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J. CAMPOS-CASTELLÓ

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Recibido: 03.03.98. Aceptado: 10.03.98.

Jefe del Servicio de Neurología Pediátrica. Profesor Asociado de la Uni-versidad Complutense. Hospital Universitario San Carlos. Madrid, España.

Correspondencia: Dr. Jaime Campos-Castelló. Jefe del Servicio de Neuro-logía Pediátrica. Hospital Universitario San Carlos. Martín Lagos, s/n.E-28040 Madrid.

© 1998 , REVISTA DE NEUROLOGÍA

INTRODUCCIÓN

Actualmente el neurólogo pediátrico, al igual que otros profesio-nales, se ve involucrado en la evaluación de niños que presentantrastornos leves en la organización funcional del sistema nerviosocentral, pero cuya consecuencia es de considerable importancia ensu porvenir social al perturbar el habitual patrón de conducta espe-rado en un niño que posee una inteligencia aparentemente normal.Es lo que coloquialmente se define como un ‘mal alumno inteligen-te’. Este problema se ha definido en los últimos 25 años como unode los de mayor incidencia en la denominada new morbility.

Desde el punto de vista etiopatogénico todavía existen impor-

tantes discrepancias en el análisis de estos procesos, también de-nominadosdisfuncionales , pero el hecho cierto es que el neurólo-go pediátrico debe colaborar con otros profesionales en la defini-ción del problema para conseguir que la conducta distorsionada–que se traduce en una dificultad de aprendizaje– se normalice.

La importancia numérica del problema, el impacto sobre elentorno social en que se desenvuelve el niño –la familia– y elmomento en que se produce y que corresponde al período demaduración del sistema nervioso central matizan, entre otros as-pectos, la intervención esencial de las ciencias neurológicas en laaproximación diagnóstica, orientación terapéutica y control evo-lutivo del trastorno del aprendizaje. Precisamente el aspecto neu-roevolutivo en el que aparecen estas disfunciones debe hacer que

se consideren no como un trastorno desintegrativo, sino como unadificultad en la integración y perfeccionamiento que hacen des-cender el nivel de conducta normal previsible, tal como ya hemosseñalado en anteriores publicaciones [1], debiendo tenerse en cuentano sólo al niño aislado sino en su interacción con los factoresambientales que en último extremo también contribuyen a confor-mar el fenotipo conductual final de cada individuo.

Evaluación neurológica de los trastornos del aprendizaje

J. Campos-Castelló

NEUROLOGICAL EVALUATION OF LEARNING DISORDERS

Summary. Introduction. The neurological concept of learning is approached from a cybernetic point of view, taking into account that a child should recognize a fact, learn it semantically and decide whether it is worth storing; the dynamic aspect of memoryis the true motor of the ability to learn and all this is modulated by the attention factor. Development. The neurological evaluationof learning disorders is based on clinical examination which includes the so-called minor signs of the noetic functions, specif-ically language, the praxes, gnosias, perceptive-motor function, laterality and the lexical, graphic and calculation functionstogether with the modulating element, mentioned above, of the level of attention with or without hyperactivity. These semiologicalelements are grouped into three major categories of syndromes: motor syndrome, dyslexic-dysgraphic-dyscalculation syndromeand the hyperkinetic syndrome or attention deficit with hyperactivity. We also note the differential diagnosis. We review theneurophysiological biological markers (EEG and brain mapping, cerebral evoked potentials, neurometry) and those based onneuroimaging techniques (cerebral CT, MR, SPECT and PET). Conclusions. The contribution of neurological assessment isconsidered as part of the functions of a multi-disciplinary team which should deal with the diagnosis and treatment of childrenwith learning disorders [REV NEUROL 1998; 27: 280-5].

Key words. Biological markers and learning. Clumsy motor syndrome. Instrumental learning deficit. Learning disorders.

Syndrome of attention deficit and hyperactivity.

