Ameloblastooma

Opinnäytetyö

Eveliina Pirttijärvi

Itä-Suomen yliopisto

Hammaslääketieteen yksikkö

SISÄLLYSLUETTELO

Tiivistelmä ............................................................................................................................. 4 

1. Etiologia ............................................................................................................................ 8 

1.1 Ameloblastooman hyvänlaatuisten muotojen etiologia ......................................... 8 

1.2 Ameloblastooman pahanlaatuisten muotojen etiologia ......................................... 8 

2. Esiintyminen ...................................................................................................................... 9 

2.1 Ameloblastooman esiintymistiheys ....................................................................... 9 

2.2 Ameloblastooman sijainti ja koko .......................................................................... 9 

2.3 Ameloblastooman esiintyminen eri väestöryhmien välillä .................................. 10 

3. Oireet ............................................................................................................................... 13 

4. Luokittelu ........................................................................................................................ 13 

4.1 Ameloblastooman hyvänlaatuiset muodot ........................................................... 13 

4.1.1 Unikystinen ameloblastooma .................................................................. 13 

4.1.2 Kiinteä eli multikystinen ameloblastooma (solid/multicystic) ................ 14 

4.1.3 Perireerinen ameloblastooma .................................................................. 15 

4.2 Ameloblastooman pahanlaatuiset muodot, maligni eli pahanlaatuinen

ameloblastooma ja ameloblastinen karsinooma ......................................................... 16 

4.2.1 Etäpesäkkeitä muodostava maligni ameloblastooma .............................. 17 

4.2.2 Ameloblastinen karsinooma .................................................................... 18 

6. Ameloblastooma lapsilla ................................................................................................. 24 

7. Hoito ................................................................................................................................ 26 

7.1 Hoidon suunnittelu ............................................................................................... 26 

7.2.1. Konservatiiviset lähestymistavat ............................................................ 28 

7.2.2 Radikaaliset lähestymistavat .................................................................... 32 

7.2.3 Uusin hoitomuoto (Tissue engineering) .................................................. 36 

7.2.4 Sädehoito ja kemoterapia ......................................................................... 37 

7.2.5 Ameloblastooman hoito lapsipotilailla .................................................... 38 

8. Rekonstruktio osana hoitoa ............................................................................................. 40 

9. Uusiutumistaipumus ja metastasointi .............................................................................. 43 

KUVAT

Kuva 1 ................................................................................................................................. 7

Kuva 2 ................................................................................................................................. 10

Kuva 3 ................................................................................................................................. 11

Kuva 4 ................................................................................................................................. 14

Kuva 5 ................................................................................................................................. 15

Kuva 6 ................................................................................................................................. 23

Kuva 7 ................................................................................................................................. 23

Kuva 8 ................................................................................................................................. 26

Kuva 9 ................................................................................................................................. 34

Kuva 10 ............................................................................................................................... 41

TAULUKOT

TAULUKKO 1 .................................................................................................................... 12

TAULUKKO 2 .................................................................................................................... 12

TAULUKKO 3 .................................................................................................................... 18

TAULUKKO 4 .................................................................................................................... 20

TAULUKKO 5 .................................................................................................................... 21

TAULUKKO 6 .................................................................................................................... 25

TAULUKKO 7 .................................................................................................................... 27

TAULUKKO 8 .................................................................................................................... 30

TAULUKKO 9 .................................................................................................................... 35

TAULUKKO 10 .................................................................................................................. 36

TAULUKKO 11 .................................................................................................................. 39

TAULUKKO 12 .................................................................................................................. 42

Tiivistelmä

Ameloblastooma on hyvänlaatuinen, mutta paikallisesti aggressiivinen odontogeeninen kasvain jonka Broca nimesi alun perin adantinoomaksi vuonna 1868, ja joka myöhemmin nimettiin Churchillin toimesta ameloblastoomaksi vuonna 1934 (Bansal ym. 2010). Ame-loblastooma käsittää noin 10 % kaikista odontogeenisista- , eli hammasperäisistä kas-vaimista, sekä 1- 3 % kaikista suun- ja leuan alueen kasvaimista (Vayvada ym. 2006; Ram ym. 2010). Suurin osa tapauksista, 80 %, esiintyy alaleuan alueella (Zemann ym. 2007).

Potilaiden keskimääräinen ikä diagnosoitaessa on 36 vuotta (Reichart ym. 1995) ikäja-kauman vaihdellessa kymmenestä vuodesta 70:en vuoteen ( Ramakant ym. 2011). Alle 19-vuotiailla sekä lapsilla ameloblastooman uskotaan olevan harvinainen (Vayvada ym. 2006). Ameloblastooma ilmenee yhtä yleisesti sukupuolesta riippumatta (Ram ym. 2010).

Kasvaimen neljä eri muotoa ovat unikystinen- , multikystinen- , perifeerinen- ja maligni- eli pahanlaatuinen ameloblastooma (Sharma & Purohit 2011). Kasvaimen pahanlaatuiset muodot, ameloblastinen karsinooma ja pahanlaatuinen ameloblastooma, ovat harvinaisia (Ram ym. 2010).

Ameloblastooma on histologisesti hyvänlaatuinen, mutta sillä on havaittu olevan merkittä-vä taipumus uusiutua ( Vayvada ym. 2006). Yli puolet uusiutumisista esiintyy viiden vuo-den sisällä alkuperäisen kasvaimen leikkauksesta (Reichart ym. 1995), mutta jopa yli 15:sta vuoden väli alkuperäisen kasvaimen ja uusiutuman välillä on mahdollinen, minkä vuoksi pitkäaikainen seurantajakso on otettava huomioon hoidon suunnittelussa (Sharma & Purohit 2011).

Kasvaimen kliiniset oireet ovat turvotus, purennan ongelmat, kipu, kihelmöinti ja vaurioi-tuneen alueen puutuminen (Vayvada ym. 2006). Suurin osa potilaista on kuitenkin oireet-tomia, ja kolmasosa ameloblastoomista diagnosoidaankin rutiininomaisen, muusta syystä johtuvan röntgenkuvauksen johdosta (Vayvada ym. 2006).

Kasvaimen poisto laajoin tervekudosmarginaalein ja vaurioalueen rekonstruointi ja kuntou-tus on havaittu tehokkaammaksi hoitomuodoksi, kuin konservatiivisemmat hoitomuodot, kuten enukleaatio, eli kasvaimen poisto kaapimalla se ympäröivän kudoksen sisältä, tai marsupialisaatio, eli leikkaus jossa kystaa ei poisteta, vaan sen reunat ommellaan kiinni vapaaseen limakalvoon (Chana ym. 2004). Kehittyneistä kirurgisista tekniikoista johtuen vapaita kudossiirteitä on alettu yhä yleisemmin käyttää alaleuan ja hampaiden välittömään rekonstruointiin eli uudelleenrakentamiseen kirurgisen operaation jälkeen (Vayvada ym. 2006).

Ameloblastooman uusin hoitomuoto perustuu luukudoksen regeneraatioon eli uudismuo-dostukseen, joka mahdollistetaan autogeenisen, eli potilaan elimistöstä peräisin olevan luuaineksen sekä luun kasvutekijöiden implantaatiolla potilaalle valmistettuun proteetti-seen malliin (Hernández-Alfaro ym. 2012).

Tutkimukset ovat osoittaneet ristiriitaisia tuloksia sädehoidon vaikutuksesta ameloblas-tooman hoidossa (Ram ym. 2010). Sädehoidosta on kuitenkin havaittu olevan apua tapauk-sissa, joissa kirurgisen operaation suoritus olisi haastavaa tuumorin paikallisen laajenemi-sen tai muiden lääketieteellisten tekijöiden vuoksi. Kemoterapiasta pääasiallisena hoitona ei ole todettu olevan merkittävää hyötyä ameloblastooman hoidossa (Atkinson ym. 1984).

Abstract

Ameloblastoma is a rare, benign neoplasm of odontogenic epithelium described for the first time by Broca (1868) as adamtinoma, and then re-coined by Churchill (1934). Amelo-blastoma constitutes about 10% of odontogenic tumors and 1 – 3 % of the all oral and maxillomandibular cysts and tumors (Vayvada ym. 2006; Ram ym. 2010). In most of the cases (80 %) the tumor is found in the lower jaw (Zemann ym. 2007).

The average age of patients with ameloblastoma is 36 years (Reichart ym. 1995) the age range being between the first and the seventh decade of life (Dandriyal ym. 2011). Amelo-blastomas in young people (ie, those aged 19 years old and younger) are thought to be rare (Vayvada ym. 2006). There is no apparent sex predilection (Ram ym. 2010).

Ameloblastomas are classified into four groups—unicystic, multicystic, peripheral and malignant (Sharma & Purohit 2011). Malignant variants of the ameloblastoma, malignant ameloblastoma and ameloblastic carcinoma, are exceptionally rare (Ram ym. 2010). Ame-loblastoma is histologically benign but it has a high percentage of local recurrence rate (Vayvada ym. 2006). Postoperative follow-up is most important in the therapy of amelo-blastoma, because more than 50 % of all recurrences occur within 5 years postoperatively (Reichart ym. 1995) and recurrence can present even after 15 years or more (Sharma & Purohit 2011).

The clinical symptoms of ameloblastoma in mandible are swelling, dental malocclusion, pain paraesthesia, and anesthesia of the affected side, but most of the patients are asymp-tomatic and one third of the patients are diagnosed during routine plain radiographic films for another reason (Vayvada ym. 2006). Although conservative surgical procedures such as enucleation, curettage, and marsupiali-zation have been advised for the treatment in the literature, resection of the lesion with whole affected mandible with safety margins and use of the microsurgical reconstruction methods and oral rehabilitation with osseointegrated implants is the current accepted treatment modality (Chana ym. 2004). With the advancement of surgical techniques, use of free flaps for mandibular reconstruction, and dental rehabilitation (such as osseointegra-tion), the segmental mandibulectomy and immediate reconstruc- tion with free flaps are beginning to be used more effectively for the treatment of the mandibular ameloblastoma (Vayvada ym. 2006).

The latest treatment modality for ameloblastoma, tissue engineering blends regenerative medicine and surgery, with its three basic components being scaffolds, cells, and signaling molecules. Tissue regeneration and functional restoration are achieved through the implan-tation of cells and tissues developed outside the body or the promotion of cell growth in an implanted matrix (Hernández-Alfaro ym. 2012).

There is controversy regarding radiotherapy for the treatment of ameloblastoma, and it is considered radioresistant tumour (Ram ym. 2010), but Atkinson et al.. (1984) retrospec-tively reviewed ten patients with ameloblastomas treated with megavoltage irradiation and concluded that ameloblastoma is not an inherently radioresistant tumor and that properly applied megavoltage irradiation has a useful role in the management. Chemotherapy as primary treatment does not appear indicated (Atkinson ym. 1984).

Kuva 1 Preoperatiivinen panoraamakuva mandibulan vasemmalla puolella sijaitsevasta ameloblas-

toomasta (Vayvada ym. 2006).

8

1. Etiologia

1.1 Ameloblastooman hyvänlaatuisten muotojen etiologia

Ameloblastinen kudos muistuttaa läheisesti kehitysvaiheessa olevaa kiille- elintä, ja tutkijat

ovat yhtä mieltä kasvaimen odontogeenisestä syntyperästä (Waldron 1995). Tutkimukset

ovat osoittaneet ameloblastooman saavan alkunsa hammasperäisestä epiteelistä, joka ei käy

läpi normaalia kehitystä kiilteeksi (Sharma & Purohit 2011). Ameloblastooma voi syntyä

myös odontogeenisen kystan eli rakkulan epiteelirajasta, hammasperäisistä embryonaalisis-

ta eli alkiokautisista jäännöksistä, hammaspienasta, kiille- elimestä, suuontelon kerrostu-

neesta levyepiteelistä tai siirretyn epiteelin jäännöksistä (Avon ym. 2003).

Ameloblastooman syntyä edistäviksi riskitekijöiksi on mainittu hampaan puhkeaminen tai

poisto, karieksen muodostuminen, trauma, infektio, ravinnonpuutteeseen liittyvät- sekä

virusperäiset sairaudet (Csiba ym. 1970).

1.2 Ameloblastooman pahanlaatuisten muotojen etiologia

Ameloblastooman pahanlaatuiset muodot, ameloblastinen karsinooma ja pahanlaatuinen

ameloblastooma, ovat harvinaisia (Ramakant ym. 2011). Ne voivat saada alkunsa pitkäai-

kaisesta, kirurgisesti useaan otteeseen operoidusta hyvänlaatuisesta kasvaimesta, tai ne

voivat syntyä de novo- synteesin kautta eli uudismuodostumana (Kramer ym. 1992). Ra-

portoiduista ameloblastoomista 2 % on kuvattu metastasoiviksi ja pahanlaatuisiksi (Kramer

ym. 1992).

1.3 Genetiikka

Epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) runsaslukuinen esiintyminen kehittyvän

hampaan odontogeenisessä epiteelissä on yhdistetty ameloblastooman patogeneesiin (Hei-

kinheimo ym. 1993). EGFR sisältyy tyrosiinikinaasi-reseptoreiden alaheimoon kuuluviin

ERBB- reseptoreihin, jotka ovat välttämättömiä ihmisen kehitykselle (Heikinheimo ym.

1993). Kurppa ym. (2014) havaitsivat tutkimuksessaan, että EGFR:n lisäksi erityisesti

ERBB4- reseptorin esiintyminen on ameloblastoomatapauksissa normaalia lukuisampaa.

He analysoivat RT-PCR:llä 23 solidia multikystista ameloblastoomaa sekä kaksi uutta

ameloblastooman solulinjaa tutkiakseen EGFR- ja ERBB-reseptoreiden esiintymistä.

