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Llamada gratuita 1-866-314-8188, TTY 7118 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

Evidencia de

COBERTURA2017Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)

Y0066_H5652_002_2017 SP

Y0066_H5652_002_2017 SPForm CMS 10260-ANOC/EOC(Approved 03/2014) OMB Approval 0938-1051

Vigente del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

Evidencia de Cobertura:Cobertura de beneficios y servicios de salud de Medicare como miembrode nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles de su cobertura de cuidado de la salud de Medicare, y cubreel periodo del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017. Este documento explica cómo obtener lacobertura de los servicios de cuidado de la salud que usted necesita.

Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

El plan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), es ofrecido porUnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Las partes en las que laEvidencia de Cobertura usa las palabras “nosotros”, “para nosotros” o “nuestro”, se refiere aUnitedHealthcare. Cuando usa las palabras “este plan” o “nuestro plan”, se refiere al plan EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS).)

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañíasafiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Lainscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.

Llame a Servicio al Cliente al 1-866-314-8188 para obtener más información. (Los usuarios de TTYdeben llamar al 711). El horario de atención es 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para personasque no hablan inglés.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letrasgrandes o en audio. Llame a Servicio al Cliente al 1-866-314-8188, TTY: 711, 8 a.m. a 8 p.m., horalocal, los 7 días de la semana, para obtener más información.

Es posible que los beneficios, la prima, o los copagos/el coseguro cambien el 1 de enero de 2018.

Es posible que cambie la red de proveedores en cualquier momento. Usted recibirá un avisocuando sea necesario.

Servicios de interpretación en múltiples idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-314-8188. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-866-314-8188. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠桽ᇭⰑ㨫㌷榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄��ᇭ㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ扨㢾欈⏜忈㦜┰ᇭ

Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾㦜╨ᇭⰑ榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊��ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨㢾檔⏜彊㦜╨ᇭ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-314-8188. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au serviced’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-314-8188. Un interlocuteur parlant Françaispourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: &K¼QJ�W¶L�Fµ�GFK�Y�WK¶QJ�GFK�PL୷Q�SK¯�Ó୵�WU�OஏL�F£F�F¤X�KL�Y୳�FKŲţQJ�VF�NKH�Y¢FKŲţQJ�WU®QK�WKXஃF�PHQ��1ୱX�TX¯�Y�FQ�WK¶QJ�GFK�YL¬Q�[LQ�JL ��V୯�Fµ�QK¤Q�YL¬Q�QµLWLୱQJ�9LW�JL¼S�Óஓ�TX¯�Y��Ò¤\�O¢�GFK�Y�PL୷Q�SK¯�

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-314-8188. Manwird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 鲮ꩡ鱉�넍ꊁ�ꚩ뾍�鿅鱉�꼲븽�ꚩ뾍꾅�隵뼑�덽ꓭ꾅�鲪뼩�麑ꍡ隕녅�ꓩꊁ�뭪꾢�ꟹ걙ꌱ뇑險뼍隕�넽걪鱽鲙��뭪꾢�ꟹ걙ꌱ�넩끞뼍ꇙꐩ�놹쀉��냱ꈑ�ꓭ넍뼩�늱겢겑꿙�뼑霢꽩ꌱ�뼍鱉�鲩鲮녅閵�鵹꿵�麑ꍩ�阸넺鱽鲙��넩�ꟹ걙鱉�ꓩꊁꈑ�끩꾶鷞鱽鲙�

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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-314-8188. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-314-8188. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para oajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-314-8188. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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Japanese: ㇢䯍ቑ⋴ㅆ�⋴ㅆ≬椉ቋ堻❐�⑵㡈堻ኴዐ栱ሼቮሷ役⟞ር䷣ራሼቮቂቤ�ᇬ䎰㠨ቑ抩峂ኒዙኰኖሯሥቭቡሼሷሹሧቡሼᇭ抩峂ትሷ䞷✌ቍቮቒᇬ��ር榊崀ሲቃሸሧᇭ㡴㦻崭ት崀ሼⅉ�劔�ሯ㞾㚃ሧቂሺቡሼᇭሶቯቒ䎰㠨ቑኒዙ�ኰኖቊሼᇭ

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2017 Evidencia de Cobertura Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Índice

2017 Evidencia de CoberturaÍndice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. La primera página de cadacapítulo es de gran ayuda para encontrar la información que busca. La lista detallada de lostemas está al comienzo de cada capítulo.

CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro........................................................................ 1-1

Qué significa ser miembro de un plan de salud Medicare y cómo utilizar esta guía.Propósito de los materiales que recibirá por correo, la prima del plan, la tarjeta deID de miembro del plan y el mantenimiento al día de la membresía.

CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes................................................... 2-1

Cómo ponerse en contacto con el plan (Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS)) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el ProgramaEstatal de Asistencia con el Seguro de Salud, la Organización para elMejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, el programa estatal de seguro desalud para personas con ingresos limitados Medicaid, y la Junta de RetiroFerroviario.

CAPÍTULO 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para recibir servicios médicos.................. 3-1

Información importante para obtener cuidado médico. Proveedores de la red delplan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

CAPÍTULO 4 Tabla de Beneficios Médicos (qué cubre el plan y qué paga usted)................. 4-1

Información detallada del cuidado médico que tiene y que no tiene cobertura paramiembros del plan. Cantidad que le corresponde pagar como parte del costo delcuidado médico cubierto.

CAPÍTULO 5 Cómo pedir al plan el pago de la parte de una factura que ha recibido porservicios médicos..............................................................................................5-1

Cómo y cuándo debe enviar una factura para pedir al plan el reembolso de laparte del costo de los servicios.

CAPÍTULO 6 Derechos y responsabilidades.......................................................................... 6-1

Derechos y responsabilidades como miembro del plan. Qué puede hacer sipiensa que sus derechos no son respetados.

2017 Evidencia de Cobertura Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Índice

CAPÍTULO 7 Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas)..........................................................................................7-1

Pasos que usted debe seguir en caso de tener algún problema o situaciónpreocupante como miembro del plan.

• Cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tieneproblemas para obtener el cuidado médico que considera con coberturaconforme a nuestro plan. Cómo pedir que sigamos cubriendo el cuidadohospitalario y ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura terminarádemasiado pronto.

• Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, el tiempo de espera,el servicio al cliente y otras situaciones preocupantes.

CAPÍTULO 8 Cómo terminar su membresía en el plan...........................................................8-1

Cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Casos en los que elplan tiene la obligación de terminar su membresía.

CAPÍTULO 9 Avisos legales....................................................................................................9-1

Avisos sobre leyes vigentes y antidiscriminación.

CAPÍTULO 10 Definición de palabras importantes................................................................ 10-1

Términos clave usados en esta guía.

CAPÍTULO 1Primeros pasos como miembro

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-1

CAPÍTULO 1Primeros pasos como miembro

Sección 1 Introducción............................................................................................................3

Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS), un plan de Medicare HMO con Opción de Puntode Servicio...................................................................................................3

Sección 1.2 ¿Qué información contiene la guía Evidencia de Cobertura?................ 3

Sección 1.3 Información legal sobre la guía Evidencia de Cobertura........................3

Sección 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?...................................... 4

Sección 2.1 Requisitos de participación.......................................................................4

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.......................................4

Sección 2.3 Área de servicio del plan Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS).......................................................................................5

Sección 2.4 Ciudadanía norteamericana o estatus de presencia legal......................5

Sección 3 Materiales adicionales que recibirá de nuestra parte.............................................6

Sección 3.1 Use su tarjeta de ID de miembro del plan para obtener todos loscuidados de la salud cubiertos..................................................................6

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de lared del plan..................................................................................................7

Sección 4 La prima mensual del plan...................................................................................... 8

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan?....................................................8

Sección 4.2 Cuenta con varios métodos de pago de la prima del plan.....................8

Sección 4.3 ¿El plan puede cambiar la prima mensual del plan durante el año?.....9

Sección 5 Mantenga al corriente su registro de membresía del plan................................... 10

Sección 5.1 Qué debe hacer usted para que el plan tenga su informacióncorrecta......................................................................................................10

Sección 6 Cómo protegemos la privacidad de su información médica personal..................11

Sección 6.1 Cómo protegemos su información de salud......................................... 11


Sección 7 Coordinación de otro seguro de salud con nuestro plan......................................11

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga el costo de los servicios primeramente si usted tieneun seguro de salud adicional?.................................................................11


Sección 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS), un plan de Medicare HMO con Opción de Punto deServicio

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud deMedicare a través de nuestro plan, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).

Existen distintos planes de cuidado de la salud de Medicare. Nuestro plan es un plan MedicareAdvantage HMO (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud [Health MaintenanceOrganization]) con opción Punto de Servicio (Point-of-Service, POS) que tiene la aprobación deMedicare y es administrado por una compañía privada. La opción “Punto de servicio” significa queusted puede utilizar proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional. (Consulte laSección 2.3 del Capítulo 3 para obtener información acerca del uso de la opción de punto deservicio.) Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) no tiene cobertura demedicamentos con receta de la parte D.

Sección 1.2 ¿Qué información contiene la guía Evidencia de Cobertura?

La guía Evidencia de Cobertura explica cómo obtener servicios de cuidado de la salud deMedicare que tienen cobertura a través de nuestro plan. La guía también explica sus derechos yresponsabilidades, los servicios cubiertos y las cantidades que usted debe pagar como miembrodel plan.

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” indican los cuidados y servicios médicos quetiene a su disposición como miembro del plan.

Es para su provecho enterarse de las reglas del plan y de los servicios que tiene a su disposición.Para ello, tome un momento para familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura.Si algo no está claro y si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente denuestro plan (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.3 Información legal sobre la guía Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

La guía Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe la maneracomo el plan cubre su cuidado. Las partes adicionales de este contrato incluyen el formulario deinscripción, y cualquier notificación que reciba de nuestra parte respecto a cambios a su coberturao condiciones que puedan afectar su cobertura. Estos avisos se conocen también como“cláusulas adicionales” o “enmiendas”.


El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan, entre el 1 de enero,2017 y el 31 de diciembre, 2017.

Cada año calendario , el programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes queofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31de diciembre de 2017. También podemos optar por cancelar el plan, u ofrecerlo en un área deservicio diferente, después del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

El programa Medicare (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plancada año. Como miembro de nuestro plan usted puede recibir la cobertura de Medicare siempre ycuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación de este.

Sección 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de participación

Usted reúne los requisitos de membresía de nuestro plan si:

• Está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 detalla ambas partes).• -- También -- vive en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3, más abajo, describe

nuestra área de servicio).• -- y -- es ciudadano norteamericano o tiene el estatus de presencia legal en los Estados Unidos.• -- y además -- usted no padece enfermedad renal en etapa terminal (se aplican excepciones

en casos limitados, por ejemplo, si contrae enfermedad renal en etapa terminal siendomiembro de uno de nuestros planes o de algún otro plan Medicare Advantage que fueeliminado).

• --Y por último -- cumple con los requisitos de participación especiales descritos acontinuación.

Requisitos de participación especiales del plan

• -- Y además-- usted reside en una comunidad de jubilados Erickson.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en el programa Medicare recibió información sobre losservicios que cubren la Parte A y la Parte B del programa. Recuerde que:

• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales(pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de servicios


de cuidado de la salud a domicilio.• La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por

ejemplo, servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da coberturapara adquirir determinados artículos (por ejemplo, equipo médico duradero y suministrosmédicos).

Sección 2.3 Área de servicio del plan Erickson Advantage® Signature without Drugs(HMO-POS)

Aunque Medicare es un programa federal, este plan está disponible únicamente a residentes denuestra área de servicio. Para ser miembro de este plan, debe vivir en el área de servicio. Acontinuación se proporciona el área de servicio del plan.

El área de servicio incluye estos condados en:Colorado: DouglasKansas: JohnsonMaryland: Baltimore, Montgomery, Prince George'sMassachusetts: Essex, PlymouthMichigan: OaklandNew Jersey: Monmouth, MorrisPennsylvania: Bucks, DelawareTexas: Collin, HarrisVirginia: Fairfax.

Ofrecemos cobertura en varios estados. No obstante, los planes que se ofrecen en cada uno deellos pueden tener variaciones de costo o de otro tipo. Si se muda del estado donde reside a unestado que aún forma parte de nuestra área de servicio, debe llamar al Servicio al Cliente paraactualizar sus datos. Si se muda a un estado fuera de nuestra área de servicio, no podrá seguirsiendo miembro del plan. Llame al Servicio al Cliente para saber si ofrecemos un plan en su nuevoestado de residencia.

Si planea mudarse del área de servicio, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos enla portada posterior de esta guía). Una vez que se haya mudado, dispondrá de un Período deinscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o demedicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad.

Es importante también que se comunique con la oficina del Seguro Social si se muda o cambia sudirección postal. Encontrará los teléfonos y la información de contacto en la Sección 5 del Capítulo2.

Sección 2.4 Ciudadanía norteamericana o estatus de presencia legal


Los miembros de planes de salud Medicare deben ser ciudadanos norteamericanos o tenerestatus de presencia legal en los Estados Unidos. El programa Medicare (Centros de Servicios deMedicare y Medicaid) notificará al plan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)si usted no cumple los requisitos para seguir siendo miembro por esta razón. El plan EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS) cancelará su inscripción si no cumple esterequisito.

Sección 3 Materiales adicionales que recibirá de nuestra parte

Sección 3.1 Use su tarjeta de ID de miembro del plan para obtener todos loscuidados de la salud cubiertos

Como miembro de nuestro plan debe usar la tarjeta de ID de miembro que le proporcionemossiempre que reciba servicios cubiertos por este plan. La siguiente es solamente una tarjeta de IDde miembro de muestra. La suya será muy parecida:

Como miembro de este plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare paraobtener servicios médicos con cobertura (excepto si se trata de ensayos clínicos de rutina y deservicios de un centro de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta roja, azul y blanca de Medicareen un lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro.

Esta información es de suma importancia por las siguientes razones: Si recibe servicioscubiertos por el plan y usa la tarjeta roja, blanca, y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de IDde miembro del plan, posiblemente usted tendrá que pagar el costo completo usted mismo.

En caso de que su tarjeta sufra daño, robo o extravío llame inmediatamente al Servicio al Cliente yle enviaremos una nueva. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.)


Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la reddel plan

El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores y de comerciantes de equipo médicoduradero que forman parte de nuestra red.

¿Qué son “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, gruposmédicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones de cuidados dela salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar pagos de nuestra parte y el costocompartido que a usted le corresponda como el pago total por los servicios que proveen. Nosotroshemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos alos miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestrositio web en www.EricksonAdvantage.com.

¿Por qué es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red, excepto en limitadasocasiones, porque mientras usted sea miembro de nuestro plan posiblemente tenga que usarproveedores de la red para recibir cuidados y servicios médicos. Las únicas excepciones sonemergencias, servicios requeridos de urgencia cuando usted no dispone de la red (normalmente,si se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y cuando nuestro plan autorice eluso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan parasus servicios médicos) para obtener detalles específicos sobre la cobertura de emergencia, fuerade la red y fuera del área de cobertura.

En ciertos casos, los miembros de este plan pueden usar los beneficios de Punto de servicio(Point of Service, POS) para consultar a proveedores fuera de la red. Modalidad Punto de servicio:beneficio que quizás se ofrezca como un componente del plan MA. Con el beneficio punto deservicio, los miembros pueden obtener determinados servicios de proveedores fuera de la red ofuera del plan, por lo general, a un costo compartido superior que con proveedores de la red. Lacobertura está sujeta a limitaciones y condiciones y el costo compartido es generalmente superiorque si recibiera los servicios conforme al beneficio de la Organización para el Mantenimiento de laSalud (Health Maintenance Organization, HMO). Sin embargo, el miembro puede consultar aproveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos) para obtener información más específica sobre los beneficios de Punto deservicio.

Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar uno llamando al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar informaciónadicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones, a Servicio alCliente. También encontrará información sobre proveedores en nuestro sitio web. Obtenga lainformación más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de


Servicio al Cliente como del sitio web. Encontrará nuestro sitio web e información telefónica en elCapítulo 2 de esta guía.

Sección 4 La prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan?

Como miembro de este plan, usted paga la prima mensual del plan. Para el año 2017, la primamensual de este plan es de $138.00. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte Bde Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero se encargue de pagarla).

Muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen que pagar otras primas deMedicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos de nuestroplan usted debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por estarazón, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos de la Parte A sin pagar laprima) deben pagar una prima de la Parte A de Medicare. La gran mayoría de los miembros delplan pagan la prima de la Parte B. Usted debe continuar pagando las primas de Medicare paraseguir siendo miembro del plan.

En su ejemplar de Medicare y Usted 2017 puede encontrar información acerca de la prima de laParte D basada en los ingresos en la Sección titulada “2017 Costos de Medicare.” Este folletoexplica como difieren las de la Parte B fentre personas con ingresos diversos. Todos los miembrosde Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembrosnuevos del programa reciben la copia un mes después de haberse inscrito. Si gusta, puededescargar un ejemplar de Medicare y Usted 2017 del sitio web de Medicare(https://es.medicare.gov). O si prefiere, solicite un ejemplar llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Cuenta con varios métodos de pago de la prima del plan

Usted cuenta con cuatro formas de pagar la prima del plan. Comuníquese con el Servicio alCliente para indicar el método de pago que prefiere para pagar la prima del plan, si es que deseacambiar su opción actual. (Encontrará el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de la prima, puede demorar hasta tres meses para que sunuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud, usted es responsablede pagar la prima del plan a tiempo.


Opción 1: Puede pagar con cheque

Usted recibirá una factura mensual para enviar su pago de la prima mensual del plan. Remita supago a nombre de UnitedHealthcare. En la factura o en el talonario de cupones encontrará ladirección postal y demás información. Incluya su número de ID de miembro en su cheque o giropostal. Si desea efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cadamiembro. Escriba el número de ID de miembro en el cheque o giro postal. Todos los pagos sedeben recibir antes o en la fecha de vencimiento que se muestra en la factura mensual. Si necesitaun reemplazo de su factura mensual, llame al Servicio al Cliente. Todos los pagos deben recibirsea más tardar en la fecha de vencimiento indicada en la factura mensual. Si necesita otra facturamensual llame a Servicio al Cliente.

Opción 2: Transferencia electrónica de fondos

En lugar de hacer pagos con cheque, puede pedir que su pago de la prima mensual del plan seadeducido automáticamente de su cuenta de cheques. El pago mensual se deducirá de su cuentaaproximadamente el 5º día de cada mes. Si desea inscribirse en el servicio de transferenciaelectrónica de fondos, siga las instrucciones de su factura mensual o llame al Servicio al Clientepara recibir asistencia.

Opción 3: Puede pagar con tarjeta de créditoEn lugar de hacer pagos con cheque, puede usar su tarjeta de crédito para pagar su primamensual del plan con su tarjeta de crédito. Si desea usar su tarjeta de crédito para pagar su primamensual del plan, llame al Servicio al Cliente.

Opción 4: Puede pedir que el pago de la prima del plan sea deducido de su cheque mensualdel Seguro Social

Puede pedir que el pago de la prima del plan sea deducido de su cheque mensual del SeguroSocial. Comuníquese con al Servicio al cliente y pida instrucciones adicionales para pagar la primadel plan por este método. Nos complacerá ayudarlo a hacer los arreglos necesarios. (Los teléfonosdel Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan

El pago de la prima del plan debe ser recibido en nuestra oficina a más tardar el primer día delmes. Si no recibimos el pago de la prima a más tardar el primer día del mes, le enviaremos unaviso de morosidad. Además, tenemos el derecho a exigir el pago de las primas que nos adeude.Si tiene problemas para pagar puntualmente la prima, comuníquese con Servicio al Cliente,trataremos de orientarle sobre programas de asistencia para el pago de la prima. (Los teléfonosdel Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿El plan puede cambiar la prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si la prima


mensual del plan cambia para el año siguiente, se lo comunicaremos en el mes de septiembre y elcambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sección 5 Mantenga al corriente su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Qué debe hacer usted para que el plan tenga su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, incluyendo sudirección y número de teléfono. También indica la cobertura específica del plan incluyendo a suproveedor de cuidado primario.

Resulta necesario que los médicos, hospitales, y demás proveedores de la red del plan tengan susdatos correctos. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber quéservicios están cubiertos, y la cantidad de costo compartido que le corresponde pagar austed. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente.

Manténganos al tanto de los siguientes cambios:

• Nombre, dirección o número de teléfono.• Todo cambio a la cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del

empleador de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).• Todo reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente

automovilístico.• Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia.• Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias que está fuera del área o que no es

parte de la red.• Si cambia la parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su cuidado).• Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si alguno de estos datos cambia, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía).

También es importante que se ponga en contacto con la Oficina del Seguro Social si se muda o sudirección postal cambia. Encontrará los teléfonos y la información de contacto del Seguro Socialen la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea detenidamente la información que le enviemos sobre alguna otra cobertura de seguroque tenga

Medicare exige que recopilemos información relacionada con cualquier otra cobertura de segurode salud o de medicamentos que usted tenga. Esto es necesario porque debemos coordinarcualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios que recibe de nuestro plan. Consulte


la Sección 7 de este capítulo para obtener más información sobre el funcionamiento de nuestracobertura en caso de que usted tenga otro seguro.

Una vez al año, recibirá de nuestra parte una carta con un listado de cualquier otra cobertura deseguro de salud o de medicamentos de la que estemos enterados. Le pedimos que lea estainformación detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información estáequivocada o si hay alguna otra cobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la cubierta posterior de esta guía).

Sección 6 Cómo protegemos la privacidad de su información médicapersonal

Sección 6.1 Cómo protegemos su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su registro médico así como lainformación de salud personal. Nosotros protegemos la información de salud personal según loexigido por estas leyes.

Para obtener más información sobre como protegemos su información de salud personal,consulte la Sección 1.4 del Capítulo 6 de esta guía.

Sección 7 Coordinación de otro seguro de salud con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga el costo de los servicios primeramente si usted tiene unseguro de salud adicional?

Si usted tiene un seguro de salud adicional, por ejemplo, cobertura de salud de grupo por parte desu empleador, Medicare ha fijado reglas para decidir cuál de los dos seguros debe pagar el costode los servicios primeramente. El seguro que paga en primer lugar se llama “pagador principal” yle corresponde pagar hasta la cantidad de los límites fijados por esta cobertura. El seguro quepaga en segundo lugar se llama “pagador secundario” y únicamente cubre el costo de losservicios que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no paguetodos los costos que no han sido cubiertos.

Estas reglas se aplican en el caso de que exista cobertura del plan de salud de parte de unempleador o un sindicato:

• Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación.• Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro

de su familia, quién es el pagador primario dependerá de su edad, el número de empleados dela compañía de su empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad,


discapacidad o si sufre enfermedad renal en etapa terminal:ƕ Si usted tiene menos de 65 años y es discapacitado y, además, usted o el miembro de su

familia trabaja todavía, su plan de salud grupal pagará los servicios primer si el empleadortiene 100 empleados o más, o bien, si al menos uno de los empleadores, en el caso de unplan para empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados.

ƕ Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud grupalpagará los servicios primero si el empleador tiene 20 empleados o más o, si al menos unode los empleadores, en el caso de un plan para empleadores múltiples, tiene más de 20empleados.

• Si tiene Medicare debido a que padece enfermedad renal en etapa terminal, su plan de saludgrupal pagará los servicios primero durante los primeros 30 meses después de que ustedreúna los requisitos para recibir Medicare.

Por lo general, los siguientes tipos de cobertura son los pagadores principales de serviciosrelacionados a ellos:

• Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)• Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil)• Beneficios por antracosis• Compensación del seguro laboral

Ni Medicaid ni TRICARE son los pagadores principales de los servicios cubiertos por Medicare.Ambos se responsabilizan del pago únicamente después de que Medicare, los planes de saludgrupales del empleador o Medigap hayan pagado su parte.

Dé aviso a su médico, hospital y farmacia de algún otro seguro de salud que tenga. Si tienepreguntas respecto a quién es el primer responsable del pago de los servicios, o si necesitaactualizar la información del seguro secundario, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la portada posterior de esta guía). Posiblemente sea necesario que de parte a lasotras aseguradoras (una vez que haya confirmado la identidad de ellas) su número de ID demiembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

CAPÍTULO 2Números de teléfono y recursos importantes

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1

Capítulo 2Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) Contactos (Cómocomunicarse con el Servicio al Cliente del plan para todas sus necesidades)... 2

SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programafederal Medicare)................................................................................................. 5

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (Obtenga ayuda,información y respuestas gratuitamente a sus preguntas sobre Medicare)........ 7

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad(Una entidad que recibe pagosdirectamente del programa Medicare para verificar la calidad del cuidado de lasalud que reciben las personas inscritas en el programa)...................................9

SECCIÓN 5 Seguro Social..................................................................................................... 11

SECCIÓN 6 Medicaid (Un programa estatal y federal conjunto que ayuda a ciertas personascon ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos)........................12

SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria................................16

SECCIÓN 8 ¿Tiene seguro grupal o algún otro seguro de salud proporcionado por unempleador?........................................................................................................ 16


SECCIÓN 1 Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Contactos (Cómo comunicarse con el Servicio al Clientedel plan para todas sus necesidades)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan

Para obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembro, llameo escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Método Servicio al Cliente - Información de contacto

LLAME AL 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación deidiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitadoúnicamente para personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service DepartmentPO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675

SITIO WEB www.EricksonAdvantage.com

Cómo solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidado médico

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios ycobertura, o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea sabercómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte el Capítulo 7(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico –Información de contacto

LLAME AL 1-866-314-8188


Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico –Información de contacto

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

1-501-262-7070

ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department (OrganizationDeterminations)PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675


Cómo presentar una apelación sobre su cuidado médico

Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación con respecto a sucuidado médico, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones sobre el cuidado médico – Información de contacto

LLAME AL 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaSi se trata de apelaciones rápidas o expeditas acerca del cuidado médico:1-877-262-9203Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana



Método Apelaciones sobre el cuidado médico – Información de contacto

ENVÍE UNFAX AL

Solo para apelaciones rápidas o expeditas:1-866-373-1081

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630


Cómo presentar una queja sobre el cuidado médico

Puede presentar una queja acerca de nuestros servicios o de nuestros proveedores de la red,incluidas las quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene quever con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagosdel plan, consulte la Sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómopresentar una queja con respecto a su cuidado médico, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacersi tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre el cuidado médico – Información de contacto

LLAME AL 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaSi se trata de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidadomédico:1-877-262-9203Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Únicamente para quejas de tramitación rápida:1-866-373-1081

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630

SITIO WEBDE

Puede presentar su queja sobre el plan Erickson Advantage® Signaturewithout Drugs (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para presentar una


Método Quejas sobre el cuidado médico – Información de contacto

MEDICARE queja por internet ante Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde debe remitir su solicitud para pedir que paguemos nuestra parte del costo delcuidado médico que haya recibido.

Si desea más información en caso que necesite pedirnos el reembolso o el pago de una facturaque haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo pedir el pago de nuestra partede una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de susolicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,quejas)).

Método Solicitudes de pago - Información de contacto

ESCRIBA A UnitedHealthcarePO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350


SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e informacióndirectamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, paraalgunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renalen etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare yMedicaid (a veces llamada CMS). Esta agencia tienen un contrato con organizaciones MedicareAdvantage, incluyendo a nosotros mismos.


Método Medicare – Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227Las llamadas a este número son gratis.Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitadoúnicamente para personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB https://es.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brindainformación al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare.También tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia,médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis.Incluye guías que puede imprimir directamente de su computadora. Tambiénpuede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare contiene detalles para determinar si reúne losrequisitos para recibir Medicare y las opciones de inscripción con lassiguientes herramientas:

•Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibirMedicare: le proporciona información los requisitos para recibir Medicare.

•Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre losplanes de medicamentos con receta y planes de salud de Medicare, asícomo de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) en elárea donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de loscostos de su bolsillo que tendría en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicarerespecto a Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS):

•Presente su queja ante Medicare: Puede presentar su queja sobre el planErickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) directamenteante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite el sitio webhttps://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicareconsidera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorarlos servicios del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local paraadultos de edad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para


Método Medicare – Información de contacto

visitar este sitio web. O si prefiere, puede llamar a Medicare y pedir lainformación está buscando. Medicare buscará la información que solicite enel sitio web, imprimirán una copia y se la enviarán por correo. Llame aMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

•Cobertura mínima esencial: La cobertura bajo este plan califica comocobertura mínima esencial y satisface los requisitos de la responsabilidadcompartida de la Protección del Paciente así como la Ley del Cuidado deSalud a Bajo Precio. Para más información sobre los requisitos individualesde la cobertura mínima , consulte el sitio web del Servicio de RentasInternas en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud(Obtenga ayuda, información y respuestas gratuitamente asus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud (State Health Insurance AssistanceProgram, SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos losestados. La siguiente es una lista de los Programas Estatales de Asistencia con el Seguro de Saluden cada estado donde prestamos servicio:

• Colorado - Dora - Division of Insurance - State of Colorado• Kansas - Kansas Department for Aging and Disability Services• Massachusetts - Executive Office of Elder Affairs• Maryland - The Maryland Department of Aging• Michigan - Michigan Medicare Assistance Program (MMAP)• New Jersey - Division of Aging and Community Services Department of Health (SHIP)• Pennsylvania - Apprise Health Insurance Counseling Program• Texas - Texas Department of Aging and Disability Services• Virginia - Virginia Department for the Aging

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud es una entidad independiente (no estárelacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programaestatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito sobre elseguro de salud a las personas inscritas en Medicare.

Los consejeros del programa pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver problemas


relacionados con Medicare. También le ayudarán a entender sus derechos bajo Medicare, apresentar quejas relacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos y a resolver losproblemas con las facturas de Medicare. Estos consejeros también le ayudarán a que entienda lasopciones de su plan de Medicare y responderán sus preguntas si desea cambiar de plan.

Programas Estatales de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP): Información de contacto

ColoradoDora - Division of Insurance- State of Colorado1-800-930-3745TTY 7111560 Broadway, STE 850Denver, CO 80202http://cdn.colorado.gov/cs/Satellite/DORA-DI/CBON/DORA/1251631731291

KansasKansas Department forAging and DisabilityServices1-800-860-5260TTY 1-785-291-3167New England BLDG 503 S.Kansas AVETopeka, KS 66603-3404http://www.kdads.ks.gov/SHICK/shick_index.html

MassachusettsExecutive Office of ElderAffairs1-800-243-4636TTY 711One Ashburton Place, RM517Boston, MA 02108http://www.mass.gov/elders/

MarylandThe Maryland Departmentof Aging1-800-243-3425TTY 711301 West Preston ST, STE1007Baltimore, MD 21201http://www.aging.maryland.gov/

MichiganMichigan MedicareAssistance Program(MMAP)1-800-803-7174TTY 7115303 S Cedar STLansing, MI 48917www.mmapinc.org

New JerseyDivision of Aging andCommunity ServicesDepartment of Health(SHIP)1-800-792-8820TTY 711PO Box 715Trenton, NJ 08625-0715http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html


Programas Estatales de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP): Información de contacto

PennsylvaniaApprise Health InsuranceCounseling Program1-800-783-7067TTY 711555 Walnut ST, FL 5Harrisburg, PA 17101-1919http://www.aging.pa.gov/Pages/default.aspx#.Vw6C06Mo7FN

TexasTexas Department of Agingand Disability Services1-855-937-2372TTY 711PO Box 149030Austin, TX 78714-9030www.dads.state.tx.us

VirginiaVirginia Department for theAging1-800-552-3402TTY 7111610 Forest AVE, STE 100Henrico, VA 23229www.vda.virginia.gov

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad(Unaentidad que recibe pagos directamente del programaMedicare para verificar la calidad del cuidado de la saludque reciben las personas inscritas en el programa)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada en cada estado para elservicio de los beneficiarios de Medicare. La siguiente lista contiene el nombre de los ProgramasEstatales de Asistencia con el Seguro de Salud en cada estado en los que prestamos servicios:

• Colorado - KEPRO• Kansas - KEPRO• Massachusetts - Livanta BFCC-QIO Program• Maryland - KEPRO• Michigan - KEPRO• New Jersey - Livanta BFCC-QIO Program• Pennsylvania - Livanta BFCC-QIO Program• Texas - KEPRO• Virginia - KEPRO

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el que usted reside cuenta conun grupo de médicos y de profesionales del cuidado de la salud que reciben el pago por susservicios directamente del gobierno federal. Esta organización es financiada por Medicare paraverificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas inscritas en Medicare. LaOrganización para el Mejoramiento de la Calidad de un estado en particular es una organizaciónindependiente y no está relacionada con nuestro plan.


En cualquiera de los siguientes casos, deberá ponerse en contacto con la Organización para elMejoramiento de la Calidad de su estado:

• Quejas relacionadas con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.• Piensa que la cobertura por su estadía en un hospital terminará demasiado pronto.• Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro

de enfermería especializada o centro para la rehabilitación completa de pacientes ambulatoriosterminarán demasiado pronto.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad: Información de contacto

ColoradoKEPRO1-844-430-9504TTY 1-855-843-47765700 Lombardo CTR DR,STE 100Seven Hills, OH 44131http://www.keproqio.com

KansasKEPRO1-855-408-8557TTY 1-855-843-47765201 W Kennedy BLVD, STE900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

MassachusettsLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD20701www.BFCCQIOAREA1.COM

MarylandKEPRO1-844-455-8708TTY 1-855-843-47765201 W Kennedy BLVD, STE900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

MichiganKEPRO1-855-408-8557TTY 1-855-843-47765201 W Kennedy BLVD, STE900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

New JerseyLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD20701www.BFCCQIOAREA1.COM


Organización para el Mejoramiento de la Calidad: Información de contacto

PennsylvaniaLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD20701www.BFCCQIOAREA1.COM

TexasKEPRO1-844-430-9504TTY 1-855-843-47765700 Lombardo CTR DR,STE 100Seven Hills, OH 44131http://www.keproqio.com

VirginiaKEPRO1-844-455-8708TTY 1-855-843-47765201 W Kennedy BLVD, STE900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar si usted reúne los requisitos de inscripción en elprograma Medicare y también se encarga de administrarlo. Los ciudadanos estadounidenses de65 años o más y aquellos que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal ycumplen ciertas condiciones, reúnen los requisitos para participar en Medicare. Si usted ya recibecheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática, de lo contrario, tiene queinscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción en Medicare, y siusted desea inscribirse en el programa puede llamar a la Oficina del Seguro Social o visitar la desu localidad.

Si se muda o cambia su dirección postal, es muy importante que se comunique con el SeguroSocial para dar parte.

Método Seguro Social: Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios de teléfono automático del Seguro Social paraobtener información grabada y completar algunos trámites las 24 horas deldía.


Método Seguro Social: Información de contacto

TTY 1-800-325-0778Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitadoúnicamente para personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (Un programa estatal y federal conjunto queayuda a ciertas personas con ingresos y recursos limitadosa pagar los costos médicos)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertaspersonas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que reúnen los requisitos paraMedicare también los reúnen para Medicaid.

Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare conel pago de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Los siguientes cuatroprogramas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados aahorrar dinero cada año:

• Beneficiario calificado por Medicare: Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B deMedicare y otros costos compartidos (deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personasinscritas en el programa QMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completosde Medicaid [Programa QMB+].)

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: Ayuda a pagar las primas de laParte B. (Algunas personas inscritas en el programa SLMB también reúnen los requisitos pararecibir beneficios completos de Medicaid [SLMB+].)

• Individuo Calificado: Ayuda a pagar las primas de la Parte B.• Individuo calificado como discapacitado que trabaja: Asistencia para pagar las primas de la

Parte A.

Para más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con su agencia estatal deMedicaid.


Programas estatales de Medicaid: Información de contacto

ColoradoColorado Department ofHealthcare Policy andFinancing1-888-367-6557TTY 7111570 Grant STDenver, CO 80203-1818http://www.healthcolorado.net/index.shtml

KansasKanCare1-866-305-5147TTY 1-800-766-3777900 SW Jackson, STE 900 NTopeka, KS 66612-1220www.kancare.ks.gov

MassachusettsOffice of Health and HumanServices MassHealth1-888-665-9993TTY 1-888-665-9997100 Hancock STQuincy, MA 02171http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/masshealth/

MarylandDepartment of Health andMental Hygiene1-877-463-3464TTY 1-800-735-2258201 West Preston STBaltimore, MD 21201http://dhmh.maryland.gov/

MichiganDepartment of CommunityHealth1-517-373-3740TTY 1-800-649-3777Capitol VW BLDG, 201Townsend STLansing, MI 48913http://www.michigan.gov/mdch/

New JerseyDepartment of HumanServices Division ofMedical Assistance &Health Services1-800-356-1561TTY 711PO Box 712Trenton, NJ 08625-0712www.state.nj.us/humanservices/dmahs/


Programas estatales de Medicaid: Información de contacto

PennsylvaniaPennsylvania Departmentof Human Services1-800-692-7462TTY 1-800-451-5886PO Box 2675Harrisburg, PA 17105http://www.dhs.pa.gov/

TexasTexas Medicaid Health andHuman ServicesCommission1-800-252-8263TTY 7114900 N Lamar BLVDAustin, TX 78751www.hhsc.state.tx.us/medicaid

VirginiaDepartment of MedicalAssistance Services1-800-552-3431TTY 711600 East Broad STRichmond, VA 23219http://www.dmas.virginia.gov/

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida?¿Qué es el Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida ?

