saumentinerea starii deinatate, este extrem de larga, contraindicatiile interesand doar bolile sau cazurile incare acientul estein situatie de risc vital. 1

Kinetologia medicala utilizeaza in scop sanogenetic sau terapeutic mijloacespecifice,especifice si asociatii ale acestora:

Mijlocul specific este miscarea sub diversele ei forme active si/sau pasive, care prinrepetare devine exercitiu fizic;Mijloacele nespecifice sunt reprezentate de agenti fizici, mijloace psihice,imobilizare,dieta;

Mijloacele complexe rezulta din imbinarea mijloacelor specifice si nespecifice.1 7

A

In functie de obiectivele majore pe care si le propune, kinetologia poate fi aplicatain ¦copprofilactic si/sau terapeutic avand doua componente, kinetoterapia si

kinetoprofilaxia.Kinetoterapia aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperariisomato-unctionale, motrice si psihice si/sau al reeducarii functiilor secundare, de

compensatie, in cazulfectiunilor partial reversibile sau ireversibile.Kinetoprofilaxia aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul preveniriimbolnavirilor,complicatiilor sau sechelelor acestora, constituindu-se in urmatoarele forme:

:inetoprofilaxieprimara, secundara si tertiara.

1.1.2. Algoneurodistrofia - notiuni generale

Algoneurodistrofia (AND) este o entitate nosologica de data relativ recenta.Conturareaicestei afectiuni intr-o notiune bine definita nefiind cunoscuta multor specialisti, a

determinat nultavreme considerarea sa doar ca un sindrom. Si astazi unii specialistirecunoscuti in iomeniulrespectiv considera AND ca „un raspuns particular la un agent agresor" 14. i\cest raspuns semnificapentru unii notiunea de sindrom, pentru altii de boala.

Algoneurodistrofia, fiind o forma de boala care se prezinta printr-o marediversitate deaspecte clinice, a generat numeroase dispute vizand diferite laturi care definesc

cadrul ei nosologic.Disputele s-au desfasurat in jurul definirii notiunii, identificarii multitudinilorde cauzeetiologice declansatorii, a conturarii mecanismelor patogenice antrenate in

constituireasimptomatologiei complexe a afectiunii, precum si in precizarea obiectivelor,a mijloacelorterapeutice prin care acestea intercepteaza procesele ce constituiesimptomatologia polimorfa abolii.15

Prima descriere a sindromului se atribuie lui Weir Mitchell in secolul al XlX-lea, inStateleUnite ale Americii, care 1-a observat la raniti in timpul si la cateva luni duparazboiul dintre Nord siSud. Entitatea a fost descrisa, ca un proces inflamator cu aspect violaceu,algic, cu caracterparticular de arsura, localizat la mana sau la picior. Aceste manifestari au fost pusein legatura culezarea structurilor nervoase prin strivire, dupa amputatii sau dupa explozii degloante in tesuturi.

Weir Mitchell introduce notiunea de, cauzalgie, care ramane si astazi cu uneleaspecteparticulare de intelegere, in raport cu noile cunostinte ce au aparut.Charcot descrie AND comparand-o cu o artropatie determinata de leziuni alecreierului sauale coloanei lombare.Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p.12-13.7Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p.14. LenartG., (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses, p. 22.Degeratu C., (1983): Algoneurodistrofia , Ed. Medicala, Bucuresti, p.17.15 206

Cai tehnici si metode in recuperarea kinetica in aloneurodistrofie - Emilian Tcr

Vulpian completeaza tabloul cu tulburarile circulatiei tegumentare. Se discutaastfelmodificarile de temperatura cutanata in zona afectata.Se considera ca prima descriere relativ completa anatomoclinica, cea realizata in1901 deSudeck. Apare astfel pentru prima data notiunea de substrat anatomic, premisapentru descriereamodificarilor radiologice. Sudeck considera ca substratul anatomic esteosteoporoza, pe care odenumeste atrofie osoasa. Cercurile medicale ale vremii apreciaza ca fiind primadescriere a unuisindrom necunoscut pana atunci in literatura medicala si il definesc sindromulSudeck. Cu aceastedenumiri AND-urile vor ramane cunoscute multa vreme. Chiar si astazi, in anumitetari,! a ramasdenumirea de sindrom Sudeck.C. Destot, in 1904, dupa ce face o analiza clinica si paraclinica a sindromuluide origineposttraumatica, introduce notiunea de lezare a sistemului nervos simpatic. Cu

toate meriteledeosebite ale lui Destot, care in 1898 descrie magistral un caz, inaintea lui Sudeck,sindromul nuavea sa fie acceptat ca Destot-Sudeck, cum s-a propus in unele cercuri ale vremii.

Urmeaza o serie de prezentari de cazuri datorate lui Secretan, Delorme,Brooks, pe careautorii le denumesc sindroame Sudeck, fapt care corfirma recunoasterea

definitiva a primatuluidescrierii afectiunii.O incursiune in istoria medicinii o face in 1976 Vandenabelle, care prezinta in felulurmatorevolutia descrierilor si completarilor facute in AND, denumirile care s-au dat,

care cuprind ingeneral contributiile etiopatogenice, si fiziopatologice realizate cronologic deautori: - paralizie de nervi vasomotori (1967 - Chevalier);

- osteoartropatia posttraumatica (1898 si 1904 - Destot);- atrofia osoasa acuta (1900 - Sudeck);- osteoporoza algica posttraumatica (1941 - Leriche);

distrofia reflexa (1936 - de Takats);-- reumatism neurotrofic (1946 - Ravault);

sindrom umar-mana (1947 - Steinbrocker);-- maladie Sudeck-Leriche (1948 - Ducasson);- sindrom neurotrofic (1949 - Lucherini);

algodistrofie simpatica a membrelor (1955 - De Seze, Harif).-Desi cadrul clinic este bine definit, diversitatea formelor evolutive creeazadificultati pentruprecizarea diagnosticului.

Fara a minimaliza dificultatea diagnostica, trebuie subliniat ca aceasta este nunumaiposibila, dar si obligatorie, respectandu-se urmatoarele conditii:

cunoasterea existentei afectiunii de catre toti medicii, a multitudinii de aspecteclinice tipicesi atipice si a evolutiei stadiale a bolii;

realizarea unei anamneze minutioase si complete, vizand nu numaisimptomatologia locala,ci intregul istoric patologic al bolnavului;

observarea, minimum 3 luni, a unor determinari locomotorii a extremitatilor, carenu pot fi 111incadrate la prima sau primele examinari intr-o entitate nosologica precisa.Referitor laetiologia algoneurodistrofiei, se apreciaza ca aceasta poate fi determinata de o

multitudine defactori care sunt impartiti in doua categorii: factori favorizanti; factori declansatori.Dintre factorii favorizanti, cei mai importanti ar fi varsta, sexul, constitutianeuroendocrina si

vegetativa, tipul de activitate; factorii declansatori fiind considerati ceitraumatici, arsurile,afectiunile neurologice, afectiunile aparatului locomotor, afectiunile


litratoracice, afectiunile cardiovasculare, afectiunile micului bazin, iatrogeni,idiopatici, fectiuniendocrine.

Simptomatologia AND este foarte variata, in functie de localizarea topografica, destadiull^olutiv in care se prezinta bolnavul la medic si de terenul neuropsihic pe

care se constituiendromul. Exista, totusi, un ansamblu de semne comune tuturor AND, cuparticularitati becificedebutului si fiecarui stadiu de evolutie.

in ceea ce priveste debutul, se descriu trei modalitati:Debutul acut - se intalneste la 30-40 % din bolnavi. in plina sanatate, dupasaptamani, mairar dupa luni de la un episod traumatic sau o afectiune organica, se constituie inore sau24maximum 35 zile un sindrom algoneurodistrofic cu toata simptomatologiacaracteristica.in formele cu debut acut, simptomatologia locala este foarte intensa, iar rasunetul

general asupra organismului este important;Debutul subacut - se apreciaza a fi caracteristic pentru 40-50% din cazuri, fiind

A i

practic, forma cea mai frecventa. In 5-7 zile sau maximum 10 zile, se instaleazasindromuldureros si vasomotor. Simptomatologia locala si generala este mai putin

zgomotoasa ca informa acuta, dramatica, de debut;Debutul cronic - se intalneste in general la varste mai inaintate, la bolnaviineurologici sila persoane mai putin reactive. In aproximativ 15-20 zile, se contureaza treptat un

sindrom dureros si vasomotor estompat de foarte multe ori dificil de diagnosticat

112

(Degeratu C. citat de Marcu V. si Tarcau E.)

207


Marcu V., Tarcau E. (2005): Studiu privind evaluarea pacientilor cu algoneurodistrofie,Ed. Universitatii dinn2

Oradea, p. 26-27.

208


2. CAI, TEHNICI SI METODE IN RECUPERAREAKINETICA IN ALGONEURODISTROFIE

2.1. Exercitul fizic - mijloc fundamental al recuperarii kinetice

2.1.1. Aspecte generale ale exercitiilor fizice

Exercitiul fizic consta in repetarea sistematica a unor cicluri de miscari cuscopul Iinfluentarii dezvoltarii fizice si a capacitatii de miscare a individului, fara

producerea unormodificari morfologice vizibile. in schimb, prin exercitiu cresc capacitatilecoordinative: echilibrul,orientarea spatiala, precizia etc. 16

Dupa Domnica Petrovai, exercitiul fizic este o modalitate eficienta de reglare saucontrol astarilor emotionale negative (depresie, furie, anxietate, ingrijorare),

imbunatateste calitateasomnului, reduce starea de tensiune si oboseala si impactul negativ al stresului de zicu zi.O alta definitie data exercitiului fizic ar fi „exercitiul fizic - este un act

motric repetatsistematic si constient, care constituie mijlocul principal de realizare a obiectiveloreducatiei fizicesi sportului, avandu-si originea in actul motric al omului. Este un instrumentdidactic prinintermediul caruia se tinde spre perfectiunea omului sub aspect bio- psiho- motric".

Gh. Carstea considera exercitiul fizic ca fiind actul motric repetat sistematic siconstient invederea indeplinirii obiectivelor educatiei fizice si sportului, fiind mijlocul specific

principal, debaza.Indiferent de modalitatea de definire a exercitiului fizic, acesta prezinta unelecaracteristiciinconfundabile:

Are la baza o intentie deliberat conceputa;

Este un gest motric cu structura proprie;

Pentru obtinerea efectelor scontate exercitiul fizic trebuie repetat sistematic dupareguli metodice specifice;Influentele exercitiului fizic se rasfrang atat asupra sferei biologice cat si asupracelei spirituale a omului care-1 practica;Efectuarea exercitiului fizic presupune intotdeauna depunerea unui efort fizic sipsihic.

17

A

In ceea ce privesc exercitiile fizice, acestea au un continut si o forma. Continutulexercitiuluifizic reprezinta totalitatea aspectelor generale a elementelor ce compun exercitiul

fizic dat si caredetermina rezultatul lui. Elementele definitorii ale exercitiului fizic sunt:Miscarile corpului;

Efortul fizic ca atare dat de cele trei caracteristici ale sale: volum, intensitate,complexitate;Efortul fizic desfasurat in exercitiul respectiv.

Forma exercitiului fizic este modul de manifestare a continutului, structuraacestuia. Formase caracterizeaza printr-o combinare a trasaturilor ce definesc miscarea, cum sunt:Pozitiile corpului sau ale segmentelor;Fortele care actioneaza;Directia in care se desfasoara miscarea;Amplitudinea;Viteza;1 6'^ D ro fa \ yfn r ta 1 QQ A\ * p / » /i / /i » - z> E zl I I ni i / ar ri i n* !. A'.— - - -- - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - 1' / \A /itr \A if n o //l i/» /I Î/ JI / l7 » /'< 9


Ritmul, ca numar de miscari in unitatea de timp;

Tempoul, exprimat in executie raportata la capacitatea maxima a organismului.Forma este insasi tehnica de executie a exercitiilor. 18

Notiunea de exercitiu fizic se utilizeaza deseori cu sensul de antrenament ceea ceeste lompleteronat, deoarece antrenamentul induce, prin repetarea sistematica a unor

contractii [iuscularesupraliminare modificari adaptative morfofunctionale.Astfel, in antrenamentul de forta hipertrofia musculara reprezinta o modificare[ciorfologica,in timp ce bradicardia este un efect functional. Antrenamentul include

factorul xercitiu. Deexemplu, prin repetarea sistematica a acelorasi cicluri de miscari pentru cresterea[ortei muscularedinamice, a rezistentei, se imbunatatesc si capacitatile coordinative. 1

2.1.2. Clasificarea exercitiilor fizice

Datorita marii diversitati a exercitiilor fizice, modul de ierarhizare si de clasificarea |tcestoraeste foarte diferit. Vechii greci vorbeau despre urmatoarele categorii de exercitii:

gienice, militare siexercitii pentru dezvoltarea organismului. Ceva mai tarziu, marchizul deISotelo-Don Amoros - parintele sistemului francez de educatie fizica, vorbestedespre exercitiigienice, terapeutice, analeptice (de convalescenta) si exercitii ortosomatice (de

dezvoltare).• . . , . ... 1 18

In prezent s-a stabilit un sistem al criteriilor de clasificare a exercitiuluifizic. Astfel

A

Exercitiile fizice pot fi clasificate dupa:Ponderea exercitiilor asupra dezvoltarii unor segmente sau grupe musculare(exercitii pentru:trunchi, brate, picioare, spate, abdominale etc.);

Pozitia executantului fata de aparate (exercitii: la aparate, cu aparate, pe aparate);

Influenta dezvoltarii calitatilor motrice (exercitii pentru: dezvoltarea vitezei,educarea/dezvoltarea indemanarii, educarea/dezvoltarea rezistentei,educarea/dezvoltareafortei etc.);

Influentele exercitiilor fizice asupra componentelor antrenamentului sportiv(exercitii:tehnice, pentru pregatirea tactica, pentru pregatirea fizica, pentru pregatirea

psihologica etc.);Caracterul succesiunii miscarilor (exercitii: ciclice, aciclice, combinate);

Natura efortului fizic (exercitii: statice- izometrice, dinamice- izotonice, mixte);Intensitatea efortului fizic (exercitii cu intensitate: maximala, submaximala, medie,

19mica).

