exames imaginolÓgicos da atm e as patologias...
TRANSCRIPT
EXAMES IMAGINOLÓGICOS DA ATM E AS PATOLOGIAS RELACI ONADAS EXAMS imaging OF ATM AND RELATED PATHOLOGIES
Agleise Daiéli Gomes1; Ligia Aracema Borsato2
1 Pós-graduanda do Curso de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba- PR). 2 Profª MSc e Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: Agleise Daieli Gomes: [email protected] ———————————————————————————————————————— RESUMO:
Po Por meio de uma revisão sistemática de literatura, este trabalho tem como objetivo analisar a evolução da Imaginologia na Odontologia que propiciou uma série de vantagens para o diagnóstico e elaboração de planos de tratamento em diversas especialidades e relembrar as diversas patologias que podem acometer a articulação temporomandibular (ATM). Exames como ressonância magnética, tomografia volumétrica Cone Beam, bem como métodos de reconstrução em 3D, permitiram analisar de forma precisa estruturas orofaciais. Diante desse fato, a realização de estudos clínicos, pode-se avaliar os efeitos do tratamento sobre a articulação temporomandibular. Palavras-chave: articulação temporomandibular; tomografia computadorizada; ressonância magnética; radiografia transcraniana. ———————————————————————————————————————— ABSTRACT: Through a systematic literature review, this paper aims to analyze the evolution of Imaging in Dentistry which provided a number of advantages for the diagnosis and development of treatment plans in various specialties and recall the various pathologies that can affect the temporomandibular joint (ATM). Tests such as MRI volumetric cone-beam tomography and 3D reconstruction methods, allowed a precise analysis of orofacial structures. Allied to this fact, with the completion of clinical studies, one can evaluate the effects of treatment on the temporomandibular joint. Key words: t emporamandibular joint; computed tomography; magnetic ressonance; transcranial radiography. ————————————————————————————————————————
1
1.INTRODUÇÃO
De acordo com a Academia
Americana de Dor Orofacial, a
disfunção temporomandibular (DTM) é
definida como um termo coletivo que
engloba um grande número de
problemas clínicos, os quais afetam os
músculos mastigatórios, a articulação
temporomandibular (ATM) e estruturas
associadas. A DTM é considerada
como uma subclassificação das
disfunções musculoesqueléticas e
tipicamente apresentam um curso
recorrente ou crônico, com substancial
flutuação de seus sinais e sintomas ao
longo do tempo8.
Desarranjos internos da Articulação
Temporomandibular (ATM) acontecem
quando há um relacionamento
anatômico anormal entre disco,
cabeça da mandibula e eminência
articular. Durante os anos 80 tornou-se
evidente que a etiologia das
Desordens Temporomandibulares
(DTMs) era multifatorial e complexa, e
que nenhuma das teorias etiológicas
como fatores oclusais, hábitos
parafuncionais, trauma, alterações
sistêmicas, fatores psicológicos ou
emocionais, poderiam isoladamente
esclarecer o desenvolvimento dos
problemas6.
Assim quando vários fatores
etiológicos estão presentes, com
intensidades suficientes, o risco de
desenvolver um quadro
sintomatológico aumenta. As DTMs
têm interpretação muito ampla e
descrevem uma população geral de
pacientes sofrendo de disfunção dos
músculos e articulações da mandíbula.
Os principais sintomas da DTM são:
dor na ATM, cefaléia, dor articular, dor
facial, limitação funcional, dor cervical,
cansaço, limitação de abertura da
boca, dor durante a mastigação,
zumbido, dor na mandíbula dentre
outros. É imperativo diagnosticar
definitivamente o fator causal
específico, de modo a tratar
efetivamente o paciente9.
O tratamento constitui-se numa
abordagem interdisciplinar, na qual o
cirurgião-dentista,
otorrinolaringologista, neurologista e
reumatologista podem avaliar e tratar o
caso. Tem como pilar fundamental o
diagnóstico das causas que
provocaram o seu aparecimento, com
base no exame clínico e nos exames
complementares. Dentro do enfoque
odontológico destacam-se: aparelhos
interoclusais miorrelaxantes e
2
reposicionadores; manobras para
reencaixar a articulação
temporomandibular e liberar a
musculatura contraída; infiltração com
anestésico para diagnóstico diferencial
em neuropatias, antiinflamatório para
as ATMs com dor persistente; e ajuste
oclusal para seletos casos de grandes
discrepâncias e interferências durante
a mastigação e durante a função
mandibular, sendo esses fatores,
forma de tratamentos conservativos ou
não cirúrgicos. Quando esses fatores
são ineficazes torna-se necessário a
abordagem cirúrgica3.
as diretrizes para a prática clínica e
reconhecimento imaginológico das
DTM, por meio da revisão de literatura
temos como objetivo relembrar e
descrever a anatomia da ATM,
relacionar os exames imaginológicos
utilizados para ATM com as principais
disfunções, facilitando o diagnóstico e
posterior tratamento.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Anatomia relacionada
A ATM é uma diartrose, em que
os componentes ósseos envolvidos
são a fossa articular (cavidade
glenóide ou cavidade articular) que faz
parte da porção escamosa do osso
temporal, a eminência ou tubérculo
articular e a cabeça da mandíbula. A
cavidade articular fica anterior ao
meato acústico externo, sendo limitada
anteriormente pela vertente posterior
do tubérculo articular e,
posteriormente, pela parede timpânica
ou pós-glenóide. O teto é formada por
uma lâmina óssea fina (mais ou
menos 1mm) que a separa dos lobos
temporais (em traumatismos violentos
pode ocorrer perfuração e atingir a
cavidade cerebral)1.
A eminência articular é formada
por duas paredes ou vertentes:
anterior (mais rasa) e posterior (mais
íngreme com variações mais ou
menos acentuadas). A união dessas
duas vertentes forma a crista articular5.
A cabeça da mandíbula tem
morfologia muito variada, sendo, no
entanto, convexa em todos os planos.
Vistos frontalmente notam-se duas
proeminências nas suas extremidades:
pólo medial e pólo lateral. Entre os
dois pólos apresenta uma ligeira
côncavidade (fóvea pterigóide), onde
se inserem as fibras do músculo
pterigóideo lateral inferior e parte do
superior8.
3
A superfície funcional da articulação
corresponde a parte anterior do teto da
fossa articular, vertente posterior do
tubérculo até a crista, e face superior e
anterior da cabeça da mandíbula,
estando essas revestidas por tecido
fibroso denso que as protegem dos
atritos durante os movimentos
mandibulares1.
Os ligamentos constituem-se em
três que suportam a ATM: o ligamento
colateral, o ligamento capsular e o
ligamento temporomandibular. Existem
também dois ligamentos acessórios: o
esfenomandibular e o
estilomandibular16. A cápsula articular
é uma membrana fina, resistente e
que recobre toda a articulação
inserindo-se superiormente ao longo
de toda a circunferência da fossa
mandibular e tubérculo articular e
inferiormente ao longo do colo do
côndilo no nível da fóvea pterigóide15.
Sua camada externa é formada por
tecido conjuntivo rico em fibras de
colágeno. A camada interna é
revestida por células endoteliais
específicas que formam a estrutura da
membrana sinovial. Os tecidos
sinoviais ricamente vascularizados e
inervados, segregam o liquido sinovial
e fornecem nutrientes e capacidade
imunológica aos tecidos intra-
articulares16.