El Programa de Ayuda de Medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)ayuda a que las personas que reúnen los requisitos de participación y que tienen el virus deinmunodeficiencia humana/sida tengan acceso a medicamentos contra el virus que salvan la vida.Los medicamentos con receta de la Medicare Parte D, que también tienen cobertura con esteprograma, reúnen las condiciones de asistencia con el costo compartido. Nota: Para reunir losrequisitos de participación en el Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida de su estado,las personas deben cumplir ciertos criterios, entre ellos, prueba de residencia en el estado,diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humana y comprobante de bajos ingresos según ladefinición de cada estado, y no tener seguro de salud o tener uno con una cobertura insuficiente.

Si actualmente está inscrito en el programa, puede seguir recibiendo ayuda con el costocompartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si estos se encuentran en elFormulario del Programa. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a su agentelocal de inscripciones del Programa sobre cualquier cambio al nombre del plan de la Parte D deMedicare o a su número de póliza.

Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, de los medicamentos concobertura o sobre como inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal del Programa deAyuda de Medicamentos para el Sida listada más abajo.


Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) - Información de contacto

ColoradoBridging the Gap, ColoradoHIV Specific SPAP1-303-692-2716https://www.colorado.gov/pacific/cdphe/services-people-hiv

KansasKansas AIDS DrugAssistance Program1-785-296-6914http://www.kdheks.gov/sti_hiv/ryan_white_care.htm

MassachusettsMassachusetts HIV DrugAssistance Program(HDAP)1-800-228-2714http://crine.org/hdap/

MarylandMaryland Department ofHealth and Mental Hygiene1-410-767-6535http://phpa.dhmh.maryland.gov/OIDPCS/CHCS/pages/Home.aspx

MichiganMichigan Drug AssistanceProgram (MIDAP)1-888-826-6565http://www.michigan.gov/mdhhs/0,5885,7-339-71550_2955_2982_70541-343387--,00.html

New JerseyNew Jersey AIDS DrugDistribution Program(ADDP)1-877-613-4533http://www.state.nj.us/health/aids/freemeds.shtml

PennsylvaniaPennsylvania SpecialPharmaceutical BenefitsProgram1-800-922-9384http://www.health.pa.gov/My%20Health/Diseases%20and%20Conditions/E-H/HIV%20And%20AIDS%20Epidemiology/Pages/Special-Pharmaceutical-Benefits-Program.aspx#.Vw0vOXco61s

TexasTexas HIV MedicationProgram1-800-255-1090www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds

VirginiaVirginia AIDS DrugAssistance Program(ADAP)1-855-362-0658http://www.vdh.virginia.gov/disease-prevention/virginia-aids-drug-assistance-program-adap/


SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria

La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federalindependiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadoresferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios de la Junta de JubilaciónFerroviaria, póngase en contacto con la agencia.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que actualice suinformación si se muda o si cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernesSi su teléfono es de botones, se cuenta con información grabada y serviciosautomatizados las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluidos losfines de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitadoúnicamente para personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 8 ¿Tiene seguro grupal o algún otro seguro de saludproporcionado por un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de parte de su empleador (o del empleador de sucónyuge) o grupo de jubilados, como parte de este plan, llame al administrador de beneficios desu empleador o sindicato o al departamento de servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Puedepedir información sobre los beneficios de salud de su empleador (o del empleador de su cónyuge)o grupo de jubilados, las primas o el período de inscripción. (Los teléfonos de servicio al clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.) Como alternativa, llame al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicarebajo este plan.

CAPÍTULO 3Cómo usar la cobertura del plan para obtener

servicios médicos

2017 Evidencia de Cobertura para Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para obtener servicios médicos 3-1

SECCIÓN 1 Cómo obtener la cobertura de cuidado médico como miembro del plan............ 3

Sección 1.1 ¿ Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?................. 3

Sección1.2 Reglas básicas para obtener cobertura de cuidado médico de partedel plan........................................................................................................ 3

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red del plan para obtener cuidadomédico..................................................................................................................4

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario paraproporcionar y supervisar su cuidado médico.........................................4

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de lared................................................................................................................ 5

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red.......7

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en casos de emergencia, necesidad urgentede cuidado médico o durante un desastre...........................................................8

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado en casos de emergencia médica......................8

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado en casos de necesitar urgentemente losservicios médicos..................................................................................... 10

Sección 3.3 Obtención de cuidados durante un desastre........................................ 10

SECCIÓN 4 Facturación directa del costo total de los servicios cubiertos........................... 11

Sección 4.1 Cómo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde del costode los servicios cubiertos.........................................................................11

Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar elcosto total..................................................................................................11

SECCIÓN 5 ¿ Qué servicios médicos están cubiertos cuando participa en un “ensayoclínico”?............................................................................................................. 12

Sección 5.1 ¿Qué es un “ensayo clínico”?................................................................. 12

Sección 5.2 Si participa en un ensayo clínico, ¿qué costos debe pagar usted o elplan?.......................................................................................................... 12

CAPÍTULO 3Cómo usar la cobertura del plan para obtener servicios médicos


SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una institución religiosa no médicaque ofrece servicios de salud.............................................................................14

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios desalud?........................................................................................................ 14

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para serviciosde salud están cubiertos por nuestro plan?...........................................14

SECCIÓN 7 Reglas sobre la propiedad del equipo médico duradero................................... 15

Sección 7.1 ¿Quién es el propietario del equipo médico duradero después dehaber realizado una cantidad determinada de pagos en nuestroplan? ......................................................................................................... 15


SECCIÓN 1 Cómo obtener la cobertura de cuidado médico comomiembro del plan

En este capítulo encontrará información para obtener los servicios que ofrece la cobertura decuidado médico del plan. También contiene definiciones de términos y una explicación de lasreglas que debe seguir para obtener los tratamientos, servicios y otros cuidados médicoscubiertos por el plan

Para los detalles del tipo de cuidado médico que cubre nuestro plan y la cantidad que usted pagaal obtener estos servicios, use la Tabla de Beneficios del Capítulo 4 (Tabla de BeneficiosMédicos, qué cubre el plan y qué paga usted).

Sección 1.1 ¿ Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Las siguientes son algunas definiciones que le ayudarán a saber cómo obtener los cuidados y losservicios médicos que tienen cobertura como miembro de nuestro plan:

• “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estadocertifica para proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluyehospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud,grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones decuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar pagos de nuestra partey el costo compartido que a usted le corresponda como el pago total por los servicios queproveen. Nosotros hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores proporcionen losservicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red facturansus servicios directamente al plan. Cuando visita a un proveedor de la red, usted pagasolamente la parte del costo que le corresponde por los servicios que haya recibido.

• “Servicios cubiertos” incluye todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,suministros y equipo cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicosaparecen en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4.

Sección1.2 Reglas básicas para obtener cobertura de cuidado médico de parte delplan

Como un plan de salud de Medicare, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)debe cubrir todos los servicios que proporciona la cobertura Medicare Original así como observartodas las reglas de esta misma cobertura.

En general, este plan cubrirá sus cuidados médicos, siempre y cuando:

• El cuidado que reciba esta incluido en la Tabla de beneficios médicos (la tabla se encuentraen el Capítulo 4 de esta guía).


• El cuidado que reciba esta considerado como médicamente necesario. El término“médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos sonnecesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen con loscriterios aceptados de la profesión médica.

• Usted recibe su cuidado de un proveedor que reúne los requisitos para proveer serviciosbajo Medicare Original. Como miembro de nuestro plan, puede recibir su cuidado de unproveedor de la red o de un proveedor fuera de la red (para más detalles, consulte la Sección 2de este Capítulo).ƕ Los proveedores de nuestra red están incluidos en el Directorio de Proveedores.ƕ Si usted usa un proveedor fuera de la red, posiblemente el costo compartido por los

servicios cubiertos sea más alto.ƕ Mientras sea miembro de nuestro plan de Punto de Servicio (Point of Service, POS) puede

utilizar proveedores de la red o proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos.La lista de servicios cubiertos que puede recibir de proveedores fuera de la red y los costospor obtener dichos servicios dentro o fuera de la red, se encuentra en el Capítulo 4. Antesde obtener servicios de proveedores fuera de la red sería recomendable que confirme siaceptan la asignación de Medicare y verifique con nosotros si los servicios que va a obtenerestán cubiertos por nuestro plan y son médicamente necesarios. Ciertos servicios cubiertosse pueden recibir solamente de proveedores de la red.

ƕ Tenga presente lo siguiente: Si bien puede obtener cuidados de la salud de un proveedorfuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Exceptoen casos de emergencia, este plan no pagará los servicios de un proveedor que no reúnalos requisitos para participar en Medicare. Si consulta a un proveedor que no reúne estosrequisitos, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antes deobtener servicios del proveedor, confirme que sí reúne los requisitos para participar enMedicare.

• Usted cuenta con un proveedor de cuidado primario de la red que provee y supervisa sucuidado. Como miembro del plan, usted debe escoger un proveedor de cuidado primariodentro de la red (para más información, consulte la Sección 2.1 de este Capítulo).

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red del planpara obtener cuidado médico

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario para proporcionar ysupervisar su cuidado médico

¿Qué es un proveedor de cuidado primario y qué hace por usted?

El proveedor de cuidado primario es el médico de la red que usted elige para proporcionar ycoordinar los servicios cubiertos que usted recibe.

Qué médicos pueden ser proveedores de cuidado primario


Por lo general, los proveedores de cuidado primario son médicos especializados en medicinainterna, medicina familiar o medicina general.

Función del proveedor de cuidado primario

La relación con su proveedor de cuidado primario es importante ya que este médico esresponsable tanto de sus necesidades de cuidados de la salud de rutina como de coordinar loscuidados de su salud en general. Posiblemente usted quiera pedir ayuda a este proveedor paraelegir a un especialista de la red, y para citas de seguimiento con este proveedor después de unavisita con el especialista. Es importante que desarrolle y mantenga una buena relación con suproveedor de cuidado primario.

Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario

Al momento de inscribirse, usted debe elegir un proveedor de cuidado primario. Sin embargo,puede consultar a cualquier proveedor de la red que usted desee.Para obtener el Directorio de Proveedores más reciente y elegir un proveedor de cuidadoprimario, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el Capítulo 2 de esta guía. Asíobtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.

Si no elige un proveedor de cuidado primario al momento de inscribirse, nosotros loseleccionaremos por usted. Usted puede cambiar de proveedor de cuidado primario cuando lodesee, para hacerlo, consulte, la Sección “Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario”.

Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario

Usted puede cambiar de proveedor de cuidado primario por cualquier motivo y cuando lo desee.Por otra parte, es posible que su proveedor de cuidado primario abandone la red de proveedoresde nuestro plan, en cuyo caso, usted tendrá que elegir un proveedor de cuidado primario nuevode nuestro plan de lo contrario, pagará una cantidad mayor por los servicios cubiertos.

Si desea cambiar de proveedor de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente. Si el proveedoradmite miembros adicionales del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del messiguiente. Usted recibirá una nueva tarjeta de ID de miembro por este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de cuidados de la salud para unaenfermedad o parte del cuerpo específica. Existen varios tipos de especialistas, por ejemplo:

• Oncólogos: especialistas en el tratamiento de pacientes con cáncer.• Cardiólogos: especialistas en el tratamiento de enfermedades cardíacas.• Ortopedistas: especialistas en el tratamiento de pacientes con ciertos trastornos de los huesos,

las articulaciones o los músculos.


Si consulta a un proveedor fuera de la red, la cantidad que le corresponde pagar por el costocompartido de los servicios cubiertos será la indicada en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4,bajo el título “Fuera de la red”. Usted paga el costo compartido que le corresponde fuera de lared, aun si recibió una referencia para dichos servicios o si nos pidió una decisión de coberturaprevia a su visita. Sin embargo, en caso de no haber proveedores de la red contratados, puedepedir acceso a cuidado fuera de la red a un costo compartido igual que dentro de la red. Sinecesita ver a un proveedor fuera de la red, o si necesita ayuda para encontrar a un proveedor dela red, llame al Servicio al Cliente. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)

Aunque su proveedor de cuidado primario está capacitado para tratar la mayoría de lasnecesidades comunes de cuidados médicos, es posible que usted desee consultar a unespecialista de la red. Usted no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primariopara ver a un especialista de la red o a un proveedor especializado en salud mental y delcomportamiento. Si bien, no necesita una referencia para ver a un especialista de la red, suproveedor de cuidado primario puede recomendarle al especialista adecuado para su condiciónde salud, responder a sus preguntas sobre el plan de tratamiento recomendado por el especialistay proporcionar el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinación de sucuidado médico, le recomendamos que notifique a su proveedor de cuidado primario cuando veaa un especialista de la red.

Consulte el Directorio de Proveedores para el listado de especialistas del plan disponibles a travésde su red o, si prefiere, consulte el Directorio de Proveedores por el internet en el sitio webindicado en el Capítulo 2 de esta guía.

¿ Qué ocurre cuando un especialista o un proveedor de la red dejan de dar servicios a nuestroplan?

Tenga en cuenta que podemos hacer cambios a la lista de hospitales, doctores y especialistas queforman parte del plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedor puededejar de dar servicios al plan, si esto ocurre, usted tiene los siguientes derechos y protecciones:

• Si bien los proveedores de nuestra red pueden cambiar durante el año, Medicare exige que lebrindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

• En la medida de lo posible, le daremos aviso con 30 días de anticipación a que su proveedorde la red deje de dar servicios a nuestro plan.

• Nosotros le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para continuaratendiendo sus necesidades de cuidado de la salud.

• Si actualmente está bajo tratamiento, tiene derecho a pedir que el tratamiento médicamentenecesario que está recibiendo no sufra interrupciones, y nos aseguraremos de que así sea.

• Si no está satisfecho con que el proveedor calificado que reemplaza a su proveedor anterior oque su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho a apelar nuestradecisión.

• Si usted se entera de que su médico o especialista dejará de dar servicios al plan,comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un proveedor nuevo para


administrar sus cuidados.

Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número que se indica en el Capítulo 2 de esta guía.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red

Como miembro de nuestro plan, usted puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de lared. Sin embargo, tenga en cuenta que los proveedores que no tienen contrato con nosotros notienen ninguna obligación de atenderlo, excepto en casos de emergencia.Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando losservicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedorfuera de la red, es posible que aumente el costo compartido por los servicios cubiertos. Paramás información sobre los beneficios cubiertos fuera de la red y el costo compartido que tendráque pagar en el caso de acudir a proveedores fuera de la red, consulte la tabla del Capítulo 4(Tabla de Beneficios Médicos [servicios cubiertos y costo para usted]) La siguiente esinformación detallada sobre el uso de proveedores fuera de la red:

• Usted puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red; pero, en la mayoría de loscasos el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Exceptuando loscasos de cuidado de emergencia, no pagaremos los servicios a un proveedor que no reúnaestos requisitos. Si recibe cuidado de un proveedor que no reúne los requisitos para participaren Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antes derecibir servicios del proveedor, confirme que reúne los requisitos para participar en Medicare.

• Si obtiene servicios fuera de la red, pagaremos los servicios como servicios cubiertos deacuerdo con las reglas de Medicare Original. En la cobertura Medicare Original, losproveedores eligen aceptar o no la asignación de Medicare. El término asignación significaque el médico, proveedor o suministrador ha firmado un contrato con Medicare para aceptar lacantidad aprobada por este programa como el pago total por los servicios cubiertos. Lamayoría de los médicos, proveedores y suministradores aceptan asignaciones, pero ustedsiempre debe corroborar esta información. También le recomendamos que sepa cuál es lacantidad que usted pagará por cada servicio o suministro antes de obtenerlo. Para determinarsi los médicos o proveedores fuera de la red aceptan asignaciones (es decir, participan enMedicare), comuníquese con el programa Medicare (vea el Capítulo 2, Sección 2 de estaEvidencia de Cobertura).

• Si obtiene servicios de un médico o proveedor que no acepta asignaciones, usted seráresponsable del costo compartido correspondiente a los servicios cubiertos de nuestro plan,más la diferencia de costo entre la cantidad que nosotros pagamos al proveedor y el cargolímite de Medicare. Por “cobro límite” se entiende que el proveedor solamente puede cobrarleun sobrecargo máximo del 15% de la cantidad aprobada por Medicare.

• Usted no necesita una referencia o autorización previa para obtener cuidados de proveedoresfuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de estos proveedores, seríaaconsejable que pidiera una decisión de cobertura previa a la consulta para confirmar que losservicios que va a obtener están cubiertos y son médicamente necesarios. (Consulte elCapítulo 7, Sección 4 , para información sobre cómo pedir una decisión de cobertura.) Esto esimportante ya que:


ƕ Sin una decisión de cobertura antes de la visita, si luego determinamos que los servicios noeran médicamente necesarios o no tenían cobertura, podríamos negar la cobertura y ustedserá responsable de todos los costos. Si le informamos que no cubriremos los servicios,usted tiene el derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. Consulte elCapítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja) para instrucciones sobrecómo presentar una apelación.

• La mejor opción es que un proveedor fuera de la red facture sus servicios al plan en primerlugar. Sin embargo, si usted ya pagó los servicios cubiertos, le reembolsaremos la partecorrespondiente al costo compartido de los servicios cubiertos que nos corresponde. Por otraparte, si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted piensa que nosotrosdebemos pagar, puede enviárnosla para que tramitemos el pago. Consulte el Chapter 5 (Cómopedir el pago de la parte que nos corresponde de una factura de servicios médicoscubiertos) para obtener información sobre qué hacer si recibe una factura o cómo solicitar unreembolso.

• Si piensa utilizar a un proveedor fuera de la red para para cuidado de emergencia, serviciosrequeridos de urgencia o diálisis fuera del área, es posiblemente tenga que pagar un costocompartido más alto. Consulte la Sección 3 para más información sobre estas situaciones.

• Puede recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red en cualquier parte de EstadosUnidos, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia. El beneficio de Punto de Servicio noestá disponible en los territorios. (Excepto si se trata de servicios de emergencia, los cualesestán cubiertos en todo el mundo, y servicios de cuidado posestabilización, diálisis fuera delárea de servicio o servicios requeridos de urgencia que están cubiertos en todo EstadosUnidos). La lista de servicios cubiertos que puede obtener de proveedores fuera de la red seencuentra en el Capítulo 4. Ciertos servicios cubiertos se pueden recibir solamente deproveedores de la red.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en casos deemergencia, necesidad urgente de cuidado médico odurante un desastre

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado en casos de emergencia médica

Qué es una y qué debe hacer en casos de emergencia médica

Se entiende por “emergencia médica” cuando usted o cualquier otra persona prudente con unconocimiento común de salud y medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la funciónde una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:


• Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias uhospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obteneraprobación ni una referencia previa de parte de su proveedor de cuidado primario en estecaso.

Servicios cubiertos en casos de emergencia médica

Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquierparte del mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar ala sala de emergencias por otro medio de transporte podría poner en peligro su salud. Para másinformación, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de esta guía.

Si recibe cuidado médico de emergencia o servicios requeridos de urgencia fuera de los EstadosUnidos y sus territorios, usted deberá pagar el costo de los servicios al momento de recibirlos. Lamayor parte de los proveedores en el extranjero no califican para recibir un reembolsodirectamente de Medicare, por eso le pedirán que pague los servicios directamente. Solicite aestos proveedores facturas y recibos impresos detallados que muestren los servicios específicosprovistos. Envíenos copias de facturas y recibos detallados para reembolsarle su dinero. Lerecomendamos que tenga todo dispuesto para colaborar con el plan en la obtención de todos losdatos necesarios para el trámite correcto de su solicitud de reembolso, entre ellos, los expedientesmédicos.

Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionen el cuidado deemergencia para ayudar al manejo y seguimiento de su cuidado. Estos mismos decidirán si sucondición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.

Una vez que termina la situación de emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidado deseguimiento para confirmar que su condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estarácubierto por nuestro plan. Si obtiene cuidado médico de seguimiento de proveedores fuera de lared, pagará el costo compartido que le corresponde para servicios fuera de la red, el cual esmayor.

Casos que no eran una emergencia médica

En ocasiones, es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podríaacudir en busca de cuidado de emergencia, porque piensa que su salud corre grave peligro, peroel médico determina que no se trata de una emergencia médica después de todo. Si resulta queno se trataba de una emergencia, y siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que susalud estaba en grave peligro, cubriremos el cuidado.

Sin embargo, una vez que el médico determine que no se trataba de una emergencia, la cantidaddel costo compartido que usted paga dependerá de donde obtenga los cuidados: de proveedoresdentro la red o de proveedores fuera de la red. Si obtiene el cuidado de proveedores dentro de lared, por lo general, la parte de los costos será más reducida que si obtuviera cuidado de


proveedores fuera de la red.

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado en casos de necesitar urgentemente los serviciosmédicos

¿Qué son “servicios requeridos de urgencia”?

Los “servicios requeridos de urgencia” son los cuidados prestados para tratar una enfermedad,lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia pero que requiere cuidadomédico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores dela red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmenteindispuestos o inaccesibles. Por ejemplo, la condición imprevista podría ser la exacerbaciónimprevista de una enfermedad que ya se sabe que usted padece.

Qué debe hacer si se encuentra en el área del plan y necesita servicios médicos de urgencia

En la mayoría de las situaciones, si se encuentra en el área de servicio del plan y usa un proveedorfuera de la red, usted pagará un costo compartido más alto por el cuidado requerido de urgencia.Consulte el Directorio de Proveedores para la lista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.

Qué debe hacer si se encuentra fuera del área del plan y necesita servicios médicos deurgencia

Si usted se encuentra fuera del área de servicio y no le es posible obtener cuidado de unproveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios requeridos de urgencia que le proporcionecualquier proveedor, por el costo compartido correspondiente a los servicios requeridos deurgencia, según se describe en el Capítulo 4.

Nuestro plan no cubre los cuidados que no sean de urgencia o emergencia que usted reciba fuerade los Estados Unidos.

Sección 3.3 Obtención de cuidados durante un desastre

Si el Gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos delos Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara la zona geográfica en la queusted reside un área de desastre o en estado de emergencia, también tiene derecho a recibircuidados del plan.

Visite el sitio web: www.EricksonAdvantage.com donde encontrará información sobre cómoobtener los cuidados que necesite durante un desastre.

Por lo general, durante un desastre, el plan le permite obtener cuidados de proveedores fuera dela red al costo compartido correspondiente a cuidados dentro de la red.


SECCIÓN 4 Facturación directa del costo total de los servicioscubiertos

Sección 4.1 Cómo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde del costo delos servicios cubiertos

Si usted ha pagado más de la parte que le corresponde por los servicios cubiertos, o si ha recibidofacturas por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 5 (Cómo pedir elpago de la parte que nos corresponde de una factura de servicios médicos cubiertos) parainformación sobre cómo proceder.

Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costototal

Este plan cubre todos los servicios médicamente necesarios que aparecen en la Tabla deBeneficios Médicos del plan y que se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. La tabla figuraen el Capítulo 4 de esta guía. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que nocubre este plan, ya sea porque no son servicios cubiertos, o porque se obtuvieron fuera de la red yno estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre el pago de algún servicio o cuidado médico que estáconsiderando, tiene derecho a preguntar si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. Tambiéntiene derecho a solicitar información por escrito. Si no cubrimos los servicios, usted tiene derechoa apelar esta decisión.

El Capítulo 7 (Qué hacer si tiene problemas o quejas (decisiones de cobertura, apelaciones yquejas)) tiene más información sobre cómo proceder si desea una decisión de cobertura denuestra parte o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar alServicio al Cliente para más información (los teléfonos están impresos en la portada posterior deesta guía).

Si se trata de servicios con un límite de cobertura en los beneficios, usted pagará el costo total decualquier servicio obtenido después de alcanzar el límite de la cobertura de esos servicios. Porejemplo, si su plan cubre un examen físico de rutina al año y usted recibe este servicio, perodecide obtener otro examen físico de rutina adicional durante el mismo año, usted pagará el costototal del segundo examen físico de rutina adicional. Las cantidades que usted paga después dehaber alcanzado el límite del beneficio no se contabilizan para el cálculo del máximo anual degastos de su bolsillo. (Consulte la información adicional sobre el máximo de gastos de su bolsillode nuestro plan en el Capítulo 4.) Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuántoha usado hasta la fecha del límite de beneficio.


SECCIÓN 5 ¿ Qué servicios médicos están cubiertos cuando participaen un “ensayo clínico”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “ensayo clínico”?Un ensayo clínico es un método utilizado por médicos y científicos para probar los resultados decuidados médicos nuevos, por ejemplo un medicamento nuevo para el cáncer. Para realizar estosensayos se solicita la participación de voluntarios para probar los nuevos medicamentos oprocedimientos de cuidados médicos. El ensayo clínico es una de las etapas finales de un procesode investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si el nuevo método funciona y sies seguro.

No todos los ensayos clínicos están disponibles a miembros de nuestro plan. El ensayo clínicodebe contar previamente con la aprobación de Medicare. Si participa en un ensayo que Medicareno haya aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación enél.

Una vez que Medicare aprueba el ensayo clínico, un representante de este se pondrá en contactocon usted para darle los detalles necesarios y para determinar si reúne los requisitos establecidospor los científicos. Usted puede participar en el ensayo siempre y cuando reúna los requisitos yhaya entendido y aceptado cabalmente todo lo que involucra su participación.

Si Medicare aprueba el ensayo clínico en el que usted participará, Medicare Original pagará lamayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba. Si participa en un ensayo clínico,usted seguirá inscrito en nuestro plan y continuará obteniendo el resto del cuidado (aquél que noestá relacionado con el ensayo) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un ensayo clínico aprobado por Medicare, no es necesario obtener nuestraaprobación ni la de su proveedor de cuidado primario. Los proveedores que prestan sus servicioscomo parte del ensayo clínico no tienen que formar parte de la red de proveedores de nuestroplan.

Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un ensayo clínico, sínecesita notificarnos antes de que comience a participar en él. Por qué necesita dar parte al plan:

1. Para indicar si el ensayo clínico está aprobado por Medicare.2. Para indicar qué servicios obtendrá de los proveedores del ensayo clínico en lugar de

obtenerlos de nuestro plan.

Si piensa participar en un ensayo clínico, le pedimos que se comunique con el Servicio al Cliente(los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 Si participa en un ensayo clínico, ¿qué costos debe pagar usted o elplan?


Una vez que forme parte de un ensayo clínico aprobado por Medicare, tendrán cobertura losartículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, entre ellos:

• Gastos de habitación y alimentos por una estadía en hospital que Medicare cubriría, aún si noformara parte del estudio.

• Gastos de una operación o procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.• Gastos para el tratamiento de efectos secundarios y complicaciones como consecuencia del

nuevo cuidado.

Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba comoparte del estudio. Después de que Medicare haya pagado la parte que le corresponde de loscostos de estos servicios, nuestro plan pagará también parte de los costos. Este plan pagará ladiferencia entre el costo compartido de Medicare Original y el costo compartido que a usted lecorresponde como miembro de nuestro plan. En otras palabras, usted pagará la misma cantidadpor recibir los servicios como parte del estudio que en caso de recibirlos de parte de nuestro plan.

El siguiente ejemplo muestra cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que se lepractican pruebas de laboratorio como parte del ensayo clínico cuesta un costo de $100.Supongamos también que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es$20 de acuerdo con el plan Medicare Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sinembargo, esta prueba costaría solamente $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 porla prueba y nosotros pagaríamos los $10 restantes. Esto significa que usted paga $10, que esla misma cantidad que usted pagaría de acuerdo con los beneficios de nuestro plan.

Para que este plan pague el costo compartido que le corresponde, usted deberá presentar unasolicitud de pago. Con esta solicitud, deberá enviarnos una copia de los Avisos de Medicare uotros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como parte delestudio y la cantidad que usted adeuda. Consulte el capítulo 5 para más información sobre cómopresentar una solicitud de pago.

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan cubrirán losiguiente:

• Por lo general, Medicare no cubrirá el artículo o servicio nuevo que el estudio está poniendo aprueba, a menos que Medicare cubriera ese artículo o servicio aunque usted no fuera parte deun estudio.

• Artículos y servicios que el estudio proporciona gratuitamente a usted o a cualquier otroparticipante.

• Artículos o servicios provistos solamente para recolectar datos y que no se utilizandirectamente en sus cuidados médicos. Por ejemplo, si su condición de salud solamenterequiere una tomografía computarizada, Medicare no pagará el costo de las tomografíasmensuales que forman parte del estudio.

Más información sobre ensayos clínicos


La publicación “Medicare and Clinical Research Studies” del sitio web de Medicare(https://es.medicare.gov ) cuenta con más información sobre la participación en ensayos clínicos.También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una instituciónreligiosa no médica que ofrece servicios de salud

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que proporciona cuidadospara una enfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermeríaespecializada. Si la obtención de cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada vaen contra de las creencias religiosas de un miembro, en su lugar, proveeremos cobertura pararecibir cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede optarpor obtener los cuidados médicos en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficioúnicamente se proporciona a servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios decuidado de la salud no médicos). Medicare pagará solamente los servicios de cuidado de la saludno médicos provistos por instituciones de salud no médicas para servicios de salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios desalud están cubiertos por nuestro plan?

Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, usted debefirmar un documento legal en el que declara que, en pleno uso de sus facultades mentales, seopone a un tratamiento médico “no excluyente”.

• El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico decarácter voluntario y no obligatorio en virtud de ninguna ley federal, estatal o local.

• El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido queno es voluntario ni tampoco es obligatorio conforme a la ley federal, estatal o local.

Para recibir cobertura de este plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médicapara servicios de salud debe cumplir con las siguientes condiciones:

• El centro que provee el cuidado debe estar certificado por Medicare.• La cobertura de servicios que recibe de este plan se limita a los aspectos no religiosos del

cuidado de la salud.• Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las siguientes

condiciones:ƕ Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital

o en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.ƕ – Además – debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido

en el centro. De lo contrario, su estadía no será cubierta.


Usted tiene cobertura para un número ilimitado de días en el hospital, siempre y cuando suhospitalización cumpla con las reglas de cobertura de Medicare. Los límites de cobertura sedescriben en el apartado Cuidado para pacientes hospitalizados en la Tabla de BeneficiosMédicos del Capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas sobre la propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Quién es el propietario del equipo médico duradero después de haberrealizado una cantidad determinada de pagos en nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillasde rueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar.Ciertos aparatos, por ejemplo, las prótesis, son siempre propiedad del miembro del plan. En estaSección se explican otros tipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.

Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médicoduradero. En este caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículosdurante un período de 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general noserá dueño del equipo médico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que hagapor el artículo. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médicoduradero. Para los requisitos y la documentación necesaria llame al Servicio al Cliente (el númeroaparece en la portada posterior de esta guía).

¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duraderosi cambia a Medicare Original?

En caso de cambiar a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si noera dueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer13 pagos consecutivos a cuenta del artículo a Medicare Original durante el tiempo que pertenezcaen este programa. Así es como usted pasará a ser propietario del artículo. Los pagos anterioresque haya hecho mientras era miembro de nuestro plan no se contabilizan a cuenta de estos 13pagos consecutivos.

Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes dehaberse inscrito en nuestro plan, estos pagos tampoco se contabilizan a cuenta de los 13 pagosconsecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo a Medicare Originalpara poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aún si se reincorpora aMedicare Original.

CAPÍTULO 4Tabla de Beneficios Médicos

(qué cubre el plan y qué paga usted)

2017 Evidencia de Cobertura Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué cubre el plan y qué paga usted) 4-1

SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos............... 2

Sección 1.1 Tipos de gastos de su bolsillo que podría pagar por los servicioscubiertos......................................................................................................2

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicoscubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................. 2

Sección 1.3 El plan no permite que los proveedores de la red “facturen el saldo”directamente a usted..................................................................................3

SECCIÓN 2 La Tabla de Beneficios Médicos indica qué servicios cubre el plan y qué pagausted.....................................................................................................................3

Sección 2.1 Beneficios médicos y costos como miembro del plan........................... 3

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?.................................................65

Sección 3.1 Servicios sin cobertura (exclusiones) ....................................................65

Capítulo 4Tabla de Beneficios Médicos (qué cubre el plan y qué paga usted)

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué cubre el plan y qué paga usted) 4-2

SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos de su bolsillo por los servicioscubiertos

En primer lugar, este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en la cantidad que usted pagapor los beneficios médicos que recibe. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos con una lista delos servicios cubiertos y el costo que usted pagará por cada servicio cubierto como miembro delplan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS). En segundo lugar, encontraráinformación sobre los servicios médicos que no están cubiertos. Por último, explica los límites dealgunos servicios.

Sección 1.1 Tipos de gastos de su bolsillo que podría pagar por los servicioscubiertos

Para entender la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer lostipos de gastos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.

• El copago es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla deBeneficios Médicos de la Sección 2 provee más información sobre copagos.)

• El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos.Usted paga un coseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (En la Tabla deBeneficios Médicos de la Sección 2 encontrará más información sobre el coseguro.)

Algunas personas reúnen los requisitos de participación en los programas estatales de Medicaidlos que reciben ayuda para pagar los gastos de su bolsillo de Medicare. (Estos Programas deAhorro de Medicare incluyen los programas siguientes: Beneficiario calificado por Medicare,Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos, Individuo calificado e Individuocalificado como discapacitado que trabaja.) Si usted está inscrito en uno de estos programas, esposible que aun así tenga que pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglas delprograma de su estado.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicoscubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?

Con nuestro plan, hay un límite en lo que usted tiene que pagar de su bolsillo por los serviciosmédicos cubiertos:

• La cantidad máxima de gastos de su bolsillo dentro de la red es de $5,000. Esta es la cantidadmáxima que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y laParte B de Medicare que haya recibido de proveedores dentro de la red. Las cantidades queusted paga de copagos y coseguro por los servicios cubiertos que haya recibido de


proveedores dentro de la red se contabilizan para la cantidad máxima de gastos de su bolsillodentro de la red. (Las cantidades que usted paga como primas del plan, y por los servicios quehaya recibido de proveedores fuera de la red no se contabilizan para la cantidad máxima degastos de su bolsillo dentro de la red. Además, las cantidades que usted paga por algunosservicios tampoco se contabilizan para alcanzar la cantidad máxima de gastos de su bolsillodentro de la red. Estos servicios se indican con un asterisco(*) en la Tabla de BeneficiosMédicos.) Si usted ya ha pagado $5,000 por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte Bproporcionados por proveedores de la red, no tendrá que pagar gastos de su bolsillo por elresto del año si acude a proveedores de nuestra red. Sin embargo, debe seguir pagando laprima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o alguien más seencargue de pagarla).

Sección 1.3 El plan no permite que los proveedores de la red “facturen el saldo”directamente a usted.

Como miembro del plan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), unaprotección importante para usted es que solamente debe pagar la cantidad del costo compartidoque le corresponde cuando utiliza proveedores de la red para recibir servicios cubiertos por elplan. No permitimos que los proveedores de la red le cobren mediante “facturación del saldo”.Incluso si pagamos una cantidad menor a los cargos del proveedor por un servicio, de maneraque, el proveedor de la red no debe facturarle el saldo excedente. El proveedor de la redúnicamente puede cobrar la cantidad del costo compartido del plan y no debe cobrar ni facturarmás por los servicios cubiertos directamente a usted.

En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo excedente por losservicios cubiertos directamente a usted. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera dela red que no acepta asignaciones de Medicare, usted será responsable del costo compartido delplan, más la diferencia entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare.Estos servicios se indican con un signo más (+) en la Tabla de Beneficios Médicos.

SECCIÓN 2 La Tabla de Beneficios Médicos indica qué servicios cubreel plan y qué paga usted

Sección 2.1 Beneficios médicos y costos como miembro del plan

La Tabla de Beneficios Médicos en las páginas siguientes muestra los servicios cubiertos por elplan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) y la cantidad de desembolsos porcada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos tienen coberturaúnicamente cuando se satisfacen los siguientes requisitos:


• Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo con las normas de coberturaestablecidas por el programa Medicare.

• Los servicios, por ejemplo cuidado médico, servicios, suministros y equipos médicos, debenser médicamente necesarios. La frase “médicamente necesario” significa que los servicios,suministros o medicamentos son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una condiciónde salud que usted tenga y cumplen con los criterios aceptados por la profesión médica.

• Usted selecciona un proveedor de cuidado primario que proporciona y supervisa su atenciónmédica.

Otros puntos importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:

• Si se trata de beneficios cuyo costo compartido es un porcentaje del coseguro, la cantidad queusted paga dependerá del tipo de proveedor de quien reciba los servicios:ƕ Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del

coseguro multiplicado por el valor del reembolso de parte del plan (según lo acordado en elcontrato entre el proveedor y el plan).

ƕ Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, ustedpaga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores participantes.

ƕ Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por el cargo permitido de Medicareademás de la diferencia entre el cargo permitido de Medicare y el cargo límite de MedicareOriginal.

• Al igual que todos los planes de salud Medicare, este plan cubre los mismos servicios queMedicare Original.En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga una cantidad mayor en nuestro plan delo que pagaría en Medicare Original. Por otros beneficios, usted paga una cantidad menor. (Sidesea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte elmanual Medicare y Usted 2016. El manual está disponible en internet enhttps://es.medicare.gov/ o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los7 días de la semana para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

• Si se trata de servicios preventivos cubiertos sin costo alguno en Medicare Original, igualmentecubrimos estos servicios sin costo alguno para usted si usa un proveedor que forma parte de lared. Sin embargo, si durante la consulta en que recibe el servicio preventivo también recibetratamiento o se monitorea su estado debido a una condición médica existente, se aplicará uncopago al cuidado recibido por la condición médica existente.

• A veces, en el transcurso del año, el programa Medicare añade cobertura a Medicare Originalpara nuevos servicios. Si esto ocurre durante 2017, Medicare o nuestro plan cubrirá estosservicios.

La manzana indica servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Médicamente necesario: significa servicios de cuidado de la salud, suministros o medicamentosnecesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o afección que cumplen,


todos ellos, con los siguientes criterios, tal y como han sido determinados por nosotros mismos onuestros designados y a nuestra discreción:

• Los estándares generalmente aceptados de la práctica médica.• Son los más apropiados, en función del tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y se

consideran efectivos para tratar la enfermedad, lesión o afección que usted padece.• No son, principalmente, para conveniencia suya ni la de su médico ni la de ningún otro

proveedor de cuidado de la salud.• Cumplen sin exceder las necesidades médicas suyas, y deben ser, por lo menos, tan

beneficiosos como una alternativa médicamente apropiada disponible, que se proporcione dela manera más eficiente en cuanto al costo y sin descartar la seguridad y eficacia del mismo.

Los estándares generalmente aceptados de la práctica médica se basan en evidencia científicacreíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesiónreconocidos por la comunidad médica pertinente, que a su vez se basan principalmente enensayos clínicos controlados, o, de no haber estudios disponibles, en estudios de observación deuna o más instituciones que sugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultadosmédicos esperados.

Si no hay disponible evidencia científica creíble, entonces los estándares se basarán enrecomendaciones de la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de lasalud. Nos reservamos el derecho a consultar la opinión de un experto para determinar si losservicios de cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar lasrecomendaciones de la asociación de la especialidad médica, la selección de un experto y ladeterminación sobre cuándo utilizar la opinión de un experto, se realizará a discreción nuestra.


Tabla de Beneficios Médicos

Servicios CubiertosLo que debe pagarcuando obtiene serviciosdentro de la red

Lo que debe pagarcuando obtiene serviciosfuera de la red

Es posible que los proveedores cobren más de un costo compartido solamente si recibe másde un servicio en una misma cita. Por ejemplo:•El médico cobrará un copago por la visita al consultorio y copagos adicionales por cada

radiografía tomada durante la misma consulta.•El hospital cobrará costos compartidos adicionales por servicios médicos ambulatorios que

reciba y por cualquier examen radiológico que se le haga o por medicamentos de la Parte Bde Medicare que obtenga mientras se encuentre allí.

•El costo compartido específico que se aplique dependerá de los servicios que usted reciba.La Tabla de Beneficios Médicos a continuación indica el costo compartido que aplica acada servicio específico.

Examen de detección deaneurisma aórtico abdominal

Una ecografía de detección que serealiza una sola vez para personas confactores de riesgo. El plan cubre esteexamen de detección solo si ustedtiene ciertos factores de riesgo y siobtiene una referencia de su médico,de un asistente médico, unaenfermera especialista o unaenfermera especialista clínica.

No hay coseguro,copago ni deduciblepara los beneficiariosque reúnen losrequisitos para esteexamen de detecciónpreventivo.

30% de coseguro porcada examen dedetección cubierto porMedicare.+

Servicios de ambulancia

•Los servicios de ambulanciacubiertos incluyen: servicios deambulancia de ala fija, de alagiratoria y terrestres, al centroapropiado más cercano que puedaproveer cuidados de salud,solamente si se proveen a unmiembro cuyo estado de salud es

$150 de copago por cada viaje en una sola direccióncubierto por Medicare.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.




tal que otros medios de transportepodrían poner en riesgo la salud dela persona, o si están autorizadospor el plan.

•El transporte en ambulancia encasos que no son de emergenciaes apropiado si se documenta quela condición del miembro es tal queotros medios de transporte podríanponer en riesgo la salud de lapersona y que el transporte enambulancia es médicamentenecesario.

Examen físico de rutina anual

Incluye un examen físico completo yuna evaluación del estado en que seencuentra con respecto aenfermedades crónicas. No incluyepruebas de laboratorio, pruebasradiológicas de diagnóstico, pruebasde diagnóstico no radiológicas nipruebas de diagnóstico. Según seindica en cada servicio incluido enesta Tabla de Beneficios Médicos, esposible que se aplique un costocompartido adicional a las pruebas delaboratorio o de diagnóstico que serealicen durante la consulta.

El beneficio es combinado, dentro yfuera de la red.

$0 de copago por unexamen físico de rutinacada año.

30% de coseguro por unexamen físico de rutinacada año.*




Consulta de bienestar anual

Si ha tenido la Parte B por más de 12meses, puede recibir una consulta debienestar anual para desarrollar oactualizar un plan de prevenciónpersonalizado basado en su estado desalud actual y en sus factores deriesgo. Esto se cubre una vez cada 12meses. No incluye pruebas delaboratorio, pruebas radiológicas dediagnóstico, pruebas de diagnósticono radiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se indica en cadaservicio incluido en esta Tabla deBeneficios Médicos, es posible que seaplique un costo compartido adicionala las pruebas de laboratorio o dediagnóstico que se realicen durante laconsulta.

Nota: Su primera consulta debienestar anual no puede hacerse enun plazo menor de 12 meses despuésde su examen preventivo “Bienvenidoa Medicare”. Sin embargo, no esnecesario que se haya practicado unexamen “Bienvenido a Medicare” paraque sus consultas anuales debienestar tengan cobertura una vezque usted tenga la Parte B por 12meses.

No hay coseguro,copago, ni deduciblepara la consulta debienestar anual.

30% coinsurance porcada examen cubiertopor Medicare.+

Medición de masa ósea No hay coseguro,copago, ni deducible

30% de coseguro porcada prueba cubierta




Para personas calificadas(generalmente, esto significa personascon riesgo de perder masa ósea o conriesgo de osteoporosis), los siguientesservicios están cubiertos cada 24meses o con mayor frecuencia si sonmédicamente necesarios:procedimientos para identificar lamasa ósea, detectar pérdida ósea odeterminar calidad ósea, incluida lainterpretación de los resultados porparte del médico.

por la medición de masaósea cubierta porMedicare.

por Medicare.+

Pruebas de detección de cáncerde mama (mamografías)

Entre los servicios cubiertos seincluye:

•Una mamografía basal, dereferencia, para mujeres entre los35 y 39 años de edad

•Una mamografía de detección cada12 meses para mujeres de 40 añosde edad o mayores

•Exámenes clínicos de los senosuna vez cada 24 meses

Las mamografías de detección seutilizan para detectar oportunamenteel cáncer de mama en mujeres que notienen señales o síntomas de laenfermedad. Una vez que se hayaestablecido un historial de cáncer de

Las mamografíascubiertas no tienencoseguro, copago nideducible.

30% de coseguro porcada mamografíacubierta por Medicare .+




mama, y hasta que no haya másseñales o síntomas de cáncer demama, las mamografías siguientes seconsideran de diagnóstico y estánsujetas al costo compartido descritoen la tabla de Pruebas de diagnósticoy Servicios y suministros terapéuticospara pacientes ambulatorios. Por lotanto, el beneficio de una mamografíaanual no está disponible paramiembros que muestran señales osíntomas de cáncer de mama.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de serviciosde rehabilitación cardíaca queincluyen ejercicio, educación yasesoramiento están cubiertos paralos miembros que reúnen ciertascondiciones y que cuentan con unaorden. del médico. El plan tambiéncubre programas intensivos derehabilitación cardíaca quegeneralmente son más rigurosos omás intensos que los programas derehabilitación cardíaca.

$0 de copago por cadaconsulta derehabilitación cardíacacubierta por Medicare.

30% de coseguro porcada consulta derehabilitación cardíacacubierta por Medicare.+

Consulta de reducción de riesgode enfermedad cardiovascular(terapia para enfermedadcardiovascular)

Cubrimos una consulta por año con su

No hay coseguro,copago ni deduciblepara el beneficio de laterapia conductualintensiva para reducir elriesgo de enfermedades

30% de coseguro porlos beneficios cubiertospor Medicare.+




médico de cuidado primario paraayudarle a reducir su riesgo deenfermedad cardiovascular. Duranteesta consulta, su médico puedeplantear el uso de aspirina (si fuerapertinente), revisar su presión arterial ydarle consejos para que coma bien.

cardiovasculares.

Pruebas de detección deenfermedades cardiovasculares

Los análisis de sangre para detectarenfermedades cardiovasculares (oanormalidades asociadas con unelevado riesgo de enfermedadescardiovasculares) están cubiertos unavez cada cinco años (60 meses).

No hay coseguro,copago ni deduciblepara las pruebas dedetección deenfermedadescardiovasculares quetienen cobertura una vezcada cinco años.

30% de coseguro porcada prueba o examenque tengan coberturade Medicare.+

Exámenes de detección decáncer del cuello uterino y de lavagina


•Para todas las mujeres: Laspruebas de Papanicolau y losexámenes ginecológicos estáncubiertas una vez cada 24 meses

•Si tiene un alto riesgo de padecerde cáncer del cuello uterino o hatenido una prueba de Papanicolauanormal y está en edad de

No hay coseguro,copago ni deducible porlos exámenespreventivos dePapanicolau y pélvicoque están cubiertos porMedicare.

30% de coseguro porcada examen o pruebacubiertos porMedicare.+




procrear: una prueba dePapanicolau cada 12 meses

Servicios quiroprácticos


•Solo cubrimos la manipulaciónmanual de la columna vertebralpara corregir una subluxación

$20 de copago por cadaconsulta cubierta porMedicare.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

50% de coseguro porcada consulta cubiertapor Medicare.+

Examen de detección de cáncercolorrectal

Para personas de 50 años y mayores,los servicios siguientes tienencobertura:

•Sigmoidoscopia flexible (o enemade bario como una alternativa) cada48 meses

Una de las siguientes pruebas cada 12meses:

•Análisis de sangre oculta en lamateria fecal por el método Guaiac

•Análisis inmunoquímico de materiafecal

Examen de detección de cáncercolorrectal mediante ADN cada 3 años

No hay coseguro,copago ni deduciblepara el examen dedetección de cáncercolorrectal cubierto porMedicare.

Una colonoscopia osigmoidoscopia quetiene por objeto laextirpación de pólipos oefectuar una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto alcosto compartido decirugía para pacientesambulatorios descritomás adelante en estatabla.


Una colonoscopia osigmoidoscopia quetiene por objeto laextirpación de pólipos oefectuar una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto alcosto compartido decirugía para pacientesambulatorios descritomás adelante en estatabla.




Para personas con alto riesgo depadecer cáncer colorrectal, cubrimos:

•Colonoscopia (o enema de bariocomo una alternativa) cada 24meses

Para personas que no tienen altoriesgo de padecer cáncer colorrectal,cubrimos:

•Colonoscopia cada 10 años (120meses), pero no dentro de un lapsode 48 meses después de unasigmoidoscopia

Servicios dentales

En general, los beneficios dentalespreventivos (como limpieza, exámenesdentales de rutina y radiografíasdentales) no tienen cobertura deMedicare Original. Nosotros cubrimos:

Servicios dentales preventivos:

•Exámenes bucales y limpiezas derutina una vez cada 6 meses al año

•1 juego de radiografías de aleta demordida, según las recete sudentista de la red, una vez al año.

$35 de copago porvisitas al consultorio*

Sin cobertura fuera de lared.




Evaluación de depresión

Cubrimos una evaluación diagnósticade depresión por año. La evaluacióndebe hacerse en un centro de cuidadoprimario que pueda proveertratamiento de seguimiento yreferencias.

No hay coseguro,copago, ni deduciblepara una evaluación dedepresión al año.


Examen de detección dediabetes

Cubrimos este examen de detección(incluidas las pruebas de glucemia enayunas) si tiene alguno de lossiguientes factores de riesgo: presiónarterial alta (hipertensión),antecedentes de niveles anormales decolesterol y triglicéridos (dislipidemia),obesidad o un historial de un alto nivelde glucosa en sangre (hiperglicemia).Es posible que las pruebas tambiéntengan cobertura si reúne otrosrequisitos, como por ejemplo, tenerexceso de peso o un historial familiarde diabetes.

Basado en los resultados de estaspruebas, podría reunir los requisitospara dos exámenes de detección dediabetes cada 12 meses.

No hay coseguro,copago ni deduciblepara los exámenes dedetección de diabetescubiertas por Medicare.


Capacitación para el autocontrol dela diabetes, servicios y suministros




para personas diabéticas

Para todas las personas que padecende diabetes (independientemente deque usen o no insulina). Entre losservicios cubiertos se incluye:

•Suministros para controlar el nivelde glucosa en sangre: Medidor deglucosa en sangre, tiras reactivaspara medir la glucosa, disparadoresde lancetas y lancetas, y solucionespara la medición de la glucosa a finde comprobar la precisión de lastiras reactivas y los medidores

20% de coseguro porcada suministro para elcontrol de la diabetescubierto por Medicare.


La insulina y las jeringasno tienen cobertura.

30% de coseguro porcada suministro para elcontrol de la diabetescubierto por Medicare.

La insulina y las jeringasno tienen cobertura.

•Para las personas con diabetes quetienen una enfermedad aguda depie diabético: Un par por cada añocalendario de zapatos terapéuticosmoldeados a la medida (incluidoslos insertos incluidos con taleszapatos) y dos pares de insertosadicionales, o un par de zapatosprofundos y tres pares de insertos(sin incluir los insertos extraíblesestándar incluidos con dichoszapatos). La cobertura incluye elajuste.

20% de coseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubiertospor Medicare.


30% de coseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubiertospor Medicare.




•La capacitación para el autocontrolde la diabetes tiene cobertura bajociertas condiciones

$0 de copago por losbeneficios cubiertos porMedicare.


Equipo médico duradero ysuministros relacionados

(Para una definición de “equipomédico duradero” consulte el Capítulo10 de esta guía.)

Entre los artículos cubiertos seincluye: sillas de ruedas, muletas,camas de hospital, bombas deinfusión intravenosa, equipos deoxígeno, nebulizadores y andadores.

Cubrimos todo equipo médicoduradero que sea médicamentenecesario y que tenga cobertura deOriginal Medicare. Si nuestroproveedor en su área no vende unamarca o fabricante específicos, puedepreguntarle si haría un pedidoespecial para usted. La lista másreciente de proveedores estádisponible en nuestro sitio web:www.EricksonAdvantage.com.

20% de coseguro porlos beneficios cubiertospor Medicare.






Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere alos servicios que son:

•Prestados por un proveedorcalificado para prestar servicios deemergencia, y

•Necesarios para evaluar oestabilizar una condición de saludde emergencia.

Se entiende por emergencia médicacuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento comúnde salud y medicina creen que ustedtiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata paraprevenir la muerte, la pérdida de unaextremidad o de la función de unaextremidad. Los síntomas médicospueden ser una enfermedad, unalesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeorarápidamente.

El costo compartido para los serviciosrequeridos de emergencia es elmismo si esos servicios seproporcionan dentro o fuera de la red.

Cobertura mundial de serviciosprestados en departamentos deemergencias.

$50 de copago por cada visita a la sala deemergencias.

Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado porla misma condición en un plazo no mayor de 24horas. Si se le admite a un hospital, usted pagará loscostos compartidos que se indican en la sección“Cuidado Hospitalario para PacientesHospitalizados” de esta tabla de beneficios.

$50 de copago para la cobertura mundial deservicios en casos de emergencia, incluso elcuidado de emergencia o el servicios requeridos deurgencia además del transporte por ambulanciadesde el sitio de una emergencia hasta el centro detratamiento médico más cercano. Usted no pagaesta cantidad si es hospitalizado por la mismacondición en un plazo no mayor de 24 horas. Si se leadmite en un hospital, usted pagará el costocompartido descrito en la Sección “Cuidadohospitalario para pacientes hospitalizados” en estatabla de beneficios. El transporte de regreso a losEstados Unidos desde otro país no tiene cobertura.Los procedimientos planificado de antemano oelectivos no tienen cobertura.

Si recibe cuidado de emergencia en un hospitalfuera de la red y necesita cuidado requerido deurgencia después de la estabilización de sucondición de emergencia, debe cambiarse a unhospital dentro de la red a fin de pagar el costocompartido dentro la red por la parte de su estadíadespués de la estabilización. Si permanece en elhospital fuera de la red, su estadía estará cubiertapero usted pagará el costo compartido fuera de la




red, por la parte de su estadía después de laestabilización.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.

Programa de prevención de caídas

Los miembros pueden asistir asesiones grupales que promueven uncomportamiento saludable yseguridad en el hogar con el objetivode prevenir caídas y lesiones. Lassesiones incluyen ejercicios para elaumento de la fuerza diseñados paramejorar el equilibrio y reducir el riesgode caídas. Durante las sesiones,instructores certificados en laprevención de caídas proveeninformación e instrucciónindividualizada para adquirir másdestreza.

de copago Sin cobertura fuera de lared.

Servicios de audición

Las evaluaciones diagnósticas de laaudición y del equilibrio prestadas porsu proveedor para determinar si ustednecesita tratamiento médico estáncubiertas como cuidado parapacientes ambulatorios si las proveeun médico, un audiólogo o unproveedor calificado.

$20 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.


30% de coseguro porcada examen cubiertopor Medicare.+




Exámenes de audición de rutinaadicionales:

•Limitado a 1 examen(es) cada año


Aparatos auditivos:

Los aparatos auditivos digitalesprogramados de manerapersonalizada, de diseño abierto,están cubiertos. Límite de 2 aparatos odispositivos auditivos por año. Entrelos beneficios cubiertos quedanexcluidos los moldes para oídos ni losaparatos auditivos inalámbricos. Losaccesorios para aparatos auditivos y elmodelo Power Max están disponiblesmediante cargos adicionales. Estoscargos son responsabilidad delmiembro y no tienen cobertura delplan. Los aparatos auditivos se debenpedir directamente a hiHealthInnovations™. Recibirá losaparatos auditivos por correo. Losaparatos auditivos de hiHealthInnovations™ no necesitan serajustados por un audiólogo.Comuníquese con hiHealthInnovations™ para obtener másinformación.

Examen de audición:

•$20 de copago*

Aparatos auditivos:Provisto por: hiHealthInnovations™

$330 de copago porcada hiHealthInnovations™aparato auditivoretroauricular (que nosea del modelo PowerMax)*$380 de copago porcada hiHealthInnovations™aparato auditivo abiertointracanal*

Examen de audición:30% de coseguro

Aparatos auditivos:Sin cobertura fuera de lared.




Consulte la “Lista de Contactos deBeneficios Adicionales” en la Sección10 del Capítulo 2 de esta guía paraobtener información de losproveedores contratados.

Examen de detección del VIH

Si se trata de personas que solicitanun examen de detección de VIHo que tienen un factor alto de riesgode infección del VIH, cubrimos:

•Un examen de detección cada 12meses

Si se trata de mujeres que estánembarazadas, cubrimos:

•Hasta tres exámenes de deteccióndurante un embarazo

No hay coseguro,copago ni deduciblepara los beneficiariosque reúnen losrequisitos de Medicarepara la cobertura de unexamen de detecciónpreventivo de VIH.


Agencia de cuidado de la salud adomicilio

Antes de recibir servicios de cuidadode la salud a domicilio, un médicodebe certificar que usted necesitaestos servicios y ordenará que dichosservicios los preste una agencia decuidado de la salud a domicilio. Usteddebe estar confinado en el hogar, loque significa que salir de su casa

$0 de copago por todaslas consultas decuidado de la salud adomicilio provistas poruna agencia de cuidadode la salud a domicilioque está dentro de lared cuando se cumplenlos criterios deMedicare.

30% de coseguro portodas las consultas decuidado de la salud adomicilio provistas poruna agencia de cuidadode la salud a domicilio,cuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que seapliquen otros copagos




implica un gran esfuerzo.


•Servicios de tiempo parcial ointermitentes de enfermeríaespecializada y de un asistente delcuidado de la salud a domicilio(para tener cobertura mediante elbeneficio de cuidado de la salud adomicilio, sus servicioscombinados de enfermeríaespecializada y asistente delcuidado de la salud a domiciliodeben totalizar menos de 8 horaspor día y 35 horas por semana)

•Fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del habla

•Servicios médicos y sociales•Equipo y suministros médicos

Es posible que seapliquen otros copagoso un coseguro (paraaveriguar los copagos oel coseguro aplicables,consulte “Equipomédico duradero ysuministrosrelacionados”).

o un coseguro (paraaveriguar los copagos oel coseguro aplicables,consulte “Equipomédico duradero ysuministrosrelacionados”).

Centro de cuidados paliativos

Puede recibir cuidados de cualquiercentro de cuidados paliativoscertificado por Medicare. Usted reúnelos requisitos para recibir el beneficiode cuidados paliativos cuando sumédico y el director médico decuidados paliativos le han dado unpronóstico certificando que padeceuna condición terminal con unaexpectativa de vida de 6 meses omenos si su enfermedad sigue el

Cuando se inscribe en un centro de cuidadospaliativos certificado por Medicare, sus servicios decuidados paliativos y sus servicios de la Parte A y laParte B relacionados con su pronóstico de faseterminal los paga Original Medicare, y no EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS).




curso normal. Su médico del centrode cuidados paliativos puede ser unproveedor dentro de la red o unproveedor fuera de la red.


•Medicamentos para controlar lossíntomas y aliviar el dolor

•Relevo de descanso al cuidador decorto plazo

•Cuidado en el hogar

Si se trata de servicios de un centrode cuidados paliativos y de serviciosque están cubiertos por la Parte A oB de Medicare y que estánrelacionados con su pronóstico defase terminal: Original Medicare (envez de nuestro plan) pagará susservicios de cuidados paliativos ytodos los demás servicios de la ParteA y la Parte B relacionado con supronóstico de fase terminal. Mientrasusted se encuentre en un centro decuidados paliativos, su proveedor deservicios de cuidados paliativosfacturará a Original Medicare losservicios que le corresponde pagar aOriginal Medicare.

Si se trata de servicios que estáncubiertos por la Parte A o B deMedicare y que no están




relacionados con su pronóstico defase terminal: Si usted necesitaservicios que no son de emergencia nide urgencia que están cubiertos por laParte A o B de Medicare y que noestán relacionados con su pronósticode fase terminal, su costo por estosservicios depende de si usted usa ono un proveedor de la red de nuestroplan:

•Si los servicios cubiertos le sonprestados por un proveedor de lared, usted solo paga el costocompartido del plancorrespondiente a servicios dentrode la red

•Si los servicios cubiertos le sonprestados por un proveedor fuerade la red, usted solo paga el costocompartido del plancorrespondiente a servicios fuerade la red

Si se trata de servicios cubiertos porErickson Advantage® Signaturewithout Drugs (HMO-POS) pero queno están cubiertos por la Parte A o Bde Medicare: Erickson Advantage®Signature without Drugs (HMO-POS)continuará cubriendo los servicios concobertura del plan que no esténcubiertos por la Parte A o B,independientemente de que esténrelacionados o no con su pronóstico




de fase terminal. Usted paga el costocompartido del plan que correspondepor estos servicios.

Nota: Si necesita cuidados que no sonpaliativos (cuidados que no estánrelacionados con su pronóstico defase terminal), debe comunicarse connosotros para hacer los arreglosnecesarios. Recibir sus cuidados queno son paliativos a través de nuestrosproveedores de la red reducirá suparte de los costos por dichosservicios.

Nuestro plan cubre servicios deconsultoría sobre cuidados paliativos(una vez solamente) para una personaenferma en fase terminal que no haelegido el beneficio de un centro decuidados paliativos.




Vacunas

Entre los servicios cubiertos por laParte B de Medicare se incluye:

•Vacuna contra la pulmonía•Vacuna contra la gripe, una vez al

año en otoño o invierno•Vacuna contra la hepatitis B si tiene

factores de riesgo alto o moderadode contraer la hepatitis B

•Otras vacunas si tienes factores deriesgo y estos cumplen las reglasde cobertura de la Parte B deMedicare

No hay coseguro,copago ni deduciblepara las vacunas contrala pulmonía, la gripe y lahepatitis B.

$0 de copago por todaslas demás vacunascubiertas por Medicare.

$0 de copago por cadavacuna contra la gripe yla pulmonía cubierta porMedicare.+

$0 de copago por lavacuna contra lahepatitis B cubierta porMedicare.+

$0 de copago por todaslas demás vacunascubiertas porMedicare.+

Ciudado hospitalario para pacienteshospitalizados

Incluye pacientes hospitalizadosgraves, rehabilitación para pacienteshospitalizados, hospitales de cuidadosa largo plazo y servicios adicionalespara pacientes hospitalizados. Elciudado hospitalario para pacienteshospitalizados se inicia el día queusted es formalmente hospitalizadocon una orden de su médico. El díaanterior al día en que se le da de altaes su último día como pacientehospitalizado.


$0 de copago cada díapor el cuidadohospitalario cubierto porMedicare.

Si, una vez establecidosu estado deemergencia, ustedobtiene autorizaciónpara recibir cuidadocomo pacientehospitalizado en unhospital fuera de la red,su costo es el costocompartido que ustedpagaría en un hospitalde la red.

30% de coseguro porcada estadía en hospitalcubierta por Medicare.

No se aplican losperíodos de beneficioshospitalarios deMedicare. (Vea ladefinición de períodosde beneficios en elcapítulo titulado“Definiciones depalabras importantes”.)En el caso de ciudadohospitalario parapacienteshospitalizados, se aplicael costo compartido




•Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

•Alimentos, incluidas las dietasespeciales

•Servicios de enfermería normales•Costos de unidades de cuidados

especiales (tales como, unidadesde cuidados intensivos ocoronarios)

•Medicamentos•Pruebas de laboratorio•Radiografías y otros servicios de

radiología•Suministros quirúrgicos y médicos

necesarios•Uso de aparatos, como sillas de

ruedas•Costos de quirófano y sala de

recuperación•Fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla y del lenguaje•Bajo ciertas condiciones, los

siguientes tipos de trasplantesestán cubiertos: de córnea, riñón,renal-pancreático, de corazón,hígado, pulmón, corazón o pulmón,médula ósea, célula troncal eintestinal o multivisceral. Si necesitaun trasplante, haremos los arreglosnecesarios para que un centro detrasplantes, aprobado porMedicare, revise su caso y decida siusted es un candidato para un

No se aplican losperíodos de beneficioshospitalarios deMedicare. (Vea ladefinición de períodosde beneficios en elcapítulo titulado“Definiciones depalabras importantes”.)En el caso de ciudadohospitalario parapacienteshospitalizados, se aplicael costo compartidodescrito anteriormentecada vez que usted esadmitido en el hospital.Una transferencia a untipo de centro distinto(tal como un hospital derehabilitación parapacientes graves y unhospital de cuidados alargo plazo) seconsidera una nuevaadmisión. Por cadaestadía en hospitalcomo pacientehospitalizado, ustedestá cubierto por unnúmero de díasilimitado, siempre ycuando la estadía estécubierta de acuerdo conlas reglas del plan.

descrito anteriormentecada vez que usted esadmitido en el hospital.Una transferencia a untipo de centro distinto(tal como un hospital derehabilitación parapacientes graves y unhospital de cuidados alargo plazo) seconsidera una nuevaadmisión. Por cadaestadía en hospitalcomo pacientehospitalizado, ustedestá cubierto por unnúmero de díasilimitado, siempre ycuando la estadía estécubierta de acuerdo conlas reglas del plan.




trasplante. Los proveedores detrasplantes pueden ser locales o defuera del área de servicio. Sinuestros proveedores de serviciospara trasplantes que son parte denuestra red se encuentran en unaubicación lejana, puede elegirproveedores de trasplantes localeso lejos de usted siempre y cuandoéstos acepten la tarifa de OriginalMedicare. Si Erickson Advantage®Signature without Drugs (HMO-POS) provee servicios detrasplantes en una ubicación lejana(fuera del área de servicio) Si usteddecide recibir trasplantes en estaubicación lejana, haremos losarreglos necesarios o pagaremospor alojamiento y transporteadecuados para usted y unacompañante.

•Sangre, incluidos elalmacenamiento y laadministración. La coberturacomienza con la primera pinta desangre que usted necesite).

•Servicios de un médico

Nota: Para ser un pacientehospitalizado, su proveedor debeemitir una orden por escrito para quesu hospitalización sea formalmenteaceptada. Aunque se quede en elhospital por una noche, aún así se le

Los costos compartidospara pacienteambulatorio enobservación se explicanen Cirugía ambulatoriaprovista en instalaciones

Los costos compartidospara pacienteambulatorio enobservación se explicanen Cirugía ambulatoriaprovista en instalaciones




considerará “paciente ambulatorio”.Esto se denomina estadía de“paciente ambulatorio enobservación”. Si no está seguro si esun paciente hospitalizado oambulatorio, debe preguntárselo alpersonal del hospital.

También puede obtener másinformación en la hoja de datos deMedicare titulada “¿Es usted unpaciente hospitalizado o ambulatorio?Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Estahoja de datos está disponible en elsitio web http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf de otra manera,llame al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048.Puede llamar gratis a estos númeroslas 24 horas del día, los 7 días de lasemana.

hospitalarias parapacientes ambulatoriosy centros de cirugíaambulatoria

hospitalarias parapacientes ambulatoriosy centros de cirugíaambulatoria

Cuidado de la salud mental parapacientes hospitalizados


•Servicios de cuidado de la saludmental que requieren una estadíaen hospital. Hay un límite por vidade 190 días para los servicios parapacientes hospitalizados en un

Si se trata de servicioshospitalarios cubiertospor Medicare:

$0 de copago cada díacada vez que usted esadmitido, hastaalcanzan 90 días,además de 60 díasadicionales de reservauna vez en la vida.

Por servicioshospitalarios cubiertospor Medicare:

30% de coseguro cadavez que usted esadmitido, hasta 90 días.Además de 60 díasadicionales de reservauna vez en la vida.

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf




hospital psiquiátrico. El límite de190 días no se aplica a los serviciospara la salud mental provistos enuna unidad psiquiátrica de unhospital general.

•Servicios para pacienteshospitalizados por abuso desustancias

Los períodos debeneficios hospitalariosde Medicare se usanpara determinar elnúmero total de díascubiertos para cuidadode la salud mental parapacienteshospitalizados. (Vea ladefinición de períodosde beneficios en elcapítulo titulado“Definiciones depalabras importantes”.)Sin embargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que seaadmitido en el hospital,incluso si a usted loadmiten varias vecesdentro de un mismoperíodo de beneficios.

Los períodos debeneficios hospitalariosde Medicare se usanpara determinar elnúmero total de díascubiertos para elcuidado de la saludmental para pacienteshospitalizados. (Vea ladefinición de períodosde beneficios en elcapítulo titulado“Definiciones depalabras importantes”.)Sin embargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que seaadmitido en el hospital,incluso si a usted loadmiten varias vecesdentro de un mismoperíodo de beneficios.

Servicios para pacienteshospitalizados cubiertos duranteuna estadía no cubierta

Si ha agotado sus beneficios dehospitalización, o si la hospitalizaciónno es razonable ni necesaria, nocubriremos su estadía como pacientehospitalizado. Sin embargo, en

Cuando su estadía dejade estar cubierta, estosservicios estaráncubiertos según sedescriben en lassecciones siguientes:

Cuando su estadía dejade estar cubierta, estosservicios estaráncubiertos según sedescriben en lassecciones siguientes:




algunas ocasiones, cubriremos ciertosservicios que usted recibe mientrasestá en un hospital o en un centro deenfermería especializada. Entre losservicios cubiertos se incluye:

•Servicios de un médico Consulte más abajo,Servicios de un médicoo facultativo, incluidaslas visitas al consultoriomédico.

Consulte más abajo,Servicios de un médicoo facultativo, incluidaslas visitas al consultoriomédico.

•Exámenes de diagnóstico (comopruebas de laboratorio)

Consulte más abajo,Pruebas de diagnósticoy servicios terapéuticosy suministros parapacientes ambulatorios.


•Terapia con radiografías, radio eisótopos, incluidos los materiales yservicios técnicos



•Apósitos quirúrgicos•Tablillas, enyesados y otros

suministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones



•Suministros protésicos y ortóticos(que no sean dentales) quereemplazan de manera total oparcial un órgano corporal interno(incluido el tejido adyacente), o,también de manera total o parcial,

Consulte más abajo,Suministros paraprótesis y suministrosrelacionados.





un órgano corporal internopermanentemente inoperante oaveriado, incluidos el reemplazo olas reparaciones de dichossuministros

•Abrazaderas ortopédicas parapierna, brazo, espalda y cuello;bragueros, y piernas, brazos y ojosartificiales, incluidos los ajustes, lasreparaciones y los reemplazosrequeridos debido a rotura,desgaste, pérdida o cambio en lacondición física del paciente



•Fisioterapia, terapia del habla y dellenguaje y terapia ocupacional

Consulte más abajo,Servicios derehabilitación parapacientes ambulatorios

Consulte más abajo,Servicios derehabilitación parapacientes ambulatorios

Terapia de Nutrición Médica

Este beneficio es para las personascon diabetes, enfermedad del riñón(pero que no reciben diálisis) odespués de un trasplante de riñóncuando es ordenado por su médico.

Cubrimos tres horas de serviciospersonales de asesoramiento duranteel primer año que usted recibeservicios de terapia de nutriciónmédica bajo Medicare (esto incluyenuestro plan, cualquier otro planMedicare Advantage u Original

No hay coseguro,copago, ni deduciblepara los beneficiariosque cumplen losrequisitos para recibirservicios de terapianutricional médica queestá cubierta porMedicare.





Medicare) y después de eso dos horascada año. Si su condición, tratamientoo diagnóstico cambia, podría recibirmás horas de tratamiento si cuentacon la orden de un médico. Unmédico deberá recetar estos serviciosy renovar su orden cada año si sutratamiento sigue siendo necesario enel siguiente año calendario .

Medicamentos con receta de laParte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertosmediante la Parte B de OriginalMedicare . Los miembros de nuestroplan tienen cobertura de estosmedicamentos a través de nuestroplan. Los medicamentos cubiertosincluyen:

•Medicamentos que generalmenteno son administrados por el mismopaciente y que son inyectados oinfundidos mientras usted recibeservicios de un médico, dehospitalización ambulatoria o en uncentro de cirugía ambulatoria.

•Medicamentos que usted tomamediante el uso de equipo médicoduradero (como nebulizadores)autorizado por el plan.

•Factores de coagulación que ustedmismo se administra por medio de

10% de coseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare. Además, porla administración de esemedicamento, ustedpagará el costocompartidocorrespondiente aservicios de proveedorde cuidado primario,servicios de especialistao servicios hospitalariosambulatorios (como sedescribe en “Serviciosde un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en estatabla de beneficios)dependiendo de dóndese le administre el

30% de coseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare. Además, porla administración de esemedicamento, ustedpagará el costocompartidocorrespondiente aservicios de proveedorde cuidado primario,servicios de especialistao servicios hospitalariosambulatorios (como sedescribe en “Serviciosde un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en estatabla de beneficios)dependiendo de dóndese le administre el




inyección si tiene hemofilia.• Inmunosupresores, si usted estaba

inscrito en la Parte A de Medicarecuando recibió el trasplante deórgano.

