facciamo il punto sul paziente con device (pm-aicd) da ... · inferiore all’ombelico e la placca...
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FacciamoilpuntosulpazienteconDEVICE(PM/ICD)dasottoporreachirurgia
DiRaimondoCalvanese
Introduzione
Negli ultimi anni il numero degli impianti di pacemaker (PM) e defibrillatori (ICD) è incrementatoprogressivamente a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’estensione delle indicazioniall’impiantoditalidispositivi.
Ipazienticondevice,quindi,costituisconounapopolazioneincostantecrescitachenecessita,semprepiùspesso,diesseresottopostaaprocedureinvasiveochirurgiche.
Il periodo peri-operatorio, per tali pazienti, costituisce una fase molto delicata dal momento che sonopresenti diverse sorgenti energetiche, generate dalle apparechiature medicali, in grado di generareinterferenzeelettromagnetiche(EMI)edialterarelanormalefunzionalitàdeidevice.
Inrelazioneallatipologiadeldevice(PMoICD)leEMIproduconoeffettichepossono:• Interferireconlacapacitàdisentire(sensing)l’attivitàelettricacardiaca• Inibirelastimolazionee/ounaterapia• Causarel’erogazionediterapie(shock)inappropriate• Danneggiareinmodoirreversibilelacircuiteriadeldevice.•
LeprincipalisorgentidiEMIinsalaoperatoriaedirischiconnessiall’utilizzodelledettesorgentisonoelencatenellaTabella1:
Tabella1.PrincipalisorgentidiEMIerschiassociati
SorgentidiEMI RischiStrumentazioneelettrochirurgica • Inibizionedellastimolazione
• Erogazionediterapieinappropriate• Danneggiamentodeglielettrocateteri• Danneggiamentodeidevice(PM/ICD)• Resetdeldispositivo
Radiazioniionizzanti • DanneggiamentodellacircuiteriaelettricaLitotrissia • DanneggiamentodellacircuiteriaelettricaTerapieultrasonore • Pochidati,sconsigliatal’applicazione
EMIeDevice
IPM e gli ICD sono dispositivi elettronici che elaborano segnali elettrici e quindi, per loro natura, sonointrinsecamentesensibilialleinterferenzeelettromagnetiche(1).
Leviepreferenzialidiinterferenzatraundispositivoimpiantatoedunasorgenteelettromagneticaesternasonocostituiteda:
• Icateteri• Leantenneperlatelemetria• L’interruttoremagnetico• Isensoriperlafunzionerateresponse
cioèdaqueicomponenticheinqualchemodocomunicanoconl’esterno.Ilcircuitoelettronicoinfatti,ècontenutoall’internodiunascatoladititaniocheloisoladall’ambienteesterno.InoltreIlcorpoumano,che è un discreto conduttore di elettricità, svolge una funzione di schermo nei confronti dei campi
elettriciprovenientidall’ambientecircostanteeciòpermettealdispositivodiessere intrinsecamenteprotetto.
LeEMIpossonodeterminaresuldeviceconseguenzetransitorieodefinitive(Tabella2).
Tabella2.ConseguenzedelleEMIsuldevice.
EffettiTransitori EffettiDefinitiviInibizione delpacing (determinato da oversensng: rumore elettricointerpretatocomeunanormaleattivitàcardiaca)
Danneggiamentodell’interfacciatessuto-elettrocatetere
Erogazione di shock inappropiati (determinati da rumore elettricosull’elettrodoventricolareinterpretatocomearitmieventricolari)
Dannegiamento del generatore di impulsi (interferenze di alta energiapossonodanneggiareinmodopermanentelacircuiteriadeldevice)
Trascinamentoinappropiatodirumoreelettricosulcanaleatriale
Induzionediunamodalitàdiresetelettrico.
Leconseguenzesuldevicedipendonodallaintensità,dalladurataedaltipodiEMI.
Inoltrel’impattoclinicodelleEMIsaràdifferenteinrelazionealla:
1. Indicazioneclinicaall’impianto;2. Ritmointrinsecoefrequenzadelpaziente(minoreimpatonelpznonPM-dipendente);3. Modalitàdistimolazione;4. FiltriprotettivicontroleEMIdeldevice;5. Algoritmidesignatiperminimizzareeffetticliniciavversi;
L’utilizzodell’elettrobisturi(EB)
L’utilizzodell’elettrobisturiimplical’applicazionedicorrenteelettricamedianteradiofrequenzaperprodurredissezione, taglio o coagulazione dei tessuti. La corrente elettrica può essere rilasciata in configurazionemonopolareobipolare.
L’elettrochirurgia bipolare implica l’utilizzo di una pinza in cui ogni estremità costituisce un elettrodo e,pertanto,ilpassaggiodicorrenteèlimitatosoloalledueestremitàdellapinza.L’utilizzodicorrentebipolare(utilizzataadesempionellachirurgiaoftalmicaonellamicrochirurgia)rendeminimelepossibilitàdigenerareEMImaèusatamenocomunementedellamonopolareperchéèutilesoloperlacoagulazioneenonperladissezionedeitessuti.
