evropski stresni testi nukleark po fukušimi
DESCRIPTION
Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi. Andrej Stritar Ljubljana, ICJT, 26. 11. 2012. Država 3. Država 2. Država 1. Regulator. Regulator. Regulator. Pravila. Pravila. Pravila. Operat e r. Operat e r. Operat e r. Od leta 2007: ENSREG. Svetovalno telo “od zgoraj navzdol”. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/1.jpg)
MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
Evropski stresni testi nuklearkpo Fukušimi
Andrej Stritar
Ljubljana, ICJT, 26. 11. 2012
![Page 2: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/2.jpg)
2MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Od leta 2007: ENSREG
• Svetovalno telo “od zgoraj navzdol”
ENSREG – 27 EU regulatorjev + EC
…
E. KomisijaDGTREN
E. KomisijaDGTREN
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Regulator
Država 1
Operater
PravilaRegulator
Država 2
Operater
PravilaRegulator
Država 3
Operater
PravilaRegulator
![Page 3: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/3.jpg)
3MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Od leta 1999: WENRA – prostovoljno združenje
• Harmonizacija “od spodaj navzgor”
E. KomisijaDGTREN
WENRA – jedrski regulatorji
RegulatorRegulator
RegulatorRegulator
Regulator
RegulatorRegulator
RegulatorRegulator
Regulator
RegulatorRegulator
RegulatorRegulator
RegulatorRegulator
…Država 1
Operater
PravilaRegulator
Država 2
Operater
PravilaRegulator
Država 3
Operater
PravilaRegulator
![Page 4: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/4.jpg)
4MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
11. marec 2011
![Page 5: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/5.jpg)
5MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
11. marec 2011
• Koristna pretvorba mase v energijo se je spremenila v nočno moro
![Page 6: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/6.jpg)
6MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
• Odpovedala je povratna zanka za zagotavljanje popolnosti!
• Izgubljeno je bilo zaupanje javnosti!
Regulator
Operater
Mediji dvom
popolnost
•G
Prebivalstvo
elektrika
ZAUPANJE
dvom
![Page 7: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/7.jpg)
7MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
S stres testi smo želeli dodatno izboljšati jedrsko varnost in s tem povrniti
zaupanje.
![Page 8: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/8.jpg)
8MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Zakaj se je zgodila Fukušima?
• Cunami je izredno redek naravni pojav.• Podcenili so ga med projektiranjem, o tem je
bilo premalo znanja.• Varnostne rezerve so bile premajhne.• Negotovosti glede razumevanja naravnih
pojavov bi morali kompenzirati z večjimi konzervativizmi – z višjimi nasipi!
![Page 9: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/9.jpg)
9MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Dvomi po Fukušimi
Glavni nauki Fukušime so v bistvu bili glavni cilji stresnih testov:
• Smo ustrezno upoštevali negotovosti vseh zunanjih dogodkov?
• So naše elektrarne dovolj robustne, so varnostne rezerve zadostne?
• Ali smo pripravljeni tudi na izredno malo verjetne dogodke?
