exam case
DESCRIPTION
anakTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
ANAMNESISNama: An. A
Umur: 14 tahun
Ruang : Anggrek
Kelas : 3
Nama lengkap : An. A
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 27 Desember 2000
Nama Ayah : Tn. A
Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan
Nama Ibu : Ny. R
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Polokarto, Sukoharjo
Masuk RS : 30 Agustus 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Umur : 39 tahun
Pendidikan Ayah : SMP
Umur : 34 tahun
Pendidikan Ibu : SMA
Diagnosis Masuk :
1. Observasi Tyfoid Fever
Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.KesKo. Asisten : Anggita Rizki Kusuma,
S.ked
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
Tanggal Pemeriksaan : 1 September 2015 ( Alloanamnesis dan Autoanamnesis dari
Ibu Pasien dan Pasien)
KELUHAN UTAMA : demam hari ke 4, demam meningkat pada malam hari.
KELUHAN TAMBAHAN : mual dan muntah, nyeri perut.
1. Riwayat penyakit sekarang
4 HSMRS :
Dari Alloanamnesis, ibu pasien mengak pasien demam sejak rabu malam. Demam
langsung tinggi. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAB (-), diare (-), BAK (+)
biasa banyak, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-),
pusing (-), nyeri perut (-), makan dan minum baik (+).
3HSMRS:
Pagi hari demam mulai turun, ibu pasien membawa pasien ke dokter terdekat. Dari
dokter diberikan 5 macam obat, salah satunya obat penurun panas. Setelah diminumkan
obat penurun panas, demam turun. Menjelang malam hari demam naik kembali. Ibu
pasien meminumkan obat penurun panas, demam turun namun tidak lama demam naik
lagi. Pusing (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+), warna kuning
jernih, darah (-), nyeri saat BAK (-), diare (-), anyang-anyangan (-), batuk (-), pilek (-).
2HSMRS:
Pagi hari demam turun, menjelang siang hingga malam demam naik lagi. Pasien
masih meminum obat dari dokter. Saat minum obat demam turun, tidak lama demam naik
lagi. BAB (-), diare (-), BAK (+) Normal, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK
(-), anyang-anyangan (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-), batuk
(-), pilek (-), pusing (-).
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
1HSMRS :
Demam pagi hari turun, namun menjelang malam demam naik lagi. Pasien sudah
tidak meminum obat dari dokter. Nyeri perut (+), nyeri perut bagian kanan serta bagian
perut bawah/ nyeri suprapubik. Mual (-), muntah (-), BAB (-), diare (-), BAK (+) banyak,
nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-), pusing (-), makan dan minum mulai berkurang
(+), batuk (-), pilek (-).
HMRS :
Demam (+), demam naik turun (+), bila diminumkan obat penurun panas demam
turun, namun tidak lama naik lagi (+), demam cenderung meningkat pada malam hari,
mimisan (-), gusi berdarah (-), pusing (-), nyeri perut kanan (+) nyeri jika ditekan (+),
nyeri suprapubik (+), BAB (-), BAK (+) normal, anyang – anyangan (-), nyeri saat BAK
(-), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (+) ±5x, setiap muntah ±1/4-1/3 gelas belimbing,
muntah bila makan dan minum. Makan mulai menurun, namun minum masih mau. Lalu
pasien dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo, dan disarankan untuk mondok.
Kesan :
• Demam hari ke-4, demam tinggi saat menjelang malam hari
• Nyeri perut sebelah kanan
• Nyeri suprapubik
• Belum BAB 4 hari
• Mual dan muntah ± 5x (1/3-1/4 gelas belimbing)
• Riwayat berobat ke dokter
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
2. Riwayat Penyakit Dahulu dan kehidupan Pribadi
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Seing menahan BAK : disangkal
- Riwayat ganti celana dalam : 2 kali sehari ganti Celana dalam
- Riwayat kebersihan saat BAK : setelah BAK hanya dibersihkan
dengan air, tanpa dikeringkan.
- Riwayat Jajan : diakui (disekolah)
- Riwayat alergi makanan : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
Kesan : Riwayat sering menahan disangkal, kebersihan yang kurang pada alat kelamin
diakui.
