expediente clínico,historia clínica, consentimiento informado
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Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto.Conoceremos las diferencias entre expediente clínico, historia clínica y consentimiento informado, así como lo que integran cada uno de éstos requisitos.TRANSCRIPT
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•Expediente clínicoExpediente clínico
Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
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NOM-168-SSA1 del expediente clínico
• Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
• Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del
expediente clínico.• La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en
el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
• Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud.
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*Integrado por:• Historia Clínica. • Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete.• Terapéutica empleada y resultados obtenidos• Diagnósticos o problemas clínicos.• Nota de evolución.
De acuerdo con el estado clínico del paciente:
• Evolución y actualización del cuadro clínico• Signos vitales;• Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.• Diagnósticos• Tratamiento e Indicaciones médicas,
(medicamentos).
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•Historia clínicaHistoria clínica
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• Documento válido clínica y legalmente.
• Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.
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• Objetivos:• Identificación del paciente, conocimiento de
enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal.
Conformada por: • Ficha de identificación del paciente.• Antecedentes heredo familiares.
• Antecedentes personales no patológicos.• Antecedentes ginecobstetras.
• Antecedentes personales patológicos.• Padecimiento actual.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.• Exploración física.
• Diagnóstico.• Informes de estudios de laboratorio y gabinete.
• Plan de tratamiento.• Terapéutica empleada.
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*Historia clínica odontológica
• Integrada por:• Historia médica del paciente.
• Odontograma.• Modelos de estudio.
• Cariología.• Periodontología.
• Detalles dentales realizados.• Informe para el médico.• Notas de evolución.
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•Consentimiento Consentimiento informadoinformado
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•Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.
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•Elementos que lo integran
• Nombre y apellido del paciente y médico.• Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución
natural.• Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que
consiste y como se llevará a cabo.• Explicar los beneficios que razonablemente se puede
esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.• Información sobre riesgos de la cirugía, probables
complicaciones, mortalidad y secuelas.• Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la
cirugía propuesta.• Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.• Autorización para obtener fotografías, videos o registros
gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.
• Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.
• Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
• Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.
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•Bibliografía
•Expediente Clínico Odontológico. Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata
•NOM-168-SSA1 del expediente clínico.
•http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes]