everett public schools · xin vui lòng giải thích cho tất cả ... tình huống không...

/ 6 Sưa đôi 08/2018

Thông Tin Tuyển Sinh của Everett Public Schools

School: Date of Entry:

KHÔNG VIẾT VÀO NHỮNG Ô MÀU TỐI- CHỈ SƯ DUNG CHO VĂN PHONG

SSID # STUDENT ID MEDICAL ALERT HOMEROOM # TEACHER NAME BUS ROUTE

AM PM

MUC THÔNG TIN HỌC SINH

HỌC SINH: HO Hơp Phap Tên Hơp Phap Tên Đêm Hơp Phap

Con đươc goi la (Biêt danh)

Thông Tin Tên Thương goi

Giông như trên

HO Thương goi Tên Thương goi Tên Đêm Thương goi

Giới tính

Nữ

Nam

Phi giơi tinh (X)

Lớp Ngay Đâu Tiên Nhâp Hoc tai My Ngay Đâu Tiên Nhâp Hoc Trương WA

Ngày sinh (mm/dd/yyyy) Quôc Gia Nơi Sinh Tiêu Bang/Tinh Nơi Sinh Thanh Phô Nơi Sinh

Cac Dich Vu

Danh Cho Hoc

Sinh Tai Trương

Giao Duc Đăc Biêt/IEP

Hiên tai Trươc đây

Bai Phat Biêu


Nghê Nghiêp/Vât Ly Tri Liêu


Dich Vu Tiêng Anh


Kê Hoach Muc 504


Nôi Tru Everett Public Schools Co Không Quân Cư Tru: Phương Sai đươc Duyêt Co Không

MUC THÔNG TIN LIÊN HỆ CỦA HỌC SINH

Điên Thoai (###)###-#### Nhà Điên Thoai Hoc Sinh Email Hoc Sinh:

Đia Chi Cư Tru Đường Căn hô/Lô Thành phố Tiêu Bang Mã vùng

Verified WA

Đia Chi Gưi Thư

Giông như trên

Đường Căn hô/Lô Hôp PO Thành phố Tiêu Bang Mã vùng

Sống với: (Đánh dấu 1 lựa chọn)

*Tài liệu yêu cầu.

Cha Mẹ Chỉ với Mẹ Chỉ với Cha Mẹ Ruột/ Cha Kế

Cha Ruột/ Mẹ Kế Ông Bà Cha Kế/ Mẹ Kế Cơ Quan*

Cha Mẹ Nuôi* Môt minh (Nêu dươi 18*) Khác: _________________________________

Tài Liệu Pháp Lý:

(yêu câu ban sao, nêu co)

Kê hoach nuôi/ day dô

Có Không

Giam hô

Có Không

Lênh câm

Có Không

Khác:_________________

Có Không

CAC LIÊN KÊT QUY TAI TRƠ LIÊNG BANG VA GIA ĐINH QUÂN SƯ

Luật tiểu bang yêu câu chúng tôi truy vân tình trạng liên kêt quân sự của tất cả học sinh mỗi năm.

Ngoài ra, Công Luât Sô. 874 cho phép quân trương nhân thêm phi tai trơ cho học sinh cua các gia đình đang sống hoặc làm việc tai Liên Bang.

GIA ĐINH QUÂN SƯ

Xin vui lòng giải thích cho tất cả

Phụ huynh / Người giám hô va

những ai không sống chung với

học sinh.

Môt phu huynh/ ngươi

giam hô thưc hiên nhiêm vu

Môt phu huynh/ Ngươi

giam hô trong quân dư bi

Môt phu huynh/ ngươi giam hô

bao vê quôc gia

Nhiều phụ huynh / Người giám hộ

trong cac đôi/ đơn vi lưc lương vũ trang.

Không ap dung / Đa nghi hưu /

Không co liên kêt

Không thuôc tiêu bang

QUY LIÊN BANG Sông tai Liên Bang Lam viêc tai Liên Bang Ca hai Không ap dung

MUC THÔNG TIN TRƯỜNG HỌC TRƯỚC ĐÂY

Hai trương cu đa tưng hoc, kê ca trương mâu giao

Tên Trương Cuôi Cung Tưng Hoc: Ngay Nhâp Hoc: Ngay Ra Trương:

Đia Chi: Điên Thoai: (###)###-####

Tên Trương Trươc Đo Tưng Hoc: Ngay Nhâp Hoc: Ngay Ra Trương:

Đia Chi: Điên Thoai: (###)###-####

Sưa đôi 08/2018

MUC THÔNG TIN ANH CHI EM

Học sinh có anh chị em ruột trong cùng một hộ gia đình không? Có Không Nếu có, vui lòng liệt kê dưới đây.

Tên Tre Ngay sinh Lơp Trương hiên tai/Mâu giao /Nha tre Theo hoc cac trương Everett?

Có Không

Có Không

Có Không

Có Không

MUC THÔNG TIN PHU HUYNH/ NGƯƠI GIAM HÔ

Phu huynh/Ngươi giam hô (G1) Phụ huynh/Người giám hộ này chịu trách nhiệm chính đối với tất cả các hồ sơ cập nhật, có quyền truy cập trực tuyến vào hồ sơ học sinh và phải sống với học sinh

Đối với học sinh ơ Viên Mô Côi, G1 nên phản ánh vơi nhân viên phụ trách của họ và cha me nuôi là G2 và G3. Đính kèm mâu đơn cua trường vào giấy tờ đăng ky.

