eversion vs. patchplastik- man kann nicht alles
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Stentbehandlung in der Peripherie - Macht das Design den Unterschied? 06.09.2013 Stentbehandlung in der Peripherie - Macht das Design den Unterschied? 06.09.2013 Heidelberger Heisses Eisen 2015-Eversion vs. Patchplastik-man kann nicht alles standardisieren 20.06.2015
Eversion vs. Patchplastik-
man kann nicht alles
standardisieren
T. Stojanovic
Stentbehandlung in der Peripherie - Macht das Design den Unterschied? 06.09.2013 Stentbehandlung in der Peripherie - Macht das Design den Unterschied? 06.09.2013 Heidelberger Heisses Eisen 2015-Eversion vs. Patchplastik-man kann nicht alles standardisieren 20.06.2015
Gold-Standard!
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Gold(preis)-Standard???
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Ziele der Carotischirurgie
3%, bzw. 6 %
Schlaganfallsrate
Prä-Op
Vorbereitung,
chirurgische
Technik,
Erfahrung
Operateur etc.
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Eversion vs. Patchplastik "The nice thing about standards is that you have so many to choose from."Andrew S. Tanenbaum, IIRC aus dem Vorwort seines Netzwerkbuchs ('Computer Networks')
?
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Eversion vs. Patchplastik S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose, August 2012
S3 Leitlinie Carotisstenose: Kapitel 8: Therapieverfahren Seite 58 von 217
Autor: Hans-Henning Eckstein (DGG)
8.4.1 Empfehlungen
Nr. Text der Empfehlung Grad* LoE°
A Die Operationsmethode (Eversions-TEA oder konventionelle TEA) sollte in Abhängigkeit von der persönlichen Erfahrung des Chirurgen erfolgen
↑ 1
B
Bei der konventionellen TEA führt die Anwendung einer Patchplastik zu einer signifikanten Reduktion der perioperativen Schlaganfallrate und Letalität sowie der perioperativen Verschlussrate der A.carotis interna und Rate an Rezidivste-nosen im follow-up.
↑ ↑ 1
C Die klinischen und morphologischen Unterschiede zwischen den einzelnen Patch-Materialien sind gering. Dacron-Patches sind mit einer etwas höheren Rate an perioperativen Schlaganfällen und Rezidivstenosen assoziiert.
↑ 2
D
Venen-Patches tendieren etwas häufiger zu Pseudoaneurysmen, synthetische Patches etwas häufiger zu Patchinfektionen. Bei Verwendung der V. saphena magna (VSM) sollte diesen einen Durchmesser von mindestens 3,5mm haben, die gedoppelte V. jugularis externa oder V. facialis stellen eine Alternative zur VSM dar.
↑ 4
*Grad der Empfehlung: ↑ ↑ = starke Empfehlung („soll“), ↑ = Empfehlung („sollte“), ↑ = Empfehlung offen („kann“) , GCP = good clinical practise/klinischer Konsens
° Level of Evidence (LoE): 1-5 nach Oxford Centre of Evidence Based Medicine (2001, s. Methodenreport zu dieser S3 LL)
8.4.2 Literatur (Leitlinien, Reviews, Studien), Bewertung der Evidenz und offene Fragen
Leitliniensynopse und Systematische Reviews: In der aktuellen LL der SVS42
wird eine klare Empfehlung gegeben, eine CEA mit Patchplastik oder eine Eversions-TEA durchzuführen, da hierdurch im Vergleich zur CEA mit Direktnaht das Risiko früher und späterer Komplikationen gesenkt wird (Grade 1, LoE A, Tabelle 14). In der LL der ESVS
19 wurden drei Cochrane Reviews zum Vergleich verschiedener OP-Verfahren, dem Stellenwert
einer Patchplastik und zum optimalen Patchmaterial ausgewertet (Tabelle 17).
Eversions-TEA vs. konventionelle TEA (Cochrane Review 2001215
): Die Auswertung von fünf RCTs (n=2.465 Patienten, n=2.589 Arterien) erbrachte keine signifikanten Unterschiede bez. der periopera-tiven Schlaganfallsrate/Letalität (1,7% vs. 2,6%, OR 0,44; 95%CI 0,10-1,82) und der Schlaganfallrate im follow-up (1,4% vs. 1,7%, OR 0,84; 95%CI 0,43-1,64). Die E-TEA war mit einer signifikant niedrigeren Rate an >50%igen Rezidivstenosen assoziiert (2,5% vs. 5,2%, OR 0,48; 95%CI 0,32-0,72), dies war je-doch ohne Einfluss auf die Anzahl neuer neurologischer Ereignisse während der Nachbeobachtung. Der Vergleich der E-TEA mit der konventionellen TEA mit Patchplastik erbrachte keine unterschiedlich hohe Rate an Rezidiv-stenosen. Lokale Komplikationen traten nach beiden Verfahren gleich häufig auf.
