3FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv Metode de investigatie clinic 1. INSPECTIA Inspecia reprezint cea mai veche i, probabil, cea mai important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul. Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, relaiile obinute permind medicului cu experien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive etc.), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti fenotipice i psihice ale bolnavului. Tehnic: medicul, aezat n faa bolnavului, inspecteaz, de preferat la lumina natural, pe rnd, diferitele regiuni ale corpului. Inspectarea se realizeaz succesiv, pe segmente. Se ncepe cu extremitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i inferioare, dup care bolnavul este ridicat pentru examinarea prii posterioare a corpului. Din considerente de pudoare este recomandat descoperirea n etape a segmentelor inspectate. Inspecia se termin prin observarea unor micri active ale bolnavului (ridicarea din pat, mersul etc.).

43

2. PALPAREA Palparea ofer informaii asupra calitilor trofice i temperaturii tegumentelor, volumului, suprafeei, sensibilitii, consistenei i mobilitii organelor. Cuantumul informaiilor obinute este variabil cu nivelul exercitat al investigaiei clinice. Unele dintre informaiile palpatorii dificil descriptibile (crepitaiile, n emfizemul subcutanat) au valoare patognomonic. Tehnic: Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sau ortostatism), n funcie de organul palpat. Bolnavul se examineaz dezbrcat (nu se palpeaz peste haine). Medicul, cu privirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica care poate reflecta sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minile calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului, dar poziia sa este n funcie de organul pe care l palpeaz. Recomandrile tehnice n palpare trebuie considerate orientative, esenial fiind adoptarea tehnicii care satisface n cel mai nalt grad obiectivul obinerii unui maximum de informaii pentru un domeniu de interes dat. Metode de palpare 1) palparea superficial, cu pulpa degetelor (sau faa palmar a minii), uor, fr apsare; 2) palparea profund, prin apsare, cu mai multe variate: monomanual, bimanual, prin balotare (lovire) sau acroare. Palparea tegumentelor: normal, pielea este neted, elastic i uor umed. Elasticitatea pielii diminu pn la dispariie la vrstnici, n deshidratrile masive dar i n unele afeciuni n care structurile cutanate sunt afectate secundar atingerilor conjunctivului dermic (sclerodermie, dermatomiozit) sau edemului cronic. Palparea esutului celulo-adipos subcutanat d informaii asupra strii de nutriie; normal, esutul adipos subcutanat este uniform i armonios repartizat. n condiii patologice pot fi ntlnite: esut adipos subcutanat semnificativ44

dezvoltat (obezitate) sau redus (caexie), infiltrare edematoas , lipoame i noduli , abcese i flegmoane ( relevate prin senzaia de fluctuen), emfizem subcutanat (prezena aerului d la palparea pielii toracelui sau gtului senzaia unor crepitaii asemntoare celor produse la apsarea uoar a unui strat de zpad). Palparea muchilor ofer date asupra tonusului i dezvoltrii sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi, atrofic (local sau generalizat) n unele afeciuni neurologice i caectizante. Palparea sistemului osteo-articular este important n recunoaterea leziunilor osoase postraumatice (discontinuiti ale reliefului osos sau crepitaii osoase, n fracturi) sau a modificrilor articulare din bolile inflamatorii (artrite) sau degenerative (artroze) ale acestora. Palparea ganglionilor aduce informaii de considerabil semnificaie. Detaliile practice ale investigrii clinice i caracteristicile semiologice ale adenopatiilor vor fi expuse ntr-o alt seciune. 3. PERCUTIA Folosirea percuiei ca metod de investigaie clinic general reclam deprinderi raportate unei percepii corecte a valorii ei contributive n obinerea de relaii specifice. Metodele adoptate sunt diferite, funcie de tipul de relaii intenionate. Metodele de percuie sunt: 1) metoda percuiei directe sau nemediate; percuia unui anumit teritoriu se realizeaz cu pulpa degetelor de la mna dreapt, lipite ntre ele i recurbate n form de ciocan; nu se practic n mod curent, sunetul obinut fiind n general slab i confuz ca impresie distinctiv; obinuit, metoda este adoptat mai curnd cu intenia testrii sensibilitii dureroase a regiunii lombare (manevra Giordano) i corpilor vertebrali (n afeciunile discitice); 2) metoda percuiei indirecte sau mediate; percuia nu se execut direct pe suprafaa corpului n zona investigat; ntre45