Tên Họ Tên Mối quan hệ

Đia Chi Gưi Thư

Giông như Hoc sinh

Thành phố/ Bang Mã vùng

Thông Tin Điên Thoai Nhà (H)

Di động (M) Nơi Lam viêc (W) Không nhân tin nhăn

H M W

Liên Lac Tuy Chon Ngôn ngư ưu tiên: Nhân thư:

Có Không

Đia chi Thư điên tư:

Phụ huynh/Người giám hộ (G2) Truy Câp Hô Sơ Trưc Tuyên Có Không


Mailing Address

Giông như G1



Di động (M) Nơi lam viêc (W) Không nhân tin nhăn

H M W


Có Không




Đia Chi Gưi Thư

Giông như G1 G2




H M W


Có Không




Đia Chi Gưi Thư

Giông như

G1 G2 G3




H M W


Có Không


MUC THÔNG TIN NƠI GIƯ TRE

Học sinh có đi đên Nơi Giư Tre không?

Có Không

Tên Cơ Sơ Giư Tre:

Tên Liên lac vơi Nơi Giư Tre:

Đia chi Nơi Giư Tre: (Cac) Số Điện Thoại:

( )

( )

/ 6 Sưa đôi 08/2018

MUC THÔNG TIN LIÊN LAC KHÂN CÂP

Người được liệt kê là liên lạc khẩn cấp được cho phep đón học sinh chỉ trong trường hợp khẩn cấp. Hoc sinh tan trương trong các

tình huống không khẩn cấp cân co sự đồng ý rõ ràng của người giám hộ. Trách nhiệm của Phụ huynh/Người giám hộ là thông

báo cho người liên lạc khẩn cấp viêc nhà trường có thể liên lạc với họ nêu trường hợp khẩn cấp. (Vui long liêt kê môi ca nhân.)

Liên Lac Khân Câp (C1) (băt buôc) Phu huynh/Ngươi giam hô cua hoc sinh Everett Public Schools? Co Không


Đia chi: Thanh phô, Tiêu bang Ma vung

Thông tin liên lac Nha

Di đông Nơi lam viêc Đia chi thư điên tư:

Liên Lac Khân Câp (C2) Phu huynh/Ngươi giam hô cua hoc sinh Everett Public Schools? Co Không


Đia chi

Giông như C1

Thanh phô, Tiêu bang Ma vung





Đia chi

Giông như C1 C2






Đia chi

Giông như

C1 C2 C3




MUC THÔNG TIN ĐƯA ĐON HOC SINH

Xe Buyt Đinh Ky tư Trương Bơi Cha Me Đi Bô Cân co Xe Buyt Đăc Biêt

Xe Buyt Đinh Ky tư Nha Tre Nơi Giư Tre cung câp Phương Tiên

Đưa Đon

Phương Tiên

Công Công

Xe Hơi

MUC THÔNG TIN THAM DƯ/ KY LUÂT

Học sinh này có được chi theo hướng dẫn của Luật BECCA tiểu bang Washington về vấn đề trốn học không? Có Không

Học sinh này hiện đang bị đình chỉ (ngắn hạn hay dài hạn), hoặc đuổi học từ trường cũ của hoc sinh không? Có Không

Nêu co, co hiêu lưc tư ngay nao? Trong bao lâu?

THÔNG TIN PHAT HANH SACH HƯƠNG DÂN/ TRUY CÂP MANG

Hãy tham khảo và điền đầy đủ nếu có vao mâu đơn Thông Tin Hương Dân của Everett Public Schools. Mẫu đơn này bao gồm

thông tin ban hanh Đao Luât vê Quyền Giáo Dục và Bảo Mật Riêng Tư Gia Đình cua liên bang (FERPA). Mâu đơn không đăng ky

này được đính kèm với Sổ tay Trách nhiệm của Học sinh, Chính sách cac Quyền và Thông báo cua phụ huynh.

CHƯ KY PHU HUYNH/ NGƯƠI GIAM HÔ

Tôi hiểu rằng viêc ký tên vào đơn này, tôi cho phép học sinh của tôi ra vê vơi ngươi liên lạc khẩn cấp trong trường hợp khân câp.

Tôi xác nhận tính chính xác cua thông tin trong đơn này.

Tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin không chính xác thì đó có thể là cơ sở để huy bo đăng ký.

Chư Ky Phu huynh/ Ngươi giam hô

Ngay

Môi quan hê vơi Hoc sinh

Sưa đôi 08/2018

Trang nay đê trông.

(tiêp tuc lât ngươc lai)

Bang Câu Hoi Bao Cao Dân Tôc va Chung Tôc

Bạn có thể chọn không trả lời bảng câu hỏi này,

nhưng nếu bạn không cung cấp thông tin này thì chúng tôi đươc yêu câu lựa

chọn cho bạn bằng cách sử dụng thông tin tốt nhất * có sẵn.

Tên:

ID:

CÂU HOI 1: Con bạn có nguồn gốc Tây Ban Nha hay La tinh không? Co Không (Đanh dâu cac lưa chon.)