9

EGFR:n inhibitioon perustuvia lääkeaineita on testattu primaarisen ameloblastooman hoi-

dossa, mutta kasvaimen geneettiset tekijät aiheuttavat resistenssin näitä lääkeaineita vas-

taan (Lynch ym. 2004). Kurppa ym. (2014) tutkivat näiden lääkeaineiden tehoon liittyviä

geneettisiä tekijöitä, ja huomasivat, että EGFR:n RAS-RAF-MAPK- signaaliketjua koo-

daavassa BRAF geenissä sattunut BRAF V600E- mutaatio vähentää ameloblastooman

vastetta EGFR:ään kohdistetuille lääkeaineille. RAS-RAF-MAPK- signaaliketju välittää

informaation epidermaalisen kasvutekijän sitoutumisesta reseptoriinsa EGFR:ltä tumaan ja

saa aikaan DNA:n transkription, ja sen mutaatiosta johtuvan aktiivisuuden lisääntymisen

uskotaan liittyvän vahvasti ameloblastooman patogeneesiin (Kurppa ym. 2014). Ame-

loblastooman geneettisten tekijöiden tutkimus luo toivoa kasvaimen hoidossa vaikuttavien

täsmälääkkeiden kehittämiselle.

2. Esiintyminen

2.1 Ameloblastooman esiintymistiheys

Ameloblastooma on varsin harvinainen odontogeeninen kasvain, jonka arvioitu esiintymis-

tiheys sukupuoleen katsomatta on noin 0,5 tapausta miljoonaa ihmistä kohden vuodessa

(Kameyama ym. 1987). Tutkimustulokset ameloblastooman esiintyvyydestä sukupuolen

suhteen ovat ristiriitaisia (Sharma & Purohit 2011). Ameloblastooma ilmenee yhtä yleises-

ti sukupuolesta riippumatta (Reichart ym. 1995). Potilaiden keskimääräinen ikä on 36

vuotta (Vayvada ym. 2006), mutta Reichart ym. (1995) osoittivat tutkimuksessaan, että

potilaiden, joiden kasvain sijaitsi yläleuassa, keski-ikä oli 47.0 vuotta, kun taas potilaiden

joiden kasvain sijaitsi alaleuassa, keski-ikä oli 35.2 vuotta. Alle 19-vuotiailla nuorilla sekä

lapsilla ameloblastooman uskotaan olevan harvinainen (Vayvada ym. 2006).

2.2 Ameloblastooman sijainti ja koko

Ameloblastooma käsittää noin 10 % kaikista odontogeenisista kasvaimista, sekä 1- 3 %

kaikista suu- ja leukakasvaimista (Vayvada ym. 2006; Hari ym. 2010). Suurin osa tapauk-

sista, 80 %, esiintyy alaleuan alueella, joista 70 % sijoittuu poskihampaiden ja ramuksen-

,20 % välihampaiden ja 10 % kulma- ja etuhampaiden alueelle (Lagares ym. 2005) Aikuis-

potilailla ilmenevistä ameloblastoomista noin 20 % sijaitsee yläleuan alueella, pääasiassa

kulma- tai poskihammasalueilla (Lagares ym. 2005). Lapsipotilaiden ameloblastoomata-

pauksista noin 7 % sijaitsee yläleuan alueella (Lagares ym. 2005). Esiintyvyys sijainnin

mukaan on esitetty kuvassa 2.

10

Kuva 2 Kuva: Fehrenbach, M. J. 2008. Dental anatomy coloring book. St. Louis, Missouri: Saun-

ders Elsevier.

Reichartin ym. (1995) tutkimuksen perusteella ameloblastooma sijaitsee naisilla useammin

inkisaalialueella sekä alaleuan ramusalueella, kuin miehillä. Miehillä puolestaan premolaa-

rialue sekä poskiontelo ovat useammin kasvaimen vaurioittamia. Molaarialueella kasvain

ilmenee yhtä todennäköisesti sekä miehillä että naisilla. Kasvaimen esiintymisessä ala- ja

yläleuan alueella ei havaittu tutkimuksessa merkittävää eroa miesten ja naisten välillä

(Reichart ym. 1995).

Rechartin ym. tutkimuksessa kasvaimen koko oli määritetty 129:ssa potilastapauksessa,

jolloin kasvaimen keskimääräiseksi kooksi osoittautui 4.3 cm mediaanikoon ollessa 3.0

cm, ja maksimikoon 24 cm. Naisilla kasvaimen koon keskiarvo oli 5.2 cm, ja miehillä 3.6

cm. Kehitysmaista kotoisin olevilla potilailla kasvaimen koon keskiarvo oli 6.3 cm, ja teol-

lisuusmaista olevien potilaiden 4.2 cm. Mustilla keskiarvo oli 6.6 cm, kaukasialaisilla 3.7

cm ja aasialaisilla 4.8 cm.

2.3 Ameloblastooman esiintyminen eri väestöryhmien välillä

Ameloblastoomatapauksia on raportoitu lähes joka puolelta maailmaa, mutta Reichartin

ym. (1995) tutkimuksen mukaan suurin osa tapauksista on ilmennyt Japanissa, Nigeriassa

ja Yhdysvalloissa. Tutkimuksessa potilaiden keski-iäksi havaittiin Yhdysvalloissa 39.0

vuotta, Etelä- Amerikassa 13.2 vuotta, Euroopassa 42.3 vuotta, Afrikassa 30.4 vuotta, Aa-

11

siassa 35.2 vuotta ja Australiassa (mukaan lukien New Zealand sekä Pupua New Guinea)

29.5 vuotta.

Kuva 3 Ameloblastooman esiintymistiheys eri maanosissa (Reichard ym. 1995).

Reichart ym. tutkivat ameloblastooman esiintymisessä ilmeneviä eroja kaukasialaisten,

tummaihoisten sekä aasialaisten välillä. Tutkimus kattoi 1040 aasialaisilla -, 924 mus-

taihoisilla - ja 674 kaukasialaisilla esiintynyttä ameloblastoomatapausta vuosilta 1960-

1993.

Kasvaimen esiintymistiheys näiden väestöryhmien välillä vaihteli kaukasialaisten 24,8

%:sta aasialaisten 38,5 %:iin. Mustaihoisten potilaiden keski-ikä oli 28,7 vuotta, mikä

osoittautui alhaisemmaksi, kuin kaukasialaisten 39,9 vuoden- ja aasialaisten 41,2 vuoden

keski-ikä. Ameloblastooman esiintyminen eri väestöryhmien välillä on esitetty taulukossa

1.

Mustaihoisella väestöllä ameloblastooman esiintyminen inkisaalialueella oli yleisempää,

kuin kaukasialaisilla ja aasialaisilla. Kasvaimen esiintyminen alaleuan molaarialueella oli

puolestaan yleisempää kaukasialaisilla ja aasialaisilla. Raamusalueen vaurioituminen oli

aasialaisella väestöllä harvinaisempaa, kuin kaukasialaisilla ja mustaihoisilla. Mielenkiin-

toinen havainto oli, että mustilla 18.2 %:a ameloblastoomista esiintyi leuan molemmin

puolin. Vastaava prosenttiosuus oli kaukasialaisilla 5.2 % ja aasialaisilla 5.8 % (Reichart

ym. 1995). Ameloblastooman esiintyminen alaleuan alueella eri väestöryhmien välillä on

esitetty taulukossa 2.

12

Taulukko 1 Ameloblastooman esiintyminen eri väestöryhmien välillä (Reichard ym. 1995).

  Tapausselostukset (n)  %  Kirjallisuuskatsaukset (n)  %  Yhteensä (n) 

% 

Kaukasialaiset 

Mustat 

Aasialaiset 

Muut 

Ei määritellyt 

Yhteensä 

281 

137 

191 

11 

73 

693 

45.3 

22.1 

30.8 

1.8 

393 

787 

849 

56 

899 

2984 

18.9 

37.7 

40.7 

2.7 

674 

924 

1040 

67 

972 

3677 

24.8 

34.4 

38.4 

2.4 

Taulukko 2 Ameloblastooman esiintyminen alaleuan alueella eri väestöryhmien välillä

(Reichart ym. 1995).

Mustaihoiset Kaukasialaiset Aasialaiset

Inkisaalialue 21.7 % 11.7 % 10.4 %

Alaleuan molaarialue 29.0 % 40.7 % 44.8 %

Raamusalueen vaurio 29.0 % 28.9 % 16.4 %

Esiintyminen leuan mo-

lemmin puolin 18.2 % 5.2 % 5.8 %

13

3. Oireet

Ameloblastooma ilmenee yleensä kliinisesti oireettomana, hitaasti kasvavana, mutta inva-

siivisena, eli ympäröivään kudokseen tunkeutuvana odontogeenisena kasvaimena, ja 1/3

potilaista diagnosoidaan muista syistä suoritettavan ortopantomografian johdosta (Vayvada

ym. 2006). Toisinaan ameloblastooma voi kuitenkin aiheuttaa kasvainalueella oireilua,

kuten turvotusta, purentaongelmia, kipua, kihelmöintiä sekä tunnottomuutta (Kameyama

ym. 1987). Yleisimpiä oireita ovat lisäksi hampaiden irtoaminen, hammasproteesien huono

istuvuus, suuhaavaumien muodostuminen, suun ja poskiontelon välinen epänormaali yh-

teys eli fisteli, nenän hengitysteiden ahtautuminen sekä periodontaaliset -, eli hampaan

tukikudoksiin liittyvät sairaudet (Adekeye 1980).

Oireettomuutensa vuoksi ameloblastooma diagnosoidaan usein myöhäisessä vaiheessa,

mikä on tärkeää ottaa huomioon laadittaessa hoitosuunnitelmaa sekä arvioitaessa kasvai-

men uusiutumistaipumusta (Vayvada ym. 2006).

4. Luokittelu

Kirjallisuudessa yleisimmin käytetty luokittelujärjestelmä luokittelee ameloblastooman

kliinisiltä ominaisuuksiltaan neljän muotoon: unikystiseen-, multikystiseen-, perifeeriseen-

ja maligniin- eli pahanlaatuiseen ameloblastoomaan. (Sharma & Purohit 2011; Zemann

2007).

4.1 Ameloblastooman hyvänlaatuiset muodot

4.1.1 Unikystinen ameloblastooma

Unikystinen ameloblastooma esiintyy ontelonsisäisenä kystisenä, eli rakkulamaisena kas-

vainkudoksena, joka voi kasvaa sekä ontelossa että sen seinämän sidekudoksessa. Rönt-

genkuvassa unikystinen ameloblastooma ilmenee selkeärajaisena ja hitaasti kasvavana

massana (Zemann ym. 2007). Muraaliseksi unikystiseksi ameloblastoomaksi kutsutaan

ontelon seinämän sidekudokseen tunkeutuvaa ameloblastista kudosta, ja odontogeenisen

kystan reunaepiteelin muutosta ameloblastiseksi kudokseksi (Rapidis ym. 1982).

Unikystinen ameloblastooma kattaa kaikkien ameloblastoomien ilmenemistiheydestä 15 %

(Ackerman ym. 1988). Tämä muoto on yleisin länsimaalaisilla lapsilla esiintyvä ame-

loblastoomamuoto, ja ilmenee lähes aina alaleuan alueella, jopa yli 90 %:ssa tapauksista

14

(Ackerman ym. 1988). Ackerman ym. (1988) raportoivat 57 unikystistä ameloblastoomaa,

joista puolet diagnosoitiin alle 20- vuotiailla potilailla, ja joista vain 3 tapausta (6 %) ilme-

ni yläleuan alueella.

Unikystisellä ameloblastoomalla uskotaan olevan parempi ennuste, kuin muilla ameloblas-

toomamuodoilla, mikä vaikuttaa merkittävästi hoitomuodon valintaan (Ord ym. 2002).

Kirjallisuudessa mainitaan unikystisellä ameloblastoomalla olevan paljon alhaisempi uu-

siutumistaipumus käytettäessä konservatiivisia hoitomuotoja, kuin kiinteällä- ja multikysti-

sellä ameloblastoomalla (Ord ym. 2002). Unikystisen ameloblastooman kasvutapa voi poi-

keta eri tapausten välillä, mikä hankaloittaa kasvaimen diagnosointia, mistä syystä Acker-

man ym. (1988) luokittelivatkin unikystisen ameloblastooman histologialtaan neljään

tyyppiin. Tyypit I ja II ilmenevät ontelonsisäisenä uudiskasvuna, joka ei etene tyvikalvon

läpi ontelon seinämän sidekudokseen. Tyyppi III ilmenee ontelon sidekudosseinämään

tunkeutuvana epiteelinä, ja tyyppi IV epiteelisaarekkeina. Tyypit III ja IV edustavat lisäksi

aiemmin mainittua muraalia unikystistä ameloblastoomaa (Ackerman ym. 1988).

Kuva 4 Panoraamakuva vasemmanpuoleiselle molaarialueelle ja ramusalueelle sijoittuvasta unilo-

kulaarisesta ameloblastoomasta, joka aiheuttaa molaarien siirtymistä sekä juurien resorptiota. (Al-

Khateeb & Ababneh 2003).

4.1.2 Kiinteä eli multikystinen ameloblastooma (solid/multicystic)

Kiinteä ameloblastooma on yleisin ameloblastoomamuoto, joka esiintyy röntgenkuvassa

usein monilokeroisena massana (Rapidis ym. 2004), ja joka diagnosoidaan usein hieman

unikystistä ameloblastoomaa korkeammalla iällä (Zemann ym. 2007).