Já o ligamento lateral é composto
por camada superficial em forma de
leque e orientado obliquamente para
baixo e para trás e outro mais
profundo em direção mais horizontal.
Pela sua orientação, limita os
movimentos do complexo disco-
cabeça da mandíbula. As fibras mais
superficiais impedem o abaixamento
excessivo da cabeça da mandíbula
limitando assim a abertura excessiva
da boca13. As fibras mais profundas
limitam o movimento posterior da
cabeça da mandíbula e do disco. Os
ligamentos colaterais formados por
fibras de colágenos entre as
extremidades laterais do disco não
tem capacidade de estiramento e
atuam limitando os movimentos do
disco em relação à cabeça da
mandibula8.
Estrutura cartilaginosa, fina e
oval de estrutura bicôncava flexível,
formado por tecido conjuntivo fibroso
denso, situada entre a cabeça da
mandíbula e a fossa articular constitui-
se o disco articular dividindo o espaço
articular em dois compartimentos,
superior e inferior. Em condições de
normalidade, estes compartimentos
não se comunicam11.Está ligada em
4
toda sua circunferência a cápsula
articular. Sua espessura não é
uniforme em toda sua extensão, sendo
suas extremidades mais espessas que
o centro, bem inervada e
vascularizada em sua periferia.
Durante os movimentos mandibulares
é mantida em posição pela ação
conjunta das fibras superiores das
fibras pterigóideo lateral, banda
bilaminar e ligamentos colaterais. A
zona bilaminar situa-se entre a
extremidade posterior do disco, a
cápsula e parede timpânica, e dá ao
disco uma capacidade de se mover
funcionalmente para anterior com
considerável liberdade, funcionando
como antagonista do feixe superior do
músculo pterigóideo lateral.6
Os músculos ainda constituem-se:
temporal, masseter, pterigóideo lateral,
pterigóideo medial, supra-hióideos e
infra-hióideos. Todos esses músculos
participam dos movimentos da
articulação temporo-mandibular, sendo
o temporal, masseter e o pterigóideo
medial responsáveis pelo fechamento
da boca, e os pterigóideo lateral,
supra-hióideos e Infra-hióideos
responsáveis pela abertura bucal6.
Fig. 1 - (1) Disco Articular; (2) Eminência
Articular ou cavidade articular; (3)
Compartimento Supradiscal; (4) Cabeça
Mandíbula; (5) Cartilagem Articular; (6)
Compartimento Infradiscal; (7) Cápsula
Articular;
(8) Coxim Retro discal; (9)Meato Acústico
Externo; (10)Músculo Pterigoideo Lateral
feixe
interno; (11) Tendão do Músculo Temporal.
Fonte - Figura extraída da pagina
www.fosjc.unsp.br/
anatomia/atm/ATM2.htm
Fig 2 - Musculatura responsável pelos
movimentos da articulação.
Fonte - Figura extraída da pagina de internet
http://www.miologia.hpg.com.br/atm2.jpg
5
2.2 Exames Imaginológicos
A evolução da Imaginologia na
Odontologia propiciou uma série de
vantagens para o diagnóstico e
elaboração de planos de tratamento
em diversas especialidades. Várias
técnicas de imagem para a ATM têm
sido discutidas, focalizando suas
indicações e limitações19.
O exame radiográfico é fundamental
no exame clínico da ATM, estando a
cada dia mais sofisticados, como a
artrografia, tomografia
computadorizada, tomografia helicoidal
e ressonância magnética. Entretanto
os métodos radiográficos
convencionais também podem ser
úteis na avaliação das ATMs. As
radiografias convencionais mais
utilizadas pelos clínicos são as laterais
transcranianas e laterais transfaciais
preconizadas e descritas . Estes
métodos são menos onerosos e,
também, podem ser utilizados na
maioria dos ambulatórios de cirurgia
bucomaxilofacial com a utilização de
contrastes para a verificação do disco
articular12.
A ressonância magnética (RMN) e a
tomografia computadorizada (TC) são
métodos com maior acurácia
diagnóstica em comparação à
radiologia convencional, em virtude da
maior resolução anatômica que
proporcionam. A TC é o método ideal
para a avaliação das estruturas
ósseas, ao passo que a RM possibilita
o estudo de partes moles, incluindo o
disco intra-articular. Os dois métodos
frequentemente se completam no
estudo das anormalidades das ATMs,
constituindo-se em importantes
instrumentos no diagnóstico diferencial
das diversas doenças dessa região.11
2.2.1 Tomografia computadorizada
(TC)
A evolução da Imaginologia na
Odontologia vem disponibilizando, por
meio das tomografias, diagnósticos
precisos, com grande confiabilidade e
análise das estruturas em três
dimensões. Juntamente com softwares
específicos para tomografias, que
permitem a realização de
mensurações nos cortes tomográficos
realizados, surge uma nova
possibilidade de metodologia de
avaliação das inclinações e
angulações dentárias e remodelações
ósseas, com uma reprodução fiel das
estruturas. Dessa forma, a imagem
traz grande contribuição para o
diagnóstico final e avaliação
6
terapêutica.17
Apesar do uso da radiação ionizante,
a tomografia computadorizada (TC)
pode fornecer informações importantes
quando se necessita de detalhes de
toda a anatomia óssea. Apresenta,
adicionalmente, a vantagem das
reconstruções tridimensionais, que são
úteis na avaliação das deformidades
ósseas4.
Os exames com a tomografia
computadorizada permitem a
reconstrução de áreas anatômicas e a
visualização em três dimensões,
revelando informações sobre tamanho,
forma e textura da área analisada. O
tomógrafo captura, por meio de
radiação imagens do corpo em
fatias e as transfere para um software
específico. A Tomografia
Computadorizada Cone Beam, por ser
um exame preciso, vem contribuir
cientificamente para investigações das
remodelações na região da ATM
mediante o uso de aparelhos
ortopédicos11.
A TC é o exame de escolha para
avaliar as estruturas ósseas da ATM,
principalmente para o diagnóstico de
fraturas, deformações articulares,
anquiloses e tumores. Não há
superposição de qualquer outra
estrutura, permitindo a avaliação da
qualidade e densidade óssea. Já a
tomografia volumétrica de feixes
cônicos (Cone Beam) permite a
visualização de estruturas de
dimensões reduzidas com um mínimo
de exposição à radiação para o
paciente e menor tempo operacional.
Essa modalidade de imagem tem
emprego diverso, auxiliando no
diagnóstico e elaboração do plano de
tratamento em diferentes
especialidades odontológicas. A
tomografia Cone Beam é de relevante
importância no diagnóstico,
localização e reconstrução de imagens
tomográficas com excelente precisão,
auxiliando nas decisões terapêuticas18.
A utilização de exames de imagem
— TC, tomografia volumétrica Cone
Beam e RM — não é somente para a
avaliação da parte oclusal, mas
também para estruturas adjacentes,
permite a análise de estruturas como
côndilo e fossa glenoide,
possibilitando, assim, avaliar a
remodelação nessa região após o
tratamento com aparelhos ortopédicos
tende a se tornar uma ferramenta
bastante útil. Através da reconstrução
3D das superfícies do côndilo e suas
sobreposições, visualizações
7
detalhadas de mecanismos
adaptativos e sua avaliação não
invasiva podem tornar-se possíveis na
rotina clínica ortodôntica 5. Através
dessas modalidades de exames,
aliadas ao conhecimento científico, o
diagnóstico e a decisão terapêutica
podem ser pautados e baseados em
evidências, de modo a propiciar-se o
tratamento mais adequado e seguro
para o paciente18.