La aproximación a estos aspectos disfuncionales la enfoca-mos desde una óptica neurofisiológica y neuropatológica que quiereexplicar, bajo este prisma, cuáles son las áreas específicas delsistema nervioso que se ven involucradas en el fenómeno delaprendizaje.

CONCEPTO NEUROLÓGICO DEL APRENDIZAJE

El fenómeno del aprendizaje supone una serie de operacionescuyo fin es el de acumular datos a largo plazo que puedan ser denuevo utilizados. Este proceso, que depende esencialmente de la

memoria y de la atención, permite pasar las experiencias de lasituación de memoria a corto plazo a la de largo plazo, lo quesupone un almacenamiento de datos y su consolidación.

Para ello el niño debe reconocer el estímulo (input ), aprehen-derlo semánticamente y decidir si es interesante para almacenar,lo que supone una organización cognitiva de tales estímulos. Así,el aprendizaje no se limita a un esfuerzo de retención de datosmediante una deliberada repetición sino que es un proceso conti-nuo que opera sobre todos los datos que alcanzan un cierto umbralde significación [2]; ello implica el almacenamiento de todos losestímulos que son analizados por los canales de información vi-sual, las ideas y hechos verbales y no verbales, y la retención deórdenes derivadas de actos motores.

En definitiva, se trata de un sistema cibernético en el queexisten unas entradas, una capacidad de almacenamiento y unassalidas con su correspondiente mecanismo de feed-back que estámodulado por la atención y que, con la intervención de otrossubsistemas, permite el procesado definitivo de una información.

Este procesamiento de datos es un proceso cognitivo activomediante el cual añadimos unos datos a otros previamente alma-cenados. Este aspecto dinámico de la memoria es el auténticomotor de la capacidad de aprendizaje y su aspecto neuroevolutivode organización funcional –es decir, la capacidad de ordenar o uti-lizar los datos– es lo que califica definitivamente un buen aprendi-zaje y no sólo la capacidad cuantitativa de su almacenamiento [3].

Las bases biológicas del aprendizaje todavía no están defini-tivamente consolidadas. La codificación de datos implica un buen

número de estructuras anatomofuncionales y una serie de cambios


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VI CONGRESO ANUAL DE LA AINP

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neurobioquímicos en los que los neurotransmisores desempeñanun papel esencial. No entramos en su análisis detallado, que esca-pa de la temática precisa de su evaluación, pero sí queremos rete-ner que de las dos memorias principales de que disponemos (cortoy largo plazo) existen al menos tres procesos mnésicos (la memo-

ria explícita, la implícita y la working memory, que permiten elalmacenamiento cualitativo a que antes nos referíamos y queposibilitan el aprendizaje [4]. En cuanto al segundo elemento quehemos señalado, la atención, es una función cognitiva de altacomplejidad en la que están implicados numerosos subprocesoscomo la percepción, la intención y la acción. Sus mecanismos sontodavía sujeto de especulación, con diversas aproximaciones queproponen modelos neurofisiológicos como los de disfunción fron-tal de Stuss y Benson, el modelo neuropsicológico de Mirsky, elmodelo clínico de Sohlberg y Mateer, el modelo conceptual hipo-tético de Levine, el anatomofisiológico de Sunder o el de redesneuropsicológicas a gran escala de Mesulam, con el que nos encon-traríamos más identificados [5]. Este modelo propugna un sistemaneural multifocal, más que localizaciones precisas anatómicas, y

funcionaría en paralelo permitiendo por ello una aproximación a lastareas cognitivas de manera simultánea e interactiva y no a travésde un sistema jerarquizado secuencial progresivo; cada red neuro-nal contendría unos canales anatómicos para transferir información(sistema reticular activador, tálamo, sistema límbico, ganglios ba-sales, córtex parietal y córtex prefrontal) y unas vías neuroquímicasque modularían el tono conductual. Este fenómeno de la atenciónpuede desmenuzarse en diversos tipos para su aplicación clínica [6]según estén sustentados por los mecanismos generales de alerta, deselectividad perceptiva o de atención supervisora.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL NIÑOCON TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Ya hemos señalado la multiplicidad de factores implicados en elaprendizaje según los sistemas y subsistemas funcionales altera-dos en los que, por otra parte, se reconocen múltiples etiologías.Consecuentemente, la expresión clínica de un trastorno del apren-dizaje debe necesariamente inscribirse dentro de una serie deagrupaciones sindrómicas para que podamos establecer una ade-cuada correlación diagnóstica y la oportuna orientación terapéu-tica según el síndrome detectado.