aceasta i degetul percutor se interpune un corp solid cruia i s-a dat denumirea de plesimetru; practic, drept plesimetru se utilizeaz degetul mijlociu de la mna stng, metoda fiind denumit percuie digito-digital. n tehnica percuiei digito-digitale (fig. 13) degetul mijlociu de la mna stng se aplic intim cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percuie, iar cu vrful mediusului drept flectat n unghi drept, se lovete perpendicular falanga medie a degetului care servete ca plesimetru. Percuia se realizeaz cu for egal, repetat (de 2-3 ori), la intervale de timp care s permit analiza secvenial a relaiilor stetacustice i cu micri ale minii numai din articulaia radiocarpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie). Erorile n percuie in de poziia incorect a degetului plesimetru i a celui percutor, un contact insuficient al degetului plesimetru cu suprafaa tegumentului n zona percutat (fig. 14) adugnd adesea elemente stetacustice care pot deconsacra valoarea metodei.

Fig. 13 Percuia digito-digital corect

Fig. 14 Percuia digito-digital: poziie incorect a degetului plesimetru.

Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de pecuie se face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul lor. Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea vibraiilor sonore: vibraiile ample dau un sunet intens, cele mici produc un sunet slab. Tonalitatea (sau nlimea sunetului) variaz n46

funcie de frecvena vibraiilor sonore; din acest punct de vedere distingem sunete de tonalitate ridicat i sunete de tonalitate joas. Timbrul depinde de vibraiile secundare (accesorii) care nsoesc sunetul fundamental; se pot distinge sunete cu timbru timpanic i sunete cu timbru netimpanic. 1. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitate joas; se obine la percuia plmnilor i a abdomenului, cu urmtoarele deosebiri: a) la percuia abdomenului, sunetul are o amplitudine mare, tonalitate joas i un timbru muzical; este aa-numitul sunet timpanic (asemntor cu cel obinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la percuia pulmonar (toracic), sunetele obtinue sunt sunete sonore, netimpanice, denumite generic sonoritate pulmonar; spre deosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mai redus iar timbrul lor este nemuzical. 2. Sunetul mat se caracterizeaz prin intensitate mic i tonalitate ridicat; se obine la percuia esuturilor i organelor fr coninut aeric (muchi, ficat, splin). Sunetul submat (submatitatea) este sui generis, un amestec de sunete, mat i sonor (se regsete n unele procese de condensare pulmonar). 4. ASCULTATIA Este o metod de investigaie clinic de larg utilitate n patologia cardio-pulmonar dar, neconvenional, poate fi folosit i n alte situaii (exemplu: ascultaia ariei prehepatice poate permite recepionarea de frecturi, n abcesele hepatice superficiale i interesare capsular cu depozite fibrinoase, ori sufluri, n hemangioamele cavernoase hepatice cu shunturi vasculare). Metodele ascultatorii folosite, asemntor percuiei, sunt: 1) metoda ascultaiei directe (nemediate), prin aplicarea pavilionului urechii pe suprafaa regiunii respective; dezavantajele (incomod, neigienic) sunt mai mari dect avantajele (simpl, nu necesit aparat); 2) metoda ascultaiei indirecte (mediate), practicat cu ajutorul stetoscopului.47

Tehnica ascultaiei presupune ndeplinirea unor condiii: a) linite deplin n salon (cabinet); b) aplicarea corect a receptorului pe suprafaa pielii; c) adaptarea perfect a olivelor stetoscopului n conductul auditiv extern; d) evitarea zgomotelor parazitare date de atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mna sau hainele). O precauie particular este reclamat n ascultaia pe ariile cu o reprezentare pilar bogat, de natur s genereze zgomote supraadugate n contact cu membrana capsulei stetoscopului. Pentru redactarea foii de observaie clinic, utilizarea etapizat a metodelor de investigaie clinic trebuie s aiba n vedere obiective precise cu valoare n economia structural a documentului sub aspect medical i tiinific. Standardele convenionale refer folosirea relaiilor examenului obiectiv general ntr-o succesiune sugestiv pe care o expunem n continuare.