L’elettrobisturi monopolare, invece, è utilizzato nella maggior parte delle procedure chirurgiche. Nellaelettrochirurgiamonopolarelacorrenteelettricaèapplicatamedianteunpiccoloelettrodoattivo(penna)alsitooperatorioequindidefluisceattraversoilcorpodelpazienteadunelettrododiritornoposizionatosullacutedelpaziente(solitamentedietro laschiena).L’elettrochirurgiamonopolarecostituisce lapiùcomunesorgentediEMIinsalaoperatoria(Figura1).
Figura1:Rappresentazioneschematicadelpercorsodellacorrentenell’elettrochirurgia.
LepossibiliconseguenzedelleEMIsuidevicepossonoesseresuddivisein:
1. Oversensing2. AutoprogrammazioneinmodalitàdiResetdeldispositivo3. Danneggiamentopermanentedeldevice4. Danneggiamentodell’interfacciaeletrocatetere-tessutomiocardico
Leultimedueinterazionisonoestremamenterareamenochel’energianonsiaapplicatadirettamentealdeviceosuglielettrocateteri.L’esperienzacihamostratochese ladistanzadall’elettrobisturialdeviceèmaggioredi15cmildanneggiamentooleEMIsonoimprobabili.
1. Oversensing
L’oversensingèlareazioneavversapiùcomunechesiverificaquandoundispositivoèespostoadunaEMI(2). IlPMinterpretaleinterferenzeelettrichecomeunanormaleattivitàcardiacadelpazientee,pertanto,inibiscelastimolazionedeterminandobradicardiaoasistolia(incasodipazientePM-dipendente).
Alcontrario,unICDrilevaattivitàelettricaadaltafrequenzacheinterpretacomefibrillazioneventricolaree,pertanto,puòerogareterapieinappropiate(ATPeshock).(Figura2).
Le conseguenze dell’oversening sono determinate da un numero di fattori paziente-correlati o device-correlaticome:
- Laduratadell’esposizioneallacorrente- Ilpercorsodellacorrente- Ilritmointrinsecodelpaziente.
Perunpazienteconunsoddisfacenteritmointrinseco,l’inibizionedelPMnondeterminaconseguenzerilevanti.Alcontrario,unpazientePM-dipendenteconunaprolungatainibizionedelpacingpotrebbesperimentareunaprolungatafasediasistoliaounritmodiscappamentoemodinamicamenteinstabile.Intaletipologiadipazienti,breviapplicazionidielettrobisturi,limitatea4-5secondi,sonoassociateadunabassaprobabilitàdiconseguenzenellagrandemaggioranzadeipazienti.Pertantounapprocciochesemplicementelimitil’usodell’elettrobisturiadapplicazionidipochisecondipuòessereunapproccioaltrattantosicuro,perlamaggiorpartedeipazienti,comelariprogrammazioneedilposizionamentodelmagnetesuldevice.
Idefibrillatoririchiedonouncertotempodidetezionedisegnalielettricicontinuiadaltafrequenza(ingenerediversi secondi) per soddisfare i criteri di detezione dell’aritmia. Pertanto, anche in questo caso, breviapplicazioni di elettrobisturi intervallate da diversi secondi di pausa sono raramente associate a falsadetezionediaritmierispettoalungheapplicazioni.
Figura2:SegnaliendocavitaridiICD.Presenzadi EMI su canale atriale e ventricolareinterpretate dall’ICD come FibrillazioneVentricolare.
Mentre focalizziamopùspesso lanostraattenzionesull’overseningdell’elettrocatetereventricolare,nonbisognadimenticarechel’overseningpuòriguardareancheilcatetereatriale.Peresempio,undevicecheutilizzi un sensore ventilazione-minuto, per la risposta in frequenza, quando esposto alla correntedall’elettrobisturi,puòcausareuntrascinamentoallimitesuperioredellaFCacausadell’erratamisurazionedellaimpedenzadeterminatadallacorrente.
2. Resetdeldispositivo
La modalità di auto-riprogrammazione è un tipo di backup di sicurezza che si verifica in caso di fortiinterferenzeoincasodirotturadeldispositivo.Ledueprincipalicausedelresetsonocostituteda:
1. Danneggiamentodellamemoria(generalmentecausatadalleradiazioniterapeutiche)2. Unsovraccaricodienergiacheattraversailgeneratorediimpulsi.
IlresetsiverificararamenteedècausatoperlopiùdalleradiazioniionizzantipiuttostochedalleEMI.Nellamodalitàdiresetiparametridipacingeleterapieantitachicardiche(specificheperogniazienda)nonsononecessariamente ottimali per ogni pazientema salvaguardano la sicurezza del paziente. In questi casi ènecessarialariprogammazionedeldeviceperristabilireiparametriiniziali.Incasodidiresetèraccomandatocontattareilsupportotecnicodiciascunaazienda.
3. Danneggiamentopermanentedeldevice
I device sono rigorosamente progettati per essere protetti dalle sorgenti di energia elettrica comel’elettrochirurgia.Tuttaviaèpossibilechel’utilizzodielettrobisturinelleimmediatevicinanzeodirettamentesuldispositivocausirottura/danneggiamentopermanentediundispositivo.GeneralmentegliICDsonopiùresistentideiPMaglieffettidell’elettrochirurgia.
4. Danneggiamentodell’interfacciaelettrocatetere-tessutomiocardico
Il danneggiamento dell’interfacia catetere-tessuto è possibile sebbenemolto raro con gli attuali device.Questa evenienza può causare raramente un danneggiamento del tessuto miocardico in contatto conl’elettrodo con conseguente innalzamanto della soglia di stimolazione, perdita di cattura o induzione diaritmie.