2.1.3. Exercitiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic)Tehnicile kinetologice prin ele insele fiind lipsite de finalitate, exercitiul fiziceste primul

element kinetologie care are o structura completa ca descriere si executieprocedurala, precum si unsens terapeutic. Exercitiul fizic sta la baza oricarei metode kinetologice, care esteconstituita dintr-osuita, legata sau nu, de diferite exercitii fizice. 19

Studierea din perspectiva biomecanica si practicarea exercitiilor terapeutice nu suntsuficientepentru cel care va urma sa le foloseasca daca nu cunoaste si aspectele pedagogiceMarcu V. (1998): Bazele teoretice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universitatii din Oradea, p.34. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala, Ed. Axa, Bucuresti, pag. 197.Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universitatii din Oradea, p. 35.Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universitatii din Oradea, p.35-37. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti, p.187. 209

I

Cai, tehnici si metode in recuperarea kinetica in alzoneurodistrofie - Emilian ^WTfjlll

caracteristice acestui gen de exercitii, pentru stabilirea scopurilor, metodelor simodalitatilor del .executare.

Analiza pedagogica a exercitiului terapeutic urmareste doua obiective:Sa arate viitorului specialist tehnicile miscarii, adica, cum trebuie sa procedezepentru capornind de la un material simplu sa-i poata invata pe pacienti un anumit exercitiu;

Sa le dezvolte viitorilor kinetoterapeuti capacitatea de a-i indruma pe pacienti saexecute 1 1corect exercitiul propus.

In ceea ce priveste structura unui exercitiu kinetoterapeutic (kinetic), acesta esteformat dintrei parti:

Pozitia de start (initiala) si miscarile efectuate in cadrul acestei posturi;

Tipul de contractie musculara din timpul efectuarii exercitiului (concentrica,excentrica,izometrica);

Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial, cu scopul facilitarii sauinhibariiraspunsului dorit.

La realizarea exercitiului kinetic, pentru obtinerea unei eficiente maxime, estenecesar sa jse respecte anumite reguli si anume:

Pozitia pacientului (sa fie confortabila si relaxata, sa nu provoace durere, sa nuagravezesimptomele; sa aiba in vedere viitoarele miscari si sa elimine posibilitatea aparitiei

unor Imiscari nedorite sau inutile; sa aiba in vedere o cat mai buna abordare decatre Ikinetoterapeut a segmentului de mobilizat cat si posibilitatea efectuarii unorfixari -1stabilizari eficiente a segmentelor ce nu participa la exercitiu; sa aiba in

vedere lposibilitatea utilizarii amplitudinilor de miscare maxime);Marimea suprafetei de sprijin sa fie suficienta pentru mentinerea unui catmai bun iechilibru;

JPozitia kinetoterapeutului fata de pacient (se schimba in functie de segmenteleabordate;trebuie sa fie comoda, neobositoare, dar care sa permita aplicarea corecta a

tehnicilor cu Imaxima eficienta);Tipul contractiei musculare solicitate: izometrica, concentrica, excentrica(pentrucontractiile izometrice se prefera pozitii care incarca articulatia - prin greutatea

corpului -sau care permit kinetoterapeutului sa efectueze compresiunea in ax a segmentuluirespectiv;pentru contractiile izometrice se aleg pozitii care lasa articulatiile libere, |

permitandeventual kinetoterapeutului sa efectueze tractiuni in ax ale segmentului) ,Exercitiile se executa lent, fara bruscari, ritmic;

Progresivitatea exercitiilor va fi lenta, de la stadiile cele mai joase de fortamusculara,redoare sau incoordonare trecandu-se treptat spre exercitiile care cer forta,

amplitudine saucoordonare aproape normale;Se va urmari ca exercitiile de tonifiere musculara sa se execute intotdeaunape toataamplitudinea de miscare articulara posibila;

Cu cat un exercitiu a cerut o contractie musculara mai intensa, cu atat pauza derelaxare careurmeaza va fi mai lunga, pentru refacerea circulatiei. 20

Exercitiile terapeutice se afla la baza gimnasticii de intretinere, a gimnasticiicorective, a

gimnasticii medicale si a multor alte ramuri, figurand in nomenclaturaactivitatilorkinetoterapeutice. Ele se pot aplica in grup sau individual, fac obiectul uneiprescriptii medicale * « 125si prezinta avantajul ca nu necesita decat putin material.'^CKonrrlio T MQ87V p»PH MpHirala Dnnnraoti «« IOTifiioifklntri a mrr\G]nrtirn tomnau ti /ic rpmtnpmvo

Cai. tehnici si metode in recuperarea kinetica in alzoneurodistrofie - Emilian Tarcau

2.1.3.1. Pozitia corpului si a segmentelor acestuia - baza de pornire in executia\tercitiilorfizice

Orice exercitiu incepe prin pozitionarea corpului si a segmentelor sale, pozitienumita Jdestart" de la care se va derula miscarea si in care se va termina (aproape toate

exercitiile se Irrmina inpozitia initiala), desi teoretic scopul exercitiului poate fi atins cand miscarea aIcplasat corpul sausegmentele si intr-o alta pozitie decat cea initiala.

Cele mai multe din aceste exercitii provin din gimnastica de baza, darrealizareaIbiectivelor terapeutice au determinat gasirea unor pozitii proprii kinetoterapiei.

Pozitiile de pornire (initiale sau „de start") se impart in doua categorii si anume:

Pozitiile fundamentale in numar de sase;

Pozitiile derivate.

Pentru o buna descriere a unei pozitii fundamentale si/sau derivate este necesaraanaliza tentaa acesteia, analiza care se face pe baza unor elemente determinante. Aceste

elemente sunt:Baza de sustinere (cu cat este mai mare, cu atat pozitia va fi mai stabila, iarconsumulenergetic si reactiile necesare mentinerii echilibrului vor fi mai mici);

Numarul punctelor de sprijin in aceasta baza de sustinere (cu cat sprijinul serealizeaza pebaza mai multor puncte de sprijin, cu atat stabilitatea este mai mare);

Pozitia centrului de greutate fata de suprafata de sustinere (o pozitie mai joasadetermina ostabilitate mai mare fata de o pozitie inalta);

Echilibrul general al corpului (determinat de integritatea aparatului vestibular,a posibilitatilor de reglare permanenta a tonusului muscular si de reflexul miotatic,

intrucatmuschii antigravitationali sunt in mod constant sub tensiune datorita actiuniigravitatiei);Pozitia segmentelor in raport cu celelalte;

Scopurile urmarite: sa serveasca drept pozitie initiala pentru un exercitiu degimnasticasportiva, functional sau profesional;

Avantajele pe care le prezinta: pentru terapeut (serveste drept cod intre terapeuti,servestedrept cod intre terapeut si pacient, serveste drept referinta, serveste drept

test); pentrupacient (serveste drept referinta spatiala, serveste drept exercitiu in sine, servestedrept pozitie initiala pentru exercitii); 27

Pozitiile fundamentale sunt:Stand (in terminologia educatiei fizice) sau ortostatism (in terminologia medicala);

Pe genunchi (identic in ambele terminologii);

Asezat (in terminologia educatiei fizice) sau asezat alungit (in terminologiamedicala);Culcat:dorsal,facial, costal (in terminologia educatiei fizice) sau decubit:dorsal,

ventral, lateral (in terminologia medicala);

Atarnat (identic in ambele terminologii);Sprijin (identic in ambele terminologii).

Pozitiile derivate sunt foarte numeroase rezultand din pozitiile fundamentale,prin

modificarea pozitiei membrelor superioare, a trunchiului sau a membrelorinferioare in prezent fiindidentificate peste 100 de astfel de pozitii.1 211


2.1.4. Efectele exercitiilor fizice asupra organismului

Exercitiile fizice induc asupra organismului efecte sistematizate in:morfogenetice (plastice);functionale;educative;profilactice;

terapeutice;psihice;sociale.

Efectele morfogenetice (plastice) se rasfrang in special asupra elementelorcomponente;ale aparatului locomotor: oase, periost, articulatii, muschi, tendoane, fascii

producand!urmatoarele modificari:L asupra oaselor: stimuleaza osteogeneza, prin cresterea afluxului de sange;!influenteazaforma si structura intima a oaselor, prin orientarea trabeculelor pe directia fortelor

mecanice, careactioneaza asupra osului. Fortele mecanice sunt reprezentate de: tractiuni,presiuni, intinderi sirasuciri previn osteoporoza de inactivitate, manifestata prin deteriorari;microstructurale aletesutului osos.

Aceste efecte justifica indicatia practicarii exercitiilor fizice in scopprofilactic, pentrudezvoltarea fizica armonioasa, pastrarea unei posturi corecte a corpului, prevenirea

osteoporozei, Icat si in scop terapeutic, in corectarea deformarilor osoase aparute in perioada decrestere.Exercitiile statice, de forta si rezistenta au cele mai puternice efecte morfogenetice.

2.asupra articulatiilor: influenteaza forma si intinderea suprafetelor articulare;!stimuleaza condrogeneza, respectiv grosimea cartilajului articular; crescrezistenta, elasticitatea \capsulo-ligamentara prevenind dezorganizarea fibrelor de colagen si scadereaelastinei,influenteaza structura si orientarea sistemului fibros periarticular, pe directiasolicitarilor mecanice;3.asupra muschilor, ca organe active ale miscarii: influenteaza forma si

orientareamuschilor, corespunzator amplitudinii si sensului miscarilor pe care le executa;produc hipertrofiemusculara prin cresterea volumului fiecarei fibre, ca urmare a cresteriivolumului sarcoplasmei,ceea ce va avea ca efect functional cresterea fortei musculare.

Efectele exercitiilor fizice asupra muschilor reprezinta practic baza kinetologieimedicalesub toate aspectele ei: mentin si corecteaza postura corpului, mentin si cresc

forta si rezistentamusculara, dezvolta si perfectioneaza functiile motorii normale si le recupereaza pecele perturbateetc.

S-a constatat ca cele mai eficiente exercitii pentru muschi sunt acelea in care serealizeazaun efort maxim, repetat de mai putine ori, decat acelea care solicita un efort minim,

repetat mai des,chiar daca suma activitatilor este identica in ambele cazuri. Astfel, este de preferatsa se ridice intr-ozi, o greutate de 10 kg de 5 ori, decat una de 5 kg de 10 ori. Toate efectelemorfogenetice amintite seinstaleaza in timp si sunt in concordanta cu varsta subiectului.Efectele functionale sunt consecinta efectelor morfogenetice. Astfel, la nivelulunitatiineuromioartrokinetice: mentin mobilitatea si stabilitatea articulara;amelioreaza proprietatile muschilor, troficitatea, elasticitatea,excitabilitatea si, prin sincronizarea unitatilor motorii, con-tractilitatea;cresc debitul sanguin muscular de la 4 la 80 ml/min/lOOg muschi,marire datorata atat mobilizarii capilarelor de rezerva, cat si dilatarii


nanilarelnr c.e iriaa miierViinl ir rmono-

213


• produc modificari biochimice importante:- scad cantitatea de potasiu;-cresc cantitatile de sodiu, calciu, magneziu si fier, fierul, fiind

in transa legatura cu cantitatea de mioglobina;cresc cantitatile de glicogen, fosfolipide si fosfocreatina,-

ubstante care asigura cresterea potentialului energetic al muschilor;-realizeaza coordonarea miscarii si a preciziei gesturilor;

promoveaza secventialitatea normala a miscarii, contribuind la-brmarea schemei motorii corticale.