(Lưu ý: nếu bạn cho biết con bạn gốc Tây Ban Nha/La Tinh và không chọn chủng tộc trong Câu hỏi 2, thì chúng tôi được yêu cầu chọn môt chung tôc thay cho bạn.)

Argentina Bolivia Brazil Chicano (Ngươi My gôc Mexico) Chile Colombia Costa Rica

Cuba Dominica Ecuador Guatemala Guyana Honduras Jamaica

Mexico Mestizo Người bản địa Nicaragua Panama Paraguay Peru

Puerto Rico Salvador Suriname Tây Ban Nha Uruguay Venezuela Khac

CÂU HOI 2: Ban cho răng con ban la ngươi (cac) chung tôc nao? (Đanh dâu cac lưa chon.)

THÔ DÂN CHÂU MY / NGƯƠI BAN ĐIA ALASKA (chỉ có các Bộ Lạc Washington được tâp hơp bởi sat nhâp bộ lac)

Bô lac Chinook Bộ lạc và cac Vung liên minh của quốc

gia Yakama

Cac Bô lac liên minh trong vung đât

riêng cua Chehalis

Cac Bô lac liên minh trong vung đât riêng

cua Colville

Bô lac thô dân Cowlitz Bô lac Duwamish Bô lac thô dân Hoh Bô lac Jamestown S’Klallam

Công đông thô dân Kalispel trong

vung đât riêng cua Kalispel Dân tôc thô dân Kikiallus Công đông bô lac Lower Elwha

Bô lac Lummi ơ vung đât riêng cua

Lummi

Bô lac thô dân Makah ơ vung đât riêng

cua thô dân Makah Indian Vung Marietta cua Bô lac Nooksack Bô lac thô dân Muckleshoot Bô lac thô dân Nisqually

Bô lac thô dân Nooksack cua

Washington Bô lac Cang Gamble S’Klallam

Bô lac Puyallup ơ vung đât riêng cua

Puyallup

Bô lac Quileute ơ vung đât riêng cua

Quileute

Dân tôc thô dân Quinault Dân tôc thô dân Samish Bô lac thô dân Sauk-Suiattle cua

Washington

Bô lac thô dân vinh Shoalwater ơ vung

đât cua thô dân vinh Shoalwater

Bô lac thô dân Skokomish Bô lac thô dân Snohomish Bô lac thô dân Snoqualmie Bô lac thô dân Snoqualmoo

Bô lac Spokane ơ vung đât riêng cua

Spokane

Bô lac đao Squaxin ơ cung đât riêng

đao Squaxin Bô lac thô dân Steilacoom

Bô lac cac thô dân Stillaguamish cua

Washington

Bô lac thô dân Suquamish ơ vung đât

riêng cang Madison Công đông bô lac thô dân Swinomish. Bô lac Tulalip cua Washington Ngươi ban đia Alaska

Thô dân châu My khac

NGƯƠI CHÂU A Ngươi châu A khac (không kê bên dươi)

Ngươi châu A

(không cu thê)

Ân Đô Bangladesh Bhutan Miên Điên (MMR) Campuchia/Khmer

Chăm Trung Quôc Philipin Hmông Indonesia

Nhât Ban Han Quôc Lao Malaysia Miên

Mông Cô Nepal Okinawa Pakistan Punjab

Singapore Sri Lanka Đai Loan Thai Tây Tang

Viêt Nam

NGƯƠI HAWAII BAN ĐIA /NGƯƠI ĐAOTHAI BINH DƯƠNG KHAC Ngươi đao Thai Binh Dương khac (không kê bên dươi)

Ngươi Hawaii ban đia

va/ hoăc

Ngươi đao Thai Binh Dương

( không cu thê )

Carolinian Chamorro Chuukese Fijian i-Kiribati/Gilbertese

Kosraean Maori Marshallese Ngươi Hawaii ban đia Ni-Vanuatu

Palauan Papuan Pohpeian Samoan Ngươi đao Solomon

Tahitian Tokelauan Tongan Tuvaluan Yapese

Sưa đôi 08/2018

NGƯƠI DA ĐEN/ NGƯƠI MY GÔC PHI Ngươi da đen khac (không kê bên dươi)

Ngươi da đen/ My gôc Phi (không cụ thể) Ngươi My gôc Phi Ngươi Canada gôc Phi

Caribê

(không cụ thể)

Anguillan Antiguan Bahamian Barbadian Barthélemois(es)

Ngươi đao British

Virgin Cayman Cuba Dominica Dominica Antillean Ha Lan

Grenadian Guadeloupian Haiti Jamaica Martiniquais(e)

Montserratian Puerto Rico Khac

Trung Phi

(không cụ thể)

Angolan Cameroon Trung Phi (CAF) Chadian Congo (COG)

Congo (COD) Equatorial Guinea Gabonese São Tomé Principe

Khac

Đông Phi

(không cụ thể)

Burundia Comoran Djiboutian Eritrean Ethiopia

Kenya Malagasy Malawia Mauritius Mahoran

Mozambican Reunionese Rwandan Seychellois(e) Somali

Nam Sudan Sudan Tanzania Zambia Zimbabwe

Khac

Người Mỹ La-tinh

(không cụ thể)

