evidence based medicine
TRANSCRIPT
EVIDENCE BASED MEDICINENani Kartinah, S.Farm, M.Sc, Apt
PENGACARA Hotman Paris Hutapea meminta penjelasan dan pertanggungjawaban hukum atas malapraktik di RS Mitra Kemayoran Jakarta terhadap istrinya, Augustianne Sinta Dame Marbun (Anne). Akibat malpraktik itu, ginjal Anne rusak dan terpaksa berobat ke Mount Elizabeth Hospital di Singapura. Dalam pernyataan tertulisnya, Hutapea menjelaskan, dari hasil pemeriksaan dokter ahli ginjal Dr Lye Wai Choong di Mount Elizabeth Hospital, kerusakan ginjal (gagal ginjal) yang dialami Anne disebabkan pemakaian antibiotik dosis tinggi Ciprofloxacin yang diberikan RS Mitra Kemayoran.Suara Pembaruan 9-12-03
Kompas, 18 Agustus 2004
Hospitals 'more dangerous' than air travelIf you feel safer in hospital than on a airplane, think again.
in a developed country
The risk of being killed in a hospital due to medical error is around one in 300
the risk of dying in an air accident is one in 10 million,
New York Times, July 04
Fenomena experience based treatment
intensitas
Ketrampilan klinik
Evidence-based knowledge
Medical error
waktu
Demam
Kompres dingin
Kompres hangat
McBurney sign
Negative app
USG/CT Scan
Abandoned technology Ticrynafen (US, Mei 79 - Mei 80): hepatocelullar injury (> 500 reports) Benoxaprofen (April 82-Agustus 82): kematian 61 kasus (cholestatic jaundice) di UK (BMJ) Zomepirac (Okt 80-Maret 83): reaksi anafilaktoid (N Engl J Med 1981): 1100 reports Suprofen (jan 86-Mei 87): flank pain synd (> 300 reports). Temafloxacin (US, Feb 1992) anemia hemolitik, disfungsi ginjal, kematian
Mengapa EBM penting bagi kita Pengetahuan klinis menurun dengan berjalannya waktu Tahun kelulusan seorang dokter menentukan ketepatan pemberian terapi antihipertensi secara awal
JAMA 1991;266:1103-7
Menurut pengalaman saya selama ini, terapi tersebut sangat baik & tidak masalah
Saya juga setuju"
Jumlah minimum artikel yang harus dibaca agar tetap up to date Pediatrics NEJM Lancet J of Pediatrics Pediatric Infect Dis JAMA BMJ Arch Pediatric Adolesc Med 40 (artikel) x 12 bulan 5 (artikel) x 52 minggu 6 (artikel) x 52 minggu 18 (artikel) x 12 bulan 15 (artikel) x 12 bulan 8 (artikel) x 12 bulan 10 (artikel) x 52 minggu 10 (artikel) x 12 bulan
1694 article per year= 5 articles per day
Secondary Journals and Databases Evidence Based Pediatrics (book with updates) ACP Journal Club/Evidence Based Medicine Online (Best Evidence and Ovid EBM reviews) Bandolier Clinical Evidence Evidence-Based On-Call Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Controlled Clinical Trials Register Archives of Disease of Childhood Archimedes section Archives of Pediatric and Adolescent Medicine evidence based journal club Journal of Pediatrics Abstracts from the Literature
What is Evidence-Based Medicine?
See a patient
Ask a question
Seek the best evidence
Monitor the change
Apply the evidence
Appraise that evidence
Evidence-Based Medicine
"the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients."Menggunakan bukti-bukti ilmiah terbaru secara tepat, eksplisit, dan cermat untuk membuat keputusan klinis tentang pelayanan individu pasien
13
Evidence-Based Medicine
clinical expertise
best research evidence
patient values & expectation14
5 LANGKAH EVIDENCE-BASEDLangkah IMemformulasikan pertanyaan ilmiah
Langkah II
Penelusuran informasi limiah untuk mencari evidence"
Langkah III
Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada
Langkah IV
Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek
Langkah V
Evaluasi terhadap efficacy dan effectiveness15
Struktur pertanyaan klinik
PPatientOr Problem
IIntervention
CComparison
OOutcomesLama & keparahan sakit
Common cold Antibiotika Plasebo
2. Penelusuran informasi limiah untuk mencari "evidence"
Burn your (traditional) textbook
Invest in evidence databases
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Cochrane EBMR (EB-Medicine Review) Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Nursing, MEDLINE Dll.
