exposición sistema digestivo renal
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SISTEMA DIGESTIVO-RENAL
ARÉVALO GARCÍA, DanitzaDE LA CRUZ TIRADO, Víctor Eduardo
ESCUDERO FARRO, RandyGARCÍA RAZURI, Milagros
MORALES CASTAÑEDA, Víctor
1. Fecha de Admisión al servicio: 26 de abril del
2013Fecha de elaboración de la Historia clínica: 29 de abril del 2013Informante: Ana María Yengle Goicochea (hija) y paciente
ANAMNESIS
Nombres y Apellidos: Eroila Goicochea de YengleEdad: 76 añosSexo: Femenino Raza: MestizaGrado de instrucción: Primaria completaLugar de Nacimiento: San Pablo – CajamarcaProcedencia: Pacasmayo – La LibertadDomicilio actual: Calle José Olaya 33
FILIACIÓN
Paciente con Dx. de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 40 años con tratamiento regular de Metformina 1 TAB VO/24h y Glibenclamida 1 TAB VO/24h; Hipertensión Arterial, hace 10 años con tratamiento regular de Losartán 1 TAB VO 50 mg/24h; Enfermedad renal crónica, hace 1 año; Anemia crónica, hace 7 meses con tratamiento de transfusión sanguínea (2 unidades) y Cirrosis hace 2 semanas sin tratamiento.20 d.a.a, la paciente presentó edema en 2/3 distal de los miembros inferiores que está incrementado al despertar por las mañanas sin signos de flogosis; además, presentó somnolencia que perdura 2 días. Por lo que es llevada de emergencia al hospital I EsSalud Pacasmayo y es tratada con furosemida, sin presentar mejoría.
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
15 d.a.a. paciente es transferida a Chocope por persistencia del edema. En dicho nosocomio, se le realiza un hemograma donde se obtiene como resultado una Hb de 6 mg/dl, siendo tratada con dos unidades de sangre y furosemida EV, presentando leve mejoría, por lo que es dada de alta.8 d.a.a. el edema progresa a todo el miembro inferior y es llevada al hospital I EsSalud – Pacasmayo, permaneciendo en observación y luego de 5 días es transferida al hospital de EsSalud – Chocope.3 d.a.a. el edema va en aumento llegando a miembros superiores por lo que es tratada con furosemida, y reaparece somnolencia hasta el día del abordaje.Al abordaje, la paciente presenta ascitis y edema de miembros inferiores.
EXAMEN FÍSICO
SOMATOMETRÍA
SIGNOS VITALES
PESO: 53 kg
TALLA: 1.57 m.
P.A:140/70mmHg
T:36.2°C
FR: 20rpm
FC: 64 lpm
APRECIACIÓN GENERAL
PIEL Y ANEXOS
Paciente somnolienta, postrada en decúbito dorsal a 45° aprox., AREG , AREN, AREH
Palidez ++/+++
Piel descamativa en borde lateral en pieHumedad disminuida en ambas plantas de pies
Equimosis en ambos brazos.
Escara en tobillo derecho
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
• Edemas en 2/3 distal de miembros inferiores de consistencia blanda con distribución homogénea, pálida, de origen matutino sin disminución al reposo, signo de fóvea presente de grado 3 y sin signos de flogosis.
ABDOMEN
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
• Abdomen globuloso
• Ruidos hidroaéreos disminuidos
• Onda ascítica.• Se palpa hígado 1 cm aprox.
debajo del reborde costal.
• AH: 12 cm, no esplenomegalia,
APARATO RESPIRATORIO
APARATO CARDIOVASCULAR
Conservado
LABORATORIO
Orina completa
Bioquímica Sérica
Proteínas 0,5gr/LGlucosa 128mg/dlCreatinina 1,9 mg/dlHemoglobina 6,6 gr/dl
1. TFGe: 27,32 ml/min/1,73m2 (MDRD-4)2. Edema en MMII.3. PA: 140/70mmHg4. Dx. de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 40 años.5. Dx. Hipertensión Arterial, hace 10 años.6. Dx. Enfermedad renal crónica, hace 1 año.7. Dx. Anemia crónica, hace 7 meses8. Dx. Cirrosis hace 2 semanas.9. Equimosis.10. Somnolencia.11. Ruidos hidroaéreos disminuidos12. Presencia de onda ascítica.13. Abdomen globuloso14. Palidez en piel ++/+++15. Piel descamativa en borde lateral en pie16. Humedad disminuida en ambas plantas de pies
DATOS RELEVANTES
PROBLEMAS DE SALUD
1. TFGe: 27,32 ml/min/1,73m2 (MDRD-4)
2. Edema en MMII.3. PA: 140/70mmHg4. Dx. de Diabetes
Mellitus tipo 2, hace 40 años.