Patchplastik (Cochrane Review 2009216
): In 10 RCTs wurden 2.157 Operationen durchgeführt. Das follow-up variierte von der Entlassung aus dem Krankenhaus bis zu 5 Jahre. Die Patchplastik war dabei im Vergleich zur direkten Naht mit einer signifikanten Reduktion von perioperativen ipsilateralen Schlaganfällen (OR 0,31; 95%CI 0,15-0,63; p=0,001) und ipsilateralen Schlaganfällen im Langzeitverlauf (OR 0,32; 95%CI 0,16-0,63; p=0,001) assoziiert. Das kombinierte Risiko “Schlaganfall/Tod” war in der Patchgruppe signifikant niedriger (OR 0,58; 95%CI 0,33-1,01; p=0,06). Das Risiko eines perioperativen Verschlusses der A. carotis interna wird durch eine Patchplastik signifikant reduziert (OR 0,18; 95%CI 0,08-0,41; p=0,0001). Außerdem führt die Durchführung einer Patchplastik zu einer signifikanten Re-duktion von Rezidivstenosen (8 Studien, OR 0,24; 95%CI 0,17-0,34, p<0.00001). Im Follow-up treten nach Patch-Plastik signifikant seltener ipsilaterale Schlaganfälle auf (OR 0, 32; 95%CI 0,16-0,63; p=0,001). Keine Unterschiede zeigten sich bezüglich Wundinfektionen, Nervenläsionen oder Pseudo-
8.4 Ist die Eversions TEA mit unterschiedlich hohen Erfolgs-, Komplikations-, und Rezidivraten als die konventionelle TEA mit oder ohne Patch assoziiert?
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Eversion vs. Patchplastik Schneider et al. A comparison of results with eversion versus conventional carotid endarterectomy
from the Vascular Quality Initiative and the Mid-America Vascular Study Group, JVS 61,5,2015
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• T. Benzing et al.: Standard duplex criteria overestimate
the degree of stenosis after eversion carotid
endarterectomy , JVS, 61,6,2015
Eversion vs. Patchplastik
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"Wenn man als Werkzeug nur einen Hammer hat, sieht jedes Problem wie
ein Nagel aus." Abraham Maslow (1908-1970)
Eversion
+
• Kürzere Abklemmzeiten
• Kürzere Op-Dauer
• Verkürzung leichter bei
Elongation/Kinking
• Kein Fremdmaterial
• Leichteres Nähen bei langen
Stenosen
- • Hohe Bifurkationen schwierig
• Shunteinlage schwierig
• Stufennaht schwierig
• Distale Stufe teils schwierig
einzusehen
Patchplastik
+ • Shunteinlage schneller
• Distale Stufe besser einsehbar
• ?bessere Übersicht im Situs
• Ausbildungsoperation
- • Fremdmaterial
• Längere Ausklemmzeit
• Längere Op-Dauer
• Schwieriges Nähen bei langen
Stenosen weit kranial
• Schlechte Einsicht auf proximalen
Patch bei langen Stenosen
• Ausgleich von Elongation schwieriger
Eversion vs. Patchplastik-persönlicher Standard
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Eversion vs. Patchplastik-persönlicher Standard-Algorithmus
Präparation ACC, ACE,ACI,
A.thyr. sup Neuromonitoring-
SEP/TCD, prä Op
Diagnostik
5000 IE Heparin bei
Hautschnitt
Shunt ja Shunt nein
Patchplastik Eversion
Kieferwinkel
Ohrläppchen
Jugulum Hautschnitt
1
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A. Carotis
externa
A. Thyroidea
superior
3
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ACI A.carotis com
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evertierter Plaque
Evertierte A. carotis interna
4
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ACI
A.Carotis com
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A. Carotis interna
A. carotis externa
7
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Hautschnitt
8
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Schlussfolgerung • Carotischirurgie ist ergebnisgetrieben-NICHT
technikgetrieben
• Beide Techniken sollten beherrscht werden
• Für den jeweiligen Patienten die „beste
Technik“
• Persönliche Standards entwickeln
• „Never change a winning team“
Sir Alfred Ernest Ramsey (* 1920-1999)
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Klinikum Wolfsburg
Klinik für vaskuläre und endovaskuläre
Gefäßchirurgie
PD Dr. Tomislav Stojanovic, FEBVS
Sauerbruchstraße 7
38440 Wolfsburg
Tel.: 0536180 – 1588
Fax: 0536180 –1689
www.klinikum.wolfsburg.de
Vielen Dank!
Porsche Pavillon Autostadt