ECTOSCOPIA

Estado Geral: Paciente do sexo, idade aparente-referida, BEG/REG/PEG, fala e linguagem [dislalia, disartria, afonia, disfonia], LOTE. Fáscies: atípica, hipocrática, renal, cushingoide, mixedematosa, esclerodérmica, miastenica, basedowiana, acromegálica, mongoloide, parkinsoniana, depressiva, leonina ou leprosa. Atitude no leito e Posição preferencial: atitude passiva/ativa, posição preferida em decúbito ou ortopnéica. Estado de higiene: bom/regular/péssimo. Biótipo: brevelíneo/normolíneo/longilíneo. Estado nutricional: Abaixo do Peso, peso normal, sobrepeso, obeso [IMC e circunferência abdominal] e sinais clínicos. Tórax atípico/barril/escavado, eupneico/taquipneico e dispneico/não dispneico, acianótico, anictérico, perfusão de extremidades normal/lentificada, pulsações visíveis anormais e deformidades grosseiras.

Pele e Fâneros: Na pele do corpo verifica-se a coloração, umidade, textura, espessura, elasticidade, turgor, sensibilidade, pesquisa de lesões elementares. Estas localiza-se e caracteriza-se [tamanho, forma, cor] como máculas/manchas [eritematosa/hipocrômica/hipercrômica/acrômica], eritema, telangectasias, petéquias, equimoses, mancha anêmica [branca], hemangioma [mancha eritematosa por neovascularização], pápula, placa [eritematosa, descamativa, crostosa, queratinosa, nódulo, goma, vegetação, vesícula, bolhas, pústula, abscesso, cisto, hematoma, queratose [pele seca, trincada, parecendo descamativa], liquenificação [espessamento com acentuação dos sulcos], esclerose [espessamento e rigidez], atrofia, erosão, ulcera, crosta, escama, fissura, escara e fístula. Nas unhas verifica-se a curvatura, coloração, superfície lisa/áspera, espessura, baqueteamento digital e celoníquia [unha colher deficiência de ferro e sífilis]. Nos cabelos e pelos verifica-se implantação [normal/anormal], distribuição [atípica/anormal], quantidade, brilho, madarose, alopecia, hipertricose e hirsurtismo.

Crânio: deformidades grosseiras, simétrico e tamanho normal.

Cabeça: face simétrica, mimica facial preservada, edema palpebral, movimentos anormais, lesões no couro cabeludo e lesões na face.

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Olhos: implantação dos olhos simétrica, pálpebras simétricas [Exoftalmia/Enoftalmia], edema periorbital, xantelasma, hordéolo, nistagmo, estrabismo, xeroftalmia [olho seco] ou diploplia. Mucosa anictérica, presença de hemorragia, infecção, ulcera, cicatriz ou prurido. Pupilas simétricas e isocóricas, reflexo fotomotor normal/lentificado e acuidade visual diminuída/normal.

Ouvidos: Forma normal/derfomidades, implantação normal, sinal de Tragus negativo, ausência de otorréia, otorragia e acuidade visual preservada/diminuída.

Nariz e Seios da face: presença de dor a palpação do seio maxilar/frontal, rinorreia, rinorragia, desvio de septo, ulcerações, epistaxe, anosmia/hiposmia.

Boca: lábios simétricos, normocorados, acianóticos, anictéricos, sem fissuras, quelite angular, edema labial, erupções e descamação. Gengivas normocoradas, sem lesões, erupções, ulceras, infecções e edema gengival. Língua atípica, lisa, geográfica, saburrosa, sialorreia, sem desvios da língua. Úvula centrada/desviada, amigdalas com congestão/ulcerações/placas esbranquiçadas, uso de prótese dentária e pilares normais.

Pescoço: forma atípica, deformidade grosseiras, limitação de movimentos, lesões, ulcerações ou nódulos. Traqueia centrada/móvel. Tireoide palpável, atípica/aumentada, superfície lisa/nodular, móvel e sinais flogísticos.

