Explorarea ecografică în obstetrică

Indicaţiile examenului ecografic în obstetrică1. Diagnosticul precoce al sarcinii2. Stabilirea evolutivităţii sarcinii3. Decelarea unor aspecte patologice ale sarcinii în trimestrul I4. Studiul ecoanatomiei normale a produsului de concepţie în diferite etape ale evoluţiei

sale5. Stabilirea vârstei gestaţionale pe baza unor date de biometrie sau elemente

morfologice6. Decelarea diferitelor malformaţii fetale precum şi a unor sindroame malformative7. Stabilirea numărului de feţi existenţi – diagnosticul sarcinii gemelare sau multiple8. Diagnosticul morţii fetale intrauterine9. Descrierea unor semne de apel sugestive pentru aberaţiile cromozomiale10. Realizarea unor metode ale ecografiei intervenţionale – amniocenteză, cordocenteză,

puncţia de vilozitate corială11. Aprecierea datelor legate de placentă12. Aprecierea datelor legate de lichidul amniotic13. Aprecierea stării fetale intrauterine – curbe de creştere, profil biofizic fetal, evaluarea

fluxurilor sangvine prin ecografie Doppler la nivelul situsurilor circulaţiei feto-materno-placentare

Sarcina normală în trimestrul IDiagnostic ecografic pozitiv

• Diagnosticul ecografic al sarcinii intrauterine - 5 SA• Sacul gestaţional

- transonică, rotund-ovalară de 1,5 – 2 mm diametru- halou hiperecogen de 1-1,5 mm - coroana trofoblastică

• În interiorul sacului ovular - vezicula vitelină rotundă, transonică cu un diametru de 2 - 4 mm

• De la aproximativ 6 SA - embrionul sub forma unei structuri ecogene cu o lungime de 2 mm Sintetizând aspectele ecografice decelate înainte de 6 SA pot fi codificate următoarele stadii:

• Stadiul 0 – reacţie deciduală izolată• Stadiul 1 – evidenţierea în endometru a unei zone punctiforme,

hiperecogene• Stadiul 2 – vizualizarea cavităţii blastocistului, care este goală• Stadiul 3 – vizulizarea unor fine ecouri care corespund veziculei

viteline primitive• Stadiul 4 – decelarea veziculei viteline secundare, fără a se evidenţia

embrionul• Stadiul 5 – evidenţierea ecoului embrionar• Stadiul 6 – evidenţierea ecoului embrionar şi activităţii cardiace

Ecoautonomie embrionară• Între 11 şi 13 SA prin ecografie endovaginală se vor identifica principalele structuri

embrionare: craniul, masivul facial, zona cefei, coloana vertebrală, abdomenul, membrele

Fiziologia embrionară

• Parametrii fiziologici sunt dependenţi de dimensiunile embrionului, deci de vârsta gestaţională morfologică

Activitatea cardiacă • activitate pulsatilă distinctă, localizată, cu o frecvenţă diferită de cea a cordului

matern• este prima funcţie a embrionului, şi permite aprecierea viabilităţii acestuia• iniţial frecvenţa este de 70-100 bătăi / min, pentru a creşte la 180-190 bătăi /min la 9

SA. Se stabilizează la 120-140 bătăi / min de la 12 SA

Mobilitatea • primele mişcări ale embrionului - 8 SA.

- Iniţial mişcări arhaice – mişcări saltatorii, vibraţii, flexiuni ventrale- De la 10 SA- mişcări complexe – mişcări independente ale corpului şi

membrelorMişcările oculare

• se pot evidenţia de la 13 SAFiziologia aparatului urinar

• de la 10 SA poate fi obiectivat un proces de umplere şi evacuare a vezicii urinareFiziologia aparatului digestiv

• vizualizarea stomacului după 10 SA este posibilă datorită repleţiei sale prin deglutiţia de lichid amniotic

Aspecte patologice ale sarcinii în trimestrul ISarcina intrauterină problematică

- sarcinile intrauterine evolutive în momentul examinării ecografice, dar a căror pronostic

poate fi rezervat Clinic pot exista metroragii sau dureri pelvineCele mai importante aspecte decelate ecografic în aceste condiţii sunt

Neregularităţile sacului gestaţionalAnomalii ale dimensiunilor cavităţii corionice

- cavitate corionică cu dimensiuni reduse sau crescuteAnomalii de formă ale cavităţii corionice - proeminenţe ale corionului, boselări, biloculăriHematoamele periovulare

• colecţiile hematice care pot surveni în cursul dezvoltării oului În cursul evoluţiei sarcinii structurile periovulare se acolează progresiv şi se unesc pentru a forma peretele cavităţii amniotice şi placenta. Joncţiunile între diferitele straturi concentrice vor constitui zone de clivaj în care se vor dezvolta hematoamele periovulare

