Extremitatea cefalică – aspecte normale

În cursul sarcinii sunt necesare cel puţin două examinări ecografice pentru depistarea anomaliilor extremităţii cefalice:• Prima realizată între 13-22 SA decelează majoritatea malformaţiilor SNC – anencefalia, spina bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.• Cea de a doua între 28-32 SA permite confirmarea unei eventuale microcefalii sau diagnosticul hidrocefaliilor moderate sau tardive

Craniul• Reperele de evidenţiere (în secţiunile transversale) sunt: simetria, linia mediană, cu ventriculul 3 şi septul pellucid, ventriculii laterali şi plexurile coroide, scizura Sylviană, fosa posterioară care conţine cerebelul şi cisterna magnaStudiul ecografic al encefalului necesită trei tipuri de secţiuni:

• Transversale • Secţiunea DBP (descrisă anterior)• Secţiunea deasupra planului DBP- la nivelul căreia se evidenţiază cu mai multă acurateţe ventriculii laterali• Secţiunea sub planul DBP – permite evidenţierea pedunculilor cerebrali, fantei Bichat• Secţiunea fosei posterioare – permite analiza cerebelului şi a cisternei magna• Sagitale – studiază profilul craniului fetal Cele mediane evidenţiază: scizura interemisferică, corpii caloşi, ventriculul 4, iar cele laterale apreciază în special ventriculii laterali• Frontale – evidenţiază conturul osos, care descrie ľ dintr-un cerc aproape perfect

Anomalii cranioencefalice

• Cele mai frecvente malformaţii cranioencefalice decelate ecografic sunt:Anomalii ale biometriei cefalice• Microcefalia – DBP şi CC sub p3 pentru vârsta gestaţională• Macrocefalia – DBP şi CC peste p10 pentru vârsta gestaţională

Anomalii ale contururilor craniene

• Anencefalia – absenţa bolţii palatineMeningoencefalocelul – defect al bolţii craniene şi hernierea meningelor şi a ţesutului cerebral• Deformările conturului osos – dolicocefalie (DBP redus dar CC normală), brahicefalia (DBP crescut dar CC normală), craniostenozeleDilatările ventriculare • dimensiunea maximă admisă a ventriculului lateral este de 10 mm Există două situaţii:• Ventriculomegalia produsă de distrucţia cerebrală prin infecţie, hemoragie sau hipoxie sau malformativă( disgenizia de corp calos, holoposencefalia)• Hidrocefalia se produce prin:(Fig 14.20) hiperproducţia de LCR, defect de resorbţie a LCR, obstrucţia circulaţiei LCR

Aspecte lichidiene intracerebrale anormale• Hidrancefalia – distrucţia emisferelor cerebrale prin tromboza arterelor carotide interne• Porencefalia – prezenţa cavităţilor cu LCR în interiorul parenchimului cerebral. Se produce prin leziuni hipoxic – ischemice localizate• Chistul arahnoidian – localizat în special în fosa cerebrală medie• Chistul plexurilor coroide

Anomalii tisulare

• Calcifierile intracerebrale – pot apare în contextul infecţiilor cu toxoplasma gondii, CMV, sau a unei hemoragii intracerebrale• Lipomul intracranian, teratomul intracranianAnomalii ale fosei posterioare• Fosa posterioară cu dimensiuni crescute – hipertrofia cisternei magna, hipoplazia cerebelului• Fosa posterioară de volum normal- aplazia sau hipoplazia vermisului cerebelos, aplazia sau hipoplazia emisferelor cerebeloase• Fosa posterioară de dimensiuni reduse – malformaţia Chiari II, rombencefalosinapsaColoana vertebrală – aspecte normale• Coaloana vertebrală poate fi analizată ecografic de la 14-15 SA• Elementele ecografice care permit afirmarea dezvoltării normale a coloanei vertebrale sunt stratul cutanat continuu, alinierea lamelor laterale în secţiune sagitală, fără lipsuri sau încurbări, convergenţa lamelor laterale în secţiunile transversale• Fiecare vertebră prezintă 3 zone ecogene care corspund celor 3 centrii de osificare primitivi: ecoul median, anterior, corespunzând corpului vertebral şi 2 centrii laterali, posterior, la locul de unire a pediculilor, lamelor şi apofizei articulareColoana vertebrală – aspecte patologiceDisrafia spinală ( spina bifida) – malformaţia axului mielo-vertebral care interesează constituienţii acestuia: canalul rahidian, învelişurile meningeale, măduva, rădăcinile medulare

