Abordaje en Urgencias del Déficit

Neurológico

Dr. Luis SalasDr. Daniel Ramírez

Dr. Francisco MendozaMIP Iker S. Carbajal

CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA

Astenia + Mareo

Disminución en fuerza muscular y Marcha anormal

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

E.R.R.

Femenino de 56 años de edad

Religión: Catolica.

Estado Civil: Casada

Escolaridad: PrimariaOriginaria y Residente: La Tapona Camarillo; Dr. Arroyo

ANTECEDENTES

APNP

• Vive en zona rural, Exposición de humo de leña toda la vida. Casa solo luz eléctrica, fosa, agua potable; convive con cerdos, gatos, caprino, conejo, gallinas, bovino. No exposición a garrapatas. Baño y cambio de ropa cada 3er dia. Alimento 2-3 veces por dia, regular en calidad y cantidad a expensas de proteína. Toxicomanía (-); cuenta con todo el esquema de vacunación.

AHF: Cancer de Tiroides, DM-2, Ca no especificado

ANTECEDENTESAPP

:

medicamentos negados, hospitalizaciones negadas,

cirugías: SPCB (1990), transfusiones negadas; conización cervical por principios de CaCU

(2004), traumatismos (-), Alérgicos(-).

GyO:

Menarca, pubarca, telarca 12ª, FUM 37ª; G8P7A1; DOCCU (+) en 2012. DOCM (+) en 2012.

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

PA: Acude referida del centro de salud, por cefalea frontal, postración, adinamia, ataque al estado general, artralgias, adinamia, sin respuesta al tratamiento.

Refiere alteración en la marcha, sensación de vértigo, alteración en la sensopercepción en miembro torácico y pélvico izquierdo, pérdida de la fuerza muscular ipsilateral. Refiere que el cuadro comienza de manera insidiosa, agudizándose en un mes. Atribuye hace un mes lo refiere posterior a cuadro gripal.

Ingresa 19-03-13SV: Peso: 58.5kg; FC 76; TA 120/80; T 36; FR 21

EXPLORACIÓN FISICAOrientada en sus 3 esferas,

cooperadora, bien hidratada, buena coloración e tegumentos,

facies sin característica, posición con dificultad para sustentar el eje de apoyo.

Cabeza: pupilas isicoricas, normorreflecticas, nistagmus

(+) a la movilización de globos oculares; mucosa oral bien hidratada, resto sin datos

patológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cuello: sin datos patológicos

Cardiopulmonar: sin datos patológicos

Abdomen: sin datos patológicos, peristalsis presente

Genitourinario: diferido

Extremidades: ver EF Neurologica.

EXPLORACIÓN NEUROLOGICA

Funciones mentales superiores: habla, calculo, juicio, raciocinio, abstracción, orientación, memoria INTEGROS, sin datos patológicos.

Pares craneales: sin datos patológicos.

Marcha: atáxica, con perdida del eje de orientación y lateralización a la izquierda.

Extremidades: fuerza 3/5 en MSIzq, 4/5 en MSDer, reflejos: hiperreflexia derecha rotuliana y del extensor largo del pulgar. Babinsky (+), Oppenheimer (+) derecho.

Otros: Diadococinesia (+), pulgar-dedo (+), incoordinación para la escritura y dibujos, Rumberg (+).

DIAGNOSTICO SINDROMATICO

Sx Cerebelo

so

PARACLINICOS

Proteina C Reactiva

VSG

0 27mm/hr (0-15)

Química SanguíneaGGT 18U/L LDL

102mg/dLBili Indirecta 0.32mg/dL

TGO 23UI/L Glu 77mg/dL

Colesterol 194mg/dL

Col de muy baja Densidad: 36

Proteinas 6.4g/dL

TGP 28U/L Crea 0.6mg/dL

Trigli 180mg/dL

Bili Total: 0.41mg/dL

Albumina 4.3g/dL

Fosfatasa alcalina 68U/L

BUN 12mg/d

HDL 56mg/dL

Bili Directa 0.09mg/dL

Globulina 2.1g/dL

Urea 26mg/dL.

PARACLINICOSElectrolitos SéricosNa 140mmol/L

K 4.1mmol/L

Cl 107mmol/L

Examen general de Orina

Amarillo I Urobilinogeno: 0.2mg/dL

Ligeramente Turbio

Leucos 8-10/c

Densidad: 1.015

Cell Epiteliales Moderadas

pH 5.0 Filamentos mucosos Escasos

Proteinas (-) Cetonas (-)

Glu (-) Nitritos (-)

Hb (-) Bilirrubina (-)

Biometria HematicaEritros 4.33M/uL

VCM 95.4fL

Leucos 5.10K/uL

Neutros Abs 2.80K/uL

Hb 13.6g/dL

HCM 31.4pg

Neutros 55.4%

Linfos Abs 1.90K/uL

Hto 41.3%,

Ancho de distribución 12.40%

Linfo 36.4%

pq 267mil

PARACLÍNICOSIRM simple 21-03-13

Se observa agenesia de senos frontales e hipoplasia de ambos senos maxilares, asi como desviación del tabique a la derecha. Resto de estructuras de base de craneo sin

datos patologicos.

