evidence based nursing processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche...
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Evidence Based NursingEvidence Based NursingEvidence Based NursingEvidence Based Nursing
Processo per mezzo del quale gli Processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando:cliniche utilizzando:•Le migliori ricerche disponibiliLe migliori ricerche disponibili•La loro esperienza clinicaLa loro esperienza clinica•Le preferenze del pazienteLe preferenze del paziente
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Storia dell’EBN• 1972 “L’ Inflazione Medica” (Archibald Cochrane)
“causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria”
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EBN““Tutte le azioni cliniche sul piano Tutte le azioni cliniche sul piano
diagnostico, diagnostico,
della valutazione prognostica delle sceltedella valutazione prognostica delle scelte
terapeutiche dovevano essere basate suterapeutiche dovevano essere basate su
prove quantitative derivate da una ricercaprove quantitative derivate da una ricerca
epidemiologico-clinica di buona qualità”.epidemiologico-clinica di buona qualità”.
JAMA, 1992JAMA, 1992
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EBM
Movimento culturale che si è diffuso alivello internazionale, favorito da
alcunifenomeni che hanno contribuito a unacrisi dei modelli tradizionali dellamedicina.
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Fenomeni determinanti la crisi dei modelli
tradizionali• Crescita esponenziale del volume e della
complessità dell’informazione biomedica• Evidenza che l’assistenza ricevuta dai
pazienti non riflette integralmente i risultati della ricerca
• Crisi finanziaria dei sistemi sanitari• Crescita della domanda e dei costi
dell’assistenza • Sviluppo delle tecnologie informatiche
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EBM“Nuovo approccio all’assistenzasanitaria dove le decisioni clinicherisultano dall’integrazione tral’esperienza del medico e l’utilizzo
dellemigliori evidenze scientifichedisponibili”
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EBMQuesto processo si attua mediante:• La conversione del bisogno di informazione in
quesiti clinici ben definiti• La ricerca con la massima efficienza delle
migliori evidenze disponibili• La valutazione critica della loro validità ed
applicabilità clinica• L’integrazione delle evidenze nelle decisioni
cliniche• La rivalutazione continua delle proprie performance professionali
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Dall’EBM all’EBN“L’utilizzo scrupoloso chiaro
e prudente delle migliori conoscenze disponibili al momento nel processo decisionale che riguarda la cura del singolo paziente”.
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EBN
NO Infermieristica basata sulle
evidenze
SI Infermieristica basata su
prove di efficacia
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EBN• EFFICACIA La capacità o il potere del trattamento
di produrre l’effetto desiderato.
• EFFICIENZA La capacità di fornire un trattamento in
base alle migliori evidenze disponibili, ma a costi contenuti.
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PROVE DI EFFICACIADA DOVE DERIVANO?
RICERCA: “tentativo di incrementare le conoscenze disponibili, mediante la scoperta di nuovi fatti o relazioni attraverso un’indagine sistematica”.
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GERARCHIA DELLE EVIDENZE
Revisione sistematica
Trial Randomizzato
Studio di Coorte
Stud. Caso-Controllo
Opinione Esperti
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Classificazione degli studi epidemiologici
•OSSERVAZIONALI
•SPERIMENTALI
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Classificazione degli studi epidemiologici
• OSSERVAZIONALI Finalizzati a raccogliere osservazioni su malattie e su fattori di rischio attraverso un processo sistematico.• Descrittivi• Analitici
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STUDI OSSERVAZIONALI
• Descrittividescrizione di un fenomeno sanitario, rappresentandone la sua distribuzionein base a tre parametri:Tempo – Spazio - Variabili individuali.
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STUDI OSSERVAZIONALI
• AnaliticiFinalizzati a verificare le ipotesieziologiche e a quantificare
l’associazione causale tra una malattia e unfattore di rischio.
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Studi OsservazionaliStudiare la frequenza di reazioni
localiin soggetti portatori di sistemi diaccesso venoso centrale (Port) aseguito dell’utilizzo aghi di diversocalibro per l’infusione.
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STUDI ANALITICI• Studi trasversali
• Studi caso-controllo
• Studi di coorte
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STUDI TRASVERSALIRaccolgono – elaborano – interpretanoinformazioni relative alla distribuzionedelle patologie in un determinatomomento.• Tasso di prevalenza• Prevalenza del fattore di rischio
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STUDI CASO-CONTROLLO
Esaminano l’associazione tra un fattore
eziologico sospetto e una malattiaquantizzando il rischio di contrarrela malattia.• Gruppo si soggetti sani• Gruppo si soggetti malati
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STUDI DI COORTE
Consentono di rilevare la comparsa di una malattia in gruppi
precedentementeindenni indipendentemente dal fattoche siano esposti o meno a un fattoredi rischio.
