evitar brechas en los cambios de anticonceptivos
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Evitar brechas en los cambios de anticonceptivos
RUTH LESNEWSKI, MD, MS, Beth Israel Residency in Urban Family Practice, New York, New York LINDA PRINE, MD, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, Bronx, New York REGINA GINZBURG, PharmD, St. John’s University College of Pharmacy and Allied
Health Professions, New York, New York
Se puede producir un embarazo no deseado al suspender un método anticonceptivo y antes de comenzar con otro método. Para evitar brechas en la eficacia anticonceptiva, los médicos deberían preguntar a las mujeres regularmente sobre efectos secundarios, coste, dificultad para recordar la siguiente dosis y otras cuestiones que afectan a la adherencia. Las mujeres que quieren cambiar de método anticonceptivo necesitan un correcto asesoramiento de cómo hacerlo. Algunas transiciones requieren una superposición entre el método antiguo y el nuevo. Para cambiar de forma segura de un anticonceptivo a otro sin dicha superposición, pueden ir directamente desde el método antiguo al nuevo, abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizando un método de barrera, como los preservativos o espermicidas, durante los primeros siete días. Am Fam Physician. 2011; 83(5):567-570.
Estados Unidos tiene una de las tasas más altas de embarazos no deseados en el mundo desarrollado. Uno de los objetivos de “Healthy People 2010” fue que todas las mujeres en riesgo de un embarazo no deseado utilizasen un método de control de natalidad. A pesar de este objetivo, las tasas de uso de anticonceptivos disminuyeron entre 1995 y 2005, observándose la mayor disminución entre los grupos de no blancos con bajos ingresos. Un encuesta entre médicos de Estados Unidos identificó varios obstáculos para el éxito de la planificación familiar. Los médicos citaron el consejo de anticoncepción inadecuado como un obstáculo considerable. Inscripción en universidades locales, 2005
SORT: Recomendaciones practicas Clasificación
evidencia
Ref.
Bib.
Recomendaciones clínicas
Las mujeres deben cambiar directamente de un anticonceptivo oral a
otro, para eliminar cualquier brecha en la anticoncepción
C
7
La vuelta a la fertilidad tras quitar un dispositivo intrauterino (DIU)
puede ser inmediata, por que se recomienda un periodo de
solapamiento de siete días para la mayoría de los métodos
anticonceptivos
C 17
El DIUP de cobre debe insertarse dentro de los de no continuar un
método anticonceptivo previo
C 19
El embarazo no deseado puede ocurrir durante una brecha en la anticoncepción (es decir, el intervalo entre detener un método anticonceptivo y el inicio de otro). Una encuesta reciente de mujeres estadounidenses encontró que la mayoría de las brechas en la anticoncepción están relacionadas con insatisfacción por cambios de vivienda, trabajo o relaciones. Cuando las mujeres sufren efectos adversos, o cuando no pueden permitirse renovar su prescripción, pueden dejar de utilizar sus métodos anticonceptivos sin empezar otros nuevos. Esto ocurre con más frecuencia entre las mujeres que tienen dificultades para ir al médico, lo que pone de relieve la importancia de la disponibilidad del médico para abordar problemas y cuestiones sobre anticonceptivos. Entender la correlación entre las transiciones personales y las lagunas anticonceptivas puede ayudar a los médicos a anticipar el riesgo de un fracaso en la anticoncepción.
Para evitar lagunas en la eficacia anticonceptiva, los médicos deberían preguntar a las mujeres regularmente sobre efectos secundarios, coste, dificultad para recordar la siguiente dosis y otras cuestiones que afectan a la adherencia. Las mujeres que sufren sangrado intermenstrual o sensibilidad mamaria durante las primeras semanas de un nuevo método deberían estar seguras de que probablemente estos efectos adversos se resolverán en dos o tres meses. Sin embargo, las mujeres que sientan precozmente efectos adversos intolerables a menudo se beneficiarán de cambiar a un nuevo producto.
Las mujeres necesitan un consejo correcto y detallado de cómo cambiar de método anticonceptivo sin aumentar el riesgo de embarazo. Al asesorar a las mujeres sobre cómo cambiar de un método anticonceptivo a otro, los médicos deberían enseñarles a evitar cualquier brecha entre los métodos. En muchos casos, solapar métodos durante unos días puede ayudar a maximizar la eficacia (ver tabla). En cada una de las siguientes situaciones las mujeres pueden optar entre añadir un método de barrera, como preservativos o espermicidas, durante los primeros días del nuevo método en lugar de solapar con el método anterior. Los anticonceptivos que contienen estrógenos precisan una breve superposición, pero el riesgo global de tromboembolismo de la exposición hormonal sigue siendo menor que el riesgo de embarazo.