StrategieperridurreilrischiodelleEMI
Conoscerelapossibilitàdioversensing(siainibizionedelpacingperiPMchefalsoriconoscimentodiaritmiepergliICD)offrealCardiologolapossibilitàdimettereapuntoopportunestrategieperevitareidannidaEMI
Ifattorideterminantiilrischiodioversensigsonocostituitida:
1. Ilsitoanatomicodiapplicazionedell’elettrobisturi2. Laduratadell’applicazionedell’elettrobisturi3. Laposizionedell’elettrododiritorno
Il rischioèmaggiore se la correnteattraversa ildevice o gli elettrocateteri. Il rischioèminorequando lacorrentesiadistantealmeno15cmdaldispositivo.Pertantoalcuniimportantiaccorgimentidamettereinattoperridurrel’esposizionedelCIED(CardiacImplantableElectronicDevice)aglieffettidellaelttrochirurgiasonocostutuitidal:
• Posizionamento“strategico”dellaplaccadiritorno(alfinedievitarecheilpercorsodellecorrenteattraversiildispositivo).Adesempioseunpazientevienesottopostoaduninterventochirurgicoconelettrobisturiadunarto, laplaccadiritornodellacorrentedeveesserepostasull’artoipsilateralepoiché,inquestomodo,ilpercorsodellacorrentesaràmoltobreveesaràdistantedaldeviceedaicateteri). Al contrario posizionare l’elettrodo di ritorno sull’arto controlaterale esporrebbe ildispositivoedicateterialpassaggiodituttalacorrentedell’eletrobisturi.
• Lavorareconlapiùbassaenergiaefficacedell’elettrobisturi.• Iproblemidioversensingsonomoltoridottiperprocedureincuil’applicazionedielettrochirurgiasia
inferioreall’ombelicoelaplaccadiritornosiaposizionataall’estremitàinferioredelcorpo(cosciaoglutei). L’utilizzo dell’elettrochirurgiamonopolare sull’addome superiore, torace, arti, capo, collocomportaunmaggiorerischiodiEMIedidanneggiamentodeldevice.
• Inoltre,lamaggiorpartedeinuovidevicesonodotatidimeccanismidiprotezionedalleEMI.Infattinelcasoincuisegnalidialtafrequenzaediduratasufficientesianosentitinelperiodorefrattarioventricolare potrebbe verificarsi l’inizio di una modalità “Noise-reversion”. La modalità Noise-reversionèunalgoritmospecificodellediverseaziendeperminimizzarel’impattodelleEMI.Intalemodalitàilriconoscientodelletachiarimtieèdisattivatoedilpacingèresoasincrono.UnavoltacheilrumorenonsiapiùpresenteildeviceesceautomaticamentedallamodalitàNoise-reversion.
Tabella3.ComeridurreilrischiodeterminatodalleEMI.
Potenzialirischi RaccomandazioniDanneggiamentopermanentedeldevice(raro) • Operareconl’EBadunadistanzaminimadi15cmdaldeviceedelettrocateteri
• Sepossibile,utilizzareunEBbipolare• Posizionamento“strategico”dellaplaccadiritorno
ErogazionediterapieAnti-Tachiinappropriate
• DisabilitareleterapieAnti-Tachioppure• Posizionaremagnetesuldeviceoppure• RidurreleapplicazionidiEBapochisecintervallatidadiversisecondidipausa
Inibizionetemporaneadeldispositivo(oversensing)
• ProgrammarelastimolazioneinasincronoseilpazienteèPM-dipendenteoppure• Posizionaremagnetesuldevice(sePM)oppure• RidurreleapplicazionidiEBapochisecintervallatidadiversisecondidipaus
Temporaneaperditadicattura
• Effettuareuncheckdeiparametrielettricidopol’intervento• Aumentarel’uscitadell’impulso
Strategiediintervento:Ilmagnete
L’applicazione di un magnete è la strategia più utilizzata nella fase peri-operatoria per modificaretemporaneamentelaprogrammazionedeidevice(PMeICD).
Unmagnetestandard,tipicamente90Gauss“aciambella”(Figura3),applicatosudiunPMdeterminaunastimolazioneasincronaevitandol’inibizionedelpacing(causatodalleEMI).InoltreeviteràiltrascinamentoinappropiatodellaFCdeterminatodall’effettodelleEMIsuglialgoritmiperlarispostainfrequenza.
IlposizionamentodiunmagnetesudiunICDdisattivailriconoscimentodellearitmie(equindievitashockinappropiati causatidaEMI)manondeterminaunastimolazioneantibradicardicaasincrona. Infatti,nelcasodiunpazienteconICD,chesiaanchePM-dipendente,ènecessarialariprogrammazionedeldispositivoinasincrono inquanto ilmagnetenonconsente la stimolazioneasincronamasolo ladisattivazionedelleterapie.Ilmagnetedovrebbeesseresempreadisposizionequandocisiaunpazienteconundevicechestaeffettuandounaprocedura/interventochirurgicoconpotenzialiEMI.
Figura3:Esempiodimagneteaciambella.