•Medicamentos inyectables para laosteoporosis, si está confinada enel hogar, tiene una fractura dehueso que su médico certifica queestuvo relacionada con laosteoporosis posmenopáusica, yno puede administrarse elmedicamento usted misma.

•Antígenos•Algunos medicamentos orales

contra el cáncer y medicamentoscontra las náuseas.

•Algunos medicamentos paradiálisis en casa, entre ellos, laheparina, el antídoto para laheparina cuando sea médicamentenecesario, los anestésicos tópicos ylos agentes estimulantes de laproducción de glóbulos rojos (talescomo Epogen®, Procrit®, EpoetinaAlfa, Aranesp® o DarbepoetinaAlfa).

• Inmunoglobulina intravenosa parael tratamiento en casa deinmunodeficiencias primarias.

•Medicamentos de quimioterapia yla administración de medicamentosde quimioterapia.

Es posible que usted y su médico

medicamento o recibalos servicios de infusión.


10% de coseguro porcada medicamento dequimioterapia cubiertopor Medicare y laadministración de esemedicamento.


medicamento o recibalos servicios de infusión.

30% de coseguro porcada medicamento dequimioterapia cubiertopor Medicare y laadministración de esemedicamento.




deban proveer más informaciónacerca del uso de un medicamentorecetado de la Parte B de Medicare afin de poder determinar su cobertura.(Para obtener más información,consulte el Capítulo 7, Qué hacer sitiene un problema o una quejadecisiones de cobertura, apelaciones,quejas.)

Evaluación diagnóstica de laobesidad y terapia parapromover la pérdida de pesosostenida

Si tiene un índice de masa corporal de30 o más, cubrimos el asesoramientointensivo para ayudarle a bajar depeso. Este asesoramiento estácubierto si lo obtiene en un centro decuidado primario, donde puedacoordinarse con su plan preventivointegral. Hable con su médico decuidado primario o con un facultativopara obtener más información.

No hay coseguro,copago ni deduciblepara la evaluacióndiagnóstica preventivade la obesidad ni para laterapia.


Pruebas de diagnóstico y servicios ysuministros terapéuticos parapacientes ambulatorios





•Radiografías $20 de copago por cadaservicio de radiografíaestándar cubierto porMedicare.


30% de coseguro porcada servicio deradiografía estándarcubierto por Medicare.+

•Radioterapia (radio e isótopos)incluidos los materiales ysuministros técnicos

$30 de copago por cadaservicio de radioterapiacubierto por Medicare.


30% de coseguro porcada servicio deradioterapia cubiertopor Medicare.+

•Suministros quirúrgicos, porejemplo, apósitos

•Tablillas, enyesados y otrossuministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones

Nota: No hay cargos aparte porsuministros médicos usadosrutinariamente en el curso de unavisita al consultorio e incluidos en loscargos del proveedor por la consulta(tales como vendajes, torundas dealgodón y otros suministros de rutina.)Sin embargo, los suministros

20% de coseguro porcada suministro médicocubierto por Medicare.


30% de coseguro porcada suministro médicocubierto por Medicare.




cobrados aparte por los proveedores(tales como, agentes químicosutilizados en ciertos procedimientosde diagnóstico) están sujetos a loscostos compartidos que corresponda.

•Pruebas de laboratorio $0 de copago por losservicios de laboratoriocubiertos por Medicare.

$0 de copago por losservicios de laboratoriocubiertos por Medicare.

•Sangre, incluidos elalmacenamiento y laadministración. La coberturacomienza con la primera pinta desangre que necesite.

$0 de copago porservicios relacionadoscon la sangre cubiertospor Medicare.

30% de coseguro porservicios relacionadoscon la sangre cubiertospor Medicare.

•Otras pruebas de diagnóstico parapacientes amobulatorios - Serviciosde diagnóstico no radiológicos

$0 de copago por losservicios de diagnósticono radiológicoscubiertos por Medicare.

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamientopulmonar, estudios delsueño y pruebas deestrés en una máquinacaminadora.

30% de coseguro porlos servicios dediagnóstico noradiológico cubiertospor Medicare.+

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamientopulmonar, estudios delsueño y pruebas deestrés en una máquinacaminadora.




•Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde radiodiagnóstico, sin incluirradiografías.

$50 de copago por cadaservicioradiodiagnósticocubierto por Medicare,sin incluir radiografías,realizado en unconsultorio médico o enun centro autónomo(como en un centro deradiología o en unaclínica médica).


Los servicios deradiodiagnósticorequieren equipoespecializado, ademásdel equipo de radiologíaestándar, y deben serefectuados por personalespecializado ycertificado. Losejemplos incluyen, entreotros, escaneosespecializados,tomografía axialcomputarizada,tomografíacomputarizada poremisión de fotonesindividuales, tomografía

30% de coseguro porcada servicio deradiodiagnósticocubierto por Medicare,sin incluir radiografías,realizado en unconsultorio médico o enun centro autónomo(como en un centro deradiología o en unaclínica médica).+

Los servicios deradiodiagnósticorequieren equipoespecializado, ademásdel equipo de radiologíaestándar, y deben serefectuados por personalespecializado ycertificado. Losejemplos incluyen, entreotros, escaneosespecializados,tomografía axialcomputarizada,tomografíacomputarizada poremisión de fotonesindividuales, tomografíapor emisión depositrones, resonanciamagnética,angiorresonanciamagnética, estudios




por emisión depositrones, resonanciamagnética,angiorresonanciamagnética, estudiosnucleares, ecografías,mamografías dediagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas,cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).

nucleares, ecografías,mamografías dediagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas,cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).

Servicios hospitalarios parapacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamentenecesarios de diagnóstico otratamiento de una enfermedad olesión que usted reciba en eldepartamento para pacientesambulatorios de un hospital.


•Servicios en un departamento deemergencias

Refiérase a Cuidado deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

•Pruebas de laboratorio ydiagnóstico facturadas por el

Consulte Pruebas dediagnóstico y servicios

Consulte Pruebas dediagnóstico y servicios




hospital terapéuticos ysuministros parapacientes ambulatorios.

terapéuticos ysuministros parapacientes ambulatorios.

•Cuidado de la salud mental,incluidos los cuidados en unprograma de hospitalizaciónparcial, si un médico certifica que,sin ellos, sería necesario eltratamiento como pacientehospitalizado

Refiérase a Cuidado dela salud mental parapacientes ambulatorios

Refiérase a Cuidado dela salud mental parapacientes ambulatorios

•Radiografías y otros servicios deradiología facturados por el hospital

Consulte Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos ysuministros parapacientes ambulatorios.


•Suministros médicos, tales comotablillas y enyesados



•Ciertos exámenes de detección yservicios preventivos

Refiérase a losbeneficios precedidospor el símbolo de una“manzana”.

Refiérase a losbeneficios precedidospor el símbolo de una“manzana”.

•Algunos medicamentos ysustancias biológicas que usted nopuede administrarse a sí mismo

Refiérase aMedicamentos conreceta de la Parte B deMedicare

Refiérase aMedicamentos conreceta de la Parte B deMedicare

•Servicios realizados en una clínicapara pacientes ambulatorios

Consulte Servicios deun médico o facultativo,

Consulte Servicios deun médico o facultativo,




incluidas las visitas alconsultorio médico.

incluidas las visitas alconsultorio médico.

•Cirugía para pacientesambulatorios o la estadía comopaciente en observación

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centrosde cirugía ambulatoria

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centrosde cirugía ambulatoria

Nota: A no ser que el proveedor hayaemitido una orden para admitirlocomo paciente hospitalizado en unhospital, usted será un pacienteambulatorio y pagará el costocompartido correspondiente a losservicios hospitalarios para pacientesambulatorios. Incluso si se queda en elhospital por una noche, aún así se leconsiderará “paciente ambulatorio”.Esto se denomina estadía de“paciente ambulatorio enobservación”. Si no está seguro si esun paciente ambulatorio, debepreguntar al personal del hospital.

También puede obtener másinformación en la hoja de datos deMedicare titulada “¿Es usted unpaciente hospitalizado o ambulatorio?Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Estahoja de datos está disponible en elsitio web http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los costos compartidospara pacienteambulatorio enobservación se explicanen Cirugía ambulatoriaprovista en instalacioneshospitalarias parapacientes ambulatoriosy centros de cirugíaambulatoria

Los costos compartidospara pacienteambulatorio enobservación se explicanen Cirugía ambulatoriaprovista en instalacioneshospitalarias parapacientes ambulatoriosy centros de cirugíaambulatoria




Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los7 días de la semana.

Cuidado de la salud mental parapacientes ambulatorios


Servicios para la salud mentalprovistos por un psiquiatra o médico,psicólogo clínico, trabajador socialclínico, enfermera especialista clínica,enfermera especialista, asistentemédico u otro profesional de cuidadode la salud mental con licencia estataly aprobado por Medicare, según lopermitan las leyes estatalescorrespondientes.

$0 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unaenfermera especialistadel plan Erickson HealthMedical Group.

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unproveedor nopsiquiátrico.

$0 de copago por cadasesión de terapia degrupo cubierta porMedicare con unproveedor nopsiquiátrico

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unproveedor psiquiátrico.

$30 de copago por cada

30% de coseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coseguro porcada sesión de terapiade grupo cubierta porMedicare.+




sesión de terapia degrupo cubierta porMedicare con unproveedor psiquiátrico.


Servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios

Entre los servicios cubiertos seincluye: fisioterapia, terapiaocupacional y terapia del habla y dellenguaje.

Los servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios se proveen endiversos centros para pacientesambulatorios, tales comodepartamentos para pacientesambulatorios en hospitales,consultorios de terapeutasindependientes y Centros deRehabilitación Integral para PacientesAmbulatorios.

$0 de copago por cadaconsulta cubierta porMedicare de fisioterapiay terapia del habla y ellenguaje.

$0 de copago por cadaconsulta de terapiaocupacional cubiertapor Medicare.

30% de coseguro porcada consulta defisioterapia y terapia delhabla y el lenguajecubierta por Medicare.+

30% de coseguro porcada consulta de terapiaocupacional cubiertapor Medicare.+

Servicios ambulatorios para el abusode sustancias

Tratamiento y consejería relacionados

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.

30% de coseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+




con el abuso de sustancias parapacientes ambulatorios. $30 de copago por cada

sesión de terapia degrupo cubierta porMedicare.


30% de coseguro porcada sesión de terapiade grupo cubierta porMedicare.+

Cirugía ambulatoria, provista encentros hospitalarios para pacientesambulatorios y en centros de cirugíaambulatoria

Nota: Si se le va a realizar una cirugíaen un hospital, debe verificar con suproveedor si será considerado comoun paciente hospitalizado oambulatorio. A no ser que elproveedor emita una orden paraadmitirlo como paciente hospitalizado,usted será considerado un pacienteambulatorio y pagará el costocompartido correspondiente a cirugíapara pacientes ambulatorios. Aunquese quede en el hospital por unanoche, aún así se le considerará“paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si noestá seguro si es un pacienteambulatorio, debe preguntárselo al

$50 de copago por unacirugía cubierta porMedicare o por cada díade la estadía comopaciente en observaciónque usted tenga en unhospital para pacientesambulatorios, lo queincluye, entre otros, loscargos del hospital uotros cargosrelacionados con elcentro los cargos delmédico o los cargosquirúrgicos.

Consulte la sección deServicios hospitalariospara pacientesambulatorios a fin desaber qué otrosservicios seproporcionan en un

30% de coseguro poruna cirugía cubierta porMedicare o por cada díade la estadía comopaciente en observaciónque usted tenga en unhospital para pacientesambulatorios, lo queincluye, entre otros, loscargos del hospital uotros cargosrelacionados con elcentro y los cargos delmédico o los cargosquirúrgicos.+

Consulte la secciónServicios hospitalariospara pacientesambulatorios a fin desaber qué otrosservicios seproporcionan en un




personal del hospital o a su médico. hospital para pacientesambulatorios.


$50 de copago por unacirugía cubierta porMedicare o por cada díade la estadía comopaciente en observaciónque usted tenga en uncentro de cirugíaambulatoria, lo queincluye, entre otros, loscargos del hospital uotros cargosrelacionados con elcentro y los cargos delmédico o los cargosquirúrgicos.

Consulte la sección deServicios hospitalariospara pacientesambulatorios para otrosserviciosproporcionados en uncentro de cirugíaambulatoria.

Usted paga estascantidades hasta que

hospital para pacientesambulatorios.

30% de coseguro poruna cirugía cubierta porMedicare o por cada díade la estadía comopaciente en observaciónque usted tenga en uncentro de cirugíaambulatoria, lo queincluye, entre otros, loscargos del hospital uotros cargosrelacionados con elcentro y los cargos delmédico o los cargosquirúrgicos.+

Consulte la secciónServicios hospitalariospara pacientesambulatorios a fin desaber qué otrosservicios seproporcionan en centrosde cirugía ambulatoria.




alcanza el máximo dedesembolso.

Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es unprograma estructurado de tratamientopsiquiátrico activo provisto en uncentro hospitalario para pacientesambulatorios o en un centro de saludmental comunitario. El programa es demayor intensidad que los cuidadosrecibidos en el consultorio de sumédico o terapeuta, y es unaalternativa a la hospitalización.

$30 de copago cada díapor los beneficioscubiertos por Medicare.


30% de coseguro cadadía por los beneficioscubiertos porMedicare.+

Servicios de un médico o facultativo,incluidas las visitas al consultoriomédico


•Servicios médicos o quirúrgicosque son médicamente necesarios yse proporcionan en el consultoriode un médico

•Otros profesionales de cuidado dela salud

$0 de copago por losservicios obtenidos deun proveedor decuidado primario o, enciertas circunstancias, eltratamiento recibido enel consultorio de unproveedor de cuidadoprimario de parte de una

30% de coseguro porservicios de unproveedor de cuidadoprimario o, en ciertascircunstancias, eltratamiento recibido enel consultorio de unproveedor de cuidadoprimario de parte de una




enfermera especialista ode un asistente delmédico u otrosprofesionales nomédicos del cuidado dela salud (según lopermitan las reglas deMedicare).

enfermera especialista ode un asistente delmédico u otrosprofesionales nomédicos del cuidado dela salud (según lopermitan las reglas deMedicare).+

•Servicios médicos o quirúrgicosmédicamente necesarios prestadosen un centro de cirugía ambulatoriacertificado o en un hospital parapacientes ambulatorios

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”en esta tabla para verlas cantidadesaplicables de copago ocoseguro por lasconsultas en un centrode cirugía ambulatoria oen un hospital parapacientes ambulatorios.

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”en esta tabla para verlas cantidadesaplicables de copago ocoseguro por lasconsultas en un centrode cirugía ambulatoria oen un hospital parapacientes ambulatorios.

•Consulta, diagnóstico y tratamientorealizados por un especialista

$35 de copago por losservicios obtenidos departe de un especialista.


30% de coseguro porlos servicios obtenidosde parte de unespecialista.+

•Exámenes de audición y delequilibrio realizados por suespecialista, si su médico lo ordena

$20 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.





para determinar si necesitatratamiento médico Usted paga estas

cantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

•Algunos servicios de telesalud,entre ellos, consultas, monitoreo,diagnóstico y tratamiento de partede un médico o de un practicante sise trata de pacientes en ciertasáreas rurales o en otrasubicaciones aprobadas porMedicare

•Obtención de una segunda opiniónantes de la cirugía

Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a losservicios delespecialista (según sedescribe en “Serviciosde un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” que seencuentra más arriba).


Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a losservicios delespecialista (según sedescribe en “Serviciosde un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” que seencuentra más arriba).+

•Cuidado dental no de rutina. Losservicios cubiertos están limitadosa cirugía de la mandíbula oestructuras relacionadas,reparación de fracturas de lamandíbula o huesos faciales,extracción de dientes para prepararla mandíbula para tratar conradiación una enfermedadcancerosa neoplásica, o los

20% de coseguro porcada consulta cubiertapor Medicare.






servicios que estarían cubiertos silos provee un médico

•Servicios de monitoreo en unconsultorio médico u hospital parapacientes ambulatorios si estátomando anticoagulantes, talescomo Coumadina, Heparina oWarfarina (a estos serviciostambién se les denomina serviciosde la ‘Clínica de Coumadina’)

Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a losservicios de proveedorde cuidado primario, losservicios de especialistao los servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios(como se describe en“Servicios de un médicoo facultativo, incluidaslas visitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios”en esta tabla debeneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.


Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a losservicios de proveedorde cuidado primario, losservicios de especialistao los servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios(como se describe en“Servicios de un médicoo facultativo, incluidaslas visitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios”en esta tabla debeneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.+

Servicios de podiatría







•Diagnóstico y tratamiento médico oquirúrgico de lesiones yenfermedades de los pies (talcomo, dedos de martillo oespolones calcáneos).

•Cuidado de los pies de rutina paramiembros con ciertas condicionesmédicas que afectan lasextremidades inferiores.

Cuidado adicional de rutina de lospies

El tratamiento de los pies quegeneralmente se considera preventivo,es decir, corte o extirpación de callos,verrugas, callosidades y uñas.


$0 de copago por cadaconsulta de rutina, hasta6 consultas cada año.

30% de coseguro porcada consulta de rutina,hasta 6 consultas cadaaño.

Exámenes para la detección delcáncer de próstata

Para hombres a partir de los 50 años,entre los servicios cubiertos seincluyen los siguientes (una vez cada12 meses):

•Examen rectal digital•Prueba de antígeno prostático

específico

$0 de copago por cadaexamen rectal digitalcubierto por Medicare.

No hay coseguro,copago, ni deduciblepara una prueba anualde antígeno prostáticoespecífico.

Las pruebas deantígeno prostático

30% de coseguro porcada examen rectaldigital cubierto porMedicare.

30% de coseguro porcada prueba deantígeno prostáticoespecífico cubierta porMedicare.+




específico están sujetasal costo compartidodescrito en la tabla dePruebas de diagnósticoy Servicios y suministrosterapéuticos parapacientes ambulatorios.

Prótesis y suministros relacionados

Los dispositivos (aparte de losdentales) que reemplazan de maneratotal o parcial una parte o una funcióndel cuerpo. Estos incluyen, entreotros: bolsas de colostomía ysuministros directamente relacionadoscon el cuidado de una colostomía,marcapasos, abrazaderas ortopédicas,zapatos protésicos, extremidadesartificiales y prótesis de seno (incluidoun sostén quirúrgico después de unamastectomía). Incluye ciertossuministros relacionados condispositivos protésicos, y la reparacióno el reemplazo de esos dispositivos.Además incluye alguna coberturadespués de una extirpación uoperación de cataratas. Para obtenermás información, consulte “Cuidadode la vista” más adelante en estasección.

20% de coseguro porcada dispositivoprotésico u ortóticocubierto por Medicare,incluidos el reemplazo ylas reparaciones dedichos dispositivos,además de lossuministrosrelacionados.


30% de coseguro porcada dispositivoprotésico u ortóticocubierto por Medicare,incluidos el reemplazo ylas reparaciones dedichos dispositivos,además de lossuministrosrelacionados.

Servicios de rehabilitación pulmonar $0 de copago por cada 30% de coseguro por




Los programas completos derehabilitación pulmonar estáncubiertos para miembros que padecende enfermedad pulmonar obstructivacrónica (COPD), de moderada a muysevera, y tienen una orden para larehabilitación pulmonar emitida por elmédico que está tratando suenfermedad respiratoria crónica.Medicare cubre hasta dos (2) sesionesde una hora al día, con un máximo de36 sesiones por vida de servicios derehabilitación pulmonar (en algunoscasos hasta 72 sesiones por vida).

consulta derehabilitación pulmonarcubierta por Medicare.

cada consulta derehabilitación pulmonarcubierta por Medicare.+

Evaluación y asesoramiento parareducir el uso indebido dealcohol

Cubrimos una evaluación de usoindebido de alcohol para adultos conMedicare (incluidas las mujeresembarazadas) con problemas de usoindebido de alcohol, pero que nodependen del alcohol.

Si su evaluación de uso indebido dealcohol es positiva, puede recibir hastacuatro sesiones personales deasesoramiento por año (si seencuentra apto y alerta durante lassesiones) que son proporcionadas porun médico de cuidado primario ofacultativo calificado en un centro de

No hay coseguro,copago, ni deduciblepara el beneficiocubierto por Medicarepara la evaluación yasesoramiento a fin dereducir el uso indebidodel alcohol.





cuidado primario.

Examen de detección de cáncerde pulmón con tomografíacomputarizada a dosis bajas(Low Dose ComputedTomography (LDCT)

A las personas que califican se lescubre una tomografía computarizada adosis bajas (LDCT) cada 12 meses.

Los afiliados que reúnen losrequisitos son: personas que tienenentre 55 y 77 años de edad, que nomuestran señales ni síntomas decáncer de pulmón pero cuyo historialindica que han fumado tabaco por unmínimo de 30 años-paquete, o quefuman actualmente o que han dejadode fumar hace menos de 15 años, quehan recibido una indicación porescrito para que se les realice unaLDCT durante una consulta deasesoría y toma de decisionescompartida relacionada con el examende detección de cáncer de pulmón(dicha consulta debe satisfacer loscriterios de Medicare y debe serproporcionadas por un médico o porun profesional de cuidado de la saludque no sea médico pero que estédebidamente calificado).

No hay coseguro,copago ni deducible porla consulta de asesoría ytoma de decisionescompartida que tengacobertura de Medicareni por la tomografíacomputarizada a dosisbajas (LDCT).





Para exámenes de detección decáncer de pulmón con tomografíacomputarizada a dosis bajas (LDCT)después del examen de deteccióninicial con LCDT: el afiliado debecontar con una indicación por escritopara que se le realice un examen dedetección de cáncer de pulmón conLDCT. Dicha indicación puede serobtenida en una consulta apropiadacon un médico o con un profesionalde cuidado de la salud que no seamédico pero que esté debidamentecalificado). Si para los exámenes dedetección de cáncer de pulmón conLDCT subsiguientes el médico, o elprofesional de cuidado de la salud queno sea médico pero que estédebidamente calificado, opta porproporcionar una consulta de asesoríay toma de decisiones compartida parael examen de detección de cáncer depulmón, la consulta debe cumplir conlos requisitos de Medicare para talesconsultas.

Examen de detección deinfecciones de transmisiónsexual y asesoramiento paraprevenirlas

Cubrimos los exámenes de detecciónde infecciones de transmisión sexual,como clamidia, gonorrea, sífilis y

No hay coseguro,copago, ni deduciblepara el beneficiopreventivo cubierto porMedicare para elexamen de detección deinfecciones detransmisión sexual y el





hepatitis B. Estos exámenes dedetección están cubiertos paramujeres embarazadas y personas confactores de alto riesgo de contraer unainfección de transmisión sexualcuando un proveedor de cuidadoprimario ordena las pruebas.Cubrimos estas pruebas una vez cada12 meses o en ciertas momentosdurante el embarazo.

También cubrimos hasta dos sesionespersonales de 20 a 30 minutos deasesoramiento de alta intensidad,cada año, para adultos sexualmenteactivos con alto riesgo de contraer unaenfermedad de transmisión sexual.Solo cubriremos este asesoramientocomo servicio preventivo si esprestado por un proveedor de cuidadoprimario y se lleva a cabo en un centrode cuidado primario, como unconsultorio médico.

asesoramiento paraprevenirlas.

Servicios para tratar enfermedades ycondiciones del riñón


•Servicios educativos sobre laenfermedad de riñón para enseñarcómo cuidar de los riñones yayudar a los miembros a tomar






decisiones bien informadas sobresu cuidado. Si se trata de miembroscon enfermedad de riñón crónicaen etapa IV, con referencia delmédico, cubrimos hasta seissesiones de servicios educativossobre la enfermedad de riñón depor vida.

•Tratamientos de diálisis parapaciente ambulatorio (incluidos lostratamientos de diálisis cuando estátemporalmente fuera del área deservicio, como se describe en elcapítulo 3)




•Capacitación para realizarse ustedmismo la diálisis (incluyecapacitación para usted y cualquierotra persona que le ayude con lostratamientos de diálisis en su casa)



•Tratamientos de diálisis parapaciente hospitalizado (si eshospitalizado para recibir cuidadosespeciales)

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en lassecciones siguientes:Consulte Ciudadohospitalario parapacienteshospitalizados.

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en lassecciones siguientes:Consulte Ciudadohospitalario parapacienteshospitalizados.

•Equipos y suministros para realizar Consulte Equipo médico Consulte Equipo médico




la diálisis en casa duradero y suministrosrelacionados

duradero y suministrosrelacionados

•Ciertos servicios de apoyo en casa(por ejemplo, cuando seanecesario, visitas de especialistasen diálisis para verificar larealización de la diálisis en supropia casa, para ayudarle encasos de emergencia, y para revisarsu equipo de diálisis y elabastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diálisisestán cubiertos mediante su beneficiode medicamentos de la Parte B deMedicare. Para obtener informaciónacerca de la cobertura deMedicamentos de la Parte B, consultela sección “Medicamentos con recetade la Parte B de Medicare”.

Consulte Agencia decuidado de la salud adomicilio.

Consulte Agencia decuidado de la salud adomicilio.

Cuidado en un centro de enfermeríaespecializada

(Para una definición de “cuidado enun centro de enfermeríaespecializada”, consulte Capítulo 10de esta guía.)


•Habitación semiprivada (o una

$0 de copago cada díapor los días 1 a 20. $75de copago cada día porlos días 21 al 87; $0 decopago por los díasadicionales cubiertospor Medicare, hasta 100días.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo de

30% de coseguro porcada estadía en uncentro de enfermeríaespecializada cubiertapor Medicare, hasta 100días.

Usted tiene coberturapor hasta 100 días porcada período debeneficios para recibirservicios para pacientes




habitación privada si esmédicamente necesario)

•Alimentos; incluidas las dietasespeciales

•Servicios de enfermeríaespecializada

•Fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del habla y el lenguaje

•Medicamentos administrados comoparte de su plan de cuidado (estoincluye las sustancias que estánnaturalmente presentes en elorganismo, tales como los factoresde coagulación sanguínea.)

•Sangre, incluidos elalmacenamiento y laadministración. La coberturacomienza con la primera pinta desangre que usted necesite.

•Suministros médicos y quirúrgicosproporcionados comúnmente porlos centros de enfermeríaespecializada

•Pruebas de laboratorioproporcionadas comúnmente porlos centros de enfermeríaespecializada

•Radiografías y otros servicios deradiología proporcionadoscomúnmente por los centros deenfermería especializada

•Uso de aparatos, como sillas deruedas, proporcionadoscomúnmente por los centros deenfermería especializada

desembolso.

Usted tiene coberturapor hasta 100 días porcada período debeneficios para serviciospara pacienteshospitalizados en uncentro de enfermeríaespecializada, deacuerdo con las normasde Medicare.

Un período debeneficios comienza elprimer día que ustedingresa como pacientehospitalizado a unhospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubiertopor Medicare. Elperíodo de beneficiostermina cuando ustedno ha estado comopaciente hospitalizadoen un hospital o en uncentro de enfermeríaespecializada por 60días consecutivos. Si eshospitalizado (o va a uncentro de enfermeríaespecializada) despuésde que ha terminado unperíodo de beneficios,

hospitalizados en uncentro de enfermeríaespecializada, deacuerdo con las normasde Medicare.

Un período debeneficios comienza elprimer día que ustedingresa como pacientehospitalizado a unhospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubiertopor Medicare. Elperíodo de beneficiostermina cuando ustedno ha estado comopaciente hospitalizadoen un hospital o en uncentro de enfermeríaespecializada por 60días consecutivos. Si eshospitalizado (o va a uncentro de enfermeríaespecializada) despuésde que ha terminado unperíodo de beneficios,se inicia un nuevoperíodo de beneficios.No existe límite en elnúmero de períodos debeneficios que puedetener.




•Servicios de un médico ofacultativo

No es necesaria una hospitalizaciónprevia de 3 días.

Generalmente, recibirá su cuidado decentros de enfermería especializadaen centros dentro de la red. Sinembargo, bajo ciertas condicionesque se mencionan a continuación, esposible que pague el costocompartido que corresponde dentrode la red en un centro que no es unproveedor de la red, si el centroacepta las cantidades de pago denuestro plan.

•Un asilo de convalecencia o uncentro comunitario de cuidadocontinuo para jubilados en el queestaba viviendo hasta justo antesde ser hospitalizado (siempre queproporcione cuidados similares aun centro de enfermeríaespecializada).

•Un centro de enfermeríaespecializada en que su cónyugeesté viviendo en el momento enque usted sale del hospital.

se inicia un nuevoperíodo de beneficios.No existe límite en elnúmero de períodos debeneficios que puedetener.

Tratamiento del tabaquismo(asesoramiento para dejar defumar o de usar tabaco)

No hay coseguro,copago, ni deduciblepor el beneficio

30% de coseguro pordos asesoramientoscubiertos por Medicare




Si usa tabaco, como un serviciopreventivo sin costo para usted, en unperíodo de 12 meses cubrimos dosasesoramientos para que intente dejarel tabaco. Cada asesoramiento incluyehasta cuatro consultas en persona.

preventivo cubierto porMedicare para dejar deusar tabaco.

para que intente dejar eltabaco.+

Transporte (de rutina adicional)

•Transporte de rutina para hasta 24viajes en una sola dirección porcada año calendario.

• (limitado únicamente a transporteterrestre)

•Llevar a la persona a, o recogerlade sitios aprobados por el plan,como médicos, centros médicos yfarmacias que sean parte de la red.Un viaje es un recorrido en una soladirección, un viaje de ida y vueltacuenta como dos viajes.

•

$0 de copago Sin cobertura fuera de lared.

Servicios requeridos de urgencia

Los servicios requeridos de urgenciase proporcionan para tratar unaenfermedad, lesión o condición desalud no prevista que no es unaemergencia pero que requiere

$30 de copago por cada consulta.

$50 de copago por la cobertura mundial de losservicios requeridos de urgencia que sean recibidosfuera de los Estados Unidos.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el




cuidado médico inmediato. Losservicios requeridos de urgenciapueden ser prestados porproveedores dentro o fuera de la red silos proveedores dentro de la red noestán disponibles ni accesiblestemporalmente.

Cobertura mundial de ‘serviciosrequeridos de urgencia’ cuando senecesitan inmediatamente serviciosmédicos debido a una enfermedad,lesión o condición que usted noesperaba ni anticipaba, y usted nopuede esperar hasta su regreso alárea de servicio de nuestro plan pararecibir tales servicios.

máximo de desembolso.

Cuidado de la vista


•Servicios ambulatorios de unmédico oftalmológo u optometristapara diagnosticar y tratarenfermedades y lesiones de losojos; incluido el diagnóstico o eltratamiento para la degeneraciónmacular senil o las cataratas.Original Medicare no cubre losexámenes de la vista de rutina(refracciones de los ojos) paralentes o lentes de contacto.







•Para las personas con alto riesgode glaucoma; por ejemplo,personas con un historial familiarde glaucoma, personas condiabetes y afroamericanos a partirde los 50 años: un examen dedetección de glaucoma una vez poraño.

$0 de copago por unexamen de detección deglaucoma cubierto porMedicare.

30% de coseguro por unexamen de detección deglaucoma cubierto porMedicare.+

•Si se trata de personas que tienendiabetes o presentan síntomas oseñales de enfermedad de la vista,los exámenes de la vista paraevaluar si existen enfermedades dela vista tienen cobertura de acuerdocon las normas de Medicare. Aquienes padecen de diabetesasintomática, se les recomiendarealizarse exámenes anuales conun oftalmólogo o con unoptometrista.

•En el caso de personas que tienendiabetes, los exámenes dedetección de retinopatía diabéticaestán cubiertos una vez por año.

•

$35 de copago por losexámenes de la vistacubiertos por Medicarepara evaluar si existenenfermedades de lavista.


30% de coseguro porlos exámenes de la vistacubiertos por Medicarepara evaluar si existenenfermedades de lavista.+

•Un par de anteojos o lentes decontacto después de cadaoperación de cataratas que incluyela inserción de un lente intraocular.(Si le realizan dos operaciones decataratas, no puede reservar elbeneficio después de la primeraoperación y comprar dos lentesdespués de la segunda operación.)

$0 de copago por unpar de anteojos o lentesde contacto estándarcubiertos por Medicaredespués de unaoperación de cataratas.

$0 de copago por unpar de anteojos o lentesde contactos estándarcubiertos por Medicaredespués de unaoperación decataratas.+




Examen de la vista de rutinaadicional:

El beneficio es combinado, dentro yfuera de la red.Limitado a 1 examen cada año

Artículos para la vista de rutinaadicionales:


•1 par de lentes, o marcos, y lentesde contacto cada 2 años.

Una vez que el Plan paga losbeneficios de anteojos (lentes ymarcos) o de lentes de contacto,usted es responsable de cualquierotro pago extra.

Examen de la vista derutina:$35 de copago*

Artículos para la vistade rutina:$0 de copago; recibe uncrédito total de $100para la compra delentes o marcosestándar y lentes decontacto

Examen de la vista derutina:

30% de coseguro

Artículos para la vistade rutina:$0 de copago; recibe uncrédito total de $100para la compra delentes o marcos y lentesde contacto

Consulta preventiva “Bienvenidoa Medicare”

El plan cubre la consulta preventiva“Bienvenido a Medicare” que sucedesolo una vez. La consulta incluye unarevisión de su estado de salud, asícomo educación y asesoramiento conrespecto a los servicios preventivosque usted necesita (incluidas algunosexámenes de detección y vacunas),además de la emisión de referencias a

No hay coseguro,copago ni deduciblepara el examenpreventivo “Bienvenidoa Medicare”.





otros cuidados si acaso los necesita.No incluye pruebas de laboratorio,pruebas radiológicas de diagnóstico,pruebas de diagnóstico noradiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se indica en cadaservicio incluido en esta Tabla deBeneficios Médicos, es posible que seaplique un costo compartido adicionala las pruebas de laboratorio o dediagnóstico que se realicen durante laconsulta.

Importante: Cubrimos la consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”solamente si se realiza dentro de losprimeros 12 meses de vigencia de laParte B de Medicare. Cuando haga sucita, informe al consultorio médicoque le gustaría programar su consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”.

+ Si recibe servicios que tienen cobertura de parte de un médico o proveedor fuera de la redque no acepta asignaciones de Medicare, usted será responsable del costo compartidoindicado anteriormente, además de la diferencia que haya entre la cantidad que pagamos alproveedor y el cargo límite de Medicare. Si usted obtiene equipos médicos duraderos de unproveedor fuera de la red que no acepta asignaciones de Medicare, el pago de parte del planse hará de acuerdo a la cantidad facturada y usted será responsable del costo compartidoindicado anteriormente.

Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, dicho proveedor debereunir los requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que noreúna los requisitos para participar en Medicare. En tal caso, usted sería responsable del costototal de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de recibir los servicios para




confirmar que participa en Medicare.

* Servicios cubiertos que no se toman en cuenta para alcanzar la cantidad máxima de gastosde su bolsillo.


SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios sin cobertura (exclusiones)

Esta sección describe los servicios excluidos o sin cobertura de cobertura de Medicare y, por lotanto, no están cubiertos por el plan. Si un servicio está “excluido”, significa que el plan no cubreel servicio.

La tabla siguiente enumera servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición oque están cubiertos solamente bajo condiciones específicas.

Si recibe servicios excluidos, es decir, que no tienen cobertura, usted deberá pagar su costo. Nopagaremos ninguno de los servicios médicos excluidos que se indican en la tabla siguiente,excepto bajo las condiciones específicas ahí indicadas. Existe una sola excepción: si después deuna apelación se determina que el beneficio excluido es un beneficio médico que deberíamoshaber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómoapelar una decisión de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 7, Sección 5.3 de estaguía.)

Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en la Tabla de Beneficios o en latabla siguiente.

Aún si usted recibe los servicios en un centro de cuidado de emergencia, de cualquier manera losservicios excluidos no estarán cubiertos y nuestro plan no pagará su costo.

Servicios que no cubreMedicare

Servicios que no tienencobertura bajo ningunacircunstancia

Servicios que tienencobertura solo encircunstancias específicas

Servicios que no se consideranrazonables ni necesarios, deconformidad con las reglas deOriginal Medicare.

9





Procedimientos médicos yquirúrgicos experimentales yequipos y medicamentosexperimentales.

Los procedimientos y losequipos y medicamentosexperimentales son todosaquellos artículos que nuestroplan y Original Medicare handeterminado que, por logeneral, no son aceptados porla comunidad médica.