Cambio a:
Cambio de:
Píldora
Parche
Anillo
Inyectable de
progesterona
Implante de
progesterona
DIU con
hormonas
DIU de
cobre
Píldora Directo Empezar el
parche 1
día antes
de dejar la
píldora
Directo Primera inyección 7
días antes de acabar
con la píldora
Insertar el
implante 4 días
antes de dejar la
píldora
Insertar el
DIU hormonal
7 días antes
de dejar la
píldora
Se puede
insertar el
DIU hasta 5
días tras
acabar con
píldora
Parche Empezar
la píldora
1 día
antes de
retirar el
parche
Directo Primera inyección 7
días antes de acabar
con el parche
Insertar el
implante 4 días
antes de quitar el
parche
Insertar el
DIU hormonal
7 días antes
de retirar el
parche
Se puede
insertar el
DIU hasta 5
días tras
retirar
parche
Anillo Empezar
la píldora
1 día
antes de
retirar el
anillo
Poner
parche 2
días antes
de retirar
anillo
Primera inyección 7
días antes de acabar
con el anillo
Insertar el
implante 4 días
antes de quitar el
anillo
Insertar el
DIU hormonal
7 días antes
de retirar el
anillo
Se puede
insertar el
DIU hasta 5
días tras
retirar
anillo
Inyectable de
progesterona
Se puede
tomar 1ª
píldora
hasta 15
semanas
desde
última
inyección
Se puede
iniciar
parche
hasta 15
semanas
desde
última
inyección
Se puede
insertar
anillo hasta
15
semanas
desde la
última
inyección
Se puede insertar
el implante hasta
15 semanas
desde la última
inyección
Se puede
insertar el
DIU hormonal
hasta 15
semanas
desde la
última
inyección
Se puede
insertar el
DIU hasta
16
semanas
desde la
última
inyección
Implante de
progesterona
Empezar
la píldora
7 días
antes de
retirar el
implante
Poner el
parche 7
días antes
de retirar el
implante
Insertar el
anillo 7
días antes
de retirar el
implante
Primera inyección 7
días antes de retirar
el implante
Insertar el
DIU hormonal
7 días antes
de retirar el
implante
Se puede
insertar el
DIU hasta 5
días tras
retirar el
implante
DIU de hormona Empezar
píldora 7
días
antes de
retirar
DIU
Colocar
parche 7
días antes
de retirar
DIU
Colocar
anillo 7
días antes
de retirar
DIU
Primera inyección 7
días antes de retirar
el DIU
Insertar el
implante 4 días
antes de quitar el
DIU
Se puede
insertar el
DIU hasta 5
días tras
retirar el
DIU
hormonal
DIU de cobre Empezar
píldora 7
días
antes de
retirar
DIU
Colocar
parche 7
días antes
de retirar
DIU
Colocar
anillo 7
días antes
de retirar
DIU
Primera inyección 7
días antes de retirar
el DIU
Insertar el
implante 4 días
antes de quitar el
DIU
Insertar el
DIU hormonal
a la vez que
se retira el de
cobre y usar
método
adicional de
barrera 7días
Traducido de Reproductive Health Access Proyect www.reproductiveaccess.org de donde proviene la
tabla publicada en AFP
Cambio de tipo de pildora
Las mujeres no necesitan esperar a tener un sangrado por retirada para empezar a utilizar el nuevo anticonceptivo oral. Las obsoletas instrucciones “inicio el domingo” pueden crear confusión, especialmente en mujeres en que el sangrado no aparece exactamente cuando se espera. Para eliminar las brechas en la anticoncepción, los médicos deberían instruir a las mujeres a cambiar directamente de una pastilla a otra, asegurándose de que no estén ningún día sin pastilla. Las mujeres pueden terminar su paquete actual y comenzar el nuevo al día siguiente. Esto se aplica a las pastillas combinadas y a las de solo progesterona.
Cambio de una pildora a un parche o anillo
Los niveles hormonales alcanzan una meseta a las 48 horas desde que la mujer aplica su primer parche. Una superposición de dos días, cuando las mujeres cambian de una píldora a un parche, evita una disminución en los niveles hormonales y mantiene la eficacia total anticonceptiva. Por tanto, las mujeres deberían empezar con el parche el penúltimo día de toma de la píldora. Las hormonas del anillo vaginal se absorben más rápidamente que las de los parches. Las mujeres que cambien de una pastilla al anillo deberían comenzar directamente con el anillo, es decir al día siguiente de tomar la última píldora. No es necesario terminar un paquete entero de píldoras antes de cambiar al parche o al anillo.
