examen moteur pierre r bourque, frcp(c). neurones moteurs supérieurs ex : voie corticospinale...
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Examen Moteur
Pierre R Bourque, FRCP(C)
Neurones Moteurs supérieurs• ex : voie corticospinale
Neurones Moteurs inférieurs• Cornes antérieures de la moelle• Noyaux moteurs des nerfs craniens
Autres centres du contrôle moteur• Cervelet: coordination• Ganglions basaux
Noyaux moteurs de la têteVoie Cortico bulbaire
Contrôle surtout bilatéral• Exception: bas du
visage
Examen moteur
• Observation: volume, fasciculations, mouvements involontaires
• Mouvement passif: tonus musculaire (normal, hypotonie, hypertonie rigide ou spastique)
• Mouvement résisté: force (Echelle MRC 0-5/5)• Séquence :
– observation, tonus, force– observation, force, tonus
Atrophie de l’éminence thénar(neuropathie médiane chronique)
Neuropathie cubitale (G)Atrophie• interosseux• Hypothénar• Aspect interne avant-bras
Dystrophie musculaire, type ”Facioscapulohumérale”Atrophie des m.pectoraux, décollement des omoplates (scapula ailée)
Mouvements anormaux
• Fasciculation– Contraction involontaire d’une unité motrice
(toutes les fibres musculaires innervées par un motoneurone)
– Lésions du neurone moteur inférieur• Fibrillation
– Contractions rythmiques d’une fibre musculaire– Signe de dénervation– EMG seulement
Mouvements Involuntaires I• Tic
– Stéréotypés, complexes, répétitifs– Compulsif et supprimable
• Dystonie– Torsion, soutenu, relativement lent, parfois
douloureux– Ex: torticollis spasmodique, crampe des écrivains
• Myoclonie– Abrupte, contraction rapide d’un groupe
musculaire– Focale, segmentaire ou généralisée
Mouvements Involuntaires II• Chorée
– Rapide, irrégulier, distal, souvent intégré aux autres mouvements
• Athétose– Lent, alternance d’extension et flexion, ‘reptation’
• Hémiballisme– Proximal, violent, d’apparition soudaine
• Dyskinésies– Tardive: oro-faciale choréiforme– Complication de la dopa-thérapie
Tremblements (oscillation rythmique)
• Repos– Ex: 3-5 Hz Parkinsonien, contraction alterne des muscles
agonistes/antagonistes• D’attitude (il persiste lors du mouvement
volontaire)– Ex: “essentiel (familial)” (8-12 Hz) ou tremblement
physiologique• Intention, or cinétique
– Lors des mouvements ciblés, en approchant la cible. Généralement cerebelleux
Tonus musculaire• Au repos, peu de résistance au movement passif
– MS: rotation du poignet, supination, extension du coude– MI: rotation de la hanche, flexion du genou
Evaluation de la force musculaire
• Position– Symétrique, standardisée– Etirement optimal pour le muscle en
question– Il faut parfois fixer l’extrémité en proximal
• Augmentation graduelle de la résistance
• Deux stratégies– “Résistez”– “Tirez - poussez”
Quels muscles ?
• Faiblesse localisée– Examen détaillé
• DépistageProximal & distal, incluant plusieurs nerfs et racines Deltoïde, triceps, ext des doigts, interosseux, APBS’accroupir, marcher sur les talons et les orteilsEpreuve des bras tendus (Pronator drift)
Gradation de la force musculaireAttention:
• Caractéristiques démographiques– Sexe, âge, niveau d’activité
• Effort – “Give-way”, relâchement soudain et
inconstant (douleur, simulation)– Faiblesse neuromusculaire: relâchement
graduel• La force est légèrement plus grande du
côté dominant (seulement | 10%)
Examen manuel au chevet vs– Ergomètres, Dynamomètres : difficiles à appliquer !
M R C
0 ® aucune contraction1 ® légère contraction sans mouvement (0-10%)2 ® mouvement en apesanteur (11-25%)3 ® mouvement possible contre la pesanteur (26-50%)4 ® mouvement contre pesanteur et résistance (51-
99%)5 ® normal
• Imprécis pour : 4- ,4 ,4+ ,5-• Non-linéaire (0 à 3: très faible, 5 normal)
2. Deltoid middle: Hold your arm up in the air like this (demonstrate), and I’m going to push down here and you hold it. Don’t let me push it down, hold it up there as hard as you can. 3. Biceps brachii: Bend your elbow, now don’t let me pull your arm down. Hold it hard and don’t let me pull it out. 4. Wrist extensors: Bring your hand back like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it out. Don’t let me straighten your hand. Be strong. 5. Wrist flexors: Bring your hand like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it. Don’t let me straighten your hand. Be strong. 6. Iliopsoas: Let’s have you sit. Can you bring your knee up in the air like this (demonstrate)? Hold it up there while I try to push it down. Hold it hard and don’t let me push it down. 7. Quadriceps: (Sitting) Kick your leg out so it is straight. Now hold it straight while I try to bend your knee. Be strong and keep it straight.
