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Exper ienc ia en la
Herramienta proactiva
A M E F
Dra. Janeth Mancilla Monsiváis Coordinadora de Calidad Clínica
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL
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2003/ ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS
2009 ENFOQUE EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
2014 CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA
CULTURA ORGANIZACIÓN
1) Revisión de la literatura disponible en salud. 2) Asesoría con la industria automotriz en la aplicación de la herramienta. 3) Adopción y adaptación de la herramienta para el hospital. Propósito: efectividad
Etapas de la Dirección de Calidad
El AMEF fue desarrollado en el ejercito de los Estados Unidos por los ingenieros de la NASA.
La experiencia en el uso del AMEF se da significativamente en el sector automotriz ya que los AMEF´s son requeridos para todos los Diseños y Procesos a fin de asegurar la prevención de problemas.
En el sector salud se adoptó por primera vez en los Estados Unidos.
ORIGENES DEL AMEF
Carácter preventivo: anticipa la ocurrencia de la causa de la falla.
Sistematización: enfoque estructurado que permite considerar las posibilidades de falla.
Participación: enfoque de trabajo de equipo.
Comunicación: es sumamente efectivo en procesos horizontales donde participa más de un servicio o área.
CARACTERISTICAS PRINCIPALES
¿En que se basa AMEF?
Análisis: Revisión detallada de los elementos de un proceso.
Modo: Es la manera en que ocurre la falla.
Efecto: Consecuencia de la falla en el paciente o proceso.
Falla: Cuando un proceso no cumple de forma satisfactoria,
un resultado no deseado.
1. ¿Qué puede ir mal?
2. Si va algo mal, ¿Cuál es la probabilidad de
que ocurra, y cuales son sus
consecuencias?
3. Y, ¿Cuál es la probabilidad de detectarlo?
¿En que se basa AMEF?
PASO 2 PASO 3 PASO 4
PASO 5 PASO 6 PASO 7
PASO 1
Seleccionar
un proceso de
riesgo*
Seleccionar el
equipo de
trabajo
Mapeo del
proceso
Identificar el modo de
falla, el efecto y la
causa en cada una de
las etapas del proceso
*lluvia de ideas,
quejas, estadísticas
EA, etc.
Priorizar (severidad,
ocurrencia y detección)
*Uso de tablas
Rediseñar el
Proceso
(implementación
de acciones)
Analizar y reevaluar el
proceso.
(Severidad, ocurrencia y
detección)
¿CÓMO CONSTRUIR UN AMEF?
• REALIZADO CON EL PERSONAL DEL AREA
• RELACIONADO A EVENTOS QUE YA SE HAN PRESENTADO O TIENEN EL POTENCIAL DE PRESENTARSE
(MAS DE 80 PROCESOS ESPECIFICOS)
CRITERIOS
1.IDENTIFICACIÓN
2.CALIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN
3.PRIORIZACIÓN
4.MEDIDAS PARA
DISMINUIR LOS RIESGOS
*AMEF
5.SEGUIMIENTO
En cada área ó servicio se identificaron riesgos a través
de la participación del personal médico, administrativo y de
enfermería ¡AMEF!
PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS
1. Deben participar personas con amplia experiencia y conocimientos del proceso objeto del AMEF.
2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el adecuado, estimular y apoyar el intercambio de ideas promoviendo el trabajo en equipo.
3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones correctivas planteadas durante el análisis.
*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto, sin juzgar o descalificar la información que sea expuesta.
2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO
2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO
1. Deben participar personas con amplia experiencia y conocimientos del proceso objeto del AMEF.
2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el adecuado, estimular y apoyar el intercambio de ideas promoviendo el trabajo en equipo.
3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones correctivas planteadas durante el análisis.
*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto, sin juzgar o descalificar la información que sea expuesta.
*Determinar el alcance del proceso ACTUAL.
*Mapear el proceso.
“PROCESO DE INGRESO DE PACIENTE QUIRÚRGICO”
INGRESO DEL PACIENTE
EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL
PACIENTE
INGRESO DEL PACIENTE AL ÁREA
QUIRÚRGICA
3. MAPEO DEL PROCESO
Esta identificación es un paso crítico y por esta razón es importante el conocimientos de los expertos mediante la realización de lluvia de Ideas.
También son útiles todos los datos que puedan ayudar en la tarea, por ejemplo:
AMEF anteriormente realizados de procesos similares.
Datos y análisis sobre fallas identificadas.
Quejas de pacientes.