Kiinteä, eli multilokulaarinen ameloblastooma voi kasvaessaan tunkeutua sitä ympäröiviin

kudoksiin, ja sillä on mahdollisuus uusiutua tai muodostaa metastaaseja eli etäpesäkkeitä,

15

mistä syystä se hoidetaan usein aggressiivisemmilla hoitomuodoilla, kuin unikystinen ame-

loblastooma (Zemann ym. 2007).

Kuva 5 Panoraamakuva oikeanpuoleiselle molaarialueelle ja ramusalueelle ulottuvasta multiloku-

laarisesta ameloblastoomista, joka on aiheuttanut juurien resorptiota. (Al-Khateeb & Ababneh

2003).

4.1.3 Perifeerinen ameloblastooma

Perifeerinen ameloblastooma on harvinainen, luukudoksen ulkopuolella sijaitseva ame-

loblastoomamuoto, joka kehittyy suun pehmytkudoksiin, kuten ikeniin ja limakalvoon (Ka-

to ym. 2012). Perifeerinen ameloblastooma kattaa 1.3–10 % kaikista ameloblastoomista, ja

ilmaantuu potilaille yleensä 50 – 70 vuoden iässä (Gardner ym. 2005; Kishino ym. 2007).

Potilaiden keski-ikä, joka miehillä on 53 vuotta ja naisilla 51vuotta, on huomattavasti kor-

keampi, kuin muilla ameloblastoomapotilailla (36 vuotta) (Gardner ym. 2005).

Perifeerinen ameloblastooma esiintyy useammin miehillä kuin naisilla suhteessa 1.9:1, ja

useammin alaleuan- kuin yläleuan alueella suhteessa 2.4:1 (Gardner ym. 2005). Kliinisiltä

ominaisuuksiltaan perifeerinen ameloblastooma on kivuton, tiivis ja eksofyyttinen-, eli

epiteelin pinnasta ulospäin kasvava kasvain, jonka pinta voi olla sileä, rakeinen, nyppyläi-

nen tai papillaarinen (Gardner ym. 2005). Sen uskotaan saavan alkunsa tukikudosten odon-

togeenisista epiteelijäännöksistä tai suun epiteelin tyvisolukerroksesta, jolla uskotaan ole-

van odontogeenisiä ominaisuuksia (Gardner ym. 2005).

Perifeerinen ameloblastooma on vaikea diagnosoida pelkkien kliinisten löydösten perus-

teella, ja se on mahdollista sekoittaa epulikseen eli ienkasvaimeen, fibroomaan eli sideku-

doskasvaimeen tai intraoraaliseen tyvisolukarsinoomaan (Kishino ym. 2007). Perifeerinen

16

ameloblastooma diagnosoidaan kasvaimesta otetun koepalan histologisten tutkimusten

avulla. Histologialtaan tämä kasvainmuoto on suun limakalvon epiteelin alla uusiutuvista

ameloblastisista epiteelisoluista koostuva massa (Kishino ym. 2007). Röntgenkuvassa peri-

feerinen ameloblastooma on pinnallinen suhteessa luunkuoreen eikä sisällä lainkaan luu-

kudosta, mistä syystä sen uskotaan olevan vähemmän aggressiivinen, kuin luuhun ulottu-

vien ameloblastoomamuotojen (Gardner ym. 2005).

Kasvaimen uusiutuminen on harvinaista jopa konservatiivisten hoitomuotojen jälkeen,

vaikkakin eräissä perifeerisen ameloblastooman tapauksissa on raportoitu pahanlaatuisista

muutoksista (Kato ym. 2012).

4.2 Ameloblastooman pahanlaatuiset muodot, maligni eli pahanlaatuinen ameloblas-

tooma ja ameloblastinen karsinooma

Ameloblastoomaa pidetään yleisesti hyvänlaatuisena kasvaimena, mutta metastasoidessaan

eli muodostaessaan etäpesäkkeitä kasvain luokitellaan pahanlaatuiseksi (Wenig 1993).

Etäpesäkkeitä muodostava pahanlaatuinen ameloblastooma voi kuitenkin vaikuttaa histo-

logisesti hyvänlaatuiselta, kun taas histologisesti pahanlaatuinen kasvain saattaa olla muo-

dostamatta etäpesäkkeitä (Verneuil ym. 2002). Ameloblastooman tapauksessa luokittelun

keskeinen tavoite onkin erottaa toisistaan ameloblastooman pahanlaatuiset muodot, pahan-

laatuinen ameloblastooma ja alemoblastinen karsinooma (Verneuil ym. 2002). Nämä kas-

vainmuodot ovat erityisen harvinaisia, ja voivat saada alkunsa uudismuodostuksena tai

pitkäaikaisen hyvänlaatuisen kasvaimen muutoksesta pahanlaatuiseksi useiden leikkaus-

toimenpiteiden seurauksena (Kramer ym.1992).

Vuonna 1982 Elzay kehitti histologisesti pahanlaatuisten kasvainten luokittelujärjestelmän,

jossa hän otti huomioon kasvaimet, jotka eivät ole kehittyneet niitä edeltävästä ameloblas-

toomasta, mutta joissa ilmenee histologisesti pahanlaatuisia piirteitä jo ennen etäpesäkkei-

den muodostumista. Elzay jakoi nämä kasvaimet kolmeen ryhmään. Ryhmään yksi kuulu-

vat kasvaimet ovat kehittyneet hammasperäisestä kasvaimesta, ryhmään kaksi kuuluvat

edeltäneestä ameloblastoomasta, ja ryhmään kolme kuuluvat kasvaimet puolestaan kas-

vainta edeltäneen vaurion seurauksena (Elzay 1982).

Selkeä ero malignin ameloblastooman ja ameloblastisen karsinooman välillä määriteltiin

Maailman Terveysjärjestön (WHO) ameloblastoomamuotojen luokittelujärjestelmässä

vuonna 2005 (Hertog ym. 2012), jossa otettiin huomioon kasvainten muodostamien metas-

17

taasien eli etäpesäkkeiden kliiniset ja histologiset ominaisuudet. Nykyään vallitsee yksi-

mielisyys siitä, että malignilla ameloblastoomalla on taipumus muodostaa etäpesäkkeitä

alkuperäisen kasvaimen ja sen etäpesäkkeen hyvänlaatuisesta histologiasta huolimatta

(Sapp ym. 1997). Ameloblastisen karsinooman tapauksessa voi pahanlaatuisia histologisia

piirteitä puolestaan löytyä sekä alkuperäisestä kasvaimesta, että sen mahdollisesta etä-

pesäkkeestä, tai näistä molemmista (Sapp ym. 1997; Slootweg & Muller 1984). Termi

ameloblastinen karsinooma tarkoittaakin ameloblastoomaa, jolla on pahanlaatuinen morfo-

logia mahdollisista etäpesäkkeistä huolimatta, kun taas termi maligni ameloblastooma viit-

taa kasvaimeen, joka muodostaa etäpesäkkeitä huolimatta sen hyvänlaatuisesta histologias-

ta (Slootweg & Muller 1984).

4.2.1 Etäpesäkkeitä muodostava maligni ameloblastooma

Maligni eli pahanlaatuinen ameloblastooma määritellään histologisesti hyvänlaatuiseksi

ameloblastoomaksi, joka hyvänlaatuisista ominaisuuksistaan huolimatta muodostaa etä-

pesäkkeitä (Slootweg & Muller 1984).Malignin ameloblastooman diagnosoinnista ensim-

mäisen etäpesäkkeen muodostumiseen kuluu kolmesta vuodesta 31:teen vuoteen (Hender-

son ym. 1999). Etäpesäkkeen muodostumiseen vaikuttavia tekijöitä uskotaan olevan alku-

peräiskasvaimen laajuus, uusiutumistaipumus, hoidon viivästyminen sekä aikaisemmat

kemoterapiat ja sädehoidot (Henderson ym. 1999). Suurin osa etäpesäkkeistä esiintyy

keuhkoissa (75 % - 88 %) ja imusolmukkeissa (15 % - 27 %), ja lisäksi niitä on havaittu

maksassa, aivoissa, luustossa, munuaisissa ja suolistossa (Goldenberg ym. 2004). Etä-

pesäkkeiden uskotaan muodostuvan sekä imu- ja veriteitse että aspiraation kautta (Houston

ym. 1993), ja ne muistuttavat ominaisuuksiltaan hitaasti kasvavaa ja histologisilta ominai-

suuksiltaan hyvänlaatuista alkuperäiskasvainta (Van Dam ym. 2010).

Malignin ameloblastooman esiintymistiheyden on kirjallisuudessa raportoitu olevan noin 2

% kaikista ameloblastoomista, mutta joidenkin tutkijoiden mielestä tämä prosentuaalinen

osuus on liian korkea (Houston ym. 1993). Van Dam ym. (2010) raportoivat malignin ame-

loblastooman esiintyvät useammin alaleuan- kuin yläleuan alueella suhteessa 4.2:1. Kas-

vain esiintyy yhtä suurella todennäköisyydellä miehillä ja naisilla sekä eri rotujen välillä

(Van Dam ym. 2010). Goldenberg ym. (2004) raportoivat malignin ameloblastooman

esiintyvän laajalla ikäjakaumalla neljävuotiaasta 81-vuotiaaseen keski-iän ollessa 30 vuot-

ta.

18

Maligniin ameloblastoomaan ei ole vielä keksitty tarpeeksi tehokasta hoitomuotoa johtuen

kasvaimen harvinaisuudesta ja tähän asti raportoitujen tapausten huonosta ennusteesta

(Van Dam ym. 2010). Potilaan elinajanodote alkuperäisen kasvaimen kirurgisen hoidon

jälkeen on keskimäärin 11 vuodesta 14 vuoteen (Henderson ym. 1999; Goldenberg ym.

2004). Hoidon laajuudesta ja monimuotoisuudesta huolimatta kasvaimen uusiutumistaipu-

mus on 60 % (Marx & Stern 2003), ja potilaan keskimääräinen elinajanodote etäpesäkkeen

havaitsemisen jälkeen on kolmesta kuukaudesta viiteen vuoteen (Henderson ym. 1999;

Goldenberg ym. 2004). Kemoterapiasta tai sädehoidosta ei ole havaittu olevan hyötyä ma-

lignin ameloblastooman hoidossa, mutta niistä voi olla apua etäpesäkkeen kasvun hallin-

nassa (Van Dam ym. 2010).

Taulukko 3 Malignin ameloblastooman yleispiirteet (Van Dam ym. 2010)

1.  Maligni ameloblastooma on harvinaisempi kasvain kuin ameloblastinen karsinooma. 

2. Alkuperäisen kasvaimen korkea uusiutumistaipumus edeltää yleensä etäpesäkkeiden muo‐dostumista. 

3.  Kasvain esiintyy yleisimmin alaleuan alueella. 

4. Veriteitse  syntyvien,  keuhkojen  bilateraalisten,  eli molemmin  puoleisten  etäpesäkkeiden esiintymistiheys on korkea. 

5. Malignin ameloblastooman etäpesäkkeessä kasvaimen kasvu on suhteellisen heikkoa mutta jatkuvaa. 

6. Etäpesäkkeiden hoitomenetelmiin sisältyvät tilanteen ajantasainen seuranta sekä kirurgiset toimenpiteet, tai selektiivinen kemoterapeuttinen kombinaatio.   

4.2.2 Ameloblastinen karsinooma

Ameloblastinen karsinooma on aggressiivinen hammasperäinen kasvain, jolla on huono

ennuste (Ram ym. 2010). Ameloblastisesta karsinoomasta on havaittavissa histologisesti

pahanlaatuisia piirteitä riippumatta sen mahdollisista etäpesäkkeistä (Dhir ym. 2003). Kas-

vaimen histologisiin ominaisuuksiin on raportoitu tumien pleomorfiaa eli monimuotoisuut-

ta, sekä hyperkromatiaa eli kromatiinin määrän kasvua, mitoosien määrän kasvua, paikal-

lista nekroosia sekä taipumus levitä ympäröivään kudokseen (Dhir ym. 2003).

19

Ameloblastisen karsinooman tapauksessa etäpesäkkeiden hematogeeninen- eli veriteitse

tapahtuva leviäminen on yleisempää, kuin leviäminen lymfakierron kautta (Kruse ym.

2009). Ameloblastisen karsinooman etäpesäkkeiden yleisin kohdekudos ovat keuhkot, joi-

den jälkeen suurin esiintymistiheys on havaittu kaulan imusolmukkeissa ja selkärangassa

(Dhir ym. 2003).

Ameloblastinen karsinooma on myös kliinisiltä ominaisuuksiltaan tavanomaista ame-

loblastoomaa aggressiivisempi, ja se ilmentää sekä ameloblastooman että karsinooman

ominaisuuksia (Ram ym. 2010). Kasvain voi esiintyä hyvänlaatuisena ja rakkulamaisena,

tai laajana kudosmassana, johon liittyy haavaumia, huomattavaa luun resorptiota sekä

hampaiden liikkuvuutta (Ram ym. 2010). Astrid ym. (2009) tarkastelivat 26:ta raportoitua

tapausta ameloblastisesta karsinoomasta, ja havaitsivat, että 61.5 %:lla potilaista ensim-

mäisenä oireena ilmeni kasvainalueen turpoamista, kun taas verenvuotoa sekä haavaumien

ja fistelien esiintymistä havaittiin vain 15.4 %:lla potilaista.

Ameloblastisen karsinooman syntyperä on edelleen kiistanalainen aihe, eikä siihen liittyen

löydy kirjallisuudesta tarpeeksi laaja-alaista tutkimusnäyttöä (Kruse ym. 2009). Carinci

ym. (2004) suorittivat analyysin ameloblastisen karsinooman syntyyn liittyvistä geeneistä.

