Evento cerebrovascular hemorrágico

La extravasación aguda de sangre dentro del parénquima cerebral secundaria a

una rotura vascular espontánea no traumática cuya forma, tamaño y

localización es muy variable.

Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo› Multifactorial

Se clasifica en:› intraparenquimatosos › hemorragia subaracnoidea.

Inicialmente en el parénquima cerebral se produce la rotura de pequeños vasos lesionados crónicamente, dando lugar a la formación de un hematoma

Inicialmente se consideró un evento monofásico donde el vaso responsable del sangrado se taponaba por el coágulo formado y dejaba rápidamente de sangrar.

Mediante tomografía computarizada, se demostró que los hematomas son dinámicos en el tiempo

26% en la primera hora y un 38% en las primeras 20 horas.

Mecanismo:› Por una parte, priva de riego al área

cerebral dependiente de esa arteria

› compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada

Edema vasogénico› Secundario al aumento

de la permeabilidad vascular, ruptura de la barrera hematoencefálica, permitiendo la salida de proteínas y liquido plasmático al tejido cerebral Trauma, tumores,

procesos infecciosos

Edema citotoxico› La barrera hematoencefálica

permanece intacta Se caracteriza por una

alteración de la regulación del metabolismo celular. funcionamiento anormal de la

bomba Na - K en la membrana de la celula glial Ello conlleva a una retención de

agua y sodio , los astrocitos de la sustancia y blanca se hinchan

Edema intersticial› Ocurre por

extravasación de liquido a través del sistema ventricular al espacio extracelular

Responsable del 9% al 27% de todos los accidentes cerebrovasculares en todo el mundo.

La tasa de letalidad a 1 mes es de 40%, aumentando al 54% en un año.

Con resultados poco alentadores

Pocas intervenciones eficaces

Diagnostico en Emergencias, evaluación y causas

El deterioro temprano es frecuente en las primeras horas siguientes.

Reducción de > 2 pts. Glasgow entre la evaluación de emergencias y su llegada al centro hospitalario.

Reducción de 6 pts, tasa de mortalidad >75%

Manejo pre-hospitalario Apoyo hemodinamico del paciente

previo a su llegada al servicio de urgencia. › Historia clínica› Antecedentes › Medicación

Manejo inter disciplinario› Neurología› Neurocirugía› radiología

La aparición de síntomas neurológicos focales se atribuyen a un origen vascular mientras no se demuestre lo contrario.

Hemorragia vs isquemia

PA s >220 mmhg Alteración de consciencia súbita Cefalea intensa Progresión rápida de los síntomas

Tomografía Cerebral› Mayor

sensibilidad para identificar hemorragia aguda por lo que continua siendo el gold Stadard

Recomendacion IA

Estudio prospectivo multicentrico Oct 2000 al 2003 Concordancia del 96% entre ambas, considerando RM mas sensible para hemorragia crónica

La elevada tasa de deterioro neurológico temprano está relacionada en parte con la hemorragia activa que puede evolucionar durante horas tras el inicio de los síntomas.

La expansión del hematoma tiene valor predictivo respecto al deterioro clínico y el aumento de la morbimortalidad.

Recomendación IIa

Tratamiento Las anomalías de la hemostasia

subyacentes pueden contribuir. › Uso de anticoagulantes orales

12% – 14%› Deficiencias de factores de la coagulación

adquiridos o congénitos› Anomalías plaquetarias cualitativas o

cuantitativas.

la recomendación general consiste en corregir INR de la manera más rápida posible.

› vitamina K (Ic)

› plasma fresco congelado, (IIa)› concentrados de complejo de protrombina

(IIa) › factor VIIa recombinante (rFVIIa). (IIIa)

Presión arterial Se ha observado que los niveles, son

marcadamente mayores en paciente, que en los pacientes que sufren un evento isquémico. › Secundario a mecanismos de estrés

Activación del sistema neuroendocrino› Aumento de presión intracraneal

La hipertensión arterial podría contribuir› expansión hidrostática del hematoma, › edema peri-hematoma › Resangrado

Hipertensión arterial La presencia de hipertensión arterial

posterior a un evento hemorrágico, durante las primeras horas› Adaptativa› dañina

Hipertension arterial Directrices AHA

› PAM menor de 110mmHg› 160 / 90 mmHg

Se asigno al azar 2, 839 que presentaban hemorragia cerebral espontanea, dentro de 6 horas previas, que se encontraban hipertensos, comparando PAM <140 Vs PAM 180OBJETIVO: evolución del paciente a 90 díasMulticentrico, Prospectivo aleatorizado etiqueta abierta

anticonvulsivos La incidencia esta descrita en las

primeras 2 semanas después del evento› 2.7 -17%

No se encuentra recomendado el uso profiláctico› Mayor probabilidad de muerte e invalidez a

los 90 días (IIIb)

Pacientes con cambio del estado mental o se identifica crisis epiléptica deberá realizarse EEG (Ia)

procedimientos Monitorizacion PIC

› Mantener entre 50 – 70 mmHg (IIb) Manito 0.25 – 1 gr/kg

Drenaje ventricular como tratamiento por hidrocefalia (IIa)

Tratamiento quirúrgico Paciente con hemorragia cerebelos con

deterioro neurológico o que presenten compresión de tronco encefálico, (Ib)

Hemorragias lobulares > 30ml situados a una distancia menor de 1 cm de la superficie se deberá valorar craneotomía