5. Dx. Hipertensión Arterial, hace 10 años.
6. Dx. Enfermedad renal crónica, hace 1 año.
7. Dx. Anemia crónica, hace 7 meses
8. Dx. Cirrosis hace 2 semanas.
9. Equimosis.10. Somnolencia.11. Ruidos hidroaéreos
disminuidos12. Presencia de onda
ascítica.13. Abdomen globuloso14. Palidez en piel +
+/+++
1. Enfermedad Renal crónica, estadio 4 según MDRD-4 simplificada (1,2,3,4,5,6,7,14)
2. Anemia crónica (6,7,10,14)
3. Cirrosis (8,9,10,12,13)4. Hipertensión Arterial
estadio 1 (3,5)5. Diabetes Mellitus tipo 2
(4)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Enfermedad Renal crónica, estadio 4 según MDRD-4 simplificada
2. Anemia crónica3. Cirrosis4. Hipertensión
Arterial estadio 15. Diabetes Mellitus
tipo 2.
1. Nefropatía diabética descompensada por cirrosis y complicada con anemia crónica.
HIPÓTESIS DIFERENCIAL2. Nefropatía hipertensiva descompensada por cirrosis y complicada con anemia crónica.
NEFROPATÍA CRÓNICA
son
Enfermedades
DIFERENTES PROCESOS
FISIOPATOLÓGICOS
Se acompañan
anormalidades
Función Renal
Deterioro de la TFG
INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA
Proceso de disminución irreversible, intensa e incesante
N° de Nefrona
s
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
Es una Patología
FUNCIONAL
ESTRUCTURAL
DETE
RM
INA
CRITE
RIO
S
Evidencia de daño renal(con o sin
disminución de su función)
>3 mese
s
Manifiesta cambios
Composición de sangreComposición de orina
Alteraciones en las pruebas de imagen
Función Renal Disminuida(con o sin
daño renal)
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) [< 60 ml/min/1.73 m2
≥3 mese
s
Modification of Diet in Renal Disease Study y Guías de Práctica clínica Manejo de Enfermedad Renal Crónica - EsSalud
Estadio Descripción TFG (ml/min/1.73 m2)
1 Daño renal con TFG normal o alta ≥ 90
2 Daño renal con disminución leve de la TFG
60 – 89
3ª Disminución moderada de la TFG, bajo riesgo
45 – 59
3b Disminución moderada de la TFG, alto riesgo
30 – 44
4 Disminución severa de la TFG 15 – 29
5 Falla renal < 15 (o TRR)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - ESSALUD
ESTADIOS DE ERC
- Función renal disminuida, con TFG < 60ml/min/1.73 m2 presente por ≥ 3 meses, con o sin evidencia de daño renal.- Los pacientes con TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2 y sin evidencia de marcadores de daño renal (proteinuria/microalbuminuria u otros), no deben ser considerados como portadores ERC y no requieren ser sometidos a investigaciones adicionales.
FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD
Incrementan susceptibilidad al daño renal.
Edad > 55años
Historial familiar de ERC
Reducción de la masa
corporal.
Bajo peso al nacer.
Minorías étnicas o raciales
Bajos ingresos económicos y bajo nivel de educación.
Factores de Inicio
Inician directamente el daño renal
Diabetes
Hipertensión
Arterial
Enfermedades
autoinmunes
Infecciones
sistémicas
ITU
Litiasis renal, Uropatias
obstructivas, nefrotoxicidad por
drogas, enfermedades hereditarias.
Factores de Progresión
Causan empeoramiento y declinación del daño y funcionamiento después
del inicio de ERC
Proteinuria alta
Presión arterial elevada
Glicemia no controlada en
diabeticos.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Factores de Estadio Terminal
Incrementan la morbilidad y mortalidad en falla renal
Dosis de Diálisis bajas (kt/V)
Acceso vascular temporal
AnemiaHipo
albuminuria.
Fósforo sérico
elevado
Referencia
tardía.
Examen completo de orina Hemograma completo Bioquímica de orina: (urea y creatinina) AGA Ecografía renal Perfil hepático Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada
Plan de Ayuda Diagnostica
TRATAMIENTO
Clase Medicamento
Dosis inicial (mg/día)
Frecuencia Dosis objetivo (mg/día)
Frecuencia
IECA Enalapril 10mg 2 vez/día 10-40mg
1-2 veces día
BRA Losartan 25-50 1 vez/día 80-180mg
1 vez día