• Iniencefalia- reprezintă absenţa diferenţierii tubului neural la nivel occipital şi spinal înalt şi deflectarea extremă a craniului

• Anomaliile rahidiene strict osoase

• Anomaliile de curbură

Aparatul digestiv şi peretele abdominal anterior – aspecte normale• Diferitele componente ale aparatului digestiv pot fi identificate ecografic după 13-14 SA – componentele cavităţii orale, palatul osos, orofaringele, stomacul, ansele intestinale, blocul hepatosplenic• Studiul ecoanatomic a abdomenului fetal se realizează în următoarele secţiuni transversale:n Secţiunea DAT – în care se evidenţiază blocul hepatosplenic, stomacul, vena portă, coloana vertebralăn Secţiunea la nivelul inserţiei abdominale a cordonului ombilical( CO) pentru a exclude o hernie ombilicală.

n Secţiunea la nivelul rinichilor – care determină imaginea „în ochelari”în raport cu coloana vertebrală.n Secţiunea la nivelul pelvisului – care evidenţiază vezica urinarăAparatul digestiv şi peretele abdominal anterior – aspecte patologice

• Malformaţiile aparatului digestiv reprezintă 15% din totalul malformaţiilor fetaleLaparoschizisul • reprezintă o evisceraţie intestinală printr-un orificiu parietal paraombilical. Ansele eviscerate sunt libere în cavitatea amnioticăOmfalocelul • reprezintă o herniere a organelor abdominale printr-un defect parietal median situat la baza CO. Conţinutul hernial are o membrană limitantăAtrezia esofagiană• se produce prin stoparea procesului de separare între esofag şi trahee. Semnele indirecte ecografice sunt: polihidramniosul, absenţa imaginii stomaculuiAtrezia duodenală• semnele ecografice sunt: polihidramniosul, dilatare a stomacului şi duodenuluiAtrezia interstinală• diagnosticul ecografic este sugerat de polihidramnios, dilatarea anselor intestinale in amonte de obstacol, acestea prezentând unde peristaltice continue

Tumorile intraabdominale• chistul coledocului, chistul ovarian, chistul mezentericAparatul respirator – aspecte normale• Plămânii fetali sunt vizibili ecografic de la 13 SA sub forma unor plaje ecogene – omogene, granulate. Reflectivitatea lor variază în funcţie de vârsta gestaţională• Examinarea ecografică se realizează în următoarele secţiuni:Secţiunile transversale• Secţiunea toracică înaltă – evidenţiază lobii pulmonari superiori• Secţiunea celor „4 cavităţi cardiace”- plămânii circumscriu aria cardiacă posterior şi lateral• Secţiunea toracică joasă – evidenţiază lobul inferior stâng

Secţiunile parasagitale toraco-abdominaleSecţiunile frontale subcostale• permit evidenţierea lobilor pulmonari inferiori şi a diafragmului• Examenul ecografic al toracelui fetal permite aprecierea următoarelor elemente: biometria(măsurarea DTT a CT), ecostructura pulmonară – care se raportează la cea a blocului hepato-splenic, mişcările respiratorii, existenţa unor formaţiuni intratoracice, deplasarea mediastinului sau a corduluiAparatul respirator – aspecte patologice

• Hipoplazia pulmonară – se constituie în următoarele circumstanţe – oligohidramnios, formaţiuni intratoracice compresive, afecţiuni osoase

• Hidrotoracele • Ecografic se traduce printr-o imagine transonică localizată la periferia cutiei toracice. Cel mai frecvent este un chilotorace determinat de o displazie a limfaticelor intratoracice

• Malformaţia chistică adenomatoidă congenitală - proliferarea anormală a structurilor bronhiolare terminale - defect de inducţie parenchimatoasă în teritoriile adiacente.