4.asupra aparatului respirator: intensifica schimburile gazoase la nivelpulmonarsi isular, cresc volumele si capacitatile pulmonare; cresc elasticitatea

toracica si compliantaiiilmonara; amelioreaza indicii functionali; cresc frecventa respiratorie,dar tardiv seinstaleaza >radipneea; cresc amplitudinea miscarilor respiratorii de la 5-7 la 9-15 cm;restructureaza actul aspirator, prin reglarea constienta a respiratiei: crescposibilitateatrecerii rapide de la respiratia ]iafragmatica la cea toracica si invers;regleaza aparitiaexpiratiei, dupa incetarea contractiei nuschilor inspiratori; creeazaconexiunireflex-conditionate noi, adaptand respiratia tipului de exercitiu fizic.

5.asupra aparatului cardio-vascular: cresc viteza de circulatie a sangelui arterialsi venos, usurand astfel travaliul cardiac, prin contractii sistolice mai ample simai rare; crescdebitul sistolic; scad debitul/minut, datorita cresterii diferentei arterio-venoase, care asigurautilizarea eficienta a oxigenului in tesuturi; stimuleaza deschiderea unorcapilare de rezerva,favorizand circulatia profunda si eliminarea produsilor toxici de metabolism;cresc frecventacardiaca si tensiunea arteriala, dar in timp, prin modificari adaptative,se instaleazabradicardia, hipotensiunea si hipertrofia cardiaca.

Efectele educative sunt evidentiate de toti marii pedagogi ai omenirii. Seproduc in toateperioadele vietii, dar cele mai puternice si stabile se obtin in perioada de

crestere si dezvoltarefizica si psihica.Primele efecte educative sunt evidentiate la nivelul sferelor neuro- sipsihomotrice.Atitudinea corpului, miscarile, gesturile, toate manifestarile cu caracter

motric devin dupapracticarea sistematica a exercitiilor fizice mai corecte si adaptate solicitarilor.Exercitiile fizice influenteaza favorabil functiile intelectuale, afective,contribuie laformarea caracterului si la desavarsirea personalitatii.

Efectele profilactice sunt consecinta practicarii sistematice a exercitiilor fizicesi constauin:

cresterea si perfectionarea functiilor;

mentinerea starii de sanatate a organismului;

cresterea capacitatii de aparare si prevenire a imbolnavirilor.Exercitiile fizice cu caracter profilactic trebuie efectuate in mod curentsub forma de

gimnastica, jogging, sporturi, jocuri sau turism. Urmatoarele grupepopulationale nu pot fiincadrate in aceste forme generale de practicare a exercitiilor fizice:a) copiii mici, de la nastere pana la 3 ani (0-1 si 1-3 ani);femeia, in situatii biologice speciale: sarcini, lehuzie si alaptare;b)c) persoanele de varsta a Itl-a;d)persoanele expuse profesional imbolnavirilor si accidentelor de munci.Efectele terapeutice sunt consecinta programelor de exercitii bine aleses\dozate infunctie de stadiul bolii, varsta, sex, temperament, boli asociate etc.Efectele terapeutice ale exercitiilor fizice pot fi specifice si constau in:refacerea volumului si proprietatilor muschilor,cresterea mobilitatii articulare;educarea sau reeducarea neuromotorie;214


recuperarea tulburarilor de coordonare si echilibru;

corectarea posturii si aliniamentului corpului.Efectele pot fi si nespecifice, stimulatoare sau relaxatoare asupra marilor functiiorganici sipsihice.

Efectele psihice constau in: increderea in sine, in posibilitatile proprii derecuperare^increderea in terapeut sau in intreaga echipa medicala. 21

O alta clasificare a efectelor exercitiilor fizice descrisa de Marcu V., pe bazaa diferiteicriterii, ar fi urmatoarea:

1. Dupa criterii anatomo-fiziologice avem urmatoarele efecte:morfogenetice si morfoplastice, cele care se adreseaza structurii interne atesuturilor silformei corpului si ale segmentelor lui;fiziologice, care vizeaza functionalitatea tesuturilor, organelor si sistemelororganismului;!educative, care se adreseaza sferei psihice pentru creearea valorilor etice alei

personalitatii;liDupa criterii medicale distingem efecte:

profilactice, de crestere a rezistentei nespecifice a organismului fata de imbolnaviriin| general;

terapeutice, de refacere si recuperare in caz de imbolnaviri.2. Dupa criterii biologice si sociale, efectele practicarii exercitiilor fizice asupra fcorpului umanpot fi: ""iefecte biologice, care se adreseaza structurii biologice a omului - „homo sapiens,faber et jludeus" (omul superior, al muncii si jocului);efecte economice, care se refera la cresterea indirecta a productivitatii muncii, laeficienta Isporita in munca a celui care practica sistematic exercitiile fizice si sportul;

efecte etice, de formare a comportamentului individului; t |efecte estetice, de simtire, creare si apreciere a frumosului in miscare si viata.3. Dupa criterii metodice, efectele exercitiilor fizice pot fi sistematizate astfel:

efecte locale (asupra unui segment, organ sau sistem) si generale (asupra intreguluiorganism);efecte imediate si efecte tardive;

efecte specifice si efecte nespecifice (care pot fi obtinute si cu alte mijloace).

2.2. Tehnici de baza in kinetoterapie

2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice)in kinetologie avem de-a face cu doua categorii de tehnici: anakinetice sauakinetice si tehnicikinetice.

Tehnicile akinetice sunt reprezentate de imobilizare (care la randul ei poate sa fiede punere inrepaus, de contentie si de corectie) si de posturare (corectiva sau de facilitare).^Sr ^..«! Uan'ona nOOO\> FIH0M//IIM0 mfl^I/i/lZ/i E/i Avo Di1


2.2.1.1. Imobilizarea

Este o tehnica anakinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea, mai mult saumai putinrelungita, a corpului in intregime sau doar a unei parti in nemiscare, cu sau faraajutorul unor130 * ¦ ,m m

nstalatii sau aparate. Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei dar esteutilizat si in altepecialialitati medicale. Imobilizarea suspenda, in primul rand, miscarea articulara,ca si ontractiavoluntara, dar permite efectuarea contractiilor izometrice a muschilor dinjurul rticulatiilorrespective.

Imobilizarea poate fi totala, daca antreneaza intregul corp, sau poate firegionala,egmentara, locala, daca implica parti ale corpului.

Imobilizarea totala are ca scop obtinerea repausului general in:politraumatisme, arsurintinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc.

Imobilizarile regionale, segmentare sau locale realizeaza imobilizari complete aunor )arti ale 22corpului, concomitent cu pastrarea libertati de miscare a restului organismului.Din punct de vedereal scopului urmarit in imobilizare, aceasta poate fi:

De punere in repaus utilizata pentru boli grave cardiopulmonare, arsuri intinse,traumatismecraniocerebrale, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, flebite

etc.) ca sialte procese care determina algii intense de mobilizare;De contentie, care blocheaza un segment sau o parte dintr-un segment intr-unsistem defixatie externa (aparat gipsat, atela, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.).

Tehnica 23este utilizata pentru consolidarea fracturilor, in luxatii, entorse, discopatii etc.;De corectie consta in mentinerea pentru anumite perioade de timp a unor pozitiicorecte,corective sau hipercorective in vederea corectarii unor atitudini deficiente:devieriarticulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc.) deviatii ale coloanei

vertebrale inplan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).Imobilizarile de contentie si corectie urmeaza in general unor manevre si tehnici fie

ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tractiuni, manipulari, miscari pasive subanestezie etc.)

2.2.1.2. Posturarea

Posturarea, postura sau pozitionarea reprezinta pozitii, ale intregului corp sau aleunor partiale acestuia, impuse sau mentinute voluntar, pentru un anumit timp, in scop

profilactic sau24terapeutic.Tudor Sbenghe spune ca posturile „reprezinta atitudini impuse corpului intregsau doarunor parti ale lui, in scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau

evita instalarea unordevieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic".Durata posturariieste variabila, dar ca regula generala ea trebuie repetata cu perseverenta,pana la obtinerearezultatului scontat. 25

Posturarile corective sunt cele mai utilizate in kinetologia terapeutica sau derecuperare, inmulte cazuri se recomanda preventiv in boli a caror evolutie este previzibila,determinandmari disfunctionalitati (de exemplu spondilita ankilopoietica). Posturarilecorective seadreseaza doar partilor moi al caror tesut conjunctiv poate fi influentat.Corectarea

devierilor osoase nu este posibila decat la copiii si adolescentii in crestere.Uneori serecomanda ca postura (mai ales cea libera) sa fie adoptata dupa o incalzire, Ed. Universitatii din Oradea,p. 19.Flora Dorina (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie22 Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti, p. 169.12Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p. 256.24! Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti, p. 170.134 215

Cai, tehnici si metode in recuperarea kinetica in aIzoneurodistrofie - Emilian Wl

I

135prealabila a respectivei zone sau, eventual, sa fie aplicata in apa calda. Din punct civederetehnic, posturile corective pot fi: libere (posturi corective) sau autocorective; libenajutate(prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; fixate (postu

exterocorective,instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalatii. IPosturile de facilitare au scopul de a facilita un proces fiziologic in conditiile in cariacesta afost perturbat de factori ce au indus starea de boala a organismului. Acestei

reprezinta inanumite situatii un tratament valoros, iar dintre cele mai cunoscute astfel dlposturi facparte:

a) posturile antideclive sau cele proclive cu o importanta deosebita inpromovareacirculatiei de intoarcere (venoase si limfatice), utilizata atunci cand aceasta este

perturbata cuevidente modificari de volum si culoare la nivelul extremitatii distale a membrelor.Se utilizezacu succes prin folosirea unor materiale ajutatoare (pat rabatabil, perne, sulurietc.), carepozitioneaza segmentul respectiv de membru cu partea distala a lui mairidicata fata de ceaproximala;

b)posturile declive (antigravitationale) utilizate pentru a inlesni circulatia arteriala;posturile de drenaj bronsic cu rolul de a elimina secretiile pulmonare acumulate inc)exces pentru a favoriza procesul respirator;

d) posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace;e) posturile pentru drenajul biliar.

O alta clasificare a posturarilor tine seama de efectele pe care acestea le au asupra;

1 ' I

organismului acestea fiind urmatoarele:

Asupra tegumentului realizeaza „profilaxia de decubit". Datorita decubituluiprelungit, lanivelul punctelor de presiune realizate intre suprafata de sprijin si punctele de

contact cuaceasta la nivelul proeminentelor osoase, pot aparea tulburari trofice, secundarehipoxiei Ilocale (focare de necroza si escare). De aceea se recomanda schimbarea posturii la]

intervalecat mai scurte de timp (la maxim 2-3 ore) si folosirea unor materiale moi sub Iaceste punctede presiune;

Asupra aparatului locomotor actioneaza la nivel articular si muscular. Astfella nivel ]articular posturile relaxante, antialgice se obtin prin mentinerea articulatiilor

membrelor laun unghi de 10-15° flexie pentru a preveni durerea data de intindereatesuturilor moiarticulare. De asemenea posturarea asigura pozitiile functionale, care confera

maximaindependenta functionala individului, chiar in conditiile instalarii unei anchilozesecundare.La nivel muscular, scad spasticitatea musculara prin adoptarea unor posturireflexinhibitorii, inverse modelului spastic.

Asupra organelor interne utilizeaza stress-ul gravitational pentru facilitareaunor

procese fiziologice: circulatia sanguina in marea si mica circulatie, secretiabronsicaetc.2.2.2. Tehnicile kineticeTehnicile kinetice se impart in statice si dinamice.Tehnicile kinetice statice: se refera la contractia izometrica si la relaxare.


Contractia izometricase caracterizeaza prin realizarea unui travaliu muscular in caremuschiul nu-si schimba lungimea (sau foarte putin), dar in schimb ii crestetensiunea. Deci,contractia izometrica apare atunci cand forta exterioara (rezistenta) opusa miscariidepaseste fortade contractie musculara.