Open Cochrane
Open PubMed
3. Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada
Diagnosis
Terapi
Prognosis
Harm
USERS GUIDE
http://www.cche.net
1. Is this study important? 2. Is this study valid? 3. Does this study apply to my patient population
4. Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek
Patients value and expectation
5. Evaluasi terhadap efficacy dan effectiveness
Current problems: no feedback (appropriate or not), no proper communication, no incentives/disincentives
Kekuatan Bukti IlmiahIa
Ib IIa
IIbIIICS CS
IV
Meta analisis
RCT
Non randomized trial
Quasi exp
Observational study
Expert opinion
Uji pra klinik
Celecoxib tidak lebih aman daripada NSAID
1287.pdf. BMJ VOLUME 324 1 JUNE 2002 bmj.com
Cox-2 inhibitor, Rofecoxib: Manfaat dan Risiko Tahun Jml kasus Publikasi
Kesimpulan
2000
8076
NEJM
Risiko upper GI event Lebih ringan drpd NSAID Efek cardiovascular tdk berbeda dgn NSAID Risiko CHD pada dosis> 25mg
2001
> 28.000
Circulation
2002
> 200.000
Lancet
2004
> 39.000
Lancet
Risiko congestive heart failure 1,5x lebih besar daripada NSAID
30 Sept 04: rofecoxib (Vioxx) di recal oleh FDA
Praktek klinik yang sudah usang dan tidak lagi dianjurkan
Pemasangan kateter di bangsal Pemberian teofilin/digoksin/fenitoin/ aminoglikosida per drip infus Puasa pre-op lebih dari 4-6 jam Pemeriksaan Widal untuk diagnosis typhoid
Cukur 24 jam pre-op
SYSTEMATIC REVIEW
cough, bronchitis, sputum, and respiratory tract infections.
RCT, semua bahasa, mulai 1966 s/d 1998
Antibiotic TIDAK LEBIH BAIK daripada plasebo jika resolusi batuk dinilai pada hari 7-11 RR= 0.85 (95% CI 0.73 to 1.00) Antibiotic TIDAK BERPENGARUH terhadap penyembuhan (RR= 0.62; 95%CI:0.36 to 1.09)
Efek samping antibiotika: 19% (12-36%) RR= 1,9 (95CI:1,19-3,21)
UU No. 29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran
Bagian Ketiga Pemberian Pelayanan Paragraf 1 Standar PelayananPasal 44 (1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. (2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan.
Paragraf 6 Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi Pasal 50Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;
Pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia;
Perubahan paradigmaOld world Sumber knowledge adalah expert opinion Clinical skills dianggap sbg
New world Sumber knowledge adalah systematic review Clinical skills dapat diaudit dan
semi-mystical Research bersifat marginal
dikelola Research & practice harus
terhadap praktek se hari-2 Sebagian besar informasi ada
berjalan berdampingan Dokter hrs memanfaatkan
pada diri dokter
informasi secara konsisten
Perubahan paradigmaOld world Sbgan besar praktek medik dianggap bermanfaat Sumber informasi utama
New world Harus do more good than harm Sumber informasi: bukti ilmiah
adalah experts, dan textbooks Clinical performance jarang
terbaru (electronic) dr journal ilmiah Clinical performance
diaudit secara sistematik Hubungan dokter-pasien,
direview dan dikelola secara kontinyu Kemitraan dengan pasien
doketr-apoteker: superior inferior
menjadi norma
Perubahan paradigma
Pasien tidak mudah mengakses informasi ilmiah The doctor is smartest Hasil-2 penelitian bersumber
Akses pasien terhadap bukti ilmiah terbaru semakin terbuka Often the patient is smarter Sumber informasi ilmiah harus
pada Barat
valid
Terapi antibiotika tidak rasional merupakan faktor risiko kematian pada pasien ICU Studi Cohort prospektif, 2000 pasien yang dirawat di ICU utk
melihat angka kematian akibat infeksi 655 pasien infeksi dikenali secara klinis: 442 (67.5%) community-acquired infection 286 (43.7%) nosocomial infection 73 (11.1%) keduanya community-acquired & nosocomial infections 169 (25.8%) pasien mendapat terapi awal antibiotika secara inappropriateKollef et al. Chest 1999;115:462474
Terapi antibiotika tidak rasional merupakan faktor risiko kematian pada pasien ICUHospital mortality (%) 60 p