Gânglios: ausência de gânglios palpáveis. Adenomegalia, localização [cadeia], tamanho, consistência, móvel e sinais flogisticos. Cadeias occipitais, pré-auriculares, retroauriculares, submandibulares, submentonianas, cervicais anteriores, cervicais posteriores, supra-claviculares, infra-claviculares, axilares, epitrocleares, inguinais e poplíteas.

Exame musculoesquelético: ...

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Exemplo:

Estado Geral: paciente feminina, branca, idade aparente compatível com a idade referida, REG, sem alterações na fala e linguagem, LOTE, fáscies cushigoide. Atitude ativa no leito. Sem posição preferencial no leito. Desenvolvimento físico normal. Estado de higiene bom. Biótipo normolíneo. Estado de nutrição de sobrepeso com IMC = 26. Tórax atípico, eupneica, não dispneica. Paciente normocorada, hidratada, acianótica, anictérica. Abdome globoso e sem deformidades. Normalidade de tempo da perfusão das extremidades. Sem deformidades grosseiras evidentes. Sem sinais evidentes de moléstia aguda ou crônica.

Pele e Fâneros: Paciente apresenta hemangiona na face direita. Apresenta telangectesias no dorso direito, ombro direito, hemitórax direito e quadrante superior esquerdo do abdome. Apresenta manchas hipocromicas na região maxilar da face esquerda, na região lateral do MSE e na região dorsal do antebraço do MSD. Apresenta placas eritematosas de 6 cm aproximadamente no flanco esquerdo. Apresenta a superfície das unhas lisa, sem deformidades, sem micose, leuconiquia, sem baqueteamento digital, acianóticas e anictéricas. Apresenta implantação dos cabelos e pelos na normalidade, com brilho e ressecados, sem madarose e alopecia.

Crânio: simétrico, sem deformidades grosseiras, tamanho normal.

Cabeça: mímica facial preservada, face simétrica, sem lesões no couro cabeludo, sem lesões na face, sem movimentos anormais e sem edema palpebral.

Olhos: implantação simétrica dos olhos, mucosa sem infecções, secreções, vermelhidão, hemorragias, pterígio, sem halo senil. Reflexo fotomotor normal. Pálpebras simétricas, sem Exoftalmia, Enoftalmia, Xeroftalmia. Sem xantelasma. Sem edema periorbital. Sem hordéolo, sem estrabismo, sem diploplia. Mucosa dos olhos anictéricas. Pupilas simétricas a isocóricas. Acuidade visual normal.

Ouvidos: implantação simétrica dos ouvidos. Forma normal das orelhas. Sinal de Tragus ausente. Sem otorréia e sem otorragia. Acuidade auditiva normal.

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Nariz e seios da face. Seios frontal e maxilar sem alterações de sensibilidade. Sem rinorreia, sem epistaxe, sem alterações de sensibilidade dos cheiros e à palpação.

Boca: lábios simétricos, sem alterações, acianóticos, normocorados, sem lesões elementares, sem fissuras e sem quelite angular. Gengivas normocoras, acianóticas, anictéricas, sem lesões elementares e faz uso de prótese dentária. Língua na normalidade, sem língua geográfica, sem língua lisa, sem saburreia, sem sialorreia, sem lesões elementares e sem desvio da língua. Úvula e véu palatino centrados e sem lesões elementares. Amigdalas e pilares faríngeos sem congestão, sem ulcerações, sem placas esbranquiçadas.

Pescoço: forma e tamanho normal, sem lesões elementares, sem limitação de movimentos e sem deformidades grosseiras. Traqueia centrada e móvel. Tireoide palpável, sem aumento de volume, sem sinais flogísticos, móvel, com superfície lisa e sem granulações.

Gânglios: cadeias occipital, pré-auricular, retro-auricular, cervical posterior, cervical anterior, submentoniana, axilar, epitroclear, inguinal e poplítea sem alterações. Adenomegalia em cadeia submandibular esquerda, linfonodo de 3cm de tamanho, móvel, fibroelástico, dolorido à palpação e com sinais flogisticos.