Esta clasificación sindrómica ha sido señalada reiteradamentetanto por nosotros [1] como por otros autores [7,8], y para lamisma utilizamos los oportunos signos y síntomas sobre la basede la exploración neurológica, incluidos los llamados signos me-nores (soft signs) según los ítems de Touwen y Prechtl [8] y la

valoración de Denckla [10], el estudio de la dominancia hemisfé-

rica, el análisis del lenguaje y el nivel de instrumentalizaciónlectográfico y de cálculo, y el análisis de las praxias y gnosias [11],así como del sistema visuomotor.

De esta manera valoramos tres grandes síndromes, lo que noimplica que en la práctica diaria se presenten como ‘puros’, pero

sí podemos señalar que con frecuencia son predominantes en uncontexto semiológico abigarrado, o también pueden presentarsede manera entremezclada formando síndromes mixtos.

El síndrome motórico (Tabla I)

Muestra trastornos del tono muscular, básicamente hipotonía deltono pasivo y buena parte de los llamados signos menores neuro-lógicos, como sincinesias patológicas, disdiadococinesia, movi-mientos coreoatetosiformes, fallos en el equilibrio estático y diná-mico, etc. Los trastornos práxicos aparecen en primer plano bajouna dispraxia evolutiva tanto global como especializada (dibujo,vestido, escritura) y la historia de su proceso de maduración neu-rológica suele reflejar un retraso en la adquisición de hitos moto-res, mientras en el área del lenguaje se detectan trastornos de

carácter articulatorio (dislalias y bradilalia) en el contexto de unadispraxia bucolinguofacial.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con las formaspaucisintomáticas de parálisis cerebral, con trastornos neurome-tabólicos de expresión discreta como la histidinemia, con las in-toxicaciones por plomo, con neuropatías motoras y miopatíascongénitas de evolución benigna y con el síndrome de disociaciónde la maduración.

El síndrome de déficit instrumental del aprendizaje

(dislexia-disgrafia-discalculia) (Tabla II)

Es uno de los grandes síndromes determinantes de problemas delaprendizaje y de la maduración de estos niños. Se caracteriza por

la presentación de fallos en la organización del lenguaje, entre losque se podrían incluir algunos de los trastornos de carácter disfá-sico que no alcanzan una gravedad tal que supongan, no un tras-torno de la maduración sino un probable origen lesional estructu-ral; en España suponen una prevalencia que alcanza al 6% de lapoblación infantil al cuarto año de vida y hasta un 11% si inclui-mos los trastornos del habla. Al llegar a la educación primaria un5% de los niños todavía presentan retrasos globales de los que el1% son graves, mostrando una relación niño-niña 2:1. En estesíndrome, el rasgo diferencial dislexia-disgrafia-discalculia do-mina como defecto instrumental del aprendizaje y presenta aso-ciados déficit de atención y memoria. No insistiremos en los di-versos subtipos de dislexia que suelen admitirse –que en realidadson variaciones de un espectro continuo– y para lo que remitimos

a otras revisiones [12,13]. También se presenta con trastornos de

Tabla I. Síndrom e m otórico.

Trastornos del tono m uscular

Signos neu rológicos m enores

Sincine sias patológ icas

Trastornos de la coordinaciónM ovim ientos coreoatetosiform es

D ispraxia

D islalia. Bradilalia

R etraso hitos m adurativos m otores

Tabla II. Síndrom e disléxico-disgráfico-discalcúlico.