48

4FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv STATURA - TIPUL CONSTITUTIONAL

Statura (nlimea) variaz n anumite limite n funcie de vrst i sex. Cea mai rapid cretere statural are loc n primul an de via (aproximativ 20 cm) i n perioada pubertar. nlimea definitiv se consider a fi atins n jurul vrstei de 22 ani, cnd practic procesul creterii nceteaz. De notat c nlimea medie a crescut n ultima jumtate de secol, pentru ambele sexe i pentru fiecare grup de vrst. Statura poate fi nalt, mijlocie i scund. Tulburrile de cretere sunt complex condiionate i pot avea exprimare fenotipic divers. Extremele sunt: Gigantismul: creterea exagerat n nlime (peste 200 cm la brbai i 190 cm la femei, valori considerate ca limite maxime ale staturii normale), produs prin hipersecreie hipofizar de hormon somatotrop, survenit n perioada de cretere. Nanismul: statur mic, pitic (120-150 cm, pentru ara noastr), de origine ctigat sau ereditar, cu dou variante: a) nanismul hipofizar proporionat, armonic, cu dezvoltare somatic deficitar pe toate liniile (nlime, greutate etc.), dar cu funcii psihice normale (om n miniatur), datorat insuficienei secretorii multiple de tropi hipofizari;

49

b) nanismul tiroidian disproporionat, disarmonic, pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capul mare n raport cu dimensiunile corpului). Independent de semnificaia ipostazelor anterioare, relaiile antropometrice se justific nuanate i din perspectiva caracterului asociativ integrat al altora cu fundamentare complex i impact predictibil psihocomportamental ori de predispoziie morbid. n acest cadru prezentm (fig.15) tipurile constituionale.

a)

b)

c)

Fig.15 Tipurile constituionale: a) normostenic; b) astenic; c) hiperstenic

50

Tipul constituional este definit ca un model descriptiv rezultant sumrii tuturor caracterelor morfofuncionale ale unui subiect dat. Difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate i factorii de mediu social. Exist numeroase clasificri ale tipurilor constituionale, ncepnd cu cea a lui Hipocrate (sanguin, flegmatic, coleric, melancolic). n ansamblu, cu valoare practic sunt deosebite trei tipuri constituionale (fig.15). a) normostenic, caracterizat prin proporii armonioase ale corpului, echilibru psihocomportamental i reactivitate fizic robust; b) astenic (longilin), cu predominena dimensiunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, deirate, cu gtul lung, toracele alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse; la astenici ar exista o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal, hipertiroidiei, visceroptozei i schizofreniei etc.; c) hiperstenic (picnic), caracterizat prin predominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale; persoanele cu acest tip constituional par voinice, robuste, ndesate, cu capul rotund, gtul scurt i gros, toracele bombat; la hiperstenici ar exista o frecven crescut a obezitii, diabeului zaharat, cardiopatiei ischemice, gutei, litiazei biliare i psihozei maniacodepresive. STAREA DE NUTRITIE

Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului celuloadipos subcutanat i a musculaturii i se evalueaz prin cntrire. Pentru aprecierea greutii msurate este util compararea cu greutatea ideal. Pentru greutatea ideal s-au propus mai multe formule, dar n practica clinic, fie i orientativ, este suficient corelarea acesteia (n kg) cu numrul de centimetri care depesc 100 cm n nlime, recunoscut ca formula Broca (de exemplu, o persoan cu nlimea de 175 cm trebuie s aib greutatea de, aproximativ, 75 kg). Un criteriu51

clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm n regiunea toracic, abdomen i coapse). Exist sisteme de sntate naionale care, particularizat caracteristicilor antropometrice zonale, folosesc norme de raportare precise pentru aprecierea greutii corporale. Actual este folosit indicele de mas corporal, parametru care exprim raportul dintre mas (kg) i suprafaa corporal (mp) i este termen de comparaie al greutii individual msurate. Valorile de referin acceptate ale indicelui de mas corporal sunt 27,3 - pentru sexul feminin, respectiv 27,8 - pentru sexul masculin. Modificri patologice 1.Obezitatea (fig.16) reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutatea ideal; n obezitate nu se ncadreaz plusul ponderal realizat pe seama musculaturii (sportivi de tipul lupttorilor i halterofililor etc.) sau a reteniei hidrice (edeme de diferite etiologii).