DNA- analyysin jälkeen he tunnistivat 19,200:stä geenistä useita ameloblastisen karsi-

nooman kehitystä indusoivia tai inhiboivia geenejä, jotka säätelevät muun muassa erilais-

ten transkriptiofaktoreiden sekä erikoistumiseen ja solusykliin liittyvien säätelijäproteiinien

toimintaa, mukaan lukien apoptoosiin liittyvät säätelytekijät.

Dhir ym. (2003) tarkastelivat 18:ta yläleuassa esiintyvästä ameloblastisesta karsinoomasta

raportoitua tapausta. He havaitsivat, että ameloblastinen karsinooma ilmeni yleisemmin

miehillä kuin naisilla suhteessa 1.5:1, ja että kasvain voi ilmetä suurella ikäjakaumalla 5.5

vuodesta 84 vuoteen keskiarvon ollessa 53.5 vuotta.

Ameloblastisen karsinooman suositeltavin hoitomuoto on kasvaimen kirurginen poisto

marginaalein, joihin sisältyy 1 – 2 cm:ä tervettä luukudosta (Ram ym. 2010). Ameloblasti-

sen karsinooman hoitoon liittyvät suositukset pohjautuvat kuitenkin lyhytaikaisiin seuran-

tajaksoihin, sillä suurin osa raportoiduista tapauksista käsittää alle viiden vuoden seuranta-

jakson ensimmäisen hoitotoimenpiteen jälkeen. Pitkäaikaisen seurantajakson mahdolli-

suuksia vähentää lisäksi potilaiden korkea ikä (Kruse ym. 2009). Sädehoidon tai kemotera-

pian vaikutukset ensisijaisena hoitomuotona eivät ole tarpeeksi tehokkaita (Ram ym.

20

2010), mutta niistä voi olla apua kirurgisen hoidon tukena (Dhir 2003). Kasvaimen radio-

logisiin tutkimuksiin sisältyvät sekä natiiviröntgenkuvaus, eli ilman varjoaineita otettu

röntgenkuva, että CT- kuvaus eli tietokonekerroskuvaus. Kasvain esiintyy kuvissa uni- tai

multilokulaarisena osteolyyttisenä- eli luuta syövyttävänä alueena.

Taulukko 4 Hammasperäisen karsinooman luokitteluperusteet (Slootweg & Muller 1984)

Tyyppi 1  Primaarinen, suunsisäinen karsinooma, joka on saanut alkunsa hammasperäisestä kystasta 

 

Tyyppi 2 

A. Maligni ameloblastooma 

B. Ameloblastinen karsinooma, joka on saanut alkunsa uudismuodostumana,   aiemmasta ameloblastoomista tai aiemmasta odontogeenisesta kystasta 

Tyyppi 3 

Primaarinen, suunsisäinen karsinooma, joka on syntynyt uudismuodostumana 

A. Non‐keratinisoitunut 

B. Keratinisoitunut  

 

   

21

Taulukko 5 Ameloblastoomatyypit

Muoto Tyypilliset 

piirteet 

Potilaiden keski‐ikä 

Osuus kaikista rapor‐toiduista ameloblas‐

toomista 

Hyvänlaatuinen/ 

Pahanlaatuinen 

Unikystinen 

Ontelonsisäinen 

Rakkulamainen 

Kasvaa sekä ontelos‐sa, että sen seinän sidekudoksessa 

20 – 30  6 – 15 %  Hyvänlaatuinen 

Solid/ 

Multikystinen 

Multilokulaarinen morfologia 

30 – 70  86 %  Hyvänlaatuinen 

Perifeerinen 

Sijaitsee luukudok‐sen ulkopuolella 

Kehittyy suun peh‐mytkudoksiin 

50 – 70  1,3 – 10 %  Hyvänlaatuinen 

Metastasoiva (ma‐ligni) 

ameloblastooma 

Ominaisuuksiltaan hyvänlaatuinen 

Muodostaa hyvän‐laatuisia etäpesäk‐

keitä 

30  Erittäin harvinainen  Pahanlaatuinen 

Ameloblastinen 

karsinooma 

Ominaisuuksiltaan pahanlaatuinen 

Voi muodostaa pa‐hanlaatuisia etä‐

pesäkkeitä 

 

53,5  Erittäin harvinainen  Pahanlaatuinen 

22

5. Histopatologia

Ameloblastooma on monimutkaisen biologisen luonteensa vuoksi voimakkaan mielenkiin-

non ja väittelyn kohteena (Van Dam 2010). Röntgenkuvassa ameloblastooma ilmenee laa-

ja-alaisena radiokuultavana alueena, joka ohenee ja perforoituu kohti reunoja. Koska ame-

loblastooman radiologiset löydökset muistuttavat useiden muidenkin kasvainten, kuten

keratokystisen odontogeenisen kasvaimen radiologisia löydöksiä, varma diagnoosi voidaan

tehdä vain histopatologisten ominaisuuksien pohjalta (Chauhan & Guruprasad 2011).

Klassinen- eli solidi multikystinen ameloblatooma sekä unikystinen ameloblastooma jae-

taan histologisilta muodoiltaan follikulaariseen- eli follikeleita muodostavaan- ja pleksi-

formiseen- eli punosmaiseen muotoon (kuvat 6 ja 7), jotka yhdessä kattavat 2/3 kaikista

raportoiduista ameloblastoomista (Reichart ym. 1995). Vaikka desmoplastinen ameloblas-

tooma muistuttaa oirekuvaltaan multikystista ameloblastoomaa, se poikkeaa histologialtaan

hieman muista ameloblastoomamuodoista. Muita harvinaisempia erilaistumismuotoja ovat

akantomatoottinen- eli levyepiteelimetaplasiaa sisältävä muoto sekä desmoplastinen- ja

granulaarinen ameloblastooma (Chauhan & Guruprasad 2011). Edellä mainittuja muotoja

yhdistää tietynlaiset histologiset piirteet, jotka ovat ominaisia kaikille ameloblastoomatyy-

peille (Sapp ym. 1997). Ominaista ameloblastooman histologiselle luonteelle ovat epiteeli-

saarekkeet, joissa tyvisolukerros sisältää lieriömäisiä tai paalumaisia soluja, joille on tyy-

pillistä käänteispolarisaatio, eli tuman siirtyminen tyvikalvon puoleiselta sivulta vastakkai-

selle puolelle solua (Sapp ym. 1997). Klassisessa luunsisäisessä ameloblastoomassa epitee-

lielementti muistuttaa histologisesti kello- vaiheessa olevaa kehittyvää hammasta ja on

tyypillisesti muodostunut kahdesta komponentista. Ensimmäinen perifeerinen alue sisältää

preameloblasteja muistuttavia lieriömäisiä epiteelisoluja, joiden tumat ovat järjestäytyneet

käänteispolarisaation mukaisesti. Tämä lieriöepiteeli ympäröi seuraavaa, sisempää soluker-

rosta, joka sisältää vapaasti järjestäytyneitä kiille-elimen stellate reticulumia muistuttavia

soluja (Wenig 1993). Ameloblastooma ei koskaan indusoi kovakudoksen muodostusta.

Akantomatoottista ameloblastoomaa on harvinainen, ja sen uskotaan ilmaantuvan useam-

min alaleuan- (81 %), kuin yläleuan (19 %) alueella (Bansal ym. 2010). Akantomatootti-

sessa ameloblastoomassa kasvaimen sentraaliset stellate reticulumin solut ovat yhdenker-

taista levyepiteeliä, ja voivat lisäksi olla keratinisoituneita. Näitä sentraalisia soluja ympä-

röivät ameloblastiset solut (Bansal ym. 2010).

23

Ameloblastooman desmoplastisessa variaatiossa kasvaimen verisuonekkaaseen stroomaan

muodostuu ameloblastoomasoluja tiheästi ympäröiviä sidekudosalueita (Gardner 1996),

jotka voivat sisältää säteittäisesti kasvavia soluja (Waldron & El-Mofty 1987). Tämä histo-

loginen muoto on raportoitu 13 %:ssa klassisista luunsisäisistä ameloblastoomista (Wal-

dron & El-Mofty 1987). Desmoplastinen ameloblastooma voi syntyä uudismuodostumana

tai hybridikasvaimena klassisen luunsisäisen ameloblastooman kanssa, ja sillä on mahdol-

lisuus levitä ympäröivään kudokseen johtuen sen epätäydellisestä kapseloitumisesta (Wal-

dron & El-Mofty 1987). Röntgenkuvassa desmoplastinen ameloblastooma muistuttaa kas-

vainta, jossa luu korvautuu sidekudoksella sisältäen lisäksi epäsäännöllistä kalsifikaatiota

(Waldron & El-Mofty 1987; Garner 1996).

 

Kuva 6 Follikulaarinen ameloblastooma, jossa epiteelisaarekkeiden perifeerinen alue sisältää lieriömäisiä epiteelisoluja, joiden tumat ovat järjestäytyneet käänteispolarisaation mukaisesti. Tämä lieriöepiteeli ympäröi seuraavaa, sisempää solukerrosta, joka sisältää vapaasti järjestäytyneitä kiille-elimen stellate reticulumia muistuttavia soluja (Wenig 1993). Kuva: Peter Morgan.

Kuva 7 Pleksiforminen ameloblastooma, jossa odontogeenisen epiteelin saarekkeet muodostavat anastamoivia epiteelipunoksia (Chauhan & Guruprasad 2011). Kuva: Peter Morgan.

24

6. Ameloblastooma lapsilla

Ameloblastooman esiintyminen lapsilla on harvinaista (Ord ym. 2002). Vuonna 1984 Khan

raportoi katsauksessaan, että hänen tarkastelemistaan 311:sta ameloblastoomapotilaasta 38

potilasta (12.2 %) olivat iältään alle 19 -vuotiaita. Ameloblastooman hitaasta kasvunopeu-

desta johtuen on kuitenkin mahdollista, että vasta aikuisena diagnosoitu ameloblastooma

on saanut alkunsa jo potilaan ollessa lapsi (Gold 1991).

Ameloblastooma esiintyy länsimaissa tytöillä useammin kuin pojilla suhteessa 1.2:1 (Ord

ym. 2002). Lasten ameloblastoomatapauksista vain noin 7 % sijoittuu yläleuan alueelle, ja

länsimaisissa raporteissa on kuvattu vuodesta 1970 lähtien vain 6 yläleuan alueelle sijoit-

tunutta ameloblastoomaa (Ord ym. 2002). Vaikka unikystinen ameloblastooma kattaa kai-

kista raportoiduista ameloblastoomista vain 15 %, on se yleisin lapsipotilailla tavattava

kasvainmuoto, joka käsittää 76.5 % länsimaissa raportoiduista lasten ameloblastoomata-

pauksista (Ord ym. 2002).

Lapsipotilaiden keski-ikä on länsimaissa 14.3 vuotta ja Afrikassa 14.7 vuotta, ja alle 10 %

ameloblastoomatapauksista ilmenee alle 10 vuoden iässä ( Khan 1984). Länsimaissa 72 %

ameloblastoomista sijoittuu alaleukaluun kulman alueelle, ja 5.8 % leukaluun oikean ja

vasemman puoliskon väliseen sidekudosliitokseen, kun taas Afrikan lapsipotilailla kas-

vaimista 27.3 % sijoittuu alaleukaluun kulmaan ja 44.2 % sidekudosliitokseen (Ord ym.

2002).

Nigerialaiset raportit osoittavat, että lasten ameloblastoomatapaukset ovat yleisempiä Afri-

kassa kuin länsimaissa (Ord ym. 2002). Olaitan ja Adekeye (1996) osoittivat katsaukses-

saan, että 206 tapauksesta 30 (14.6 %) diagnosoitiin alle 18-vuotiailla potilailla. Tutkijat

eivät ole yhtä mieltä siitä, johtuuko ilmiö kehitysmaiden nuoremmasta väestöstä vai onko

kyse rotujen välisestä erosta (Ord ym. 2002). Afrikkalaisten ja länsimaalaisten lapsipotilai-

den välillä on havaittu merkittävä ero myös kasvaimen morfologiassa, sillä länsimaalaisilla

lapsipotilailla 74.3 % kasvaimista on morfologialtaan unikystisiä, kun taas afrikkalaisilla

lapsipotilailla vastaava arvo on vain 19.5 % (Ord ym. 2002). Tutkijoiden mielestä vaikut-

taa siltä, että Afrikkassa lasten ja aikuisten ameloblastoomatapaukset muistuttavat toisiaan

läheisemmin, kuin länsimaissa (Ord ym. 2002).

25

Taulukko 6 Katsaus ameloblastoomatapauksista lapsipotilailla vuosilta 1970- 2002 (Ord

ym. 2002).

26

7. Hoito

7.1 Hoidon suunnittelu

Ameloblastooman hoitomuodon valinnan tulisi perustua tietoihin potilaan sairaushistorias-

ta, tarkkaan kliiniseen tutkimukseen, tavanomaisiin röntgenkuviin, ja muihin kuvantamis-

menetelmiin, kuten tietokonetomografiaan, sekä suupatologin arvioon edustavasta kudos-

näytteestä (Sachs 2006). Potilaan aiempi sairaushistoria voi tarjota arvokasta tietoa kas-

vaimen biologisesta käyttäytymisestä, reagoimisesta eri hoitomuotoihin sekä kasvunopeu-

desta (Sachs 2006). Potilaan suu ja kasvot tulee tutkia huolellisesti, ja samalla luonnehtia

kasvaimen rajoja kaksin käsin palpoimalla. Luukudoksen laajentumat, eroosiot ja puh-

keamat tulee dokumentoida tarkasti (Sachs 2006). Hyvin harvoissa tapauksissa ameloblas-

tooma saattaa aiheuttaa vaurioita paikallisiin sensorisiin hermoihin, joten potilaan erilaiset

harhatuntemukset on myös tärkeää dokumentoida (Sachs 2006). Kasvaimen diagnoosi

varmistetaan näytepalan histologisten ominaisuuksien perusteella, jonka jälkeen kasvaimen

kirurginen poisto-operaatio suunnitellaan kuvantamismenetelmien avulla (Sachs 2006).