E’ importante sottolineare che, in alcuni casi, l’utilizzo del magnete puòrivelarsi inappropiato o non necessario. Per esempio, nel caso in cui ilpazienteportatorediPMabbiaunritmospontaneovalido,l’applicazionedelmagnete può determinare una competizione (tra ritmo spontaneo delpazienteestimolazioneasincronadelPM)potenzialmentepro-aritmica.
Strategied’intervento:lariprogrammazionedeldevice
Seabbiamosufficientedimestichezzaconl’usodeiprogrammatori,abbiamoadisposizioneun’importantealternativaalmagnete,ovverolapossibilitàdiriprogrammreildevice.
Ciascunadelleduestrategieanostradisposizionehadeivantaggiedeglisvantaggi.
Ilprincipalevantaggiodella riprogrammazione consistenel fatto che il personaledi salaoperatorianondovrà preoccuparsi di posizionare il magnete nella giusta posizione in caso di bisogno nel corsodell’interventochirurgico.Alcontrariolosvantaggioprincipaleèdatodalfattochelemodificheeffettuatenonsonorapidamentereversibili.Adesempio,seunpazientesviluppaunatachicardiasinusaleoun’aritmiadurantel’intervento,ilpacingasincronopotrebbeavereeffettideleterioproaritmicisulpazienteel’ICDnonpotrebbeintervenire.Perrimediareaquestasituazioneènecessariol’interventorepentinodiunCardiologoconunprogrammatoreinsalaoperatoria.
Danonsottovalutareancheilrischiodiunpossibileerroreumanocomeladimenticanzanellariattivazionedelleterapieantitachicardichedell’ICDalterminedell’interventochelascerebbeilpazientecompletamenteespostoalrischiodiuneventoaritmicopotenzialmentefatale.Lamancatariattivazionedeidispositivi,inerapre-monitoraggioremoto,eraunatraleprincipalicausedimalfunzionamento,conconseguenzetaloraletali(3).
E’, ovviamente, imperativo che il paziente dopo la disattivazione del riconoscimento e delle terapieantitachicardichesiacontinuamentemonitoratoesiadisponibileundefibrillatoreesterno.BisognaricordarecheipazientiportatoridiICDsonoarischiodieventiaritmicipotenzialmenteletaliechelostresschirurgicoedanestesiologicopotrebbeessereunimportantetriggerdiaritmieminacciose.
Ilprincipalevantaggiodell’applicazionedelmagneteècheessopuòessererimossoinmanieramoltorapida.Ad esempio, se un paziente con ICD, nel corso di una procedura chirurgica, dovesse sviluppare unafibrillazioneventricolare(FV)ounatachicardiaventrivlare(TV)ilmagnetepotràessererimossorapidamenteinmodo che l’aritmia sia riconosciutae trattatadal device inmanieraefficace, inunbrevissimo lassoditempo,senzalanecesitàdiunadefibrillazioneesternachemetterebbearischiolasterilitàdellaprocedura.
Allostessomodo,unpazientestimolatoinmodalitàasincrona,medianteunmagnete,chesviluppiunritmocompetitivo (ad esempio una tachicardia sinusale o un’aritmia sopraventricolare) potrà essere trattatoefficacementemediantelarimozionedelmagnete.
Adognimodosenellafasepreoperatoriaèstatodecisodiutilizzareilmagnetepermodificarelamodalitàdipacingènecessarioverificareilcomportamentodelmagneteprimadiiniziarelaprocedura.
Anchenelcasoincui infasepre-operatoriasiastatosceltodiriprogrammareildeviceè imperativoaveresempreunmagneteimmediatamentedisponibileinsalaoperatorianelcasoincuisiverifichinelcorsodellaprocedura una bradicardia EMI-indotta, un’inappropiata risposta in frequenza o nel caso di uno shockinappropiato.
Inconclusionel’utilizzodelmagneteèconsigliabileepreferibileallariprogrammazione,senonneicasiincui lasededell’interventorendadifficoltosooimpossibile ilsuoutilizzo(peresempionellachirurgiadellaspallasinistra,nellachirurgiatoracicaetc.).LariprogrammazioneènecessarianeipazienticonICDchesianoanchePM-dipendenti(peresempiopazienticonfibrillazioneatrialeedablazionedelnodoAVtrattaticondefibrillatore e terapia di resincronizzazione (CRT-D). In questi casi il magnete inibisce la sola terapiaantitachicardica,noneliminandoilrischiodiasistoliaincasodiEMI.Intaletipologiadipazientiunapprocciosicuro potrebbe essere costituito dalla riprogrammazione col programmatore della sola terapiaantibradicardica in modalità asincrona, disabilitando il dispositivo con il mgnete solo al momentodell’intervento.
Valutazionepre-operatoriadelpazientecondevice
Una attenta valutazione pre-operatoria del paziente con device è essenziale per garantire la massimasicurezzaalpazienteedeveincludereunapprocciomultidisiplinareesistematico.
Lavalutazionepre-operatoriapresentainoltreun’opportunitàunicadicollaboarazionereciprocatrailteamCardiologico(cardiologi,elettrofisiologi,tecnicidelleaziende,infermierietc.)eilteamChirurgico(anestesisti,chirurghi,infermierietc).
Lamiglioreassistenzaperi-operatoriaperunpazientecondevicesirealizzanelmomentoincuiidueteam(CardiologicoeChirurgico)discutonodi tutti i potenziali rischidi EMIassociati all’intervento chirurgicoemettonoinattotutteleopportuneprecauzioniperevitarecomplicanzealpazienteedannialdevice.
