expo ale enfermeria avanzada
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CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN
EL PACIENTE EN COMA
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DEFINICIÒN:
Estado clinico de inconsciencia en el que el
individuo pierde la nocion de si mismo y del
entorno. No se mueve, no responde a
estimulos, a veces abre los ojos, no
consciencia, no funcion cognitiva, no funcion
afectiva
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ETIOLOGÍA DEL COMA
NEUROLÓGICA: TCE , Epilepsia,
Encefalopatia, infecciones, Tumores.
TÓXICA: Alcohol, Drogas
psicotropas,
Hipoglucemi
a,
Benzodiacepinas, Monoxido
Carbono
METABÓLICA:
Hiperglucem
ia, Encefalopatia, hepatica.
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VALORACIÓN:
Valoracion periodica para evaluar
progresos
Escala de Coma de Glasgow
Pupilas (diametro, igualdad, reaccion a la
luz, movimiento de ojos)
Simetria facial
Respiracion
Reflejos
Postura
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Apertura de
OjosEspontánea 4
Verbal 3
5COMA A) LEVE
B)MODERAD
O
C)SEVERO
: 13 A 1
PUNTO
S
: 09 A 12
PUNTOS
: <08 PUNTOS
Al Dolor 2
Ninguna 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Respuesta verbal Respuesta Motora
Orientado..........................5 Obedece 6
Confundido.......................4 Localiza dolor 5
Incoherente ........................3 Retiro 4
Incompensib e…………. 2 Flexión 3
Ninguna………………..1 Extensión 2
Ninguna 1
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OBJETIVOS:
Garantizar la satisfaccion de la demanda
de autocuidado terapéutico
Suplir acciones de autocuidado hasta
recuperación de reflejos basicos, conciencia
y orientación
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CUIDADOS DE
ENFERMERÌA:DÉFICIT
TOTA
L
priorizacion absoluta de los
cuidados
DE AUTOCUIDADO:
La
deenfermeria va dirigido a mantener la
respiracion, ventilacion, riego cerebral .
Paciente presenta un dificit total de
autocuidado
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NECESIDADES FISIOLOGICAS
( requerimientos basicos para el mantenimiento de la vida):
Oxigeno
AGUA
ALIMENTOS
ELIMINACION (FECAL URINARIA)
TERMORREGULACION
DESCANSO –REPOSO – SUENO
ALIVIO DEL DOLOR
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NECESIDAD DE SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN(defensa contra amenazas exteriores;
mecanicas, quimicas,
termicas,bacteriologicas,….)
HIGIENE
ALINEACION CORPORAL
ULCERAS POR PRESION
PREVENCION CAIDAS
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OXIGENACION:
Posicion de seguridad.
Cama a 30 o.
via respiratoria permeable;debe estar sin protesis dental.
Aspiracion secreciones.
Realizar drenaje postural y fisioterapia de tórax para fluidificar las secreciones. · Colocación del tubo de Mayo.
Administracion oxigeno; prescripcion medica
Cuidado y mantenimiento de tubos endotraqueales o respirador mecanico.
Elevar 30º la cabecera de la cama para mejorar el potencial
respiratorio.
Girarlo de lado a lado cada 2 horas para optimizar la expansión alveolar
Vigilar la ventilación mecánica : comprobar los parámetros que el medico haya ordenado, comprobar las alarmas y vigilar la adaptación entre la ventilación mecánica y elpaciente
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AGUA:
En pacientes en coma “no” ingesta
oral (broncoaspiracion). solo a
traves de sonda nasogastrica.
Fluidoterapia: instauracion de una via,
mantenimiento o cambios de lugar de
la via
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ALIMENTOS:
norma
l,
enteral
;
por
sond
a
Aimentacion
nasogasstri
ca.
ParenteralLimpieza cavidad
bucal. Vaselina en
labios.
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ELIMINACION:
- Fecal: pañal - aposito abservente
Cambio frecuente
Ablandadores fecales.
Higiene adecuada.
Observar/valorar integridad de la piel
URINARIA: colector de orina (♂)
Colocacion – fijacion_Medidas
higienicas
sondaje vesical permanente
Colocacion (tecnica aseptica)
mantenimiento (medidas higienicas)
balance estricto
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DESCANSO, REPOSO Y SUEÑO VS
ACTIVIDAD Descanso, reposo, sueño.- permanente
Alineacion corporal.
Actividad;
-Activa.- no en el coma
-Pasiva.- mantenimiento del tono muscular,
evitar anquilosis,…..
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ALIVIO DEL DOLOR:
- .hay dolor en el coma?
- Cama
Confortable y segura:
・ cerrada
・ abierta
・ quirurgica
・ ocupada
・ traumatologica
- Accesorios para el paciente en
coma
- colchon antiescaras (presion
alternante)
- arcos protectores
- cajon para los pies
- barandillas
- medios de sujecion
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HIGIENE – BAÑO:
Bano completo en cama.
➢ higiene, comodidad y relacion favorece circulacion
sanguinea
➢ observar estado de la piel
➢ Evaluar estado fisico y mental
➢Evaluar capacidad de movimiento
➢ Comunicacion paciente /
enfermero seguir un orden cefalo-
caudal
➢ cara (ojos, oido, nariz, boca)
➢ cuello
➢ brazos
➢ torax
➢ abdomen
➢ pierna
➢ genitales
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- decúbito lateral:
➔ espalda, glúteos
➔ cambiar sabana
- lavado de cabello, rasurado,….
Hacer higiene meticulosa de boca y ojos. La irritación y la abrasión cornéales pueden surgir en 4a 6 horas si las pupilas están abiertas. Se debe instilar lagrimas artificiales cada 2 o 3 horas, limpiar la boca varias veces al día y recubrir los labios con vaselina para evitar que se agrieten .
· Mantener las uñas recortadas y limpias.
· Limpiar con agua tibia e inspeccionar diariamente la integridad de la piel. Secar la piel perfectamente después del baño
· Cambios de posición frecuente para evitar ulceras por presión.
· Colocación de un colchón antiescaras si es posible.
· Frotar la espalda y puntos de presión con lociones y crema hidratante.
· Vendaje acolchados de talones para evitar ulceras.
· Mantener la ropa tirante, seca y sin arrugas.
· Proporcionar medidas de seguridad para el paciente agitado.
· Dejar levantadas las barandillas si el paciente se encuentra solo.
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PELIGROS:
➔ Planificar los ciudados de las ulceras por presion
➔Cuidado de los pies.
Prevencion caidas.
Proteccion corneal :
Limpieza de ojos (gasas y suero salino)
Lagrimas artificiales cada 2 horas.
Prevencion ulceras por
presion.
➔ Valorar grado de ulceras por
pre
sion`po
r
➔ Valorar presion.
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CONTROL HEMODINÁMICO:
Control de las
constantes.
Monitorizacion
cardiaca.
Monitorizacion
respiratoria
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CUIDADOS REFERIDOS A SU
INTIMIDAD Y RELACIONES Respetar la intimidad conservando el
cuerpo del paciente cubierto
Brindar al paciente comunicacion y tener
cuidado con los comentarios.
Tocar y hablar al paciente.
Utilizar TV, radio, cintas con ruidos
habituales, lectura en alto, etc
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