3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan atau ditularkan
- Riwayat kejang dengan demam : disangkal
- Riwayat kejang tanpa disertai demam : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat TB/batuk lama : diakui (ayah pasien)
- Riwayat penyakit ginjal : diakui (kakek pasien)
Kesan: Tidak terdapat riwayat pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang
berhubungan dengan penyakit pasien
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
Genogram
Keterangan :
Meninggal karena CKD
Riwayat pengobatan TB
Pasien
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P2A0 hamil saat usia 20 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia
kehamilan 2 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat kontrol
ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu terdapat mual-mual
namun tidak menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan
maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol masih dalam kisaran
normal sekitar 110/80 mmHg.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya secara normal oleh bidan desa. Umur kehamilan 39 dan lahir
cukup bulan, dengan berat 2700 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi langsung menangis, mendapat tidak mendapat ASI pada hari pertama, warna
kulit merah, tidak biru dan tidak kuning. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan baik dan PNC baik.
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
2. Riwayat makanan :
- Umur 0-6 bulan : Susu formula semau bayi
- Umur 7-9 bulan : Susu Formula + nasi bubur, buah seperti pepaya dan pisang (1
mangkuk kecil habis, 3 x sehari)
- Umur 10-12 bulan : Susu Formula+ nasi lembek 3x sehari ½ mangkuk kecil dengan
lauk dan sayur.
- Umur 1-5 tahun : makanan dewasa ½-1 piring 3x sehari dengan lauk ayam, telur,
dan sayur.
- Umur 5-10 tahun : makanan keluarga dewasa 3x 1piring dengan lauk pauk sayur,
daging ayam, tahu dan tempe.
- Umur 10-14 tahun : makanan keluarga dewasa 3x 1 piring dengan lauk tahu dan
tempe, daging ayam.
Kesan: ASI tidak ekslusif , kuantitas makanan cukup dan kualitas cukup, makanan tidak sesuai usia.
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
3. Perkembangan dan kepandaian
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial
Memegang benda (3 bulan)
Melihat sekitar (1 bulan)
Bersuara (1bulan) Mengenal orang (4 buln)
Merangkak (9.5 bulan) Tengkurap (3 bulan)
Menoleh ke sumber suara (4 bulan)
Mengoceh (5 bulan)
Berjalan tak jatuh (17 bulan)
Memengang benda
(3 bulan)
Berteriak (5 bulan) Takut pada orang asing (6 bulan)
Menggambar lingkaran
( 1.5 tahun)
Gambar lingkaran (1.5 tahun)
Ucapkan 1 kata (9 bulan)
Minum dengan gelas ( 11 bulan)
Gambar silang (2 tahun) Berdiri 1 kaki (2
tahun)
Bicara jelas (2 tahun)
Memakai sepatu sendiri (2.5 tahun)
- Sekarang kelas 1 SMK
- Masuk SMP 11 tahun
- Masuk SD 5,5 tahun
Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
4. Vaksinasi
Jenis Jumlah Umur Tempat
Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Bidan
BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Bidan
DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Bidan
Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Bidan
Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Bidan
Imunisasi ulangan: pasien ingat terakhir kelas 4 SD.
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI.
5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosial ekonomi
Penghasilan dari ayah sebagai buruh bangunan ±1.000.000. penghasilan tersebut
dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan seorang adik. Dirumah terdapat 4 kamar
tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi dan toilet. Sampah yang digunakan dibuang
disamping rumah, setelah beberapa hari sampah dibakar. Air yang digunakan untuk
sehari-hari adalah air sumur. Ventilasi dan cahaya yang masuk ke rumah cukup.
Mencuci pakaian 2 hari sekali, rumah seminggu sekali dibersihkan.
Di sekolah, tidak ada teman sekelas pasien menderita penyakit serupa. Pasien
sering jajan di kantin sekolah dan jajan di pinggir jalan tiap pulang sekolah.
Kesan: Sosial ekonomi baik, lingkungan baik, hygenitas kurang baik.
FAKULTAS KEDOKTERAN
xxx409
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
6. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Kejang (-), demam (+) menjelang malam hari, penurunan
kesadaran (-), nyeri kepala (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-), mimisan (-), gusi dan bibir
berdarah(-)
- Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (-) .