Fig.16 Obezitate

52

Concret, obezitatea este asimilat situaiilor n care esutul adipos, procentual exprimat n raport cu greutatea corporal, depete valoarea de 25% - pentru brbai, respectiv 35% - pentru femei. n funcie de excedentul ponderal exprimat procentual fa de greutatea ideal, obezitatea poate fi ncadrat n: 1) uoar (gradul I) sub 30%; 2) medie (gradul II) ntre 30-50%; 3) sever (gradul III) peste 50%. n funcie de distribuia depunerii de grsime, obezitatea poate fi: a) generalizat, n care acumularea de grsime este relativ uniform pe torace, abdomen i membre; b) segmentar, n care acumularea de grsime se face n anumite zone ale corpului. Din acest punct de vedere, sunt descrise tipologic dou modele de obezitate importante: android (acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdomenului) i ginoid (depunerea de grsime predominent pe fese, olduri i coapse). Din perspectiva condiiilor n care este generat, obezitatea poate fi consecina: 1. aportului exagerat alimentar (n special lipide i glucide), mai ales asociat unei activiti fizice reduse (sedentarism); 2. tulburrilor endocrine - sindrom Cushing, sindrom adiposogenital (obezitatea de tip ginoid), climacterium; 3. terenului genetic - existena mai multor persoane obeze n aceeai familie (teren genetic dar i obiceiuri alimentare comune, n sensul unei hiperalimentaii); 4. unor factori neuropsihici (bulimia de stres). O form particular i prin elementele de comorbiditate este obezitatea din sindromul Pickwick, care apare la brbaii tineri, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie. Evocarea distinct se justific prin dimensiunea patogenetic complex a sindromului, n cadrul cruia este discutat, dintr-un53

prim punct de vedere, condiia de determinare a insuficienei ventilatorii (i, ulterior, respiratorii) prin impactul rezistenelor neelastice abdomino-toracice intrinseci obezitii, iar din al doilea punct de vedere, consecinele de ordin apozitar ale incapacitii fizice generate de imperformanele pulmonare. n raionamentele interpretative raportate evalurii unei obeziti trebuie considerate alte cteva forme clinice de obezitate pe care le expunem succint. Maladia Dercum este o form special de obezitate, n fapt o celulit adipogen hiperestezic care are caracter familial. Obezitatea de tip Baraques-Simmonds este caracterizat prin anomalii de distribuie a esutului adipos, cu repartiie dezechilibrat-distal a apoziiei lipodistrofice, contrastant cu gracilitatea structurilor proximale ; are transmitere genetic i survine n particular la persoane de sex feminin. Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl reprezint o entitate patologic cu transmitere autosomal recesiv , caracterizat prin asocierea obezitii cu retinit pigmentar (tulburri vizuale), aplazie genital, arieraie psihic i malformaii ale extremitilor (frecvent polidactilie). Sindromul Morgagni-Morel, mai frecvent la femei, se caracterizeaz prin obezitate localizat la nivelul centurii pelvine n asociere cu hirsutism, diabet, hiperostoz frontal intern i tulburri neuropsihice variate (cefalee, crize comiiale etc.) 2.Deficitul ponderal reprezint scderea greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal; are trei variante: a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este mult diminuat (bolnavul prezint proeminenele osoase ale feei evidente prin dispariia inclusiv a bulei Bichat, globii oculari nfundai n orbite, trunchiul i membrele mult subiate (fig.17); b) caexia, care corespunde unui deficit ponderal mai avansat, n care, pe lng dispariia paniculului adipos, se constat o diminuare a musculaturii somatice; c) marasmul, form extrem ca severitate a deficitului ponderal n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidroelectrolitice grave, de obicei ireversibile.54

Fig.17 Deficit ponderal: emacierea

Cauzele comune ale deficitului ponderal sunt: aportul alimentar insuficient, voit (cur de slbire) sau nevoit (prizonierat etc.); boli care afecteaz sever apetitul i n consecin aportul (neoplasme cu localizri diverse, anorexie nervoas); boli care compromit aptitudinea deglutiiei (stenoze esofagiene); boli care compromit mplinirea aportului alimentar (stenoze pilorice); boli care nu permit absorbia principiilor nutritive (sindroamele de maldigestie i malabsorbie).55

ATITUDINEA (POZITIA)