Kuvantamismenetelmien tulisi sisältää leuan panoraamakuvauksen sekä kuvat periapikaa-

lisesta, okklusaalisesta, posteroanteriorisesta sekä lateraalisesta kuvakulmasta (Sachs

2006). Lisäksi tulisi ottaa huomioon kasvaimen sijainti suhteessa läheisiin hampaisiin, ala-

leuan tuntohermoon, poskionteloon ja nenäonteloon (Sachs 2006). Kliinikon tulisi kiinnit-

tää erityistä huomiota myös kasvaimen mediaaliseen, lateraaliseen, inferioriseen sekä supe-

rioriseen rajautumiseen luukudoksen pintaan nähden (Sachs 2006).

    

Kuva 8 Kolmesta kuvakulmasta otetut kuvat alaleuassa sijaitsevasta ameloblastoomasta (Sachs

2006).

27

7.2 Ameloblastooman hoitomuodot

Kirjallisuudessa mainitaan kaksi lähestymistapaa ameloblastooman hoidossa; konservatii-

vinen lähestymistapa sekä radikaalinen lähestymistapa (Ramakant ym. 2011). Ameloblas-

tooman hoitomuoto ja ennuste ovat riippuvaisia siitä, onko kyseessä multikystinen eli kiin-

teä-, unikystinen vai perifeerinen ameloblastooma (Carlson ym. 2006). Lisäksi ameloblas-

tooman hoidon suunnittelussa on otettava huomioon potilaan, yleinen terveydentila, kas-

vaimen kliinispatologinen variaatio, sijainti ja laajuus, sekä arvioitava, onko kyseessä pri-

maarinen kasvain, vai sen uusiutuma (Ferretti ym. 2000).

Konservatiiviset hoitomuodot kuten enukleaatio, eli kasvaimen poisto kaapimalla se ym-

päröivän kudoksen sisältä, yhdistettynä nestemäisen typen avulla suoritettavaan kylmäki-

rurgiaan on havaittu hyödylliseksi hoitomuodoksi unikystisen ameloblastooman hoidossa

etenkin lapsilla ja nuorilla (Ramakant ym. 2011). Konservatiivisilla hoitomuodoilla hoide-

tuilla kasvaimilla on kuitenkin todettu olevan suuri uusiutumistaipumus, mistä syystä osa

tutkijoista suosittele ameloblastooman hoidossa radikaalia lähestymistapaa (Ramakant ym.

2011). Ameloblastooma on kuitenkin luonteeltaan hyvänlaatuinen ja hitaasti kasvava kas-

vain, jolloin osa tutkijoista suosittelee käytettäviksi konservatiivisia hoitomuotoja kiistäen

ameloblastooman aggressiiviset ominaisuudet (Carlson ym. 2006). Konservatiiviset lähes-

tymistavat ovatkin yleisesti sallittuja kasvaimen ilmaantuessa ensimmäistä kertaa, kunhan

radikaalit hoitomuodot otetaan käyttöön viimeistään kasvaimen uusiutuessa (Carlson ym.

2006). Ameloblastooman oikeanlainen hoitomuoto mahdollistaa alhaisen uusiutumistai-

pumuksen, suun toimintakyvyn ylläpitämisen sekä hyvän elämänlaadun. (Vayvada ym.

2006).

Taulukko 7 Hoitomuodon valinta eri ameloblastooman muotojen kohdalla (Nakamura ym. 2002).

28

7.2.1. Konservatiiviset lähestymistavat

Konservatiivisella hoitotoimenpiteellä tarkoitetaan säästävää leikkausta, jossa kasvaimen

lisäksi poistetaan hyvin vähän muuta kudosta (Curi ym. 1997). Konservatiiviset hoitomuo-

dot, kuten enukleaatio sekä marsupialisaatio, eivät aiheuta potilaalle yhtä suuria ulkoisia

vaurioita, kuin radikaaliset kirurgiset toimenpiteet, ja niitä voidaan käyttää yhdessä neste-

mäisellä typellä suoritettavan kylmähoidon (Curi ym. 1997), ja esimerkiksi Carnoyn liuok-

sella tapahtuvan penslauksen kanssa (Chapelle ym. 2004). Kylmähoidon ja penslauksen

käytön tarkoituksena on varmistaa kaikkien kasvainsolujen tuhoutuminen (Carlson ym.

2006). Konservatiivisilla hoitomuodoilla ei ole vielä laajaa, tuloksiin pohjautuvaa näyttöä,

mutta niistä uskotaan olevan hyötyä kooltaan pienien, paikallisten, selvärajaisten sekä täy-

sin luun sisällä sijaitsevien ameloblastoomien hoidossa (Carlson ym. 2006).

Carlson ym. (2006) esittävät tutkimuksessaan, ettei konservatiivisten lähestymistapojen

kohdalla voida puhua hoitomuodoista, sillä niiden tehokkuudesta ameloblastooman hoi-

dossa ei ole vielä riittävästi todisteita. Lisäksi tehokkaiden hoitomuotojen kuvaaminen ra-

dikaaleiksi on heidän mielestään turhan vahva ilmaus tämän aggressiivisen kasvaimen ta-

pauksessa. Hoidon tehokkuuden tulisikin olla kaikkien kirurgisten hoitomuotojen lähtö-

kohta ja päätavoite (Carlson ym. 2006).

Enukleaatio ja kyretointi

Enukleaatiolla tarkoiteaan kasvaimen kirurgista poistoa, jossa kasvain kuoritaan sitä ympä-

röivän kudoksen sisältä (Chana ym. 2004). Enukleaatiolla ja kyretoinnilla on havaittu ole-

van vaihteleva teho hoidettaessa ameloblastooman eri muotoja (Pogrel & Montes 2009).

Yleinen käsitys on, että kiinteä eli multikystisen ameloblastooma uusiutuvat näiden hoito-

muotojen jälkeen herkästi (Pogrel & Montes 2009). Myös unikystisen ameloblastooman on

mahdollista uudistua konservatiivisten hoitomuotojen jälkeen, mutta uusiutumistaipumus

on havaittu pienemmäksi kuin kiinteän eli multikystisen ameloblastooman tapauksessa,

jolloin enukleaation ja kyretoinnin katsotaan tehoavan paremmin tähän ameloblastooma-

muotoon. Enukleaatio tai kyretointi eivät kuitenkaan missään tapauksessa tule hoitomuo-

toina kyseeseen ameloblastooman uusiutuman hoidossa (Ramakant ym. 2011).

Enukleaatio ja kyretointi ovat teknisesti suhteellisen helppoja kirurgisia operaatioita, sillä

suurin osa tapauksista voidaan suorittaa transoraalisesti, eli ihon läpi suun ulkopuolelta

(Carlson ym. 2006). Lisäksi luusiirteiden käyttö vaurioalueen rekonstruoinnissa eli uudel-

29

leenrakennuksessa on näiden toimenpiteiden jälkeen harvoin tarpeellista (Carlson ym.

2006). Carlson ym. (2006) huomauttavat tutkimuksessaan, ettei riittämätöntä kirurgista

operaatiota, kuten enukleaatiota tai kyretointia, tulisi suorittaa monimutkaisiksi koettujen,

luusiirteiden avulla suoritettavien rekonstruktiomenetelmien välttämiseksi. Tällainen lähes-

tymistapa saattaa johtaa kasvaimen uusiutumiseen ja pitkäaikaissairauden syntymiseen

(Carlson ym. 2006).

Marsupialisaatio

Marsupialisaatio tarkoittaa leikkausta, jossa kystaa ei poisteta, vaan sen reunat ommellaan

kiinni vapaaseen limakalvoon (Chana ym. 2004). Marsupialisaation asema ameloblas-

tooman hoidossa ei ole vielä vakiintunut, vaan tekniikkaa käytetään satunnaisesti ja pääasi-

assa lasten ameloblastoomatapauksissa (Nakamura ym. 2002).

Nakamura ym. (1995) tutkivat 24:n marsupialisaatiolla hoidetun ameloblastooman sarjan,

ja havaitsivat, että kahdessa kolmasosasta tapauksia kasvaimen koko pieneni alle puoleen

alkuperäisestä (Nakamura ym. 1995). Tutkimus kuitenkin osoitti, että kasvaimella on ky-

seisen hoitotekniikan jälkeen suhteellisen suuri uusiutumistaipumus, 37.5 %, mikä ei aina-

kaan vahvista marsupialisaation roolia ameloblastooman hoidossa. Marsupialisaatio- tek-

niikkaa oli kehitettävä korkean uusiutumistaipumuksen välttämiseksi. Nakamura ym.

(2002) suorittivatkin marsupialisaation siten, että he poistivat operaation yhteydessä kirur-

gisesti sekä kasvainrakkulan että osan tiiviistä kasvainkudoksesta, sillä näillä rakenteilla on

mahdollisuus kehittyä marsupialisaation jälkeen. Lisäksi he seurasivat tarkasti ja täsmälli-

sesti hoidon etenemistä, ja aloittivat täydentävät hoitotoimenpiteet välittömästi, jos hoito-

vastetta ei saavutettu, ja kasvain ei pienentynyt. Nakamura ym. poistivat kasvaimen ympä-

riltä riittävästi tervettä kudosta, joko kirurgisella poistolla tai kyretoinnilla. Viimeisten

vuosikymmenien aikana on näiden toimenpiteiden seurauksena konservatiivisilla hoito-

muodoilla kyetty menestyksekkäästi hoitamaan jopa suuria kasvaimia, ja useassa ame-

loblastoomatapauksessa kasvain on jopa kokonaan hävinnyt ilman kirurgisia hoito- operaa-

tioita käytettäessä marsupialisaatio- tekniikkaa (Nakamura ym. 2002). Nämä tulokset

osoittavat että marsupialisaation avulla voidaan välttyä leukojen laajalta kirurgiselta ope-

raatiolta (Nakamura ym. 2002). Nakamura ym. ehdottavatkin, että marsupialisaatiota tulisi

harkita ensimmäisenä hoitovaihtoehtona laajan kystisen ameloblastooman hoidossa.

30

Taulukko 8 Marsupialisaation teho kystisen ameloblastooman tapauksissa (Nakamura ym. 2002).

  Unikystinen  Multikystinen 

Tapausten määrä 

Marsupialisaation kesto 

Teho 

Erittäin tehokas (4) 

Tehokas (19) 

Ei tehoa (8) 

 

19 

4 kk – 9,5 v 

 

4 

9 

6 

 

12 

3 – 22 kk 

 

‐ 

10 

2 

 

Fenestraatioleikkaus ja periferaalinen osteoektomia (Surgical excision with pe-ripheral ostectomy):

Tämä hoitotoimenpide suoritetaan osittain suunsisäisesti, sillä se vaatii kasvainkudosalu-

een paljastamisen kirurgisesti (Sachs 2006). Jos alaleuassa sijaitseva nervus mentalis kuu-

luu paljastettavaan kasvainalueeseen, siirretään se pois luunsisäisestä kanavastaan, jolloin

mahdollistetaan hermon toiminnan ylläpito. Jos ameloblastooma on puolestaan puhkaissut

leukaluun, suoritetaan kasvaimen dissektio supraperiosteaalisesti, eli luukalvon ulkopuolel-

ta. Muussa tapauksessa dissektio, eli poistoleikkaus suoritetaan subperiosteaalisesti eli luu-

kalvonalaisesti. Lisäksi kirurgisen operaation tiellä olevat hampaat tulee käsitellä yksilölli-

sesti tarvittavin toimenpitein. Päätös hampaan poistamisesta tai säilyttämisestä riippuvat

kasvaimen sijainnista, sen histologisesta muodosta, juurieroosion tasosta sekä potilaan

suun yleisestä terveydentilasta. Kaikki ameloblastooman kanssa suorassa yhteydessä olevat

hampaat tulisi kuitenkin poistaa.

Kasvaimen kokonaisvaltainen tarkastelu mahdollistuu fenestraatio- eli ikkunaleikkauksel-

la, jossa kudosmuutokseen pyritään jättämään luuikkuna, jolloin sen sisälle ei enää syntyisi

painetta ja se ei kasvaisi entisestään. Tällä toimintatavalla pyritään kasvaimen spontaaniin

pienenemiseen. Luuikkuna avataan tyypillisesti kasvaimen sivu-yläsuunnasta (Sachs

2006). Tämän jälkeen kasvain voidaan tarpeen mukaan poistaa laajoilla ja terävillä kyre-

teillä, joilla suurin osa kasvaimesta saadaan kyretoitua yksittäisenä kappaleena. Erityistä

huolellisuutta vaaditaan tutkittaessa kasvainta ympäröivää luukudosta, mikä voi tarvittaes-

31

sa vaatia leikkausalueen laajentamista. Kun koko kasvain on varmuudella poistettu, suori-

tetaan periferaalinen osteoektomia eli luunpoisto, jossa käytetään apuna useimmiten koo-

kasta ruusuporaa, jolla poistetaan harkitusti ja tarkasti noin 2 – 3 millimetriä kasvainta ym-

päröivää luukudosta. Operoitavan alueen jakaminen osiin, tai sen rajojen merkitseminen

toluidiinin sinellä varmistavat huolellisen leikkauksen. Tässä operaation vaiheessa nervus

alveolaris inferior saattaa aiheuttaa ongelmia, sillä sen alla sijaitsevat kasvainsolut voivat

jäädä huomaamatta. Hermon poistamisen sijasta suositellaan sen eristämistä sekä siirtämis-

tä pois luisesta kanavastaan. Kirurgin tulisi muodostaa itselleen tarkka kuva kasvainaluees-

ta, sillä se tulee helpottamaan postoperatiivisten röntgenkuvien sekä muiden seurantatut-

kimusten tulkintaa.