- Urogenital : nyeri suprapubik (+), BAK warna kuning jernih, lendir (-), darah
(-), sinekia Vulvula (-)
- Integumentum : pucat (-), bintik merah (-) , kuning (-)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-)
Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, Gastrointestinal, Urogenital
KESAN UMUM
Keadaan umum : Lemah.
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 37.70C
Nadi : 96 x/menit,
Pernapasan : 24 x/menit,
Tekanan : 100/70mmHg
Kesan: keadaan umum lemah dan demam subfebris
Status Gizi
- Bb : 36 kg - Tb : 150cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 = 36/150 x 100 = 24
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 16 kg/m2
BMI // U : diantara -1 SD sd -2 sd (Berat Cukup)
TB // U : diantara median sd - 2SD (Tinggi Seusai usia)
Kesimpulan status gizi : pasien memiliki gizi yang baik
FAKULTAS KEDOKTERAN
xxx409
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
PB//U
FAKULTAS KEDOKTERAN
xxx409
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
BMI//U
FAKULTAS KEDOKTERAN
xxx409
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna coklat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-).
Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, nyeri otot (-).
Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: pemeriksaan fisik dalam batas normal
PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak
ada peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).
Kesan: leher dan jantung dalam batas normal
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM
Paru :
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+)
Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), Ronkhi (-),
wheezing (-)
Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),
wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+)
Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), Ronkhi halus (-),
wheezing (-)
Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi halus (-),
wheezing (-)
Kesan : Paru-paru dalam batas normal
Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-),sikatrik (-), purpura (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+) dalam batas normal
- Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), asites (-)
- Palpasi : Supel, Massa abnormal (-), turgor kulit langsung kembali
kesemula, tes undulasi (-) NT (+) supra pubis, NT (+) perut sebelah kanan,
nyeri ketok sudut kostovertebral (-).
Hati : hepatomegali (-)
Limpa : splenomegali (-)
Anogenital : Warna kulit coklat, rambut pubis (+), labia mayor (+), labia minor (+), OUE
(+), vagina (+), odema (-), hiperemis (-), Nyeri tekan (-), sinikea vulva (-).
Kesan :
xxx409
1. Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada supra pubis dan nyeri tekan
perut kanan
2. Pemeriksaan anogenital dalam batas normal.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat,
capillary refill time < 2 detik.
Kesan : status neurologis dalam batas normal
Kepala : Normochephal 50cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : CA (-/-), SI (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 2mm/2mm,
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (+),
tremor lidah (-)
Gigi : Caries (-), calculus (-)
54321 12345
54321 12345
Kesan : Kepala, mata, hidung dalam batas normal, lidah tampak kotor.
xxx409
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek
fisiologis
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
Reflek
patologis
Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
(-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM
Hasil Lab tanggal 30 Agustus 2015 jam 20.45
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 5.9 10^3/Ul 4,5-13,0 /uL
2. Eritrosit 4.81 10^6/Ul 3,80-5,20 / uL
3. Hemoglobin 13.1 gr/dl 12,8-16.8 g/dl
4. Hematokrit 38.2 % 35-47%
5. MCV 79.4 Femtoliter 80-100 fl
6. MCH 27.2 Pikograms 26-34 pg
7. MCHC 34.3 g/dl 32-36 g/dl
8. Trombosit 174 10^3Ul 154-442/uL
9. Neutrofil 57.9 % 53-75
10 Limfosit 34.0 % 25-40
11 Monosit 7.60 % 2-8
12 Eosinofil 0.20 % 2.00-4.00
13 Basofil 0.30 % 0-1
14 S typhi O Positif 1/80 Negatif
15 S typhi AO Positif 1/320 Negatif
16 S Typhi BO Positif 1/320 Negatif
17 S typhi H Positif 1/320 Negatif
18 S typhi AH Positif 1/80 Negatif
19 S Typhi BH Positif 1/320 Negatif
Kesan : terdapat widal positif
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab
Demam hari ke 4, demam
tinggi saat malam hari
Nyeri perut bagian
suprapubik dan perut kanan
Mual dan muntah ±5x (1/3-1/4
gelas belimbing)
Belum BAB 4 hari
Riwayat berobat ke dokter
Riwayat dahulu dan pribadi:
Riwayat sakit serupa disangkal,
Sering menahan BAK diakui,
, riwayat ganti celana dalam
: 2 kali sehari ganti Celana dalam
Tidak terdapat riwayat pada
keluarga yang diturunkan dan
ditularkan yang berhubungan
dengan penyakit pasien
Riwayat ANC, persalinan, dan
PNC baik.