2.2.2 Radiografia transcraniana
A utilização da radiografia
transcraniana convencional tem limites
devido à sua realização em apenas
um plano, além da ocorrência de
distorções radiográficas. É um exame
radiológico valioso por ser acessível
em muitos serviços públicos, e apesar
de apresentar algumas deficiências
permite uma boa visualização do
côndilo mandibular e do tubérculo
articular2.
O exame radiográfico transcraniano,
quando comparado com os demais
exames da ATM, pode ser considerado
de grande valor no exame de
alterações da excursão condilar e
degenerações articulares15.
A técnica radiográfica transcraniana
lateral oblíqua é uma das mais
utilizadas para a observação das
estruturas ósseas que compõem essa
articulação e do posicionamento do
côndilo em relação à fossa. A
interpretação das estruturas da ATM
pode deixar dúvidas, devido à
sobreposição de estruturas densas
adjacentes e, portanto, espera-se, por
parte do profissional, um amplo
conhecimento anátomo-radiográfico
dessa região. Com vista à
pesquisa de alterações degenerativas
e à estimativa da excursão condilar.
Trata-se da incidência radiográfica de
que mais dados pode-se obter na
avaliação da ATM, sendo superada
apenas pela tomografia linear2.
Vários autores estudaram as técnicas
radiográficas transcranianas e
procuraram estabelecer protocolos de
exames para complementar o
diagnóstico e documentar os casos
clínicos. Algumas vezes, para se
conseguir uma boa imagem dessa
região, há a necessidade de se optar
pela associação de duas ou mais
técnicas; mesmo assim, essa
associação pode ser de pouca valia
devido ao desconhecimento do que
cada uma dessas técnicas pode
oferecer de vantagem para a análise
de determinados aspectos da ATM3.
8
Com o advento dos cefalostatos
produzindo uma imagem mais próxima
do real e permitindo uma melhor
avaliação do posicionamento condilar,
talvez ocorra uma maior confiabilidade
na análise e mensuração dos espaços
articulares, oferecendo mais dados
para o diagnóstico e tratamento das
disfunções da ATM, o que nos leva a
sugerir um estudo sobre as condições
de mensuração do espaço articular12.
2.2.3 A imagem da atm por
ressonância magnética.
A ressonância magnetica é o exame
de eleição para o estudo da ATM
quando se deseja pesquisar
anormalidades de tecidos moles. É o
único exame que possibilita a
visualização do disco articular e
tecidos moles circunjacentes.
Informações a respeito do contorno
ósseo cortical também são obtidas por
meio do exame de RM. Além disso,
anormalidades na intimidade da
medula óssea da cabeça da
mandíbula também podem ser
evidenciadas. É uma técnica não-
invasiva que, apesar do custo elevado,
fornece uma série de informações
referentes às estruturas intra-
articulares, em diversos planos19.
Os protocolos utilizados para a
obtenção das sequências de imagens
da ATM ponderadas em T1 (sagitais,
em boca fechada e aberta, com cortes
de 2 mm de espessura) e em
densidade de prótons (coronais, em
boca fechada, com cortes de 2 mm de
espessura) estão descritos na Tabela
1 (adaptado de Katzberg e
Westesson11). As sequências de
imagens ponderadas em T1 são
utilizadas rotineiramente, fornecendo
excelente detalhamento anatômico. As
sequências de imagens ponderadas
em densidade de prótons também
fazem parte do protocolo de rotina,
uma vez que apresentam boa
resolução espacial nas lesões do disco
articular, além de ser excelente opção
na individualização dos deslocamentos
discais lateral e medial. As imagens
ponderadas em T2, no entanto,
fornecem pobre detalhe anatômico,
sendo indicadas quando se deseja
acentuar a efusão articular e o edema
na medula óssea. A aquisição
adicional das seqüências de imagens
ponderadas em T2 é realizada em
pequeno número de situações clínicas,
como em casos pós-traumatismo ou
tumefação na região periauricular11.
Apesar de as imagens ponderadas
em T2 permitirem uma melhor
9
apreciação do estado do disco articular
e da presença de líquido intra-articular
ou de aderências, estas informações
têm hoje pequeno valor no momento
da decisão terapêutica.
Um exame de RM da ATM normal
demonstra o disco articular como uma
estrutura de intensidade de sinal
baixa, situado entre o côndilo e a fossa
articular, normalmente descrito em
forma de "gravata borboleta" (Figura
4). O disco articular, em imagens
ponderadas em T1, aparece em
hipossinal, o que é explicado pela sua
riqueza em proteoglicanas. A forma de
"gravata borboleta" não é identificada
sempre, em razão do efeito de volume
parcial, cortes oblíquos, espessura do
corte e tamanho e morfologia do disco.
A combinação das seqüências em
posição de boca aberta e boca
fechada, porém, sempre auxilia na
diferenciação da posição do disco
normal e anormal9.
Existem situações em que se
observa uma pequena área de sinal
intenso no interior da banda posterior
do disco. O aumento de sinal é
decorrente de depósitos de mucina na
região do tecido discal. Esta alteração
pode ser vista tanto em articulações
normais quanto em anormais11.
O tecido retrodiscal é uma estrutura
fina, possuindo intensidade de sinal
homogênea intermediária na posição
de boca fechada. Em alguns casos, o
tecido não pode ser identificado
claramente em razão da justaposição
deste com o complexo fibrocartilagem,
camada sinovial, osso cortical da fossa
articular e do côndilo9.
Na posição de boca aberta, o tecido
retrodiscal se expande para baixo da
10
concavidade da fossa articular e pode
demonstrar intensidade de sinal
heterogênea. A heterogeneidade
ocorre em razão do fluxo de sangue
para dentro desta região durante a
abertura da boca14.
A inserção do feixe superior do
músculo pterigóideo lateral é
freqüentemente demonstrada através
de imagem por RM como uma
estrutura em hipossinal, que se insere
no aspecto ântero-medial do disco e
côndilo. Os dois feixes do músculo
pterigóideo lateral aparecem
normalmente separados por uma
região adiposa, triangular, de sinal
intenso21.
A fibrocartilagem que recobre a fossa
articular e a eminência articular
aparece com sinal de intensidade
intermediária, separando o sinal de
baixa intensidade do córtex do osso
temporal, do disco articular. Esta
camada de tecido que recobre o
côndilo nem sempre é aparente. Existe
uma tendência errônea de assumir
que a pequena intensidade de sinal do
córtex do côndilo se articula
diretamente com o tecido discal. Esta
camada se torna mais evidente
quando o disco deslocado está
acompanhado de remodelação
condilar significativa9.
Com a melhora na qualidade das
imagens por RM, a cápsula articular
freqüentemente é bem visualizada nas
imagens coronais. Em articulações
normais, a cápsula é vista como uma
linha escura, relativamente plana e
fina, localizada lateralmente ao
côndilo. Em articulações com
deslocamentos laterais do disco, é
comum observar o seu espessamento.
Em pacientes com edema e dor na
região articular, imagens ponderadas
em T2, no plano coronal, têm
mostrado aumento de fluido na
cápsula articular, sugestivo de edema
capsular. Todas estas observações
são sugestivas de capsulite11.