Argentina Belizean Bolivia Brazil Chile

Colombia Costa Rica Ecuador El Salvadoran Ngươi đao Falkland

French Guianese Guatemala Guyana Honduras Mexico

Nicaragua Panama Paraguay Peru Quần đảo Nam Georgia và

Nam Sandwich Surinamese Uruguayan Venezuelan Khac

Nam Phi

(không cụ thể)

Botswanan Mosotho (LSO) Namibian South African (ZAF) Swazi

Khac (không liêt kê)

Tây Phi

(không cụ thể)

Beninese Bissau-Guinean Burkinabé (BFA) Cabo Verdean Ivorian (CIV)

Gambian Ghana Liberia Malian Mauritanian

Nigerien (NER) Nigeria (NGA) Saint Helenian Senegal Sierra Leonean

Togo Khac

NGƯƠI DA TRĂNG Ngươi da trăng (không kê bên dươi)

Đông Âu

(không cụ thể)

Bosnia Herzegovinia Ba Lan Rumani Nga

Ukraina Khac

Trung Đông

/ Bắc Phi

(không cụ thể)

Algeria Amazigh/Berber A râp / thuôc A Râp Assyria Bahrain

Bedouin Chaldean Copt Druze Ai Cập

Emirati Iran Iraq Israel Jordan

Kurd Kuwait Lebanon Libya Ma-rốc Omani

Palestine Qatar Ả rập Xê út Syria Tunisia

Yemen Trung Đông khác Bắc Phi khác

Tây Âu

(không cụ thể)

Ha Lan Anh Phap Đưc Hy Lạp

Y Na Uy Tây Ban Nha Thụy Điển Khac

Người Mỹ

(không cụ thể)

Ngươi My (USA) Canada Trung Mỹ Nam Mỹ

* Thông tin cơ bản có sẵn ơ Everett Schools về chủng tộc và sắc tộc có thể bao gồm: Xem xét hồ sơ và/hoặc hồ sơ nội bộ của

chúng tôi mà chúng tôi đã nhận được từ các trường khác hoặc nói chuyện với các thành viên trong đội ngu nhân viên của chúng

tôi, ngươi đã liên lạc với bạn hoặc học sinh của bạn có thể cung cấp thông tin chi tiết.

Vietnamese

Văn Phòng Giám Đốc Giảng Dạy Công Lập (OSPI)

Khảo Sát Ngôn Ngữ Ở Nhà

Bảng Khảo Sát Ngôn Ngữ Ở Nhà được trao cho tất cả học sinh ghi danh tại các trường ở

Washington.

Tên Học Sinh: Lớp: Ngày:

Tên Phụ Huynh/Người Giám Hộ Chữ Ký Phụ Huynh/Người Giám Hộ

Quyền Nhận Được Dịch Vụ Phiên

Dịch và Thông Dịch

Cho biết ngôn ngữ của quý vị để

chúng tôi có thể cung cấp miễn phí

thông dịch viên hoặc các văn bản đã

được dịch khi quý vị cần.

Tất cả phụ huynh đều có quyền được biết thông tin về việc học

của con em mình bằng ngôn ngữ mà họ hiểu.

1. Gia đình của quý vị muốn giao tiếp với nhà trường bằng

(những) ngôn ngữ nào?

__________________________________

Điều Kiện để Nhận được Hỗ Trợ

Phát Triển Ngôn Ngữ

Thông tin về ngôn ngữ của học sinh

giúp chúng tôi xác định các học sinh

đủ điều kiện được hỗ trợ để phát

triển các kỹ năng ngôn ngữ cần thiết

cho sự thành công trong trường học.

Việc kiểm tra có thể cần thiết để

quyết định nếu việc hỗ trợ ngôn ngữ

là cần thiết.

2. Con của quý vị đã học ngôn ngữ nào đầu tiên?

__________________________________

3. Con của quý vị sử dụng ngôn ngữ nào nhiều nhất ở nhà?

__________________________________

4. Ngôn ngữ chính nào được sử dụng ở nhà, không kể ngôn ngữ

mà con của quý vị nói?

__________________________________

5. Con của quý vị có từng nhận được hỗ trợ về việc phát triển

ngôn ngữ tiếng Anh ở trường học trước đây không?

Có___ Không___ Không biết___

Giáo Dục Trước Đây

Những câu trả lời của quý vị về đất

nước mà con của quý vị được sinh ra

và về việc giáo dục trước đây:

Cho chúng tôi thông tin về kiến

thức và kỹ năng mà con quý vị

đem tới trường.

Có thể cho phép khu học chánh

nhận được kinh phí bổ sung của

liên bang để cung cấp hỗ trợ cho

con của quý vị.

Mẫu đơn này không được sử dụng để

xác định tình trạng nhập cư của học

sinh.