Valutazionepre-operatorianelrepartodiChirurgia
Durante la valutazione pre-operatoria di un paziente con device nel reparto di Chirurgia, è necessarioraccoglierediversidatianamnesticiperpersonalizzareunpianodimanagmentperi-oepratorio.Laanamnesie l’esame fisico determinerà innanzitutto la presenza di un device (che talvolta i pazienti omettono diriportare).Lavalutazionepre-operatoriadovràrichiedereunaconsulenzadelCardiologo/Elettrofisiologoperstabilireilcorrettomanagmentdelpazientecondevicenellafasepre–intra–post-operatoria.Ovviamentelasituazionesaràdifferenteseilpazientesaràoperatonellostessoospedaleincuièstatoimpiantato(odoveesegueiperiodicicontroli)oseilpazientesaràoperatoinuncentrodifferente.Laconsulenzarichiestadovràfornire al cardiologo tutti gli elementi elencati nella tabella 4 al fine di ottenere delle raccomandazionipersonalizzate.Siprovvederàachiederealpazientelamarcadeldispositivoimpiantato(seconosciuto)odimostrare il tesserino di riconoscimento del device che è stato rilasciato al momento dell’impianto. Inalternativa,quandopossibile,sipotràcontattareilcentropressocuiilpazienteeffettuaiperiodicicontrollideldevice. Se il paziente non è in grado di fornire tali informazioni, un ulterioremodo di identificare ildispositivoèquellodieffettuareunaradiografiadeltorace.
Tabella4.Informazioninecessariealcardiologo
TipodiinterventochirurgicoLocalizzazioneanatomicadellaprocedurachirurgicaPosizionedelpazientedurantelaproceduraDeveessereadoperatoilbisturimonopolare?SesisedeanatomicadelrilasciodiEMIPossonoesserepresentialtrefontidiEMI?Potrebbeesserenecessariaunacardioversioneounadefibrillazione?Procedurechirurgichecardio-toracicheodellaparetetoracica,interventiinprossimitàdeldevicechepotrebberodanneggiareicateteri
Valutazionepre-operatoriadapartedelCardiologo
IdatifondamentalichedevonoessereraccoltidalCardiologoincludono:
1. Ilmodellodeldevice2. Laprogrammazione3. Lalongevitàdellabatteria4. Iltipodieletrocateteri5. Lostatofunzionale
Nellamaggiorpartedeicasiipazienticondeviceeffettuanoperiodicicontrollipressoilcentroincuisonostatiimpiantatiedilcentrodovrebbeessereingradodifornireleopportuneinformazioniutilialmanagmentperi-operatorio.
LaHRS/EHRA(HearthRhythmSociety/EuropeanHearthRhythmAssociation)raccomandachelafrequenzaminimadimonitoraggiosiaogni3-12mesiperiPMedogni3-6mesipergliICDeCRT-D(siaconcontrolliambulatoriali che con controllo remoto). Tutti i pazienti condevice che devono effettuare una chirurgiaelettivadovrebberoavereeffettuatouncontrolloroutinariodeldispositivonei12mesiprecedenti.TuttiipazienticonICDoCRT-DoCRT-Pchedevonoeffettuareunaprocedurachirurgicadielezionedovrebberoavereffettuatounavalutazionedeldevicenei6mesiprecedenti.Seilpazientenonhaeffettuatoicontrollineitempistabilitiènecessariorichiedereunnuovocontrollodeldevice.
Glielementiessenzialidellavalutazionepre-operatoriasonoelencatinellatabella5.
Tabella5.Elementiessenzialidellavalutazionepreoperatoriadelpazientecondevice
•Datadell’ultimainterrogazionedeldevice•Tipodidevice:PM,ICD,CRT-D,CRT-P,ILR•Aziendacostruttriceemodello•Indicazioneall’impiantodeldevice:
-PMades.malattiadelnododelseno,BloccoAV,sincope-ICD:prevenzioneprimariaosecondaria-Terapiadiresincronizzazionecardiaca
•Longevitàdellabatteriadocumentata>3mesi•Eventualicateteriimpiantatida<3mesi•Programmazione
-Modalitàdiprogrammazioneefrequenzaprogrammata-FrequenzaminimadierogazionediATP/shock-Tipodisensorerate-responsive(rispostainfrequenza),seprogrammatosuON
•IlpazienteèPM-dipendente?qualèilritmosottostanteelaFC,sepossibilerilevarla?•Qualèlarispostadiquestodevicealposizionamentodelmagnete?
-FrequenzamagneticadelPM-Ilriconoscimentodell’ICDriprendeautomaticamenteallarimozionedelmagnete?
•Qualsiasistatodi“Alert”perildeviceoperilcatetere•Ultimasogliadipacing—documentazionediunadeguatomarginedisicurezza
Il tipodidevice e l’aziendaproduttricedeveessere identificato:PM (monoobicamerale), ICD (monoobicamerale),CRT-P(pacemakerbiventricolare)oCRT-D(defibrillatorebiventricolare),ILR(implantablelooprecorder).