Kasvainalueen jatkohoidoista on kirjallisuudessa ristiriitaisia raportteja. Toiset tutkijat suo-

sittelevat kauterisaatiota eli kudoksen tuhoamista kuumuuden avulla, kun taas toisissa tut-

kimuksissa raportoidaan kylmäkirurgian käytöstä. (Sachs 2006). Vaurioalue tulee sulkea

huolellisesti varoen haava-alueiden eversiota eli kääntymistä ulospäin. Vaikkakin se on

kiistanalaista, niin vaurioalueen dreneeraus, eli nesteen valuttaminen pois haavasta, on

osoittautunut toimivaksi (Sachs 2006)

Edellä esitelty hoitomuoto mahdollistaa kasvaimen tarkan poiston ilman, että uhrataan leu-

kojen tasapainoa ja eheyttä ylläpitävää tervettä kudosta. Vaikka osa tutkijoista pitää toi-

menpidettä verrattavana enukleaatioon tai kyretointiin, toiset uskovat sen olevan ehdotto-

masti parempi hoitomuoto ja tarjoavan vaihtoehtoisen tavan kasvaimen kirurgiselle pois-

tolle (Sachs 2006).

32

7.2.2 Radikaaliset lähestymistavat

Ameloblastooman kirurginen poisto laajoin tervekudosmarginaalein on nykyään suositel-

tava hoitomuoto (Sharma & Purohit 2011). Kasvaimen uusiutumistaipumuksen suhteen

tämä hoitomuoto on osoittautunut tehokkaammaksi, kuin konservatiivisemmat hoitomuo-

dot (Carlson ym. 2006). Ramakant ym. (2011) tarkastelivat 84:n ameloblastoomatapauk-

sen sarjan, ja osoittivat konservatiivisilla hoitomuodoilla hoidettujen kasvainten uusiutu-

mistaipumuksen olevan keskimäärin 52 %, ja radikaalein kirurgisin toimenpitein hoidettu-

jen kasvainten 25 % (Ramakant ym. 2011).

Ameloblastooman resektioalueen laajuus riippuu kasvaimen koosta ja sijainnista, mutta

näistä huolimatta kirurgisesta toimenpiteestä seuraa potilaalle usein monia haittavaikutuk-

sia, kuten kasvojen epäsymmetrisyyttä, purentahäiriöitä sekä leukojen epänormaalia liik-

kuvuutta (Ramakant ym. 2011). Tästä syystä hoidon suunnittelussa on otettava huomioon

ameloblastooman luonne hitaasti kasvavana ja pääasiassa hyvänlaatuisena kasvaimena, ja

painotettava potilaan hoidon jälkeisen elämänlaadun merkitystä (Ramakant ym. 2011).

Ameloblastooman kirurgista hoitotoimenpidettä suunniteltaessa on tärkeää ymmärtää ame-

loblastooman kasvulle ja laajenemiselle tyypilliset ominaisuudet, ja varmistaa, että kasvain

poistetaan koko laajuudessaan, etteivät jäljelle jäävät kasvainsolut lisää ameloblastooman

uusiutumistaipumusta (Ramakant ym. 2011). Etenkin yläleuassa sijaitsevan ameloblas-

tooman tapauksessa on tärkeää ehkäistä kasvaimen uusiutumista ja kehittymistä kohti pa-

hanlaatuisempia kasvainmuotoja, sillä yläleukaluun rakenteen suuri hohkaluun määrä hel-

pottaa kasvaimen leviämistä ympäröiviin kudoksiin (Dhir ym. 2003). Ennen kirurgista ope-

raatiota kirurgin tulisikin aina määrittää kasvainta ympäröivien anatomisten rakenteiden

kunto fyysisen tutkimuksen ja kuvantamismenetelmien avulla (Carlson ym. 2006). Näihin

sisältyvät kasvainta ympäröivä, kortikaalinen luukudos, luukalvo, lihas, limakalvo ja sen

alaiskudos, verinahka ja iho (Carlson ym. 2006). Alaleuan ydinosista alkunsa saava ame-

loblastooma kohtaa ensimmäisenä anatomisena esteenä ympäröivän luukudoksen (Carlson

ym. 2006). Kun kasvain on puhkaissut tämän vahvan ja kestävän esteen, se leviää suhteel-

lisen nopeasti luukalvon alueella. Kasvain voi myöhemmin levitä lihaskudokseen, limakal-

voon ja sen alaiskerrokseen sekä verinahkaan, ellei hoitoa aloiteta ajoissa (Carlson ym.

2006). Yleinen pääperiaate leuan alueen kasvainten kirurgisissa operaatioissa on, että dis-

sekoituun kasvainnäytteeseen sisältyy vähintään yksi edellä mainittu tervettä kudostyyppiä

edustava pehmytkudoskerros (Carlson ym. 2006). Esimerkiksi bukkaalisen eli poskenpuo-

33

leisen luunkuoren läpäisseestä ameloblastoomasta otettuun näytteeseen tulisi liittää supra-

periosteaalinen, eli luukalvon yläpuolelta otettu leike (Carlson ym. 2006). Histologiset

tutkimukset ovat lisäksi osoittaneet, että ameloblastoomasta peräisin olevia soluja voidaan

löytää jopa 2,0 – 8,0 mm:ä röntgenkuvien ja kliinisten tutkimusten avulla määriteltyjen

kasvainmarginaalien ulkopuolelta (Carlson 2000). Tästä syystä toinen yleinen periaate on,

että kirurginen toimenpide tulisi suorittaa 1,0 – 2,0 cm:n tervekudosmarginaalein röntgen-

kuvien osoittamien kasvainrajojen ulkopuolelta (Ramakant ym. 2011). Edes massiiviseksi

edennyt ameloblastooma ei läpäise ihon muodostamaa anatomista estettä, sillä ihon uusiu-

tumisnopeus on suuri verrattuna ameloblastooman hitaaseen kasvunopeuteen (Carlson ym.

2006).

Kasvaimen poisto yhtenä kappaleena 1,0 cm:n tervekudosmarginaaleilla voi onnistua kas-

vaimen esiintyessä alaleuan alueella, mutta useimmissa tapauksissa kasvain on pilkottava

jaokkeisiin ennen lopullista poistoleikkausta. Nervus mentalis vaurioituu leikkauksessa

herkästi, jolloin se voidaan tarvittaessa korvata hermosiirteellä (Ramakant ym. 2011).

Yleensä potilaat kuitenkin sopeutuvat hyvin nervus mentaliksen puuttumiseen (Ramakant

ym. 2011).

Yläleuan alueella kasvaimen poisto 1cm:n tervekudosmarginaaleilla voi johtaa poskionte-

loiden, nenäontelon, tai jopa silmäkuopan tai infratemporaalisen fossan perforaatioon eli

puhkeamiseen (Ramakant ym. 2011). Yläleuassa esiintyvän ameloblastooman hoito onkin

monimutkaisempi prosessi johtuen kasvaimen taipumuksista levitä yläleuan takaseinämään

ja pterygomaksillaariseen tilaan (Ramakant ym. 2011). Leikkauksesta aiheutuvat vauriot

altistavat potilaan hypernasaaliselle puheelle, nesteen vuotamiselle nenäonteloon, purenta-

funktion huononemiselle sekä kosmeettisille vaurioille (Ramakant ym. 2011). Myös ala-

leuan vauriot voivat aiheuttaa ongelmia purennassa, nielemisessä, ääntämisessä sekä suun

toiminnassa. Alaleuan rakenteella on lisäksi merkittävä osa yksilön ulkonäön kannalta,

sillä se kehystää kasvojen ala kolmannesta. Hyvänlaatuisten kasvainten tapauksessa luu-

siirteistä onkin tullut tärkeä osa leukojen uudelleenrakennusta (Ramakant ym. 2011).

Radikaaleilla hoitomuodoilla on tärkeä rooli myös hoidettaessa primaarin ameloblas-

tooman uusiutumia, joiden uskotaan syntyvän alkuperäisen kasvaimen puutteellisen hoidon

seurauksena (Ramakant ym. 2011).

34

Aina ei ole itsestään selvää, että radikaalit hoitomuodot saavat aikaan toivottuja tuloksia

tuhoten ameloblastooman pysyvästi. Hoidon tehoon vaikuttaa merkittävästi esimerkiksi se,

mikä kasvaimen histologinen muoto on kyseessä. Valitettavasti useat tutkimukset jättävät

käsittelemättä kasvaimen histologisen tyypityksen. Histologinen muoto sekä muut patolo-

giset löydökset vaikuttavat kirurgisen hoidon toteutukseen, ja niiden avulla voidaan välttää

sairauden pitkittymisen ja kasvaimen uusiutuminen (Carlson ym. 2006).

Kasvaimen poisto koko laajuudessaan sekä riittävät tervekudosmarginaalit voidaan varmis-

taa esimerkiksi röntgenkuvauksen tai leikkausalueelta otettujen jääleikkeiden avulla (Carl-

son ym. 2006). Leikkauksen aikana otettava röntgenkuva on vaihtoehtoinen, mutta sillä

voidaan varmistaa kasvaimen kirurgisen poiston riittävä laajuus (Carlson ym. 2006). Jos

leikkauksen aikana otetusta röntgenkuvasta todetaan luurajan sijaitsevan hyvin lähellä kas-

vainkudosta, voidaan leikkauksen aikana poistaa kasvaimen lisäksi osa sitä rajaavasta luu-

kudoksesta, jolloin parannetaan hoidon tehoa (Carlson ym. 2006).

Jokaisen kirurgin rutiinitoimenpiteisiin tulisi kuulua jääleikkeiden ottaminen kasvainta

ympäröivästä pehmytkudoksesta patologin tutkittavaksi (Carlson ym. 2006). Tämä on jäl-

leen yksi toimenpide leikkausoperaation laajuuden ja hoidon tehon varmistamiseksi (Carl-

son ym. 2006).

Kuva 9 Röntgenkuva kirurgisen operaation aikana otetusta ameloblastooman kudosnäytteestä

(Carlson ym. 2006).

35

Taulukko 9

Vuosi Artikkeli Potilasta-paukset Kasvaintyyppi Hoitomuoto

Seuranta-jakso

Uusiu-tumis-

taipumus

2011

Ramakant ym. – Surgi-cal management of ameloblastoma: Con-servative of radical approach

6

4

1

1

8

Unikystinen

Multikystinen

Unikystinen

Multikystinen

Kiinteä

Enukleaatio

ja kuorinta

Segmentaalinen

resektio

>5 vuotta

>5 vuotta

10 %

60 %

2006

Sachs ym. - Surgical Excision With Peripher-al Ostectomy: A Defini-tive, Yet Conservative, Approach to the Surgi-calManagement of Ameloblastoma

3

1

Multikystinen

(Pleksiformi-nen)

Kirurginen poisto ja perifeerinen luunpoisto(SEPO)

Enukleaatio

>16 vuotta

_

_

_

2002

Nakamura ym. - Com-parison of long-term results between different approaches to

ameloblastoma

13

10

19

3

11

11

11

Unikystinen

Multikystinen

Kiinteä

Unikystinen

Unikystinen

Multikystinen

Kiinteä

Kirurginen poisto

Marsupialisaatio

Marsupialisaatio, enukleaatio + kyre-tointi

Enukleaatio ja kyretointi

>5 vuotta

>5 vuotta

>5 vuotta

>5 vuotta

7,9 %

0,0 %

45,5 %

18,2 %

36

Taulukko 10 Konservatiivisten ja radikaalien hoitomuotojen teho ameloblastooman hoidossa (Carlson ym. 2006).

7.2.3 Uusin hoitomuoto (Tissue engineering)

Ameloblastooman uusin hoitomuoto perustuu luukudoksen regeneraatioon eli uudismuo-

dostukseen, joka mahdollistetaan autogeenisten, eli potilaan luuaineksesta peräisin olevien

solujen sekä luun kasvutekijöiden ja erilaisten signaalimolekyylien implantaatiolla potilaal-

le valmistettuun proteettiseen malliin (Hernández-Alfaro ym. 2012; Vats ym. 2003). Luun

uudiskasvu voidaan saavuttaa myös potilaan elimistön ulkopuolella tuotettujen solujen ja

kudosten implantaation avulla (Vats ym. 2003). Luun morfogeneettiset proteiinit toimivat

monipuolisesti elimistön biologisissa prosesseissa vaikuttaen useisiin eri solutyyppeihin

(Ebara ym. 2002). Ne säätelevät esimerkiksi solujen kasvua, erikoistumista, kemotaksista

sekä apoptoosia, ja niillä on keskeinen rooli luun rakenteen muodostumisessa (Hogan ym.

1996). Luuaineksen morfogeenisten proteiinien implantaatio saa aikaan monimutkaisen

sarjan solutason muutoksia, kuten mesenkymaalisten solujen infiltraation eli kerääntymi-

sen alueelle sekä ruston, verisuonten ja lopulta luukudoksen muodostumisen yhdessä he-

matopoieettisten, eli verta muodostavien luuytimen komponenttien kanssa (Reddi 1981).

