exacerbation av kronisk bronkit och kol när ska de ... vgr/regional stramadag 29... · •...
TRANSCRIPT
Exacerbation av kronisk bronkit och
KOL – när ska de antibiotikabehandlas?
Regional Stramadag 150429
Ingemar QvarfordtRegionala Strama
Disposition
• Definitioner
• Epidemiologi
• Betydelse
• Diagnostik
• Etiologi
• Koppling purulens – bakteriell genes
• Effekt av AB-behandling
• Antibiotikaval
• Fallbeskrivningar
Förutsättning
Diagnosen akut exacerbation (AE) förutsätter att en patient har underliggande
• KOL och/eller
• Kronisk bronkit
som har diagnostiserats korrekt
Sjukdomsdefinitionerna återfinns bland annat på www.slmf.se/kol/
Vad är en akut exacerbation?
Carina tracheae vid en AE
Referens: För rätt att använda bilden tack till Dr Gerdt Riise.
Sätt att definiera
Händelserelaterat
• Registrerat läkarbesök, antibiotikakur, kortisonkur
• Användbar vid uppläggning av register- och
uppföljningsdata
Symtomrelaterat
• T.ex. ökad sputumproduktion, sputumpurulens, dyspné
och hosta
• Lämplig vid studier av behandlingar mm
Definition enligt GOLD
”en händelse i sjukdomens naturliga förlopp som
karakteriseras av en förändring i patientens habituella
grad av dyspné, hosta och/eller sputumproduktion som
går utöver normala dag-till-dag variationer, som börjar
akut, och som kan motivera en förändring i den vanliga
medicineringen hos en patient med underliggande
KOL… *
*Översättning av förf.
Hur vanliga är AE?
• Symtombaserad och händelsebaserad
definition ger olika frekvenser
• I olika långtidsuppföljda KOL-kohorter i
genomsnitt 3 AE/år med symtomdefinition,
hälften så mycket med händelsedefinition
• Helt klart finns olika KOL-fenotyper, vissa
har täta AE, andra mkt få
Seemungal et al Int J COPD 2009
Betydelse
• Täta exacerbationer associeras till
- snabbare förlust av lungfunktion
- försämrad livskvalitet
- försämrad fysisk prestationsförmåga
- högre mortalitet
• Exacerbationer står för en stor andel av
sjukvårdens totala kostnader för KOL
Anzueto A, Eur Respir Rev 2010;19: 116, 113-118
Diagnostik
Kliniska diagnosen AE
• Baseras på symtom
• Ställs inte med- Odling
- CRP
• Sputum ledtråd till etiologi
Vad orsakar/utlöser en AE?
Bakterier påvisas i sputum/BAL vid AE i ~ 50%
- Varierande frekvens i olika studier bl.a. pga att AE
definierats olika och heterogena patientmaterial
Virus kan påvisas i 20-50%, högst frekvens i
studier på europeiska patienter
Luftföroreningar och andra irritanter 0-20%
Bakterier vid AE
H. influenzae vanligaste fyndet
(~ 50% av dessa)
Därnäst S. pneumoniae (~ 25%)
och M. catarrhalis (<25%)
Dessa tre arter dominerar totalt i
ett genomsnittligt KOL-material
Vid svår KOL är P. aeruginosa ett vanligt fynd
Problem
Symtomen är likartade vare sig AE är virus- eller
bakterieassocierad
Ca 25% av patienter med KOL är intermittent eller
kroniskt koloniserade med samma bakterier som
associeras till AE
Alltså - Fynd av patogen i odling behöver inte betyda
förklaring till symtom
Dock – bakteriemängd liksom inflammationsgrad
(sputummängd) högre i samband med AE även hos
kroniskt koloniserade
Differentialdiagnostik
Koppling purulens – bakterieförekomst I
Purulent sputum Mucöst sputum
n=42 n=27
Sputumfärg Gult/grönt Vitt
Positiv odling % 90 33
>107 cfu·mL-1 i sputum % 83 17
Inflammationsmarkörer i sputum
MPO ++ +
IL-8 ++ +
Neutrofilt elastas +++
Utläkning utan AB Osäker Ja
Referens: Modifierad från Gompertz et al, ERJ 2001;17:1112-9.
Differentialdiagnostik
Koppling purulens – bakterieförekomst II
40 patienter med KOL intagna på sjukhus pga svår akut
exacerbation, antibiotikafria, lämnade sputum och provtogs
bronkoskopiskt med PSB
Signifikant växt i PSB hos 18/40
Konkordans PSB/sputum hög (κ=0,85, p<0,002)
Purulent sputum förutsade bakterieinfektion i nedre luftvägar med
en sensitivitet på 90% och en specificitet på 76%
Purulent sputum, n=22 Mucöst sputum, n=18
PSB +/- 17/5 1/17
Referens: Soler et al, Thorax 2007; 62:29-35
Skillnad egenrapporterad och bedömd
sputumpurulens
Daniels et al, Clin Microbiol Infect 2010; 16:583-588
Har AB effekt vid AE av KB/KOL?