Kinotnincri o nmfi1/if*ti/->n tofnrtmitinn /io ronitnowiv' ^C ko n rt Ko T ( 1 O fi *7 V ci CJ °

217

Se stie ca, pe masura ce rezistenta opusa unui muschi creste, un numar tot mai marede nitatimotorii sunt recrutate in efortul de a invinge aceasta rezistenta. Cum incontractia zometricarezistenta este maxima, vor fi puse in actiune toate fibrele musculare. Tensiuneanusculara va fimaxima, ceea ce va conduce la cresterea fortei musculare. 26

Prin anii '30, efectul antrenamentului bazat pe contractii statice a fost tema catorvateze deloctorat sustinute la International Young Men's Christian Association College

(Springfield), dar ibiain 1953 aceasta forma de exercitii incepe sa aiba un impact real, ca urmare araportului

jit 138t

>ublicat de Hettiger si Muller. Ei dovedesc valoarea deosebita a izometriei incresterea fortei ;irezistentei musculare, precum si obtinerea unei rapide hipertrofieri. Contractiaizometrica nu >oatefi mentinuta mult timp, este obositoare, ea suspendand circulatia in muschi.Concluziile la care1

ajung in primele studii cei doi autori sunt:Stimulul minim pentru dezvoltarea fortei este o tensiune cotata la 33% din fortamaxima, invreme ce stimulul cu efectul maxim se ridica la 40-50% din valoarea acesteia;Prelungire a duratei contractiei, chiar pana la atingerea pragului de oboseala, nuconduce lacresterea efectului obtinut prin contractie musculara;

O contractie pe zi poate constitui o forma suficienta de antrenament.Relaxarea musculara: un muschi in care starea de tensiune acumulata dupa contractie se

reduce, se decontractureaza, adica se relaxeaza. De fapt, un muschi pastreazaintotdeauna o tensiunede contractie, chiar daca se afla intr-o stare de maxima relaxare, numita„tonus muscular" fiindmentinuta de activitatea permanenta a fibrelor intrafusale, in timp ce fibreleextrafusale suntrelaxate.Relaxarea este o tehnica psihoterapeutica si autoformativa, prin care se poateinducedecontractia musculara si nervoasa, care va avea ca efect cresterea rezistenteiorganismului la stressi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat.

Tehnicile de relaxare pot fi active, implicand participarea efectiva apacientilor si tehnicipasive care solicita mai mult terapeutul.

Dupa aria de cuprindere, relaxarea poate fi generala, cuprinzand intregul corp(in stransalegatura cu relaxarea psihica), si partiala, localizata la nivelul unui segment saugrup muscular.

14

2.2.3. Tehnici kinetice dinamice

Tehnicile kinetice dinamice se realizeaza cu sau fara contractie musculara, ceea cetranseazadiferenta dintre tehnicile active si cele pasive. 14

Kinetoterapia pasivaeste indicata atunci cand organismul fie nu are la dispozitie resurselebiologice care sa comande si sa execute miscarea, fie exista contraindicatiiabsolute, ce nu permitexecutarea miscarii de catre pacient, desi restantul functional intruneste conditiile.

Pentru realizarea miscarilor pasive in cadrul programelor de recuperare estenecesar sa se

cunoasca o serie de aspecte referitoare la pacient, kinetoterapeut, modalitati derealizare a tehniciloretc. astfel:Cunoasterea diagnosticului clinic si functional, precum si a starii morfopatologice astructurilor care vor fi mobilizate;Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti, p.185.7


Stapanirea de catre kinetoterapeut a tehnicilor de mobilizare pasiva;Asigurarea confortului tehnic necesar (in primul rand pentru pacient, dar sipentrlkinetoterapeut) in vederea unei bune realizari a manevrelor ce urmeaza a fi

executate;Miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine maxima, de preferintlasociindpozitii sau tehnici de facilitare;Mobilizarile se efectueaza analitic, succesiv pe fiecare articulatie in parte siin toatildirectiile fiziologice;

Nu se mobilizeaza pasiv articulatiile sau directiile de miscare dureroase;Se va tine seama de parametrii de executie: forta, viteza, durata, frecventa, care sevoi adaptastarii clinice a pacientului si scopului urmarit;

Este indicat, pentru a creste complianta tesuturilor, ca mobilizarile pasive sa fieprecedate detehnici calde si masaj;

Utilizarea corecta a prizelor si contraprizelor in vederea mobilizarii. 27

Principalele tehnici de mobilizare pasiva sunt:Tractiunile - constau in intinderi ale partilor moi ale aparatului locomotor, care se]realizeazain axul segmentului (manual sau cu diferite instalatii) si pot fi: continue,!

discontinue sifixatii alternative;

Mobilizarea pasiva pura asistata;Mobilizarea autopasiva;Mobilizarea pasiva mecanica;

Mobilizarea pasivo- activa;Manipularea.

Kinetoterapia activaconsta in realizarea contractiilor musculare cu deplasarea segmentelormobilizate. Ea poate fi reflexa, cand contractia musculara se realizeaza inmod involuntar, faracontrol din partea pacientului, si voluntara, cand pacientul controleaza miscarea.

In cadrul mobilizarii active reflexe avem de-a face cu reflexe de intindere(stretch- reflex),reactii de echilibrare si reflexe de pozitie. Acest tip de contractie involuntar

poate fi utilizata dekinetoterapeut si dirijata in asa fel incat sa obtina facilitarea sau inhibarea uneimiscari sau posturi.Dar cea mai importanta tehnica de recuperare, care sta la baza oricarui

program kinetic, oreprezinta mobilizarea activa voluntara.Obiectivele urmarite in cadrul aceste tehnici sunt:

Cresterea, refacerea sau mentinerea amplitudinii de miscare intr-o articulatie;

Cresterea, refacerea sau mentinerea fortei musculare;Refacerea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare;

Mentinerea unei circulatii normale sau cresterea turnoverului circulator;Mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare;

Ameliorarea conditiei psihice;Mentinerea echilibrului neuroendocrin. Principalele tipuri de mobilizari activevoluntaresunt:Mobilizarea libera (activa pura);Mobilizarea activo- pasiva;Mobilizarea activa cu rezistenta.Chiriac M., Flora Dorina (2002):O noua abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculara27proprioceptiva,Analele Universitatii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX, p. 15. Cordun Mariana (1999):Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p. 325-326.


Sbcnghc T (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si <i*> r*™»™-»-" -; --¦» **l4<h j


2.2.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva (FNP) - notiuni generale

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva (FNP) sunt cunoscute si folosite, informe relativconturate inca din anii '70. Cu mult inainte, medicul Herman Kabat,

constatand ca excitatiasubliminala necesara executarii unei miscari poate fi intarita (facilitata) cu stimulidin alte surse,intuia folosirea tehnicilor si elementelor FNP in cadrul celebrelor sale „diagonale".

Facilitarea proprioceptiva neuromusculara reprezinta usurarea, incurajarea sauaccelerarearaspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muschi,

tendoane, articulatii. Laaceasta se adauga stimularea extero- si telereceptorilor. 148

Conceptele de excitatie si inhibitie au fost definite de Sherrington, care arata caorice stimulcare ajunge la motoneuronii spinali, fie ca provine de la periferie, de origine

musculara sau cutanata,fie de la nivel central, pe cai descendente, determina descarcarea unui numarlimitat de neuroni.Stimuli suplimentari, proveniti de la aceleasi nivele (sau de la niveleapropiate) de inervaresegmentara vertebrala, prin fenomene de iradiere, pot determina ori recrutareade neuronisuplimentari (accelerand raspunsul motor), ori scaderea numarului de neuroniactivati (reducand -inhiband raspunsul motor). Gradul de descarcare al motoneuronilor poate fimodificat si prinstimularea centrala (motivational sau emotional).

Pornind de la o definire a facilitarii, ca fiind fenomenul fiziologic care modificaexcitabilitateaneuronului, in termenul de facilitare includem atat notiunea de excitatie (facilitare

pozitiva), cat sicea de inhibitie (facilitare negativa). 149

Kabat a dezvoltat o metodologie proprie de recuperare neuromotorie prin miscare.El a pornitde la observatia ca marea majoritate a miscarilor umane se desfasoara pe o

directie diagonal-rotatorie, imprimata de grupe musculare sinergice ale caror fibre, tendoane siligamente au aceeasiorientare (diagonala si spirala).

Kabat a descris cate doua scheme antagoniste de miscare pentru toate segmenteleprincipaleale corpului. Schemele nu se utilizeaza numai in reeducarea neuromotorie

pentru care au foststabilite initial, ci se folosesc si in alte domenii clinice: ortopedie,reumatologie, geriatrie,ginecologie, pediatrie etc. Fiecare schema de miscare contine componenteprincipale reprezentatede: flexie - extensie, abductie - adductie, rotatie interna - rotatie externa. 1 0

Tehnicile FNP se impart in functie de cele patru stadii ale controlului motor(respectivmobilitate, stabilitate, mobilitate controlata si abilitate), la care se adauga celefundamentale sicele speciale cu caracter general.

Tehnicile FNP fundamentale se executa cu sau fara cooperarea pacientului. Acesteasunt:

Prizele mainilor - contactul manual, presiunea aplicata de mana kinetoterapeutuluitrimiteinformatii senzitive din zona in care se asteapta raspuns motor de facilitare sau deinhibare;

intinderea - constituie pregatirea muschiului pentru o contractie mai eficienta,deoarece,

A

este cunoscut din fiziologie ca un muschi intins prezinta o sensibilitate mai mare lastimuli;

Tractiunea si compresiunea - solicita proprioceptorii din articulatii, tractiuneamarind arculde miscare, in timp ce compresiunea favorizeaza stabilitatea articulara;219


Rezistenta maximala - este cea mai mare rezistenta care permite mobilizareasegmentuluide catre muschiul aferent miscarii si permite recrutarea unui numar marit de

unitati motorii si deci un raspuns motor mai eficient;Secventialitatea normala - se refera la derularea deprinderilor motriceobisnuite inactivitatea zilnica, avand o ordine bine determinata: controlul motor proximal

apareinaintea celui distal; deprinderea odata maturizata, secventialitatea normala vafi de la distal spre proximal;

Secventialitatea pentru intarire - este utilizata ca si mijloc pentru crestereaforteimusculare si consta in intarirea reciproca a componentelor din cadrul uneischeme demiscare si se poate realiza prin: iradierea miscarii de la componenta puternica lacea slaba(de obicei componenta proximala e mai puternica); iradierea de la membrul sanatos

la cel bolnav; utilizarea reflexelor tonice ale gatului, reflexele labirintice, reflexeleprimitive deflexie si extensie, reflexele de postura si echilibru; vizualizarea miscarii etc.

Miscarile de decompensare - au rolul de a reduce sau evita obosealadeterminata derepetitiile unei miscari impotriva unei rezistente. Aceasta se realizeaza prin trecerea

de lao tehnica FNP la alta, apoi la a treia, dupa care se revine la prima. Aceste schimbariin facilitare permite pacientului sa execute miscari timp mai indelungat,

obtinandimbunatatirea functionala intr-un timp mai scurt. 151

Tehnicile FNP speciale cu caracter general sunt reprezentate de: inversarea lenta(IL), inversarealenta cu opunere (ILO), contractiile repetate (CR) si inversarea agonistica (IA), incontinuare voienumera si celelalte tehnici FNP cu caracter specific:

Tehnici pentru promovarea mobilitatii: initierea ritmica (IR), miscarea activa derelaxareopunere (MARO), relaxare - opunere (RO), relaxare - contractie (RC), stabilizare

ritmica (SR);Tehnici pentru promovarea stabilitatii: contractie izometrica in zona scurtata(CIS), izometria alternanta (IZA), stabilizarea ritmica (SR);

Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate: constau in capacitatea de arealizamiscari ale segmentelor in cadrul posturii incarcate, partile distale fiind fixate,

capul sautrunchiul rotindu-se in jurul axei longitudinale;Tehnici pentru promovarea abilitatii: progresia cu rezistenta (PR),secventialitateanormala (SR).

De o deosebita importanta in practica kinetica sunt elemantele de facilitare."Elementele"reprezinta o serie de manevre care declanseaza stimuli senzitivi meniti sa mareasca

sau sa reducaraspunsul motor. Elementele se vor clasifica in functie de receptorii pusi in actiune,de unde pornescsemnalele senzitive, specificand pentru fiecare in parte ce efect produce (excitatorsau inhibitor):Elementele proprioceptive: intinderea ("stretch"), rezistenta, vibratia (100-

200Hz),telescoparea, tractiunea, acceleratia (liniara si angulara), rostogolirea;Elemente exteroceptive: atingerea usoara, periajul, temperatura, tapotareausoaraparavertebral;Elemente combinate proprio si exteroceptive: contactele manuale, presiunea

pe tendoanele lungi;Elementele telereceptive: vazul, auzul, olfactia;Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.



3.1. Designul cercetarii

La realizarea acestui studiu au participat 12 pacienti cu AND in perioada decembrie5004-mai 2005. Selectia lor a fost facuta la Spitalul de Recuperare din Baile Felix, eiaflandu-se n diferitestadii ale recuperarii functionale. Fiecare pacient a urmat un program dekinetoterapie idaptatstadiului in care se afla, restul procedurilor fiind identice pentru toti pacientii sistabilite le mediculbalneolog.

Programul de recuperare a constat in:hidrokinetoterapie la o temperatura a apei de 36° C;dus subacval la o presiune de 2,5 atmosfere;

bai galvanice partiale a segmentului afectat;bai alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18°C;

masaj de drenaj limfatic;

kinetoterapie individuala.