• ecografic - ecogenă dacă hematomul - recent - transonică dacă hematomul – vechi

Înainte de 8 – 9 SA cele mai frecvente forme sunt - hematomul intracavitar - hematomul intracorial După 8-9 SA cele mai frecvente forme - defectul de acolare - hematomul subamniotic - hematomul subcorial - hematomul cariodecidual

- hematomul subdecidualConcomitenţa unui ou clar

• prezenţa unui ou neevolutiv într-o sarcină gemelară bicorialăDecalajul între vârsta gestaţională clinică şi vârsta ecografică a sarcinii

• decalajul cu peste 7 zile în minus confirmă o întârziere de creştere a embrionului

Modificări în activitatea cardiacă a embrionuluiAnomalii de implantare

• sarcina joncţională, sarcina cervicală, implantarea pe un miomAnomalii ale veziculei ombilicale

• absenţa acesteia, colabarea, dimensiuni scăzute sau mult crescute

Sarcina intrauterină oprită în evoluţie • Evoluţia este în mod inevitabil spre avort. Clinic se decelează

următoarele semne şi simptome: metroragie, dispariţia semnelor neurovegetative de sarcină, dureri pelvi-abdominale.

• Diagnosticul se stabileşte prin absenţa activităţii cardiace a embrionului. Se poate afirma că dacă un embrion cu o lungime de cel puţin 3 mm nu are activitate cardiacă este un embrion mort. Ulterior se poate produce liza structurilor embrionare.

Boala trofoblastică gestaţională • Sub acest termen se regrupează proliferarea anormală a trofoblastului gestaţional

Se disting următoarele forme• Mola hidatiformă• Mola invazivă• Cariocarcinomul

• Diferenţierea acestor forme se realizează doar prin examen histopatologic

Mola hidatiformăDefiniţie:

• Reprezintă o proliferare trofoblastică asociată unei degenerescenţe edematoase şi chistice a vilozităţilor coriale

Forme anatomo-clinice • sunt descrise două forme anatomo-clinice:

– Mola completă – caracterizată prin degenerescenţa ansamblului de vilozităţi coriale şi absenţa structurilor embrionare

– Mola parţială – caracterizată prin vilozităţi degenerate alături de vilozităţi normale, precum şi prezenţa unor structuri embrionare

Frecvenţa • este estimată la 1 caz la 1200-2000 naşteri

Semnele ecografice• Mola hidatiformă dobândeşte aspectul vezicular caracteristic doar la

începutul trimestrului II de sarcină• Cavitatea uterină este ocupată de o structură hiperecogenă, heterogenă,

conţinând multiple plaje transonice sau hipoecogene care corespund veziculelor molare sau hematoamelor care dezorganizează structura multi-veziculară. Limita faţă de miometru este slab evidenţiabilă.

• Aspectul ecografic poate fi şi sub forma unui ou clar cu o îngroşare mai mult sau mai puţin evidentă a coroanei trofoblastice. Frecvent există

chiste funcţionale ovariene care se constituie datorită hiperproducţiei de HCG. Aceste chiste au caracterul chistelor luteiniene sau a chistelor foliculare luteinizate.

Mola invazivă• Reprezintă o molă hidatiformă cu potenţial invaziv spre miometru şi structurile

vasculare, cu metastaze extrauterine în 30% din cazuri, mai ales pulmonarCariocarcinomulDefiniţie:

• Reprezintă o tumoră epitelială malignă dezvoltată de la nivelul trofoblastului unei sarcini, mai ales al unei sarcini molare.

• Intervalul de timp între sfârşitul perioadei de graviditate şi manifestările clinice ale cariocarcinomului este de obicei de 2-3 luni, în mod excepţional mai mulţi ani.

• Prezintă un potenţial invaziv local foarte crescut precum şi un risc metastatic (pulmonar, hepatic, cerebral). Deseori metastazele se decelează înainte ca tumora uterină să fie identificabilă.