![Page 10: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/10.jpg)
MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
Odziv EU na Fukušimo
![Page 11: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/11.jpg)
11MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Stres testi
• 11. marec: potres in nesreča• 15. marec: prvi sestanek v Bruslju – gremo v
stres teste!• 25. marec: Evropski Svet zahteva:
– ENSREG, Komisija in WENRA naj pripravijo stres teste
– Pregledati je treba vse elektrarne v EU– Pregled opravijo nacionalni upravni organi– Rezultate pregleda ti. Peer Review proces
![Page 12: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/12.jpg)
12MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Priprava metodologije
• Prva zasnova na sestanku WENRE konec marca
• Metodologijo razvila WENRA aprila• Potrdil ENSREG 13. maja 2011• Dva tedna pregovarjanj s komisarjem• 25. maja ENSREG in Komisija objavijo
metodologijo za izvedbo stres testov
![Page 13: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/13.jpg)
13MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
![Page 14: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/14.jpg)
14MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
![Page 15: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/15.jpg)
15MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Izvedba stresnih testov
15. 8. 2011 Operaterji dostavijo poročila o napredku15. 9. 2011 Države dostavijo nacionalna poročila o
napredku31. 10. 2011 Operaterji dostavijo končna
poročila8. 12. 2011 Komisija informira EU Svet31. 12. 2011 Dostava in objava končnih
nacionalnih poročil
![Page 16: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/16.jpg)
16MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Peer Review
• Vodil Peer Review Board• Januarja in februarja 2012 pregled treh glavnih
področij:– Začetni dogodki– Izguba varnostnih funkcij– Obvladovanje težkih nesreč
• 6 skupin obiskalo 17 držav marca 2012• Vpletenih okoli 80 ekspertov• Skupno EU ENSREG poročilo + 17 poročil o
posamezni državi
![Page 17: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/17.jpg)
MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
Glavni rezultati pregledov
![Page 18: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/18.jpg)
18MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Splošne ugotovitve
• V vseh državah so naredili korake za izboljšanje jedrske varnosti
• Izboljšave pa so uvedli na različne načine
![Page 19: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/19.jpg)
19MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Skladnost pristopov
• Načeloma so bili pristopi v različnih državah podobni v prepoznavanju:– Dobrih rešitev– Slabosti– Ukrepov za izboljšanje robustnosti
![Page 20: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/20.jpg)
20MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Ukrepi za izboljšanje robustnosti elektrarn
• Precej ukrepov so izvedli takoj ali v kratkem času:– Dodatna mobilna oprema– Dodatna fiksna oprema– Izboljšane smernice za obvladovanje težkih
nezgod in za usposabljanje• Podrobnosti so v posameznih nacionalnih
poročilih o pregledih
![Page 21: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/21.jpg)
21MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Slovenski primer
Črpalke
Prenosni gasilni sistem
Nova priključna mesta
Prenosni dizel generator
![Page 22: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/22.jpg)
22MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Ocena zunanjih dogodkov
1. priporočilo:
• WENRA naj, ob pomoči najboljših evropskih strokovnjakov, razvije navodila za– oceno tveganj pred naravnimi dogodki
vključno s potresi, poplavami in ekstremnim vremenom;
– oceno varnostnih mej za nadprojektne dogodke in za cliff-edge effects.
![Page 23: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/23.jpg)
23MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Občasni varnostni pregledi
• Pregled je še enkrat potrdil učinkovitost občasnih varnostnih pregledov (PSR): – Vzdržujejo in izboljšujejo varnost in robustnost
elektrarn– Zlasti so primerni za izboljšanje zaščite objektov
pred zunanjimi dogodki
![Page 24: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/24.jpg)
24MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Občasni varnostni pregledi
2. priporočilo:
• ENSREG naj poudari pomen občasnih varnostnih pregledov.
• ENSREG naj zlasti poudari nujnost ponovnega preverjanja tveganj pred naravnimi pojavi in pripravljenosti elektrarn nanje najmanj vsakih deset let.
![Page 25: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/25.jpg)
25MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Celovitost zadrževalnega hrama
• Fukušima je ponovno poudarila pomen zadrževalnega hrama
• To je zadnja pregrada za zaščito ljudi in okolja pred sproščanji radioaktivnosti
• To je bil nauk že iz prejšnjih velikih jedrskih nesreč in so bile možne izboljšave že prepoznane!