9

Es posible que estén cubiertospor Original Medicare en virtudde un estudio de investigaciónclínica aprobado por Medicareo por nuestro plan.

(Consulte la Sección 5 delCapítulo 3 para obtener másinformación sobre los estudiosde investigación clínica.)

Habitación privada en unhospital

9

Cuando sea consideradonecesario por razonesmédicas.

Artículos personales en suhabitación en un hospital o enuna instalación de enfermeríaespecializada, tal como unteléfono o un televisor.

9

Cuidado de enfermería atiempo completo en su propiodomicilio.

9

*El cuidado de custodia es elcuidado prestado en un asilode convalecencia, en un centrode cuidados paliativos o enotros centros cuando usted nonecesita cuidado médicoespecializado ni cuidado deenfermería especializada.

9





Los servicios de tareasdomésticas incluyen ayuda encuestiones básicas como lalimpieza liviana o lapreparación de comidassencillas.

9

Honorarios cobrados por elcuidado recibido de parte defamiliares cercanos omiembros del núcleo familiar.

9

Cirugía estética yprocedimientos relacionados

9

* Cubierto en casos de unalesión accidental o paramejorar la función de unmiembro corporal deformado.

* Cubierto para todas lasetapas de reconstrucción de unseno después de unamastectomía, al igual que parael seno no afectado a fin delograr una apariencia simétrica.

Cuidado dental de rutina, porejemplo, limpiezas, exameneso radiografías.

9

Cuidado dental no rutinario. 9

Es posible que el cuidadodental requerido para tratar unaenfermedad o lesión estécubierto como cuidado médicopara pacientes hospitalizados oambulatorios.





Cuidado quiroprácticorutinario.

9

Está cubierta la manipulaciónmanual de la columna vertebralpara corregir una subluxación.

Zapatos ortopédicos. 9

Si los zapatos son parte de unaabrazadera ortopédica para lapierna y se incluyen en el costode la abrazadera, o si loszapatos son para una personacon enfermedad de piediabético.

(Según se describeespecíficamente en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo.)

Dispositivos de apoyo para lospies.

9

Zapatos ortopédicos oterapéuticos para personas conenfermedad de pie diabético.

Medicamentos con receta parapacientes ambulatorios.

9

Se proporciona cierta oberturacuando así lo indiquen lasreglas de Medicare.

(Según se describeespecíficamente en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo)





Histerectomía electiva, ligadurade trompas y vasectomía, si laindicación primaria para estosprocedimientos es laesterilización. Reversión deprocedimientos deesterilización, prótesis de pene(dispositivos de vacío paradisfunción eréctil) y suministrosanticonceptivos no recetados.

9

Acupuntura. 9

Servicios de naturopatía (usode tratamientos naturistas oalternativos)

9


Servicios de laboratorio oradiología realizados para finesde diagnóstico o en la ausenciade síntomas o enfermedad.

9


Servicio paramédico móvil(soporte vital avanzado provistopor una entidad de servicios deemergencia, tales como,unidad de serviciosparamédicos, que no proveetransporte en ambulancia)

9

Cuando se cumplen loscriterios de Medicare.





Funciones o accesoriosopcionales, adicionales o delujo para equipo médicoduradero, aparatos correctivoso próstesis que son,primordialmente, para lacomodidad o conveniencia delmiembro, o para deambularprincipalmente en lacomunidad; entre otros, estoincluye la remodelación omodificación de la vivienda y elautomóvil, y equipo para hacerejercicio.

9

Vacunas con el fin de viajar alextranjero.

9

Desintoxicación y rehabilitaciónpor el abuso de sustancias.

9

Según tenga cobertura, deconformidad con las reglas deMedicare.

Equipo o suministros paraacondicionar el aire,almohadillas térmicas, bolsasde agua caliente, pelucas, y suscuidados, medias de soporte yotros equipos que, de maneraprimaria, no sean de naturalezamédica.

9

Cualquier cuidado que no esde emergencia y que searecibido fuera de los EstadosUnidos y de los territorios deEstados Unidos.

9


Comidas entregadas adomicilio.

9

*El cuidado de custodia se refiere a cuidado personal que no necesita de la atención continua depersonal médico o paramédico capacitado; por ejemplo, el cuidado que brinda ayuda conactividades cotidianas, como bañarse o vestirse.

Exclusiones y limitaciones de los servicios dentales

Los códigos correspondientes a los beneficios dentales con cobertura son:

D0120, D0150, D0272, D0274, D0601, D0602, D0603, D1110

Todo código que no se incluya en esta lista no tiene cobertura.

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir sison seguros y eficaces o no aptos para los miembros. Los procedimientos y las tecnologíasnuevas que demuestran ser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos.Si la tecnología se convierte en un servicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos ycondiciones del plan, incluida la necesidad médica y los copagos, coseguros, deducibles y otrascontribuciones monetarias aplicables del miembro.

Para determinar si cubriremos un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas pararevisar dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la saludconductual o mental. Cuando es clínicamente necesaria una determinación rápida del uso seguroy eficaz de una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro,uno de nuestros directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en ladocumentación médica del miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando espertinente, la opinión profesional de la especialidad relevante de una persona con experiencia entecnología.

CAPÍTULO 5Cómo pedir el pago de la parte que nos

corresponde de una factura que ha recibidopor servicios médicos cubiertos

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 5: Cómo pedir el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibidopor servicios médicos cubiertos 5-1

Capítulo 5Cómo pedir el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha

recibido por servicios médicos cubiertos

Sección 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de la parte que nos corresponde delcosto de los servicios médicos............................................................................ 2

Sección 1.1 Si usted paga al plan parte que le corresponde del costo de losservicios médicos, o si recibe una factura, usted puede pedir queefectuemos el pago que nos corresponde...............................................2

Sección 2 Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura que ha recibido.................4

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviar su solicitud de pago.................................4

Sección 3 El plan revisará su solicitud de pago y la aceptará o la negará ..............................4

Sección 3.1 El plan determinará si cubrirá o no el servicio así como la porción depago que le corresponde pagar................................................................4

Sección 3.2 Si recibe un comunicado indicando que no pagaremos la totalidad ouna parte del costo del cuidado médico, usted puede apelar ladecisión ...................................................................................................... 5


Sección 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de la parteque nos corresponde del costo de los servicios médicos

Sección 1.1 Si usted paga al plan parte que le corresponde del costo de los serviciosmédicos, o si recibe una factura, usted puede pedir que efectuemos elpago que nos corresponde

En ciertos casos, es posible que al recibir atención médica, usted tenga que pagar el costo total deinmediato. En otras ocasiones, es posible que detecte que ha pagado más de lo esperado bajo lasreglas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede pedir al plan que le devuelva reembolse elpago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan cuando haya pagado más de loque le correspondía por los servicios médicos que tienen cobertura de nuestro plan.

También habrá ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total del cuidadomédico proporcionado. En muchos casos, usted debería enviarnos la factura en vez de pagarla.Nosotros revisaremos la información y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Sidecidimos que tienen cobertura haremos el pago directamente al proveedor.

Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede pedir al plan el reembolso de unpago o el pago de una factura recibida:

1. Si ha recibido cuidados médicos de parte de un proveedor que no forma parte de la red denuestro plan

Cada vez que haya recibido servicios de un proveedor que no forme parte de nuestra red,usted únicamente debe pagar la parte del costo que le corresponde y no el costo total. (Esposible que su parte del costo sea mayor en el caso de un proveedor fuera de la red que en elcaso de un proveedor dentro de la red). Usted debe pedir al proveedor que facture susservicios al plan por la parte que nos corresponde pagar del costo de los servicios.

• Si, al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesitarápedir que le reembolsemos la parte del costo pagado. Envíenos la factura y adjuntedocumentación de todos los pagos que haya hecho.

• A veces, usted podría recibir una factura del proveedor que pide el pago de un servicio queusted piensa que no adeuda. Envíenos la factura y adjunte documentación de todos lospagos que usted ya haya hecho.ƕ Si al proveedor se le adeuda alguna cantidad, nosotros haremos el pago directamente

al proveedor.ƕ Si ya ha pagado más de lo que le corresponde del costo del servicio, determinaremos

qué cantidad adeudaba efectivamente y le reembolsaremos la porción del costo quenosotros debemos pagar.

• Tenga presente lo siguiente: Si bien puede obtener cuidados de la salud de un proveedorfuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Exceptoen casos de cuidado de emergencia, no podemos realizar pagos a un proveedor que no


reúna los requisitos para participar en Medicare. Si el proveedor no reúne los requisitospara participar en Medicare, usted será responsable de pagar el costo total de los serviciosque reciba.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura y usted piensa que no la debe pagar.

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solamente debencobrarle la parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague una cantidadmayor que la parte que le corresponde.

• Cuando usted recibe servicios médicos por nuestro plan, solamente debe pagar la cantidaddel costo que le corresponde. No permitimos que los proveedores que son parte de la redañadan cargos adicionales por separado, un procedimiento que se conoce como“facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca pague más de la cantidad delcosto que le corresponde) tiene validez incluso si pagamos al proveedor una cantidadmenor por los cargos facturados por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamosciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobre la “facturación delsaldo” en la Sección 1.3 del Capítulo 4.

• Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidadmayor a la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contactodirectamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

• Si ya pagó la factura a un proveedor de la red pero piensa que ha pagado una cantidadmayor, envíenos la factura así como la documentación de los pagos que haya hecho ysolicite el reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que deberíapagar conforme al plan.

3. Inscripción retroactiva en nuestro plan.

A veces se inscribe a una persona en el plan de manera retroactiva. (La frase “de maneraretroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha deinscripción puede haber ocurrido el año pasado.)Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó cualquiera de los servicioscubiertos directamente de su bolsillo, después de la fecha en que se inscribió, puede solicitarel reembolso de la cantidad que pagó de nuestra parte de los costos. Deberá enviarnos ladocumentación para tramitar el reembolso.

Le pedimos que llame a Servicio al Cliente para que le den instrucciones para pedir elreembolso del pago y la información de plazos para hacerlo. (Los teléfonos del Servicio alCliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Todos los anteriores son ejemplos de decisiones de cobertura. Esto significa que si negamos susolicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de esta guía, titulado (Quéhacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas])contiene información para presentar una apelación.


Sección 2 Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura queha recibido

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviar su solicitud de pago

Envíe su solicitud de pago, junto con su factura y los recibos de todos los pagos que hayaefectuado. Es buena idea que usted conserve una copia de la factura y los recibos.

Para asegurarse de que nos está dando toda la información que necesitamos para tomar unadecisión, le recomendamos que, para presentar su solicitud de pago, complete nuestro formulariode reclamos.

• No tiene que usar el formulario pero, si lo hace, nos será posible procesar la informacióncon más rapidez.

• Puede descargar una copia del formulario mediante nuestro sitio en internetwww.EricksonAdvantage.com o, de otra manera, llame a Servicio al Cliente y solicite elformulario. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior deesta guía.)

Envíe por correo su solicitud de pago junto con las facturas o los recibos de pago que tenga a estadirección:

Medical Claims payment requestsUnitedHealthcarePO Box 31350Salt Lake City, UT 84131-0350

Usted debe presentar su reclamo de la Parte C (servicios médicos) en un plazo no mayor de12 meses a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento de la Parte B.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía). Si desconoce la cantidad que debería haber pagado, o si recibe facturas yno sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si necesitadarnos más información sobre una solicitud de pago que ya haya enviado.

Sección 3 El plan revisará su solicitud de pago y la aceptará o lanegará

Sección 3.1 El plan determinará si cubrirá o no el servicio así como la porción depago que le corresponde pagar


Cuando hayamos recibido su solicitud de pago, le pediremos información adicional, si esnecesario. De lo contrario, revisaremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que el cuidado médico tiene cobertura y si usted cumplió con todas las reglaspara obtenerlo, pagaremos la parte del costoque nos corresponde. Si usted ya ha pagado elservicio, le enviaremos por correo el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. Sitodavía no ha pagado el costo del servicio enviaremos el pago directamente al proveedor. ElCapítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para recibir servicios de salud cubiertos porel plan.

• Si tomamos la decisión de que el cuidado médico no tiene cobertura o que usted no cumpliócon todas las reglas, entonces no pagaremos nuestra parte del costoque haya recibido. En sulugar, usted recibirá una carta en la que explicaremos las razones por las cuales no se hace elreembolso que solicitó y su derecho para apelar esta decisión.

Sección 3.2 Si recibe un comunicado indicando que no pagaremos la totalidad o unaparte del costo del cuidado médico, usted puede apelar la decisión

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdocon la cantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación,significa que solicita que el plan cambie la decisión tomada al denegar su solicitud de pago.

Para obtener más información y presentar una apelación consulte el Capítulo 7 de esta guía (Quéhacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Elproceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límiteimportantes. Si es la primera vez que presenta una apelación, sería útil comenzar por leer laSección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 contiene una introducción que explica el trámite de lasdecisiones de cobertura y apelaciones. También se incluyen definiciones de términos, como“apelación”. Luego de haber leído la Sección 4, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 7 que leinstruirá cómo proceder si desea presentar una apelación para que le reembolsen el gasto de unservicio médico.

CAPÍTULO 6Derechos y responsabilidades

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 6: Derechos y responsabilidades 6-1

Capítulo 6Derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 El plan respeta sus derechos como miembro..........................................................2

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, susservicios, sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores,además de los derechos y las responsabilidades de los miembros.Debemos brindarle información útil y en otros idiomas aparte delinglés, en braille, en letras grandes o en otros formatos alternativos,etc.................................................................................................................2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a recibir un trato respetuoso, digno y confidencial.Debemos tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo............... 2

Sección 1.3 Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a los serviciosmédicos....................................................................................................... 2

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la saludpersonal....................................................................................................... 3

Sección 1.5 Debemos proporcionar información acerca del plan, su red deproveedores, y sus servicios cubiertos...................................................16

Sección 1.6 Tiene derecho a participar junto con los médicos en la toma dedecisiones sobre el cuidado de su salud. Debemos apoyar su derechoa tomar decisiones sobre el cuidado de su salud y a una conversaciónsincera sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamentenecesarias para sus condiciones de salud, independientemente delcosto o de los beneficios de la cobertura.............................................. 17

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a laorganización o al cuidado que usted recibe. Tiene derecho apresentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisionesque hemos tomado.................................................................................. 19

Sección 1.8 Qué puede hacer si piensa que ha recibido trato injusto o que no sehan respetado sus derechos................................................................... 19

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política dederechos y responsabilidades de los miembros de la organización.Cómo obtener más información sobre sus derechos........................... 20

SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como miembro del plan............................ 20

Sección 2.1 Responsabilidades de los miembros del plan.........................................20


SECCIÓN 1 El plan respeta sus derechos como miembro

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, susservicios, sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores,además de los derechos y las responsabilidades de los miembros.Debemos brindarle información útil y en otros idiomas aparte del inglés,en braille, en letras grandes o en otros formatos alternativos, etc.

Nuestro plan cuenta con personal y con servicios de interpretación gratuitos para responder a laspreguntas de los miembros que no hablan inglés. Esta información se encuentra disponible gratisen otros idiomas. También podemos proporcionarle la información en braille, en formato de letrasgrandes o en otros formatos si es necesario. Si reúne los requisitos del programa Medicare debidoa una discapacidad, se nos exige que le brindemos la información de los beneficios del plan deforma accesible y apropiada para usted. Para obtener información nuestra de una forma que leresulte conveniente, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemasrelacionados con el idioma o con una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite presentar una queja. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Usted tiene derecho a recibir un trato respetuoso, digno y confidencial.Debemos tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo

El plan debe obedecer las leyes que lo protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. Nodiscriminamos a ninguna persona debido a su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo,edad, discapacidad mental o física, estado de salud, historial de reclamos de pago, historialmédico, información genética, evidencia de asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del áreade servicio.

Si desea más información o si tiene alguna duda sobre trato discriminatorio o desigual, llame a laOficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019(TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, llame al Servicio alCliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Si tiene una queja, porejemplo, un problemas de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a los serviciosmédicos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a seleccionar a un proveedor de cuidado primario


de la red del plan que proporcione y coordine los servicios cubiertos que usted reciba (el Capítulo3 tiene más información al respecto). Llame al Servicio al Cliente para la información de losmédicos actualmente aceptan clientes nuevos (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía). No es necesario contar con una referencia para consultar a proveedoresde la red.

También tiene derecho a seleccionar a un proveedor fuera de la red que participe en Medicare. Siusa a un proveedor fuera de la red, es posible que el costo compartido por los servicios cubiertossea mayor. Para obtener más información, llame al número de teléfono de Servicio al Clienteimpreso en la portada posterior de esta guía.

Como miembro del plan, tiene derecho a programar citas y recibir servicios cubiertos de losproveedores, dentro de un plazo razonable. Incluido el derecho a obtener servicios deespecialistas de manera oportuna cuando necesite este cuidado.

Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atención

Si desea hablar con su proveedor de cuidado primario o consultarlo después del horario normalde atención, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario, el médico de guardia ledevolverá la llamada y le indicará cómo proceder.

Si piensa que no recibe los cuidados médicos dentro de un plazo razonable, el Chapter 7, en laSección 9, de esta guía indica cómo proceder. (Si hemos negado cobertura para sus cuidadosmédicos y no está de acuerdo con nuestra decisión, el Chapter 7, la Sección 4, indica cómoproceder.)

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la saludpersonal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de los registros médicos y la información desalud personal. Protegemos la información de salud personal de conformidad con estas leyes.

• La “información de salud personal” incluye los datos personales que tomamos para suinscripción en el plan, al igual que sus registros médicos y la demás información médica de lasalud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención deinformación y el control para la utilización de su información de salud. Usted recibirá undocumento llamado Aviso de Prácticas de Privacidad, que describe estos derechos y explicacómo protegemos la privacidad de su información de salud.

Cómo protegemos la privacidad de su información de salud

• Nos aseguramos de que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros.• En la mayoría de los casos, antes de proporcionar su información de salud a terceros –de

quienes no recibe cuidado médico ni realizan el pago del cuidado a nombre suyo–, tenemos la


obligación de contar primero con su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlousted o su representante legal autorizado para tomar decisiones a nombre suyo.

• Hay también ciertas excepciones que no exigen que obtengamos su permiso por escritoprimero. Estas excepciones son o permitidas o requeridas por la ley, por ejemplo:ƕ Se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias gubernamentales que

verifican la calidad del cuidado médico.ƕ Debido a que usted es miembro de este plan a través de Medicare, se nos exige

proporcionar a Medicare su información de salud,. Si Medicare divulga su información confines de investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglasfederales.

Usted puede ver la información de sus registros y enterarse cómo ha sido compartida conotros.

Tiene derecho a ver su historial médico que el plan mantiene y a obtener una copia. Estamosautorizados a cobrar una tarifa por las copias de este documento. También tiene derecho a pedirque agreguemos datos o hagamos correcciones a su registro médico. Si desea modificar suregistro, será necesario consultar a su proveedor de cuidado de la salud para determinar si sedeberían hacer los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para fines queno son de rutina.

Si tiene dudas o preguntas sobre la privacidad de su información de la salud personal, llame alDepartamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de estaguía).

AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE UTILIZA Y DIVULGA LA INFORMACIÓNMÉDICA SOBRE USTED, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. LEA LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1 de enero de 2016

La ley1 exige que protejamos la privacidad de su información sobre la salud. También exige que leenviemos este aviso, el cual explica de qué manera usamos su información y cuándo podemosentregar o divulgarla a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su información sobre lasalud descrita en este aviso. La ley exige que respetemos los términos de este aviso.

Los términos “información” o “información sobre la salud” en este aviso incluyen cualquierinformación en nuestro poder que, de manera razonable, se pueda utilizar para identificarlo y queestá relacionada con su condición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud


que usted recibió o el pago por dicho cuidado de la salud. Nosotros, cumpliremos con losrequisitos de las leyes de privacidad aplicables relacionados con la notificación en caso de ocurriruna filtración de información sobre su salud.

Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Sihacemos un cambio relevante a estas prácticas, en nuestra próxima difusión de información anual,le proporcionaremos ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio, así comolas instrucciones para obtener un aviso revisado. Proporcionaremos esta información por correodirecto o electrónico, de conformidad con la ley correspondiente. En todos los casos,publicaremos el aviso actualizado en el sitio web del plan de salud: www.EricksonAdvantage.com.Reservamos el derecho a poner en vigencia cualquier aviso revisado o cambiado de la informaciónque ya tenemos o de la que recibamos en el futuro.

UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin deadministrar nuestras operaciones comerciales y ofrecer productos, servicios e información derelevancia nuestros miembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y deprocedimientos en el manejo y mantenimiento de la información de nuestros miembros, deconformidad con las normas estatales y federales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgostales como pérdida, destrucción o abuso.

Cómo usamos o divulgamos la información

Debemos usar y divulgar su información sobre la salud para poder entregarla:

• A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con elfin de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y

• Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarque su privacidad esté protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar la información sobre la salud de su tratamiento, a pagar sucuidado de la salud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar suinformación sobre la salud:

• Para el pago de las primas que se nos adeudan, para determinar su cobertura y para procesarlos reclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluida la subrogación ocoordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicar a un médicosi usted reúne los requisitos de la cobertura y qué porcentaje de la factura podría estarcubierto.

• Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para ayudar en sutratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgarinformación a sus médicos u hospitales para ayudar en la provisión del cuidado médico queusted requiere.

• Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información sobre lasalud según sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañíarelacionadas con la provisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por


ejemplo, podríamos hablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o manejo deenfermedades que podría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos paradeterminar cómo mejorar nuestros servicios.

• Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud talescomo tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y serviciosrelacionados con la salud, sujeto a los límites impuestos por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupalpatrocinado por un empleador, podemos compartir información sobre la salud resumida einformación de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemoscompartir otra información sobre la salud con el patrocinador del plan para la administracióndel plan, si el patrocinador acepta las restricciones especiales sobre uso y divulgación de lainformación de acuerdo con la ley federal.

• Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para finesde suscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética paradicho fin.

• Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información sobre la salud para enviarlerecordatorios sobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tengacon sus proveedores de cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para los siguientes fines en circunstanciaslimitadas:

• Según lo exige la ley. Podemos divulgar información cuando la ley así lo.• A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información sobre la

salud a una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo,a un miembro de la familia, cuando está incapacitado o en una emergencia, o cuando ustedacepta o no pone objeciones aun cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no lees posible poner objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación eslo mejor para usted. Se aplicarán reglas especiales en caso de que divulguemos informaciónsobre la salud a familiares y terceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgarinformación sobre la salud a cualquier persona involucrada, antes de la defunción, en elcuidado o el pago del cuidado médico del difunto, a menos que tengamos noticia de quehacer esto sería consecuente con una preferencia expresada con anterioridad por el difunto.

• Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades auna autoridad de salud pública.

• Para dar parte de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridadesdel gobierno que tienen autorización, por ley, para recibir esta información, incluso a unservicio social o una agencia de servicio de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud paraactividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno einvestigaciones de fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden dela corte, orden de allanamiento o citación judicial.

• Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información de salud a un agentedel orden público para propósitos oficiales como proveer información limitada para ubicar a


una persona perdida o para dar parte de un delito.• Para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad suya, de terceros o del público,

como en el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del ordenpúblico, o en el caso de una emergencia o por fuerza mayor.

• Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares yveteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional y a los servicios de protección delPresidente y otros.

• Para la Compensación para los Trabajadores según lo autoricen las leyes estatales delseguro de compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedadeslaborales, o hasta el grado necesario para cumplirlas.

• Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación deciertos tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el ensayo clínicocumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad.

• Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médicoforense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar causas de muerte,o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según seanecesario, para que lleven a cabo sus deberes.

• Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades quemanejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar ladonación y el proceso de trasplante.

• A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un recluso en unainstitución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, perosolamente si es necesario, 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) paraproteger su salud y seguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad yprotección de la institución correccional.

• A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, sila información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comercialestienen la obligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, deproteger la privacidad de su información y no pueden usar ni divulgar la información de maneradistinta a la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal.

• Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatalespueden exigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación decierta información sobre la salud, incluida la información altamente confidencial sobre usted.La “información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a lasleyes federales que regulan la información genética y la información sobre el abuso de alcoholy drogas, al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos deinformación:1. VIH o sida;2. Salud mental;3. Pruebas genéticas;4. Abuso de alcohol y drogas;5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y6. Abuso o negligencia de menores o adultos, que incluye el abuso sexual.

Si el uso o divulgación de la información sobre la salud descrita anteriormente en este aviso está


prohibido o está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención essatisfacer los requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento“Enmiendas federales y estatales”.

Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos ydivulgaremos su información sobre la salud solamente con una autorización escrita de usted. Estoincluye, excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizarni divulgar notas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros,o usar o divulgar dicha información para fines de comunicaciones promocionales que soncomunicaciones prohibidas de marketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito.Una vez que nos dé autorización para divulgar su información sobre la salud, no podemosgarantizar que el destinatario a quien se le entrega la información no divulgará dicha información.Puede retractarse o “revocar” su autorización escrita en cualquier momento por escrito, salvo si yahemos actuado basado en su autorización. Para averiguar a dónde enviar su autorización escrita ycómo revocar una autorización, llame al número de teléfono impreso en el dorso de su tarjeta deID.

Cuáles son sus derechos

Los siguientes son sus derechos con respecto a su información sobre la salud:

• Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información detratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir quese restrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que esténinvolucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglassobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertasrestricciones. Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y quepermitiremos solicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exigeque nos comprometamos con ninguna restricción.

• Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información demanera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información auna casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudessensatas donde la divulgación de todo o parte de su información sobre la salud de otra manerapudiera ponerlo en peligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal pararecibir comunicación confidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme susolicitud por escrito. Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud decomunicación confidencial previa debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a ladirección listada más abajo.

• Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemossobre usted, por ejemplo, reclamos y registros tanto de la gestión médica como de los casosmédicos. Si mantenemos su información sobre la salud en formato electrónico, usted tiene elderecho de solicitar que le enviemos una copia de dicha información en formato electrónico.También puede solicitar que le proporcionemos una copia de su información a un tercero queusted identifique. En algunos casos podría recibir un resumen de esta información sobre lasalud. Debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y copiar su información sobre la


salud o pedir que se la envíen a un tercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listadamás abajo. En ciertas circunstancias limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar ycopiar su información sobre la salud. Si denegamos su solicitud, puede tener derecho a hacerque se revise la negación. Podemos cobrar una tarifa razonable por las copias.

• Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información sobre la salud quemantenemos de usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso,si cree que su información sobre la salud es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerlapor escrito y debe contener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicituda la dirección listada más abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar unadeclaración de su desacuerdo a su información sobre la salud.

• Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información quehemos hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirádivulgaciones de información hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones decuidado de la salud; ii) a usted o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionaleso agentes del orden público; y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exigela presentación de una explicación.

• Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de esteaviso en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formatoelectrónico, igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puedeobtener una copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, como, por ejemplo, enwww.EricksonAdvantage.com.

Cómo ejercer sus derechos

• Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si deseaobtener información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratispara miembros impreso en el reverso de su tarjeta de ID del plan de salud o puedecomunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-314-8188.

• Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escritopara ejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar unacomunicación confidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a suregistro, a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy OfficeMN017–E300PO Box 1459Minneapolis, MN 55440

• Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puedepresentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.

También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haberpresentado una queja.


1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientesplanes de salud afiliados con UnitedHealth Group ACN Group of California, Inc.; All SaversInsurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut,Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus ofMaryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement PlusSouth Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance Company; DentalBenefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Golden Rule InsuranceCompany; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - IndividualPractice Association, Inc.; Medica Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.;National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental;Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford HealthPlans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company;PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado, Inc.;PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Care Partners, Inc.;Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan,California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; UnisonHealth Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcareBenefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Georgia, Inc.; UnitedHealthcareCommunity Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcareCommunity Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcareInsurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York;UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Life InsuranceCompany; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcareof Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.;UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky,Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcareof the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.;UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare ofNew York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.;UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare ofPennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.;UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Planof the River Valley, Inc.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE UTILIZA Y DIVULGA LA INFORMACIÓNFINANCIERA SOBRE USTED, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. LEA LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.

En vigencia a partir del 1 de enero de 2016

Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A


los efectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre unafiliado o un solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que porlo general no está a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relacióncon la prestación de cuidado de la salud a la persona.

2 A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o“de nosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empiezaen la primera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más lassiguientes compañías afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; DentalBenefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed PhysicalNetwork, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management,Inc.; Oxford Health Plans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; UnisonAdministrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCareServices, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcareServices Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidadde la Información Financiera tiene validez únicamente donde lo exija la ley. Específicamente, notiene validez en el caso de (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Planof Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud deUnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para entidades o productos de segurosde salud cubiertos por la ley HIPAA.


La información que conseguimos

Según el producto o servicio que usted tenga con nosotros puede ser que solicitemos informaciónfinanciera personal acerca de usted de las siguientes fuentes:• Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre,

dirección, edad, información sobre la salud y número de Seguro Social.• Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras afiliadas o

terceros, como el pago de primas y el historial de reclamos.• Datos provenientes de una agencia de información acerca de la solvencia de los

consumidores.

Divulgación de la información

No divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados,salvo si la ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en generalpodemos divulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted,sin necesitar autorización suya y según lo permite la ley, a las instituciones siguientes:

• Nuestras afiliadas corporativas, que incluye los proveedores de servicios financieros, comootras aseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos.

• Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sustransacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigacionesjudiciales.

• Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicacionespromocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridad

Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con lasnormas estatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgostales como la pérdida, destrucción o abuso. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas,archivos y edificios seguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su informaciónfinanciera personal.

Preguntas sobre este aviso

Si tiene preguntas sobre este aviso, llame al teléfono gratis para miembros que está impreso en laparte de atrás de su tarjeta de ID (ID) del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadasde Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-314-8188.

UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES


Revisado: 1 de enero de 2016

La primera parte de este aviso, la cual provee nuestras prácticas de privacidad de la informaciónsobre la salud, describe cómo usamos y divulgamos su información sobre la salud bajo las reglasfederales de privacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar suinformación sobre la salud más allá de lo que se nos permite hacer bajo las normas federales deprivacidad. El propósito de las tablas siguientes es:

1. Mostrar las categorías de información sobre la salud que están sujetas a estas leyes másrestrictivas.

2. Dar un resumen general de los casos en los que podemos usar y divulgar su información desalud sin su consentimiento.

Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debesatisfacer las reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.

Resumen de las leyes federales

Información de abuso de alcohol y drogas

Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de alcohol y drogas que está protegidapor la ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) adestinatarios específicos.

Información genética

No se nos permite usar información genética para fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información médica general

Se nos permite divulgar la información sobre la saludgeneral solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas,o 2) a destinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidadpara aprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto aciertas excepciones.

KY

Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicasde tal información sobre la salud.

NC, NV



No se nos permite usar la información sobre la saludpara ciertos propósitos.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos la información sobredeterminados programas de asistencia pública, salvocon fines específicos

KY, MO, NJ, SD

Tenemos que cumplir con ciertas condicionesadicionales antes de divulgar su información de saludpara ciertos fines.

KS

Recetas

Se nos permite divulgar la información relativa a lasrecetas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas,o (2) a destinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas

Se nos permite divulgar la información de enfermedadescontagiosas solamente 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o 2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductiva

Se nos permite divulgar la información de enfermedadestransmitidas sexualmente o de salud reproductivasolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) adestinatarios específicos.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogas

Se nos permite usar y divulgar la información de abusode alcohol y drogas 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgar solamente 2) a destinatariosespecíficos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN,NC, NH, OH, WA, WI

Las divulgaciones de la información de abuso de alcoholy drogas pueden ser restringidas por la persona que essujeto de la información.

WA

Información genética



No se nos permite divulgar la información genética sin suconsentimiento escrito.

CA, CO, KS, KY, LA, NY, RI, TN,WY

Se nos permite divulgar la información genéticasolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

AK, AZ, FL, GA, IL, IA, MD, ME,MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención dela información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT,VA, VT

VIH o sida

Se nos permite divulgar la información relativa al VIH osida solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2)a destinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL,IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY,NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI,TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones oralesde la información relativa al VIH o sida.

CT, FL

Obtendremos cierta información relacionada con el VIHY SIDA únicamente con su consentimiento escrito.

OR

Salud Mental

Se nos permite divulgar la información de salud mentalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI,NC, NM, PR, TN, WA, WI

Las divulgaciones pueden ser restringidas por la personaque es el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones oralesde la información relativa a la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de la informaciónrelativa a la salud mental.

ME

Abuso de menores o adultos

Se nos permite usar y divulgar la información de abusode menores o adultos únicamente 1) en ciertascircunstancias limitadas, o divulgarla solamente 2) adestinatarios específicos.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM,RI, TN, TX, UT, WI


Copyright 2016 United HealthCare Services, Inc.

Sección 1.5 Debemos proporcionar información acerca del plan, su red deproveedores, y sus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nuestraparte. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información deuna forma que sea adecuada para usted. Por ejemplo, información en otros idiomas además delinglés, así como también en letras grandes y otros formatos alternativos.)

Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía):

• Información acerca de nuestro plan. Por ejemplo, información sobre el estado financiero delplan. O bien, información sobre el número de apelaciones presentadas por los miembros y lasevaluaciones de desempeño del plan; incluye también las evaluaciones de parte de losmiembros del plan e información sobre cómo se compara este plan con otros planes de saludde Medicare.

• Información sobre nuestra red de proveedores.ƕ Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de parte nuestra acerca de la

acreditación profesional de los proveedores que son parte de nuestra red y cómo lespagamos a los proveedores de nuestra red.

ƕ El Directorio de Proveedores tiene la lista de proveedores de la red del plan.ƕ Si desea información más detallada sobre proveedores del plan, puede llamar a Servicio al

Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o visite nuestrositio web en www.EricksonAdvantage.com.

• Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir para usarla.ƕ En los Capítulos 3 y 4 de esta guía se explica qué servicios médicos están cubiertos, las

restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener servicios médicoscubiertos.

ƕ Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

• Información sobre los servicios que no están cubiertos y qué puede hacer usted alrespecto.ƕ Si un servicio médico no tiene cobertura o si su cobertura tiene alguna limitación, puede

solicitar una explicación por escrito. Usted tiene derecho a obtener una explicación aún sirecibe el servicio médico de un proveedor fuera de la red.

ƕ Si no está conforme o de acuerdo con una decisión que hayamos tomado acerca de quécuidado médico tiene cobertura, usted tiene derecho a pedir que modifiquemos nuestradecisión. Pida que cambiemos nuestra decisión mediante una apelación. Para másinformación sobre qué debe hacer si algún servicio no tiene la cobertura que usted creeque debería tener, consulte el Capítulo 7 de esta guía. Este capítulo indica los detalles parapresentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (Capítulo 7 también


indica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los periodos de espera yotros problemas que haya tenido.)

ƕ Si desea pedir al plan el pago de nuestra parte de una factura que haya recibido porcuidados médicos, consulte el Capítulo 5 de esta guía.

Sección 1.6 Tiene derecho a participar junto con los médicos en la toma dedecisiones sobre el cuidado de su salud. Debemos apoyar su derecho atomar decisiones sobre el cuidado de su salud y a una conversaciónsincera sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamentenecesarias para sus condiciones de salud, independientemente delcosto o de los beneficios de la cobertura.

Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en lasdecisiones relacionadas con su cuidado médico

Usted tiene derecho a obtener información completa de parte de médicos y otros proveedores decuidado de la salud cuando acuda a recibir sus servicios. Los proveedores deben explicarle sucondición de salud y las opciones de tratamiento de una manera clara y sencilla.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud.Para ayudarlo a tomar decisiones junto con los médicos sobre qué tratamiento es el mejor parausted, usted tiene derecho a:

• Conocer todas sus opciones. Significa que usted tiene derecho a recibir información sobretodas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin tener en cuentael costo o si están cubiertas o no por nuestro plan.

• Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a recibir información sobre cualesquier riesgosinvolucrados en su cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidadomédico o tratamiento propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempretiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a “negarse” a recibir tratamientos. Usted tiene derecho a rechazar cualquiera delos tratamientos recomendados. Incluido el derecho a abandonar un hospital u otro centromédico, aún si el médico le aconseja que no lo haga. Desde luego, si se niega a recibirtratamiento, usted asume plena responsabilidad de lo que le suceda a su organismo comoresultado de esta decisión.