Fallos en la organización del lenguaje

D éficit de concentración y m em oria

Trastornos de espacialización

Trastornos de percepción visuom otora

A lteraciones de la lateralidad

D isgnosia

Fallo en el ordenam iento secue ncial


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espacialización, de percepción visuomotora, alteraciones de lalateralidad, disgnosia (bajo forma de síndrome de Gerstman del

desarrollo en un pequeño porcentaje de casos, aunque se puedenencontrar trastornos de la somatognosia hasta en un 15%) y en losdiscalcúlicos especial fallo del ordenamiento secuencial.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con los retrasos sim-ples del habla, con las disfasias severas del desarrollo, con elsíndrome de Landau-Kleffner, con los dislingüismos y en especialcon circunstancias no disfuncionales (fobia escolar, discontinui-dad pedagógica, enfermedades crónicas, circunstancias ambien-tales, técnicas dispedagógicas y fatiga escolar).

El síndrome de déficit de atención con hiperactividad

o hipercinético (SDAH)

Es el síndrome pediátrico que más publicaciones ha generado enEE.UU. en las pasadas décadas. En Europa el interés por este

síndrome es más reciente, a partir de 1985, y destaca en estesentido el esfuerzo realizado por el grupo EUNETHYDIS [14]que ha desarrollado un programa que abarca aspectos epidemio-lógicos, validación de escalas (CBCL, PACS, Conners-28, TRF),comparación de criterios (ICD-10 frente a DSM-IV) y un estudioexperimental con diversos paradigmas (go-stop,go-no go,reward-no reward ) junto con el análisis simultáneo de la cartografía ce-rebral, potenciales evocados, resonancia magnética y otros méto-dos psicofisiológicos que intentan valorar la importancia delfenómeno inhibitorio conductual a nivel del lóbulo frontal y susmecanismos de refuerzo (máxima e inmediata gratificación) enlos niños hipercinéticos. También incluye el estudio de un modeloanimal con la rata espontáneamente hiperactiva en la que se ha

encontrado una alteración de los sistemas de refuerzo a nivel delhipocampo o del hipotálamo.El SDAH es un síndrome esencialmente conductual (Tabla

III) que se define por el déficit atencional, hiperactividad motora,agresividad, impulsividad, labilidad emocional y baja resistenciaa la frustración. Los niños que padecen este síndrome son defini-dos como ‘perturbadores del orden social’. Se trata de niños converbalización pobre, trastornos de la memoria, anomalías percep-tivomotoras, que en su historia natural muestran alteraciones en elritmo nictameral durante el primer año de vida e hitos madurativosprecoces en el área motora. La definición diagnóstica de algunosde sus síntomas es a veces difícil a través de los métodos opera-cionales y cuestionarios de que disponemos y ello supone confrecuencia un abuso diagnóstico. Según nuestra experiencia [1],

de un 60% de niños remitidos a nuestra policlínica calificados

como hiperactivos por sus padres o maestros tan sólo un 6% fue-ron finalmente diagnosticados como tales; ello explica también ladiferencia de prevalencia del síndrome, que oscila entre el 1/1.000y el 25/100 aunque la mayoría de los autores ofrecen cifras entreel 4 y el 10%, predominando claramente en varones [15].

Taylor [16] ha propuesto como elementos definitorios del mis-

mo un patrón conductual de marcada inquietud e inatención queno está justificado por otras patologías (en especial conductasantisociales, autismo, psicosis, trastornos afectivos) y de tal mag-nitud que no sea habitual en un niño de su edad, debiendo detectarseesta conducta de inatención, desinhibición e inquietud de maneradirecta en dos o más situaciones (escuela, familia, consulta), inicia-do antes de los 6 años y con una duración superior a seis meses.

Una característica específica de este grupo es su respuestaparadójica a las medicaciones que actúan sobre el sistema nervio-so central, es decir, la excitación con los depresores y la tranqui-lización con los estimulantes, y por ello nosotros utilizamos laprueba de la cafeína en el despistaje inicial diagnóstico e inclusoterapéuticamente.