Kudoksen uudismuodostus luo teknisesti haastavan sekä aikaa vievän kudossiirteiden avul-

la tapahtuvan rekonstruktion rinnalle vaihtoehtoisen hoitomuodon, jonka avulla säästytään

kudossiirteen luovutusalueen vaurioilta ja yleisanestesialta (Hernández-Alfaro ym. 2012;

Sándor ym. 2013).

37

7.2.4 Sädehoito ja kemoterapia

Raportit ameloblastooman vasteesta sädehoidolle olivat puutteellisia aina 1980-luvun puo-

liväliin saakka, mistä syystä ameloblastoomaa pidettiinkin sädehoidolle resistenttinä kas-

vaimena (Atkinson ym. 1984). Tutkimukset olivat osoittaneet ristiriitaisia tuloksia säde-

hoidon vaikutuksista, mutta vuonna 1984 Atkinson ym. haastattelivat tutkimuksessaan

kymmentä megajännitteisellä sädehoidolla hoidettua ameloblastoomapotilasta, ja osoitti-

vat, että sädehoidosta voi olla apua ameloblastooman hoidossa. Tutkimuksessa rapor-

toiduista kymmenestä potilastapauksesta seitsemässä kasvain hävisi kokonaan leikkauksen

ja/ tai sädehoidon jälkeen seurantajakson ollessa 1- 10 vuotta. Sädehoidosta uskotaan ole-

van hyötyä etenkin tapauksissa, joissa kasvaimen invasiivisuus tai muut lääketieteelliset

tekijät tekevät kirurgisista hoitomuodoista haasteellisia (Atkinson ym. 1984).

Carlson ym. (2006) korostavat, ettei sädehoidon tehoon tulisi luottaa ameloblastooman

uusiutumaa hoidettaessa, etenkään silloin, jos se on muodostunut alkuperäisen kasvaimen

puutteellisen hoidon seurauksena. Myöskään kemoterapia ei sovellu hyvänlaatuisen ame-

loblastooman ensisijaiseksi hoitomuodoksi (Ram ym. 2010).

38

7.2.5 Ameloblastooman hoito lapsipotilailla

Lapsipotilailla ameloblastooman hoitotoimenpiteet on suunniteltava tarkasti johtuen lasten

kasvojen jatkuvasta kehityksestä, reaktiivisesta luukalvosta, kasvojen luiden vaihtumisno-

peudesta ja suuremmasta hohkaluun osuudesta sekä puhkeamattomista hampaista (Ord ym.

2002). Hohkaluu mahdollistaa kasvaimen nopean kasvun ja sitä kautta laajemmat kudos-

vauriot, joka vaikeuttaa kasvaimen kirurgista poistoleikkausta (Fung 1978). Lisäksi ame-

loblastooman diagnosoinnin vaikeus kasvaimen kasvun alkuvaiheessa sekä unikystisen

kasvainmuodon hallitsevuus tekevät hoidon suunnittelusta ja ajoittamisesta entistä haasta-

vampaa (Ord ym. 2002).

Suurin osa lapsilla ilmenevistä ameloblastoomatapauksista (74.3 %) edustaa unikystistä

kasvainmuotoa (Ord ym. 2002) jolle on kirjallisuudessa raportoitu konservatiivisten hoi-

tomuotojen jälkeiseksi uusiutumistaipumukseksi 10 – 25 % ( Robinson & Martinez 1977).

Monet tutkijat suosittelevatkin konservatiivisia hoitomuotoja, kuten enukleaatiota ja mar-

supialisaatiota, ameloblastooman lapsipotilaiden hoidossa (Isaacsson ym. 1986). Konserva-

tiivisten hoitomuotojen uskotaan tehoavan paremmin unikystiseen-, kuin kiinteään eli mul-

tikystiseen ameloblastoomaan, jolla on konservatiivisten hoitomuotojen jälkeen korkeampi

uusiutumistaipumus (Ord ym. 2002). Unikystisen ameloblastooman uusiutumistaipumusta

on kuitenkin mahdotonta ennustaa, sillä siitä laaditut raportit sisältävät potilastapauksia

sekä lapsista että nuorista aikuisista, eivätkä kaikki potilastapaukset sisällä tarkasti määri-

tettyä seurantajaksoa (Ord ym. 2002).

Vaikka marsupialisaatiota on kirjallisuudessa suositeltu lasten ameloblastoomien hoito-

muodoksi (Eyre & Rule 1983), on kyseisellä tekniikalla hoidetuilla kasvaimilla havaittu

olevan merkittävä taipumus uusiutua. Tämä puolestaan johtaa tarvittavan luuaineksen ja

hampaiden poiston kautta yhä laajempiin kudosvaurioihin (Eyre & Rule 1983). Eräät tutki-

jat ovat jopa osoittaneet marsupialisaation jälkeen hohkaluuhun jääneiden tuumorisolujen

edistävän ameloblastooman uusiutuman syntyä (Nakamura ym. 1995).

39

Taulukko 11 Nuorilla esiintyneitä ameloblastoomatapauksia (Ord ym. 2002).

40

8. Rekonstruktio osana hoitoa

Ala- ja yläleuan rekonstruoinnissa käytetyt kudossiirteet ovat useimmiten peräisin lapa-

luun, pohjeluun ja suoliluun alueelta (Ramakant ym. 2011). Pohjeluusta otettujen vapaiden

kudossiirteiden suurimmat edut ovat kudossiirteen nopea irrotus vähäisellä verenhukalla,

riittävä pituus alaleuan vaurioiden korjauksessa sekä sopiva verisuonipedikkeli, joka mah-

dollistaa verenkierron ylläpidon (Wei ym. 1997). Epäedullisia pohjeluun ominaisuuksia

ovat puolestaan luun laatua heikentävän hohkaluun määrä (Zemann ym. 2007), luun suo-

ruus ja siitä johtuva luun katkaisun tarpeellisuus sen muodon muuttamiseksi sekä luun ma-

taluus suhteessa natiivin alaleuan korkeuteen. Pohjeluun suoruus mahdollistaa sen soveltu-

vuuden alaleuan etuosan vaurioiden korjaukseen (Wei ym. 1997). Suoliluun harjun etuudet

ovat sen luonnollinen kurvimaisuus, joka tarjoaa valmiin anatomisen kurvin alaleuan ipsi-

lateraaliseen rekonstruktioon, sekä sen pystysuora ja horisontaalinen korkeus suhteessa

alaleukaan mukaan lukien riittävä iho- ja pehmytkudoskomponentti siirteen yhdistämiseen

ja liittämiseen osaksi vaurioitunutta aluetta (Boyd ym. 1990). Suoliluun harjun epäedulliset

ominaisuudet ovat sen dissektion eli irrotuksen vaikeus lihavilla potilailla johtuen ylimää-

räisestä rasvakudoksesta, hernian mahdollisuus (Boyd ym. 1990) sekä lyhyt verisuonelli-

nen verisuonipedikkeli, joka hankaloittaa anastomoosia (Zemann ym. 2007).

Zemann ym. (2007) osoittivat tutkimuksessaan mikrovaskulaarisen osteomyokutaanisen

lapaluun siirteen liitettynä osaan leveää selkälihasta parhaimmaksi vaihtoehdoksi yläleuan

rekonstruktiossa. Pitkän verisuonellisen kudosvarren lisäksi lapaluun lateraalisen reunan

anatomia mahdollistaa alaleuan rekonstruoinnin sen alkuperäiseen muotoon (Zemann ym

2007). Aydin ym.(2004) pitivät pohjeluun kudossiirteitä toimivimpana vaihtoehtona ala-

leuan rekonstruoinnissa sillä se tarjoaa paksun luunkuoren, joka varmistaa vakaan fiksaati-

on, eli luun osien, kuten luulevyjen ja ruuvien, yhteen liittämisen. Kirjoittajien mukaan

tämä on tärkeä ehto hammasimplanttien insertiossa ja luuintegraatiossa (Zemann ym.

2007).. Kudossiirteitä käytettäessä on tärkeää ottaa huomioon myös siirteen luovutusalueen

kunto, toiminta ja onnistunut arpeutuminen (Vayvada 2006). Suoliluun harjun kudossiirtei-

tä käytettäessä on luovutusalueen vaurio suljettava varoen johtuen vatsatyrän muodostumi-

sen mahdollisuudesta (Zemann. ym. 2007; Ramakant ym. 2011).

Laajalle alueelle levinnyt kasvain vaatii radikaalin kirurgisen poistotoimenpiteen, jolloin

potilaan kasvojen symmetrisyys ja purentafunktion parantaminen on otettava huomioon

vaurion rekonstruoinnissa (Vayvada 2006). Välitön rekonstruointi on erityisen tärkeää,

41

sillä vaurioon liittyvä kuollut tila voi kerätä nesteitä ja aiheuttaa sekundaarisen infektion,

tai se voi kutistua johtaen epäsymmetriseen ja ikävään ulkonäköön sekä pureskelun, niele-

misen ja puheentuoton ongelmiin (Urken ym. 1991).

Luun säilymisasteen paranemisesta johtuen vapaita, oman verisuonituksen sisältäviä luu-

siirteitä käytetään enemmän kuin luusiirteitä, joista verisuonitus puuttuu, tai kudosvarrelli-

sia osteokutaanisia, eli luusta ja ihosta koostuvia siirteitä (Zemann ym. 2007). Eräät tutki-

jat kuitenkin suosittelevat ei- vaskulaarisen siirteen käyttöä alaleuan vaurioiden korjauk-

seen, jos vaurio on alle 9 cm:iä pitkä (Ramakant ym. 2011). Tutkijoiden mukaan ei- vasku-

laaristen siirteiden käyttö mahdollistaa paremman tuloksen koskien kasvojen estetiikkaa ja

implanttien kiinnittymistä (Ramakant ym. 2011). Tällä tekniikalla hoidetut potilaat joutui-

vat kuitenkin käymään läpi keskimäärin yhden kirurgisen toimenpiteen enemmän, kuin

muilla rekonstruktiotekniikoilla hoidetut potilaat (Ramakant ym. 2011). Tutkijat ovat yhtä

mieltä siitä, että ei- vaskulaarisiin luusiirteisiin liittyy suurempi resorbtioriski, johtuen

kuormituksen puutteesta, joka voi johtaa vakavaan luukatoon muutamien kuukausien ku-

luttua (Ramakant ym. 2011).

Kuva 10 Alaleuasta valettu malli postoperatiivista hoitoa varten (Zemann ym. 2007).

42

Taulukko 12 (Zemann ym. 2007)

Potilas Kasvaintyyppi Sijainti Rekonstruktio (luovu-tusalue)

Relapsia Seuranta- aika

1

2

3

4

5

6

7

Unikystinen

Multikystinen

Unikystinen

Multikystinen

Unikystinen

Unikystinen

Unikystinen

Maksilla

Anteriorinen

mandibula

Maksilla

Anteriorinen

mandibula

Mandibulan kulma

Anteriorinen

mandibula

Mandibulan kulma

Lapaluu

Suoliluun harju

Lapaluu

Suoliluun harju

Suoliluun harju

Suoliluun harju

Suoliluun harju

Ei

Ei

Ei

Ei

Ei

Ei

Ei

3 vuotta

25 vuotta

19 vuotta

12 vuotta

9 vuotta

11 vuotta

15 vuotta

43

9. Uusiutumistaipumus ja metastasointi

Ameloblastooma on histologisesti hyvänlaatuinen kasvain, mutta sillä on havaittu olevan

merkittävä taipumus uusiutua. Yli puolet uusiutumista esiintyy viiden vuoden sisällä alku-

peräisen kasvaimen leikkauksesta (Reichart ym. 1995), mutta jopa yli 15 vuoden väli alku-

peräisen kasvaimen ja uusiutuman välillä on mahdollinen, minkä vuoksi pitkäaikainen seu-

rantajakso on otettava huomioon hoidon suunnittelussa (Sharma & Purohit 2011). Ame-

loblastooman uusiutuminen riippuu useasta tekijästä, kuten alkuperäisen kasvaimen laa-

juudesta, sijainnista ja hoitotavasta (Sharma & Purohit 2011).

Konservatiivisten hoitomuotojen on raportoitu johtavan radikaaleja hoitomuotoja useam-

min kasvaimen uusuitumiseen (Müller ja Slootweg 1985), mistä syystä osa tutkijoista suo-

sittelee ameloblastooman hoidossa radikaaleja hoitomuotoja (Ramakant ym. 2011). Müller

ja Slootweg (1985) raportoivat tutkimuksessaan 84:n ameloblastooman sarjan, jossa kon-

servatiivisilla hoitomuodoilla hoidettujen kasvainten uusiutumistaipumus oli 52 %, ja radi-

kaalisilla kirurgisilla hoitomenetelmillä hoidettujen kasvainten uusiutumistaipumus 25 %.

Ameloblastooman etäpesäkkeitä eli metastaaseja edeltävät usein kasvaimen paikallinen

uusiutuminen, sädehoito, kemoterapia sekä toistuvat kirurgiset toimenpiteet (Madiedo ym.

1981). Suurin osa etäpesäkkeistä esiintyy keuhkoissa (75 % - 88 %) ja imusolmukkeissa

(15 % - 27 %), ja lisäksi niitä on havaittu maksassa, aivoissa, luissa, munuaisissa ja suolis-

tossa (Goldenberg ym. 2004). Etäpesäkkeiden uskotaan muodostuvan sekä imu- ja veriteit-

se että aspiraation kautta (Houston ym. 1993).