6. Con của quý vị được sinh ra ở nước nào?______________

7. Con của quý vị có bao giờ nhận được giáo dục chính quy ở

ngoài Hoa Kỳ hay không? (Mẫu giáo – Lớp 12)

____Có ____Không

Nếu có: Bao nhiêu tháng: ______________

Ngôn ngữ giảng dạy: ______________

8. Con của quý vị lần đầu tiên đi học tại Hoa Kỳ khi nào? (Mẫu giáo – Lớp 12)

_______________________

Tháng Ngày Năm

Cảm ơn quý vị đã cung cấp thông tin cần thiết trên bảng Khảo Sát Ngôn Ngữ Ở Nhà. Hãy liên hệ khu học chánh

của quý vị nếu quý vị có thêm câu hỏi về mẫu đơn này hoặc về các dịch vụ hiện có tại trường học của con quý vị. Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx. A response that includes a language other than English to question #2 OR question #3 triggers English language proficiency placement testing. Responses to questions #1 or #4 of a language other than English could prompt further conversation with the family to ensure that #2 and #3 were clearly understood. ”Formal education” in #7 does not include refugee camps or other unaccredited educational programs for children.

Forms and Translated Material from the Bilingual Education Office of the Office of Superintendent of Public Instruction are licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx

http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/TranslatedMaterial.aspx

http://www.k12.wa.us/

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

VI

Mã Số Học Sinh (Student ID#) ___________

Bản Câu Hỏi Về Vấn Đề Nhà Ở Của Học Sinh

Trả lời các câu hỏi sau đây có thể trợ giúp xác định các dịch vụ mà học sinh này có thể hội đủ điều kiện để nhận theo Đạo Luật

McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435. Đạo Luật McKinney-Vento Act cung cấp các dịch vụ và cấp dưỡng cho trẻ em và thanh niên

đang vô gia cư. (Xin xem mặt sau để biết thêm thông tin)

Nếu quý vị sở hữu/cho thuê nhà của riêng mình, quý vị không cần phải hoàn tất mẫu đơn này.

Nếu quý vị không có sở hữu/cho thuê nhà của riêng mình, xin đánh dấu tất cả mục thích hợp dưới đây. (Nộp cho Văn Phòng

Liên Hệ Về Tình Trạng Vô Gia Cư Của Hạt. Thông tin liên hệ có thể được tìm thấy ở cuối trang).

Trong một nhà trọ Một xe hơi, công viên, địa điểm cắm trại hoặc địa điểm tương tự

Trong một nhà tạm Vấn Đề Nhà Ở Được Chuyển Tiếp

Chuyển từ nơi này đến nơi khác/ở trọ miễn phí Khác________________________________

Trong nhà hoặc căn hộ của người nào khác với một gia đình khác

Trong một nơi cư trú không đầy đủ các tiện nghi (không có nước, lò sưởi, điện v.v.)

Tên Học Sinh: _______________________ ______________________________

Tên Tên Lót Họ

Tên Trường: Lớp: ____________ Ngày Sinh (Tháng/Ngày/Năm): Tuổi: ________

Giới Tính: Học sinh không thân nhân (không sống chung với một phụ huynh hoặc người giám hộ hợp pháp)

Học sinh đang sống chung với một phụ huynh hoặc người giám hộ hợp pháp

ĐỊA CHỈ CƯ TRÚ HIỆN TẠI:

SỐ ĐIỆN THOẠI HOẶC SỐ LIÊN HỆ: TÊN NGƯỜI LIÊN HỆ: ___________________________

Viết in tên của (các) phụ huynh/người giám hộ hợp pháp:

(Hoặc thanh niên không thân nhân)

*Chữ ký của phụ huynh/người giám hộ: Ngày:

(Hoặc thanh niên không thân nhân)

*Tôi cam kết dưới mọi hình phạt khai man theo các luật lệ của Tiểu Bang Washington rằng thông tin được cung cấp ở đây là

hoàn toàn đúng sự thật.

Xin gởi mẫu đơn đã hoàn tất đến (For School Personnel Only):

Please return completed form to:

_Amy Perusse_______________________ _425-385-4032___ EPS Community Resource Center___

Văn Phòng Liên Hệ Của Hạt Số Điện Thoại Địa Điểm

VI

Đạo Luật McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435

SEC. 725. ĐỊNH NGHĨA

Vì các mục đích của phụ đề này:

(1) Thuật ngữ đăng ký' và việc đăng ký' kể cả việc đến lớp và tham gia đầy đủ các hoạt động của trường.

(2) Thuật ngữ trẻ em và thanh niên vô gia cư' —

(A) có nghĩa là các cá nhân thiếu một nơi cư trú cố định, thông thường và duy nhất vào ban đêm

(trong ý nghĩa của mục 103(a)(1)); và

(B) bao gồm —

(i) trẻ em và thanh niên đang dùng chung nhà ở của những người khác do mất nhà, khó

khăn về kinh tế hoặc một lý do tương tự; đang sống trong nhà trọ, khách sạn, nhà xe,

hoặc khu đất cắm trại do thiếu nơi ăn ở đầy đủ khác; đang sống trong các nhà tạm khẩn

cấp hoặc chuyển tiếp; bị bỏ rơi trong các bệnh viện; hoặc đang chờ gởi nuôi dưỡng

chăm sóc;

(ii) trẻ em và thanh niên có nơi cư trú chủ yếu vào ban đêm là một nơi công cộng hoặc tư

nhân không được thiết kế hoặc thường được sử dụng như là một chỗ ngủ thông thường

dành cho con người (trong ý nghĩa của mục 103(a)(2)(C));

(iii) trẻ em và thanh niên đang sống trong xe hơi, công viên, chỗ công cộng, tòa nhà bỏ

hoang, nhà ở dưới chuẩn, trạm xe buýt hoặc xe lửa hoặc các môi trường tương tự; và

(iv) trẻ em di trú (cũng như thuật ngữ này được định nghĩa trong mục 1309 của Đạo Luật

Giáo Dục Tiểu Học và Trung Học ban hành năm 1965) hội đủ điều kiện là vô gia cư vì

các mục đích của phụ đề này bởi vì trẻ em đang sống trong hoàn cảnh được mô tả trong

điều khoản từ (i) đến (iii).