![Page 26: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/26.jpg)
26MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Celovitost zadrževalnega hrama
3. priporočilo:
• Nujno je treba vgraditi že znane rešitve za izboljšanje celovitosti zadrževalnega hrama
![Page 27: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/27.jpg)
27MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Obvladovanje težkih nesreč
• Treba je poglobiti obrambo v globino z upoštevanjem težkih nesreč, ki jih povzročijo nadprojektne naravne nesreče
• Zaradi takih dogodkov lahko pride do:– Uničenja struktur na lokaciji– Odrezanosti lokacije od okolja– Dolgotrajnega dogodka– Odpovedi številnih varnostnih sistemov– Hkratnih nesreč v več objektih– Radioaktivnih izpustov
![Page 28: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/28.jpg)
28MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Obvladovanje težkih nesreč
4. priporočilo:
• Pripraviti je treba ukrepe za preprečevanje nesreč zaradi naravnih dogodkov in ublažitev njihovih posledic
![Page 29: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/29.jpg)
29MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Obvladovanje težkih nesreč
• Tipični ukrepi:– Oprema v posebnih zgradbah - bunkerjih– Mobilna oprema v zaščitenih prostorih– Zavarovani prostori za vodenje obvladovanja
nesreče– Razpoložljive ekipe za ukrepanje
![Page 30: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/30.jpg)
30MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Nadaljevanje
• Nacionalni regulatorji moramo pripraviti akcijske plane do konca 2012
• Aprila 2013 bo ENSREG izvedel delavnico za pregled teh planov
• WENRA razvija smernice za naprej• Izboljšati je treba pripravljenost izven
lokacije na izredne dogodke
![Page 31: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/31.jpg)
31MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Vsebina nacionalnih planov
• Zaključki iz nacionalnega poročila• Priporočila iz skupnega in nacionalnega Peer
Review poročila• Dodatni ukrepi, izhajajoči iz dejavnosti v
sklopu konvencije o jedrski varnosti• Vsi ostali možni vhodni podatki
![Page 32: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/32.jpg)
32MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
WENRINE smernice
• Osredotočene na:– Naravne dogodke– Zadrževalni hram in težke nezgode– Obvladovanje nesreč– Medsebojno pomoč med regulatorji pri odzivu
na jedrske nesreče v kateri koli državi članici• Pregledali bodo Reference Levels v zvezi z
občasnimi varnostnimi pregledi s posebnim poudarkom na zunanje dogodke.
![Page 33: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/33.jpg)
33MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Izboljšanje pripravljenost izven lokacije na izredne dogodke
• HERCA in WENRA bodo skupaj razvile smernice za medsebojno pomoč med regulatorji
• Izvesti je treba evropsko študijo, ki bo prepoznala kaj je treba narediti, da bi se zadeve izboljšale na evropskem nivoju
![Page 34: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/34.jpg)
34MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Na koncu:Ohraniti moramo pravi fokus
Stres testi so bili o tem– kako so elektrarne zgrajene (Design) in – kako obvladovati težke nesreče (Mitigation).
Enako ali bolj pomembna je tudi– obratovalna varnost (Operation).
Fokus operaterjev in regulatorjev mora biti smiselno uravnotežen med temi tremi temelji jedrske
varnosti!
![Page 35: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/35.jpg)
35MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Japonski nauk
“What must be admitted – very painfully – is that this was a disaster “Made in Japan.” Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture:
• our reflexive obedience; • our reluctance to question authority; • our devotion to ‘sticking with the program’; • our groupism; and • our insularity”
Kiyoshi Kurokawa, ChairmanFukushima Nuclear Accident Independent Investigation CommissionJune 2012
![Page 36: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/36.jpg)
36MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
Japonski nauk – poskus prevoda
"Temeljne vzroke je treba iskati v zakorinjenih navadah japonske kulture:
• v naši neprizivni poslušnosti do oblasti; • v naši nepripravljenosti, da bi dvomili v oblast; • v naši predanosti k strogemu sledenju
predpisanim programom; • v našem "črednem nagonu"; in • v naši izoliranosti."
![Page 37: Evropski stresni testi nukleark po Fukušimi](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062316/568155e4550346895dc3ab6e/html5/thumbnails/37.jpg)
37MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO IN OKOLJEUPRAVA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA JEDRSKO VARNOST
www.ursjv.gov.si
• Vsak od nas mora iskati:– slabosti zakoreninjenih navad naše družbe,– slabosti v našem obnašanju in– kateri koli drug morebitni temeljni vzrok za težke nesreče
• Ne-samozadovoljstvo in stalne izboljšave so temelj dobre varnostne kulture