44

Lähteet:

1. Ram, H., Shadab, M., Nuzhat, H. & Prem, N. G. (2010) Ameloblastic carcinoma. J. Maxillofac. Oral Surg. 9(4):415–419.

2. Bansal, M., Chaturvedi, T. P., Bansal, R. & Kumar, M. (2010) Acanthomatous ameloblastoma of anterior maxilla. Journal of indian society of pedodontics and preventive dentistry , Issue 3 Vol 28.  

3. Vayvada, H., Mola, F., Menderes, A. & Yilmaz, M. (2006) Surgical Management of

Ameloblastoma in the Mandible: Segmental Mandibulectomy and Immediate Reconstruction With Free Fibula or Deep Circumflex Iliac Artery Flap (Evaluation of the Long-Term Esthetic and Functional Results). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 64:1532-1539.

4. Zemann, W. M. D., Feichtinger, M. M. D., Kowatsch, E. M. D., & Kärcher, H. M. D. (2007) Extensive ameloblastoma of the jaws: surgical management and immediate reconstruction using microvascular flaps. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;103:190-6.

5. Kameyama, Y., Takehana, S., Mizohata, M., Nonobe, K., Hara, M., Kawai, T., et al. (1987) A clinicopathological study of ameloblastomas. Int J Oral Maxillofac Surg;16:706-12.

6. Reichart, P. A., Philipsen, H. P. & Sonner, S. (1995) Ameloblastoma: biological profile of 3677 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 31B(2):86–99.

7. Ramakant, D., Atul, G., Swati, P. & Hitesh, H. B. (2011) Surgical management of ameloblastoma: Conservative of radical approach. National Journal of Maxillofacial Surgery Vol 2 Issue 1.

8. Sharma, V. & Purohit, J. P. (2011) Ameloblastoma: A rare nasal polyp. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 63(Suppl 1):S93–S95.

9. Chana, J. S., Chang, Y. M., Wei, F. C., et al (2004) Segmental mandibulectomy and immediate free fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction with endosteal implants: An ideal treatment method for mandibular ameloblastoma. Plast Reconstr Surg 113:80.

10. Hernández-Alfaro, F., Ruiz-Magaz, V., Chatakun, P. & Guijarro-Martínez, R. (2012) Mandibular reconstruction with tissue engineering in multiple recurrent ameloblastoma. Int J Periodontics Restorative Dent.;32(3):e82-6.

11. Atkinson, C. H., Harwood, A. R. & Cummings, B. J. (1984) Ameloblastoma of the jaw: a reappraisal of the role of megavoltage irradiation. Cancer 53(4):869–873.

12. Waldron, C. A. (1995) Odontogenic cysts and tumors, in Neville, B. W., Damm, D. D. & Allen, C. M., et al (eds) Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, PA, WB, Saunders pp 512- 520.

45

13. Avon, S. L., McComb, J. & Clokie, C. (2003) Ameloblastic carcinoma: case report and literature review. J Can Dent Assoc 69(9):573–576.

14. Csiba, A., Okros, I., Dzsinich, C. S., et al (1970) Virus-like particles in a human ameloblastoma. Arch Oral Biol 15:817.

15. Kramer, I. R., Pindborg, J. J. & Shear, M. (1992) The WHO histological typing of odontogenic tumours: a commentary on the second edition. Cancer 70(12):2988–2994.

16. Heikinheimo, K., Voutilainen, R. & Happonen R. P. et al. (1993). EGF receptor and its ligands, EGF and TGFα, in developing and neoplastic human odontogenic tissues. Int J Dev Biol 37: 387-396.

17. Kurppa, K. J., Catón, J., Morgan, P. R., Ristimäki, A., Ruhin, B., Kellokoski, J., Elenius, K. & Heikinheimo, K. (2014). High frequency of BRAF V600E mutations in ameloblastoma. J Pathol 0:000-000.

18. Lynch, T. J., Bell, D. W. & Sordella, R. et al (2004). Activating mutations in the epidermal growth factor reseptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 350: 2129-2139.

19. Lagares, D. T., Cossio, P. I., Guisado, J. M. H. & Perez, J. L. G. (2005). Mandibular ameloblastoma. A review of the literature and presentation of six cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 10:231-8.

20. Adekeye, E. O. (1980) Ameloblastoma of the jaws: a survey of 109 Nigerian patients. J Oral Surg;38:36-41.

21. Rapidis, A. D., Angelopoulos, A. P. & Skouteris, C. A., et al. (1982) Mural (intracystic) ameloblastoma. Int J Oral Surg 11:166.

22. Ackerman, G. L., Altini, M. & Shear, M. (1988) The unicystic ameloblastoma: A clincopathological study of 57 cases. J Oral Pathol 17:541.

23. Ord, R. A., Blanchaert Jr, R. H., Nikitakis, N. G. & Sauk, J. J. (2002) Ameloblastoma in Children, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 60:762-770.

24. Rapidis, A. D., Andressakis, D. D. & Stavrianos, S. D., et al: Ameloblastomas of the jaws: Clinicopathological review of 11 patients. Eur J Surg Oncol 30:998. 2004.

25. Al-Khateeb, T. & Ababneh, K. T. (2003) Ameloblastoma in Young Jordanians: A Review of the Clinicopathologic Features and Treatment of 10 Cases. J Oral Maxillofac Surg 61:13-18.

26. Kato, H., Ota, Y., Sasaki, M., Karakida, K., Kaneko, A., Sekido, Y. & Tsukinoki, K. (2012) Peripheral ameloblastoma of the lower molar gingiva: a case report and immunohistochemical study. Tokai J Exp Clin Med.20;37(2):30-4.

46

27. Gardner, D. G., Heikinheimo, K., Shear, M., Philipsen, H. P. & Coleman, H. (2005) Ameloblastoma. In: Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D, eds. World Health Organization classi_cation of tumours; pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC Press: 296–300.

28. Kishino, M., Murakami, S., Yuki, M., Iida, S., Ogawa, Y. & Kogo, M. et al.(2007) A immunohistochemical study of the peripheral ameloblastoma. Oral Dis; 13: 575-80.

29. Wenig, B. M. (1993) Atlas of head and neck pathology, in Wenig BM (ed): Philadelphia, PA, Saunders, pp 54-55.

30. Verneuil, A., Sapp, P., Huang, C. & Abemayor, E. (2002) Malignant Ameloblastoma: Classification, Diagnostic, and Therapeutic Challenges. American Journal of Otolaryngology 23:44-48.

31. Elzay, R. P. (1982). Primary intraosseous carcinoma of the jaws. Review and update of odontogenic carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54(3):299-303.

32. Hertog, D., Bloemena, E., Aartman, I. H. & van-der-Waal, I. (2012) Histopathology of ameloblastoma of the jaws; some critical observations based on a 40 years single institution experience. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.1;17(1):e76-82.

33. Sapp, P., Eversole, L. R. & Wysocki, G. P. (1997) Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, St Louis: Mosby:128-134.

34. Slootweg, P. J. & Muller, H. (1984) Malignant ameloblastoma or ameloblastic

carcinoma. Oral Surg 57:168-176.

35. Henderson, J. M., Sonnet, J. R. & Schlesinger, C., et al (1999) Pulmonary metastasis of ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88:170.

36. Goldenberg, D., Sciubba, J., Koch, W. &Tufano, R. (2004) Malignant odontogenic tumors: A 22-year experience. Laryngoscope 114: 1770.

37. Houston, G., Davenport, W. & Keaton, W., et al (1993) Malignant (metastatic) ame-loblastoma: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 51:1152.

38. Van Dam, S., Unni, K. K. & Keller, E. E. (2010) Metastasizing (Malignant) Ameloblastoma: Review of a Unique Histopathologic Entity and Report of Mayo Clinic Experience; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

39. Marx, R. & Stern, D. (2003) Oral and Maxillofacial pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. Chicago, IL, Quintessence Publishing p 639.

40. Dhir, K., Sciubba, J. & Tufano, R. P. (2003) Ameloblastic carcinoma of the maxilla. Oral Oncol 39(7):736-41.

41. Kruse, A. L. D., Zwahlen, R. A. & Grätz, K. W. (2009) New classification of maxillary ameloblastic carcinoma based on an evidence-based literature review over the last 60 years, Head & Neck Oncology 1:31.

47

42. Carinci, F., Palmieri, A. & Delaiti, G., et al (2004) Expression profiling of

ameloblastic carcinoma. J Craniofac Surg 15:264.

43. Chauhan, D. S., Guruprasad, Y. J. (2011) Plexiform ameloblastoma of the mandible. Clin Imaging Sci.;1:61.

44. Gardner, D. G. (1996) Some concepts on the pathology of ameloblastomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82:660-669.

45. Waldron, C. A. & El-Mofty, S. K. (1987) A histopathologic study of 116 ameloblastomas with special reference to the desmoplastic variant. Oral Surg Oral Med Oral Path 63:441- 451.

46. Khan, M. A. (1984) Ameloblastoma in young persons: A clinicopathologic analysis and etiologic investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 67:706.

47. Gold, L. (1991) Biologic behavior of ameloblastoma. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 3:58.

48. Olaitan, A. A. & Adekeye, E. O. (1996) Clinical features and management of ameloblastoma of the mandible in children and adolescents. Br J Oral Maxillofac Surg 34:248.

49. Sachs, S. A. (2006) Surgical Excision With Peripheral Ostectomy: A Definitive, Yet Conservative, Approach to the Surgical Management of Ameloblastoma, J Oral Maxillofac Surg 64:476-483.

50. Carlson, E. R. & Marx, R. E. (2006) The Ameloblastoma:Primary, Curative Surgical ManagementJ Oral Maxillofac Surg 64:484-494.

51. Ferretti, C., Polakow, R. & Coleman, H. (2000) Recurrent ameloblastoma: Report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 58:800.

52. Curi, M. M., Dib, L. L. & Pinto, D. S. (1997) Management of a solid ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;84:339-44.

53. Chapelle, K. A., Stoelinga, P. J., de Wilde, P. C., Brouns, J. J. & Voorsmit, R. A. (2004) Rational approach to diagnosis and treatment of ameloblastomas and odontogenic keratocysts. Br J Oral Maxillofac Surg 42: 381–390.

54. Pogrel, M. A. & Montes, D. M. (2009) Is there a role for enucleation in the management of ameloblastoma? Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 38: 807–812.

55. Nakamura, N., Higuchi, Y., Mitsuyasu, T., Sandra, F. & Ohishi, M. (2002) Comparison of long-term results between different approaches to ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:13-20.

48

56. Nakamura, N., Higuchi, Y. & Tashiro, H., et al. (1995) Marsupialization of cystic ameloblastoma: A clinical and histopathologic study of the growth characteristics before and after marsupialization. J Oral Maxillofac Surg 53:748.

57. Carlson, E. R. (2000) Ameloblastoma. Symposium on Odontogenic Tumors, AAOMS 82nd Annual Meeting and Scientific Sessions, San Francisco, CA, September 23.

58. Vats, A., Tolley, N. S., Polak, J. M. & Gough, J. E. (2003) Scaffolds and biomaterials for tissue engineering: A review of clinical applications. Clin Otolaryngol Allied Sci 28:165–172.

59. Ebara, S. & Nakayama, K. (2002) Mechanism for the action of bone morphogenetic proteins and regulation of their activity. Spine (Phila Pa 1976) 27(suppl 1):S10–S15.

60. Hogan, B. L. (1996) Bone morphogenetic proteins: Multifunctional regulators of vertebrate development. Genes Dev 10: 1580–1594.

61. Reddi, A. H. (1981) Cell biology and biochemistry of endochondral bone development. Coll Relat Res 1:209–226.

62. Sándor, G. K., Tuovinen, V. J., Wolff, J., Patrikoski, M., Jokinen, J., Nieminen, E., Mannerström, B., Lappalainen, O. P., Seppänen, R. & Miettinen, S. (2013) Adipose stem cell tissue-engineered construct used to treat large anterior mandibular defect: a case report and review of the clinical application of good manufacturing practice-level adipose stem cells for bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg. 2013 May;71(5):938-50.

63. Fung, E.M. (1978) Ameloblastomas. Int J Oral Surg 7:305.

64. Robinson, L. & Martinez, M. G. (1977) Unicystic ameloastoma: A prognostically distinct entity. Cancer 40:2278.

65. Isaacsson, G., Anderson, L. & Fosslund, H., et al. (1986) Diagnosis and treatment of unicystic ameloblastoma. Int J Oral Maxillofac Surg 15:759.

66. Eyre, J., Rule, D. C. (1983) Conservative management of ameloblastoma in a young patient. Br Dent J 154:369.

67. Wei, F. C., Santamaria, E. & Chang, Y. M., et al. (1997) Mandibular reconstruction with fibular osteoseptocutaneous free flap and simultaneous placement of osseointegrated dental implants. J Craniofac Surg 8:512.

68. Boyd, J. B., Rosen, I., Rotstein, L., et al. (1990) The iliac crest and the radial forearm flap in vascularized oromandibular reconstruction. Am J Surg 159:301.

69. Aydin, A., Emekli, U., Erer, M. & Hafiz, G. (2004) Fibula free flap for mandible reconstruction. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004;13:62-6.

49

70. Urken, M. L., Weinberg, H. & Vickery, C., et al. (1991) Oromandibular reconstruction using microvascular composite free flaps: Report of 71 cases and new classification scheme for bony, soft tissue and neurologic defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:733.

71. Müller, H. & Slootweg, P. J. (1985) The ameloblastoma, the controversial approach to therapy. J. Maxillofac Surg.;13(2):79-84.

72. Madiedo, G., Choi, H. & Kleinman J. G. (1981) Ameloblastoma of the maxilla with distant metastases and hypercalcemia. Am J Clin Pathol 75(4):585–591