E’ importante, inoltre, conoscere le indicazioni all’impianto del dispositivo. Per esempio le più comuniindicazionidiimpiantoperiPMsono:lamalattiadelnododelseno,ilbloccoA-Volasincope.Lepiùfrequentiindicazioni ad impianto di ICD sono costituite dalla prevenzioneprimaria o secondaria (per una storia ditachiaritmieventricolari). ICRTsono impiantatipermigliorareunacondizionedi scompensocardiacomaspessotalipazientihannoancheindicazioneadimpiantodidefibrillatore.
Lalongevitàdellabatteriadeveessereverificataedeveesserevalutatosesiaidoneaallafasesiaperichepost-operatoria. La vita stimata della batteria dovrebbe essere di almeno 3 mesi. In caso contrario cipotrebbeessereunaaumentatasensibilitàdeldevicealdanneggiamentodaEMI.Inoltreènecessarioavereinformazionianchesuldecorsopost-operatorioprevisto.Nel caso incui,peresempio,dopo l’intervento,fosse previsto un periodo prolungato di radioterapia (RT) o chemioterapia ed ildevice ha una limitataaspettativadivitabisognerebbeconsiderarelasostituzionedeldeviceprimadell’interventochirurgico.
La modalità di pacing programmato deve essere documentata (ad es. VVI, VVIR, DDD, DDDR). Ciò èimportante perché alcuni device moderni utilizzano il solo pacing atriale finchè un battito sia bloccato(AAI>DDD), dopodiché convertono la stimolazione in modalità bicamerale (ad esempio algoritmo MVP:ManagedVentricularPacing).Senzaconoscerequestialgoritmisipotrebbeerroneamentediagnosticareunamalfunzionedeldispositivo.Pergli ICDèimportantedocumentarelapiùbassafrequenzacardiacaacui ildispositivoerogaterapiesiapacingantitachicardicocheshock.
E’ importantedocumentare se ildevice siaprogrammatoperuna stimolazionecon risposta in frequenza(rate-responsive). Per esempio un sensore di impedenza (ventilazione-minuto) determina frequenze distimolazionepiùaltequandoilpazienteèventilatosiameccanicamentechemanualmente.Inveceisensoribasati sull’attività possono determinare un’accellerazione della FC con i movimenti del paziente e lapreparazionedellacute.Pertantobisognavalutaresedisattivarequestisensorinellafaseperi-oepratoria.
E’ fondamentale conoscere se il paziente sia PM-dipendente. Inoltre, alcuni pazienti non PM-dipendentipossonodiventarlonelcorsodell’intervento(adesempioconlasedazione,lastimolazionevagale,alcunipotentioppiacei,alcunianesteticioaltriagentifarmacologici).E’importantedeterminareseèpresenteunritmo cardiaco spontaneomediante la transitoria programmazionedeldevice inmodalitàVVI 30bpmomediante la temporanea completa inibizione del pacing. E’ importante sottolineare che non sempre lapresenzadispikeèassociataalladipendenzadaPM(ciòdipendesoprattuttodallaprogrammazioneedaltipodidispositivo),e,alcontrario,ancheinpresenzadiritmointeramentespontaneoilpazientepotrebbeaverefasidiPM-dipendenza.
Deve essere annotato se ci sonoelettrocateteri nuovi (impiantati da < 3mesi) in quanto questi sono amaggiore rischiodi sposizionamentodurante la chirurgia cardiaca, il posizionamentodiuna lineavenosacentraleolamanipolazionedicateteriintracardiaci.
Bisognainoltredocumentarelarispostadeldispositivoalposizionamentodelmagnete.NellamaggiorpartedeiPMl’applicazionediunmagneterendeilPMasincronoconunafrequenzadiversainbaseallaaziendaproduttrice.CisonoalcuniPMincuil’applicazionedelmagnetenondeterminalastimolazioneinasincronose la “risposta almagnete” non sia stata precedentemente programmata. Negli ICD l’applicazione di unmagnetedeterminaladisattivazionedelleterapieantitachicardichemanonmodificalamodalitàdipacing.
Bisognainoltreconsiderareseildeviceoicateterisianostatisoggettiadunaprocedura“richiamo”(recall)o“avvisodisicurezza”esequestapotrebbeaverqualcheimpattosullasicurezzadellaprocedura.
Perognicateterebisognaassicurarechesiaprogrammatounadeguatomarginedisicurezzadipacing.Lausuale raccomandazione è che l’uscita dello stimolo dovrebbe essere 2-3 volte superiore alla soglia distimolazione.Molti nuovi dispositivi sono in grado di effettuare una soglia automatica ed aggiustano lo
stimoloadunmarginedisicurezzachepuòessereancheminoredi2voltelasoglia.Incasodiunaperditadicatturaènecessarialaripogragrammazionedeldispiositivomedianteunprogrammatore.