Tabelul 1. Lotul de pacientiHPacient Diagnostic 4» < HCA

Sindrom AND postfractura bimaleolaraB.G 56 M RuralI NNoperata de glezna stanga

Sindrom AND postfractura de maleola tibialaD.B. 43 M I RuralNNdreapta, operata

Sindrom AND postfractura de tibie si peroneuT.B. 25 F II UrbanNNdreapta, operata

Sindrom AND postfractura deschisa tibialaB.P. 34 M II H TTRuraldreapta, operata

Sindrom AND postfractura de calcaneuI.A. 45 M II BUrbanNdreapta, neoperata

Sindrom AND postfractura de tibie si peroneuP.S. 52 F I NUrbanNstanga, operata

Sindrom AND dupa luxatie si contuzie laS.M. 33 F I RuralNNnivelul gleznei drepte, operata, pacientulavand escara la nivelul calcaiului

»Sindrom AND postfractura bimaleolaraN.S. 47 M II H TRuraloperata, stangaSindrom AND postfractura de maleolaR.C. 64 M II UrbanNNinterna dreapta, operataSindrom AND dupa luxatie de glezna siMM 23 F II NRuralTfractura de calcaneu stanga, operataSindrom AND postfractura de maleolaP.A. 41 M II UrbanNNexterna stanga, operataSindrom AND postfractura deschisa de tibieD.O. 47 F I UrbanNNsi peroneu in 1/3 medie a gleznei drepte, Ioperata 221


3.2. Ipoteza de cercetare si sarcinile cercetarii

Algoneurodistrofia fiind un sindrom ce poate da in cazul trecerii spre stadiul IIIinvaliditate(prin anchiloza), necesita o atentie deosebita din partea echipei de recuperare,

un rol hotaratoravandu-1 kinetoterapeutul. Realizarea unei evaluari cat mai exacte si maicomplete contribuie lastabilirea cu certitudine a diagnosticului functional urmand apoi gasirea acelortehnici si metode caresa permita o recuperare rapida si eficienta a bolnavului cu AND.

in realizarea cercetarii de fata incercam sa stabilim o parte dintre tehnicile simetodele derecuperare care vor fi utilizate apoi pentru definitivarea tezei de doctorat.

Este foarte important ca in conceperea programului de recuperare sa se tina seamade efortuldepus in timpul lucrului si de perioada de refacere. O buna concepere si conducere

a recuperarii vaduce la acea stare a organismului prin care cresc indicii morfo - functionali,pe care Folbort onumeste supracompensare (exaltare dupa Demeter).

EFOR ODIHNT A

3.3. Evaluarea pacientilor

Pentru realizarea acestui studiu a efectuat doua testari (una initiala si una finala), siamSUPRACOMPENSAR

Nivel initial Eal \ indicilor

organismuluiluat in considerare: aspectul radiologie, durerea, tulburarile circulatorii, mobilitateaarticulara,forta musculara si mersul.

REXALTAR REVENIRE E

3.3.1.Investigatiile radiologice

in AND radiodiagnosticul ne arata intensitatea si localizarea osteoporozei,aceasta fiinddiferita in functie de stadiul evolutiv. Radiologie, imaginile corespund unui substrat

anatomic deconstructie - distructie osoasa, ce se exprima prin zone de pierdere desubstanta osoasa si dereactie osteoida. Tulburarile afecteaza atat spongioasa cat si compacta, dar cuintensitati152diferite.


Din punct de vedere anatomic, modificarile in structura osoasa sunt mai pronuntatela ivelulcartilajului de conjugare, la nivelul oaselor antebratului si gambei,, la nivelul

oaselor arpiene,tarsiene, capetele metacarpienelor si metatarsienelor si la nivelul falangelor. 28

Evolutia radiologica pe stadii ale AND. Stadiul I prezinta osteoporoza difuza in70% incazuri cu diminuarea atat a structurii osoase cat si a arhitecturii trabeculare.

Traveele osoase untmai rare, mai subtiri, cavitatea medulara este mai largita.

A

In stadiul al II-lea aspectul este patat sau tigrat, putand aparea mici geodediseminate in riaafectata.In stadiul al III-lea demineralizarea este foarte intensa, realizandu-se un aspectgomos cuone mari de liza osoasa.

Evaluarea durerii si a tulburarilor circulatorii3.3.2.

M

In AND, durerea imbraca forme foarte variate de la intensitati foarte mari pana laforme n caredurerea este estompata. Exista numeroase scale de apreciere a durerii, dar ne vomopri la 29chestionarul McGill (MPQ) modificat si simplificat de Tarcau si Marcu. Aceasta scala cuprinde:

1. Scala MPQ - SF, in care durerea este sub forma: acuta sau cronica, junghi, crampa,arsurahau caldura, apasare sau greutate, persistenta sau intermitenta, disconfort, da

senzatie de obosealalsau epuizare. Cotatia durerii este, urmatoarea:0- absenta; 1- usoara; 2- usor suportabila; 3- moderata; 4- greusuportabila; 5- insuportabila.

Durerea in momentul examinarii- PPI (present pain intensity):2.fara durere (0%)durere usoara (20%)

2 - durere medie, senzatie de disconfort (40%)

3 - durere mare, senzatie stresanta (60%)4 - durere foarte mare, senzatie oribila (80%)

5 - durere extrema (100%).3.Aprecierea durerii prin marcajul pe o scala vizual analoga.

Pentru analiza tulburarilor circulatorii am obtinut informatii asupra temperaturii dinpiele lanivelul AND prin termometrizarea unui punct de la acest nivel, comparativ cu un

punct similar depe membrul inferior sanatos.

3.3.3. Evaluari functionale

3.3.3.1. Evaluarea mobilitatii articulare»

Flexia gleznei: are o amplitudine normala de miscare de 20-25°; pozitia degoniometrizare

(pozitia 0) are ca si obligativitate pastrarea unui unghi de 90° intre gambasi picior.Goniometrul se plaseaza cu centrul sau sub varful maleolei externe; bratulfix pe liniamediana a fetei laterale a gambei, inspre condilul femural lateral; bratul mobilparalel cumetatarsianul V.Degeratu C. (1983): Algoneurodistrofia Editura Medicala, Bucuresti, p. 54.53 yMarcu V., Tarcau E. (2005): Studiu privind evaluarea pacientilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitatiidin Oradea, p. 44-46. 223

Cai tehnici si metode in recuperarea kinetica in aloneurodistrofie - Emilian T cr

Extensia gleznei: are o amplitudine normala de miscare de 45-50°; pozitia degoniometrizare este identica cu cea a flexiei, la fel si modul de plasare agoniometrului,difera doar directia de deplasare a segmentului testat, care e opusa flexiei.

Inversia si eversia: au teoretic o amplitudine de miscare pe un sector de mobilitatede la 0la 90°. Inversia reprezinta asocierea adductiei cu supinatia si o usoara extensie;eversiacompunandu-se din abductie, pronatie si usoara flexie. Fiind miscari compuse,aprecierealor in grade prin goniometrizare este greu de realizat, motiv pentru care in studiulde fatavom realiza o evaluare subiectiva pe baza observatiei vizuale si apreciindu-le caimposibilde realizat, posibil dar pe amplitudine redusa si posibil.Flexia si extensia in MTF: flexia are o amplitudine normala de miscare de30-40°, iarextensia de 70° activ si 90° pasiv (pentru haluce). Celelalte degete auamplitudini maireduse. Fiind greu de goniometrizat, aprecierea lor se va face vizual, cuexprimarea ingrade.

3.3.3.2. Evaluarea fortei musculare

Dorsiflexia (flexia piciorului)- realizata de tibialul anterior, extensorul lung alhalucelui,extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testarii se va stabiliza gamba.

Testarea pentru F0-F2: pacientul in decubit homolateral, cu genunchiul usorflectat, intreglezna si picior un unghi de 90°. Kinetoterapeutul stabilizeaza gamba prinapucarea ei inpartea distala si presarea pe masa. Pentru FI, palparea tendonului muschiului tibialanterior seface in partea antero-mediala a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui);palparea 30corpului muscular se face pe partea antero-laterala a gambei, chiar lateral de creastatibiala.Testarea pentru F3-F5: pacientul este in asezat la marginea mesei cu o perna sau unsul sub 31fosa poplitee a membrului inferior de examinat. Pacientul aseaza piciorul pe coapsakinetoterapeutului (asezat pe un plan inferior fata de pacient) carestabilizeaza cu o managamba pacientului prin apucarea partii distale a acesteia. Pentru F3 se cerepacientuluirealizarea miscarii pe toata amplitudinea, iar pentru F4 si F5 kinetoterapeutulva opunerezistenta crescanda cu cealalta mana pe partea dorso- mediala a piciorului.

Extensia gleznei (flexia plantara) - realizata de tricepsul sural, format larandul lui dingemenii interni si externi (gastrocnemian) si solear.

Testarea pentru F0-F2: pacientul in decubit ventral cu o perna sub treimeainferioara a tibiei sicu piciorul inafara suprafetei de sprijin. Kinetoterapeutul sta homolateral sistabilizeazagamba prin apasare in partea distala pe planul mesei. Pentru FI palparea tendonuluise facedeasupra calcaneului, iar corpul muscular la nivelul moletului. Pentru F2 pacientulrealizeazamiscarea de extensie pe toata amplitudinea.Testarea pentru F3-F5: pacientul se afla in ortostatism, sprijin unipodal, cugenunchiul extinspentru gastrocnemian si usor flectat pentru solear. Pentru F3 pacientul realizeaza 1-9 ridicari,pentru F4 10-19 ridicari, iar pentru F5, peste 20 de ridicari.

Inversia piciorului- realizata de tibialul posterior.Testarea pentru F0-F2: pacientul in decubit dorsal cu soldul si genunchiul la 90° sipiciorul inpozitie neutra. Pentru FI, palparea tendonului se realizeaza in partea superioara amaleoleiinterne, iar pentru F2 pacientul va realiza inversia pe toata amplitudinea.Ed.Cordun M. (1999): Kinetologie medicala, Axa, Bucuresti, p.138.,55Chiriac M. (2000): Testarea mnnunln n ----------- *— * "31 T


Testarea pentru F3-F5: pacientul in asezat, gambele atarna in afara suprafeteide sprijin.Kinetoterapeutul realizeaza cu o mana stabilizarea gambei prin priza circulara in1/3 distala.Pentru F4-F5 rezistenta se va aplica prin apucarea marginii mediale apiciorului, policelekinetoterapeutului fiind plasate pe partea dorso-mediala a piciorului, iar policelepe parteaplantara. Rezistenta va fi pusa inspre sensul opus miscarii picioruluipacientului (spreeversie).

Eversia piciorului- realizata de muschii lung si scurt peronier.Testarea pentru F0-F2: idem ca la inversia piciorului, doar ca miscarile serealizeaza in sensopus. Pentru FI palparea tendonului peronierului scurt se face pe marginealaterala apiciorului, proximal de baza metatarsului V, iar corpul muscular pe partea laterala aregiuniidistale a gambei; peronierul lung se palpeaza distal fata de capul fibulei, in 1/3proximala afetei laterale a gambei (corpul muscular).Testarea pentru F3-F5: idem ca la inversia piciorului, doar ca miscarile serealizeaza in sensopus.

Flexia in articulatiile metatarsofalangiene- realizata de lombricali pentru degeteleII- V side flexorul scurt al halucelui pentru degetul mare.

Testarea pentru F0-F2: pacientul in decubit ventral cu piciorul inafara suprafetei desprijin.Pentru FI nu se pot palpa tendoanele muschilor, iar pentru F2 miscarea va fiexecutata pe oamplitudine incompleta.Testarea pentru F3-F5: pacientul va executa miscarea pe toata amplitudineadin aceeasipozitie ca la F2, pentru F3 fara rezistenta, iar pentru F4 cu rezistenta. La halucemiscare se vatesta separat de celelalte 4 degete la care o vom testa global.

Extensia in articulatiile metatarsofalangiene- realizata de muschii extensorulcomun aldegetelor,extensorul propriu al halucelui si pedios.

Testarea pentru F0-F2: pacientul in decubit ventral cu piciorul inafara suprafetei desprijin.Pentru FI, palparea extensorului comun al degetelor se face pe suprafatadorsala ametatarsienelor; extensorul propriu al halucelui se palpeaza pe suprafata dorsala aarticulatieiMCF a halucelui, iar pediosii pe fata dorsala a piciorului, lateral de extensorulcomun. La F2miscarea este in directie opusa fata de flexie.Testarea pentru F3-F5: idem ca la flexie dar in directie opusa.Deoarece in AND edemul este evident, am realizat si masurarea diametruluipiciorului sigambei in doua puncte, respectiv deasupra maleolelor si la nivelul articulatiei

talonaviculare.

3.3.3.3. Scala de evaluare a autonomiei la mers

in lucrarea de fata, pentru aprecierea autonomiei de mers, utilizam o scala deevaluare pe 5nivele astfel:

Tabel nr. 3 Scala de evaluare a autonomiei la mersPrezenta sau absenta dureriiSemnificatia SchiopatatNivelul in timpul mersului+, ++. +++0 Pacientul nu poate initia mersul X, XX, XXXPacientul are nevoie de caije sau1 X, XX, XXXcadru de mers +, ++, +++2 Pacientul are nevoie de baston X, XX, XXX+, ++, +++Pacientul merge fara mijloace3 X, XX, XXXajutatoare, dar pe suprafete planePacientul merge pe orice fel de4 X, XX, XXXsuprafata 225


in acest tabel semnificatia durerii este urmatoarea: - fara durere; + durere usoara;-H | dureremoderata; +++ durere acuta, iar a schiopatatului: x nu schiopata; xx schiopatat

usor; xxx schiopatatevident.