Ecografic conform clasificării Adzik există 2 forme:• Tipul macrochistic – conţine chiste cu dimensiuni peste 5 mm• Tipul microchistic – conţine chiste cu dimensiuni sub 5 mm

Sechestrele pulmonare• Reprezintă o malformaţie caracterizată prin:• Separarea unui teritoriu pulmonar, lobar sau segmentar de conexiunile bronşice şi vasculare normale• Vascularizaţia acestui teritoriu este asigurată de artere heterotopice.• Aspectul ecografic este de formaţiune hiperecogenă, omogenă situată de obicei la baza toracelui, mai ales în segmentul pulmonar postero-bazal stângChistele bronhogene • Aspectul ecografic este de structură transonică, bine delimitată, cu perete propriu, localizată în parenchimul pulmonar, de obicei unilateralHernia diafragmatică • Reprezintă absenţa închiderii totale sau parţiale a diafragmului, mai ales în zona postero-laterală Semnele ecografice sunt: absenţa cupolei diafragmatice, prezenţa unor imagini lichidiene intratoracice(stomac, anse intestinale), diminuarea DAT, întârzierea de creştere intrauterinăAparatul cardio-vascular – aspecte normale• Explorarea ecografică necesită ecografie 2D, TM, DopplerEcografia bidimensională • Cea mai utilizată secţiune este o secţiune transversală a „celor 4 cavităţi cardiace”Ecografia TM • permite măsurarea unor structuri cardiovasculare, evaluarea indicilor funcţiei ventriculare şi a funcţiei contractile atrialeEcografia Doppler • permite aprecierea velocităţilor cardiace, direcţia fluxurilor, precum şi a diverselor aspecte malformative cardio-vasculareAparatul cardio-vascular – aspecte patologice

• Tumorile cardiace - rabdomiomul, fibromul, teratomul, mixomul• Hipoplazia VS – VS este hipoplazic, hiperecogen, orificiile mitral şi aortic atrezice• Hipoplazia VD – VD este mic, valva pulmonară are aspectul unui diafragm imperforat, iar valva tricuspidă este teşită

• Ventriculul comun– există o singura cavitate ventriculară

• Tetralogia Fallot – diagnosticul este suspectat atunci când se evidenţiază o „aortă încălecată” deasupra celor 2 ventriculi• Transpoziţia marilor vase – aorta derivă din VD, iar artera pulmonară din VS• Trunchiul arterial comun – derivă din cord deasupra celor 2 ventriculi, dând naştere arterelor coronare, aortei şi arterelor pulmonare

• Alte malformaţii cardio-vasculare – canalul atrio-ventricular, malpoziţia ventriculo-atrială, îngustările valvulare severe, anomaliile valvelor atrio-ventriculare, miocardiopatiile, aritmiileIndicaţiile ecocardiografiei fetale sunt:• Antecedente familiale de malformaţii congenitale cardiace – riscul de recurenţă este de 1 la 50.• Diabetul zaharat matern • Expunerea în trimestrul I de sarcină la anumiţi agenţi teratogeni: litiu, fenitoin, steroizi.• Decelarea prin examen ecografic a altei malformaţii fetale• Decelarea unei aritmii fetale• Existenţa unui hidrops fetal neimun Aparatul urinar – aspecte normaleRinichiul • Poate fi reperat ecografic după 13 SA. Ecoanatomia renală poate fi apreciată în secţiuni sagitale, transversale sau frontale

• Ecografic se vor evidenţia următoarele elemente:• Capsula renală hiperecogenă sub 1 mm• Parenchimul renal care are la termen o grosime de 8-10 mm• Hilul renal – hiperecogen. Uneori se poate decela bazinetul sub forma unei zone transonice a cărei lungimi nu depăşeşte 20 mm la termen iar grosimea este de 1 mm pentru fiecare lună de sarcină

Ureterele• în mod normal nu sunt vizibile ecograficVezica urinară• devine vizibilă de la 9 SA, fiind întotdeauna evidenţiabilă după 20 SA. Aspectul ecografic este de structură rotunjită, transonică, situată la baza abdomenului

Aparatul urinar - aspecte patologiceAnomaliile aparatului urinar sunt cele mai frecvente malformaţii fetale depistate antenatal (20%)Patologia malformativă a căilor urinare• reprezintă 70% din totalul malformaţiilor urinare depistate antenatal