Leraccomandazioniperilmonitoraggiointraoperatoriodelpazientecondevicesonoelencatenellatabella6.Tabella6.E’necessariodisporrediundefibrillatoreesterno in salaoperatoriaper tutti ipazienti conPMo ICD incui siaprogrammataunaprocedurachirurgicaincuipotrebberoverificarsiEMITuttiipazienticonICDdisattivatidevonoesseremonitoratiInalcunipazientipuòesserenecessarioposizionarepreventivamenteleplacchedidefibrillazionedurantel’intervento(adesempioinpazientiadalto rischioepazienti incui ilposizionamentodelleplacchedidefibrillazionepotrebberisultaredifficileacausadella sededell’interventochirurgico)TuttiipazienticonPMoICDnecessitanodiunmonitoraggiopletismograficoomonitoraggiodellapressionearteriosadurantetutteleprocedurechirurgicheUtilizzareunmonitorECGconmodalitàdipacingedingradodiriconoscereibattitistimolatiIlPMpuòessereprogrammatoinasincronosiaconl’applicazionediunmagnetesiaattraversolariprogrammazioneLadetectiondell’ICDpuòesseresospesasiamedianteapplicazionedelmagnetesiamedianteriprogrammazioneDuranteilposizionamentodiunalineavenosacentralemediantetecnicadiSeldingerdallaestremitàsuperioredelcorpo,bisognafareattenzioneadevitaredicausarefalsedetezionie/oaccorciamentodelcoilventricolaredestroodelcoilvenacavasuperioreAcausadiinterazioniconlaventilazioneedaltridispositiviinsalaoperatoriabisognerebbedisattivareisensoridiventilazione-minutoE’necessarioavereunmagneteimmediatamentedisponibilepertuttiipazienticondevicenelcorsodiunaprocedurachepossacausareEMI
Protocolloperprocedurediemergenza
Inalcunicasiipazienticondevicedevonoeffettuareinterventichirurgicidiurgenzaoinemergenza.AlcuniospedalihannodisponibilitàH24diunCardiologo/Elettrofisiologo,malamaggiorpartedegliospedalinonpiò concedersi questo lusso. In questi casi sarà necessario procedere con l’intervento senza tutte leinformazioni necessarie. Queste sono chiaramente situazioni sub-ottimali e sono riservate solo alle realiurgenzechirurgiche.
Ilprimopassoconsistenellaidentificazionedeldispositivo.SeilpazientenonsariferireseabbiaunPMounICDesenonèmunitodeltesserinodiriconoscimentosipuòprendereinconsiderazionelapalpazionedeldevice(gliICDhannounasuperficieedunospessoremaggioredeiPM)ol’esecuzionediunaradiografiadeltorace.Chiaramenteidefibrillatorihannoelettrocatetericonlaparteterminaleinventricolodestropiùradio-opaca(incasodisingolocoil)o,incasodidoppiocoil,unasecondazonaradioopacaèpresenteancheallagiunzioneatriodestro-venacavasuperioremoltofaciledaindentificare.
ProtocollodiemergenzaperiPM
PeriPMbisognainnanzituttodocumentareseilpazientesiastimolatomedianteunECGa12derivazioni.SesonopresentispikedavantialleondePoaicomplessiQRSsidovràpresumerecheilpazientePM-dipendente.Inognicasobisognaporremoltaattenzionenellaletturadell’ECGpoichéincasodistimolazionebipolareglispikepotrebberononesserechiaramentevisibilie lastimolazioneventricolareapparecomeunbloccodibrancasinistra.Senonc’èevidenzadispikesipuòprocedereconl’interventochirurgicoavendosempreadisposizione un magnete in sala operatoria da applicare al di sopra del dispositivo solo se durante laproceduradovesseemergereunabradicardiaounatachicardia.
Se necessario l’utilizzo dell’elettrobisturi, sarebbe ragionevole effettuare brevi applicazioni (circa 5 sec)intervallatedaperiodidipausa.Nelcasoincuisianonecessarieapplicazioniprolungatedielettrobisturièraccomandatoilposizionamentodelmagnete.Perprocedurealdisottodell’ombelicochesonoassociateabassorischiodiEMI,èraccomandatoavereunmagneteimmediatamentedisponibileincasodiinibizionedelPM.
Molto spesso durante l’utilizzo del bisturi elettrico sulla traccia ECG compaiono artefatti che la rendonoilleggibilepercuièraccomandabilecheipazientiPM-dipendentisianomonitoratiancheconpletismografiaoconunalineaarteriosaeabbianoleplacchedistimolazioneposizionatenellaposizioneantero-posteriore.
Protocollodiemergenzaperidefibrillatori
Peridefibrillatoriunmagnetedovrebbeessereposizionatoaldisopradeldeviceadeccezionedegliinterventisulleestremitàinferioriincuilapossibilitàdifalsedetezionièmoltoimprobabile.Tuttiipazientidovrebberoavere la placche di defibrillazione/pacing posizionate, prima dell’intervento, in configurazione antero-posteriore, inmododapoteressere stimolatiodefibrillati, in casodinecessità, conbasso rischiodiEMI(indottedallaCVE)senzaminarelasterilitàdellaprocedura.E’necessarioricordarechecheunmagnetesudi un ICD non consente di proteggere il paziente da una inibizione del pacingEMI-indotta. Pertanto ènecessario che il paziente sia attentamente monitorato e se si dovesse osservare bradicardia sonoraccomandatebreviapplicazionidielettrobisturi(menodi5secondi)alfinedievitarel’inibizione.Comegiàribadito il solomododi consentire adunpaziente con ICD di essere stimolato inmanieraasincronaè lariprogrammazionedeldevice.
AccessovenosocentraleQuandoènecessariounaccessovensocentralebisognaporreattenzioneseunaguida entra nel cuore in un paziente con un ICD attivo. Il contatto tra la guida e gli elettrodi di sensingpotrebbe triggerare terapie antiachicardiche. Inoltre bisogna porre attenzione ai pazienti sottopostirecentementeadimpiantodidevice.Icateteriposizionatidamenoditremesisonoamaggiorerischiodisposizionamento.
