Evaluation de lEvaluation de l’’incidence de la coqueluche incidence de la coqueluche

chez lchez l’’adolescent de 13 ans et plus et adolescent de 13 ans et plus et

ll’’adulte adulte

en men méédecine gdecine géénnéérale en Ilerale en Ile--de Francede France

Enquête EPIEnquête EPI --COQCOQ

EP

I-C

OQ

EP

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OQ

RappelRappel

La coqueluche est une maladie infectieuse respirato ire

� strictement humaine

� causée par 2 coccobacilles à gram négatifs :

�Bordetella pertussis, et

�Bordetella parapertussis.

EpidEpid éémiologie de la coqueluchemiologie de la coquelucheE

PI-

CO

Q

avant la vaccination � Maladie infectieuse très courante

� Transmission d’enfant à enfant avec 95 % des sujets infectés avant l’âge de 10 ans

Vaccination : 1959 et généralisation : 1966

� Modification épidémiologique dans les pays àforte couverture vaccinale

� Maladie devenue rare chez les enfants protégés car vaccinés

� Persistance de la pathologie dans deux populations :

� nourrissons non ou incomplètement vaccinés

� adolescents ou adultes chez qui la protection acquise après la vaccination ou la maladie a dispar u

après la vaccination

EpidEpid éémiologie de la coqueluche chez les nourrissonsmiologie de la coqueluche chez les nourrissonsE

PI-

CO

Q

� 200 à 600 cas de coqueluche sont identifiés par an en moyenne chez le nourrisson, dont les trois quarts sont hospitali sés 1

� 90 à 250 cas pour 100 000 chez les nourrissons de mo ins de 3 mois (données Renacoq 2007)

� Formes sévères chez le nourrisson: première cause d e mortalitépar infection bactérienne communautaire chez les no urrissons entre 10 jours et 2 mois de vie (Etude réalisée en 1999-2000 dans 31 unités de réanimation pédiatrique 2)

� Les nourrissons de moins de 3 mois représentent env iron 40 % des cas, ils sont le plus souvent non vaccinés, et con taminés par leur entourage

1Bonmarin I et al. 2007 Eurosurveillance ; 2Floret. Archives de Pédiatrie 2001

EpidEpid éémiologie de la coqueluche chez lmiologie de la coqueluche chez l ’’adulteadulteE

PI-

CO

Q� 884 cas pour 100 000 adultes en Ile-de-France en 19 99-20001

� principale source de contamination des nourrissons non ou incomplètement vaccinés. Dans 67 % des cas les pare nts sont les contaminateurs de leurs enfants 2

1. Gilberg, et al 2000 ; 2. Bonmarin et al 2007

1996 2005

19,6

27,6

0

5

10

15

20

25

30

âge

de c

onta

min

ateu

rs (

moy

en)

L’âge moyen d’adultescontaminateurs d’enfantsa évolué de 19,6 ans en1996 à 27,6 ans en 2005 2

Modifications du calendrier vaccinal franModifications du calendrier vaccinal fran ççaisaisE

PI-

CO

Q

� 1998 : rappel à 11-13 ans

� 2004 : vaccination ciblée sur certains adultes susc eptibles d’être en contact avec nourrissons :

� Certains professionnels de santé

� Adultes susceptibles de devenir parents dans les

mois ou années à venir

� Membres du foyer à l’occasion d’une grossesse :

• Père et enfants lors de la grossesse

• Mère dès que possible après l’accouchement

� Entourage du nourrisson

EP

I-C

OQ

Infections nosocomialesInfections nosocomiales

2006 : Epidémie de coqueluche parmi le personnel de la maternité d’un grand hôpital en province, du 20/05 au 31/07 :

181/256 agents vus par la médecine du travail44 symptomatiques et 40 traités

172 agents ont eu une vaccination

149 accouchements ont eu lieu à partir du 10/07 :148 consultations avec antibio prophylaxie mère-enfa nt11 % des 66 mères interrogées avaient reçu une prop osition de vaccination seulement

méconnaissance des recommandations vaccinales évidente

EP

I-C

OQ

Infections nosocomialesInfections nosocomiales

2007 : Epidémie de coqueluche intra hospitalière:

J0 : adolescent de treize ans hospitalisé pour asthm e : CAS INDEXcar PCR+J4 : père infirmier de nuit en neurologie Cas Prima ire PCR+J13 : pédiatre ayant soigné l’adolescent Cas seconda ire Culture +J26 : auxiliaire puéricultrice Cas secondaire PCR+J29 : auxiliaire puéricultrice Cas secondaire Cultu re +J42 : auxiliaire puéricultrice Cas secondaire PCR+

Conséquences d’une politique vaccinale insuffisante :

73 jours d’arrêts de travail 114 personnes dont 89 hospitaliers ont été traités

Connaissance et application des recommandations par l es Connaissance et application des recommandations par l es mméédecins gdecins g éénnééralistesralistes