EXAME CARDIOVASCULAR:

Inspeção e Palpação:

Precórdio calmo / agitado, tórax atípico / barril / peito de pombo / sapateiro / sino / cifótico / escoliótico.

Ausência / Presença de abaulamento e/ou retrações no tórax e/ou dorso [localização, tamanho e ciclo respiratório].

Ictus cordis (não)visível, (não)palpável no EICE 5 na LHCE, tipo pontual / globoso / difuso com “X” polpas digitais de extensão, hipoimpulsivo / normoimpulsivo / hiperimpulsivo, tipo regular / irregular, forma normal / escalariforme e com mobilidade em decúbito de Pachon de “X”cm.

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Na inspeção e palpação do FM / FT / FP / FA observa-se a Presença / Ausência de frêmito e/ou choque valvar [este, sugere hiperfonese de bulha e gradiente de pressão aumentado].

Na inspeção e palpação observa-se Ausência / Presença de pulsações *visíveis e/ou *palpáveis e de *frêmitos [local, intensidade, irradiação e ciclo cardíaco] da região da tireoide / fúrcula-esternal / carótida esquerda-direita / para-esternal esquerda-direita / supra-clavicular esquerda-direita / infra-clavicular esquerda-direita / aorta abdominal / artérias renal esquerda-direita / infra-escapular esquerda-direita / para-escapular esquerda-direita.

Percussão:

Percussão da área cardíaca a partir da borda externa esquerda nos EICE 3, 4 e 5 revela a transição de som submaciço para som claro pulmonar nas distâncias de X, Y e Zcm [4710], respectivamente.

Ausculta:

No “FM” observa-se ritmo cardíaco regular / irregular em 2 / 3 (às custas de B3 ou B4) / 4 tempos, frequência cardíaca bradicárdica / normal / taquicárdica, B1 hipofonética / normofonética / hiperfonética, presença / ausência de sopro [ciclo cardíaco, qualidade e intensidade], cliques, estalidos e desdobramentos e frequência de pulso = frequência cardíaca.

No FT / FP / FA observa-se a bulha hipofonética / normofonética / hiperfonética, presença / ausência de sopro [ciclo cardíaco, qualidade e intensidade], cliques ou estalidos. (No FP avaliar presença de desdobramento fisiológico de B2 [A2...P2] na Manobra de Rivero-Carvallo).

Na ausculta observa-se a ausência / presença de sopro [ciclo cardíaco, local, irradiação, qualidade e intensidade] ou atrito pericárdico (borda esternal inferior esquerda) [intensidade, ciclo cardíaco e local melhor audível] na região da tireoide / carótida esquerda-direita / fúrcula-esternal / supra-clavicular esquerda-direita / infra-clavicular esquerda-direita /axilar esquerda / infra-escapular esquerda-direita / para-escapular esquerda-

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direita / aorta-abdominal / artéria renal esquerda-direita / artéria femoral esquerda-direita.

Sistema Arterial:

Palpação puxando para cima e para esquerda a cartilagem cricóide em busca do sinal de Oliver-Cardarelli que sugere aneurisma do arco da aorta.

Inspeção e palpação em busca de pulsos (não)palpáveis, (as)simétricos e presença de frêmitos na artéria temporal esquerda-direita / carótida esquerda-direita / fúrcula-esternal / braquial esquerda-direita / radial esquerda-direita / aorta abdominal / femoral esquerda-direita / poplítea esquerda-direita / tibial posterior esquerda-direita / pediosa dorsal esquerda-direita.

Ausculta em busca de sopro [ciclo cardíaco, intensidade e forma] na artéria temporal esquerda-direita / carótida esquerda-direita / fúrcula-esternal / braquial esquerda-direita / radial esquerda-direita / aorta abdominal / femoral esquerda-direita / poplítea esquerda-direita / tibial posterior esquerda-direita / pediosa dorsal esquerda-direita.

Observa-se na palpação que o pulso radial esquerdo-direito é (ar)rítmico, tem amplitude diminuída / normal / aumentada, consistência normal / endurecida, (não)móvel, forma atípica / parvus tardus / martelo d’água / dicrótico (possui componente diastólico) / alternante / paradoxal (diminuí na inspiração profunda).