Existen diversas variantes del síndrome señaladas en el DSM-IV bajo los epígrafes de SDAH con predominio del déficit deatención, el SDAH con predominio hiperactivo-impulsivo, unaforma de tipo combinado y una forma no especificada. Tambiénse ha descrito un síndrome deficitario del hemisferio derecho conSDAH y trastornos emocionales [17].

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJEY MARCADORES BIOLÓGICOS

Hasta ahora hemos venido considerando elementos semiológicosclínicos que se complementan con criterios operacionales para eldiagnóstico de los trastornos del aprendizaje que, de alguna manera,siempre han sido motivo de controversia entre diversos autores.

Como es lógico, la búsqueda de un marcador biológico que, mediantesu especificidad, permitiese llevar a cabo un diagnóstico positivodefendible es el desideratum. En función de ello se han utilizadodiversos métodos complementarios, de los que analizaremos los debase neurofisiológica y aquellos que utilizan la neuroimagen. – El electroencefalograma (EEG).La utilización del EEG cuenta

con una abundante literatura, pero podemos resumirla seña-lando que el estudio convencional EEG no ha demostrado unpatrón bioeléctrico que pueda calificarse como específico parael diagnóstico de trastornos del aprendizaje ni de ningún sín-drome de los hasta ahora descritos. La incidencia de anoma-lías EEG varía según los autores; según nuestra experiencia[1], las alteraciones paroxísticas se encontraron en un 7,2% de

un grupo de niños en los que la incidencia de crisis epilépticasera de un 2,9%, muy lejos de las de otros autores que llegan aseñalar hasta un 34% de anomalías [18]. Pensamos, comootros autores, que el EEG sólo es útil para el diagnóstico di-ferencial y en ocasiones incluso puede ser una prueba quecondicione actitudes terapéuticas intempestivas por una in-adecuada valoración de los fenómenos bioeléctricos y en es-pecial la llamada ‘disfunción de las estructuras de la base’.

– Los estudios poligráficos del sueño. Se les pretende conferirla categoría de marcador biológico para el proceso de madu-ración del sistema nervioso central, pero no han demostradotampoco datos definitivos, insistiéndose no obstante en elinterés para el diagnóstico de niños de ‘riesgo’ [19].

– Los potenciales evocados auditivos y visuales. Han sido uti-

lizados por diversos autores que señalan que la amplitud de los

Tabla III. Síndrom e h ipercinético/déficit atencional con h iperactividad(SD A H ).

H iperactividad

D éficit de atención

Im pu lsividad. Agresividad

B aja resistencia a la frustración. Labilidad em ocional

Perturbadores del orden social

Verbalización pobre. Trastornos de la m em oria

A nom alías perceptivom otoras

A lteración precoz del ritm o nictam eral

R espuesta terapéutica a fárm acos estim ulantes


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potenciales de larga latencia varían en relación con el grado deatención del sujeto y disminuyen con su distraibilidad. Tam-bién se han señalado [20] patrones con sincronía alterada en lospotenciales evocados auditivos, lo que reflejaría una alteraciónde la interconexión de regiones cerebrales seleccionadas. Se haseñalado asimismo baja amplitud en los componentes tardíos de

los potenciales evocados visuales en la región parietal izquierdaque es la postulada para la integración audiovisual [21]. Noso-tros, desde hace años [22], hemos estudiado el potencial P-300endógeno que mide la velocidad con la que el niño percibe,evalúa y categoriza un estímulo infrecuente y encontramos unadisminución de la amplitud y, en especial, un aumento de lalatencia estadísticamente significativos en determinadas loca-lizaciones cerebrales. Otros autores [23] refieren una evidenciade disfunción frontal estudiando el bereitschaftspotential, quees el cambio bioeléctrico bajo forma de potencial lento conti-nuo negativo que precede entre 500-1.500 ms a una actividadmotora voluntaria (negatividad premotora).