EP

I-C

OQ

Une enquête épidémiologique menée auprès de 248 méd ecins

généralistes libéraux du réseau Sentinelles en 2007 * a montré que :

� 80% des MG avaient connaissance des recommandation s

� 66% des MG estimaient avoir reçu une information su ffisante sur le sujet

� 69% rencontraient des difficultés pour suivre les recommandations :� 21 % : incompréhension des patients� 18 % : absence de vaccin non combiné� 12 % : manque de clarté des recommandations� 9 % : réticence envers la vaccination en général

* Coralie Tison. Thèse de Médecine. 2007

Connaissance et application des recommandations par l es Connaissance et application des recommandations par l es mméédecins gdecins g éénnééralistes (2)ralistes (2)

Enq

uête

Inci

denc

e C

oque

luch

e

Evocation du diagnostic devant une toux persistante chez l’adolescente et l’adulte

Evoquent le diagnostic

236 (95%)

� Systématiquement 56 (23%)

� Souvent 80 (32%)

� Parfois 100 (40%)

� Jamais 12 (5%)

Coralie Tison. Thèse de Médecine. 2007

Connaissance et application des recommandations par l es Connaissance et application des recommandations par l es mméédecins gdecins g éénnééralistesralistes (3)(3)

Enq

uête

Inci

denc

e C

oque

luch

e

Délai d’évolution de la toux avant l’évocation du d iagnostic

Coralie Tison. Thèse de Médecine. 2007

� Au-delà de 3 semaines d’évolution : 68% des MG (diagnostic évoqué tardivement)

� Au bout d’une semaine d’évolution : 29% des MG

� Dès le début de l’évolution de la toux : 3% des MG

EP

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OQ

ObjectifsObjectifs

Objectif principal

� Estimer l’incidence de la coqueluche chez l’adulte et l’adolescent de 13 ans et plus vus par le MG en Ile -de-France

Objectif secondaire

� Préciser les caractéristiques cliniques et biologiq ues des cas de coqueluche chez l’adulte et l’adolescent de 13 et plus.

� Evaluer la possibilité de mettre en place une survei llance pérenne de la coqueluche en MG.

SchSch ééma de lma de l ’é’étudetudeE

PI-

CO

Q

• Enquête prospective

• Durée de 10 mois

• 40 MG du réseau Sentinelles en Ile-de-France

Critères d’inclusion :

Seront inclus dans l’enquête les patients pour lesqu els le diagnostic de coqueluche aura été évoqué selon les cr itères suivants

� Adultes et adolescents de 13 ans et plus,

� Toux persistante > 7 jours

EP

I-C

OQ

Etape 1 Etape 1 -- Diagnostic : suspicion de cas de coquelucheDiagnostic : suspicion de cas de coqueluche

� Toux entre 7 et environ 31 jours faisant suite à 4 à 6 jours de signes

discrets d’infection des voies aériennes supérieures : rhinite, toux banale

� Toux spasmodique, en particulier nocturne, paroxystique et évoluant

vers la persistance ou l’aggravation au bout de 7 jours, souvent

quinteuse : accès violents et répétés de toux, sans respiration efficace

(Chant du coq), vomissements après les quintes

� Apparence nouvelle de la toux entre les épisodes (pour les tabagiques,

asthmatiques, mucoviscidose…)

� Autour de la toux

EP

I-C

OQ

Etape 1 Etape 1 -- Diagnostic : suspicion de cas de coqueluche (2)Diagnostic : suspicion de cas de coqueluche (2)

� Vaccination incomplète

� Vaccination depuis > 7 ans

� Autour de la vaccination

� Autres signes prédictifs

� Turgescence du visage� Pas de fièvre (T°C< inférieure à 38,5°C)� Rougeur conjonctivale� Vomissements� Cote cassée� Incontinence

� Le sujet contaminateur

EP

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OQ

ÉÉvolution clinique de la coqueluche actuellementvolution clinique de la coqueluche actuellement

quintes

10

15

20

catarrhale toux convalescence

1 à 2 sem 1 à 6 sem 1 à 12 sem

LarmoiementMalaisePetite F°ConjonctiviteRhinorrhéeToux non productive

7 à 14j

5 Toux sans fièvreà recrudescence nocturneparoxystique

Etape 2 Etape 2 -- Analyse biologique Analyse biologique àà ll ’’ Institut PasteurInstitut PasteurE

nquê

te In

cide

nce

Coq

uelu

che

Dans les 2 premières semaines de toux

Culture et PCR en temps réel

Dans les 3 premières semaines de toux

PCR en temps réel

> 3 semaines de toux Sérologie si aucune vaccination dans les trois ans qui précèdent et si on ne peut pratiquer de PCR sur un cas secondaire