Se observan hiperintensidades aisladas y puntiformes a nivel de la sustancia blanca

subcortial, así como nivl del puente en topografía del pedúnculo cerebeloso medio izquierdo, correspondiente

a datos de leucopatía de origen inespecífica.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Pb EVC isquémico cerebelar

Esclerosis Multiple.

EVC ISQUEMICO CEREBELAR

Isquémico ( más común) se debe a una disminución repentina del flujo de sangre a una región del cerebro.

La formación de un coágulo en otra parte del cuerpo que se desprende y obstruye el flujo en un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebelo

(émbolo)

La formación de un coágulo en una arteria que suministra sangre al cerebro (trombo)

Un desgarro en una arteria que suministra sangre al cerebro (disección arterial)

EVC hemorrágico se debe a la ruptura de un vaso sanguíneo, lo que ocasiona una hemorragia en el cerebro.

La isquemia cerebral transitoria es la presencia de síntomas neurológicos, como afasia, déficit motor o sensitivo, disartria, vértigo, alteraciones visuales

como amaurosis, durante al <60 minutosEVC tipo isquémico se define como la presencia de síntomas

neurológicos, como déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis, con > 24h de duración, corroborado con

estudio de imagen: TAC de cráneo y/o RM.

Factores no modificablesAntecedentes de ACV, infarto de miocardio Antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT). En los AIT (ACV “pequeños”), los síntomas del ACV suelen resolverse en cuestión de minutos. Edad: 60 años o másFamiliares que hayan sufrido un ACVGénero: masculinoRaza: negra, asiática, hispánicaTrastornos hematológicos que incrementan la coagulación

*Factores de riesgo  Hipertensión Colesterol

elevadoObesidad

Ateroesclerosis (estrechamiento de las arterias debido a la acumulación de placas)

Fibrilación auricular (ritmo cardíaco anormal)

Diabetes tipo 2 Síndrome metabólico

Abuso de alcohol o drogas

Problemas circulatorios

Cuadro Clínico• Movimientos descoordinados de las extremidades o el tronco

(ataxia)

• Dificultad para caminar, incluidos problemas de equilibrio

• Reflejos anormales

• Temblores

• Vértigo

• Náuseas y vómitos

• Cefalea intensa

• Dislalia y/o Disfagia

• Dificultades para sentir dolor y temperaturas

• Hipoacusia

• Nistagmus, Anisocoria, Ptosis

DiagnosticoTomografía computarizada (TAC).

Angiografía por TAC.

Resonancia magnética (RM).

Angiografía por resonancia magnética (ARM).

ECG

Ecografía Doppler

TratamientoAnticoagular

Oxigenoterapia

Control de TA

Reducir la inflamación cerebral

Prevenir convulsiones

ESCLEROSIS MULTIPLE

• Es causa más frecuente de alteraciones neurológicas; constituye la causa más frecuente de enfermedad por alteración de la mielina en el SNC.

• Es de etiología desconocida. Se cree que es autoinmune, hereditario o infeccioso

• Definida como un trastorno inflamatorio de la sustancia blanca del SNC.

• Se caracteriza por áreas multifocales de desmielinización,pérdida de oligodendritas, astrogliosis y relativa indemnidad de los axones.

• Las lesiones anatomopatológicas características son las denominadas placas (presentes en el 75% - 80% de los casos).

• Son zonas desmielinizadas bien circunscritas, localizadas principalmente en la sustancia blanca periventricular de los centros semiovales, del cerebelo, troncencefalo, vía óptica y médula espinal.

• NUNCA afecta al SNP.

FSPL

• Consecuencia de desmielinización que altera la conducción de las vías mielinizadas normales. La desmielinización parcial ocasiona un enlentecimiento de la conducción axonal y es responsable del retraso de los potenciales evocados.

• Además las temperaturas elevadas pueden bloquear la conducción de forma transitoria y ocasionar el “fenómeno de Uhthoff” (oscurecimiento visual transitorio)

Cuadro ClínicoDebilidad de uno o varios miembros

Visión borrosa debida a la neuritis óptica

Alteración de la sensibilidad

Diplopia y Ataxia.

Fatiga

Criterios de Mc Donals

EVOLUCIÓNPaciente femenina de 56

años que se le indica Velocidad de

Conducción….

Sigue en estudio…

Exploración Neurológicaen Urgencias

EF NEUROLOGICA1 Valoración del nivel de conciencia y estado mental.