Hidronefroza• reprezintă dilatarea cavităţilor pielocaliceale• Ecografic apare ca o imagine lichidiană, ovalară situată în zona centrală a rinichiului Parenchimul renal poate să fie îngustat • Există 4 grade în funcţie de nivelul de dilatare pielică

Uretrohidronefroza• dilatarea ureterului se traduce sub forma unei structuri tubulare, transonice, rectilinie sau torsionată. Prezenţa acesteia sugerează un obstacol la nivelul joncţiunii uretero-vezicale

Aspectele patologice ale parenchimului renal:• agenezia renală bilaterală( sindromul Potter)

• anomaliile de migrare (ectopia renală) • boala polichistică hepato-renală( tipul I Potter)• displazia multichistică (tipul II Potter)• polichistoza renală de tip adult ( tipul III Potter)• displazia renală obstructivă (tipul IV Potter)

Maformaţiile vezicii urinare • Există două situaţii ecografice :• Vezica urinară de volum crescut – situaţie în care se va căuta un obstacol subvezical (valve ale uretrei posterioare, atrezie uretrală)• Vezica urinară neevidenţiabilă – situaţie care sugerează anomalii ale parenchimului renal, sau anomalii parietale( extrofie vezicală, limb body wall syndrome)

Factorii de prognostic în caz de malformaţii ale aparatului urinar sunt:

• caracterul uni sau bilateral• nivelul obstrucţiei• malformaţiile fetale asociate• vârsta sarcinii (precocitatea apariţiei leziunilor este un factor de prognostic rezervat)• prezenţa compresiunilor intraabdominale• alterarea severă a ecostructurii renale• importanţa dilatării căilor urinare• măsurarea diurezei orare• biochimia urinii fetale prelevate prin puncţie vezicalăEvaluarea ecografică a aberaţiilor cromozomiale

• Examenul ecografic deţine un rol important în screeningul şi diagnosticul aberaţiilor cromozomiale fetale, prin decelarea unor semne de apel ale acestor afecţiuni. Se realizează o selectare a gravidelor care prezintă un risc de a avea un făt cu o anomalie cromozomială, gravide care vor fi supuse unor metode invazive de diagnostic genetic: amniocenteza, puncţia de vilozitate corială, puncţia cordonului ombilical (cordocenteza).• Alături de examenul ecografic triplul test ameliorează semnificativ rata diagnosticului. Acesta reprezintă o metodă neinvazivă (prelevare de sânge matern). Se realizează la 16-17 SA prin evaluarea a trei constante: titrul βHCG-ului, titrul estriolului neconjugat, titrul de α feto-proteină.Diagnosticul ecografic în trimestrul I de sarcină• Translucenţa mucală

- în trimestrul I de sarcină ţesuturile moi din zona nucală poartă denumirea de translucenţă mucală - măsurarea acestei zone trebuie să fie foarte exactă cuprinzând doar zona transonică retrocervicală, excluzând grosimea occiputului

- evaluarea se realizează între 9-13 SA - valorile considerate normale sunt 1,2 mm la 10 SA şi 2 mm la 13 SA - principalele afecţiuni fetale sugerate prin creşterea grosimii translucenţei nucale

sunt - sindromul Turner

- displaziile scheletice - trisomiile 13, 18, 21

• Alte semne ecografice sugestive: aspectele polimorfe ale sarcinii oprite în evoluţie- anomalii ale veziculei ombilicale - întârzierea creşterii embrionare -

anomalii ale ritmului cardiac embrionar - decelarea unor malformaţii

Trisomia 21 – Sindromul Down • Cele mai importante semne decelate ecografic sunt:Pliul nucal

- Ţesutul din zona posterioară a cefei măsoară 1-5 mm la o vârstă de gestaţie cuprinsă între 15 şi 20 SA

- Măsurarea se realizează de la nivelul tăbliei externe a osului occipital până la limitea externă a tegumentului nucal

• Malformaţiile fetale majore: defectele cardiace ventriculoseptale, hipoplazia cerebeloasă, atrezia duodenală, omfalocelul, dilatările pielocaliceale• Lungimea femurului – aspect de femur scurt• Lungimea humerusului – aspect de humerus scurt• Aspectul hiperecogen al intestinelor• Alte anomalii decelate (markeri minori)