3.4. Programul kinetic

Programul de recuperare l-am realizat pornind de la urmatoarele obiective:

Combaterea durerii;Combaterea edemului si a procesului inflamator;Recastigarea fortei musculare si a stabilitatii:

Recastigarea mobilitatii articulare;Recastigarea coordonarii;

Reluarea mersului.Programul de recuperare a fost diferit in functie de stadiul AND - ului. Astfel in stadiul /,

cand predomina tulburarile circulatorii, edemul si durerea s-au utilizat posturarile antideclive, cumembrul inferior ridicat la 25 - 30° fata de planul patului. Posturarile au fostdiferite, pacientulschimbandu-si pozitia corpului si a segmentelor la anumite intervale de timppentru a preveniaparitia escarelor. Posturile utilizate au fost cele de DD si DL cu membrulinferior afectat usorflectat din sold si din genunchi si cu extremitatea distala ridicata la 25 - 30° fata desuprafata desprijin (SS). Sub genunchi, la nivelul spatiului popliteu li s-a aplicat pacientilor operna cu scopulrealizarii unei usoare flexii a genunchiului, pozitie in care durerile suntdiminuate (pozitieantalgica).

Tot in stadiul I s-au realizat baile alternante la temperaturi de 36 - 18°C. Scopul se regasestein efectele bailor alternante si anume:

Maresc fluxul sanguin local;Activeaza trecerea lichidului din compartimentul extracelular in vasefavorizand astfel resorbtia edemului;Determina contractii si relaxari ale musculaturii netede a vaselor, in special alimfaticelor usurand astfel circulatia de intoarcere.

De asemenea, tot in scopul combaterii edemului si pentru a marii fluxul circulatorla nivelulextremitatii distale a memebrului inferior am folosit metoda Burger.Pentru pacientii din stadiul II AND am utilizat:

dus subacval la o presiune de 2,5 atmosfere;bai galvanice partiale a segmentului afectat;bai alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18°C;

masaj de drenaj limfatic;kinetoterapie individuala , folosind tehnicile de mobilizare si decoaptare (detractie), precum siprogramul de exercitii kinetice propriu - zis.

3.4.1. Tehnici de mobilizareTinand cont ca la nivelul gleznei si piciorului se gasesc o multitudine de oase careparticipa

la formarea unui numar mare de „mici articulatii", prevenirea unor redori stransecareIVn^rahi P (1 QftIV AIrmn/?urr%rlivtmfiri FHitnra Riirtirpcti n


devin extrem de invalidante pentru pacientul cu algoneurodistrofie se realizeazain primul randIprin utilizarea tehnicilor de mobilizare pasiva si decoaptare articulara.

[ 1. Articulatia tibiofibulara distala

• Tehnica de alunecare anterioara si posterioara| P: DD.K: Cu mana dreapta apuca glezna, fixand-o pe SS. Degetele se afla in jurulcalcaiului, pe parteaposterioara iar malelola mediala a P. se afla in contact cu partea palmara apumnului. Mana stangaia contact cu maleola laterala, prin podul palmei, asezat pe partea anterioara amaleolei. M: in timpce mana dreapta impiedica miscarea in jos a maleolei mediale, mana stangaimprima alunecareaposterioara a maleolei laterale fata de maleola mediala. Prizele se vorschimba pentru a miscaposterior maleola mediala fata de maleola laterala.

Aceste tehnici se folosesc pentru cresterea jocului articular in aceasta articulatie. Eatrebuiesa se departeze usor in timpul flexiei gleznei deoarece talusul este mai lat in partea

anterioara decatin cea posterioara. K. nu poate actiona in mod pasiv pentru aceasta departare,

2. GleznaFlexia - alunecarea inapoi a talusului pe tibie; deschiderea (indepartarea)articulatieitibiofibulare.

Extensia - invers ca la flexie.Pozitia articulara inchisa-flexia

*Tehnica de detractie

P: DD, genunchiul flectat la 90°, soldul flectat si usor abdus.K: Asezat pe o coapsa la marginea SS, cu spatele la P. Genunchiul P. este mentinutdeasupra cresteiiliace a K., presand gamba P. intre cotul si trunchiul sau. Cu amble maini apucaglezna P. in asa felincat ambele police se gasesc pe partea mediala iar celelalte degete pe partealaterala. Podul palmeidrepte ia contact cu partea dorsala a talusului iar podul palmei stangi iacontact cu calcaneulposterior. Antebratele sunt orientate in linie cu directia fortei.M: Detractia este obtinuta prin actiunea ambelor maini. Glezna poate mentinuta in usora eversie,fipentru a bloca articulatia subtalara.

Detractia trebuie sa apara in timpul extensiei piciorului si in acelasi timpeste necesarapentru o miscare cu amplitudine completa spre pozitia articulara inchisa (flexia

piciorului). Tehnica de alunecare posterioara a tibiei pe talus (sau alunecarea anterioara atalusului pe tibie)

P: DD.

227


K: Cu mana stanga apuca si stabilizeaza talusul si piciorul, venind din parteamediala si cuprinzandpartea posterioara a calcaneului. Mana dreapta ia contact cu tibia distala, pe parteaanterioara, chiarproximal de maleole.M: Tibia este alunecata posterior pe talus prin actiunea mainii drepte.Nota: O alunecare anterioara a talusului pe tibie se poate executa prin stabilizareatibiei cu manadreapta si miscarea talusului anterior. Cand se foloseste aceasta tehnica esteimportant sa se mentinaarticulatia subtalara in usoara eversie, pentru blocarea calcaneului pe talus. Aceastaeste o tehnicaputin mai dificila deoarece K. lucreaza impotriva gravitatiei. Aceasta tehnica sefoloseste pentruextensia gleznei.

¦a %

S i s\

¦V «A.

• Tehnica de alunecare posterioara a talusului pe tibie P:DD, calcaneul atarna la marginea SS.K: Cu mana stanga stabilizeaza tibia distala prin presiune impotriva SS, avanddegetele pe parteaposterioara. Antebratul stang se aseaza pe gamba pacientului, pentru a preveniridicarea ei de peSS in timpul miscarii. Cu podul palmei drepte ia contact cu talusul pepartea dorsala, avandpolicele pe partea laterala si indexul pe partea mediala, celelalte trei degetefiind pe talpapiciorului.M: Mana dreapta induce alunecarea posterioara a talusului pe tibie. Aceasta tehnicase foloseste pentru flexia gleznei.


3. Articulatia subtalara

• Tehnica de detractieSe executa in acelasi mod ca si detractia articulatiei gleznei, exceptand prizadorsala, ce semisca distal pentru a lua contact cu osul navicular. in acest fel calcaneul este

departat de talus prinintermediul navicularului si cuboidului.

Tehnica de inclinare spre valgus (eversia)P: DD, genunchiul flectat la 90°, soldul flectat si usor abdus.K: Aceeasi pozitie ca la detractie. Apuca glezna in asa fel incat falangele distale alepolicelor iaucontact cu partea mediala a calacaneului iar falangele distale ale celorlalte degeteiau contact cupartea laterala si proximala a calcaneului, in aceeasi linie cu sinusul tarsian. M:Inclinarea in valgusa calcaneului este obtinuta prin deviatia ulnara a pumnului, transmitand fortaprin falangelepolicelor. Falangele celorlalte degete joaca rolul unui punct fix pentru ca miscareasa poata aparea.Aceasta tehnica se foloseste pentru cresterea eversiei in articulatia subtalara.

Tehnica de inclinatie spre variis (inversia)Aceasta tehnica se executa asemanator cu tehnica de inclinare spre valgus,falangelepolicelor fiind proximal de calcaneu iar falangele degetelor se muta distal pentru a

lua contact cucalcaneul lateral. Falangele degetelor misca calcaneul in inversie, policele jucandrolul de punctfix. Aceasta tehnica se foloseste pentru cresterea inversiei in articulatia subtalara.

229


• Tehnica de balans dorsal al calcaneului pe talus P: DD,genunchiul flectat la 90°, soldul flectat si usor abdus.K: Adopta aceeasi pozitie ca pentru tehnica de detractie. Cu podul palmei dreptestabilizeaza talusuldorsal, avand policele pe partea mediala si degetele pe partea laterala. Cupodul palmei mainiistangi ia contact cu marginea superioara a calcaneului posterior, avand de asemenea policele pepartea mediala si degetele pe partea laterala.M: in timp ce mana dreapta stabilizeaza talusul, mana stanga balanseaza calcaneulinainte si inapoi.Aceasta tehnica impreuna cu urmatoarea refac miscarea ce trebuie sa apara inarticulatia J J !|| si extensie a gleznei. ________________________________Fig. 7. Balansul talusului pe calcaneu Fig. 8. Balansul calcaneului pe talus

• Tehnica de balans plantar al calcaneului pe talus Se executa la fel ca si tehnica de balansdorsal, modificand prizele in asa fel incat mana dreapta se muta mai jos, pentru alua contact cu osulnavicular iar mana stanga este mutata chiar proximal de partea posterioara acalcaneului. Manadreapta balanseaza calcaneul inapoi si inainte prin intermediul oaselor navicular sicuboid. Podulpalmei stangi joaca rolul de punct fix pentru ca miscarea sa apara.

4. Articulatia talonaviculara

Tehnica de alunecare dorsala si plantara P: DD, genunchiulflectat la aproximativ 90°, calcaiul sprijinit pe SS.K: Mana stanga fixeaza calcaneul si talusul pe SS prin apucare dinspre parteadorsala, la acelasinivel cu gatul talusului, cu policele pe partea laterala si celelalte degete pe parteamediala. Manadreapta apuca osul navicular folosind tubercului navicular ca si linie de demarcatie.Podul palmei sipolicele drept iau contact cu partea dorsala a piciorului iar palma si degetele iaucontact cu parteamediala si plantara.M: in timp ce mana stanga stabilizeaza si impiedica miscarile in glezna, manadreapta va misca osulnavicular dorsal si plantar fata de talus.

Aceasta tehnica se foloseste pentru cresterea jocului articular al antepiciorului.

iCai, tehnici si metode in recuperarea kinetica in alzoneurodistrofie - Emilian Tarcau

5. Articulatia naviculocuneiforma

• Tehnica de alunecare dorsala si plantaraAceasta tehnica se executa in mod asemanator cu tehnica de alunecare dorsala siplantara inarticulatia talonaviculara, miscand insa prizele distal. Mana stanga va stabiliza

osul navicular, intimp ce mana dreapta va mobiliza oasele cuneiforme.

7. Articulatiile cuneiformo-metatarsiene si cuboido-metatarsiene

• Tehnica de rotatie (pronatia si supinatia) P: DD, genunchiulflectat la aproximativ 70°, calcaiul sprijinit pe SS.K: Stabilizeaza oasele cuneifoeme si cuboide cu mana stanga, avand policele pepartea dorsala apiciorului si celelalte degete pe cea plantara.a) pentru pronatie mana dreapta a K. apuca proximal metatarsienele din partealaterala, cu policelepe partea dorasla si degetele pe partea plantara. Antebratul este supinat b) pentrusupinatie manadreapta a K. apuca metatarsienele proximal, de partea mediala, cu policele pepartea dorsala sidegetele pe cea plantara. Antebratul este pronat. M: Mana dreapta roteazametatarsienele in bloc, inpronatie sau supinatie.

Aceasta tehnica se foloseste pentru refacerea pronatiei si supinatiei antepiciorului.

231


3.4.2. Programul de exercitii kineticeO 9

Descrierea exercitiului kinetoterapeutic nu are o terminologie bine precizata.Totusi,pentru aceasta lucrare vom utiliza sistemul ATE, care pleaca de la structura unui

exercitiu fizic sianume:Pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul acestei posturi (A - activitatea);

Tipul de contractie musculara (concentrica, excentrica, izometrica) necesara intimpulexercitiului (T - tehnica);Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sauinhibare araspunsului (E - elemente).

Importanta in aceasta descriere este si pozitia kinetoterapeutului fata de pacient,precum siprizele si contraprizele pe care le aplica pe segmentele mobilizate.

Ex. 1. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior

A - P.l. - D.D., cu piciorul in extensie. Kinetoterapeutul homolateral depacient, cumana stanga stabilizeaza gamba la nivelul treimii distale a gambei, pe fata

anterioara,prin presare pe planul patului, mana dreapta opune rezistenta pe fata dorsalaa piciorului;

TI - flexiapiciorului; T2; T3 -mentinere; T4 -revenire in P.l.