Nos diferentes tipos de
deslocamentos, o disco se apresenta
com a mesma intensidade de sinal
descrita acima. A diferença é o seu
posicionamento (Figuras 5 e 6). Uma
série de alterações na configuração do
disco também pode ser encontrada em
pacientes com diafunção intra-articular
da ATM. Em geral, o primeiro estágio
de deformação é o espessamento da
banda posterior do disco articular
(Figura 7). A etapa seguinte é quando
a banda posterior aumenta em
espessura e em comprimento ântero-
11
posterior, resultando em uma forma
biconvexa. Com a posição de boca
aberta, a configuração é arredondada.
Uma configuração sigmóide também é
possível de ser observada14.
Os deslocamentos mediais ou laterais
do disco articular são identificados
melhor no plano coronal5 (Figura 8).
Nas articulações com deslocamentos
crônicos e deformações de disco, é
comum encontrar alterações em tecido
ósseo, que podem ser vistas não
somente no contorno das superfícies
articulares, como também na
12
intensidade do sinal da medula óssea
adjacente. As alterações medulares
são comumente associadas as
disfunções intra-articular crônicos e
podem ser vistas na presença ou na
ausência de alterações morfológicas
da cortical. Em condições de
normalidade, a cortical óssea mostra
ausência de sinal e a medular
apresenta sinal elevado21.
Edema na medula óssea também
pode ser observado através de
imagens por RM, como hipersinal em
imagens ponderadas em T2. Esta
situação não é encontrada em
pacientes com ATM normais, nem em
pacientes com disfunção intra-articular
assintomáticos11.
A efusão articular, mais comumente
encontrada em pacientes que
apresentam deslocamentos de disco
em estágios avançados, é identificada,
na imagem por RM, como uma área
de intensidade de sinal elevado, na
região dos espaços articulares, em
imagens ponderadas em T2. Quando
não existe nenhuma área de sinal
elevado ou quando existe somente a
presença de uma linha de sinal
elevado ao longo da superfície
articular, considera-se ausência de
efusão articular21.
Uma limitação da RM é a inabilidade
de demonstrar perfurações de disco.
No entanto, o contato de osso com
osso (cabeça da mandíbula com a
porção escamosa do osso temporal),
associado a doença articular
degenerativa, é sinal indireto de
perfuração discal à RM.
Ocasionalmente, com imagens
ponderadas em T2 e na presença de
efusão articular, é possível demonstrar
a presença de perfurações no
ligamento posterior do disco. Apesar
da constante preocupação no
diagnóstico das perfurações de disco,
esta não é a característica principal de
um paciente com disfunção intra-
articular. O deslocamento e/ou
deformação do disco são os maiores
parâmetros que determinam a conduta
terapêutica11.
A RM tem assumido importância
fundamental no campo da odontologia,
neste caso, especificamente, no
diagnóstico por imagem dos diferentes
tipos de deslocamentos do disco
articular da ATM. O diagnóstico correto
é necessário para um planejamento de
tratamento adequado4.
2.2.4 Ultrasonografia
Na última década, a ultra-
13
sonografia (US) tem sido utilizada para
o diagnóstico de deslocamento de
disco. A maioria dos estudos foi
baseada na identificação do disco e a
sua posição em relação a cabeça da
mandibula10.
Alguns autores têm encontrado
dificuldade em observar o próprio
disco em todos os exames realizados
por eles, sugerindo que a posição de
que a estrutura deve ser avaliada por
outros marcos anatômicos,
independentemente de sua
visualização direta. Esses marcos,
como visto na ultra-sonografias, têm
sido considerados como sinais
indiretos da posição do disco, com a
vantagem de ser não-invasivo e
menos caro do que qualquer outra
técnica imaginologica, A dificuldade
encontrada por alguns em observar o
disco em todos os exames realizados
em seus estudos inspirou-os a usar
sinais ultra-sonográficos indiretos, a
fim de determinar a posição do disco13.
Estudos preconizaram distâncias
lateral e anterior da cápsula-cabeça da
mandibula em juntas livres de
deslocamento de disco, a fim de criar
valores de referência que podem ser
utilizados para facilitar as
comparações entre futuras
articulações normais e doentes. As
medições foram realizadas em ambas
as posições de boca fechada e aberta,
bem como em leituras longitudinal e
transversal, uma vez que assumimos
que, em articulações com o
deslocamento do disco os valores para
estas medições pode variar,
dependendo da posição da boca e do
tipo de deslocamento (com ou sem
redução). Essa técnica que foi
proposta é um método confiável para
identificar pontos anatômicos cujas
medições poderia indicar a posição do
disco4.
Além da avaliação da posição do
disco,a distância entre cápsula lateral
e cabeça da mandibula, é usada para
obervaçoes de casos de deslocamento
anterior. Assim,sendo um outro sinal
indireto deve ser considerado para
avaliar o deslocamento anterior do
disco, sem um vetor lateral. Teorizando
que a distância entre o ponto mais
anterior da cápsula articular e o ponto
mais anterior da cabeça da mandibula
(distância cápsula anterior-cabeça da
mandibula) deve ser alargado em
casos de deslocamento anterior, ao
fazer o uso desta distância para
avaliar a posição anteroposterior do
disco. Nesse, é mais fácil de visualizar
as porções anteriores da cápsula
14
articular e cabeça da mandibula com a
digitalização transversal. Esta é a
primeira vez na literatura que um
método ultra-sonográfico padronizado
para medir a chamada distância
cápsula anterior- cabeça da mandibula
é apresentado14.
Durante a ultra-sonografia de ATM,
concluiu-se que a medição da
distância entre o ponto mais lateral da
cápsula articular e o ponto mais lateral
da cabeça da mandibula (distância
cápsula lateral-cabeça da mandibula)
podem ser utilizados para avaliar a
posição lateral do disco, enquanto que
a medição da distância entre o ponto
mais anterior da cápsula da ATM e o
ponto mais anterior da cabeça da
mandibula (cabeça da mandibula
distância cápsula anterior) podem ser
usados para avaliar a posição anterior
do disco. Os valores normais para
essas obtidos para essas distâncias
podem ser utilizadas em estudos
futuros como valores normais de
referência9
2.3 Etiologias da DTM
A expressão Disfunção
temporomandibular (DTM) foi utilizada
de um modo genérico para
diagnosticar a dor facial e disfunção
dos maxilares. Embora mencionada
como uma síndrome, hoje em dia as
pesquisas sustentam a hipótese de
que a DTM é um grupo de doenças
relacionadas ao sistema mastigatório,
incluindo anormalidades morfológicas
intra-articular, mialgias, diferentes tipos
de deslocamento de disco, doenças
degenerativas articulares, artrite
inflamatória, sinovite e condições
congênitas e neoplásicas que afetam a
articulação temporomandibular4.