(6) Thuật ngữ thanh niên không thân nhân' kể cả một thanh niên không được một phụ huynh hoặc người

giám hộ nuôi dưỡng thực sự.

Các Nguồn Trợ Giúp Bổ Sung

Thông tin phụ huynh và các nguồn trợ giúp có thể được tìm thấy sau đây:

National Center for Homeless Education

National Association for the Education of Homeless Children and Youth

https://nche.ed.gov/

http://naehcy.org/educational-resources/

Certificate of Immunization Status (CIS, Chứng nhận Tình trạng Chủng ngừa) Cho trẻ theo học Mẫu giáo-Lớp 12 / Trung tâm Giữ trẻ

Vui lòng viết in hoa. Xem hướng dẫn ở mặt sau về cách điền biểu mẫu này hoặc in ra từ Washington Immunization Information System (Hệ thống Thông tin Chủng ngừa Washington).

Họ của Trẻ: Tên: Chữ đầu Tên đệm: Ngày sinh (MM/DD/YY): Giới tính: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________

Tôi cho phép trường của con tôi chia sẻ thông tin chủng ngừa với Immunization Information System để giúp trường duy trì hồ sơ học đường của con tôi. ____________________________________________________________ __ Phải có Chữ ký của Phụ huynh/Người Giám hộ Ngày

Tôi xác nhận rằng thông tin được cung cấp trong biểu mẫu này là đầy đủ và chính xác.

_______________________________________________________ _______ Phải có Chữ ký của Phụ huynh/Người Giám hộ Ngày

♦ Bắt buộc để tới Trường và Trung tâm Giữ trẻ/Trường Mầm non Ngày

MM/DD/YY Ngày

MM/DD/YY Ngày

MM/DD/YY Ngày

MM/DD/YY Ngày

MM/DD/YY Ngày

MM/DD/YY

Tài liệu về Miễn dịch với Bệnh Chỉ dành cho nhà cung cấp dịch vụ y tế sử dụng

Nếu trẻ có tên trong biểu mẫu CIS này có tiền sử bị Thủy đậu hoặc có thể có dấu hiệu miễn dịch qua thử máu (thử kháng thể) thì việc này PHẢI được một nhà cung cấp dịch vụ y tế xác minh Tôi xác nhận rằng trẻ có tên trong biểu mẫu CIS này có: tiền sử đã được xác minh là nhiễm Thủy đậu. bằng chứng xét nghiệm về miễn dịch (thử kháng

thể) đối với (các) bệnh được đánh dấu dưới đây. (Các) báo cáo xét nghiệm về thử kháng thể cũng PHẢI được gửi kèm.

Bạch hầu Quai bị Bệnh khác:

Viêm gan A Bại liệt __________

Viêm gan B Sởi Đức __________ Viêm màng não loại b Uốn ván

Sởi Thủy đậu

Chữ ký của nhà cung cấp dịch vụ y tế có giấy phép Ngày (MD, DO, ND, PA, ARNP) Tên viết In hoa

● Chỉ Bắt buộc cho Trung tâm Giữ trẻ/Trường Mầm non

Các Vắc-xin Bắt buộc để đến Trường hoặc Trung tâm Giữ trẻ

♦ DTaP / DT (Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà)

♦ Tdap (Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà)

♦ Td (Uốn ván, Bạch hầu)

♦ Viêm gan B Dùng lịch chủng ngừa 2 liều trong độ tuổi 11-15

● Hib ( Haemophilus influenzae loại b)

♦ IPV / OPV (Bại liệt)

♦ MMR (Sởi, Quai bị, Sởi Đức)

● PCV / PPSV (Phế cầu khuẩn)

♦ Varicella (Thủy đậu) Tiền sử bệnh được xác minh bởi IIS

Các Vắc-xin được Khuyến nghị (Không Bắt buộc để đến Trường hoặc Trung tâm Giữ trẻ)

Cúm

Viêm gan A

HPV (Sùi Mào gà)

MCV / MPSV (Viêm màng não mô cầu)

MenB (Viêm màng não mô cầu)

Rotavirus (Nhiễm khuẩn dạ dày ruột cấp)

Office Use Only:

Reviewed by: Date:

Signed Cert. of Exemption on file? Yes No

Để in cả các thông tin về chủng ngừa đã được điền: Hãy hỏi xem văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị đã nhập thông tin chủng ngừa vào WA Immunization Information System (cơ sở dữ liệu

toàn tiểu bang của Washington) chưa. Nếu họ đã nhập thông tin, hãy yêu cầu họ in biểu mẫu CIS từ IIS và thông tin chủng ngừa của con quý vị sẽ được tự động điền vào. Quý vị cũng có thể in một biểu mẫu CIS ở nhà bằng cách đăng ký và đăng nhập vào MyIR tại https://wa.myir.net. Nếu nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị không sử dụng IIS, hãy email hoặc gọi cho Department of Health (Sở Y tế) để nhận bản sao biểu mẫu CIS của con quý vị: [email protected] hoặc 1-866-397-0337.