Behandlingsstudier - tolkningsproblem
• Få placebokontrollerade studier, varav många gamla (14 totalt
under >30 års tid)
• Heterogena patientpopulationer i dessa
- en del bara polikliniska patienter, en del blandning av KB och
KOL, olika allvarlighetsgrad av AE, olika definition av AE
• I flera studier har inte pneumoni uteslutits
• Effekt av AB på icke invasiva infektioner ofta begränsad
• Ungefär hälften av AE orsakas av virus
• Viktigaste effektmåttet – kortare sjukdomstid – inte mätt i de flesta
studier
Cochrane 2012
• Polikliniska patienter (lätta till medelsvåra AE)
- Evidens av låg kvalitet att AB minskar risk för
utebliven förbättring
• Inneliggande patienter, ej IVA (allvarliga AE)- Evidens av hög kvalitet att AB signifikant minskar
risken för utebliven förbättring
- ingen säker effekt på mortalitet och vårdtid
• IVA (livshotande AE)- en studie (n=93) visar stor effekt av AB på
mortalitet och klinisk förbättring
Vilka skall behandlas?
Anthonisens klassiska studie; Ann Int Med 1987
173 patienter med KOL följdes under 3 ½
år
>360 exacerbationer behandlades med
placebo eller:
• Amoxicillin
• Trimetoprim/sulfametoxazole
• Doxycyklin
Definition enligt Anthonisen –
”Winnepegkriterierna”
Typ I Ökad dyspné, ökad sputumvolym,
ökad sputumpurulens
Typ II Två av kardinalsymtomen ovan
Typ III Ett av kardinalsymtomen + minst
ett av följande: snuva, pip i bröstet,
halsont, ökad hosta, oförklarad feber,
20% ökad hjärt- eller andningsfrekvens
Anthonisen et al: Ann Intern Med 1987; 106:196-204
Anthonisen’s studie
Exacerbationstyp 1 2 3
Förbättring med placebo 43 60 70
Förbättring med antibiotika 63 70 74
Försämring med placebo 30 10 12
Försämring med antibiotika 14 5 11
Behandling med antibiotika förbättrade resultatet signifikant
bara vid typ I exacerbationer
Vilka skall behandlas?
Grundsjukdomens betydelse
Placebokontrollerad RCT av 93 KOL-patienter med AE som krävde
mekanisk ventilation (NIPPV el. intub) pga andningssvikt (Nouira S et
al, Lancet 2001; 358:2020-25).
2 dödsfall i ofloxacingrupp, 10 i placebogrupp, absolut riskreduktion
17,5%, 95% CI 4,3-30,7
64% respektive 59% positiva sputum eller trachealodlingar i de båda
grupperna
Patienter med svår KOL och hög exacerbationsfrekvens oftare hjälpta
av AB (Allegra et al, Pulm Pharmacol Ther, 2001;14:149-55).
Slutsats
Antibiotika bör ges till patienter med KOL och
• Exacerbationer av typ 1
• Exacerbationer av typ 2 med purulens som ett av
symtomen
Ge ej AB om missfärgade upphostningar
saknas
Svagt stöd för att behandla AE med AB hos
patienter med endast KB
Antibiotikaval
För behandling av AE vid KOL rekommenderas i 1:a hand amoxicillin
Alternativ till amoxicillin för att täcka in M. catarrhalis och betalaktamasproducerande H. influenzae är amoxicillin/clavulansyra
Doxycyclin kan väljas vid penicillinallergi
Behandlingstid 5-7 dagar
Sputumodla vid utebliven effekt och återkommande exacerbationer
Fall 1
• Man, 35 år, elmontör
• Appendectomerad, f.ö. tidigare väs. frisk, ingen
känd allergi
• Röker sedan 15 år tillbaka ca 10 cigaretter/dag
• 1-2 luftvägsinfektioner/år. Dessemellan inga
luftvägsbesvär
• Får på senhösten en ÖLI som debuterar med
halsont, snuva och lite feber. Hosta
tillkommer senare.
• Spontan symtomregress inom en vecka men
söker efter 10 dagar pga kvarstående delvis
produktiv hosta och trötthet
• Vid ett par tillfällen fått upp lite segare slem
som varit gulaktigt missfärgat
Forts fall 1
Forts fall 1
Status:
Opåverkat AT, afebril, hostar av och till
MoS ua
Cor-pulm fysikaliskt ua
Diagnos?
Forts fall 1
Virusorsakad
luftvägsinfektion
med akut bronkit
Forts fall 1
Indikation för antibiotika?
Nej
Indikation för provtagning eller utredning?
Nej
Åtgärd?
Information om behovet av rökstopp
Fall 2
• Kvinnlig socialsekreterare, 45 år gammal, rökt ca 20
cigaretter/dag sedan tonåren
• Hysterektomerad pga myom
• Gräspollenallergi med lindriga
rhinokonjunktivitsymtom, god effekt av antihistamin
• Sedan fem år succesivt ökande besvär med
produktiv hosta, fr.a på morgnarna
Forts fall 2
• Sista året kronisk slemhosta, oftast ofärgat slem
• Tre gånger sista året försämring med mer slem,
gulgrönt slem och värre hosta, ofta i samband med
förkylning
• Blir lättare förkyld numera
• Någon gång pip i bröstet i samband med förkylning
• Tar långpromenader utan andfåddhet
Forts fall 2
• Aktuell anamnes: i samband med ny förkylning
mycket sämre i sin hosta, har mycket slem och
hostar upp gulgröna slemklumpar. Ingen feber.
Söker läkare efter 5 dagar
Status:
• AT: opåverkad, afebril, ingen dyspné, hostar
• MoS: lätt generell rodnad
• Cor-pulm fysikaliskt u.a
Forts fall 2
Diagnos? Akut exacerbation av kronisk bronkit, KOL?
Indikation för antibiotika? Ja, men ej självklart
Indikation för provtagning? Nej
Indikation för utredning? Man bör göra spirometri
Ytterligare
åtgärder?Återbesök med samtal om rökstopp?
Tack för uppmärksamheten!
SLUT