Interferências que impedem o bom
funcionamento dos movimentos
articulares, em relação à ATM
compreendem-se como desarranjo
interno, e é definido como uma má
posição do disco articular em relação a
cabeça da mandíbula e a eminência
articular12. Stegenga e Bont, (2006)
propuseram recentemente uma
mudança de nome ao fenômeno de
deslocamento de disco aderindo a
“posição de 12 horas”, onde essa
posição indicaria a condição normal da
ATM, em que o disco está posicionado
sobre a cabeça condilar com a zona
intermediária do disco situando-se em
12 horas em relação a cabeça da
mandíbula. A posição normal do disco
articular da ATM, em boca fechada, é
aquela em que se tem um alinhamento
entre o ponto médio do contorno
15
superior do côndilo da mandíbula e o
limite distal da banda posterior do
disco (posição de 12 horas) (Figura
3A). No entanto, nem todas as
articulações exibem esta posição,
existindo também variações da
normalidade, que podem ser
observadas quando a proeminência
anterior do côndilo encontra-se à
mesma altura e na vizinhança da zona
intermediária do disco. Um leve
deslocamento da zona intermediária
para anterior é considerado
deslocamento do disco articular. Em
posição de abertura máxima da boca,
o disco normalmente encontra-se
posicionado entre a superfície póstero-
superior do côndilo e a superfície
convexa do tubérculo do osso
temporal (Figura 3B)6
Os deslocamentos discais podem
ocorrer com ou sem redução,
excetuando-se o deslocamento
posterior. Esta classificação depende
do reestabelecimento ou não da
relação normal entre o disco articular e
a cabeça da mandíbula, no movimento
de abertura da boca. Quando o disco
permanece deslocado na posição de
abertura máxima da boca, considera-
se deslocamento sem redução. No
entanto, quando o disco é recapturado
para a posição de normalidade em
boca aberta, diz-se que o
deslocamento é com redução.
Redução incompleta é vista quando há
recaptura parcial do disco articular
durante a abertura da boca6
BO exame radiográfico faz parte da
rotina de avaliação clínica de quadros
de disfunção da articulação
temporomandibular (ATM). Tem como
principal objetivo a verificação de
alterações das estruturas articulares
classificadas como degenerativas e
também a verificação da amplitude de
excursão da cabeça da mandíbula. A
amplitude de movimento da cabeça da
mandíbula é classificada como normo,
hiper ou hipoexcursão6.
A excursão condilar foi estimada no
movimento de abertura máxima, tendo
como referência o ápice da eminência
articular do temporal, com o seguinte
critério: normoexcursão, quando o
côndilo e a eminência articular
estavam topo-a-topo; hiperexcursão,
quando o côndilo ultrapassava a
16
eminência articular; hipoexcursão,
quando o côndilo ficava aquém da
eminência articular8.
Os processos degenerativos da
articulação (ATM) estão relacionados
com seu mau funcionamento, e os
exames radiológicos são
frequentemente incluídos no
diagnóstico das disfunções
crâniomandibulares (DCM).Os sons da
ATM como o estalido são indicativos
da falta de sincronismo entre a cabeça
da mandíbula e disco articular,
podendo acarretar alterações
degenerativas3.
As crepitações são indicativos de
atrito entre as fibro-cartilagens,
ocorrendo devido às superfícies
estarem irregulares, e têm sido
consideradas como representantes da
doença avançada. A crepitação pode
indicar perfuração do disco articular ou
inserção, especialmente se há imagem
degenerativa12.
Existe controvérsia quanto ao
significado das alterações
degenerativas, pois pacientes
assintomáticos podem ser acometidos
por essas alterações, da mesma forma
que os pacientes com DCMs . Por sua
vez, a posição alterada da cabeça da
mandíbula, observada na maioria dos
casos de disfunção da ATM, pode ser
encontrada em indivíduos
assintomáticos2.
O exame radiográfico verificou as
principais alterações degenerativas
das ATMs como: facetamento,
eburnação, osteófito, pseudocisto e
erosões2.
Facetamento é a perda da
convexidade ou aplainamento dos
côndilos ou eminências articulares2
(Fig. 1).
A eburnação ocorre quando a
fibrocartilagem do côndilo sofre um
atrito contra a fibrocartilagem da
cavidade glenóide possuindo uma
radiopacidade aumentada2 (Fig. 2).
17
Pseudocisto é uma área radiolúcida
abaixo da superfície articular. Osteófito
é uma elevação na superfície articular
(Fig. 3). E a erosão é uma região
localizada de rarefação óssea ou
reabsorção óssea5.
Várias articulações com erosões ao
exame radiográfico, exibindo extensa
destruição do osso compacto
subarticular de forma achatada
definida como facetamento, apesar de
não ter sido observado
macroscopicamente alterações nas
superfícies dos tecidos moles das
ATMs4.
Com vistas a uma possível relação
dos achados radiográficos com os
sinais e sintomas, ocorre uma
predominância dos achados de
facetamento entre as alterações
degenerativas quanto a queixa
principal, padrão de ocorrência de dor,
presença de dor muscular à palpação
e sinais articulares. O mesmo achado
refere-se à predominância da
normoexcursão na estimativa de
excursão da cabeça da mandíbula. A
presença do facetamento significa uma
alteração degenerativa decorrente de
sobrecargas na ATM, o que pode ser
associado ao envolvimento muscular
frequente, em especial do masseter e
do temporal. Também, diante da
grande frequência do
comprometimento muscular, seria
esperada uma ocorrência da
hipoexcursão com maior intensidade5,.
A frequência de alterações
degenerativas verificada
radiograficamente foi, em ordem
decrescente, facetamento, eburnação
e osteofito. Essas alterações
ocorreram mais na cabeça da
mandíbula do que na eminência
articular. Na cabeça da mandíbula, o
facetamento foi o achado mais
18
frequente, enquanto que, na
eminência articular, a eburnação foi
mais frequente. Esses dados são
compatíveis com alguns estudos sobre
achados radiográficos nas disfunções
da ATM11.
Os deslocamentos de disco da ATM
são considerados uma importante
causa da dor facial, da ATM, de
estalidos, crepitação e disfunção. Os
deslocamentos de disco com redução
estão frequentemente associados a
estalidos, e os deslocamentos de disco
sem redução apresentam-se mais
frequentemente associados à limitação
da abertura da boca17.
2.4 PATOLIGIAS
2.4.1 Bruxismo
O bruxismo é uma desordem do
sono induzida centralmente, mediada
ou iniciada comumente pelo estresse
emocional diurno e estando quase
sempre associada a uma resposta
estimuladora durante o sono.
Consideram ainda que a obtenção de
uma estimativa real de pacientes
bruxistas é extremamente difícil, pois,
na maioria das pessoas, o bruxismo
ocorre durante o sono e em geral o
paciente não está ciente do seu hábito,
sendo, em alguns casos, informado
que range os dentes por familiares. A
predominância do bruxismo situa-se
na faixa etária de 19 à 45 anos15. É
extremamente difícil estabelecer uma
relação de causa e efeito entre DTM e
bruxismo devido o grande número de
influencias envolvidas. Consideraram
que uma simples relação causal direta
resultaria numa incompleta descrição
da etiologia da DTM, pois uma idéia
comum é a de que o bruxismo leva a
sinais de sintomas característicos de
um ou mais subtipos de DTMs. Em
adição os autores sugerem a utilização
da polissonografia como um critério
para diferenciar o bruxismo da
normalidade, desde que o bruxismo
relacionado ao sono seja discriminado
de sua variante diurna15.