Để tự điền biểu mẫu bằng tay: #1 Viết in hoa tên, ngày sinh, giới tính của con quý vị và ký tên quý vị ở những chỗ yêu cầu trong trang một. #2 Thông tin Vắc-xin: Viết ngày tiêm mỗi liều vắc-xin trong các cột ngày (theo dạng MM/DD/YY) (hai chữ số của tháng, hai chữ số của ngày, và hai chữ số của năm) Nếu con quý vị tiêm một tổ hợp vắc-xin (một

mũi tiêm chống lại nhiều bệnh), hãy dùng Hướng dẫn Tham khảo dưới đây để ghi lại mỗi liều vắc-xin một cách chính xác. Ví dụ, ghi Pediarix trong phần Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà là DTaP, Viêm gan B là Hep B, và Bại liệt là IPV.

#3 Tiền sử mắc Thủy đậu: Nếu con quý vị đã bị thủy đậu (varicella) mà không tiêm vắc-xin, một nhà cung cấp dịch vụ y tế phải xác minh bệnh thủy đậu để đáp ứng các yêu cầu của trường. Nếu một nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể xác minh rằng con quý vị đã bị thủy đậu, hãy yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị đánh dấu vào ô trong phần Tài liệu về Miễn dịch với Bệnh và ký vào

biểu mẫu. Nếu nhân viên nhà trường truy cập IIS và thấy xác nhận rằng con quý vị đã từng mắc thủy đậu, họ sẽ đánh dấu vào ô bên dưới Thủy đậu trong phần vắc-xin.

#4 Tài liệu về Miễn dịch với Bệnh: Nếu con quý vị có thể có dấu hiệu miễn dịch dương tính qua thử máu (thử kháng thể) và chưa tiêm vắc-xin, hãy yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị đánh dấu vào các ô tương ứng với các bệnh thích hợp trong ô Tài liệu về Miễn dịch với Bệnh, rồi ký và đề ngày vào mẫu. Quý vị phải cung cấp các báo cáo xét nghiệm cùng với biểu mẫu CIS này.

Hướng dẫn tham khảo cho các tên thương hiệu của vắc-xin theo thứ tự bảng chữ cái Để xem danh sách cập nhật, hãy truy cập https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf

Tên Thương hiệu Vắc-xin Tên Thương hiệu Vắc-xin Tên Thương hiệu Vắc-xin Tên Thương hiệu Vắc-xin Tên Thương hiệu Vắc-xin

ActHIB® Hib Fluarix® Flu Havrix® Hep A Menveo® Meningococcal Rotarix® Rotavirus (RV1)

Adacel® Tdap Flucelvax® Flu Hiberix® Hib Pediarix® DTaP + Hep B + IPV RotaTeq® Rotavirus (RV5)

Afluria® Flu FluLaval® Flu HibTITER® Hib PedvaxHIB® Hib Tenivac® Td

Bexsero® MenB FluMist® Flu Ipol® IPV Pentacel® DTaP + Hib + IPV Trumenba® MenB

Boostrix® Tdap Fluvirin® Flu Infanrix® DTaP Pneumovax® PPSV Twinrix® Hep A + Hep B

Cervarix® 2vHPV Fluzone® Flu Kinrix® DTaP + IPV Prevnar® PCV Vaqta® Hep A

Daptacel® DTaP Gardasil® 4vHPV Menactra® MCV hoặc MCV4 ProQuad® MMR + Varicella Varivax® Varicella

Engerix-B® Hep B Gardasil® 9 9vHPV Menomune® MPSV4 Recombivax HB® Hep B

Nếu quý vị bị khuyết tật và cần tài liệu này ở định dạng khác, vui lòng gọi 1-800-525-0127 (những người sử dụng dịch vụ TDD/TTY, hãy gọi 711). DOH 348-013 December 2016 Vietnamese

Hướng dẫn tham khảo cho các tên viết tắt của vắc-xin theo thứ tự bảng chữ cái Để xem danh sách cập nhật, hãy truy cập https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf

Các từ viết tắt Tên Đầy đủ của Vắc-xin Các từ viết tắt Tên Đầy đủ của

Vắc-xin Các từ viết tắt Tên Đầy đủ của Vắc-xin Các từ viết tắt Tên Đầy đủ của

Vắc-xin Các từ viết tắt Tên Đầy đủ của Vắc-xin

DT Bạch hầu, Uốn ván Hep A Viêm gan A MCV / MCV4 Vắc-xin Viêm Màng não Mô Cầu OPV Vắc-xin Virus Bại liệt

Dạng Uống Tdap Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà

DTaP Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà Hep B Viêm gan B MenB Viêm màng não mô

cầu B PCV / PCV7 / PCV13

Vắc-xin Phế Cầu khuẩn Liên hợp VAR / VZV Thủy đậu

DTP Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà Hib Hib (Haemophilus

influenzae loại B) MPSV / MPSV4 Vắc-xin Viêm Màng não Mô Cầu Polysaccharide

PPSV / PPV23 Vắc-xin Phế Cầu khuẩn Polysaccharide

Flu (IIV) Cúm HPV (2vHPV / 4vHPV / 9vHPV) Sùi Mào gà MMR Sởi, Quai bị, Sởi Đức Rota (RV1 / RV5)