Ausência/Presença de sinais periféricos de Insuficiência Aórtica, como pulso martelo d’água, sinal de Musset (pulsação da cabeça), pulso capilar de Quincke, frêmito e sopro na artéria femoral.

Ausência/Presença de sinais periféricos de Trombose Arterial Periférica, como diminuição / ausência de pulso, palidez / cianose da região, claudicação intermitente, úlceras isquêmicas, temperatura diminuída à região contralateral.

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Sistema Venoso:

Turgência jugular a 45* ausente / moderada / acentuada. Refluxo hepato-jugular presente / ausente. Pulso venoso jugular visível com onda “a” gigante / onda “v” gigante. Pressão Venosa Central estimada em “x”cm de H2O.

Ausência / Presença de sinais de Trombose Venosa Profunda, como dor localizada, edema unilateral, palidez / cianose da região acometida, sinal da Bandeira, sinal da Garra e sinal de Holmans.

Ausência / Presença de sinais de Insuficiência Venosa Periférica, como pouca dor ou dor ausente à palpação, dermatite ocre, úlceras, edema mole unilateral, temperatura normal, coloração normal, varizes (pede-se para ficar em pé).

Exemplo:

Inspeção e Palpação

Na inspeção e palpação observa-se precórdio agitado, tórax em barril, abaulamento precordial leve-moderado, sem retrações. Ictus cordis visível e

EXAME RESPIRATÓRIO7

Inspeção Estática:

Tórax atípico / barril / cifótico / escoliótico / sapateiro / peito de pombo / chato, (as)simétrico, biótipo brevelíneo / normolíneo / longilíneo. Presença / Ausência de abaulamentos, retrações, circulação colateral e deformidades grosseiras visíveis.

Presença / Ausência de lesões elementares (tipo, local, forma e tamanho) no tórax. Presença/Ausência de cianose / icterícia / edema nas mucosas, lábios, dedos das mãos e pés, e baqueteamento digital nas unhas das mãos.

Inspeção Dinâmica:

Frequência Respiratória de X irpm, bradipnéico / eupnéico / taquipnéico. Incursão respiratória de amplitude diminuída / normal / aumentada. Ritmo respiratório atípico / dispneico / dispneia suspirosa (psicogênica) / Cheyne-Stokes / Kussmaul (acianótica) [movimentos respiratórios rápidos-profundos-regulares] / Biot (paradoxal), tipo respiratório torácico / toracoabdominal / abdominal. Presença / Ausência de cornagem e tiragem intercostal.

Palpação:

Palpação do tórax e dorso em busca de pontos dolorosos, depressões, abaulamentos, enfisema subcutâneo na região supra-esternal / supra-clavicular / infra-clavicular / mamária / infra-mamária / axilar / infra-axilar / escapular / infra-escapular / interescápulo-vertebral. Traqueia centrada / desviada esquerda-direita.

Expansibilidade torácica diminuída / normal / aumentada na região do tórax superior (movimento ântero-posterior na região supraclavicular) / tórax inferior (movimento latero-lateral na região infra-escapular).

Busca da presença de frêmito tóraco-vocal ausente(atelectasia, derrame pleural) / diminuído(obstrução brônquica, atelectasia, enfisema, pleurite, pneumotórax) / aumentado(condensação, congestão, área de líquido do derrame pleural) comparando região simétrica-contralateral do tórax [todas regiões] e dorso [todas regiões].

Percussão:

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Percussão do tórax e dorso em regiões simétricas-contralateral em busca de áreas de som submaciço(bronquiectasia, atelectasia, congestão nas bases) / maciço(consolidação, pleurite, derrame pleural) / hipersonoridade(pneumotórax, enfisema).

Percussão avaliando a amplitude inspiratória pulmonar direita e esquerda com amplitude de Xcm.