• Recibir una explicación si se le niega cobertura para el cuidado de la salud. Tiene derechoa recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le niega cuidados médicos queusted piensa que tiene derecho a recibir. Para recibir este documento explicativo, necesitarápedir una decisión de cobertura. Capítulo 7 de esta guía tiene instrucciones para que ustedsolicite una decisión de cobertura al plan.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre sus deseos, si usted no es capaz de tomardecisiones médicas por sí mismo

En ocasiones, las personas pierden sus facultades para tomar decisiones sobre el cuidado de la


salud por ellos mismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho aexpresar su voluntad sobre lo que desea que ocurra si se encontrara en esta situación. En otraspalabras, si usted lo desea, puede:

• Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomardecisiones médicas por usted, si llegara aquedar incapacitado para tomarlas por cuentapropia.

• Proporcionar a sus médicos instrucciones por escrito sobre el manejo de sus cuidadosmédicos, si llegara a quedar incapacitado para tomarlas por cuenta propia.

Los documentos legales que puede usar para incluir instrucciones previas en estos casos sellaman “instrucciones por anticipado.” Hay diferentes tipos de “instrucciones por anticipado” yreciben distintos nombres. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legalpara cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones por anticipado.

Si desea usar el documento instrucciones por anticipado para dar sus instrucciones, esto es loque debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si usted desea preparar este documento, obtenga el formulario de suabogado, de su trabajador social o en alguna tienda de artículos de oficina. A veces, puedeobtener formularios de instrucciones por anticipado en organizaciones que proporcionaninformación sobre Medicare. También puede pedir al Servicio al Cliente que le ayude aconseguir este formulario.

• Complete y firme el documento. Sin importar dónde haya obtenido el documento, tengapresente que se trata de un documento legal. Posiblemente desee consultar a un abogadopara que le ayude a llenarlo correctamente.

• Entregue copias a las personas interesadas. Entregue una copia de las instrucciones poranticipado a su médico y a la persona que usted ha nombrado en el formulario como aquellaque tomará decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Además, tal vez desee dar copiasa amigos íntimos o a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en un lugarseguro.

Si se entera con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las instrucciones poranticipado, lleve una copia consigo al hospital.

• Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipadoy si lo trajo con usted.

• Si no ha firmado el formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formulariosdisponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, es decisión suya si desea completar o no las “instrucciones por anticipado”(incluso si quiere firmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley,nadie puede negarle cuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las “instruccionespor anticipado”.


¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si ha firmado las instrucciones por anticipado pero piensa que un médico o un hospital no las hanseguido, puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, elDepartamento de Salud de su estado. Consulte la información de contacto de la agenciaespecífica de su estado en la Sección 3 del Capítulo 2.

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a laorganización o al cuidado que usted recibe. Tiene derecho a presentarquejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemostomado

Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, el Capítulo 7 de estaguía indica qué puede hacer. También contiene información sobre cómo proceder con todo tipode problemas y quejas. El procedimiento para un seguimiento del problema o duda dependerá dela situación. Posiblemente desee pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura,presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja.Independientemente de lo que haga, desde solicitar que tomemos una decisión de cobertura,presentar una apelación o una queja, tenemos la obligación de tratarle de una manera justa.

Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otrosmiembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llameal Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.8 Qué puede hacer si piensa que ha recibido trato injusto o que no se hanrespetado sus derechos

Si se trata de un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si piensa que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetadosdebido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad u origen nacional,debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.

Otro tipo de problema

Si piensa que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y estacuestión no es respecto a discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguientemanera:

• Llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

• Llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para obtener másinformación acerca de esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, sección 3.


• Si prefiere, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política dederechos y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómoobtener más información sobre sus derechos

Hay varias maneras de obtener más información sobre sus derechos:

• Llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Si desea información sobre el Programa para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a unplan de salud específico, llame al Servicio al Cliente, el número de teléfono aparece al reverso desu tarjeta de ID de miembro. También puede obtener esta información en el sitio web(https://www.uhcmedicaresolutions.com/health-plans/medicare-advantage-plans/resources-plan-material/ma-medicare-forms). Haga clic en el enlace “Commitment to Quality” (Compromiso con lacalidad).

Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para obtener más informaciónacerca de esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.• Puede ponerse en contacto con Medicare.

ƕ Visite el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos yProtecciones en Medicare”. (Obtenga una copia de esta publicación en:https://www.medicare.gov/ Pubs/pdf/11534.pdf.)

ƕ O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como miembro delplan

Sección 2.1 Responsabilidades de los miembros del plan

A continuación se detallan las responsabilidades que usted tiene como miembro del plan. Si tienealguna pregunta, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posteriorde esta guía). Estamos a sus órdenes.

• Familiarícese con la cobertura de sus servicios y con las reglas que debe cumplir para quetengan cobertura servicios. Use esta guía de Evidencia de Cobertura para saber quéservicios tienen cobertura y las reglas que debe cumplir para que sus servicios recibancobertura.ƕ Los Capítulos 3 y 4 detallan los servicios médicos, incluidos los servicios que tiene y no


tienen cobertura, las reglas a seguir y las cantidades que le corresponden pagar a usted.• Si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud además de la que ofrece nuestro plan,

usted tiene la obligación de hacérnoslo saber. Llame al Servicio al Cliente para proporcionaresta información (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).ƕ Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare para verificar que

usted está utilizando su cobertura de manera combinada cuando recibe servicios que estáncubiertos por nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de los beneficios”, porqueimplica la coordinación de los beneficios de salud que usted recibe de nuestro plan concualquier otro beneficio de que usted tenga. Nosotros ayudaremos a coordinar susbeneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de los beneficios,consulte el Capítulo 1, sección 7.)

• Comunique a su médico y a los demás proveedores de cuidado de la salud que usted estáinscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de ID de miembro siempre que reciba su cuidadomédico.

• Usted ayuda a sus médicos y a otros proveedores, siempre que proporciona lainformación correspondiente, hace preguntas y cumple con todas las indicaciones de sucuidado médico.ƕ Para que sus médicos y otros proveedores de salud puedan prestarle el mejor cuidado,

esté enterado, en la medida de lo posible, de sus problemas de salud y proporcione lainformación que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones detratamiento que usted y su médico han acordado.

ƕ Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, incluidos losmedicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos

ƕ Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de lasalud deben explicar las cosas de forma que usted pueda entenderlas. Si hace unapregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar.

• Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otrospacientes. También esperamos que usted se comporte de tal manera que haga posible el buenfuncionamiento del consultorio médico, de los hospitales y de cualquier otra oficina.

• Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:ƕ Un requisito para ser miembro de nuestro plan, es que usted debe estar inscrito en la Parte

A y en la Parte B de Medicare. Por esta razón, para seguir siendo miembros del plan,algunos miembros deben pagar la prima de la Parte A de Medicare y, asimismo, la mayoríade los miembros del plan deben pagar la prima de la Parte B de Medicare.

ƕ En el caso de algunos de sus servicios médicos cubiertos por el plan, usted debe pagar laparte del costo que le corresponde al momento de recibir el servicio. O sea, el copago (unacantidad fija) o el coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica la cantidadque debe pagar por los servicios médicos.

ƕ Si recibe servicios médicos que no tienen cobertura del plan ni de ningún otro seguro,usted debe pagar el costo total.Ɠ Si no está de acuerdo con la decisión de negar la cobertura de un servicio, puede

presentar una apelación. Consulte el Capítulo 7 de esta guía para información sobrecómo presentar una apelación.

• Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos lo comuniqueinmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada


posterior de esta guía).ƕ Si se muda fuera del área de servicio, no podrá seguir siendo miembro del plan. (El

Capítulo 1 indica el área de servicio del plan.) Si desea saber si se mudará fuera de nuestraárea de servicio podemos ayudarle. Si se va a mudar de nuestra área de servicio, dispondráde un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en cualquier plan deMedicare disponible en su nueva área. Con gusto le indicaremos si tenemos un plan en suárea nueva.

ƕ Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así necesitamos saberlo paramantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.

ƕ Si se muda, también es importante que de parte al Seguro Social (o a la Junta de JubilaciónFerroviaria). Encontrará los teléfonos y la información de contacto de estas organizacionesen el Capítulo 2.

• Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente• También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

ƕ los teléfonos y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.

ƕ Si desea más información para comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección decorreo postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 7Qué debe hacer si tiene un

problema o una queja (decisionesde cobertura, apelaciones, quejas)

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 7: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas) 7-1

Capítulo 7Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES

Sección 1 Introducción ...........................................................................................................4

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda ...........................................4

Sección 1.2 Términos legales usados...........................................................................4

Sección 2 Obtenga ayuda de organizaciones gubernamentales no relacionadas connosotros ..............................................................................................................4

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada.................5

Sección 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar un problema?............................................ 5

Sección 3.1 Elija entre el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones y elproceso para presentar quejas..................................................................5

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

Sección 4 Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones.....................................6

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:generalidades..............................................................................................6

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura opresenta una apelación..............................................................................7

Sección 4.3 ¿Qué Sección de este Capítulo detalla su situación?.............................8

Sección 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar decisiones de cobertura o presentarapelaciones.......................................................................................................... 8

Sección 5.1 Qué debe hacer si tiene problemas para obtener cobertura decuidado médico o si desea el reembolso de la parte del costo de sucuidado que paga el plan...........................................................................8

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso para solicitar una decisión de cobertura(cómo solicitar a nuestro plan que se autorice o se proporcione lacobertura de cuidado médico que usted desea)...................................10

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidadomédico tomada por nuestro plan)...........................................................13


Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación deNivel 2........................................................................................................ 16

Sección 5.5 ¿Qué pasa si nos pide que le paguemos nuestra parte de una facturaque usted recibió por cuidado médico?.................................................18

Sección 6 Cómo solicitar cobertura para estadías más prolongadas en un hospital, comopaciente hospitalizado, si piensa que el médico le da de altaprematuramente.................................................................................................19

Sección 6.1 En caso de una hospitalización, recibirá un aviso por escrito de partede Medicare con información sobre sus derechos............................... 19

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1para cambiar la fecha de alta del hospital..............................................20

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2para cambiar la fecha de alta del hospital..............................................23

Sección 6.4 ¿Qué sucede si se pasa de la fecha límite para presentar unaapelación de Nivel 1?............................................................................... 25

Sección 7 Cómo solicitar que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa quesu cobertura terminará demasiado pronto.........................................................27

Sección 7.1 Esta Sección explica solamente tres servicios: Servicios de cuidadode la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermeríaespecializada y en un centro para rehabilitación completa depacientes ambulatorios........................................................................28

Sección 7.2 Le daremos aviso con anticipación la fecha en que terminará sucobertura................................................................................................... 28

Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1para que el plan cubra su cuidado por un tiempo más largo...............29

Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2para que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más largo.....31

Sección 7.5 ¿Qué sucede si se pasa la fecha límite para presentar una apelaciónde Nivel 1?.................................................................................................33

Sección 8 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otros Niveles superiores......................... 36

Sección 8.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por serviciosmédicos..................................................................................................... 36

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

Sección 9 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el


servicio al cliente u otros problemas..................................................................37

Sección 9.1 Problemas que se abordan en el proceso de quejas.......................... 37

Sección 9.2 En términos formales, “presentar una queja” se llama “presentar unaqueja formal”.............................................................................................39

Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Quejas........................................................39

Sección 9.4 Presente quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad.................................40

Sección 9.5 Comparta su queja con Medicare......................................................... 41


ANTECEDENTES

Sección 1 Introducción

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda

Este Capítulo explica los dos procesos para tratar problemas y dudas según corresponda:

• Proceso para decisiones de cobertura y presentación de apelaciones.• Proceso de presentación de quejas.

Estos dos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y eltratamiento oportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas,procedimientos y fechas límite que deben ser cumplidos tanto por nosotros como por usted.

¿Cuál proceso debe utilizar? El proceso a usar dependerá del tipo de problema que tenga. La guíade la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto que debe seguir.

Sección 1.2 Términos legales usados

Ciertos términos legales hacen referencia a algunas de las reglas, procedimientos y fechas límiteque se explican en este Capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos por la mayoríade la gente y, por lo tanto, son difíciles de entender.

Para simplificar la lectura, este Capítulo explica las reglas y los procedimientos legales conpalabras más comunes en lugar de usar términos legales. Por ejemplo, este Capítulogeneralmente dice presentar una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión decobertura” en vez de “determinación de la organización” y “Organización de RevisiónIndependiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También emplea abreviaturas enla menor medida posible.

Sin embargo, sería de utilidad –y hasta muy importante– que usted sepa cuáles son los términoslegales correctos para la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará acomunicarse de forma más clara y precisa para tratar su problema y obtendrá la ayuda oinformación correcta de acuerdo con su situación. A lo largo del Capítulo encontrará los términoslegales correspondientes a los detalles para tratar situaciones específicas.

Sección 2 Obtenga ayuda de organizaciones gubernamentales norelacionadas con nosotros


Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

Por una parte, puede ser confuso iniciar el proceso para tratar un problema o darle seguimiento.Esto es especialmente cierto si no goza de buena salud o tiene poca energía. Por otra, es posibleque no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de organizaciones gubernamentales

Nosotros estamos siempre a su disposición para ayudarlo. Aunque, es muy probable que enalgunas situaciones también desee contar con la ayuda u orientación de alguien que no estérelacionado con nosotros. Para esto, usted puede ponerse en contacto con el Programa Estatalde Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Esteprograma gubernamental cuenta con consejeros capacitados en cada estado. El programa no estárelacionado con nosotros, con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud. Losconsejeros del programa le ayudarán a elegir el proceso que debe utilizar para tratar algúnproblema. También responderán sus preguntas, le darán información adicional y orientación sobrelos pasos que debe seguir.

Los servicios de los consejeros de Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud songratuitos. Los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 del Capítulo 2 de esta guía.

Obtenga ayuda e información a través de Medicare

Para obtener más información y ayuda para tratar un problema, comuníquese con Medicare:

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Visite el sitio web de Medicare (https://es.medicare.gov).

Sección 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar un problema?

Sección 3.1 Elija entre el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones y elproceso para presentar quejas

Si tiene algún problema o duda, solamente lea las partes de este Capítulo correspondientes a susituación. La siguiente guía le será de mucha utilidad.

Si desea saber qué parte de este Capítulo tiene información para resolver su problema o duda enparticular, COMIENCE AQUÍ:

¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?


Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento con receta en particular estáncubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidadomédico o de los medicamentos con receta.

Sí. Mi problema se relaciona con beneficios o con cobertura.

Consulte la Sección 4 de este Capítulo, titulada “Guía básica sobre decisiones decobertura y apelaciones”

No. Mi problema no está relacionado con beneficios ni con cobertura.

Consulte la Sección 9 al final de este Capítulo, “Cómo presentar una queja sobre lacalidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

Sección 4 Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:generalidades

El proceso para decisiones de cobertura y presentar apelaciones se refiere a problemasrelacionados con los beneficios y con la cobertura de servicios médicos, incluidos problemasrelacionados con el pago de los servicios. Se trata del proceso usado para resolver casos en losque una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios ycobertura, o a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Por ejemplo, el médico de lared del plan toma una decisión de cobertura (favorable), en su nombre, cada vez que usted recibecuidado de este médico, o siempre que el médico de la red lo refiera a un especialista. Usted o sumédico puede comunicarse con el plan y solicitar una decisión de cobertura si su médico no estáseguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a prestarle cuidado médicoque usted considera necesario. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médicoantes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura en su caso.

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué servicios están cubiertos y quécantidad pagamos por ellos. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio no tienecobertura o que ya no está cubierto por Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión decobertura, usted puede presentar una apelación.


Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelarla decisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos unadecisión de cobertura que hemos tomado.

Si apela una decisión por primera vez, está realizando una apelación de Nivel 1. En esta apelación,revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si seguimos todas las reglasdebidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintos de los que tomaron ladecisión desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damos nuestra decisión. Enciertos casos, que explicaremos más adelante, usted puede pedir una “decisión de coberturarápida” o bien una apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si denegamos de manera total o parcial su apelación de Nivel 1, puede pasar a una apelación deNivel 2. La apelación de Nivel 2 la gestiona una organización independiente que no estárelacionada con nosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a laorganización independiente para realizar una apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos.En otros casos, usted deberá presentar una apelación de Nivel 2.) Si no está conforme con ladecisión tomada en el Nivel 2, puede seguir insistiendo a través de Niveles de apelaciónadicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura opresenta una apelación

¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez le convenga usar si decide solicitarcualquier tipo de decisión de cobertura o si apela una decisión:

• Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía).

• Obtención de ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionadacon nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud(State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Consulte la Sección 2 de este Capítulo.

• Su médico puede hacer una solicitud por usted.ƕ Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una

apelación de Nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el Nivel 1, se enviaráautomáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico uotro profesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante.

• Puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otrapersona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación.ƕ Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su

representante en virtud de la ley de su Estado.ƕ Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su

representante, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta


posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”. Tambiénpuede conseguir el formulario en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le otorga a esa persona permiso paraactuar en nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaríaque actúe en nombre suyo. Usted debe entregar a nosotros una copia del formulariofirmado.

• Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo.Puede contratar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociaciónlocal de abogados o de algún otro servicio de referencia. También hay grupos que le daránservicios jurídicos gratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar aun abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué Sección de este Capítulo detalla su situación?

Hay tres diferentes situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Como cadacaso tiene distintas reglas y fechas límite, damos los detalles de cada caso en una Sección aparte:

• Sección 5 de este Capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”

• Sección 6 de este Capítulo: “Cómo solicitar cobertura para estadías más prolongadas en unhospital, como paciente hospitalizado, si piensa que el médico le da de alta prematuramente”

• Sección 7 de este Capítulo: “Cómo solicitar que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si piensa que su cobertura terminará demasiado pronto” (Solamente en el casode estos servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro deenfermería especializada y en un centro para rehabilitación completa de pacientesambulatorios

Si todavía no está seguro de qué Sección debe leer, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtener ayuda o información deorganizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia con elSeguro de Salud (el Capítulo 2, Sección 3, de esta guía tiene los teléfonos de este programa).

Sección 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar decisiones decobertura o presentar apelaciones

¿Ha leído la Sección 4 de este Capítulo titulada (Guía básica sobre decisiones decobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que la leyera antesde empezar esta Sección.

Sección 5.1 Qué debe hacer si tiene problemas para obtener cobertura de cuidadomédico o si desea el reembolso de la parte del costo de su cuidado quepaga el plan


Esta Sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Los beneficios sedescriben en el Capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (qué cubre el plan y quépaga usted). Para simplificar la lectura, generalmente usaremos “cobertura de cuidado médico” o“cuidado médico” en el resto de esta Sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o serviciosmédicos”.

Esta Sección indica qué puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situacionessiguientes:

1. Usted no recibe el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubierto pornuestro plan.

2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico leproporciona, y considera que este cuidado está cubierto por nuestro plan.

3. Usted piensa que los cuidados o servicios médicos que ha recibido deberían estar cubiertospor el plan, pero este ha indicado que no pagará el costo de los servicios.

4. Usted piensa que los cuidados o servicios médicos que ha recibido y pagado deberían estarcubiertos por el plan, y desea pedir al plan que le reembolse la parte que le corresponde porestos cuidados.

5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que haestado recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted piensa que la reducción o suspensión dedicho cuidado podría perjudicar su salud.

• NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, cuidado de la saluda domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centropara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios, debe leer otra Sección de esteCapítulo que contiene las reglas especiales que se aplican a estos cuidados. Para estassituaciones recomendamos que lea:ƕ La Sección 6 del Capítulo 7: Cómo solicitar la cobertura de una estadía en hospital

como paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente.

ƕ La Sección 7 del Capítulo 7: Cómo solicitar que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si piensa que su cobertura terminará demasiado pronto . Esta Secciónsolamente cubre tres tipos de servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados en uncentro de enfermería especializada y servicios en centro para rehabilitación completa depacientes ambulatorios.

• Para todas las demás situaciones en que le hayan informado que se suspenderá el cuidadomédico que ha estado recibiendo, lea la (Sección 5) para saber qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?


Situación: Qué puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos el cuidadomédico o los servicios que desea?

Solicite una decisión de cobertura.

Consulte la Sección 5.2 de este Capítulo.

¿Le informamos que no cubriremos nipagaremos un medicamento en la formaen que usted espera

Presente una apelación. (Esto significa que ustedpide que reconsideremos la decisión tomada.)


¿Quiere pedirnos el reembolso del pagode un medicamento que usted yacompró y recibió?

Envíenos la factura.


Sección 5.2 Instrucciones paso a paso para solicitar una decisión de cobertura(cómo solicitar a nuestro plan que se autorice o se proporcione lacobertura de cuidado médico que usted desea)

Términoslegales

Si una decisión de cobertura se relaciona con el cuidado médico, sellama “determinación de la organización”

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respectoal cuidado médico que solicita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida,debe presentar una “decisión de cobertura rápida.”

Términoslegales

Una “decisión de cobertura rápida” es lo mismo que una “determinaciónde tramitación rápida.”

Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiere

• Para comenzar, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para presentar su solicitud yautoricemos o demos cobertura al cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico o surepresentante puede encargarse de hacer esto.

• Los detalles para comunicarse con el plan se encuentran en la Sección 1 del Capítulo 2.Busque la Sección titulada Cómo comunicarse con el plan para solicitar una decisión decobertura relacionada con su cuidado médico.

Generalmente, aplicamos las fechas límite estándar para tomar nuestra decisión

Para tomar una decisión, aplicaremos las fechas límite “estándar” a menos que hayamos acordadoutilizar las fechas límite “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que le


daremos una respuesta en un plazo no mayor de 14 días calendario después de recibir susolicitud.

• Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted pide mástiempo, o si necesitamos información adicional (por ejemplo, expedientes médicos deproveedores fuera de la red) que pudieran beneficiarle. Si necesitamos días adicionales paratomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

• Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de necesitar días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta en un plazo no mayor de 24 horas. (Elproceso para presentar quejas es distinto al proceso de decisiones de cobertura ypresentación de apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentaruna queja, incluidas las quejas de tramitación rápida, consulte la Sección 9 de este Capítulo.)

Si su estado de salud lo requiere, solicite al plan una “decisión de cobertura rápida”

• Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos en un plazo nomayor de 72 horas.ƕ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si falta información

que podría beneficiarle (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera de lared), o si usted necesita tiempo para hacernos llegar la información para la revisión. Sidecidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

ƕ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de necesitar días adicionales. (Para obtenermás información sobre el proceso para presentar una queja, incluidas las quejas detramitación rápida, consulte la Sección 9 de este Capítulo.) Lo llamaremos tan pronto comotomemos la decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ƕ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para el

cuidado médico que aún no ha recibido. (No es posible que obtenga una decisión decobertura rápida si su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya recibió.)

ƕ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si la aplicación de las fechaslímite estándar pudiera causar daño grave a su salud o perjudicar su capacidad defuncionar.

• Si su médico u otro profesional que receta indica que su salud requiere una “decisión decobertura rápida”, aceptaremos automáticamente darle una decisión.

• Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.ƕ Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta de confirmación de esto (y utilizaremos lasfechas límite estándar).

ƕ Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,automáticamente le daremos una decisión.

ƕ La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobrenuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de


cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso parapresentar una queja, incluso las quejas de tramitación rápida, consulte la Sección 9 de esteCapítulo.)

Paso 2: El plan considerará su solicitud de cobertura de cuidado médico y le darárespuesta.

Fechas límite para tomar una decisión de cobertura rápida

• Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá respuesta en un plazono mayor de 72 horas.ƕ Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales en

ciertas circunstancias. Si necesitamos días adicionales para tomar la decisión de cobertura,se lo informaremos por escrito.

ƕ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de necesitar días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja en un plazo no mayor de 24horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, incluidaslas quejas de tramitación rápida, consulte la Sección 9 de este Capítulo.)

ƕ Si no le damos respuesta en un plazo no mayor de 72 horas (o si el plazo ha sidoprolongado, al finalizar este plazo), tiene derecho a presentar una apelación. Lasinstrucciones para presentar una apelación se incluyen en la Sección 5.3 a continuación.

• Si aceptamos de manera total o parcial su solicitud, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer en un plazo no mayor de 72 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomarnuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final del períodoprolongado.

• Si denegamos de manera total o parcial su solicitud, le enviaremos una explicación porescrito que detalla la razón de nuestra negativa.

Fechas límite para tomar una decisión de cobertura estándar

• Por lo general, si se trata de una decisión de cobertura estándar, le daremos respuesta en unplazo no mayor de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.ƕ En ciertas circunstancias, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales (o “período

prolongado”). Si necesitamos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loinformaremos por escrito.

ƕ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de necesitar días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta en un plazo no mayor de 24 horas. (Paraobtener más información sobre el proceso para presentar una queja, incluidas las quejasde tramitación rápida, consulte la Sección 9 de este Capítulo.)

ƕ Si no le damos respuesta en un plazo no mayor de 14 días calendario (o si el plazo ha sidoprolongado, al finalizar este plazo), tiene derecho a presentar una apelación. Las


instrucciones para presentar una apelación se incluyen en la Sección 5.3 a continuación.• Si aceptamos de manera total o parcial su solicitud, debemos autorizar o proveer la

cobertura que hemos aceptado proveer en un plazo no mayor de 14 días calendario despuésde haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisiónde cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

• Si denegamos de manera total o parcial su solicitud, le enviaremos una explicación porescrito que detalla la razón de nuestra negativa.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura de cuidado médico, usted decide sidesea presentar una apelación.

• Si denegamos su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Presentar una apelaciónsignifica pedirnos que reconsideremos –y que posiblemente cambiemos– la decisión quetomamos. En otras palabras, presentar una apelación significa hacer otro intento para obtenerla cobertura de cuidado médico que desea.

• Si decide presentar una apelación, eso significa que pasará al Nivel 1 del proceso de apelación(consulte la Sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidadomédico tomada por nuestro plan)

Términoslegales

Una apelación presentada al plan para una decisión de cobertura demedicamentos de cuidado médico es lo que se llama “reconsideración”de parte del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta una apelación. Si necesita unarespuesta rápida debido a su estado de salud, debe presentar una “apelación rápida”

Qué debe hacer

• Para empezar el proceso de apelación, usted, su médico o su representante debecomunicarse con el plan. Si desea obtener más información para comunicarse con nosotrospor cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busquela Sección titulada Cómo comunicarse con el plan para presentar una apelación sobre sucuidado médico.ƕ Si una persona distinta a su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, la apelación

debe incluir el formulario “Nombramiento de representante”, en el que autoriza a estapersona para que lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario“Nombramiento de Representante”. También puede conseguirlo en el sitio web deMedicare www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el


formulario, no podemos comenzar o terminar la revisión hasta que lo hayamos recibido. Sino recibimos el formulario en un plazo no mayor de 44 días calendario después de recibir lasolicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación), su solicitud deapelación será rechazada. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito que explica suderecho de solicitar a la Organización de Revisión Independiente que revise nuestradecisión de rechazar su apelación.

• Si se trata de una apelación rápida, puede presentarla por escrito o llámenos al número deteléfono indicado en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con el plan parapresentar una apelación o queja sobre su cuidado médico).

• Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo no mayor de 60 días calendario apartir de la fecha que aparece en el aviso por escrito que le enviamos como respuesta a susolicitud de decisión de cobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón paraque esto haya ocurrido, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Unejemplo de una buena razón para se le haya pasado la fecha límite es si usted sufrió unaenfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamosinformación incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para presentar la solicitud deapelación.

• Puede solicitar una copia de la información incluida en su apelación y agregar másinformación.ƕ Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ƕ Si lo desea, usted y su médico pueden aportar información adicional para respaldar su

apelación.

Si su estado de salud lo requiere, presente una apelación rápida (hágalo con una llamadatelefónica)

TérminosLegales Una “apelación rápida” también se llama “reconsideración acelerada”

• Si apela la decisión de nosotros sobre una cobertura de cuidado médico que aún no harecibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita “una apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que losque se necesitan para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelaciónrápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida que seproporcionaron anteriormente en esta Sección.)

• Si su médico indica que su salud requiere una apelación rápida, se la concederemos.

Paso 2: El plan considerará su solicitud y le dará respuesta.

• Cuando nuestro plan revisa su solicitud de apelación, examinamos una vez más, de manerameticulosa, toda la información relacionada con su solicitud de cobertura de cuidado médico.Esta revisión tiene como fin determinar si seguimos todas las reglas cuando denegamos su


solicitud.• De ser necesario, nos comunicaremos con usted o con su médico para solicitar más

información.

Fechas límite para presentar una apelación rápida

• Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo no mayorde 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si suestado salud amerita que así lo hagamos.ƕ Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales. Sinecesitamos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

ƕ Si no le damos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas (o al final del período detiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamenteenviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por unaorganización independiente. Más adelante, en esta misma Sección, hablaremos de estaorganización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

• Si aceptamos de manera total o parcial su solicitud, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer en un plazo no mayor de 72 horas después de haberrecibido su apelación.

• Si denegamos de manera total o parcial su solicitud, le enviaremos un aviso de denegaciónpor escrito con la información del envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Fechas límite para presentar una apelación “estándar”

• En el caso de las fechas límite estándar, debemos darle una respuesta en un plazo no mayorde 30 días calendario después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura deservicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su estado desalud amerita que así lo hagamos.ƕ Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Sidecidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

ƕ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja en un plazo no mayor de 24horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, inclusolas quejas de tramitación rápida, consulte la Sección 9 de este Capítulo.)

ƕ Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final delperíodo de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos susolicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organizaciónexterna independiente. Más adelante en esta Sección, analizaremos esta Organización deRevisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

• Si aceptamos de manera total o parcial lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer en un plazo no mayor de 30 días calendario después


de haber recibido su apelación.• Si denegamos de manera total o parcial lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de

denegación por escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organizaciónde Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nosotros denegamos de manera total o parcial su apelación, su caso seráenviado automáticamente al siguiente Nivel del proceso de apelación.

• Para garantizar que seguimos todas las reglas cuando denegamos su apelación, nuestro plantiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente.”Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente Nivel del proceso deapelación, que es el Nivel 2.

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de Nivel 2

Si nuestro plan deniega su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente Nivel del proceso de apelación. En la apelación de Nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. EstaOrganización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente esEntidad de Revisión Independiente. A veces se le identifica con la siglainglesa “IRE”.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,contratada por Medicare. Esta Organización no está relacionada con nosotros y no es unaagencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para llevar acabo las tareas de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Le enviaremos la información acerca de su apelación a esta organización. A esta informaciónse le llama su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.

• Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá una apelación rápida en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en elNivel 2. La Organización de Revisión debe responder a su apelación de Nivel 2 en un plazo nomayor de 72 horas después de haberla recibido.


• Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir másinformación que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si presentó una apelación estándar en el Nivel 1, su apelación en el Nivel 2 también seráestándar

• Si presentó una apelación estándar en el Nivel 1, de manera automática su apelación en elNivel 2 también será estándar. La organización de revisión debe darle una respuesta a suapelación de Nivel 2 en un plazo no mayor de 30 días calendario después de que hayarecibido su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir másinformación que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará lasrazones de dicha decisión.

• Si la Organización de Revisión acepta de manera total o parcial lo que usted solicitódebemos autorizar la cobertura de cuidado médico en un plazo no mayor de 72 horas, oproveer el servicio en un plazo no mayor de 14 días calendario, después de que hayamosrecibido la decisión de la Organización de Revisión (si se trata de una solicitud estándar), o enun plazo no mayor de 72 horas después de que hayamos recibido la decisión de laOrganización de Revisión (si se trata de una solicitud rápida).

• Si esta Organización deniega de manera total o parcial su apelación, significa que ellosestán de acuerdo con nosotros en que la totalidad de su solicitud de cobertura de cuidadomédico (o una parte de su solicitud) no debe aprobarse. (Esto se llama “ratificación de ladecisión”. También se llama “declinación de su apelación”.)ƕ Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una

apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valormonetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir con ciertomínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, nopuede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es final. El avisoescrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómo averiguarel valor monetario mínimo necesario para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar su apelación alsiguiente Nivel.

• Hay tres Niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (un total de cincoNiveles de apelación).

• Si su apelación de Nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con elproceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.


Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de suapelación de Nivel 2.

• La apelación de Nivel 3 es gestionada por un juez de derecho administrativo. La Sección 8 deeste Capítulo tiene más información acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5 ¿Qué pasa si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura queusted recibió por cuidado médico?

Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el Capítulo 5 de esta guía:Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido porservicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 describe las situaciones en que es posible que tengaque pedir un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También leindica cómo enviarnos la documentación en que se nos pide el pago.

Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura a nosotros

Si nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos unadecisión de cobertura (para obtener más información con respecto a las decisiones de cobertura,consulte la Sección 4.1 de este Capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremosque el cuidado médico que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla deBeneficios Médicos [lo que se cubre y lo que usted paga]). También comprobaremos que ustedsiguió todas las reglas de uso de su cobertura de cuidado médico (estas reglas están incluidas enel Capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o denegaremos su solicitud

• Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos elpago de nuestra parte del costo de su cuidado médico en un plazo no mayor de 60 díascalendario después de haber recibido su solicitud. De otra manera, si todavía no ha pagado losservicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El hecho de que enviemos el pagoes lo mismo que aceptar su solicitud de una decisión de cobertura.)

• Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago.En su lugar, le enviaremos una carta que indica que no pagaremos los servicios e incluirá lasrazones detalladas del porqué. (El hecho de que declinemos su solicitud de pago es lo mismoque denegar su solicitud de una decisión de cobertura.)

¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros nos negamos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar unaapelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos ladecisión de cobertura que tomamos cuando declinamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación descrito en la parte 5.3 de estaSección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estasinstrucciones, tenga presente lo siguiente:


• Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta en un plazo nomayor de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que lereembolsemos el pago de un cuidado médico que usted ya ha recibido y ha pagado ustedmismo, no puede solicitar una apelación rápida.)

• Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago,debemos enviar el pago que usted ha solicitado, bien sea a usted mismo o al proveedor, en unplazo no mayor de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquieretapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado,bien sea a usted mismo o al proveedor, en un plazo no mayor de 60 días calendario.

Sección 6 Cómo solicitar cobertura para estadías más prolongadasen un hospital, como paciente hospitalizado, si piensa queel médico le da de alta prematuramente

Si se le interna en un hospital, usted tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarioscubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar la lesión o la enfermedad. Para obtenermás información sobre la cobertura de cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones a lacobertura, consulte el Capítulo 4 de esta guía, Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto yqué paga usted).

Durante una estadía en el hospital con cobertura, el médico a cargo y el personal del hospitalcolaborarán con usted para prepararlo para el día en que se le dé de alta. También le ayudarán ahacer los arreglos necesarios para obtener el cuidado médico que pudiera necesitar después desalir del hospital.

• La fecha de alta equivale al día en que se le da de alta del hospital.• Una vez que se fije la fecha de su alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.• Aunque, si piensa que se le da de alta del hospital muy pronto, usted puede solicitar una

estadía más prolongada y el plan procesará su solicitud. Esta Sección explica cómo presentarsu solicitud.

Sección 6.1 En caso de una hospitalización, recibirá un aviso por escrito de parte deMedicare con información sobre sus derechos

Durante una estadía cubierta en el hospital, recibirá un aviso por escrito llamado Mensajeimportante de Medicare sobre sus derechos. Todos los afiliados a Medicare reciben una copiade este aviso cada vez que son hospitalizados. Un empleado del hospital, por ejemplo eltrabajador social o la enfermera, debe entregárselo en un plazo no mayor de dos días después deque lo admitan. Si no recibe el aviso, pídalo a un empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame aServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía).También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la


semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso indica susderechos como paciente del hospital, entre ellos:• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de una estadía en

el hospital, según las recomendaciones del médico. Esto incluye su derecho a saber cuálesson estos servicios, quién pagará su costo y dónde los puede obtener.

• Su derecho a tomar parte en las decisiones sobre su estadía en el hospital y a saber quiéncubrirá los costos asociados.

• Dónde reportar toda duda o problema que tenga sobre la calidad del cuidado hospitalario.• Su derecho a apelar la decisión de darle de alta si piensa que el hospital lo está haciendo

demasiado pronto.

TérminosLegales

El aviso por escrito de Medicare indica cómo “solicitar una revisióninmediata.” Esta petición es el método formal y legal para solicitar que seaplace su fecha de alta. De esta manera, cubriremos su cuidadohospitalario por un tiempo más prolongado. (La Sección 6.2, acontinuación, explica cómo solicitar una revisión inmediata.)

2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que ha entendido lainformación de sus derechos.• Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este

Capítulo explica cómo autorizar por escrito a otra persona para que actúe como surepresentante.)