– La cartografía cerebral (‘mapping’). Ha sido utilizada por

algunos autores que han pretendido encontrar una ‘huellafisiológica’ de la dislexia [24,25] consistente en diferenciasregionales que abarcan a los dos hemisferios (más el izquier-do) con participación mesial frontal y occipital en los compo-nentes anómicos, y central, parietal y temporal izquierdo enlas comparaciones disfonémicas secuenciales. En nuestraopinión estos estudios vienen a confirmar la heterogeneidadclínica de las dislexias y hay que correlacionarlos con losestudios neuropatológicos en los que se han encontrado lesio-nes bajo forma de heterotopías corticales que, aunque bilate-rales, son de neto predominio izquierdo a nivel de la carasuperoexterna del lóbulo temporal y de las regiones opercula-res y orbitarias del lóbulo frontal, junto a la asimetría de losplanos temporales. No obstante, opinamos, al igual que otros

autores [13], que la cartografía no ofrece mejores resultadosque un estudio EEG convencional adecuadamente realizado.

– La neurometría. Es una técnica que supone un análisis cuan-titativo de la actividad bioeléctrica cerebral mediante la com-putación y tratamiento estadístico de los datos suministradospor los estudios EEG y de potenciales evocados, proporcio-nando finalmente una aproximación a lo que puede denomi-narse una taxonomía numérica de las funciones cerebrales,valorando la integridad estructural y de los procesos sensoria-les, perceptivos y cognitivos llevados a cabo por el cerebro.Con esta técnica [26] se señala la posibilidad de diferenciar ungrupo normal de otro que presenta trastornos del aprendizajecon un grado de exactitud del 88%; estos excelentes resulta-

dos no han sido confirmados por otros autores [27] que hansido incapaces de encontrar diferencias entre disléxicos purosy sujetos normales, aunque sí entre éstos y otros pacientes contrastornos del aprendizaje.

– Los estudios de neuroimagen sistematizados utilizando TC craneal. Este tipo de estudio es infrecuente, habiéndose seña-lado [28] hasta un 32,5% de alteraciones en un grupo de niñoscalificados deminimal brain damage seleccionados mediantelos criterios de los signos menores y en el que la alta incidenciade alteraciones hace pensar que se trata más de niños conlesiones que con disfunciones. Según nuestra experiencia, enlos escasos pacientes en los que hemos indicado este examen,dicha técnica muestra pocas alteraciones. En los disléxicos seha pretendido separar un grupo que presentan un patrón inver-

so del desarrollo del lóbulo parietotemporal izquierdo, que

sería menor que su correspondiente derecho, pero esto es unhallazgo habitual en sujetos con problemas de lateralidad sindificultades de lectoescritura. Un último estudio [29] insisteen un 25% de anomalías en niños con minor neurodevelop-mental disorders, pero el mismo grupo tenía un 20% de EEGpatológicos y un 19% de crisis epilépticas afebriles, lo cual es

realmente excesivo para un cuadro disfuncional.– La resonancia magnética cerebral (RM). No ha demostrado

alteraciones significativas en un grupo de disléxicos [30]; no-sotros hemos estudiado en algunos casos la morfología de losplanos temporales sin encontrar anomalías estadísticamentesignificativas. En la actualidad se está llevando a cabo unainvestigación en niños con SDAH combinando tests neuropsi-cológicos de funcionamiento ejecutivo (frontorbitales) conRM funcional [31].

– El estudio de tomografía con positrón único (SPECT cere-bral). Hemos utilizado esta técnica sin que hasta la actualidadlos déficits de perfusión valorados puedan ser definitorios deun trastorno del aprendizaje frente a otras patologías funcio-

nales como, por ejemplo, la migraña. No obstante, algunosautores [32] han señalado alteraciones (hipoperfusión) en elestriado en niños con SDAH que han sido reversibles con eluso de metilfenidato. En todo caso, ni este método ni la tomo-grafía por emisión de positrones (PET) constituyen hoy en díaun método habitual de estudio complementario de los trastor-nos del aprendizaje ya que los escasos beneficios no justificansu elevado coste, si bien ampliarán, dentro de los planes deinvestigación, nuestros conocimientos sobre el funcionamientodel cerebro en el niño con trastornos del aprendizaje.