Valutazionepost-operatoriadeldevice
Ilrazionaledelcontrollopost-operatoriodeldevicerisiedenel:
1. Assicurarecheildevicenonsiaentratoinunamodalitàdisicurezza(backupsafetymode).2. Assicurarelacompletafunzionalitàdeldispositivo3. Ristabilirelaprogrammazionepre-procedurale(sequestaèstatamodificata)
IltimingdellavalutazionepostoperatoriadeldevicedipendedallapresenzadiEMI,daltipodidevice,daltipodiprocedura,eseprimadellaprocedurasiastatamodificatalaprogrammazione.
Ipazienticherichiedonounavalutazionedeldeviceprimadelladimissioneoprimadeltrasferimentoadunadegenzanonmonitorataincludono:
1. Ipazientiicuidevicesonostatidisattivatiprimadell’interventocomenelcasodidisattivazionedelleterapieantitachicardicheincasodiportatorediICD
2. Ipazientisottopostiadunachirurgiaparticolarmentestressantedalpuntodivistaemodinamicocomenelcasodicardiochirugiaosignificativachirurgiavascolare(adesempioriparazionedianeurismadell’aortaaddominale)
3. Ipazientichehannosubitosignificativieventiintraoperatoricomearrestocardiaco,pacingtemporaneo,manovredirianimazionecardiopolmonareetachiaritmiechehannorichiestocardioversioneelettricaesterna
4. IpazientiespostiaprocedurecheemettonoEMIconaltorischiodidanneggiamentodellafunzionalitàdeldevice
5. Ipazienticonlimitazionilogistichecheimpedisconounarivalutazioneadunmesedallaprocedura
Questipazientihannounrischiosignificativocheillorodevicesiaentratoinunmodalitàresetehannodeirischidimodifichedellafunzionedeldevice.
Intuttelealtresistuazioniilrischiodiuncambiamentodellafunzionedeldeviceedientrarenellamodalitàresetèmoltobasso.Inquestipazientisarebbeutileprogrammareuncontrollodeldeviceentrounmesedallaprocedura(tabella7).Ilcontrollopotràovviamenteessereeffettuatoancheinremotononnecessariamenteinambulatorio.Illimitetemporalediunmeseèstatosceltoempiricamenteedèintesocomeintervallomassimoepotràesseremodificatoinbaseaspecifichecondizioniorichiestadelmedico.Tabella7.Raccomandazioniperlavalutazionepost-operatoriadeldevice
Procedura RaccomandazioniperilcontrolloeldeviceElettrobisturiMonopolare EntrounmesedallaproceduraCardioversioneelettricaesterna PrimadelladimissioneouscitadazonamonitorataAblazionemedianteRF PrimadelladimissioneStudidiconduzionedeinervi-Elettromiografia(EMG) NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariProcedureoculari NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariRadiazioniterapeutiche: Afinetrattamentoedopo1e6mesiTUNA/TURP NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariAblazioneisteroscopica NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariLitotrissia EntrounmesedallaproceduraEndoscopia NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariIontoforesi NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariTerapiafotodinamicaPhotodynamictherapy NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariRaggiX/TAC/mammografia Nonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinari
Schemiesemplificativi:cosafareincasodipazienteconPMinsalaoperatoria
E’ilnecessariobisturielettrico?
SI NO Monitoraggio
PazientenonPM-dipendente
PazientePM-dipendente
Schemiesemplificativi:cosafareincasodipazienteconICDinsalaoperatoria
1. MonitoraggioECG2. Posizionamento“strategico”
elettrododiritorno3. Magnetedisponibile(incasodi
bradicardiaotachicardia)4. ControllodelPMadunmese
1. MonitoraggioECG+pletismografia2. Posizionamento“strategico”elettrododiritorno3. Interventoaldisottodell’ombelico:bassorischiodiEMI4. Interventoaldisopradell’ombelico:
a. Breviapplicazionidielettrobisturi(pochisecondiintervallatedalunghepause)
b. MagnetesuPMperstimolareinasincrono(preferibile)
c. oppureriprogrammareilPMinV00,D00(Attenzioneariprogrammazionealterminedell’intervento)
5. ControllodelPMaunmese
PazientenonPM-dipendente PazientePM-dipendente
E’necessariobisturielettrico?
SI NO Monitoraggio
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1. Monitorareilpaziente2. Posizionareplaccheadesiveperpacing/defibrillazione(in
configurazioneantero-posteriore)3. Posizionamento“strategico”elettrododiritorno4. ProgrammarepacinginasincronoV00oD00eutilizzodel
magneteinsalaperdisattivareleterapie)oppure5. RiprogrammareICDinpacingasincrono+disattivazione
terapie.6. ATTENZIONEariattivareterapiealterminedell’intervento
eripristinaremodalitàpacing7. ControlloICDaltermine
1. Monitorarepaziente2. Posizionareplaccheadesiveperpacing/defibrillazione(in
configurazioneantero-posteriore)3. Posizionamento“strategico”elettrododiritorno4. AccertarsichefunzionemagnetesuON5. MagnetesuICDperdisattivareterapie(preferibile)6. oppureriprogrammareICDspegnendoleterapie7. ATTENZIONE:seICDriprogrammatonecessitàdi
riattivazionealterminedell’intervento8. ControlloICDaltermine
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