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STUDI SPERIMENTALI
Misurano la modifica di una situazione
sanitaria a seguito di un’azione o inter-
vento decisa e attuata dall’operatore.
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Studio sperimentale Dividere i pazienti portatori di
sistema di accesso venoso centrale in due gruppi, stabilire per ciascuno dei due, il calibro dell’ago da utilizzare per l’infusione e valutare la frequenza di reazioni locali.
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Modelli di studio sperimentale
•Trial Randomizato Controllato (RCT)
•Trial di comunità
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RCT Individua:• la popolazione sperimentale• i criteri di inclusione nello studio• si estrae dalla popolazione un campione.
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Trial di comunitàStudia un intero gruppo e non unsingolo individuo.Vengono attuati per individuare e testa-re misure a carattere preventivo utili aintervenire su malattie riconducibili a caratteristiche sociali-comportamentali.
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FASI DELL’EBN• Identificazione del
problema/quesito per la ricerca• Revisione della letteratura• Lettura critica e analisi delle pubblicazioni• Implementazione delle evidenze• Verifica clinica
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Revisione sistematica della letteratura
Metodo di valutazione che sintetizza irisultati di tutti gli studi metodologica-mente validi effettuati per risponderead una determinata domanda.SistematicaRicerca delle fonti e l’analisi dei risultatisono condotti con un metodo esplicito eRiproducibile.
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Pubblicazioni•PrimarieDerivano da ricerche originali•SecondarieSintesi critiche di articoliOriginali.
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Consultazione
• Banche dati: Medline
Cinahl Cochrane Library Cochrane Database of Systematic
Reviews
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Lettura criticaOgni studio effettuato ha un propriopeso attribuitogli in relazione :
• Alla qualità delle evidenze• All’ambito concettuale
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CeVASCentro per la valutazione dell’efficaciadell’assistenza sanitaria.
Scale di classificazione della qualità delle evidenze:• Fattibilità• Accettabilità• Economicità• Tipo di studio effettuato
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Forza delle Raccomandazioni
• A Buone evidenze che supportano la raccomand.di
utilizzare la procedura nella pratica clinica
• B Discrete evidenze “ “
• C Scarse evidenze “ “
• D Discrete evidenze che supportano la raccom.
di non utilizzare la procedura nella pratica
• E Buone evidenze “ “
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Forza delle Evidenze• I°Liv. Raccomand.di tipo A-revisioni
sistematiche-metanalisi-trials di alto valore stati
stico
• II°Liv. Raccoman.di tipo B-trials di minor spessore statistico
• III°Liv.Raccomand. Di tipo C D E-studi descrit-
tivi-raccomand.basate su esperienza esperti.
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Implementazione delle Evidenze
Convertire le prove ricercate in Linee Guida utili per la pratica clinica.
“Raccomandazioni di comportamento prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere gli operatori sanitari e i pazienti nelle
decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”.
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Obiettivo delle L.G.• Migliorare le prestazioni
• Ridurre le pratiche inappropriate
• Migliorare l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari
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Requisiti delle L.G.• Validità• Costo-Efficacia• Riproducibilità• Affidabilità• Rappresentatività• Applicabilità• Flessibilità• Chiarezza• Tempistica della revisione• Monitoraggio dell’utilizzazione
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Supporto alla pratica clinica
• Protocolli
• Percorsi Assistenziali
• Conferenze di Consenso
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Protocollo
Descrizione di sequenze comportamen-tali suggerite per condurre una praticain conformità a uno standard di riferi-mento.
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Punti di forza
• Uniformare la modalità di erogazione
di un trattamento
• Ridurre il rischio di errore.
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Percorsi Assistenziali
Sequenza cronologica e clinica ottimale
di interventi sanitari attuati al fine dierogare un’assistenza clinicamenteEfficace.
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Punti di forza
• Incremento della collaborazione multidisciplinare• Coinvolgimento attivo del cliente • Garantire regimi ottimali di
trattamento.
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Conferenze di consenso
Sequenza di momenti di verifica e di discussionedurante i quali le informazioni disponibili in
merito ad un determinato quesito vengono esaminatecriticamente da un gruppo di esperti che
costituisco-no la giuria della Conferenza.
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Obiettivo
Definire lo stato dell’arte sul temaaffrontato per produrre raccomanda-zioni valide e validate da applicare
nellapratica clinica.
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Verifica clinica-AuditProcesso ciclico che dà luogo ad azionivolte a mutare una pratica operativanon desiderabile o a mantenere unabuona pratica.La verifica permette la conferma dellaapplicazione coerente della migliorepratica professionale oppure rivela che lapratica è incoerente e inefficace.