En relación con las pruebas de orden neurometabólico haremoslas mismas consideraciones que las que acabamos de señalar, nopudiéndose, por razones obvias, ser empleadas habitualmenteaunque sí en el diagnóstico diferencial (trastornos neurometabó-

licos de expresión discreta) y en investigación.No queremos terminar estas líneas sobre trastornos del apren-

dizaje y marcadores biológicos sin referirnos a algunos sistemasde medida de alteraciones físicas y sensoriales en dichos trastor-nos. En lo que se refiere a una medida de la hiperactividad, noso-tros hemos utilizado actómetros, que miden el número de movi-mientos que el niño realiza al cabo del día, pero su utilidad ha sidoescasa y, anecdóticamente, en algunos niños aminoró significati-vamente su hiperactividad habitual hasta el extremo que los pa-dres solicitaron su utilización terapéutica.

Los estudiosoptométricos, actualmente reivindicados por al-gunos especialistas como esenciales para el diagnóstico de deter-minados trastornos, en especial para la dislexia, y su correspon-

diente orientación terapéutica optométrica no están justificados,como han reiterado las Academias Americanas de Oftalmologíay Pediatría, ya que no hay evidencia de que las alteraciones léxicasestén asociados a problemas del aparato visual. Lo mismo cabedecir con respecto a la disfunción vestibular en relación tambiéncon la dislexia ya que no existen pruebas concluyentes de queexista tal y, por lo mismo, no existe razón para una aproximaciónterapéutica en este sentido.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LOS TRASTORNOSDEL APRENDIZAJE

No puede faltar a la hora de la evaluación clínica de los trastornosdel aprendizaje un epígrafe dedicado a su diagnóstico precoz.

Existen numerosos trabajos indicativos de que las exploraciones


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neurológicas en el período neonatal, expresivas de un síndrome dedisfunción neural aguda, pueden calificar a determinados niñoscomo ‘de riesgo’ en orden a establecer un seguimiento longitudi-nal de su proceso de maduración neurológica. El reconocimientoen épocas tempranas de anomalías en los diferentes circuitos ma-durativos debe alertar las medidas habilitadoras para cada caso en

el que se prevea una alteración en determinado patrón conductual.En un estudio longitudinal que hemos llevado a cabo en un

grupo de 536 recién nacidos (45 normales como grupo control,370 con semiología neurológica neonatal leve y 121 grave) a los4 años de edad encontramos dentro del grupo calificado comograve un 21,9% de niños normales, 21,8% afectados por parálisiscerebral, 12,1% con retrasos madurativo franco y 43,9% afecta-dos por indicadores disfuncionales. No obstante, debe tenerse encuenta en la interpretación de los ‘signos menores neurológicos’que no se ha encontrado una relación estricta con las ejecucioneslingüísticas, memoria, capacidad de secuenciación y aspectos pe-dagógicos preacadémicos [33], siendo el grado de correlación

todavía inferior cuando se llevan a cabo estudios de despistaje. Entodo caso, son abundantes los trabajos que sobre este aspectoinsisten en la fiabilidad de estos estudios [34-37], si bien uno delos problemas que debemos considerar es la incertidumbre sobrelas medidas que conviene tomar en estos casos de riesgo.

CONCLUSIONES

Estos últimos datos, junto a los que hemos referido a lo largo deeste trabajo, indican la absoluta necesidad de que los problemasdel aprendizaje sean evaluados no de manera individualizada yaún menos monopolística en el enfoque clínico, aunque nosotrosnos orientemos por nuestra formación hacia los aspectos neurobio-lógicos y neuropsicológicos. Deben siempre tomarse decisiones através de grupos multidisciplinarios y, de esta coexistencia y cola-boración, se obtendrán las medidas que permitirán armonizar lasdistintas tendencias, no sólo científicas sino también culturales,para beneficio del niño con trastornos del aprendizaje en cada país.