Informes de eventos adversos.
Resultados de indicadores de procesos.
4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)
Nombre del Proceso (Título): Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión
Respnsable de AMFE (persona):
Etapa del proceso Modo de Fallo Efecto Causas
Método de
detección
G graved
ad
O o
curren
cia
D d
etección
NPR inicial Acciones
recomendadas
Responsable Acción
Tomada
G graved
ad
O o
curren
cia
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etección
NPR final
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Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
TABLA DE SEVERIDAD
EVALÚA LA GRAVEDAD DE LOS EFECTOS DE LA FALLA EN EL PACIENTE O EN EL PROCESO
CRITERIO VALOR
La falla podría ocasionar daño permanente o la Muerte del paciente / La falla ocasiona el incumplimiento a Normatividad Oficial Aplicable
10
La falla podría ocasionar daño temporal o comprometer la vida del paciente / La falla podría afectar la efectividad del proceso clínico (en el paciente)
5
La falla alcanza al paciente y no le causa daño, pero podría requerir intervención para comprobar que no sufrió daño / La falla afecta la efectividad del proceso administrativo (hospitalario)
1
5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)
TABLA DE OCURRENCIA
ES LA PROBABILIDAD DE QUE SE PRODUZCA LA CAUSA DEL MODO DE LA FALLA
CRITERIO VALOR
Ocurre muy frecuentemente 10
Ocurre ocasionalmente 5
Ocurre de vez en cuando 1
TABLA DE DETECCIÓN ES LA PROBABILIDAD DE QUE LOS CONTROLES ACTUALES SE DETECTE LA CAUSA O
EL MODO DE FALLA CRITERIO VALOR
No hay forma de detectar la falla 10 La falla se detecta y corrige en la etapa siguiente del proceso en donde se dio la falla
5
La falla se detecta y corrige siempre en el lugar de origen (no avanza al siguiente proceso)
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5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)
Nombre del Proceso (Título): Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión
Respnsable de AMFE (persona):
Etapa del proceso Modo de Fallo Efecto Causas
Método de
detección
G graved
ad
O o
curren
cia
D d
etección
NPR inicial Acciones
recomendadas
Responsable Acción
Tomada
G graved
ad
O o
curren
cia
D d
etección
NPR final
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Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
CALCULAR NPR
Para cada causa potencial de cada uno de los modo de fallo
potenciales se calculará el Numero de Prioridad de Riesgo con el fin de priorizar su abordaje*
Se obtiene por lo tanto una lista de modo de fallos potenciales, sus efectos posibles, las causas que podrían contribuir y su NPR.
• De los NPR elevados, deberán establecerse Acciones Correctivas o de Mejora para reducirlos*
• Establecer responsables y la fecha límite para la implementación de dichas acciones.
6. REDISEÑAR EL PROCESO
• Revisión y actualización periódica del AMEF.
• Evaluando nuevamente los Índices de Severidad, Ocurrencia y Detección y recalculando los Números de Prioridad de Riesgo (NPR), para determinar la eficacia de las Acciones Correctivas o de Mejora.
7. ANALIZAR Y REEVALUAR EL PROCESO (SEVERIDAD, OCURRENCIA Y DETECCIÓN)
El obtener conclusiones del AMEF deficientes o erróneas puede provenir de:
a) Que el equipo de trabajo no sea el idóneo o completo.
b) No haber identificado todas las actividades del proceso.
c) No considerar todos los Modos de Falla Potenciales por estar latente la idea
de que alguno no podrá darse nunca.
d) Realizar superficialmente la identificación de causas posibles.
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
La Historia de la Mejora
¡ Nosotros somos
perfectos! “Aquí no pasa”
¡Librémonos de las
manzanas malas!
Aseguramiento de la Calidad
Mejora de la Calidad
Seguridad
REACTIVO PROACTIVO +
REACTIVO
Gestión de Riesgos
NO
ACCION PASIVO
No se toman medidas para corregir y/o mejorar
No se analizan los incidentes Miedo y defensa Secreto y silencio Se produce da ñ o al
paciente.
Control de los procesos – Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores – Documentaci ó n del sistema
– M é todos estad í sticos . Est á ndares y mejores prácticas
Resoluci ó n de problemas (análisis causa- raíz)
No se toman medidas para prevenir riesgos
Continua el da ñ o al paciente
Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos
Enfoque proactivo Informe de Evento adverso,
Cuasi- falla y Evento Centinela
Reducir el da ñ o al paciente
Dise ñ o de procesos seguros