Riwayat makanan ASI tidak
ekslusif, kualitas dan
kuantitas makanan baik,
makanan tidak sesuai umur.
Imunisasis dasar lengkap
menurut usia sesuai PPI dan
Imunisasi ulangan kelas 4 SD
Pasien status gizi baik
Keadaan umum : Lemah.
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 37,80C
Nadi : 96 x/menit,
Pernapasan : 24 x/menit,
Tekanan : 100/70mmHg
Kepala :
Mata : CA (-/-), SI (-/-),
edema palpebra (-/-),reflek
cahaya (+/+) isokor ukuran
2mm/2mm.
Mukosa bibir kering (-),
perdarahan gusi (-), perdarahan
bibir (-), lidah kotor (+)
Hidung : Sekret (-), epistaksis
(-), nafas cuping hidung (-/-)
Faring:tonsil T2-T2, hiperemis
(-/-)
Thoraks pulmo dan cor dalam
batas normal
Abdomen :BU(+), NT(+) supra
pubis, NT (+) perut kanan,
turgor baik.
Urogenitalia: NT (+),
hiperemis (-), odema (-),
sinekia vulva (-).
Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin menunjukkan,
Tes Widal Positif
xxx409
Eksmeritas: Edema (-/-),
Sianosis (-/-), akral lembab
(-/-), lengan kanan, A. Dorsalis
pedis teraba kuat, capillary
refill time < 2 detik
Status Neurologis Normal
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAKxxx409
NO. RM Daftar masalah (aktif dan inaktif)
Aktif:
1. Anamnesis
- Demam hari ke 4, demam tinggi saat malam hari
- Nyeri perut suprapubik
- Nyeri perut kanan bawah
- Mual dan muntah
- Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
- Belum BAB 4 hari
- Pasien sering menahan BAK
- Pasien mengganti pakaian dalam 2x sehari
- Pasien sering jajan di kantin sekolah dan di pinggir jalan
2. Pemeriksaan Fisik
o Mulut : Lidah kotor (+)
o Abdomen : NT (+) supra pubis, NT (+) perut kanan bawah.
3. Pemeriksaan Laboratorium
o Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan Tes widal Positif.
Inaktif :
- Keadaan sosial ekonomi baik dan lingkungan baik
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang
ada):
- Febris Hari ke- 4 ec Tyfoid Fever
- Susp. Infeksi Saluran Kemih
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Observasi KU dan vital sign
- Perhatikan urin (warna, darah, bau)
- Berikan minuman cairan rumah tangga agar menghindari dehidrasi
- Beri buah-buahan tinggi serat seperti pepaya.
b. Rencana penegakan diagnosis
- Pemeriksaan urin rutin
c. Rencana Terapi
- Terapi cairan maintenance : inf. RL 36x100/4 = 35 tpm makro
- Ondancetron (0,1 mg/kgBB) : 0,1x36kg = 4mg / 12 jam
- Cefotaxim 25x36 = 900mg/12 jam
- Paracetamol tab 350mg/4 jam k/p demam
d. Rencana Edukasi
- Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien.
- Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit pasien.
- Berikan makanan dan minuman sedikit-sedikit tapi sering untuk menghindari dehidrasi,
ditambah buah-buahan tinggi serat.
- Bila di rumah, orangtua di minta untuk mengajarkan anak cara cebok yang benar (dari
depan ke belakang)
- Memberitahu Orang tua agar menasehati anak nya untuk tidak membeli makanan di
sembarang tempat.