T- TI- contractie concentrica; T2;T3 -contractie izometrica;T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul in P.L


Ex.2. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior

A - P.I. - D.D. cu membrul inferior (MI) afectat usor flectat din sold si sigenunchi,planta pe pat. Kt. homolateral de pacient cu o mana pe fata anterioara a treimiidistale acoapsei, cealalta mana opune rezistenta pe fata dorsala a piciorului;

TI - flexia piciorului;12 - extesia genunchiului prin alunecarea usoara a calcaiului pe planul patului; T3 -flexiagenunchiului prin alunecarea usoara a calcaiului pe planul patului, Kt. opuneusoara rezistentamiscarii; T4 - revenire in P.I.

T- TI - contractie concentrica;T2 - contractie izometrica pentru tibialul anterior si excentrica pentru psoas - iliacsiischiogambieri;T3 - contractie izometrica pentru tibialul anterior si concentrica pentru psoas - iliacsiischiogambieri;T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul in P.I.E - Rezistenta, contactul manual, comanda verbala, vizualizarea miscarii.

Ex. 3. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior si a cvadricepsuluiA - P.I. - D.D. cu gamba atarnand la marginea mesei. Kt. homolateral realizeaza cuomana priza pe fata anterioara a gleznei, iar cu cealalta pe fata dorsala a piciorului;

TI - flexia piciorului; T2 - extensia gambei; T3 - flexia gambei; T4 - revenire la P.I.T - TI - contractie concentrica pentru tibialul anterior;T2 - contractie izometrica pentru tibialul anterior si concentrica pentru cvadriceps;T3 -contractie izometrica pentru tibialul anterior si excentrica pentru cvadriceps; T4 -relaxare;E - Rezistenta, contactul manual, comanda verbala, vizualizarea miscarii.

Ex. 4. Obiectiv - tonifierea tibialului posterior si a peronierilor

A - P.I. - D.D. cu piciorul in usoara flexie plantara. Kt. homolateral, cu omanastabilizeaza gamba, proximal de maleole, iar cu cealalta prinde piciorul avandpolicelepe fata plantara si celelalte degete pe cea dorsala si opune rezistentamiscarilorpiciorului;

TI - inversia piciorului; T2 - mentinere; T3 - eversia piciorului; T4 - mentinere; T5- revenire in P.I.T - TI - contractie concentrica pentru tibialul posterior; T2 - contractie izometrica

pentru tibialul posteriorT3 - contractie concentrica pentru peronieri;T4 - contractie izometrica pentru peronieri;T5 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul in P.I.E- Rezistenta, contactul manual, comanda verbala, vizualizarea miscarii.233


Ex. 5. Obiectiv - tonifierea tricepsului suralA - P.L - D.D. cu soldul si genunchiul flectate la 90°, piciorul in flexie. Kt. inainte Jpacientului cu o mana stabilizeaza glezna la nivelul tendonului ahilian si alcalcaneului, iar cu cealalta opune la nivelul talpii rezisteta;

TI - extensia piciorului; T2;T3 - mentinere;T4 - revenire in P.L *

T - TI - contractie concentrica; T2;T3 - contractie izometrica;T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul in P.L

E - Rezistenta, contactul manual, comanda verbala, vizualizarea miscarii.

Ex. 6. Obiectiv - cresterea mobilitatii gleznei

A - P.l - D.D. cu soldul si genunchiul flectate la 90°. Kt. in fata pacientului, cumanastanga stabilizeaza glezna prin priza circulara pe fata anterioara a gleznei, proximal

demaleole, mana dreapta ia contact cu piciorul prin priza la nivelularticulatiilormetatarsofalangiene, podul palmei pe fata plantara, iar degetele pe fata dorsala;

TI - circumductii in sensul acelor de ceasornic; T2 -circumductii in sens opus;

T - T1 ;T2 - miscari pasive;

E - Prizele, contactul manual, vizualizarea miscarii.

Ex. 7. Obiectiv - cresterea mobilitatii gleznei;

A - P.l - D.D. cu soldul si genunchiul flectate la 90°.TI - circumductii in sensul acelor de ceasornic;T2 - circumductii in sens opus;

T - TI;T2 - miscari active libere;

E - Comanda, vizualizarea miscarii.

Ex. 8. Obiectiv - cresterea coordonarii membrului inferior

A-P.I.-D.D.;TI - flexia genunchiului, calcaiul atinge mijlocul tibiei opuse;T2 - flexia genunchiului, calcaiul atinge genunchiul opus; T3 -revenire in P.L prin alunecarea calcaiului pe tibia opusa.

T - TI ;T2;T3 - miscari active libere;

E - Comanda, vizualizarea miscarii.

Ex. 9. Obiectiv - cresterea coordonarii membrului inferior;A - P.L - D.D. ' y^r-tj TI -flexia coapsei;T2 - flexia piciorului; T3 - abductia coapsei; T4 - flexiagenunchiului; T5 - extensia genunchiului; T6 - adductiacoapsei; T7 - extensia piciorului; T8 - revenire in P.LT-T1-T8-miscari active libere;

CaL tehnici si metode recuperareain kinetica in alvoneurodutrufie Emilian Tarcau

Ex. 10. Obiectiv - tonifierea bicepsului sural

A - P.L - asezat la marginea patului, talpile pe sol. Kt. in fata pacientuluiopunerezistenta pe partea superioara a genunchiului;

TI - extensiapiciorului; T2;T3 -mentinere; T4 -

revenire in P.L;T -TI - contractieconcentrici; T2;T3 -contractie izometrica; T4 -Contractie excentrica;

E - Rezistenta, contactul manual, comanda verbala, vizualizarea miscarii.

Ex. 11. Obiectiv - cresterea mobilitatii gleznei si piciorului

A - P.L - pacientul asezat la marginea patului, talpile pe o placa asezata pe ohemisfera; T - pacientul va executa miscari in toate axele si planurile posibile;

T - miscari active libere;

E - placa, comanda verbala, vizualizarea miscarii.

Ex. 12. Idem ex. 11, dar din stand, in acest caz kinetoterapeutul se afla in spatelepacientului si intervine in momentul dezechilibrarii acestuia.

Exercitiile s-au executat in ritm propriu, in serii de cate 8 repetari, 3 serii, oreprizazilnica, 5 sedinte pe saptamana.Dupa fiecare sedinta s-au efectuat timp de 5-10 minute si variante de mersinainte,inapoi, lateral, pe plan inclinat, urcat si coborat scari.

235



Tinand cont de etilogie, de multitudinea factorilor care duc la aparitia AND,precum si decomplexitatea tulburarilor determinate de aceasta, recuperarea implica o cunoastere

temeinica aanatomiei si biomecanicii gleznei si piciorului, precum si in utilizarea acelor tehnicisi metode careduc in final la scurtarea perioadei de recuperare.

Obiectivul principal al acestei lucrari a fost stabilirea catorva dintre mijloacele,tehnicile simetodele de recuperare care vor sta la baza lucrarii de doctorat. Am realizat o

evaluare initiala (inmomentul internarii) si una finala. Pentru primii trei pacienti, pe care i-am avut instudiu si pentruprimul referat (in care evaluarile finale le-am realizat personal), evaluarile initialeau fost luate dinfisele de evaluare realizate de kinetoterapeutii cu care au lucrat. La ceilalti atatevaluarea initialacat si cea finala au fost realizate de echipa de cercetare.

Durata de internare la Spitalul de Recuperare din Baile Felix este de 14 zile in cares-auefectuat 10 sedinte de kinetoterapie, precum si celelalte proceduri indicate de

medicii despecialitate.in urma cercetarii efectuate am ajuns la urmatoarele rezultate: • Durerea am analizat-o,

la modul general pe baza a 7 domenii de apreciere (intrebari

cu raspuns pe loc) si anume: Cum simtiti durerea?1. Acut sau cronic?2. Sub forma de junghi sau crampa?3. Sub forma de caldura sau arsura?4. Ca si o apasare sau greutate?5. E persistenta sau intermitenta?6. Cat disconfort creeaza?7. Da oboseala sau epuizare?

Pentru fiecare din aceste intrebari s-au acordat de la 0 la 5 puncte (scorul totalputand fi de35 de puncte), tinand cont de urmatoarea scala:

0- absenta;1- usoara;2 - usor suportabila;2- moderata;3- greu suportabila;5- insuportabila.

De asemenea durerea am mai analizat-o si in momentul examinarii pacientilor,precum sila mers.Per ansamblu se poate observa ca scorurile obtinute sunt in general submedie, atat la

testarea initiala, cat si la cea finala. Doar 5 din cei 12 pacienti au la testarea initialascoruri maimari de 20, toti coborand in final cu cateva puncte sub aceasta valoare. Acestescoruri mai ridicatepentru acesti pacienti (la prima testare) sunt normale tinand cont ca majoritateadintre ei se afla instadiul I algoneurodistrofic, stadiu dominat de durere. Doar la BP care se afla instadiu II durereaeste destul de mare si oarecum anormala pentru acest stadiu.


Tabel nr. 4. Analiza dureriiDomeniul de aprecie re

I 3 3 3 2 3 2 3 19BG F 3 3 2 2 2 1 2 15

I 3 3 3 3 3 3 3 21DB F 3 3 1 2 2 1 2 14T I 2 2 2 2 2 1 1 12B F 1 1 1 1 1 1 0 6

I 3 3 3 3 3 3 3 21BP F 2 3 2 2 2 3 2 16

rIA I 2 1 2 1 1 1 9F 1 0 1 0 0 0 0 2

PS I 3 3 3 3 3 3 3 21F 2 2 3 2 3 2 2 18

S I 3 3 3 3 4 2334M F 3 3 3 2 2 3 2 16N I 2 2 1 1 I 70 0S F 21 1 0 0 0 0 0R I 2 2 2 2 2 1 1 12C F 1 1 1 1 0 61 1M I 2 1 2 1 2 2 1 11M F 1 0 1 0 1 1 0 4P I 2 2 2 2 2 1 1 12A F 1 1 1 1 1 0 0 5D 1 3 3 3 3 3 3 2240 F 3 3 3 2 2 2 2 17- i i

DUREREA IN MOMENTUL EXAMINARII (PPI)BG I 3

F 2DB I 3

F 1TB 1 1

F oBP I 3

F 2IA 1 3

F 1PS I 4

F 31 —— — ; .. — ................... - —; ---------------- ¦ 1SM 1 1 11 1 1mmm¦ ! ."¦ - : - -- v : 3F 2NS 1 2F 13IRC F 1M 3IM F 1I 3PA F 2DO I F 4J237


238


In ceea ce priveste durerea in momentul evaluarii, se observa ca doi dintre pacientiA .

(PS si DO) prezinta o durere foarte mare cu senzatie oribila (4) la primatestare, dar care ascazut apoi ca si intensitate. La restul se incadreaza intre 3 (durere mare, senzatiestresanta) si 1(durere usoara), avand si un caz (TB) care la testarea finala nu prezenta durere (0).

• Temperatura localaTabel nr. 5. Rezultatele evaluarii temperaturii la nivelul AND - uluiPacient Temperatura in ° C Dif. intre MI-s si

Ml-dMI - stang MI - drept

I Dif. I Dif IFF F

BG 37,0 36,9 0,1 36,6 36,6 0,0 0,40,3DB 36,6 36,6 0,0 36,8 36,8 0,0 0,20,2

TB 36,4 36,4 0,0 36,4 36,4 0,0 0,00,0BP 36,5 36,5 0,0 36,9 36,7 0,2 0,40,2IA 36,6 36,6 0,0 36,7 36,7 0,0 0,10,1PS 37,1 36,8 0,3 36,7 36,6 0,1 0,40,2SM 36,7 36,6 0,1 37,3 37,0 0,3 0,60,4NS 36,8 36,7 0,1 36,7 36,7 0,0 0,10,0RC 36,5 36,5 0,0 36,5 36,5 0,00,00,0MM 36,7 36,5 0,2 36,5 36,5 0,0 0,20,0

PA 36,8 36,7 0,1 36,6 36,6 0,0 0,00,1DO 36,8 36,8 0,0 37,2 37,0 0,2 0,40,2

Temperatura tegumentului la nivelul membrului inferior cu AND a fost comparatacucea din acelasi punct de pe membrul inferior opus si inregistrata pe partea laterala a

tendonuluiahilian.

A

In urma programului de recuperare, pe baza metodelor si a mijloacelorutilizatepentru combaterea edemului si a inflamatiei s-a ajuns, ca valorile in grade Celsius

la nivelulmembrului inferior cu AND, sa scada cu valori de la 0,3°C (PS si SM) la 0,1 °C(BG, NS, siPA). La DB, TB, IA si RC valorile au fost identice la cele doua testari.