NIH –MMT- IMACS form 4 Juvenile myositis associationhttp://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/muscle_grading_and_testing_procedures.pdf
Résumé des instructions
1. On demande au patient de faire le mouvement en lui montrant, parfois en l'aidant, à atteindre uneposition déterminée
2. On lui demande de résister, alors que vous imposez le mouvement contraire
3. On encourage le patient à fournir le meilleur effort possible !
Deltoïde: • abduction à l'horizontale, pression au coude, • tester les 2 côtés simultanément• Autre muscles de l'abduction: sus-épineux
Biceps:• Coude à 90°• Biceps (en supination), Brachialis (en pronation)
Triceps:• Coude à 90°
Extenseurs du poignet (ECR, ECU)
FLéchisseurs du poignet (FCR, FCU)
Extenseurs des doigts (EDC) Fléchisseurs des doigts
(possibilité de tester les FDprofundus séparémment: flexion aid)
Muscles interosseux (dorsaux): abduction• 1er : abduction de l'index• Nerf: cubital
Autre technique: 1er interosseux + ADM• Mais 2 muscles à la fois
Abducteur court du pouce (Nerf médian)
Flexion de la hanche: iliopsoas et rectus F
Extension de la hanche: Gluteus maximus
Abducteurs de la hanche : Gluteus medius, TFL
Fléchisseurs du genou: ischiojambiers (biceps F, semi-T, semi-M)
Flexion dorsale du pied: Tibial antérieur• résistance isométrique ou marche sur les talons
Flexion plantaire : Gastrocnémius-Soléaire• résistance isométrique (muscle très fort !) ou marche sur les orteils
Sémiologie du système moteur
MN Inférieur MN Supérieur *
Parésie + +
Atrophie ++ +/- (non-utilisation)
Réflexes tendineux
Tonus musc. (spasticité)
Fasciculations +
Signe de Babinski +
* En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie
Spasticité, hypertonieMS: adducteurs, fléchisseurs, pronateursMI: adducteurs, extenseurs (genou, flexion plantaire)
Lésions du Neurone Moteur Supérieur:
Faiblesse Spasticité
Bras Abd. / ExtensionDeltoide, triceps, supinateur, ext doigts
Add. et Flexion
Biceps, pronateur, flex des doigts
Jambe Abd. / FlexionIlipsoas, abducteur hanche, flexion genou, dorsiflexion cheville
Add / ExtensionAdduction hanche, quadriceps, flexion plantaire
Epreuve des bras tendus
Une question “Célèbre” : spasticité Vs rigidité (attendre 1-2 semaines 1)
• Spasticité– Atteinte sélective (anti-
gravifique)– Velocité-dépendante– Contexte clinique:
• Parésie• hyperréflexie• Babinski
Rigidité» Atteinte diffuse des groupes
musc.» Vélocité- indépendante» Contexte clinique:
– Parkinsonisme (tremblement, akinésie, instabilité posturale)
Coordination• Une bonne coordination dépend de plusieurs
fonctions:– force musculaire (muscles, voies motrices)– proprioception (compensation visuelle toutefois)– cervelet
Examen du cervelet
• Tonus diminué (mouvement passif)• Mouvements ciblés:
– épreuve doigt-nez– épreuve talon-genou
• Mouvements alternés rapides– Bouche, langue (voie d'ivrogne)– doigts, poignets– pied
• Démarche - épreuve du funambule
Doigt-Nez• Tester les yeux ouverts• Le pt doit retourner le doigt• Tester à la limite de l'amplitude
Talon-Genou• Du haut vers le bas• Plusieurs fois• Le talon doit rester sur le tibia
Epreuve de Freinage (Stewart-Homes)• technique classique• maintien de la position d'extension des bras
Station debout, démarche• Polygone de sustentation• Marche sinueuse, incapacité de faire le funambule
Epreuve de Romberg
La station debout dépend de: proprioception, systèmes vestibulaire et visuel
Romberg classique Version plus sensible
Interprétation• Pas un test cérébelleux (les
ataxiques sont instables les yeux ouverts)
• Instabilité les yeux fermés pour les patients ayant déficit vestibulaire ou proprioceptif