Ausculta:

Ausculta das regiões do tórax e dorso observa-se som traqueal(traqueia) / broncovesicular(atelectasia) / vesicular diminuído(obstrução brônquica, enfisema)ou ausente(atelectasia, derrame pleural) / sibilos(obstrução brônquica, bronquiectasia) / roncos(bronquite) / crepitações(bronquite, bronquiectasia, consolidação, congestão) / atrito pleural(pleurite).

Na ausculta da voz nas regiões do tórax e dorso observa-se broncofonia(voz entendível) aumentada ou diminuída / egofonia(voz metálica no derrame pleural) / pectorilóquia áfona(voz sussurada) na região X.

Exemplo: Paciente masculino, negro, normolíneo, com tórax em barril e simétrico.

Presença de discreta circulação colateral tipo cava superior. Ausência de abaulamentos, retrações e deformidades grosseiras no tórax e dorso. Presença de máculas e manchas eritematosas na região mamária e infra-mamária esquerda e direita. Ausência de outras lesões elementares no tórax e dorso. Cianose nos lábios e dedos das mãos e pés. Presença de baqueteamento digital nas unhas das mãos.

Frequência respiratória de 16irpm, eupnéico, incursão respiratória de amplitude normal, ritmo respiratório atípico, ausência de cornagem e presença de tiragem intercostal na região axilar inferior esquerda.

Presença de pontos dolorosos à palpação na região mamária direita e interescápulo-vertebral direita. Ausência de pontos dolorosos à palpação na região supra-clavicular, infra-clavicular, mamária esquerda, infra-mamária esquerda-direita, axilar superior esquerda-direita, axilar inferior esquerda-direita, escapular esquerda-direita, infra-escapular esquerda-direta e

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interescápulo-vertebral esquerda. Traqueia centrada. Expansibilidade torácica normal na região do tórax superior e do tórax inferior. Frêmito toraco-vocal diminuído na região axilar inferior esquerda. Frêmito toraco-vocal normal em outras regiões.

Percussão do tórax revela som submaciço na região axilar inferior esquerda e som claro pulmonar em outras regiões. Amplitude inspiratória pulmonar de 3cm na base esquerda e de 3cm na base direita.

Ausculta do tórax e dorso revela som traqueal normal, som broncovesicular na região axilar inferior esquerda e interescápulo-vertebral esquerda, som vesicular diminuído no hemitórax esquerdo e sibilos na região infra-mamária esquerda. Sem alterações na ausculta da voz.

Exemplo:

Paciente masculino, negro, normolíneo, tórax atípico e simétrico. Ausência de retrações, abaulamentos, circulação colateral e deformidades grosseiras visíveis no tórax e dorso. Ausência de lesões elementares no tórax e dorso. Lábios, gengivas, língua e dedos das mãos e pés acianóticos. Ausência de baqueteamento digital nas unhas das mãos. Sem tosse e expectoração.

Frequência respiratória de 16 irpm, eupneíco, sem ortopneia / platipneia / trepopneia, incursão respiratória de amplitude normal, expansibilidade simétrica dos hemitórax, relação INS/EXP de 1 para 2 e ritmo respiratório atípico. Ausência de cornagem, tiragem intercostal, respiração com lábios cerrados e sem uso de musculatura acessória. Sem dor ao movimento do tronco.

Ausência de pontos dolorosos à palpação, abaulamentos, retrações e enfisema subcutâneo à palpação do tórax e dorso. Traqueia centrada. Expansibilidade torácica do lobo superior esquerdo e direito normal e simétrica, expansibilidade do lobo médio esquerdo e língula do pulmão direito normal e simétrica e expansibilidade do lobo inferior esquerdo e direito normal e simétrica. Sem alterações do frêmito tóraco-vocal.

Percussão do tórax em área simétricas observa-se som claro pulmonar em todas as áreas percutidas e não revelou sons pulmonares anormais.

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Percussão revela amplitude inspiratória de 3cm da base pulmonar esquerda e de 2,5cm da base pulmonar direita.

Ausculta do tórax e dorso não revela sons respiratórios deslocados ou anormais. Ausculta do voz no tórax e dorso não revela alterações.