2.4.2 Artrites
Vários processos inflamatórios
podem comprometer as ATMs,
caracterizando-se por edema e
proliferação sinovial, tais como
retrodiscite, artrite reumatóide,
espondilite anquilosante, artrite
psoriática, lúpus eritematoso sistêmico
e artrite reumatóide juvenil4. A
patofisiologia destas condições é
semelhante e, da mesma forma, as
queixas clínicas dos pacientes. Em
geral, os sintomas estão relacionados
19
a dor na fase ativa, limitação da
abertura da boca, rigidez matinal e
crepitação decorrentes da osteoartrite
secundária. O estalido, entretanto, é
incomum5. O estudo por imagens pode
revelar a presença de erosões
corticais e sinais de osteoartrite
secundária, inclusive com anquilose
em estádios terminais. As alterações
ósseas são mais bem caracterizadas
pela TC. Nos casos em que a doença
está em fase ativa podemos observar
derrame articular, edema na medular
óssea e realce sinovial pelo contraste,
mais bem visualizados pela RM
(Figura 1), traduzindo a presença do
pannus. O realce, entretanto, é
inespecífico e não possibilita a
diferenciação entre inflamação
primária e osteoartrite5. Analogamente,
não há diferença significativa nos
achados de imagens dos diferentes
processos inflamatórios que podem
envolver esta articulação (Figura 2).
Como em outras articulações, a
formação do tecido de granulação e
pannus ocorre tipicamente nas áreas
desnudas de cartilagem, próximo às
inserções capsulares5.
2.4.3 Infecção
Infecções granulomatosas ou
piogênicas da ATM são incomuns. Elas
podem ocorrer em conseqüência de
disseminação hematogênica de uma
infecção a distância ou, mais
freqüentemente, em decorrência de
extensão direta de infecções orais ou
20
após cirurgias da ATM4.
Os achados radiológicos se
assemelham às alterações descritas
para as artrites em geral, observando-
se derrame intra-articular,
espessamento e realce sinovial
evidentes (Figura 3), os quais são
melhor caracterizados pela RM.
Irregularidades ósseas discretas
podem ser melhor detectadas ao
estudo tomográfico computadorizado
(Figura 4). O quadro clínico é de
evolução muito rápida. A história e o
exame físico são mais característicos,
podendo-se observar aumento de
volume local, devido ao edema e
derrame intra-articular. Em geral, há
intensa dor local e marcada limitação
funcional4.
2.4.4 Hiperplasia do processo
coronoide
Hiperplasia do processo coronóide é
uma desordem que se apresenta como
restrição à abertura da boca, em geral
não-dolorosa. Sua causa é
desconhecida e pode ser unilateral ou
bilateral. O processo coronóide nestes
casos projeta-se pelo menos 1 cm
acima da borda inferior do arco
zigomático e pode impactar-se contra
o processo zigomático (Figura 5) da
maxila, onde comumente se observa a
presença de remodelagem óssea e
esclerose. Estas alterações podem ser
detectadas em estudos radiográficos
convencionais, porém, a TC é superior
na caracterização das anormalidades
morfológicas, assim como das
alterações secundárias à impactação
21
do processo coronóide hiperplasiado
contra o processo zigomático da
maxila e segmento proximal contíguo
do arco zigomático. Esta é uma
entidade pouco conhecida pelos
radiologistas e sua ocorrência pode
ser subestimada. Em geral, o
tratamento cirúrgico, com ressecção
do processo coronóide, proporciona
bons resultados10.
2.4.5 Processo neoplásico secundário
Metástases não são comuns para a
ATM, mas não devem ser esquecidas
no diagnóstico diferencial das
síndromes dolorosas desta região.
Lesões secundárias de
adenocarcinomas (Figura 6) são as
que mais frequentemente acometem a
mandíbula. Em ordem de frequência,
podemos encontrar metástases de
neoplasias da mama, rim, pulmão,
cólon, próstata, tireóide, estômago,
pele e testículo. As lesões são mais
comumente encontradas nas regiões
molar e pré-molar, sendo o
comprometimento do côndilo
mandibular mais raro. A TC pode
revelar a presença de lesão óssea
lítica ou blástica, dependendo da
natureza da lesão primária. A RM,
entretanto, tem maior resolução para
demonstrar o componente de partes
moles e sua extensão, particularmente
as sequências ponderadas em T1 com
supressão de gordura após a injeção
intravenosa de contraste
paramagnético11.
2.4.6 Condromatose sinovial
A condromatose sinovial caracteriza-
se por metaplasia cartilaginosa da
membrana sinovial, produzindo
pequenos nódulos de cartilagem, os
quais podem se desprender da
membrana e tornarem-se corpos
livres, que eventualmente se
calcificarão. Esta é uma condição que
raramente compromete a ATM, e
quando aí ocorre, em geral acomete
22
pacientes na quarta à quinta década
de vida, sendo mais comum em
mulheres. Os sintomas dos pacientes
são vagos e em geral as queixas estão
relacionadas a dor e inchaço da
região, inclusive com assimetria facial
e problemas oclusais13.
Os estudos de TC revelam a
presença de corpos livres intra-
articulares calcificados, em geral
múltiplos (Figura 7). Os côndilos
mandibulares podem estar
preservados ou com sinais de
osteoartrite, notando-se
irregularidades de suas superfícies
articulares. Nos casos mais agressivos
pode-se observar destruição do
côndilo e da fossa articular, inclusive
com extensão intracraniana já tendo
sido relatada16.
As imagens de RM podem
demonstrar a presença de derrame
intra-articular, sinais de sinovite com
realce pelo contraste paramagnético
intravenoso e presença de "massas"
intra-articulares de sinal heterogêneo,
em geral hiperintenso em T2, as quais
podem estar localizadas tanto no
compartimento superior quanto no
inferior da articulação, inclusive
ocupando posição posterior em
relação ao côndilo mandibular.
Quando calcificadas, estas lesões se
apresentam com sinal hipointenso nas
várias ponderações, sobretudo nas
sequências gradiente-eco14.
2.4.7 Osteonecrose
Necrose avascular do côndilo
mandibular corresponde a uma área
de infarto cortical e medular,
resultando em enfraquecimento
estrutural, que predispõe a colapso e
alterações degenerativas. Pode haver
associação com desordens
hematológicas, displasias ósseas,
quimioterapia, uso de corticosteróides,
trauma, ou ocorrer como complicação
de cirurgia ortognática. No entanto, a
maioria dos casos está relacionada a
estádios avançados de disfunção
interna da ATM18.
23
A dor é o sintoma predominante,
podendo ser constante ou às vezes
referida como pulsátil, exacerbada
pela movimentação da articulação.
Outras queixas comuns incluem
cefaléia, otalgia, espasmo e dor da
musculatura mastigadora, limitação da
abertura da boca e crepitação17.
As alterações radiográficas e
tomográficas incluem assimetria na
morfologia dos côndilos, defeitos
focais e depressões na superfície
articular do côndilo, além de redução
volumétrica deste (Figura 8)17.
A RM é um método bastante sensível
no diagnóstico da osteonecrose e
pode demonstrar, além das alterações
morfológicas, a presença de alteração
de sinal da medular óssea condiliana.
Esta alteração se caracteriza por
hipointensidade de sinal nas
sequências ponderadas em T1 e sinal
variável nas ponderações em T2
(Figura 8), dependendo da fase em
que o estudo é realizado. Num estágio
mais precoce pode-se observar
hiperintensidade de sinal em T2, que
traduz a presença de edema
decorrente de congestão vascular. Já
nas fases mais tardias do processo
nota-se hipointensidade em T2,
correspondendo a substituição da
medular por tecido fibrótico e
esclerose óssea. Devemos ressaltar,
entretanto, que tais alterações não são
patognomônicas de necrose avascular,
e a RM não permite afastar fibrose da
medular óssea não-decorrente de
osteonecrose11. Além disso, evidências
histológicas podem mostrar a
presença de edema sem evidência de
osteonecrose, ou podendo precedê-
la19.