Analizand si diferentele de temperatura dintre membrul inferior cu AND simembrul

inferior sanatos, se pot observa diferente la prima testare de pana la 0,6°C (SM). Latestarea


Fig. 13. Termometrizarea locala a AND - ului

• Amplitudinea articulara

239


ele obtinute prin goniometrizare(Tabel 6. Rezulta

MiscareaPacient

EFg Ep Fd Ed FhEhIPR

-12 25I I i 15 33 2038PBG

-7 30 pam 20 40 3050F P

5 5D 0 5 7 1012T

-10 23DB I pam 17 35 2542P

-5 30 pam 25 45 3050F P^piY5 0D 7 0 8 10 58

5TB 30 p 22 42 3050I P

3510 p 30 50 3560F P

5 5 0D 0 8 8 510

30BP ; -5 p i 20 35 2540I

40 pam5 p 28 42 4055F

10 0li D 10 i 8 7 1515¦

-3 281 p p 22 24 3133IAI

1 10 35 p p 34 35 4342FI D 13 7 0 0 12 11 129

pamI PS -6 35 p 22 30 2850I

5 40 p 34 44 4065F P

J_D 11 5 0 12 14 1215

0SM 35 p 25 30 3555I P15 40 p 35 42 4870F P

D 15 5 0 0 10 12 131533 pamNS -2 p 25 35 4060I

4212 p 35 43 5575F P

14 0D 9 10 8 1515

0 25RC p pam 20 25 2545I12 34 p 28 35 3556F P12 0 J_D 9 8 10 10112 35MM p 30 40 4860I P15 42 p 38 45 5580F PD 13 7 0 0 8 5 720PA -5 30 p pam 25 25 3045I 355 p 33 35 4558F P5D 10 0 8 10 1513DO -5 40 p 25 30 3045I P0 45 p 30 40 4360F P5 15D 5 0 0 5 10 13Nota: i - imposibil; pam - posibil dar pe amplitudine redusa; p - posibil.240


Mobilitatea articulara este afectata pe toate miscarile gleznei, piciorului si adegetelor.Aceasta reducere de mobilitate nu este insa foarte severa, pacientii incepand din

timp (in marealor majoritate) programul de recuperare. Nu s-a evidentiat nici un caz cu tendintede trecere sprestadiul III algoneurodistrofic (caracterizat prin reduceri evidente de mobilitate sichiar anchiloza),dimpotriva, pacientii au raspuns bine programului de recuperare, semnalandu-se cresteri demobilitate pe toate miscarile.

Rezultatele pentru mobilitate obtinute la fiecare pacient in parte sunt evidentiategrafic.

Graficul 2. Pacientul BG

40

%20

%


Graficul 9. PacientulGraficul 8. Pacientul1 NSSM80%41

60%Graficul 11. PacientulGraficul 10. PacientulMMRC

Graficul 13. PacientulGraficul 12. PacientulDOPA

• Forta musculara9

Tabelul nr. 7. Rezultatele evaluarii fortei musculareMuschiulPacient

T. A. T.S. T.P P L F.S.H E.C.D E.HBG I F4- F4 F4- F4 F4- F4- F4- F4

F F4 F4+ F4 F4 F4+ F4+ F4 F4+DB I F4 F4 F4 F4- F4 F4 F4- F4

F F4+ F4+ F4 F4+ F4+ F5- F4+ F4+TB I F4 F4+ F5- F4+ F4 F4+ F5- F4+

F F5- F5 F5 F5- F5- F5 F5 F5BP 1 F4+ F4 F4 F5- F4 F5- F5 F5

F F5- F5- F4+ F5 F5 F5 F5 F5IA I F4 F4 F4+ F5- F4+ F5- F4 F5

F F5- F5 F5 F5 F5- F5 F5- F5PS 1 F3+ F4 F4- F3+ F4 F4 F4- F4

241


F F4 F4+ F4+ F4 F4+ F5- F5-F5-NS I F4 F4+ F4+ F4 F4 F5- F4F4+

F F5- F5 F5- F5- F4+ F5 F5F5RC I F4 F5 F5- F4 F4+ F4+ F4+F5-

F F5- F5 F5 F5- F5 F5 F5F5MM I F4+ F4+ F5- F5- F4+ F4+ F5-F5

F F5 F5- F5 F5 F5 F5 F5F5PA I F4 F4+ F4 F4- F4 F5- F4F4+

F F4+ F5- F5- F4+ F5- F5 F5F5DO I F3+ F4+ F3+ F4- F4- F4- F3+F4-

F F4 F5- F4+ F4+ F4 F4+ F4F5-SM I F4 F4+ F4 F4- F4- F4- F4F4

F F4+ F5- F4+ F5- F4+ F4+ F5-F5-Nota: TA

1 1 W W* . l i L Uf l Ul Ul UU I V1 1 V1 ) I U UA K/ Vt/ a O UL UI , M. A 1 1 U1 U 1 U1 p v JI W 1 I v i , A t / Vl VUl Vl I l j

FSH - flexor scurt haluce; ECD - extensor copmun degete; EH - extensorul propriu alhalucelui.

Forta musculara este buna, iar faptul ca miscarile nu se realizeaza pe toataamplitudinea nu se datoreaza reducerii fortei musculare ci redorilor articulare.De altfelmajoritatea pacientilor au forte de peste 4, atat la evaluarea initiala, cat si la ceafinala, valorimai reduse intalnindu-se doar la doi dintre pacienti (DO si PS) si doar pe anumitemiscari.

• Mersul


Tabelul nr. 8. Rezultatele obtinute la analiza mersuluiPacient Nivelul

2 3 40 1

BG I ++, XX

F +, XX

DB I ++, XXX

F +, XX

TB I +.XF X

BP I -H-, XXX

F +, XX

IA I ++, XXX

F +, XX

PS I +++, XXX

F ++, XX

SM I -H-+, xxxF ++,xx

NS I +, XX

F +,XRC I -H-,XX

F +, XX

MM I +, XX

F +.X

PA I -H-, XX

F +, XX

DO I +++, XXX

F ++, XX

Nota: - fara durere; + durere usoara; -H- durere moderata; +++ durere acuta, iar aschiopatatului: x nu schiopata; xx schiopatat usor; xxx schiopatat evident.

in evaluarea mersului am utilizat o scala pe 5 nivele in care: 0 - pacientul nu poateinitia


merge fara mijloace ajutatoare, dar pe suprafete plane; 4 - mers normal pe oricefel

pacientul esuprafata. Totodata am urmarit durerea la mers si schiopatatul. Din cei 12 pacientiavuti in

tudiutoti puteau merge neavand nevoie de caije sau cadru de mers. Dupa programulde inetoterapie(care a cuprins si exercitii de reeducare a mersului), doar doi pacienti mai mergeau bastonul,uacest lucru datorandu-se in primul rand mobilitatii mai reduse. De altfel, acesti mai aveau»acienti

inca la sfarsitul perioadei de recuperare deficit de cateva grade de flexie De asemenea s-alorsala.redus si durerea la mers, iar schiopatatul a devenit mai putin evident la oti pacientii.La final, 4

243


dintre pacienti au reusit sa mearga pe orice fel de suprafata, iar la unul [intre ei nuse mai observanici schiopatatul.

244


5. CONCLUZII

Lucrarea de fata reprezinta o incercare de a stabilii cateva tehnici si metode derecuperarea pacientilor cu algoneurodistrofie care sa duca la eficientizarea recuperarii,

iar rezultateleobtinute in urma cercetarii ne permit sa tragem niste concluzii:Pacientii cu algoneurodistrofie la nivelul distal al membrului inferiorreprezinta ocategorie aparte in cadrul sectiilor de recuperare, care, datorita multitudinii

factoriloretiologici care o determina si a complexitatii recuperarii, necesita o atentiedeosebita dinpartea echipei de recuperare;Este obligatorie realizarea unor evaluari intermediare pe baza carora sa sestabileasca inmod concret daca trebuiesc aduse modificari programului kinetic initial;

Pentru combaterea redorilor articulare si implicit a mobilitatii articulare,utilizareatehnicilor de mobilizare si de decoaptare articulara este obligatorie, necesitand

o buni cunoastere a acestor tipuri de manevre;

A

In general forta musculara nu este prea afectata, valorile inregistrate fiind de celputin

F4-la majoritatea pacientilor;

Realizarea zilnica a mersului pe diferite suprefete si in diferite variante pentru aajungecat mai repede la independenta de miscare, iar o data cu aceasta creste increderea in

sine si in reusita recuperarii.Pentru a creste eficienta in reusita recuperarii propunem:

La selectarea pacientilor sa avem in vedere si alte unitati de recuperare medicalipentru a avea in studiu un numar cat mai mare de pacienti;

Completarea tehnicilor si metodelor de recuperare cu altele noi, adaptatenecesitatilorpacientilor;

Realizarea a doua sedinte de recuperare zilnice, pentru a vedea in ce masuradublareanumarului de sedinte pe perioada internarii (14 zile) duce la reducereatimpuluinecesar recuperarii AND - ului.


BIBLIOGRAFIE, Ed. Polirom, lasi;1.ALBU C., VLAD T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasiva

2. BRATA MARJA (1996): Metodica educatiei fizice scolare, Ed. Universitatii din Oradea, voi I;3. CHIRIAC M. (2000): Testarea manuala a fortei musculare, Ed. Universitatii din Oradea;4. CHIRIAC M., FLORA D. (2002):O noua abordare a tehnicilor de facilitare neuromuscularaproprioceptiva , Analele Universitatii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX;5. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti;

, Ed.Medicala, Bucuresti;6. DEGERATU CORNELIA (1983): Algoneurodistrofia7. FLORA DORINA (2002): Tenhnici de baza in kinetoterapie,Ed. Universitatii din Oradea;8. LENART G. (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses;9. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universitatii din Oradea;

MARCU V., TARCAU E. (2005);10. Studiu privind evaluarea pacientilor cu algoneurodistrofie, Ed.Universitatii din Oradea;li; PALAS F., HAGRON E. (2001): Kinetoterapie activa , Ed. Polirom, Iasi;12. PASZTAIZ. (2001):Kinetoterapia in recuperarea functionala a aparatului locomotor, Ed. Universitatiidin Oradea;13.SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti;

, Ed. Medicala,14. SBENGHE T. (1981):Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelorBucuresti;15.SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicala, Bucuresti;16.SBENGHE T. (2002): Kinesiologie stiinta miscarii , Ed. Medicala, Bucuresti.

BibliotecalantuUniversitar Avram

Ctur^apocflFac ^IjNr

245


246


Dictionarul explicativ al limbii romane- DEX - (1975) Editura Academiei RSR, Bucuresti.66

Cordun Mariana (1999):Kinetologie medicala, Editura AXA, Bucuresti.67

Sbenghe T. (2002):Kinesiologie.Stiinta miscarii , Editura Medicala, Bucuresti, p. 371.69

4. Tratamentul kinetic bazat pe metode si tehnici adecvate, individualizate de lapacient la pacient, va avea intotdeauna o eficienta sporita atunci candkinetoterapeutii vor

stapani bine si /or aplica consecvent tehnicile si metodele bazate pe facilitareneuroproprioceptiva.Z. (2004 ) - Kinetoterapie in neuropediatrie, Editura Arionda, p. 18.73Pasztai

Marcu V., Dan M., Milea M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap , Editura Triest, Oradea, p. 7.7

Robanescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie , Editura Medicala. Bucuresti, d. 122.79

87Citat din Robanescu N. (2001): , Editura Medicala, Bucuresti, p. 62.Reeducarea neuro-motorie, Editiua a M-a revizuita si adaugita

Cordun Mariana (1999):Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p.l 1.102

Sbenghe T. (2002):Kinesiologie stiinta miscarii , Ed. Medicala, Bucuresti, p.l8.,03

A I1 1] r x ._ _ _ __ r » /1 A0 1 N . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ — _ _ _ _ _ _CJ IO 1 1

Cordun Mariana (1999):Kinetologie medicala , Ed. Axa, Bucuresti, p.l97., Ed. Polirom, Iasi, p. 143.Palas F., Hagron E. (2001):Kinetoterapie activa,21

Sbenghe T. (1987):Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare , Ed. Medicala, Bucuresti, p. 187.122

Flora Dorina (2002):Tehnici de baza in kinetoterapie , Ed. Universitatii din Oradea, p. 4.123

Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, p. 191.l26 Ed. Medicala, Bucuresti,Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activa Polirom, lasi, p. 115.127 , Ed,

Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare , Ed. Medicala, Bucuresti, p. 169.130

, Ed. Polirom, lasi, p.Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activa 286.,3l

'Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare , Ed. Medicala, Bucuresti, p. 185.Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activa , Ed. Polirom, Iasi, p. 286.,40

, Ed. Axa, Bucuresti, p.Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala 302.14l

, Ed. Axa, Bucuresti, p.Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala 302.1

, Ed. Universitatii din Oradea, p.Flora Dorina (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie 26.Albu C., Vlad T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasiva, Ed.Polirom, Iasi, p. 9.I44

Chiriac M., Flora Dorina (2002): O noua abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva,,47

Analele Universitatii din Oradea, Kinetoterapie Tom DC, p. 14., Ed. Axa, Bucuresti, p. 325.Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala,4g

247

facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta kinetica vasile marcu si corina matei

Documents