2 Exploración de nervios craneales.

3 Valoración de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales.

4 Sensibilidad.

5 ROT y RCP.6

Coordinación.7 Marcha.

Nivel de COL:Nivel de conciencia: consciente, letárgico, obnubilado, estupor y comatoso.

Orientación : tiempo, lugar y persona.

Lenguaje: disfasia (o afasica), y la disartria.

Exploración de pares craneales

I: No relevante en Urgencias

II : Agudeza visual. En paciente con afasia severa

( reflejo de amenaza). Comparar el campo visual

del enfermo con el del propio explorador. Fondo de

ojo

3. III,IV,VI: ptosis, Motilidad ocular

extrinseca (paresias, nistagmus, estimulos externos); y Motilidad

ocular intrinseca (reflejo pupilar y simetrías, reflejo

fotomotor)

4. V: masticación y sensibilidad de la cara

5. VII: Motilidad de la cara.

6. VIII : Explorar porción coclear-audición (pruebas de Rinne y Weber), y porciòn

vestibular-equilibrio.

7. IX y X : Reflejo nauseoso.

8 XII : Motilidad de la lengua.

Masa muscular, tono y fuerza. Movimientos

anormales.• busca asimetrías (maniobra de Mingazzini mantener los cuatro

miembros flexionados- contra gravedad).

1. Visión de conjunto:

• valora del tamaño y consistencia muscular.

2. Masa muscular:

• Resistencia a la movilización pasiva. (hipo o hipertonia) y tipo.• Espástica: aumento de tono al inicio del movimiento: Es signo

de lesión piramidal.• Rueda dentada: aumento de tono: Es signo de lesión

extrapiramidal.• Paratónica :Aumento de tono constante, oposicionista. Es lesión

frontal.

3. Tono:

4. Fuerza: Balance muscular

• Se cuantifica: O-5. • O. No hay ninguna actividad muscular. No existe

contracción muscular.• I. Se observa actividad muscular, pero no se

consigue movimiento. • II. Arco de movimiento se elimina la gravedad.• III. Vence la gravedad, no la resistencia.

• IV. Vence resistencia del examinador, pero la potencia es inferior a la normal V. Normal.

Sensibilidad• tacto superficial, dolorosa, y temperatura.

1 . Sensibilidad superficial:

• sensibilidad vibratoria y articular, que se explora movilizando de forma pasiva un dedo del pie del enfermo o de la mano valorando dirección y movimiento.

2. Sensibilidad profunda:

• Estereognosia: Identifica objetos mediante el tacto

• Grafestesia: reconoce figuras o signos sobre la piel

• Barognosia: Reconoce peso de los diferentes objetos.

3.Función cortical en la sensibilidad:

ROT y RCPReflejos osteotendinosos

profundos (ROT):

• El bicipital (C6), tricipital (C7), rotulianol (L3,L4), y aquíleo ( S1), siempre en busca de ausencias y/o asimetrías.

• Se cuantifica en: O (abolido), I (Hipoactivo), II (Normal , III (Exaltado sin clonus), IV (Exaltado con clonus).

Reflejos cutáneo- superficiales (RCP):

• Babinski indica afectación de la via piramidal explorada.

CoordinaciónCoordinación

dinámica :• Prueba del dedo-

nariz• Prueba talón –

rodilla• Diadococinesia se

realiza con movimientos alternantes realizados de forma rápida.

Coordinación estática :

• Prueba de Romberg Se valora con los ojos abiertos, si está alterado valorar problema vestibular o difunción cordonal posterior, con ojos cerrados y alterado probable problema cerebeloso.

MarchaSe debe intentar categorizar como:

• Normal, • Hemiparética• Atáxica• Miopática o andinante• Otras: Parkinsoniana, tabética-

taloneante, coreica, apráxica.

BIBLIOGRAFÍA• Prevención y Diagnostico de EVC Isquémica en Pacientes Mayores de

45 años de edad, en el 1er Nivel de Atención; CENETEC, Guías Clínicas. pdf

• Esclerosis Multiple, Articulo de revisión; Porras-Betancourt, et all. Rev. Mex Neuroci 2007; pp 57-66.

• Esclerosis Multiple; Dr. I.Balicevic y Dr. A. Robles; Master Universitarios en medicina evaluadora - Edición 2006-2007, pp 1-23.

• Exploración Neurologica; F. Rodriguez; Apuntes de Neurología.• Exploración Neurológica en Urgencias; Dr. S. Villafaña- Servicio de

Neurología; Hospital Navarro de Salud..• Enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes, Obra inédita, Cap

11; J. Toro; McGraw-Hill Interamericana. 2000.• Enfermedad Vascular Cerebral; Dr. A. Villatoro Martinez UMQ Maestría

en Investigación Clínica México; Centro Medico ABC. . • Taller de Exploración Neurológica- Historia clínica; J. Duarte; Neurología;

H.G.S. pdf