EXAME ABDOMINAL

Inspeção Estática:

Paciente do sexo, biótipo, atitude ativa / passiva no leito, posição preferencial no leito em decúbito / ortostática e abdômen plano / escavado / globoso / batráquio / avental, (an)ictérica e (a)cianótica. Presença / Ausência de circulação colateral tipo porta / tipo cava inferior, sinal de Cullen, sinal de Gray-Turner, abaulamentos, retrações, cicatrizes e lesões elementares nas regiões do abdômen no HCD / Epigástrio / HCE / FLE / Mesogástrio / FLD / FID / Hipogástrio / FIE e região lombar. Presença / Ausência de aumento de volume intra-abdominal [cicatriz umbilical superficial e/ou extrusa] ou parietal [cicatriz umbilical retraída]. Ausência de hérnia umbilical / incisional / epigástrica. Ausência / Presença de diástase do músculo reto abdominal e de lipomas. Ausência de eructação, halitose, sialorreia, orofaringe congesta, língua aftosa, ...

Inspeção Dinâmica:

Presença / Ausência de hérnias na expiração forçada, movimentos peristálticos visíveis e pulsações na região da aorta abdominal e artéria renal esquerda-direita. Presença de abdômen rígido e peristaltismo visível sugere obstrução intestinal [ondas de Kussmaul]. Dor abdominal tipo cólica, intensidade progressiva e movimentos peristálticos visíveis (ondas de Kussmaul) ruidosos e visíveis no mesogástrio, sintomas e sinais que aparecem e desaparecem repetidamente, sugere estenose no intestino delgado (Síndrome de Koenig).

Ausculta:

Ausculta (não)revela anormalidades na aorta abdominal, artéria renal esquerda-direita, artéria ilíaca esquerda-direita e artéria femoral esquerda-direta. Na ausculta observa-se RHA ausentes(

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Íleo paralítico) / diminuídos(inflamação) / atípicos / aumentados(diarreia).

Percussão:

Percussão revela a presença de som timpânico / submaciço / maciço na região HCD / Epigástrio / HCE / FLE / Mesogástrio / FLD / FID / Hipogástrio / FIE. Percussão no HCD na área do fígado (não)revela timpanismo que sugere rotura de víscera oca [Sinal de Jobert que indica a presença de gases abaixo do diafragma].

Percussão da borda medial até a linha axilar média do EICE 6 até EICE 10 revela som timpânico / submaciço(hepatomegalia empurrando o estômago, esplenomegalia, tumor peritoneal, tumor retroperitoneal, tumor pancreático) / maciço(esplenomegalia, tumor peritoneal, tumor retroperitoneal, tumor pancreático) no espaço de Traube.

Percussão a partir da cicatriz umbilical na linha até o EICE 6 (não)revela esplenomegalia.

Percussão avaliando o fígado revela o tamanho do lobo direito de 6-12cm e do lobo esquerdo 4-8cm fora do processo xifoide.

Percussão a partir da cicatriz umbilical revela som submaciço / maciço no FLE/ FLD / Hipogástrio. Percussão revela deslocamento medial do som submaciço / maciço em decúbito lateral, sugerindo presença de ascite. Sinal de Piparote ausente / presente.

Palpação Superficial:

Palpação superficial não revela a presença de pontos dolorosos, abaulamentos, retrações e hérnias na região do HCD / Epigástrio / HCE / FLE / Mesogástrio / FLD / FID / Hipogástrio / FIE.

Palpação Profunda:

Palpação profunda (não)revela pontos dolorosos, movimentos peristálticos, impulsões e pulsações (artéria abdominal / renal esquerda-direta / ilíaca

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esquerda-direita) na região HCD / Epigástrio / HCE / FLE / Mesogástrio / FLD / FID / Hipogástrio / FIE.

Palpação (não) revela borda romba / granular do fígado. Palpação revela aumento do baço. Palpação revela ceco, sigmoide, fecalomas, vesícula biliar e apêndice (não)palpáveis.

Descompressão brusca (não)revela peritonite / colecistite / apendicite / sinal de Torres-Homens(fígado dolorido).

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