- Memberitahu orangtua agar menasehati anaknya agar tidak menahan BAK.
xxx409
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM
Hasil Lab Tanggal 31 Agustus 2015 jam 08.11
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan1. Leukosit 6.5 10^3/Ul 4,5-13.0 /uL2. Eritrosit 4.40 10^6/Ul 3,80-5,20 / uL3. Hemoglobin 11.8 gr/dl 12,8-16.8 g/dl4. Hematokrit 35.2 % 35-47%5. MCV 80.0 Femtoliter 80-100 fl6. MCH 26.8 Pikograms 26-34 pg7. MCHC 33.5 g/dl 32-36 g/dl8. Trombosit 161 10^3Ul 154-442/uL
Hasil Lab Urin Rutin Tanggal 31 Agustus 2015 jam 11.40
Hasil RujukanMakroskopis
Warna Kuning KuningKejernihan Jernih JernihBerat jenis 1.015 1.003-1.030
pH 7.0 4.8- 7. 4KIMIA
Protein Positif (1+) NegatifGlukosa Negatif NegatifKeton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif NegatifSEDIMEN
Eritrosit 2-3/lpb 0-1Leukosit 20-25/lpb 0-6Silinder Hyalin Halus +Kristal Urat AmorfEpitel Negatif /lpb Negatif
Lain-lain Bakteri ++
xxx409
Hasil Lab Tanggal 1 september 2015 jam 7.53
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan1. Leukosit 6.6 10^3/Ul 4,5-13.0 /uL2. Eritrosit 4.44 10^6/Ul 3,80-5,20 / uL3. Hemoglobin 11.7 gr/dl 12,8-16.8 g/dl4. Hematokrit 35.3 % 35-47%5. MCV 79.5 Femtoliter 80-100 fl6. MCH 26.4 Pikograms 26-34 pg7. MCHC 33.1 g/dl 32-36 g/dl8. Trombosit 174 10^3Ul 154-442/uL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM
30 Agustus 2015BB 36kg
S/ demam sejak Rabu
Malam (+), demam turun
bila diberi obat penurun
panas namun naik lagi.
Mimisan (-), gusi berdarah
(-), pusing (), badan pegal
(+), lemas (+), mual (+),
muntah (+) 5x, 1/3-1/4 gelas
belimbing, muntah bila
makan dan minum, batuk
jarang (-), pilek (-), BAB (-)
4 hari, Bak (+) normal,
nyeri perut (+), makan
minum menurun (+), nyeri
perut (+)
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 100/60 HR: 96x/mnt,
S: 37.7°C, RR: 24x/mnt
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKG
(-), lidah kotor (+)
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-),
retraksi (-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising
(-), SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Terapi :
RL 35 tpm makro
Ondancetron 4mg/12jam
Cefotaxim 900mg/12 jam
Paracetamol 350/4 jam k/p
demam
xxx409
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
nyeri tekan (+)
Palpasi : hepatomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (+), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ Tyfoid Fever (febris hari ke-4)ISK
31 september 2015BB 36 Kg
S/ demam (-), mual (-),
muntah (-), BAB (+) 1x,
BAK (+) banyak, nyeri
perut berkurang (+),
anyang-anyangan (-), nyeri
tekan suprapubik (+), batuk
(-), pilek (-), makan dan
minum menurun (+)
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 90/60 HR: 88x/mnt,
S: 37.2°C, RR: 24x/mnt
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKG
(-), lidah kotor (+)
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-),
retraksi (-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising
Terapi :
RL 35 tpm makro
Ondancetron 4mg/12jam
Cefotaxim 900mg/12 jam
Paracetamol 350/4 jam k/p
demam
(-), SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
nyeri tekan (+)
Palpasi : hepatomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (+), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ Tyfoid Fever (febris hari ke-4)ISK
01 september 2015BB 36kg
S/ nyeri perut perut kanan
bawah menjalar kebelakang,
nyeri ulu hati, nyeri
suprapubik, demam (-),
mual (-), muntah (-), BAB
(-), BAK (+) banyak, nyeri
suprapubik (+), anyang-
anyangan (-), nyeri saat
BAK (-), pusing (-), batuk
(-), pilek (-), makan dan
minum baik (+)
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 100/70 HR: 92x/mnt,
S: 36.4°C, RR: 22x/mnt
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKG
(-), lidah kotor (+)
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
Terapi :
RL 35 tpm makro
Ondancetron 4mg/12jam
Cefotaxim 900mg/12 jam
Paracetamol 350/4 jam k/p demam
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-),
retraksi (-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising
(-), SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
nyeri tekan (+)
Palpasi : hepatomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (+), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ Tyfoid Fever (febris hari ke-4)ISK