Frecvenţa este estimată la 1 caz la 20.000 – 40.000 sarcini.Semne ecografice

• Uterul - dimensiuni crescute - în interiorul cavităţii uterine şi a miometrului se decelează o masă cu ecogenitate medie, omogenă, care conţine structuri liniare de 10-20 mm lungime şi câţiva mm grosime, hiperecogene, dar fără con de umbră posterioară

• Acest aspect apere şi în cancerul de endometru penetrat în miometru, fără să fie specific cariocarcinomului

• Tumora poate apare şi sub forma unei structuri polipoide în cavitatea uterină

• Se pot decela de asemenea chiste ovariene funcţionale• Contextul clinic şi dozarea HCG-ului vor contribui la stabilirea

diagnosticuluiAprecierea ecografică a vârstei gestaţionale

• Estimarea ecografică a vârstei gestaţionale se realizează prin aprecierea a două categorii de criterii:

• Criterii de biometrie• Criterii morfologice

Biometria embrio-fetală • Evoluţia acestor parametrii se realizează conform unor diagrame de creştere. Cei mai

importanţi parametrii de biometrie utilizaţi sunt:– În trimestrul I

• volumul sacului gestaţional, lungimea cranio-caudală a embrionului (LCC)

• În trimestrul II şi III– diametrul biparietal (DBP), circumferinţa craniană (CC), diametrul toracic

transvers (DTT), circumferinţa toracică (CT), diametrul abdominal transvers (DAT), circumferinţa abdominală (CA), lungimea femurului (LF).

• Vârsta gestaţională se apreciază cel mai exact la 8-12 SA prin măsurarea LCC. Ulterior vârsta gestaţională se apreciază prin măsurarea DBP şi LF la 16-20 SA. Erorile de măsurare sunt mai evidente cu cât vârsta de gestaţie este mai mare, ajungând la ± 3 săptămâni după 32 SA.

Criterii morfologice

• Evidenţierea nucleilor de osificare - metatarsul după 20 SA- calcaneul după 25 SA- punctul de osificare femural inferior după 32 SA - punctul de osificare tibial

superior după 37 SA• Aspectul tubului digestiv

- ansele intestinului subţire sunt evidenţiabile de la 28 SA- colonul după 30 SA

• Evidenţierea glandelor suprarenale – după 30 SA Aprecierea ecografică a creşterii fetale intrauterine

• Creşterea fetală intrauterină este influenţată de - factori genetici - factori nutriţionali

• Cei mai importanţi parametrii de biometrie - DBP, CC, LF, DAT, CA.• Pe lângă aceşti parametrii de biometrie se impune - evaluarea ecografică a

cantităţii de LA- aprecierea maturităţii placentare

Macrosomia fetală• Definiţie. Feţii a căror greutate estimată se situează peste percentila 90

• În cele mai multe cazuri macrosomia este armonioasă, cu o creştere proporţională a tuturor datelor de biometrie fetală

• Macrosomia fetală poate apare în - diabet zaharat matern- sindroame malformative fetale

Hipotrofia fetală• Definiţie - greutatea estimată este insuficientă pentru vârsta gestaţional• Pentru aprecierea tulburărilor de creştere fetală se utilizează indicele ponderal (IP):

• IP= [greutatea în grame / (talia în cm )3] x 100

• Termenii utilizaţi sunt:• RCIU – „retard de croissance intrauterine”• IUGR – „intrauterine growth retardation”• SGA – „small for gestational age”• ICIU – întârziere de creştere intrauterină

• Un făt este hipotrofic dacă IP - sub percentila 10• Nu se poate afirma prezenţa ICIU, doar pe baza unei singure evaluări ecografice a

biometriei fetale. Aprecierea ritmului de creştere prin cel puţin două determinări succesive la un interval de 2 săptămâni este mult mai sugestivă.

• ICIU reprezintă modalitatea cea mai frecventă de manifestare a suferinţei fetale cronice

Clasificare • Există două tipuri de ICIU

• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scăzuţi• Reprezintă 70% din totalul ICIU• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină

• Cauzele cele mai frecvente sunt– patologia vasculară– insuficienţa placentară

• Prognosticul fetal pe termen lung este bunClasificare

• Există două tipuri de ICIU• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scăzuţi• Reprezintă 70% din totalul ICIU• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină• Cauzele cele mai frecvente sunt

– patologia vasculară– insuficienţa placentară

• Prognosticul fetal pe termen lung este bun• ICIU armonioasă (simetrică) sau precoce • Talia şi greutatea nou născutului sunt sub limita normalului• Parametrii cranieni şi cei abdominali sunt scăzuţi proporţional• Se constituie în trimestrul II de sarcină• Cauze

– anomalii cromozomiale– infecţii feto-materne– malformaţii fetale

• Prognosticul fetal este mai rezervatExtremitatea cefalică – aspecte normale

• În cursul sarcinii sunt necesare cel puţin două examinări ecografice pentru depistarea anomaliilor extremităţii cefalice:

• Prima realizată între 13-22 SA decelează majoritatea malformaţiilor SNC – anencefalia, spina bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.

• Cea de a doua între 28-32 SA permite confirmarea unei eventuale microcefalii sau diagnosticul hidrocefaliilor moderate sau tardive