2.4.8 Doença de deposito de cristais
de diidrato de pirofosfato de cálcio
( pseudogota)
As artrites metabólicas raramente
acometem as ATMs. São mais comuns
24
em mulheres após 40 anos. A
fisiopatogenia da doença não está
totalmente estabelecida e os cristais
de diidrato de pirofostato de cálcio
devem originar-se nos condrócitos
articulares e a sua liberação ocorreria
devido a um mecanismo de reparação
de lesões da superfície cartilaginosa.
Os níveis desses cristais, portanto,
podem estar elevados no líquido
sinovial da articulação acometida e
normais no sangue e na urina desses
pacientes13.
O quadro clínico em geral é
caracterizado por dor de início agudo,
com dor e edema local11.
O estudo por imagens pode
demonstrar a presença de
calcificações intra-articulares, as quais
podem ser grosseiras ou sutis, neste
caso melhor detectadas pela TC
(Figura 9). Podem ocorrer erosões
tanto no côndilo mandibular quanto na
fossa articular, porém, quando os
períodos de crise são muito esparsos
e com grandes intervalos de tempo, as
alterações radiológicas podem
aparecer tardiamente20.
2.4.9 Trauma
A prevalência das fraturas do
processo condilar varia entre 25% e
50% das fraturas da mandíbula, sendo
a região condilar/subcondilar a porção
mais frequentemente fraturada da
mandíbula. Elas podem ser
classificadas como fraturas do colo e
da cabeça do côndilo. As fraturas do
colo podem ser altas, médias ou
baixas (Figura 10), de acordo com sua
posição. Já as fraturas da cabeça
podem ser divididas em intracapsular
(Figura 11) e extracapsular. As fraturas
intracapsulares são menos comuns e
ocorrem mais frequentemente em
crianças. Já as fraturas
extracapsulares envolvem a região
subcondilar e são mais
frequentemente unilaterais, nestes
casos podendo estar associada fratura
25
do ângulo da mandíbula contralateral.
A distinção entre fratura alta do colo
condilar e fratura extracapsular da
cabeça condilar é arbitrária. As
fraturas do processo condilar ainda
podem ser divididas em deslocadas e
não-deslocadas. Tipicamente, o
deslocamento, quando ocorre, se dá
em sentido medial, devido à tração
que o músculo pterigóideo lateral
exerce21.
A avaliação do tipo e grau do
deslocamento é essencial para o
planejamento terapêutico,
considerando-se o ângulo entre a
cabeça e o ramo da mandíbula, o
contato entre as extremidades da
fratura (especialmente o grau de
contração no plano vertical, que
influencia a oclusão), o deslocamento
transverso e a posição da cabeça
fraturada em relação à eminência e a
fossa articular, sendo estes
parâmetros úteis para a seleção de
abordagem cirúrgica e não-cirúrgica.
Em geral, a avaliação inicial é
realizada com radiografias
convencionais ou radiografias
panorâmicas da mandíbula, devido ao
26
seu baixo custo, grau de
disponibilidade e experiência com o
método. A TC é considerada o método
de imagem de escolha para avaliação
do trauma de face, sendo que a
tecnologia multislice trouxe maior
rapidez ao exame, alcançando
cobertura de maior volume da amostra
e imagens nos diferentes ângulos e
planos em alta resolução e
reconstruções tridimensionais de
excelente qualidade, sendo bastante
útil no planejamento da cirurgia
reconstrutora21.
A RM pode ajudar a identificar
deslocamento de disco pós-
traumático, assim como lesões
capsulares, cartilaginosas e
ligamentares, o que também é
importante na avaliação pré-
tratamento. Os objetivos do tratamento
são redução e união adequadas da
fratura, preservação da oclusão
dentária e da função articular, além de
bom resultado estético. Distúrbios
funcionais, mal-oclusão dentária,
pseudo-artrose, dor, anquilose e
osteoartrite são complicações da
consolidação inadequada5 (Figura 12).
A escolha de técnicas de redução
aberta ou fechada depende do tipo e
da gravidade da injúria, se ocorreu
fratura uni ou bilateral, bem como da
idade e das morbidades do paciente17.
Geralmente, o tratamento conservador
é preferido nos casos de fraturas não-
deslocadas uni ou bilaterais e em
crianças, estando o tratamento
cirúrgico reservado para fraturas
deslocadas, mesmo que unilaterais,
desde que estejam dificultando a
amplitude de movimento articular ou
provocando mal oclusão dentária17.
3. DISCUSSÃO
Levando em consideração os
27
objetivos do referente trabalho,
relembrou-se aqui a anatomia da ATM
e as principais etiologias por ela
acometida. Como protagonista os
exames imaginológicos que são
exames complementares, mas que
assumem importante papel para o
diagnóstico e prognóstico das
patologias.
As informações para se
complementar um diagnóstico, na
região da ATM, podem ser obtidas, na
maioria das vezes, com a técnica
transcraniana. Já alguns
pesquisadores acreditam que essa
técnica não reproduz corretamente o
relacionamento espacial da ATM21.
O posicionamento condilar anormal
na radiografia transcraniana retrata a
disfunção na ATM. Moraes et al.
compararam diferentes tipos de
exames radiográficos da ATM e
concluíram que o exame transcraniano
só foi superado pela tomografia linear
para visualização da degeneração
articular22.
A ressonância magnética (RMN) e a
tomografia computadorizada (TC) são
métodos com maior acurácia
diagnóstica em comparação à
radiologia convencional, em virtude da
maior resolução anatômica que
proporcionam. A TC é o método ideal
para a avaliação das estruturas
ósseas, ao passo que a RMN
possibilita o estudo de partes moles,
incluindo o disco intra-articular. Os
dois métodos frequentemente se
completam no estudo das
anormalidades das ATMs,
constituindo-se em importantes
instrumentos no diagnóstico diferencial
das diversas doenças dessa região23.
TC é o exame de escolha para
avaliar as estruturas ósseas da ATM,
principalmente para o diagnóstico de
fraturas, deformações articulares,
anquiloses e tumores. Não há
superposição de qualquer outra
estrutura, permitindo a avaliação da
qualidade e densidade óssea. Da
mesma forma, a RMN é o padrão-ouro
para a representação dos tecidos
moles e determinação da posição do
disco articular da ATM, permitindo
informações sobre a posição, função e
forma desse disco e condições dos
tecidos musculares e ligamentos, além
da avaliação da severidade de várias
afecções: traumas, artrites, artroses e
degeneração neoplásica24.
Já a tomografia volumétrica de
feixes cônicos (Cone Beam) permite a
28
visualização de estruturas de
dimensões reduzidas com um mínimo
de exposição à radiação para o
paciente e menor tempo operacional,
em relação à TC. Essa modalidade de
imagem tem emprego diverso,
auxiliando no diagnóstico e elaboração
do plano de tratamento em diferentes
especialidades odontológicas. A
tomografia Cone Beam é de relevante
importância no diagnóstico,
localização e reconstrução de imagens
tomográficas com excelente precisão,
auxiliando nas decisões terapêuticas
23.