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Fasi della verifica• Progettare:
Operatori coinvolti-tema-obiettivi
• Misurare la pratica quotidiana: Raccolta dati(checklist-questionari) Analisi dei dati
• Valutare i dati• Intraprendere azioni• Ripetere il ciclo di verifica
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Punti di forza dell’EBN• Rimuove la variabilità professionale individuando livelli omogenei di assistenza• Rappresenta un modello comportamentale teso alla qualità delle cure e all’appropriatezza degli interventi• Promuove il confronto e lo scambio tra i membri dell’équipe assistenziale• Facilita la scelta e la selezione delle risorse mate- riali più idonee contenendo i costi• E’ un buon sistema di verifica interna
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Punti di debolezza dell’EBN
• Tempo a disposizione limitato• Vincoli culturali per la lettura in lingua inglese• Vincoli culturali per la scarsa conoscenza
informa- tica• Continua revisione• Scarsa diffusione della ricerca• Dubbi sull’affidabilità della metodologia
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Atteggiamenti da adottare
• Cambiare le proprie attitudini ed aiutare i colleghi
a cambiare le loro• Avere un pensiero aperto e flessibile• Essere disponibili alle nuove metodologie di
lavoro• Dimostrare con ricerche e studi l’efficacia dei
nuovi approcci.
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REVISIONI• Digiuno in fase preoperatoria• Ginnastica vescicale prima della rimozione del catetere vescicale• Bonifica ambientale nella
preparazione Sala Operatoria LF
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Digiuno in fase preoperatoria
Identificare la durata ottimale del digiuno
preoperatorio.
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Digiuno in fase preoperatoria
Svuotamento gastrico1 ora liquidi2 ore cibi solidi3-5 ore pasto normale6-12 ore fibre non digeribili
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Digiuno fase preoperatoria
Studio 1998-2003
LGNGC
Revisioni SistematicheCochrane Library
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Digiuno in fase preoperatoria
Per i pazienti non a rischio, programmati per
la chirurgia di elezione, la prescrizione deldigiuno dalla mezzanotte non ha alcun fon-damento scientifico.
E’ possibile ingerire acqua o liquidi chiarifino a 1-2 ore prima dell’intervento.
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Ginnastica vescicale
• Stasi urinaria dovuta al clampaggio del C.V. aumenta incidenza di infezio-
ni vescicali• Lo svuotamento della vescica avviene per drenaggio e non per contrazione del muscolo detrusore
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Ginnastica vescicale
Studio caso-controllo su 100 soggetti:• 11 pazienti sottoposti a c.v. dopo intervento chirurgico• 89 pazienti sottoposti a plastica vescicaleDivisi in due gruppi di cui uno sottoposto alclampaggio e declampaggio del c.v.
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Ginnastica vescicale
I nt.chir.
Plast.vesc
11
89
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Ginnastica vescicale
SI O NO ?La ginnastica vescicale non ha avuto alcunbeneficio sulla ripresa spontanea della diure-si dopo l’intervento chirurgico.Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi.
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Bonifica Sala Operatoria
Ridurre la percentuale di lattice nell’ambiente
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Bonifica della Sala Operatoria
La diffusione delle proteine del lattice
avviene durante la manipolazione dei
guanti sia chirurgici che monouso.
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Bonifica Sala Operatoria
Efficacia della manovre:• Chiusura della Sala Operatoria 24h
precedenti l’intervento• Interventi di bonifica
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Bonifica della Sala Operatoria
1995 2000
MedLineNational Clearing HouseNew Zeland Group
8oo articoli2 Linee Guida
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Bonifica Sala Operatoria
• Si chiusura del sistema di ventila- zione• Si all’utilizzo del materiale Latex-free• Si alla programmazione
dell’intervento LF come primo della lista operatoria
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Massaggio infantile applicato al neonato e al
prematuro
Efficacia del massaggio infantile alneonato pre-termine e/o di basso
pesoin termini di > di peso e < degenzamedia.
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Massaggio infantile applicato al neonato e al
prematuro• National Giudeline Clearinghouse• Joanna Briggs • Cochrane Database of Systematic
Reviews• Medline• Cinhal
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Popolazione campione
230 neonati:
• 186 gruppo di controllo• 44 gruppo sottoposto al trattamento
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Massaggio nel neonato pre-termine e/o di basso
pesoLimite età: 23 mesi13 Trials• 6 trials > peso rispetto al gruppo
di controllo• 7 trials < durata della degenza
rispetto al gruppo di controllo
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Conclusioni
“Il massaggio applicato al neonato prematuro può favorire l’aumento ponderale e può essere efficace nel ridurre la durata della degenza”.
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Siti Utili
www.areas.itwww.ceveas.itwww.gimbe.orgwww.evidencebasednursing.it
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Evidence Based Nursing
Il maestro disse ad un suo allievo: “Vuoi che ti dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste nell'essere
consapevoli sia di sapere una cosa, che di non saperla. Questa è la conoscenza”. Confucio, I Colloqui, II, 17