• El hecho de firmar este aviso solamente demuestra que usted ha recibido la informaciónsobre sus derechos. El aviso no incluye la fecha en que se le dará de alta (su médico o elpersonal del hospital le harán saber esta fecha). El hecho de firmar de recibido el aviso nosignifica que usted acepta la fecha programada para su alta del hospital.

3. Guarde una copia del aviso firmado así tendrá a la mano la información sobre cómo presentaruna apelación (o cómo reportar una duda o problema sobre la calidad de su cuidado médico)si fuera necesario.• Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día en que saldrá del hospital, recibirá

otra copia antes de su fecha de alta programada.• Si desea una copia de este aviso con anticipación, llame a Servicio al Cliente (los números

de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048. También puede ver una copia en el internet, en el sitiohttp://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1para cambiar la fecha de alta del hospital


Si desea solicitar que el plan cubra los servicios para pacientes hospitalizados por un tiempo másprolongado, debe utilizar el proceso de apelación para hacer su solicitud. Antes de empezar, estoes lo que necesita hacer y las fechas límite.

• Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros Niveles delproceso de apelación.

• Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límite que corresponden al trámite.

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llameal Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía). O si prefiere, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud, unaorganización gubernamental que provee asistencia personalizada (consulte la Sección 2 deeste Capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisasu apelación. Esta organización verifica si la fecha de alta es médicamente apropiada en su caso.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidadde su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Pero debe actuarrápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otrosprofesionales de cuidado de la salud que reciben el pago por sus servicios del gobiernofederal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. La Organización es financiada porMedicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de los afiliados a Medicare.La revisión incluye las fechas en que se les da de alta del hospital a los afiliados a Medicare.

Cómo comunicarse con esta Organización

• El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) indicacómo comunicarse con esta organización. (De otra manera, puede encontrar el nombre, ladirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado enla Sección 4 del Capítulo 2 de esta guía.)

Actúe rápidamente:

• Para presentar una apelación, debe ponerse en contacto con la Organización para elMejoramiento de la Calidad antes de salir del hospital, no podrá hacerlo después de la fechade alta programada. (La “fecha de alta programada” es la fecha que se fijó para que ustedsalga del hospital.)ƕ Si cumple con este plazo permitido, podrá seguir hospitalizado después de la fecha de alta


sin que tenga que hacer un pago mientras espera la decisión de su apelación de laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad.

ƕ Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de la fecha dealta programada, usted pagará todos los costos del cuidado hospitalario que recibadespués de esta fecha.

• Si se pasa de la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de laCalidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestroplan. Para obtener más información acerca de este método alternativo para presentar unaapelación, consulte la Sección 6.4.

Solicite una revisión rápida:

• Usted debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida”de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que en la apelación usted pide a laorganización que se usen las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata” o “revisiónde tramitación rápida.”

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisiónindependiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?

• Los profesionales médicos de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (por razonesde brevedad, nosotros los llamamos “revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante)la razón por la cual piensa que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted no tieneque preparar ningún documento por escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

• Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con su médico, y revisaránla información que el hospital y nosotros le hemos entregado.

• A más tardar el mediodía del día después en que los revisores informen a nuestro plan querecibieron su apelación, usted también obtendrá un aviso por escrito con la fecha de altaprogramada y con una explicación de las razones por las cuales tanto su médico, como elhospital y nosotros pensamos que es correcto (o médicamente apropiado) que se le dé de altaen la fecha indicada.

TérminosLegales

El “Aviso Detallado del Alta” es como se llama la explicación por escritorespecto a su alta. Puede obtener una muestra de este aviso si llama aServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubiertaposterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048.) O bien, puede ver un aviso de muestra en internet, enel sitio http://www.cms.hhs.gov/BNI/


Paso 3: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará respuesta a suapelación en un plazo no mayor de un día entero, después de que obtenga toda lainformación necesaria.

¿Qué pasa si su apelación es aceptada?

• Si la Organización de Revisión acepta su apelación, nosotros debemos seguir prestando losservicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo quedichos servicios sean médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos (es decir, losdeducibles o copagos, si correspondieran). Además, es posible que los servicios hospitalarioscubiertos tengan un límite. (Consulte el Capítulo 4 de esta guía.)

¿Qué pasa si su apelación es denegada?

• Si la Organización deniega su apelación, significa que la fecha de alta programada esmédicamente apropiada. Si esto ocurre, la cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después de que la Organización parael Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación.

• Si la Organización deniega su apelación y usted decide seguir hospitalizado, entonces ustedpagará el costo total del cuidado hospitalario que reciba a partir del mediodía del día siguienteal día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad respondió a su apelación.

Paso 4: Si su apelación de Nivel 1 es denegada, usted decide si quiere presentar otraapelación.

• Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación y usted siguehospitalizado después de la fecha de alta programada, entonces puede presentar otraapelación. Esto significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2para cambiar la fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación y usted siguehospitalizado después de la fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelaciónde Nivel 2. Durante este proceso, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de laCalidad que revise la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización deniega suapelación de Nivel 2, usted pagará el costo total de su estadía en el hospital después de la fechade alta programada.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:


Paso 1: Usted debe ponerse en contacto nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

• Usted debe solicitar esta revisión en un plazo no mayor de 60 días calendario después deldía en que la Organización denegó su apelación de Nivel 1. Solicite esta revisión solamente sisiguió hospitalizado después de la fecha en que terminó la cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segundarevisión de su situación.

• Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo no mayor de 14 días calendario después de que hayan recibidosu solicitud para otra revisión, los revisores de la Organización para el Mejoramientode la Calidad decidirán su apelación y le harán saber el resultado.

Si la Organización de Revisión acepta su apelación:

• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibidodesde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento dela Calidad denegó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura al cuidadoque reciba como paciente hospitalizado, siempre y cuando sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando la parte de los costos que le corresponden y es posible que seapliquen ciertos límites a la cobertura.

Si la Organización de Revisión deniega su apelación:

• Quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de Nivel 1 yque no la cambiarán. A esto se le llama “ratificación de la decisión”.

• El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el procesode revisión. Tendrá los detalles sobre cómo pasar al siguiente Nivel de apelación, el cual esgestionado por un juez.

Paso 4: Si su apelación fue denegada, usted tiene que decidir si desea continuar conla apelación y llevarla al Nivel 3.

• Existen tres Niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2, para un totalde cinco Niveles de apelación. Si la Organización declina su apelación de Nivel 2, puededecidir si acepta esta decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. Laapelación de Nivel 3 es gestionada por un Juez.

• La Sección 8 de este Capítulo tiene más información acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del procesode apelación.


Sección 6.4 ¿Qué sucede si se pasa de la fecha límite para presentar una apelaciónde Nivel 1?

Presente la apelación directamente a nosotros

Tal como se explicó anteriormente, en la Sección 6.2, debe actuar rápidamente para comunicarsecon la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación de sualta del hospital. (Por “rápidamente” nos referimos a antes de que salga del hospital y, a mástardar, en la fecha de alta programada.) Si se pasa de la fecha límite para comunicarse con estaOrganización, existe otra forma de presentar su apelación.

Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos Niveles de apelación sondiferentes.

Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de laCalidad, puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límiteestándar.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se llama “apelaciónde tramitación rápida”.

Paso 1: Póngase en contacto con nuestro plan y solicite una “revisión rápida.”

• Consulte los detalles para comunicarse con el plan en la Sección 1 del Capítulo 2 y busque laSección titulada, Cómo comunicarse con el plan para presentar una apelación sobre sucuidado médico.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que solicita que le demos unarespuesta usando las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

Paso 2: Hacemos una revisión rápida de la fecha de alta programada para determinarsi la fecha es médicamente apropiada.

• Durante esta revisión, nosotros examinamos toda la información referente a su estadía en elhospital. Nuestra revisión tiene como objeto decidir si la fecha de alta programada esmédicamente apropiada. Nuestra revisión busca determinar si la decisión respecto a cuándodebería salir del hospital fue justa y siguió todas las reglas.

• En este caso, utilizaremos las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar paradarle la respuesta correspondiente a esta revisión.


Paso 3: Nosotros tomaremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas despuésde que haya solicitado una “revisión rápida” o “apelación rápida”.

• Si nosotros aceptamos la apelación rápida, quiere decir que estamos de acuerdo con usteden cuanto a que debe seguir hospitalizado después de la fecha de alta, y seguiremosproporcionando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados, siempre ycuando, sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsar el pagode nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que leinformamos que su cobertura terminaría. Debe pagar la parte de los costos que lecorresponden y es posible que la cobertura tenga ciertos límites

• Si nosotros denegamos la apelación rápida, con esto indica que la fecha de alta programadaera médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado para pacienteshospitalizados terminará en el día que le dimos aviso para indicarle que la cobertura terminaría.ƕ Si siguió hospitalizado después de la fecha de alta programada, entonces es posible que

tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de esta fecha.

Paso 4: Si nosotros denegamos la apelación rápida, su caso será enviadoautomáticamente al siguiente Nivel del proceso de apelación.

• Para asegurarnos de que nuestra denegación de su apelación rápida cumplió todas las reglasestablecidas, nosotros tenemos la obligación de enviar su apelación a la Organización deRevisión Independiente. Cuando esto ocurre, significa que usted pasa automáticamente alNivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Proceso alternativo para una apelación de Nivel 2

Si denegamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente Niveldel proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de RevisiónIndependiente revisará la decisión tomada por nuestro plan cuando denegamos la apelaciónrápida. Esta Organización decide si la decisión que tomamos debería ser cambiada.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente esEntidad de Revisión Independiente. A veces se le identifica con la siglainglesa “IRE”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de RevisiónIndependiente.

• Se nos exige que enviemos la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente, en un plazo no mayor de 24 horas, después del momento en que leinformamos a usted que hemos denegado su primera apelación. (Si piensa que no cumplimos


con esta u otras fechas límite, presente una queja. El proceso de presentación de quejas esdistinto al proceso de apelación. La Sección 9 de este Capítulo indica cómo presentar unaqueja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de laapelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,contratada por Medicare que no está relacionada con nuestro plan ni es una agenciagubernamental. La Organización es una compañía elegida por Medicare para llevar a cabo lastareas de la Organización de Revisión Independiente y Medicare supervisa sus labores.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con la apelación de su alta del hospital.

• Si la Organización acepta su apelación, entonces nosotros debemos reembolsarle, es decir,devolverle el pago de la parte de los costos del cuidado médico que haya recibido desde lafecha en que dijimos que su cobertura terminaría. También debemos continuar la cobertura delplan con los servicios de cuidado médico durante todo el tiempo que estos sean médicamentenecesarios. Usted debe continuar pagando la parte de los costos que le corresponde. Si lacobertura tiene límites, estos podrían limitar la cantidad del reembolso o el tiempo quepodríamos continuar cubriendo sus servicios.

• Si esta organización deniega su apelación, significa que está de acuerdo con la decisiónde que tomamos sobre su apelación y que no la cambiarán.ƕ El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo

que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Tendrá los detalles sobrecómo pasar a una apelación de Nivel 3, la cual es gestionada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente deniega su apelación, ustedelige si desea pasar la apelación al siguiente Nivel.

• Existen tres Niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2, para un totalde cinco Niveles de apelación. Si los revisores deniegan su apelación de Nivel 2, usted decidesi acepta la decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.


Sección 7 Cómo solicitar que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si piensa que su cobertura terminará demasiadopronto


Sección 7.1 Esta Sección explica solamente tres servicios: Servicios de cuidado de lasalud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y enun centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios

Esta Sección explica solamente lo siguientes:

• Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que recibe.• El cuidado de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para saber los requisitos que definen a un centro de enfermeríaespecializada, consulte el Capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.)

• El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un centro pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. Normalmente, estosignifica que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o accidente, o que se estárecuperando de una operación considerable. (Para obtener más información acerca de estetipo de centro, consulte el Capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.)

Cuando usted recibe estos cuidados, tiene derecho a obtener servicios cubiertos durante todo eltiempo que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener másinformación sobre los servicios cubiertos, incluida su parte del costo y los límites a la coberturaque pudieran corresponder, consulte el Capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos(qué está cubierto qué paga usted).

Si nosotros decidimos que es el momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los trestipos de cuidado que recibe, se nos exige que le demos aviso con anticipación. Cuando lacobertura de este cuidado termine, nosotros dejaremos de pagar la parte que le correspondedel costo de su cuidado.

Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelarnuestra decisión. Esta Sección indica cómo presentar una apelación.

Sección 7.2 Le daremos aviso con anticipación la fecha en que terminará sucobertura

1. Usted recibirá un aviso por escrito. Recibirá un aviso por lo menos dos días antes de quenosotros terminemos la cobertura de sus cuidados:• El aviso por escrito le indicará la fecha en que terminaremos la cobertura de sus cuidados.• El aviso por escrito también le indicará que puede hacer si desea pedirnos que cambiemos

la decisión en cuanto a la fecha en que terminará su cuidado, y que mantengamos lacobertura de dicho cuidado durante un tiempo más largo.


TérminosLegales

El aviso escrito tiene instrucciones para solicitar una “apelación rápida.”Una apelación rápida es un modo formal y legal de pedir que cambiemosnuestra decisión con respecto a la terminación de la cobertura de sucuidado. (La Sección 7.3, a continuación, explica cómo puede presentaruna apelación rápida.)

Este aviso se llama “Aviso de exclusión de cobertura de Medicare”.Para obtener una copia de muestra, llame a Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía)o llame al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)O bien, obtenga una copia a través de internet, en el sitiohttp://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Firme el aviso escrito para demostrar que lo recibió.• Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La Sección 4 indica cómo

puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)• El hecho de firmar este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información

sobre la fecha en que terminará su cobertura. El hecho de firmarlo no significa que estáde acuerdo con el plan en que ha llegado el momento de terminar el cuidado.

Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1para que el plan cubra su cuidado por un tiempo más largo

Si desea pedir que cubramos su cuidado por un período de tiempo más largo, necesitará usar elproceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, esto es lo que necesita hacer ylas fechas límite.

• Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros Niveles delproceso de apelación.

• Cumpla con las fechas límites. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender ycumplir las fechas límite que corresponden a las cosas que debe hacer. También hay fechaslímite que nuestro plan debe cumplir. (Si piensa que no estamos cumpliendo con las fechaslímite, puede presentar una queja. La Sección 9 de este Capítulo le indica cómo presentar unaqueja.)

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llameal Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía). De otra manera, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, unaorganización gubernamental que provee asistencia personalizada (consulte la Sección 2 deeste Capítulo).

En una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa suapelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.


Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Pero debeactuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otrosprofesionales de cuidado de la salud que reciben el pago por sus servicios del gobiernofederal. Estos expertos no son parte de nuestra compania. Este grupo de expertos revisa lacalidad del cuidado que reciben los miembros que tienen Medicare y revisan las decisiones delplan sobre la fecha en que se terminará la cobertura de ciertos cuidados médicos.

Cómo comunicarse con esta Organización

• El aviso escrito que recibió indicará cómo comunicarse con esta Organización. (De otramanera, puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de esta guía.)

¿Qué debe solicitar?

• Solicite a esta organización una “apelación rápida” (para que se haga una revisiónindependiente) a fin de determinar si es médicamente apropiado que nosotros terminemos lacobertura de sus servicios médicos.

La fecha límite para comunicarse con esta Organización.

• Para empezar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de laCalidad a más tardar el mediodía del día después de que reciba el aviso escrito que indicala fecha en que terminaremos la cobertura de su cuidado

• Si se pasa de la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de laCalidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelación directamente a nosotros.Para obtener más información acerca de este método alternativo para presentar una apelación,consulte la Sección 7.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad llevará a cabo unarevisión independiente de su caso.

¿Qué ocurre durante esta revisión?

• Los profesionales médicos de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (por razonesde brevedad, nosotros los llamamos “revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante)la razón por la cual piensa que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted no tieneque preparar ningún documento por escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

• La Organización de Revisión también examinará su información de salud, hablará con su


médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado a la Organización.• Al final del día, los revisores nos informan el resultado de su apelación. Usted recibirá un aviso

escrito donde se detallan las razones para terminar la cobertura de nuestros servicios.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se llama “Explicación detallada de Exclusión deCobertura.”

Paso 3: En un plazo no mayor de un día entero después de tener toda la informaciónque necesitan, los revisores le harán saber su decisión.

¿Qué pasa si los revisores aceptan su apelación?

• Si los revisores aceptan su apelación, entonces nosotros debemos seguir prestando losservicios cubiertos durante todo el tiempo que sean médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos (es decir, losdeducibles o copagos, si correspondieran). Además, es posible que existan límites para susservicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de esta guía).

¿Qué pasa si los revisores deniegan su apelación?

• Si los revisores deniegan su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que leindicamos. En la fecha indicada en el aviso, nosotros dejaremos de pagar la parte que noscorresponde de los costos de este cuidado.

• Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en uncentro de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces usted tendrá quepagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si su apelación de Nivel 1 es denegada, usted decide si desea presentar otraapelación.

• La primera apelación que presenta es el Nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisoresdeniegan su apelación de Nivel 1, y usted opta por seguir recibiendo cuidado después de quesu cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2para que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más largo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación y usted opta porseguir recibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado haya terminado, entoncespuede presentar una apelación de Nivel 2. En una apelación de Nivel 2, usted solicita a laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera


apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad deniega su apelación de Nivel 2,es posible que, después de la fecha en que indicamos que terminaba su cobertura, tenga quepagar la totalidad del costo de los servicios de cuidado de la salud a domicilio, de los servicios decuidado en un centro de enfermería especializada o de los servicios de un centro pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe ponerse en contacto nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

• Usted debe solicitar esta revisión en un plazo no mayor de 60 días después del día que laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad denegó su apelación de Nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha en queterminó su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hará una segundarevisión de su situación.

• Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo no mayor de 14 días después de haber recibido su solicitud deapelación, los revisores decidirán su apelación y le harán saber el resultado.

¿Qué pasa si la organización de revisión acepta su apelación?

• Nosotros debemos reembolsarle el pago de nuestra parte del costo del cuidado que harecibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nosotros debemoscontinuar la cobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario.

• Debemos continuar pagando su parte de los costos y es posible que la cobertura tenga ciertoslímites.

¿Qué pasa si la organización de revisión deniega su apelación?

• Esto quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación deNivel 1 y que no la cambiarán.

• El aviso que reciba indicará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso derevisión. Tendrá los detalles para pasar al siguiente Nivel de apelación, el cual es gestionadopor un juez.

Paso 4: Si su apelación es denegada, deberá decidir si desea pasar su apelación alsiguiente Nivel


• Existen tres Niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, para un total de cincoNiveles de apelación. Si los revisores deniegan su apelación de Nivel 2, puede optar poraceptar dicha decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelaciónes revisada por un juez.


Sección 7.5 ¿Qué sucede si se pasa la fecha límite para presentar una apelación deNivel 1?

Puede presentar su apelación directamente a nosotros

Tal como se explicó anteriormente, en la Sección 7.3, usted debe actuar rápidamente paracomunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primeraapelación (en un plazo de uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite paracomunicarse con esta Organización, existe otra forma de presentar la apelación. Si usa esta otraforma para presentar la apelación, los primeros dos Niveles de apelación son diferentes

Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de laCalidad, puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límitesestándar.

Estos son los pasos para una apelación alternativa de Nivel 1:

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se llama “apelaciónde tramitación rápida”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”

• Consulte los detalles para comunicarse con el plan en la Sección 1 del Capítulo 2 y busque laSección titulada, Cómo comunicarse con el plan para presentar una apelación sobre sucuidado médico.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que pide que le demos unarespuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Nosotros hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos sobre lafecha en que terminaremos la cobertura de sus servicios.


• En esta revisión, volvemos a examinar toda la información referente a su caso. Hacemos unarevisión para determinar si seguimos todas las reglas cuando fijamos la fecha de terminaciónde los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.

• En esta revisión utilizaremos las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límites estándarpara darle la respuesta.

Paso 3: Le damos nuestra decisión en un plazo no mayor de 72 horas después deque solicite una “revisión rápida” o “apelación rápida”.

• Si nosotros aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted enque necesita los servicios por un tiempo más largo, y que seguiremos prestando los servicioscubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamosreembolsar el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fechaen que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible quela cobertura tenga ciertos límites.

• Si denegamos la apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le indicamos y nopagaremos ninguna parte de los costos después de dicha fecha.

• Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, servicios de cuidadoen un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completade pacientes ambulatorios después de la fecha en que indicamos que su cobertura terminaría,entonces usted tendrá que pagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si nosotros denegamos su apelación rápida, su caso pasaráautomáticamente al siguiente Nivel del proceso de apelación.

• Para asegurarnos de que nuestra denegación de su apelación rápida cumplió con todas lasreglas establecidas, nosotros tenemos la obligación de enviar su apelación a laOrganización de Revisión Independiente. Cuando hacemos esto, significa que usted pasaautomáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Proceso alternativo para una apelación de Nivel 2

Si nosotros denegamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente Nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización deRevisión Independiente revisa la decisión tomada por nosotros cuando denegamos su “apelaciónrápida.” Esta Organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente esEntidad de Revisión Independiente. A veces se le identifica con la siglainglesa “IRE”


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de RevisiónIndependiente.

• Se nos exige que enviemos la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente en un plazo no mayor de 24 horas después del momento en que leinformamos a usted que hemos denegado su primera apelación. (Si piensa que no cumplimoscon esta u otras fechas límite, presente una queja. El proceso de presentación de quejas esdistinto al proceso de apelación. La Sección 9 de este Capítulo le indica cómo presentar unaqueja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” desu apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,contratada por Medicare que no está relacionada con nuestro plan ni es una agenciagubernamental. La Organización es una compañía elegida por Medicare para llevar a cabo lastareas de la Organización de Revisión Independiente y Medicare supervisa sus servicios.

• Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

• Si la Organización acepta su apelación, entonces nosotros debemos reembolsarle, es decir,devolverle el pago de la parte de los costos del cuidado médico que haya recibido desde lafecha en que dijimos que su cobertura terminaría. También debemos continuar la cobertura delplan con los servicios de cuidado médico durante todo el tiempo que estos sean médicamentenecesarios. Usted debe continuar pagando la parte de los costos que le corresponde. Si lacobertura tiene límites, estos podrían limitar la cantidad del reembolso o el tiempo quepodríamos continuar cubriendo sus servicios.

• Si esta organización deniega su apelación, significa que está de acuerdo con la decisiónde que tomamos sobre su apelación y que no la cambiarán.ƕ El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo

que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Tendrá los detalles parapasar a una apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente deniega su apelación, ustedelige si desea pasar su apelación al siguiente Nivel.

• Existen tres Niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, para un total de cincoNiveles de apelación. Si los revisores deniegan su apelación de Nivel 2, puede optar poraceptar dicha decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelaciónes revisada por un juez.



Sección 8 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otros Nivelessuperiores

Sección 8.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos

Esta Sección le corresponde a usted si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación deNivel 2, y ambas fueron denegadas.

Si el valor monetario de un artículo o servicio médico por el que usted ha presentado unaapelación cumple con ciertos Niveles mínimos, posiblemente pueda pasar a Niveles de apelaciónsuperiores. Si el valor monetario no cumple el Nivel mínimo necesario, no podrá continuar con laapelación. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a suapelación de Nivel 2 explicará con quién comunicarse y qué hacer para presentar una apelaciónde Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres Niveles de apelaciónfuncionan prácticamente del mismo modo. Las personas o entidades son las encargadas degestionar la revisión de su apelación en cada uno de estos Niveles.

Apelación deNivel 3

Un juez que trabaja para el gobierno federal evalúa las apelaciones yda su fallo. Este juez es un “Juez de Derecho Administrativo”.

• Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el proceso de apelaciónpodría, o no, terminar allí. Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión pasándolaasí al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2, con la Organización de RevisiónIndependiente, tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable parausted.ƕ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveer el servicio en un plazo no

mayor de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.ƕ Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de

Nivel 4 con todos los documentos adjuntos que sean necesarios. Es probable queesperemos hasta que se tome la decisión de esta solicitud para autorizar o proveer elservicio en disputa.

• Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el proceso de apelaciónpodría, o no, terminar allí.ƕ Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación

concluye.ƕ Si usted no acepta la decisión, puede continuar al siguiente Nivel del proceso de revisión.

Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el aviso que reciba indicará quédebe hacer si desea continuar con la apelación.


Apelación deNivel 4

El Consejo de Apelaciones revisará la apelación y le dará respuesta. ElConsejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal.

• Si la apelación es aceptada, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud pararevisar una decisión favorable de la apelación de Nivel 3, el proceso de apelación podría ono terminar allí. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión pasándola así al Nivel 5. Adiferencia de una decisión en el Nivel 2 con la Organización de Revisión Independiente,tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.ƕ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveer el servicio en un plazo no

mayor de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.ƕ Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

• Si la apelación es denegada o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud derevisión, el proceso de apelación podría o no terminar allí.ƕ Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación

concluye.ƕ Si usted no quiere aceptar la decisión, podría continuar al siguiente Nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones deniega su apelación, el aviso que reciba le indicarási las reglas le permiten proceder a una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permitenproceder al siguiente Nivel, el aviso escrito indicará con quién debe comunicarse y quéhacer si opta por continuar con la apelación.

Apelación deNivel 5 Un juez del Tribunal de distrito a Nivel federal revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

Sección 9 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado,los tiempos de espera, el servicio al cliente u otrosproblemas

Puede omitir la lectura de esta Sección si su problema tiene que ver con las decisionessobre beneficios, cobertura o pagos. Si este es el caso, siga el proceso para decisionesde cobertura y apelaciones descrito en la Sección Capítulo 4 de este Capítulo.

Sección 9.1 Problemas que se abordan en el proceso de quejas


Esta Sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación dequejas se usa únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionadoscon la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estosson ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas.

Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad delcuidado

•Usted está disconforme con la calidad del cuidado que ha recibido(incluso el cuidado en el hospital).

Falta derespeto a laprivacidad

•Usted cree que alguien no ha respetado el derecho a su privacidad deinformación compartida que usted piensa que debería ser confidencial.

Falta derespeto,servicio alclientedeficiente yotras conductasnegativas

•Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted.•Usted está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente

le ha tratado.•Piensa que se le ha insinuado que se retire del plan.

Tiempo deespera

•Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente o ha esperadodemasiado tiempo para obtenerla.

•Ha tenido que esperar demasiado para que lo atienda el médico, uotro profesional de cuidado de la salud, o bien, el Servicio al Cliente uotro personal de nuestro plan le han hecho esperar demasiadoƕSituación: usted espera por mucho tiempo al teléfono o en el cuarto

de examinación.

Limpieza • ¿Está disconforme con la limpieza o las condiciones de la farmacia?

Información querecibe de partedel plan

•No le hemos proporcionado un aviso que es requerido por ley.•La información por escrito es difícil de entender.

Puntualidad(Este tipo dequeja estárelacionado conla puntualidadde nuestrasacciones para

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentarapelaciones se explica en detalle en las secciones 4-8 de este Capítulo. Sisolicita una decisión o presenta una apelación, debe usar este proceso,no el proceso de quejas.

Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o si presentó unaapelación y cree que no le dimos respuesta de manera suficientemente


Queja Ejemplo

procesardecisiones decobertura yapelaciones)

rápida, presente una queja por nuestra tardanza. Estos son algunosejemplos:

•Si solicitó una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, y ladenegamos, presente una queja.

•Si cree que no cumplimos con las fechas límite para darle una decisiónde cobertura o una respuesta a una apelación, presente una queja.

•Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nosindica que debemos cubrir o reembolsar el pago de ciertos serviciosmédicos, Si piensa que no cumplimos con las fechas límite, presenteuna queja.

•Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados aenviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lohacemos a más tardar en la fecha límite establecida, puede presentaruna queja.

Sección 9.2 En términos formales, “presentar una queja” se llama “presentar unaqueja formal”

TérminosLegales

En esta Sección llamamos “queja” a una “queja formal”.Otra frase que indica la acción de “presentar una queja” es “presentaruna queja formal”.Otra forma de decir “cómo usar el proceso de quejas” es “cómo usar elproceso para presentar una queja formal”.

Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Quejas

Paso 1: Comuníquese de inmediato por teléfono o por escrito con el plan.

• Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que debehacer, el Servicio al Cliente se lo indicará. 1-866-314-8188, TTY: 711, 8 a.m. a 8 p.m., hora local,los 7 días de la semana

• Si no desea llamar al Servicio al Cliente (o si no quedó conforme con la llamada), presenteuna queja por escrito y envíela por correo al plan. Si presenta su queja por escrito, ledaremos respuesta por escrito.

• Debemos recibir su queja en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del hecho oincidente que motivó su queja. Si existe una razón por la que no pudo presentar su queja(estuvo enfermo, no le dimos la información correcta, etc.), háganoslo saber y es posible que


aceptemos su queja después de ese plazo de 60 días. Atenderemos su queja en cuanto seaposible pero, en todo caso, a más tardar 30 días después de recibirla. Algunas vecesnecesitamos más información o es posible que usted desee darnos información adicional. Enese caso, es posible que necesitemos 14 días adicionales para responder a su queja. Siefectivamente nos tomamos esos 14 días adicionales, recibirá una carta para informárselo.

• Si el motivo de su queja es que nos tomamos 14 días adicionales para responder a suapelación o a su solicitud de determinación de cobertura, o si el motivo es que decidimos queusted no necesitaba una tramitación rápida de su apelación o de la determinación decobertura, puede presentar una queja de tramitación rápida. Le responderemos en un plazo nomayor de 24 horas después de recibir su queja. La dirección para presentar una queja seencuentra en el Capítulo 2, en la Sección “Cómo comunicarse con nosotros cuando hapresentado una queja acerca de su cuidado médico”.

• Por teléfono o por escrito, comuníquese con Servicio al Cliente inmediatamente. La quejadebe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir de la fecha en quesucedió el problema por el cual la presenta.

• Si presenta una queja debido a que denegamos su solicitud de una “decisión de coberturarápida” o de una “apelación rápida”, automáticamente la convertiremos a “queja detramitación rápida”. Si se trata de una queja de “tramitación rápida”, significa que le daremosuna respuesta en un plazo no mayor de 24 horas.

TérminosLegales

En esta Sección, las “quejas de tramitación rápida” también se llaman“quejas formales de tramitación rápida”.

Paso 2: Revisamos su queja y le daremos respuesta.

• De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama para presentar unaqueja, posiblemente podamos darle una respuesta durante la llamada telefónica. Y si sucondición de salud exige que respondamos rápidamente, así lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Si nosllama para presentar una queja, posiblemente podamos darle una respuesta durante la llamadatelefónica. Y si su condición de salud exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. Sidecidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con la totalidad o una parte de su queja, o si no asumimos laresponsabilidad del problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. La respuestaincluirá las razones de nuestra decisión. Usted recibirá una respuesta nuestra,independientemente de que estemos de acuerdo con la queja o no.

Sección 9.4 Presente quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad

Usted puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico recibido a nosotros. Para ellosiga el proceso descrito anteriormente paso a paso.


Si la queja es sobre la calidad del cuidado médico, tiene dos opciones adicionales:

• Primera: presente su queja con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si loprefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibiódirectamente con esta Organización (sin presentar la queja a nosotros)ƕ La Organización para el Mejoramiento de la Calidad está formada por un grupo de médicos

que ejercen su profesión y por otros expertos en el cuidado de la salud que reciben unpago de parte del gobierno federal a fin de verificar y mejorar el cuidado que se da a lospacientes de Medicare.

ƕ Encuentre el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento dela Calidad de su estado, en la Sección 4 del Capítulo 2 de esta guía. Si presenta una quejacon esta organización, colaboraremos con esta agencia para resolver su queja.

• Segunda: presente su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea, presente su quejacon respecto a la calidad del cuidado médico con nosotros y también con la Organización parael Mejoramiento de la Calidad.

Sección 9.5 Comparta su queja con Medicare

Usted puede presentar su queja sobre el plan Erickson Advantage® Signature without Drugs(HMO-POS) directamente con Medicare. Para hacerlo, visite el sitio web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy en serio las quejas que recibe y usa estainformación para mejorar los servicios del programa.

Si tiene comentarios o dudas, o si considera que el plan no ha atendido su caso, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

CAPÍTULO 8Cómo terminar su membresía en el plan

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 8: Cómo terminar su membresía en el plan 8-1

CAPÍTULO 8Cómo terminar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 2

Sección 1.1 Este Capítulo explica cómo terminar su membresía en nuestro plan... 2

SECCIÓN 2 Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan...................................... 2

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripciónanual.............................................................................................................2

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el período anual para darse debaja de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas....3

Sección 2.3 En ciertos casos, puede terminar su membresía durante un períodode inscripción especial...............................................................................3

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo terminar sumembresía?.................................................................................................4

SECCIÓN 3 Cómo puede terminar usted su membresía en nuestro plan............................... 4

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otroplan.............................................................................................................. 4

SECCIÓN 4 Hasta que su membresía en el plan termine, seguirá recibiendo serviciosmédicos a través de nuestro plan........................................................................6

Sección 4.1 Hasta que su membresía en el plan termine, usted seguirá siendomiembro de este plan.................................................................................6

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan.................... 6

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?.........................6

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que termine su membresía en nuestroplan por ningún motivo relacionado con su salud ..................................7

Sección 5.3 Tiene el derecho a presentar una queja si terminamos su membresíaen el plan..................................................................................................... 7


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Este Capítulo explica cómo terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria, es decir, por decisión propia, oinvoluntaria, es decir, usted no es quien toma la decisión:

• Posiblemente deja nuestro plan porque usted decide que así lo desea.ƕ En algunas ocasiones durante el año o en ciertas situaciones, solamente, es que puede

terminar su membresía en el plan de manera voluntaria. La Sección 2 indica la temporadaen que puede terminar su membresía en el plan.

ƕ El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de lanueva cobertura que elija. La Sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cadasituación.

• También existen situaciones limitadas en las que usted no decide terminar su membresía, perotenemos la obligación de hacerlo. La Sección 5 describe las situaciones en que debemosterminar su membresía.

Si termina su membresía en el plan, seguirá recibiendo su cuidado médico a través de nuestroplan hasta que este proceso sea completado.

SECCIÓN 2 Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan únicamente durante ciertas temporadas del año,conocidas como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de terminarsu membresía en el plan durante el período de inscripción anual y durante el periodo anual paradarse de baja de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, es posible también que reúna losrequisitos para termina su membresía durante otras temporadas del año.

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripciónanual

Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual (llamado también“período anual de elección coordinada”). Este es el momento en que usted debería examinar sucobertura de salud y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuál es la fecha del período de inscripción anual? Del 15 de octubre al 7 de diciembre.• ¿A qué tipo de plan puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este

período, revise su cobertura de salud y de medicamentos con receta. Usted puede elegircontinuar con la misma cobertura que tiene ahora o hacer cambios para el próximo año. Sidecide cambiar de plan, podrá elegir cualquiera de los siguientes:


ƕ Un plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos conreceta o uno sin esta.)

ƕ Medicare Original con un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado.ƕ – o bien – Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta de Medicare por

separado.• ¿Cuándo terminará su membresía? Normalmente, su membresía terminará cuando la

cobertura del plan nuevo comience el 1 de enero.

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el período anual para darse debaja de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar solo un cambio a su cobertura de salud durante el períodoanual para darse de baja de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el período anual para darse de baja de Medicare Advantage? Todos los añosdel 1 de enero al 14 de febrero.

• ¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período anual para darse de baja deMedicare Advantage? Durante este período, puede terminar su inscripción en su PlanMedicare Advantage y cambiar a Medicare Original. Si elige cambiar a Medicare Originaldurante este período, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentoscon receta de Medicare por separado para agregar la cobertura de medicamentos.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará el primer día del mes siguienteal que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si además opta por inscribirse enun plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía en dicho plan demedicamentos comenzará el primer día del mes siguiente al que el plan reciba su solicitud deinscripción.

Sección 2.3 En ciertos casos, puede terminar su membresía durante un período deinscripción especial

En ciertos casos, es posible que los miembros de nuestro plan reúnan los requisitos para terminarsu membresía en otras temporadas del año. A esto se le conoce como período de inscripciónespecial.

• ¿Quién reúne los requisitos del período de inscripción especial? Si alguna de las siguientessituaciones corresponde su caso, usted reúne los requisitos para terminar su membresíadurante el período de inscripción especial. Los siguientes son solamente ejemplos. Paraobtener la lista completa, comuníquese con el plan, llame a Medicare o consulte el sitio web deMedicare (http://es.medicare.gov):ƕ Normalmente, si se ha mudado.ƕ Si tiene Medicaid.ƕ Si incumplimos el contrato que celebramos con usted.ƕ Si recibe cuidados en una institución, por ejemplo, un asilo de convalecencia o un hospital

de atención a largo plazo.