- aspectul brahicefalic al craniului indicele de brahicefalie = diametrul occipito-frontal / DBP = normal

- anomalii ale degetului 5 al mâinii – hipoplazie a falangei medii- plică simiană la nivelul palmei- aspectul particular al profilului - nas mic şi buze proeminente

Trisomia 13 – Sindromul Pateau• Cele mai frecvente aspecte ecografice sunt: anomaliile cardiace, fantele labio-palatine, anomalii craniene, polidactilia, ventriculomegaliaTrisomia 18 – Sindromul Edward • Cele mai sugestive aspecte ecografice sunt: agenezia de corp calos, anomaliile cardiace, chistele plexurilor coroide, ICIU, hernia diafragmaticăSindromul Turner (XO) • Cele mai frecvente aspecte decelate ecografic sunt: anomaliile cardiace, anomaliile renale, femurul scurtMoartea fetală intrauterină

• Definiţie. Reprezintă moartea produsului de concepţie la o vârstă gestaţională peste 12 SA Diagnosticul ecografic se realizează prin următoarele aspecte

- absenţa totală a activităţii cardiace- absenţa mişcărilor fetale active

În situaţia în care intervalul de timp între moartea fetală şi examinarea ecografică este mai mare se pot determina următoarele semne ecografice

- biometrie fetală mult redusă comparativ cu vârsta gestaţională- aspect de „dublu contur cranian” prin decolarea tegumentului- încălecarea oaselor craniene- încurbarea coloanei vertebrale-colecţii lichidiene intraabdominale şi intratoracice

Lichidul amniotic

• Reprezintă masa de lichid cuprinsă în interiorul cavităţii amniotice, constituind mediul dezvoltării produsului de concepţie

Volumul, reglarea şi formarea LA

• Reprezintă un proces complex şi dinamic necesitând interacţiunea între compartimentele fetal, placentar şi matern. Anomaliile de volum ale LA sunt semne de apel pentru patologia materno-fetală• Cantităţile din LA estimate sunt: – 20 ml la 7 SA– 200 ml la 16 SA– 980 ml la 34 SA– 800 ml la 40 SALimitele admise sunt 200-2000 ml• Volumul LA se află sub dependenţa proceselor de formare şi eliminare a LA• În geneza LA intervin: tegumentul fetal, plămânul fetal, rinichiul fetal, membranele amniocoriale• În procesul de resorbţie intervin: deglutiţia fătului, membranele amniocoriale

Aspectul ecografic• LA apare ca sub forma unor lacune anecogene situate între structurile fetale şi placentă. Aprecierea ecografică a cantităţii de LA se realizează prin două tipuri de metode:• Metode calitative (subiective) – în funcţie de raportul existent între structurile fetale şi cisternele de LA.• Metode cantitative: aprecierea diametrului vertical al celei mai mari cisternei de LA ( normal 2-8 cm), indicele amniotic - măsurarea diametrului vertical al celei mai mari cisterne de LA în cele 4 cadrane ale uterului( normal 8-18 cm).

Oligohidramniosul

• Reprezintă reducerea volumului de LA sub 200 ml. Cele mai frecvente cauze sunt: anomaliile cromozomiale, malformaţiile urinare, sarcina prelungită, insuficienţa utero-placentară. Volumul LA reprezintă cel mai important parametru al profilului biozific fetal alături de: tonusul fetal, mişcările fetale active, mişcările respiratorii fetale, înregistrarea ritmului cardiac fetal

Polihidramniosul

• Reprezintă un volum de LA peste 2000 ml. Cele mai frecvente cauze sunt: malformaţiile SNC, malformaţiile gastro-intestinale, malformaţiile cardio-vasculare, malformaţiile scheletului, sarcina multiplă, diabetul zaharat, izo-imunizarea Rh, infecţiile corioamniotice( complexul TORCH)Placenta