Cambio desde un parche o un anillo
El parche anticonceptivo proporciona nueve días de prevención del embarazo y el anillo vaginal 35 días. Después de retirar el parche o el anillo, la vida media es de 17 a 26 horas. Las mujeres que cambien de un parche o un anillo a una píldora deberían tomar la primera píldora el día antes de la fecha para la que están programada quitar el parche o anillo, creando una superposición de un día. Esto significa que la primera píldora debería tomarse no más allá de ocho días tras la aplicación del último parche o no más de 34 días después de insertar el último anillo. Las mujeres que cambien de parche a un anillo pueden insertar el anillo y quitar el parche en el mismo día, mientras que las que cambien de un anillo a un parche deberían aplicar el parche dos días antes de retirar el anillo. No es necesario esperar a que se complete el tiempo para el que están programados el parche o el anillo antes de cambiar a una píldora.
Cambio a un DIU, implante o inyectable con progesterona
Aunque el dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel y la inyección de progesterona tardan varias semanas en producir un pico en las concentraciones hormonales, estos métodos alcanzan una eficacia plena a los siete días desde el inicio. Previenen embarazo espesando la mucosidad cervical, no dependiendo completamente de inhibir la ovulación. Al cambiar a un DIU o inyectable de progestágeno, las mujeres deben continuar usando la píldora, el parche o el anillo durante siete días o utilizar métodos anticonceptivos de barrera durante este intervalo. El etonogestrel, la hormona del dispositivo implantable transdérmico en varilla única, se absorbe inmediatamente después de la inserción y el pico en los niveles séricos se produce en cuatro días. Las mujeres que cambian al implante debe continuar usando la píldora, parche, o anillo (o método de barrera) durante cuatro días tras la inserción del implante. No es necesario completar el envase entero de píldoras, el anillo o el parche antes de cambiar al DIU, implante o inyectable con progesterona.
La recuperación de la fertilidad puede ser inmediata tras retirada del DIU. Las mujeres que pasen de un DIU no hormonal a un DIU hormonal deberían utilizar métodos anticonceptivos de barrera durante la primera semana. Cuando las mujeres cambian de un DIU de cobre a un implante de progesterona, deberían empezar el nuevo método cuatro días antes de retirar el DIU. Cuando se cambia de un DIU de cobre a un inyectable, el inyectable debería administrarse siete días antes de quitar el DIU. Sin embargo, si las mujeres eligen concertar una cita para retirar el DIU de cobre el mismo día que se inserta el implante o se administra el inyectable, deberían utilizar un método de barrera los primeros cuatro días con el implante o los primeros siete días después de la inyección.
Cambio de un DIU, implante o inyección de progesterona a una píldora, parche o anillo
La vuelta a la fertilidad después de quitar un DIU o implante es inmediata; por lo tanto, las mujeres que cambien a una píldora anticonceptiva, parche o anillo deben comenzar el nuevo método una semana antes de la retirada del DIU o implante. En cambio las inyecciones de progesterona se pueden dar hasta con cuatro semanas de retraso (es decir, 16 semanas después de la inyección previa) sin necesidad de anticoncepción adicional. Por tanto las mujeres que cambien de un inyectable a otro método (píldora, parche, anillo, implante o DIU) pueden hacerlo hasta 15 semanas después de su última inyección.
Cambio de o desde un DIU de cobre
El DIU de cobre empezará a ser eficaz inmediatamente desde la inserción. Previene el embarazo a través de mecanismos espermicidas hasta cinco días después de la relación sexual sin protección. La inserción del DIU debe producirse no más de cinco días después de haber suspendido el método anterior, salvo que fuese un inyectable de progesterona, que debe producirse antes de 16 semanas después de la inyección anterior. Las mujeres que pasen de DIU de progesterona a uno de cobre pueden hacerlo
inmediatamente después de retirar el primer DIU, sin embargo, se requiere
anticoncepción de barrera durante una semana al cambiar del de cobre al de
progesterona. Si se cambia de un DIU de cobre a una píldora, parche o anillo se
requiere una superposición de siete días con el nuevo método antes de quitar el
dispositivo intrauterino, o utilizar durante siete días un método de barrera. El cambio
de un DIU de cobre a un implante precisa una superposición de 4 días o utilizar un
método de barrera 4 días.
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