4. CONSIDERÇÃOES FINAIS
Levando em consideração que as
disfunções temporomandibulares
apresentam tratamento multifatorial e
conhecendo a anatomia e os
diferentes fatores etiológicos que
envolvem as articulações
temporomandibulares, podemos
através de exames imaginológicos
adequados diagnosticar e até mesmo
tratar as patologias dentro do enfoque
odontológico. Torna-se implícito a
necessidade de uma avaliação
especifica pela especialidade
envolvida, bem como exames
complementares que se tornam
fundamentais para identificar com
exatidão a alteração presente. Assim
fica evidente que a ressonância é o
padrão-ouro entre os exames
imaginológicos, por ser o único que
possibilita a visualização do disco
articular e tecidos moles
circunjacentes. A tomografia
volumétrica Cone Beam na prática
odontológica, tende a se tornar uma
ferramenta bastante útil. Através da
reconstrução 3D das superfícies do
côndilo e suas sobreposições,
visualizações detalhadas de
mecanismos adaptativos e sua
avaliação não invasiva podem tornar-
se possíveis na rotina da clínica.
Através dessas modalidades de
exames, aliadas ao conhecimento
científico, o diagnóstico e a decisão
terapêutica podem ser pautados e
baseados em evidências, de modo a
propiciar-se o tratamento mais
adequado e seguro para o paciente.
29
5.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Aquilino SA, et al. Evaluation of condylar position from temporomandibular joint radiographs. J. Prosthed Dent, v.53, n.1, p.88-97, Jan. 1985.
2. Almeida SM, Bosloloço FN e Pereira TCR. Estudo comparativo entre duas técnicas radiográficas transcranianas utilizando o cefalostato Accurad-200, nas posições padrão e corrigida, e confecção de gabaritos para delimitação dos espaços articulares. Rev Odontol Univ São Paulo [online]. 1997, vol.11,.
3. PALACIOS-MORENO, AM; CHILVARQUER I e LUZ JGC. Achados Radiográficos, sinais e sinromas nas disfunções temporomandibulares. Rev Odontol Univ São Paulo [online]. 1997, vol.11, n.4 [citado 2014-12-04] .
4. CONTI PCR; MIRANDA J e ORNELAS F. Ruídos articulares e sinais de disfunção temporomandibular: um estudo comparativo por meio de palpação manual e vibratografia computadorizada da ATM. Pesqui. Odontol. Bras. [online]. 2000, vol.14, n.4 [citado 2014-12-04], pp. 367-371 .
5. CRUSOE-REBELLO IMR et al. Evaluation of the relation between the horizontal condylar angle and the internal derangement of the TMJ - a magnetic resonance imaging study. Pesqui. Odontol. Bras. [online]. 2003, vol.17, n.2 [citado 2014-12-04], pp. 176-182
6. ILHA F, João B et al. Alterações degenerativas em pacientes com disfunção crâniomandibular. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial [online]. 2004, vol.9, n.2 [citado 2014-12-04], pp. 35-43
7. RAMOS ACA; SARMENTO VA; CAMPOS PSF e GONZALEZ M. Articulação temporomandibular - aspectos normais e deslocamentos de disco: imagem por ressonância magnética. Radiol Bras [online]. 2004, vol.37, n.6 [citado 2014-12-04], pp. 449-454
8. RODRIGUES D; SIRIANI AO e BERZIN F. Effect of conventional TENS on pain and electromyographic activity of masticatory muscles in TMD patients. Braz. oral res. [online]. 2004, vol.18, n.4 [citado 2014-12-04], pp. 290-295 .
9. MALTA J; CAMPOLONGO GDr; BARROS TEP e OLIVEIRA RP de. Eletromiografia aplicada aos músculos da mastigação. Acta ortop. bras. [online]. 2006, vol.14, n.2 [citado 2014-12-04], pp. 106-107 .
10. ELIAS FM et al. Ultrasonographic findings in normal temporomandibular joints. Braz. oral res. [online]. 2006, vol.20, n.1 [citado 2014-12-04], pp. 25-32 .
11. COZZOLINO FA et al. Correlação entre os achados clínicos e imaginológicos nas disfunções temporomandibulares. Radiol Bras [online]. 2008, vol.41, n.1 [citado 2014-12-04], pp. 13-17 .
12. GARCIA MM; MACHADO KFS e MASCARENHAS MH. Ressonância magnética e tomografia computadorizada da articulação temporomandibular: além da disfunção. Radiol Bras [online]. 2008, vol.41, n.5 [citado 2014-12-04], pp. 337-342 .
13. COSTA TDd; CARNEIRO MSA e CAPELLI JJO. Avaliação tomográfica da
30
posição condilar em pacientes portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial [online]. 2009, vol.14, n.3 [citado 2014-12-04], pp. 75-82
14. BISI MA et al. Relationship between sounds and disc displacement of the temporomandibular joint using magnetic resonance imaging. Rev. odonto ciênc. (Online) [online]. 2010, vol.25, n.1 [citado 2014-12-04], pp. 37-41
15. FERNANDES EGC et al. Osteonecrose de mandíbula em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil observada em exame de imagem. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2010, vol.50, n.1 [citado 2014-12-04], pp. 3-15 .
16. VALLADARES N, José et al. Alterações dimensionais do côndilo mandibular em indivíduos de 3 a 20 anos de idade usando tomografia computadorizada de feixe cônico: um estudo preliminar. Dental Press J. Orthod. [online]. 2010, vol.15, n.5 [citado 2014-12-04], pp. 172-181 .
17. MAIA S et al. Avaliação tomográfica no tratamento com Herbst em adulto jovem. Dental Press J. Orthod. [online]. 2010, vol.15, n.5 [citado 2014-12-04], pp. 130-136 .
18. MACHADO E; GREHS RA e CUNALI PA. Imaginologia da articulação temporomandibular durante o tratamento ortodôntico: uma revisão sistemática. Dental Press J. Orthod. [online]. 2011, vol.16, n.3 [citado 2014-12-04], pp. 54-56 .
19. MELLO J, Carlos F de; SAITO, OC e GUIMARAES F, Hélio A. Avaliação ultrassonográfica dos distúrbios intracapsulares temporomandibulares. Radiol Bras [online]. 2011, vol.44, n.6 [citado 2014-12-04], pp. 355-359 .
20. CUNALI RS et al. Bruximo do sono e disfunções temporomandibulares: revisão sistemática. Rev. dor [online]. 2012, vol.13, n.4 [citado 2014-12-04], pp. 360-364
21. GROSSMANN E e GROSSMANN TK. Cirurgia da articulação temporomandibular. Rev. dor [online]. 2011, vol.12, n.2 [citado 2014-12-04], pp. 152-159 .
22. GROSSMANN E. Técnicas de artrocentese aplicadas às disfunções artrogênicas da articulação temporomandibular. Rev. dor [online]. 2012, vol.13, n.4 [citado 2014-12-04], pp. 374-381.
23. C ACCF; FREITAS MR de e CONTI PCR. Avaliação da posição condilar e disfunção temporomandibular em pacientes com má oclusão de Classe II submetidos à protrusão mandibular ortopédica. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial [online]. 2008, vol.13, n.2 [citado 2014-12-04], pp. 49-60 .
24. SANTOS ECA; BERTOZ FA; PIGNATTA L MB e ARANTES FM. Avaliação clínica de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular em crianças. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial [online]. 2006, vol.11, n.2 [citado 2014-12-04], pp. 29-34 .