• Reprezintă anexa fetală cea mai importantă, rezultând în urma fuziunii trofoblastului de origine fetală cu decidua bazală maternă. Cei mai importanţi parametrii analizaţi ecografic sunt:Structura • Monitorizarea ecografică a maturizării placentare se bazează pe aprecierea modificărilor de structură la nivelul plăcii bazale, plăcii coriale şi a tramei placentare propriuzise. Aceste modificări sunt redate în gradele de maturare placentară (după Grannum 0, 1, 2, 3)

Grosimea• reprezintă distanţa maximă între placa bazală şi placa corială• placenta creşte rapid până la 20 SA, apoi ritmul de creştere se reduce până la 33-36 SA La această vârstă gestaţională placenta atinge grosimea maximă de 36-40 mm• Ulterior grosimea se stabilizează pentru a descreşte uşor spre termen• Grosimea placentei creşte patologic în hidropsul fetal, diabetul zaharat matern şi scade în caz de polihidramnios, preeclampsie, insuficienţă placentară

Localizarea • Se poate aprecia ecografic de la 14 SA şi necesită vezica urinară în stare de repleţie• Stabilirea localizării placentei presupune măsurarea distanţei între marginea inferioară a placentei şi orificiul cervical intern - normal peste 8 cm • Poate interveni însă fenomenul de migrare placentară, prin care placenta poate ascensiona în raport cu OCI• Cele mai frecvente localizări ale placentei sunt:• Grupa I – localizare fundică (aprox 58%)• Grupa II - localizare corporeală pe peretele anterior sau posterior (aprox. 35%)• Grupa III – localizare la nivelul segmentului inferior (aprox. 7%)

Placenta praevia• se defineşte ca inserţia totală sau parţială a placentei la nivelul segmentului inferior al uterului. Prezintă un potenţial de hemoragie în cursul sarcinii, situaţie în care reprezintă o urgenţă obstetricală• Există mai multe forme anatomoclinice• Tipul I – laterală – marginea inferioară a placentei se află la 5-8 cm faţă de OCI• Tipul II – marginală – marginea inferioară a placentei atinge OCI• Tipul III – parţial centrală – placenta acoperă parţial OCI• Tipul IV – centrală – placenta acoperă în întregime OCI Naşterea pe cale vaginală nu este posibilă

Alte aspecte patologice decelate ecografic:

• trombozele interviloase

• infarctele şi necrozele vasculare

• chistele subcoriale

• tumorile placentare

• hematoamele deciduale

De reţinutExamenul ecografic endovaginal permite diagnosticul precoce al sarcinii – la aprox. 5 SA

n Examenul ecografic stabileşte vârsta gestaţională pe baza unor date de biometrie şi date morfologice precum şi viabilitatea sarcinii. Prin ecografie endovaginală pot fi decelate aspectele de patologie în sarcina de trimestru I care permit aprecierea prognosticului acesteia

n Evaluarea ecografică a creşterii fetale intrauterine permite depistarea ICIU, care poate reprezenta modalitatea de manifestare a suferinţei fetale cronicen În trimestrele II şi III de sarcină se poate evalua anatomia fetală. Perioada optimă de realizare este 22-24 SA- ecografia morfolentăn Cele mai frecvente malformaţii fetale depistate ecografic sunt malformaţiile urinare, digestive, ale SNC, cardio-vasculare, pulmonare, faciale, osoasen Examenul ecografic decelează semne de apel pentru aberaţiile cromozomiale fetale, selectând pacientele care vor fi supuse unor metode invazive de diagnostic – ecografia intervenţională

n Evaluarea ecografică a LA permite aprecierea normală sau patologică a dinamicii LA (producere şi resorbţie). Modificările cantitative ale LA sunt semne de apel pentru multiple aspecte patologice materno-feto-placentaren Studiul ecografic al placentei se referă în special la aprecierea structurii, grosimii şi localizării placentei. Ecografia deţine un rol important în diagnosticul şi prognosticul placentei praevia

n Pe lângă datele morfologice ecografia furnizează informaţii privind funcţionalitatea unităţii feto-materno-placentare şi implicit starea fetală intrauterină – profilul biofizic fetal, ecografia Dopplern Monitorizarea ecografică a evoluţiei sarcinii reprezintă o metodă indispensabilă a consultaţiilor prenatale, permiţând ameliorarea continuă a prognosticului materno-fetal