Termenul se refer la poziia spontan adoptat de ctre bolnav, n relaie cu nevoia ameliorrii confortului de moment, prejudiciat simptomatic ntr-o stare patologic. Atitudinea poate fi: 1.Normal, activ, liber, de decubit indiferent cu posibilitate de micare, similar unei persoane sntoase. 2.Pasiv, adinamic, flasc, bolnavul fiind intuit la pat, fr posibilitatea de a-i schimba poziia din cauza pierderii tonicitii musculare (n boli grave). 3.Forat, caracteristic unor boli, n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie pentru a calma un simptom (dispneea, durerea, etc.). Aceast ipostaz are definite mai multe tipuri : a) ortopneea: bolnavul st aezat la marginea patului, sau ntins n pat (fig.18) cu cptiul ridicat, sprijinit pe mini (n criza de astm bronic, astm cardiac i edem pulmonar acut, insuficiena cardiac global); n aceast poziie, hematoza se face n condiii mai bune, ntruct o parte din sngele care stagneaz n mica circulaie este deplasat gravitaional n prile declive, iar muchii respiratori accesorii intr n funcie, optimiznd performanele dinamicii respiratorii; b) decubit lateral, adoptat n pleurezie, la nceput pe partea sntoas pentru evitarea durerii, iar mai trziu, odat cu acumularea lichidului, pe partea bolnav, pentru facilitarea unei expansiuni a plmnului sntos, compensatorie funcional celei controlaterale, limitate. c) decubit ventral, ntlnit n crizele de ulcer gastric i duodenal: bolnavul st ghemuit, apsnd cu pumnul regiunea epigastric;

56

Fig.18 Ortopneea ( bolnav cu insuficien cardiac global)

d) coco de puc, (fig.19), caracterizat prin: decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen (n meningita tbc);

Fig.19 Atitudine forat: coco de puc

57

e) genupectoral (fig.20): bolnavul se sprijin pe coate i genunchi (rugciunea mahomedan); este ntlnit n pericardita exudativ; n aceast boal, pacientul mai poate adopta o poziie eznd, aplecat nainte peste perna aezat pe genunchi (semnul pernei);

Fig.20 Poziia genupectoral

f) torticolis (fig.21), relevat prin nclinarea lateral a capului i limitarea micrilor , datorit contracturii muchiului sterno-cleido-mastoidian i a celor laterocervicali (miozite, boli ale coloanei vertebrale cervicale, reacii adverse la unele medicamente);

Fig.21 Torticolis

58

g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forat a corpului - care descrie un arc - avnd ca puncte de sprijin capul i clciele (ntlnit n tetanos, afeciune n care s-au mai descris i alte poziii: emprostotonus poziia ftului n uter prin interesarea musculaturii flexorii anterioare; pleurostotonus, prin contractura muchilor laterali de o singur parte, trunchiul fiind ncovoiat pe partea respectiv; ortotonus, prin interesarea simetric a ntregii musculaturi , corpul avnd o poziie rigid, n rectitudine); h) alte poziii forate: decubit dorsal cu coapsele n semiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale datorate iritaiei peritoneale (colecistit acut, ulcer perforat); cutarea permanent de poziii antalgice i agitaie psihomotorie (colica renal i cea biliar). FIZIONOMIA (FACIESUL)

Fizionomia reprezint ansamblul trsturilor fizice ale feei i de expresie psiho-emoional (bucurie, mnie etc.), iar termenul de facies este rezervat modificrilor fizionomice induse i specifice anumitor boli. n cele ce urmeaz, aceste dou noiuni (fizionomia i faciesul) sunt folosite cu acelai neles (de facies). n unele boli faciesul poate prezenta modificri att de caracteristice, nct semantic este echivalent acestora (facies mitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiind pus la prima vedere, dintr-o privire (Blick-diagnose). Clasic descrise sunt urmtoarele tipuri de facies: 1. mitral (din stenoza mitral) caracterizat prin: cianoza pomeilor, buzelor i nasului, care contrasteaz cu paliditatea din jur; 2. acromegalic (fig. 22): nas mare, faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale), brbia mare i proiectat nainte (prognatism);

59

Fig.22 Facies acromegalie

3. mixedematos (hipotiroidie): rotunjit (n lun plin), mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni somnoroi fig. 23), absena 1/3 externe a sprncenelor (fig.24);

Fig.23 Facies mixedematos

60

Fig.24 Facies mixedematos

4. basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral (fig.25), fanta palpebral lrgit (fig.26), privire vie, hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori (aspect de spaim ngheat fig.27);

Fig.25 Facies basedowian

61

Fig.26 Facies basedowian (exoftalmie profil)

