Código: F01.STG.03

Versión: 00

Fecha: 15 febrero 2011

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LABOR / LUGAR: _______________________________________

NIVEL: _______________ZONA:_________________________

EMPRESA: _____________________________________________

FECHA:____/____/_____

Nivel de Riesgo, Control y plazos de corrección

obligatorios

ALTO. Riesgo intolerable, requiere controles

inmediatos. Si no se puede controlar el peligro,

paralizar los trabajos operacionales en la labor hasta

controlar el riesgo.

Controlar máximo en 24 horas PARA USO DE LOS SUPERVISORES PARA USO DE LOS TRABAJADORES

Supervisor (Apellidos y Nombres) Hora Firma MEDIO. Iniciar medidas para eliminar/reducir el

riesgo. Evaluar si la acción se puede ejecutar

inmediatamente.

Controlar máximo en 72 horas.

Participantes del Análisis (Apellidos y Nombres) Firma

BAJO. Riesgo tolerable.

Controlar hasta en 1 mes.

Riesgos principales: Atrapamiento, Atropello, Caída de personas, Caída de rocas, Choque, Cortes, Derrumbe,

Electrocución, Explosión, Golpe, Incendio, Inundación, Quemadura, Radiación, Succión, Volcadura, Otros

PELIGRO

¿QUÉ ME PUEDE DAÑAR? RIESGO

¿QUÉ PUEDE

PASAR?

Riesgo

Base (Alto,

Medio,

Bajo)

CONTROLES BASE

¿QUÉ PUEDO HACER? FUENTE: Eliminación, sustitución, control de ingeniería.

MEDIO: Señalización, alertas y/o controles administrativos.

RECEPTOR: Equipo de Protección Personal.

Riesgo

Residual (Alto,

Medio,

Bajo)

CONTROLES RESIDUALES

(PARA USO DEL SUPERVISOR)

Fuentes de energía / situaciones peligrosas/ actos o tareas peligrosas

A B C D E F

Catastrófico 1 1 2 4 7 11

Fatalidad 2 3 5 8 12 16

Permanente 3 6 9 13 17 20

Temporal 4 10 14 18 21 23

Menor 5 15 19 22 24 25

A B C D E

Común

(muy

probable)

Ha sucedido

(probable)

Podría

suceder

(posibe)

Raro que

suceda

(poco

probable)

Praticamente

imposible que

suceda

PROBABILIDAD

CO

NS

EC

UE

NC

IA

MEDIO RIESGO

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

PRC Análisis de Peligros, Riesgos y Controles