evidencias demencias no alzheimer dr. alejandro varas
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Dr. Alejandro VarasGeriatra
Director Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile
Evidencias Actuales en el Tratamiento de las Demencias No
Alzheimer
Evidencias Actuales en el Tratamiento de las Demencias No
Alzheimer
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CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA
1992-1998 ( n: 540 pacientes)
CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA
1992-1998 ( n: 540 pacientes)
DEMENCIA SUBCORTICAL SIN
PARKINSON5%
DEMENCIA MIXTA10%
DEMENCIA VASCULAR
10%
Sector 50%
DEMENCIA SECUNDARIA
2%
Sector 90%
Sector 100%
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
1%
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
69%
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CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA
1998-2005 ( n: 1750 pacientes)
CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA
1998-2005 ( n: 1750 pacientes)
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
54%
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
13%
PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA
2%DEMENCIA POR
CUERPOS DE LEWY2%
DEMENCIA SECUNDARIA
3%
DEMENCIA + PARKINSON
4%
MCI5%
DEMENCIA VASCULAR
6%
DEMENCIA MIXTA6%
DEMENCIA SUBCORTICAL SIN
PARKINSON5%
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Clasificación
Tratamiento Demencias Degenerativas
Demencia Cuerpos Lewy
Demencia Frontotemporal
Tratamiento Demencias vasculares
Puntos a tratar
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Clasificación
Tratamiento Demencias Degenerativas
Demencia Cuerpos Lewy
Demencia Frontotemporal
Tratamiento Demencias vasculares
Puntos a tratar
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D. Degenerativas
D. Vasculares
Otras Demencias
Clasificación de las demencias
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Otras Demencias
Carenciales (B12 y ácido fólico)
Demencia pugilística
Hidrocefalia de presión normal
Hipo e hipertiroidismo
Complejo demencia SIDA Tumores cerebralesOtras infecciones Tóxicas
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Demencias Vasculares
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1. Demencia Multi-infarto2. Demencia por infarto único en lugar estratégico3.Demencia por enfermedad de pequeño vaso
SubcorticalEnfermedad de BinswangerCADASILEstado lacunarLagunas múltiples
Córtico SubcorticalAngiopatía hipertensiva Angiopatía amiloide
4.Demencia isquémica hipóxica5.Demencia por hemorragia
García AF (1998). Concepto y clasificación de la demencia vascular. En: Enf. de Alzheimer y otras demencias. Ed. Médica Panamericana, España, 506.
Clasificación de las demencias vasculares
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Diferencias entre demencias establecidas y síndromes clínicos que
les acompañan
DVDV EAEAEA + DV
Serge Bakchine. Epidemiology and pathology of dementia.Educational forum for the diagnosis and treatment of Alzheimer's Disease with cerebrovascular disease. Berlin, febrero de 2005
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Robert G. Riekse
Autopsy-Confirmed ``Pure'' Vascular Dementia in a Community-Based Sample of Dementia. NeuroBiology of Aging, Volume 25, Number S2 , July 2004, Page 125 University of Washington, Seattle, WA, USA.
425 autopsias en una serie de casos con demencia.
Tan solo 20 tenían DVP según los criterios NIA-ReaganTan solo 33 tenían EAP según los criterios NIA-Reagan
EjemploEjemplo
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Enfermedad de Alzheimer
Demencia por Cuerpos de Lewy
Enfermedad de Pick Parkinson más DemenciaEnfermedad de Huntington Degeneración corticobasalParálisis Supranuclear Progresiva
ELA Parkinson Demencia
Degeneración Talámica Demencias FrontotrontalesDegeneración Nigroestradiada
Demencia Mesolimbocortical
Demencia con granos Argirófilos
Enfermedad de Fahr
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
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Enfermedad de Alzheimer
Demencia por Cuerpos de Lewy
Enfermedad de Pick Parkinson más DemenciaEnfermedad de Huntington Degeneración corticobasalParálisis Supranuclear Progresiva
ELA Parkinson Demencia
Degeneración Talámica Demencias FrontotrontalesDegeneración Nigroestradiada
Demencia Mesolimbocortical
Demencia con granos Argirófilos
Enfermedad de Fahr
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
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Criterios Clínicos *• Trastornos conductuales
• Inicio insidioso y progresión lenta• Deterioro en su conciencia de autocuidado• Deterioro de su conciencia Social• Signos precoces de desinhibición • Rigidez e inflexibilidad mental• Hiperoralidad• Escasa conciencia de enfermedad
• Síntomas afectivos• Trastornos del lenguaje• Conservación de la orientación y la praxis
* Lund and Manchester (1994) J. Neurol. Psychiatry: 57, 416-418.
DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES
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A. Rasgos centralesDemencia
B. Rasgos nucleares (2 probable y 1 posible)1. atención fluctuante2. alucinaciones visuales3. signos motores Parkinsonianos
C. Rasgos sugestivos (apoyan el Diagnóstico) Síncopes caídas Sensibilidad a los neurolépicosIdeas delirantesAlucinaciones no visuales
Demencias por cuerpos del LewyCriterios diagnósticos clínicos
McKeith IG (1996) Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB) Report of the consortium on DLB
internationalworkshop. Neurology: 47, 1113-1124.
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Ejecución práxica
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Tratamiento
Farmacológico
No Farmacológico
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SINTOMÁTICO ESPECÍFICOSINTOMÁTICO ESPECÍFICONo CognoscitivoNo Cognoscitivo CognoscitivoCognoscitivo
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Clasificación
Tratamiento Demencias Degenerativas
Demencia Cuerpos Lewy
Demencia Frontotemporal
Tratamiento Demencias vasculares
Puntos a tratar
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SintomáticoSintomáticoNo No
cognoscitivocognoscitivo•Prevención de caídasPrevención de caídas•Precaución con medicamentosPrecaución con medicamentos
EspecíficoEspecíficoCognoscitivoCognoscitivo
Simard M, van Reekum R. The acetylcholinesterase inhibitors for tr eatment of cognitiveand behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatr y ClinNeurosci. 2004 Fall;16(4):409-25.
PronósticoPronósticoMaloMalo
Mori S , Mori E , I seki E , Kosaka K. Efficacy and safety of donepezil inpatients with dementia with Lewy bodies: preliminary f indings from anopen-label study Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Apr;60(2):190-5D
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Clasificación
Tratamiento Demencias Degenerativas
Demencia Cuerpos Lewy
Demencia Frontotemporal
Tratamiento Demencias vasculares
Puntos a tratar
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SINTOMÁTICO ESPECÍFICOSINTOMÁTICO ESPECÍFICONo CognoscitivoNo Cognoscitivo CognoscitivoCognoscitivo
X
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A qué nos referimos conTrastornos del comportamiento
Lawlor BA. Behavioral and psychological symptoms in dementia: the role of atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 11:5-10
“Síntomas psicológicos y conductuales”
Trastornos del sueñoSíntomas sicóticos (alucinaciones, delirios…)AgitaciónVagabundeoAgresividad Trastornos del afecto…
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Paciente del
estudio
Pacientereal
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Kaycee M. Sink, MD, Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia A Review of the Evidence JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5
Ningún medicamento es claramente efectivo
253 artículos1966 – 2004MEDLINE
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Antipsicóticos típicos
• Haloperidol vs placebo• 1.2-3.5 mg/d• Tratamiento de la agitación• Disminuye agresividad pero no agitación• Extrapiramidalismo• Somnolencia
Lonergan e, luxenberg j, colford j. Haloperidol for agitation in dementia.Cochrane database syst rev.2002;2:cd002852.
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Evidencia del tratamiento con Neurolépticos atípicos con ECC
Tariot PN, Profenno LA, Ismail MS. Efficacy of atypical antipsychotics in elderly patients with dementia.
J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 11:11-5
RisperidonaOlanzapina
QuetiapinaAripiprazolZiprasidona
Se publican un gran número de estudios abiertos
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Antipsicóticos atípicos
• Olanzapina y Risperidona reportan beneficio en tratamiento de síntomas neurosiquiatricos
• La somnolencia mayor• Generan más ECV y AIT• Pacientes factores de riesgo
De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology. 1999;53:946-955.
De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W, et al. Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbancesin patients with Alzheimer’s disease. Int J GeriatrPsychiatry. 2004;19:115-126.
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Antidepresivos
• Sertralina • Fluoxetina • Citalopram• Trazodone
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• Citalopram comparado con placebo • Labilidad y agitación disminuyeron
significativamente• Los demás no mostraron beneficio
Lyketsos CG, Lee HB. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer’s disease: a practical update for the clinician. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17:55-64.
Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;4:CD003944.
Antidepresivos
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Inhibidores de la colinesterasa
• 2 meta análisis• 2 estudios doble ciego controlados
Mariani C, Defendi S, Mailland E, Pomati S. Neurol Sci. Frontotemporal dementia 2006 Mar;27 Suppl
1:S35-6
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Donepezilo• 24 semanas• 208 pacientes• Placebo• Disminución de agitación agresión no significativo• Apatía, depresión y ansiedad significativo• 45%- vs. 28%• Cambios en el NPI
Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E. A 24-week, randomized, doubleblindstudy of donepezil in moderate to severe Dementia. Neurology. 2001;57:613-620.
![Page 37: Evidencias Demencias No Alzheimer Dr. Alejandro Varas](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061214/5499136bb4795962238b46ca/html5/thumbnails/37.jpg)
Memantine• Antagonista del N-methyl-D-aspartate
receptor• Memantine vs. placebo • NPI puntaje disminuyó (0,1 vs. 3,7 (P=.002).• Beneficio en deterioro cognitivo y funcional• Síntomas neurosiquiatricos• Riesberg, 2003 no beneficio y generó
agitación
• Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Memantine in moderate-to-severe dementia. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341.
• Tariot PN, Farlow MR,Grossberg GT,Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine treatment in patients with moderate to severe Dementia already receiving donepezil: a randomized controlled trial.JAMA. 2004;291:317-324.
• McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003154
![Page 38: Evidencias Demencias No Alzheimer Dr. Alejandro Varas](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061214/5499136bb4795962238b46ca/html5/thumbnails/38.jpg)
Clasificación
Tratamiento Demencias Degenerativas
Demencia Cuerpos Lewy
Demencia Frontotemporal
Tratamiento Demencias vasculares
Puntos a tratar
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Factores de riesgo
• Edad
• Antecedentes de ACV
• Cigarrillo
• HTA
• Diabetes
• Dislipidemias
• Hipotensión ortostática
• Homocisteina
Roman CG. Vascular dementia revisited: Diagnosis, phatogenesis,Treatment, and prevention. Med Clin N Am 2002: 86 (477-499)
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Prevención Primaria de la DV
HTA
• Skoog I, Lernfelt B, ... 15 year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 347: 1141-45. 1996
• Birkenhäger WH, Seux ML, ... Blood Pressure, cognitive function and prevention of dementia in older patient with hypertension.Arch Intern Med. 161: 152-156. 2001
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Snowdon D, et al. JAMAMarch 12, 1997; 277(10): 813-817
![Page 42: Evidencias Demencias No Alzheimer Dr. Alejandro Varas](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061214/5499136bb4795962238b46ca/html5/thumbnails/42.jpg)
Confusión nosológica
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Antiagregación plaquetaria
•ASA
Williams PS, … Aspirin for vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2000. 2CD001296
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Dislipidemia y demencias
Sparks DL, Hunsaker JC, Scheff SW, et al. Cortical senile plaques in coronary artery disease, aging and Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 1990;11:601-607
• Simons M, … Cholesterol and Dementia. Neurology 2001. 57; 1089-93
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Dislipidemia y demencias
Gill EM. The role of lipid-lowering drugs in cognitive function: a meta-analysis of observacional studies. Pharmacotherapy 2003;6:726-30
7 estudiosConclusión:1. Las estatinas disminuyen incidencia de demencia2. Se requiere de estudios controlados
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Prevención secundaria de la DVTratamiento específico
Pratt RD, … Results of clinical studies with donepezil inVascular dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2002: 10 (88-9)
Inhibidores de colinsterasa•Donepezil, rivastigmina y galantamina
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Prevención secundaria de la DVTratamiento específico
Estabilizadores del glutamato•Memantina
Jean-Marc O, … Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia. Neurology: 2002. 33:1834-39.
Smith M, Wells J , Borrie M. Treatment Effect Size of MemantineTherapy in Alzheimer Disease and Vascular Dementia. Alzheimer
Dis Assoc Disord. 2006 J uly/ September;20(3):133-137.
![Page 48: Evidencias Demencias No Alzheimer Dr. Alejandro Varas](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061214/5499136bb4795962238b46ca/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Evidencias Demencias No Alzheimer Dr. Alejandro Varas](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061214/5499136bb4795962238b46ca/html5/thumbnails/49.jpg)