Fig.27 Facies basedowian spaima ngheat

5. tetanic sau risus sardonicus: gura, nrile i ochii modeleaz expresia rsului, n timp ce fruntea ncreit exprim tristee; 6. peritoneal sau hipocratic (n peritonite acute): faa palid-pmntie, acoperit cu sudori reci, ochii62

nfundai n orbite, ncercnai, nas ascuit, privire anxioas; 7. parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): inexpresiv, privire fix, clipitul foarte rar; 8. cushingoid (sindrom Cushing, dup tratament ndelungat cu corticosteroizi, fig.28): facies rotunjit, n lun plin, dolofan, cu pomeii roii (impresie fals de sntate !);

Fig.28 Facies cushingoid

9. lupic (n lupus eritematos diseminat): placard eritematos al nasului i pomeilor cu aspect n fluture (fig.29); atrofii parcelare pot marca zonele eritematoase (fig.30). 10. ftizic (n TBC pulmonar): facies emaciat, palid (cu nuan teroas), ochi strlucitori;

63

11. mumie, masc de cear sau icoan bizantin (n sclerodermie): facies inexpresiv, cu pielea ntins, buzele i nasul subiri, expresie de blndee ; 12. de paia (n rujeol): plngre i ptat; 13. vultuos ( n pneumonie): facies congestiv, cu roeaa pometului de partea bolnav;

Fig.29 Facies lupic

14. nas n a (sifilis congenital); nasul se prezint cu nfundare a bazei (dei poate fi regsit i constituional sau posttraumatic, aspectul are un coeficient nalt de relevan pentru etiologia specific, menionat);

64

Fig.30 Facies lupic (atrofii cutanate)

15. aortic (insuficiena aortic): palid-glbui; 15. rinofima: nas mare, deformat, lobulat, secundar hipertrofiei glandelor sebacee i esutului conjunctiv periglandular, culoarea pielii nasului fiind normal (forma glandular) sau roie (forma angiomatoas fig.31, 32, 33); 16. alte tipuri de facies: a) rubeoza diabetic - facies n lun plin, de culoare rou-deschis, fr telangiectazii; b) din paralizia facial (fig.32)- caracterizat prin hipotonie muscular hemifacial de partea afectat, tergerea pliurilor nasogeniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie, incapacitatea de a nchide ochiul homolateral (cnd ncearc acest lucru, globul ocular deviaz n sus i n afar fig.33), ncrei fruntea (fig.34), umfla obrazul i fluiera (fig.35); trsturile feei sunt deviate de partea sntoas;

65

Fig.31 Rinofima (forma angiomatoas)

c) faciesul pletoric (la hipertensivi i obezi) - rou, cu telangiectazii ale pomeilor (fig.36); un facies asemntor, dar cu o nuan viinie a tegumentelor (i mucoaselor), se ntlnete n poliglobulia esenial;

66

Fig.32 Paralizie facial periferic

Fig.33 Paralizie facial periferic (semnul Charles Belle)

67

Fig.34 Paralizie facial periferic

Fig.35 Paralizie facial periferic

68

Fig.36 Telangiectazii faciale

d) din bronhopneumopatia cronic obstructiv - cu dou tipuri: n tipul A (predominena emfizemului fig.37) aspectul este de gfitor roz (pink-puffer), iar n tipul B (predominena

69

bronitei cronice fig.38), faciesul este cianotic i buhit (blue-bloater);

Fig.37 BPOC Tipul emfizematos

Fig.38 BPOC - Tipul bronitic

e) din insuficiena renal cronic (stadiul uremic) facies buhit, palid, cu tent teroas;

70

f) faciesul hipopituitar (din nanismul hipofizar) numit i facies infanto-senescent, ntruct pielea feei are aspect mixt (infantil i mbtrnit); g) faciesul addisonian (fig.39) - culoare nchis (cafea cu lapte, ciocolat);

Fig.39 Facies addisonian

h) faa roie, descris iniial la mcelari, dar prezent i la cei care consum carne n cantitate exagerat (culoarea se datoreaz telangiectaziilor produse prin alterri ale peretelui vascular, determinate de alimentaia hiperproteic); i) faciesul consumptiv , cu bula lui Bichat disprut (fig.40); j) hemangiomatoza facial (fig.41), etc.

71

Fig.40Facies consumptiv

Fig.41Hemangiomatoza facial

72