Rotavirus (Nhiễm khuẩn dạ dày ruột cấp)

HBIG Globulin Miễn dịch Viêm gan B IPV Vắc-xin Virus Bại liệt

Khử hoạt tính MMRV Sởi, Quai bị, Sởi Đức với Thủy Đậu Td Uốn ván, Bạch hầu

Hướng dẫn để hoàn thiện Certificate of Immunization Status (CIS): in ra từ Immunization Information System (IIS) hoặc tự điền bằng tay.

https://wa.myir.net/

mailto:[email protected]

https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf

https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf

Trường học yêu cầu lịch sử sức khỏe hàng năm mới phải được hoàn thành và trả lại trường cho mỗi năm học. Thông tin

cung cấp sẽ được chia sẻ với các đội ngũ nhân viên thích hợp để đảm bảo sự an toàn của học sinh tại trường.

Tên học sinh: ________________________________________________ Ngày sinh:__________________ Họ Tên Đệm

Trường:_______________________________________ Lớp:_______ Số ID# học sinh_________________

Để đảm bảo một môi trường an toàn ở trường học, bạn được yêu cầu phải thông báo cho y tá biết nếu con bạn có một tình trạng sức khỏe đe dọa

đến tính mạng (được liệt kê dưới đây) TRƯỚC khi con bạn đi học ngày đầu tiên như là toa thuốc hiện tại, chương trình y tế, và thuốc cần phải

được uống tại trường trong mỗi năm học để đảm bảo một môi trường an toàn cho học sinh theo pháp luật tiểu bang quy định (WAC 392-380-045).

1. ☐ KHÔNG Có Tình Trạng Sức Khỏe Hoặc Thắc Mắc Nào Về Sức Khỏe.

☐ CÓ, Tình Trạng Sức Khỏe Hoặc Thắc Mắc Về Sức Khỏe Sau Đây:

Các Tình Trạng Đe Dọa Đến Tính Mạng: (Vui lòng đánh dấu vào ô thích hợp và hoàn thành các câu hỏi theo sau.)

☐ Suyễn Con bạn có sử dụng bình xịt mũi nhiều hơn một lần một tuần không?___________________________

Con bạn có phải nhập viện vì các triệu chứng hen suyễn trong năm qua không?___________________

Con bạn có sử dụng steroid cho các triệu chứng hen suyễn trong năm qua không?______________________

☐ Dị ứng (Chỉ đánh dấu khi Rất Nặng và Epinephrine được kê đơn. Ví dụ: Đậu phộng, ong, hạt cây, vv.)

Chất gây dị ứng___________________________________________________________________

☐ Tiểu Đường Ngày chẩn đoán:____________________ ☐Loại 1 HOẶC ☐Loại 2 CGM: ☐ Có ☐ Không

☐Bơm HOẶC ☐Tiêm thuốc ☐Tự mình làm HOẶC ☐Cần trợ giúp

☐ Động kinh Loại:____________________________ Bao lâu thì bị:_________________________________

Bệnh động kinh của con bạn có cần dùng thuốc không?_______________________________________

Con bạn có cần dùng thuốc động kinh khẩn cấp ở trường không?________________________

Các Tình Trạng Sức Khỏe Hoặc Thắc Mắc Về Sức Khỏe Khác

mà có thể ảnh hưởng đến con bạn ở trường học. (Ví dụ: Dị ứng với thuốc, ADHD, lo lắng, ỉa đùn, bệnh tim, đau nửa đầu,

bệnh Crohn, kiêng cử ăn uống, di truyền, từng bị chấn động não, bại não, trầm cảm, PKU, đái dầm, rối loạn máu, trầm

cảm, vv.) Xin liệt kê dưới đây.

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

2. Thuốc Cần Phải Uống Tại Trường Học: (Nếu học sinh cần phải uống thuốc ở trường, liên hệ với phòng y tế để được

sắp xếp và điều này là bắt buộc theo luật RCW 28A.210.260)

Tên thuốc Liều lượng Chẩn đoán hoặc triệu chứng phải uống thuốc

3. Thông Tin Người Liên Hệ Khi Khẩn Cấp:

Phụ huynh/Người bảo hộ 1:______________________________ Nhà:___________________ Di động:_____________________

Công ty:_____________________ Email:__________________________________________________

Phụ huynh/Người bảo hộ 2:_____________________ Số điện thoại #1:_________________ Số điện thoại #2:________________

Công ty:_____________________ Email:__________________________________________________

Người Liên Hệ Khi Khẩn Cấp:___________________Số điện thoại #1:_________________ Số điện thoại #2:________________

Bác sĩ:_______________________________ Số điện thoại:___________________ Fax:_________________

_____________________________________________________________________________ _______________ (Tên viết hoa và chữ ký của phụ huynh/người giám hộ điền đơn) (Ngày hôm nay)

Lịch Sử Sức Khỏe Hàng Năm _________ RN đã được xem

____________

(Chỉ dùng cho văn phòng)

everett public schools · xin vui lòng giải thích cho tất cả ... tình huống không...

Documents