ƕ Si está inscrito en el Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE). * Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianosno está disponible en todos los estados. Si desea saber si su estado ofrece el programa,comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubiertaposterior de esta guía).

• ¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían segúnsu situación.

• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si reúne los requisitos del período de inscripción especial,llame a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si reúne los requisitos paraterminar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto sucobertura de salud de Medicare como su cobertura de medicamentos con receta. Estosignifica que puede elegir cualquiera de los siguientes planes:ƕ Un plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos con

receta o uno sin cobertura de medicamentos con receta.)ƕ Medicare Original con un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado.ƕ – o bien – Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta de Medicare por

separado.• ¿Cuándo terminará su membresía en el plan? Su membresía normalmente terminará el

primer día del mes siguiente al que recibamos su solicitud para cambiar de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo terminar sumembresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener más información sobre cuándo puede terminar sumembresía:

• Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posteriorde esta guía).

• Encontrará la información en el folleto Medicare y Usted 2017.ƕ Todos los miembro del programa Medicare reciben una copia de Medicare & Usted en el

otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberseinscrito.

ƕ También puede descargar una copia en el sitio web de Medicare (http://es.medicare.gov).O solicite una copia impresa llamando a Medicare al número siguiente.

• Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 Cómo puede terminar usted su membresía en nuestro plan

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan


En general, para que su membresía en nuestro plan termine, basta con que se inscriba en otroplan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la información sobre losperíodos de inscripción en la Sección 2 de este Capítulo). Sin embargo, si desea cambiarse denuestro plan a Medicare Original sin tener un plan de medicamentos con receta de Medicare,debe pedir primero que le den de baja de nuestro plan. Pida que le den de baja del plan de dosmaneras:

• Haga una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita másinformación (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

• O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

La tabla siguiente explica cómo debe proceder para terminar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiarse a: Usted debe:

•Un plan de salud de Medicare. • Inscribirse en el nuevo plan de salud deMedicare.

Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturadel plan nuevo.

•Medicare Original con un plan demedicamentos con receta deMedicare por separado.

• Inscribirse en el nuevo plan de medicamentoscon receta de Medicare.

Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturadel plan nuevo.

•Medicare Original sin un plan demedicamentos con receta deMedicare por separado.

•Envíenos su solicitud por escrito para darse debaja. Comuníquese con el Servicio al Cliente sinecesita más información para hacerlo (losnúmeros de teléfono están impresos en laportada posterior de esta guía).

•También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,los 7 días de la semana, y solicitar que le den debaja del plan. Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048.

•Se le dará de baja de nuestro plan una vez quecomience su cobertura de Medicare Original.


SECCIÓN 4 Hasta que su membresía en el plan termine, seguirárecibiendo servicios médicos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que su membresía en el plan termine, usted seguirá siendomiembro de este plan

Si se da de baja del plan, deberá transcurrir cierto tiempo para que termine su membresía y entreen vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la información sobre el comienzo de sunueva cobertura en la Sección 2.) Durante este período, seguirá recibiendo su cuidado médico através de nuestro plan.

• Si le hospitalizan el mismo día en que termina su membresía, la estadía normalmenteestará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si recibe el alta despuésde que haya comenzado su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía enel plan

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de los casos siguientes:

• Usted no mantiene inscripción continua en la Parte A y la Parte B.• Usted se muda fuera de nuestra área de servicio.• Usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

ƕ Si se muda o sale de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente paradeterminar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el áreade servicio del plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)

• Si lo encarcelan (es decir, si está en prisión).• Si no es ciudadano norteamericano o no tiene el estatus de presencia legal en los Estados

Unidos.• Si intencionalmente proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y si

la información afecta los requisitos de participación en el plan. Nosotros no podemos obligarlea terminar su membresía en nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamospermiso de Medicare.

• Si se comporta continuamente de tal manera que perjudique y dificulte nuestra capacidad paraproporcionar cuidados médicos tanto a usted como a otros miembros del plan. Nosotros nopodemos obligarle a terminar su membresía en nuestro plan por esta razón, a menos queprimero obtengamos permiso de Medicare.


• Si permite que alguna otra persona use su tarjeta de ID de miembro para obtener cuidadosmédicos. Nosotros no podemos obligarle a terminar su membresía en nuestro plan por estarazón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.ƕ Si terminamos su membresía debido a esta razón, Medicare podría pedir que el Inspector

General investigue su caso.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puedeterminar su membresía:• Llame al Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están

impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que termine su membresía en nuestro planpor ningún motivo relacionado con su salud .

Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razónrelacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?

Si piensa que le han pedido que termine su membresía en plan por motivos relacionados con susalud, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho a presentar una queja si terminamos su membresía enel plan

Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones de esto por escrito. Tambiéndebemos explicarle cómo puede quejarse o presentar una queja formal sobre nuestra decisión.Consulte la Sección 9 del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 9Avisos legales

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 9: Avisos legales 9-1

CAPÍTULO 9Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente........................................................................ 2

SECCIÓN 2 Aviso sobre antidiscriminación............................................................................ 2

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario deMedicare...............................................................................................................2

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros..............................................2

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro..............................................................................3

SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable ynecesario..............................................................................................................4

SECCIÓN 7 No debe haber duplicación de beneficios por cobertura de seguro de automóvil,contra accidentes o de responsabilidad civil....................................................... 4

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control................................................................5

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistasindependientes.....................................................................................................5

SECCIÓN 10 Evaluación de tecnologías....................................................................................5

SECCIÓN 11 Declaraciones del miembro................................................................................. 6

SECCIÓN 12 Información disponible cuando se solicite...........................................................6

SECCIÓN 13 2017 Comunicación de parte de un afiliado de casos de fraude y abuso............6


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente

Muchas leyes tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquendisposiciones adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos yresponsabilidades incluso si las leyes no estuvieran presentes o explicadas en este documento. Laley principal que rige a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los estatutoscreados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyesdel estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre antidiscriminación

No discriminamos a ninguna persona debido a su raza, origen étnico, origen nacional, color,religión, sexo, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, historial de reclamosde pago, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad ni ubicacióngeográfica. Todas las organizaciones que proveen planes Advantage de Medicare, por ejemplo,este plan, deben cumplir las leyes federales contra la discriminación, entre otras, el Título VI de laLey de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la DiscriminaciónLaboral debido a la Edad de 1975, la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades, Sección1557 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todas las demás leyes pertinentes aorganizaciones que reciben fondos federales y todas las demás leyes y reglamentos quecorrespondan por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagadorsecundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare que tienen coberturasi Medicare no es el pagador primario. En virtud de la normativa de los Centros de Servicios deMedicare y Medicaid en el Título 42 del Código de Regulaciones Federal, secciones 422.108 y423.462, el plan, siendo una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos derestitución que el Secretario ejerce según el reglamento de los Centros de Servicios de Medicare yMedicaid en las subpartes B a D de la parte 411 del Código de Regulaciones Federal 42; por otraparte, las reglas establecidas en esta Sección sustituyen a cualesquiera leyes estatales.

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros

Si sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a unacto u omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe


notificarnos oportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración queestablece las cantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión oenfermedad. Si se le restituye una suma cualquiera de dinero de parte de un tercero, debemosrecibir un reembolso proveniente de esa restitución por lo pagos que hicimos en nombre suyo,sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.

1) Nuestros pagos son menores que la cantidad restituida. Si nuestros pagos son menores quela cantidad total restituida de parte de un tercero (la “cantidad restituida”), entonces nuestroreembolso se calcula de la siguiente manera:

a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad restituida (el término“costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridos paralograr una liquidación o un fallo).

b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado esnuestra porción de costos de adquisición.

c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanentees nuestra cantidad de reembolso.

2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad restituida. Si nuestros pagos igualan oexceden la cantidad restituida, el monto de nuestro reembolso es la cantidad total restituidamenos los costos totales de adquisición.

3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Sidebemos demandar a una parte que recibió la cantidad restituida debido a que dicha parte seopuso a nuestro reembolso, el monto de nuestro reembolso es el menor de lo siguiente:

a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; ob) La cantidad restituida, menos el costo total de adquisición realizado por dicha parte.

Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, yuna reclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recobradas mediante unaliquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted aceptaoficiar los documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, lareclamación o el derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

Si no reembolsamos los cargos de un proveedor por los servicios cubiertos, usted no seráresponsable de las sumas que adeudamos. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de losservicios sin cobertura, excepto si se trata de estos gastos aprobados:

• Servicios de emergencia• Servicios requeridos de urgencia


• Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de DiálisisCertificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)

• Servicios de posestabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo deesos servicios.

SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir elrequisito de razonable y necesario

Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, deacuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que deotra manera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario”en estos casos:

• El servicio es seguro y eficaz.• El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación.• El servicio es apropiado, incluida la duración y frecuencia que se considera adecuada para el

servicio, en términos de si el servicio es:1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o

tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembrocorporal deformado;

2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;3. Solicitado y provisto por personal calificado;4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente apropiada existente y

disponible.

SECCIÓN 7 No debe haber duplicación de beneficios por cobertura deseguro de automóvil, contra accidentes o deresponsabilidad civil

Si recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidadrealizar cualquier gestión necesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil,contra accidentes o de responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichospagos, y es su deber notificarnos de la existencia de dicha cobertura. Si por casualidadduplicamos los beneficios a los cuales tiene derecho bajo otro seguro de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil, podemos solicitar el reembolso del valor razonable de esosbeneficios a usted, a su compañía de seguros o a su proveedor de cuidado de la salud en lamedida que lo permita la ley estatal o federal. Si el costo de sus servicios de cuidado de la salud


sobrepasa la cobertura del seguro de automóvil, de accidente o de responsabilidad contraterceros, proveeremos beneficios en exceso de esa otra cobertura. Usted tiene la obligación decooperar con nosotros en la obtención del pago de su compañía del seguro de automóvil, deaccidente o de responsabilidad contra terceros. Su falta de cooperación podría resultar en laterminación de su membresía en el plan.

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control

Si, debido a fuerza mayor, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción completa o parcial deun centro, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental,disputa laboral (cuando dicha disputa escapa a nuestro control), o cualquier otra emergencia oacontecimiento similar que escape a nuestro control, es posible que los proveedores no estándisponibles para concertar o proveer servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura yDivulgación de Información, entonces intentaremos concertar los servicios cubiertos en la medidaque sea factible y de acuerdo con nuestro mejor criterio. Ni nosotros ni ningún proveedor tendrá laresponsabilidad ni la obligación en caso de demora u omisión en la prestación o preparación deservicios cubiertos si dicha demora es el resultado de alguna de las circunstancias ya descritas.

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la redcontratados son contratistas independientes

La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación deempresa y contratista independiente. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red,o sus médicos o empleados, son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Companyni de ninguna de sus compañías afiliadas. Un agente sería cualquier persona autorizada paraactuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningún empleado de UnitedHealthcare InsuranceCompany ni de ninguna de sus compañías afiliadas es empleado o agente de los proveedores uhospitales de la red.

SECCIÓN 10 Evaluación de tecnologías

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir sison seguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas quesean seguras y eficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si latecnología se convierte en un servicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condicionesdel plan, incluida la necesidad médica y los copagos, coseguros, deducibles y otrascontribuciones monetarias aplicables del miembro.


Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas pararevisar dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la saludconductual o mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridady eficacia de una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para unmiembro individual, uno de nuestros directores médicos toma una determinación médicamentenecesaria basada en la documentación médica del miembro individual, la revisión de evidenciacientífica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinentede una persona con experiencia en la tecnología.

SECCIÓN 11 Declaraciones del miembro

En ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones yno garantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conformea esta Evidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de una causa judicial a menos que estéexpresada en una solicitud por escrito.

SECCIÓN 12 Información disponible cuando se solicite

Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:

• Cobertura general e información comparativa del plan• Utilización de procedimientos de control• Programas de mejoramiento de la calidad• Datos estadísticos de quejas formales y apelaciones• La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías

afiliadas

SECCIÓN 13 2017 Comunicación de parte de un afiliado de casos defraude y abuso

2017 Comunicación de parte de un afiliado de casos de fraude y abuso

Cómo puede combatir el fraude en el cuidado de la salud

Nuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en losprogramas de beneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si identifica un posible caso defraude, le pedimos que nos avise inmediatamente.

Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:


• Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañíade dispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió.

• Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.• Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas,

suministros o equipos.• Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto.• Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido

aprobado por Medicare.• Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un

plan de salud o de medicamentos de Medicare.

Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame alErickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) Servicio al Cliente al 1-866-314-8188(TTY 711), 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos losesfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de laley necesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad.Queremos que sepa que nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted porreportar de buena fe un caso potencial de fraude.

Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentoscon receta ante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos deMedicare) al teléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamandodirectamente al teléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y elsitio web es www.medicare.gov.

Si desea más información acerca de cómo protegerse del fraude contra Medicare y desea recibirsugerencias para identificar y denunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. Tambiénpuede pedir la guía titulada Protéjase y Proteja a Medicare del fraude llamando al teléfono queaparece más arriba o visitando la Sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) en el sitio webwww.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante delServicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de lasemana.

CAPÍTULO 10Definición de palabras importantes

2017 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 10: Definición de palabras importantes 10-1

CAPÍTULO 10Definición de palabras importantes

Cantidad permitida - Es la cantidad que Medicare pagará por algún procedimiento de acuerdocon los sistemas de pago del programa, las listas de tarifas y las tarifas que corresponden a lalocalidad. Es decir, es la cantidad que Medicare determina como cantidad máxima permitida paracualquier servicio que cubra.

Centro de cirugía ambulatoria – Entidad que opera exclusivamente con el fin de suministrarservicios de cirugía para pacientes ambulatorios que no requieren ser hospitalizados y cuyaestadía en el centro no es mayor de 24 horas.

Periodo de inscripción anual – Tiempo específico durante el otoño para que los miembros deMedicare cambien de un plan de salud o de medicamentos a otro, o bien, para cambiar a OriginalMedicare. El periodo de inscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Apelación – Recurso que usted utiliza para modificar las decisiones que tome el plan conrespecto a la negación de una solicitud para cubrir servicios de cuidado de la salud o demedicamentos con receta, o para que el plan pague el costo de los servicios o los medicamentosque usted ya ha recibido. Usted puede presentar una apelación si no está de acuerdo con ladecisión del plan de suspender servicios que recibe actualmente. Por ejemplo, usted puedepresentar una apelación en casos en los que el plan no paga el costo de un medicamento, artículoo servicio que usted piensa que debería recibir. El Capítulo 7 explica lo que es una apelación,incluido el proceso para presentar una.

Facturación del saldo – Es el cobro que hace un proveedor (por ejemplo, un médico u hospital) aun paciente de una cantidad mayor que el costo compartido permitido por el plan. Como miembrodel plan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), usted solamente debe pagar elcosto compartido permitido por este al obtener los servicios cubiertos. El plan no permite que losproveedores de la red realicen el cobro de sus servicios por el método de facturación del saldo nique cobren una cantidad mayor al costo compartido que el plan indica que usted debe pagar. Enalgunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo para cobrar el excedentede la cantidad permitida por los servicios cubiertos. Si usted obtiene servicios cubiertos de unproveedor fuera de la red que no acepta asignaciones de Medicare, será responsable de pagar elcosto compartido del plan más la diferencia entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargolímite de Medicare.

Periodo de beneficios – Es la forma como Original Medicare mide el uso que usted hace de losservicios de hospital y de un centro de enfermería especializada. Un periodo de beneficioscomienza el día en que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada ytermina cuando usted no recibe ningún cuidado para pacientes hospitalizados o cuidadoespecializado en un centro de enfermería especializada por 60 días consecutivos. Si lo internan en


un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un periodode beneficios, comienza otro. Usted debe pagar el deducible correspondiente al cuidado parapacientes hospitalizados por cada periodo de beneficios. La cantidad de períodos de beneficiosdisponibles es ilimitada.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid – Es la agencia federal que administra el programaMedicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con esta agencia.

Ensayo clínico – Es un método con el cual los médicos y los científicos ponen a prueba nuevasterapias de cuidado médico, por ejemplo, qué tan bien funciona un medicamento nuevo para elcáncer. Para realizar estos estudios se solicita la participación de voluntarios para probar losnuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Un ensayo clínico es una de lasetapas finales del proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si unnuevo método de tratamiento funciona y si es seguro.

Coseguro – Es la cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de losservicios . El coseguro generalmente es un porcentaje, por ejemplo, 20%. El coseguro para losservicios dentro de la red se basa en tarifas negociadas contractualmente (cuando estándisponibles para el servicio cubierto específico para el cual se aplica un coseguro) o en el costopermitido por Medicare, dependiendo del acuerdo contractual que hayamos acordado por elservicio.

Queja – La manera formal de decir “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. Elproceso de presentación de quejas se usa solamente para cierto tipo de problemas. Entre ellos, seincluyen problemas relacionados con la calidad del cuidado, el tiempo de espera y el servicio alcliente que usted recibe. Consulte también la definición de “queja formal” en este Capítulo.

Centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios – Es un centro queprincipalmente proporciona servicios de rehabilitación después de haber tenido una enfermedad olesión así como una variedad de servicios, entre ellos, terapia física, servicios sociales opsicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y patología del lenguaje y servicios deevaluación del entorno hogareño.

Copago – Es la cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio osuministro médico, por ejemplo, una consulta médica, una consulta en el hospital como pacienteambulatorio o por un medicamento. Un copago es una cantidad fija, en vez de un porcentaje, porejemplo, le cobran $10 o $20 por una consulta con el médico o por un medicamentocon receta.

Costo compartido – Son las cantidades que el miembro debe pagar por servicios. Esta cantidades adicional a la prima mensual del plan. El costo compartido incluye cualquier combinación de lossiguientes tres tipos de pagos: (1) el deducible que un plan imponga parapara cubrir servicios; (2)el copago fijo que un plan requiera cuando usted recibe un servicio específico; o (3) el coseguro,es decir, un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio, requerido por el plan cuandousted recibe un servicio específico.


Servicios cubiertos – Es el término general usado para referirnos a todos los servicios de cuidadode la salud y suministros que están cubiertos por el plan.

Cobertura acreditable de medicamentos con receta – Es la cobertura de medicamentos conreceta, que proporciona un empleador o un sindicato, y que se espera que pague, en promedio,por lo menos la misma cantidad que la cobertura estándar de medicamentos con receta deMedicare. Los miembros que tienen este tipo de cobertura al cumplir con los requisitos deafiliación a Medicare, generalmente pueden mantener esa cobertura y no tienen que pagar unamulta si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos con receta delprograma.

Cuidado de custodia – Es el cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, en uncentro de cuidados paliativos o en otro tipo de centros si usted no necesita cuidado médico ocuidado de enfermería especializados. Es el cuidado personal que puede prestar cualquierpersona y que no requiere habilidades ni capacitación profesional, por ejemplo, para prestarayuda en las actividades de la vida diaria como el baño, la vestimenta, los alimentos, paraacostarse o salir de la cama o sentarse y parase de una silla, para desplazarse y usar el baño.También puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de la genterealiza por sí misma, como poner gotas en los ojos. Medicare no cubre el costo del cuidado decustodia.

Servicio al Cliente – Es el departamento que se encarga de responder a sus preguntas acerca desu membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para saber cómocomunicarse con este servicio

Deducible – Es la cantidad que usted debe pagar por el cuidado de la salud primero parapara queel plan realice los pagos que le corresponden.

Cancelación de la inscripción – Es el proceso por el cual la membresía en el plan termina. Lacancelación de la inscripción puede ser voluntaria (decisión personal) o involuntaria (no pordecisión personal).

Equipo médico duradero – Es el equipo médico que el doctor receta por razones médicas. Porejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Cuidado de emergencia – Son servicios cubiertos, 1) prestados por un proveedor calificado paraproporcionar servicios de emergencia; y 2) son necesarios para tratar, evaluar o estabilizar unacondición médica de emergencia.

Evidencia de Cobertura y Divulgación de información – Es el documento que –junto con elformulario de inscripción, los anexos, las cláusulas adicionales y la cobertura opcional que hayaseleccionado– explica los términos y responsabilidades de la cobertura del plan, los derechos ylas responsabilidades de usted como miembro del plan.

Programa Ayuda Adicional – Es el programa de Medicare para ayudar a las personas con


ingresos y recursos limitados a pagar el costo del programa de medicamentos con receta deMedicare, por ejemplo, la prima del plan, los deducibles y el coseguro.

Queja formal – Es el tipo de queja que usted puede presentar acerca del plan, de uno de nuestrosproveedores de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad del cuidado que harecibido. Este tipo de queja no está relacionado con disputas sobre la cobertura del plan ni elpago de los servicios.

Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio – Es una persona que proporciona servicios que norequieren contar con capacitación como terapeuta o enfermera registrada; por ejemplo,proporcionan ayuda con actividades para el cuidado personal (el baño, la vestimenta realizarterapia de ejercicios). Los auxiliares de cuidado de la salud a domicilio no tienen que tener unalicencia de enfermería ni proporcionar terapia.

Cuidado de la salud a domicilio – Es el cuidado de enfermería especializada y otros servicios decuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad olesión. Los servicios cubiertos aparecen en la Tabla de Beneficios, en la Sección 2.1 del Capítulo4, bajo el título “Agencia de cuidado de la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado dela salud a domicilio, el plan cubrirá estos servicios, siempre y cuando se cumplan los requisitos decobertura de Medicare. Estos cuidados pueden incluir los servicios de un auxiliar de cuidado desalud a domicilio, si los servicios son parte del plan de cuidado de la salud a domicilio que seutiliza para el cuidado de su enfermedad o lesión. Estos cuidados no o están cubiertos, a menosque los proporciones un profesional capacitado como parte de un servicio que sí está cubierto.Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza de la casa,los arreglos necesarios para obtener servicio de alimentos ni tampoco incluyen el cuidado deenfermería a domicilio de tiempo completo.

Centro de cuidados paliativos – Es el servicio proporcionado a un afiliado con una expectativa devida de 6 meses o menos y que tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Comoplan suyo, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su zonageográfica. Si usted elige los servicios de un centro de cuidados paliativos pero continúa pagandolas primas, usted seguirá siendo miembro del plan. Usted puede seguir obteniendo todos losservicios médicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. Elcentro de cuidados paliativos le proporcionará el tratamiento especial que necesita debido a suestado.

Cuidados paliativos – Son los cuidados físicos y el asesoramiento proporcionados por un equipode personas que forman parte de una agencia pública o de una compañía privada y que han sidocertificadas por Medicare. Los cuidados paliativos son una forma especializada de atender apacientes con enfermedades terminales y de proveer asesoramiento a sus familiares.Dependiendo de la situación, este cuidado puede ser proporcionado a domicilio, en un centro decuidados paliativos, en un hospital o en un asilo de convalecencia. El cuidado en un centro decuidados paliativos tiene el propósito de ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida,aliviando el dolor y dando bienestar El enfoque se centra en el cuidado al paciente terminal, no enlograr la curación. Para obtener más información acerca de los cuidados paliativos descargue el


folleto Medicare y los Beneficios de Hospicio con este enlace automáticohttps://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02154-S.pdf. O bien, llame al (1-800-633-4227) y solicite unejemplar. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día,los 7 días de la semana.

Estadía como paciente hospitalizado – Es una estadía en un hospital cuando usted ha sidointernado formalmente para recibir servicios médicos especializados. Aunque usted sea admitidoen el hospital por una noche, es muy probable que se le considere paciente ambulatorio y nopaciente hospitalizado.

Asociaciones de médicos independientes (Independent Physicians Associations, IPA) – Sonlos médicos independientes y grupos médicos contratados por el plan para proporcionar serviciosmédicos, y los hospitales contratados para proporcionar servicios a los miembros. A su vez, losgrupos médicos contratados emplean o tienen contratos con médicos independientes. (Consultela Sección 10 del Capítulo 9)

Período de inscripción inicial – Es el plazo que tiene para inscribirse en la Parte A y en la Parte Bde Medicare tan pronto como cumpla los requisitos de participación en Medicare por primera vez.Por ejemplo, si reúne los requisitos de la Parte B al cumplir 65 años, el periodo de inscripcióninicial es un plazo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años,incluye el mes en que cumple 65 años y termina 3 meses después del mes en que cumple 65años.

Cantidad máxima de gastos de su bolsillo dentro de la red – Es la cantidad máxima que ustedpagará por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B que usted recibió de parte deproveedores de la red o preferidos. Después de alcanzar este límite, no tendrá que pagar nadamás cuando obtenga servicios cubiertos de proveedores de la red durante el resto del año delcontrato. Para obtener más información acerca de la cantidad máxima de gastos de su bolsillodentro de la red, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4.

Subsidio para personas de bajos ingresos o cláusula LIS – Consulte el término “programaAyuda Adicional”.

Cargo máximo o cargo límite – En el plan Original Medicare, esta es la cantidad más alta dedinero que se le cobra a usted por un servicio cubierto de parte de los médicos y proveedores decuidado médico que no aceptan asignaciones. El cargo límite es 15% más de la cantidadaprobada por Medicare. El cargo límite solamente se aplica a ciertos servicios y no se aplica asuministros ni a ninguna clase de equipo.

Medicaid o asistencia médica – Es un programa conjunto –estatal como federal– que ayuda conlos costos médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas deMedicaid varían de un estado a otro, aunque la mayoría de los costos de cuidado médico estáncubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 delCapítulo 2 para la información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.


Emergencia médica – Es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimientocomún de la salud y de la medicina, piensa que usted presenta síntomas que requieren cuidadomédico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de o la función de una extremidad. Lossíntomas médicos pueden ser una lesión, un dolor intenso, enfermedad o una condición médicaque empeora rápidamente.

Médicamente necesario – Es la necesidad de usar servicios, suministros o medicamentos paraprevenir, diagnosticar o tratar una condición médica que cumple los criterios aceptados de laprofesión médica.

Medicare – Es el programa Federal de seguro de la salud para personas que tienen 65 años deedad o más, para ciertas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y parapersonas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellos con insuficiencia renalcrónica que requieren diálisis o un trasplante de riñón). Las personas afiliadas a Medicare puedenobtener cobertura de salud a través de Original Medicare, de un Programas de Cuidado integralpara personas mayores o de un plan Medicare Advantage.

Periodo de cancelación de inscripción en el plan Medicare Advantage – Es un plazoestablecido anualmente, en el cual los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelarsu inscripción en el plan e inscribirse en el plan Original Medicare. El período es del 1 de enerohasta el 14 de febrero del año 2017.

Plan Medicare Advantage o Parte C de Medicare – Es un plan ofrecido por una compañíaprivada que tiene un contrato con Medicare para proporciona todos los beneficios de la Parte A yde la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un plan tipo Organización parael Mantenimiento de la Salud, un plan Organización de Proveedores Preferidos, un plan privado detarifa por servicio, o un plan tipo cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare. Cuandousted está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos através de este plan, y no se recibe el pago de los servicios mediante Original Medicare. En lamayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare(cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se llaman planes Medicare Advantagecon cobertura de medicamentos con receta. El plan Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS) no ofrece cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Cualquierpersona que tenga la Parte A y la Parte B de Medicare cumple los requisitos para inscribirse encualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas conenfermedad renal en etapa terminal (a no ser que se apliquen excepciones).

Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio (para fines de reembolso) conformea Original Medicare.

Servicios cubiertos por Medicare – Son todos los servicios cubiertos por la Parte A y por la ParteB de Medicare. Los planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos losservicios que cubren la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de salud de Medicare – Es un plan de salud ofrecido por una compañía privada que tiene un


contrato con Medicare para proporcionar todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a laspersonas afiliadas a Medicare que también están inscritas en el plan. Este término incluye todoslos planes Medicare Advantage, los planes Medicare Cost, los programas de demostración o pilotoy los programas de cuidado integral para personas mayores.

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare o Parte D – Es un seguro que ayuda conel pago de los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, vacunas, productosbiológicos y algunos suministros que no tienen cobertura mediante las Partes A y B de Medicare.

Póliza Medigap o Seguro complementario de Medicare – Es una póliza de seguro de saludcomercializado por compañías de seguros privadas para proporcionar cobertura de los serviciosque no proporciona la cobertura de Original Medicare. Las pólizas Medigap solamente funcionancon la cobertura Original Medicare. Los planes Medicare Advantage no son pólizas Medigap.

Miembro, miembro de nuestro plan o miembro del plan – Es la persona afiliada a Medicare quereúne los requisitos para obtener los servicios cubiertos del programa, está inscrita en nuestroplan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Red – Son todos los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos,hospitales y otros centros o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con el planpara proporcionar servicios cubiertos a nuestros miembros. Todos ellos aceptan el pago total porsus servicios y el costo compartido correspondiente de parte del plan. (Consulte la Sección 3.2 delCapítulo 1).

Proveedor de la red – Es el término generalmente usado para referirse a los médicos, a otrosprofesionales de cuidado de la salud, a hospitales y a otros centros de cuidado de la salud conlicencia o que han sido certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios decuidado de la salud. Se les llama proveedores de la red si tienen un acuerdo con nuestro planpara aceptar pagos de nuestra para como pago total por sus servicios y, en algunos casos, paracoordinar y proveer servicios cubiertos a los miembros del plan. Los proveedores de la red recibenel pago por sus servicios de nuestra parte, los cuales se basan en los acuerdos que tiene con losproveedores o si los proveedores aceptan proveer los servicios cubiertos por el plan. También nosreferimos a los proveedores de la red como “proveedores del plan”.

Determinación de la organización – Es la determinación –a nivel de organización– del planMedicare Advantage cuando toma una decisión con respecto a la cobertura de algún servicio o alcosto que usted debe pagar por los suministros o los servicios cubiertos. Cuando el proveedor oel centro que son parte de la red del plan Medicare Advantage, le proporciona un suministro oservicio, o le da una referencia para un proveedor fuera de la red, también toman unadeterminación a nivel organización para usted que reciba el suministro o servicio. En esta guía, lasdeterminaciones a nivel organización se llaman “decisiones de cobertura”. En el Capítulo 7 seexplican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.

Original Medicare o Medicare Traditional o Medicare de tarifa por servicio – El gobierno ofreceel plan Original Medicare, el cual no es un plan de salud privado como los planes de Medicare


Advantage y los planes de medicamentos con receta. Original Medicare utiliza las cantidades depago establecidas por el Congreso para pagar el costo delos servicios del programa Medicareproporcionados por médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud. Usted puedeacudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare.Usted debe pagar el deducible. Medicare cubre la parte que le corresponde pagar de la cantidadaprobada por Medicare, y usted paga la suya. Original Medicare se conforma por dos partes: ParteA (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todas partes de los EstadosUnidos.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red – Es un proveedor o centro con el cual nohemos hecho los arreglos necesarios para coordinar o proporcionar los servicios cubiertos a losmiembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no estánempleados, no son propiedad ni son operados por nuestro plan, ni tampoco tienen una obligacióncontractual para proporcionar a usted servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de esta guía se explicael uso de proveedores o centros fuera de la red.

Gastos de su bolsillo – Es la cantidad que el miembro tiene la obligación de pagar como parte delcosto de los servicios recibidos. También se le llama “gasto directo de su bolsillo” que el miembrodebe hacer. Consulte la definición de “costo compartido”.

Programa de cuidado todo incluido para ancianos (PACE) – Es un plan que combina serviciosmédicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas vulnerables a que semantengan independientes y vivan en la comunidad el mayor tiempo posible, en lugar de hacerloen un asilo de convalecencia, a la vez que reciben los cuidados médicos de alta calidad quenecesitan. Este plan proporciona a sus miembros los beneficios de Medicare y de Medicaid. Elprograma de cuidado todo incluido para ancianos no está disponible en todos los estados, sidesea esta información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía).

La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D de Medicare – Es el programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta deMedicare y se le conoce también simple y sencillamente como la “Parte D”.)

Plan de Punto de Servicio (POS) – Es un tipo de plan que proporciona servicios cubiertos deproveedores de la red. Quizás también reciba algunos servicios cubiertos de proveedores médicoque no tienen contrato con UnitedHealthcare. Las visitas a determinados proveedores médicosfuera de la red son servicios cubiertos conforme a este plan. Sin embargo, si acude a proveedoresde la red, reducirá el costo del cuidado médico debido a que los copagos y coseguros que ustedpaga a los proveedores fuera de la red son, por lo general, más elevados que los que paga aproveedores de red por el mismo servicio. (Consulte la Sección 1 del Capítulo 1).

Prima – Es la cantidad que se paga periódicamente a Medicare, a una compañía de seguros o aun plan de cuidado de la salud por la cobertura de salud o de medicamentos con receta.


Administrador de beneficios de medicamentos con receta – Es una organización tercera demedicamentos con receta responsable de procesar y pagar los reclamos de medicamentos conreceta, además de desarrollar y mantener el formulario, así como negociar descuentos y rebajascon los fabricantes de medicamentos.

Proveedor de cuidado primario – Es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primeropara la mayor parte de sus problemas de salud. Este proveedor se encarga de que usted reciba elcuidado médico que necesita para mantenerse su salud en buen estado. Si es necesario, esteproveedor hablará con otros médicos y proveedores de cuidado médico acerca de su salud y lereferirá a especialistas. Con muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a unproveedor de cuidado primario antes de consultar a otro médico. Consulte la Sección 2.1 delCapítulo 3 para obtener información sobre estos proveedores.

Autorización previa – Es la aprobación por adelantado que se necesita para obtener servicios.Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos únicamente si el médico u otroproveedor de la red obtiene “autorización previa” del plan. Los servicios cubiertos que requierenautorización previa están indicados en la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4.

Prótesis y ortopedia – Son los dispositivos médicos solicitados por el médico u otro proveedor decuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas para brazo, espalday cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales y los dispositivos necesarios para reemplazaruna función corporal o una parte interna del cuerpo, como suministros para ostomía y tratamientosde nutrición enteral y parenteral.

Proveedores – Son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud a quienes el estadoha certificado para que proporcionen cuidado y servicios médicos. El término “proveedores”también incluye a hospitales y otros centros de cuidado médico.

Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) – Esun grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico quereciben remuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico que recibenlos pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para la información sobre cómocomunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado.

Servicios de rehabilitación – Son servicios que incluyen terapia física, terapia del lenguaje yterapia ocupacional, entre otros.

Área de servicio – Es la zona geográfica en la cual un plan de salud acepta miembros en caso deque el plan limite la membresía de acuerdo con el lugar de residencia del miembro. En el caso delos planes que limitan los médicos y hospitales que se puede utilizar, esta zona, por lo general,también es donde puede recibir servicios de rutina (que no sean de emergencia). El plan puedecancelar su inscripción si usted se muda permanentemente fuera del área de servicio.

Cuidado en un centro de enfermería especializada – Es el cuidado de enfermería especializaday los servicios de rehabilitación provistos a diario y continuamente en un centro de enfermería


especializada. La terapia física y las inyecciones intravenosas que solamente pueden ser aplicadaspor un médico o una enfermera titulada son ejemplos de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada.

Periodo de inscripción especial – Un plazo establecido para que los miembros pueden cambiarde plan de salud o de medicamentos, o reincorporarse a Original Medicare. Estos son algunos delos casos en que podría reunir los requisitos para un periodo de inscripción especial: si se mudafuera del área de servicio,, si se muda a un asilo de convalecencia o si el plan no cumple elcontrato con usted.

Plan para personas con necesidades especiales – Es un tipo especial de plan MedicareAdvantage que proporciona cuidados médicos con un enfoque mayor en grupos específicos depersonas, como aquellos afiliados tanto Medicare como Medicaid, quienes residen en un asilo deconvalecencia o quienes tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

Programa Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) – Es unbeneficio mensual que el Seguro Social paga a personas con ingresos y recursos limitados, aquienes son discapacitados, están ciegos o tienen 65 años o más. Los beneficios de esteprograma son distintos a los beneficios del Seguro Social.

Servicios requeridos de urgencia – Es el cuidado prestado para tratar una enfermedad, lesión ocondición médica no prevista, que no es de emergencia y que requiere cuidado médico inmediato.Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red; tambiénpueden ser prestados por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red no estándisponibles o accesibles por el momento.

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Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Servicio al Cliente:

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Las llamadas a este número son gratis. 8 a.m. a 8 p.m., hora local,los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofreceservicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas queno hablan inglés.

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Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud

El Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud es un programa estatal que recibe fondosdel gobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a las personasque tienen Medicare.

Comuníquese con el Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud de su estado en elnúmero de teléfono indicado en la Sección 3 del Capítulo 2 de esta Evidencia de Cobertura.

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