BIBLIOGRAFÍA


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285REV NEUROL 1998; 27 (156): 280-285

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Resumen. Introducción. El concepto neurológico del aprendizaje seaborda desde un punto de vista cibernético, teniendo en cuenta queel niño debe reconocer un hecho, aprehenderlo semánticamente ydecidir si es interesante almacenarlo; el aspecto dinámico de la

memoria es el auténtico motor de la capacidad de aprendizaje y todoello modulado por el factor atención. Desarrollo. La evaluación neu-rológica de los trastornos del aprendizaje se apoya sobre la explo-ración clínica que incluye los llamados ‘signos menores’ de las fun-ciones noéticas y, específicamente, el lenguaje, las praxias, lasgnosias, la función perceptivo-motora, la lateralidad y las funcionesléxicas, gráficas y de cálculo así como el elemento modulador, antesseñalado, del nivel atencional asociado o no a hiperactividad. Estoselementos semiológicos se agrupan en tres grandes categorías sin-drómicas: síndrome motor, síndrome disléxico-disgráfico-discalcú-lico y síndrome hipercinético o de déficit atencional con hiperacti-vidad; anotamos también su diagnóstico diferencial. Se revisan loseventuales marcadores biológicos neurofisiológicos (EEG y carto-grafía cerebral, potenciales evocados cerebrales, neurometría) y losbasados en técnicas de neuroimagen (TC, RM, SPECT y PET cere-

brales). Conclusiones. El aporte de la evaluación neurológica seenmarca dentro de la actuación de un equipo multiprofesional quedebe atender al diagnóstico y tratamiento de los niños con trastornosdel aprendizaje [REV NEUROL 1998; 27: 280-5].

Palabras clave. Déficit instrumental de aprendizaje. Marcadoresbiológicos y aprendizaje. Síndrome de déficit de atención e hiperac-tividad. Síndrome de torpeza motora. Trastornos del aprendizaje.

VALIAÇÃO NEUROLÓGICA DOS DÉFICES DE APRENDIZA-GEM

Resumo. Introdução. O conceito neurológico de aprendizagem é abordado de um ponto de vista cibernético, tendo em conta que acriança deve reconhecer um facto, aprendê-lo semânticamente edecidir se é interessante armazená-lo; o aspecto dinâmico da memó-

ria é o autêntico motor da capacidade de aprendizagem e todo este processo é modulado pelo factor atenção. Desenvolvimento. A ava-liação neurológica dos défices de aprendizagem apoia-se na explo-ração clínica, que inclui os chamados ‘sinais menores’ das funçõesnoéticas , especificamente, a linguagem, as praxias, as gnosias, a

função perceptivo-motora, a lateralidade e as funções léxicas, grá- ficas e de cálculo assim como o elemento modulador, antes assina-lado, do nível de atenção, associado ou não a hiperactividade. Esteselementos semiológicos agrupam-se em três grandes categorías desíndromes: síndrome motor, síndrome dislexia-disgrafia-discalcu-lia e síndrome hipercinético ou de défice de atenção com hiperacti-vidade; anotamos também o seu diagnóstico diferencial. Revêem-seos eventuais marcadores biológicos neurofisiológicos (EEG e car-tografía cerebral, potenciais evocados cerebrais, neurometria) e osbaseados em técnicas de neuroimagem (TAC, RM, SPECT e PET

cerebrais). Conclusões. A contribuição da avaliação neurológica é considerada como parte das funções de uma equipa multidisciplinar que deve lidar com o diagnóstico e o tratamento das crianças comdéfices de aprendizagem [REV NEUROL 1998; 27: 280-5].

Palavras chave. Défice instrumental da aprendizagem. Marcadoresbiológicos e aprendizagem. Síndrome de diminuição da atenção e hipe-ractividade. Síndrome de lentidão motora. Défices da aprendizagem.

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