Analyses pratiquées en fonction de la durée de la t oux

Etape 2 Etape 2 –– PrPrééllèèvement biologiquevement biologiqueE

PI-

CO

Q

Patient avec suspicion de coqueluche

2 choses à lui remettre

1. Ordonnance pour prélèvement

2. Enveloppe prêt-à-poster pour envoyer les prélèvements à Pasteur

Toux >7 jours: expectoration ou Asp. Nasopharyngée

Toux > 3 semaines : prélèvement de sang

Le patient va à unLAM de son choix

1. Ne pas oublier l’ordonnance et d’indiquer la dur ée de toux2. Ne pas faire les deux prélèvements3. Problème de l’ANP et/ou de l’expectoration

EP

I-C

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Etape 2 Etape 2 –– PrPrééllèèvement biologiquevement biologiqueE

PI-

CO

Q

Patient avec suspicion de coqueluche

2 choses à lui remettre

1. Ordonnance pour prélèvement

2. Enveloppe prêt-à-poster pour envoyer les prélèvements à Pasteur

Toux >7 jours: expectoration ou Asp. Nasopharyngée

Toux > 3 semaines : prélèvement de sang

Le patient va à unLAM de son choix

prélèvementdans enveloppe

prêt-à-poster

Analyse au CNR l’Institut Pasteur

Enq

uête

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eEtape 3 Etape 3 -- Analyse biologique Analyse biologique àà ll ’’ Institut PasteurInstitut Pasteur

Culture Isolement de B. pertussis sur milieu sélectif FRAIS

Important Pourquoi ? car la surveillance de l’évolution spatio-temporelle des isolats clinique est indispensable

PCRen tempsréel

Amplification d’un fragment d’ADN de Bordetella pertussis

et de Bordetella parapertussis

D’après les recommandations de la réunion de consensus.

Riffelman et al, JCM, 2005.

Sérologie Dosage des anticorps IgG anti-toxine de pertussis

uniquement : car spécifiques contre la toxine de pertussis

Les autres anticorps (anti-hémagglutinine filamenteuse, anti-

adényl cyclase-hémolysine ou anti-pertactine) ne sont pas

spécifiques et ne sont utiles que si 2 sérologies à 1 mois

d’intervalle sont pratiquées (peu utile en routine)

Aucun test commercial nAucun test commercial n’’est validest validéé

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC -- Cas de coquelucheCas de coqueluche

Confirmé biologiquement

PCR positive = identification du matériel génétique de Bordetella

OuSérologie positive = > 100 UE/ml > 3 ans d’une vaccination coq ou

changement de 100% entre deux sérologies à un mois d’intervalle

Problème des seniors

Confirmé épidémiologiquement

Patient toussant depuis au moins 8 jours et ayant été en contact avec un

cas de coqueluche confirmé biologiquement dans les 20 jours précédentsle début de sa toux

Cas possible

Tableau clinique évocateur de coqueluche sans preuve biologique (pas de

prélèvement ou ayant une sérologie entre 25 et 100 UE/ml)

EP

I-C

OQ

Macrolides

Josamycine très utilisée : 14 jours (c’est long !)

•Privilégier :

• Clarithromycine 15 mg/kg/j ; 7 j ; 2 prises/j

• Azithromycine 20 mg/kg/j ; 3 j ; 1 prise/j

EP

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OQ

Traitement peu efficace sur la toux

mais réduit la contagiosité !

Traitement Traitement

EP

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La vaccination contre la coquelucheLa vaccination contre la coqueluche

16-18 mois1er rappel Coq

11-13 ans 2nd rappel Coq

2 mois3 mois4 mois

Primo-vaccination (3 doses)

BEH 29-30/2007 ; Calendrier vaccinal

Adultes

3e rappel Coq chez l’adulte*à l’occasion d’un projet parental ou d’un

rappel décennaldiphtérie-Tétanos-Poliomyélite-

coqueluche acellulaire* Selon les recommandations du CSHPF, BEH 28-29/2004

+ 10 ans

16-18 ans dTP

EP

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OQ

Remplissage des donnRemplissage des donn éées du patient sur le es du patient sur le sentiwebsentiweb

PerspectiveE

PI-

CO

Q

Il serait important, en France, de constituer un ré seau de surveillance avec comme objectifs :

� Disposer d’un outil de mesure et de suivi de l’inci dence de la coqueluche de l’adolescent et de l’adulte en France

� Disposer des données pour évaluer l’intérêt de vacc ination des adultes tous les 10 ans

� Améliorer le diagnostic et la prise en charge de ce tte pathologie en médecine de ville

� Surveiller une éventuelle évolution du germe

EP

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OQ

La population deLa population de Bordetella pertussisBordetella pertussis

Dans les régions du monde où les enfants ont étévaccinés avec un vaccin efficace :

* il y a un contrôle des isolats semblables aux types vaccinaux (qui ne circulent pratiquement plus)

* il n’y a pas de spécificité géographique (des isolat s semblables circulent dans des régions où le même vaccin est utilisé)

V. Bouchez et al, Plos One 2008

EP

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OQ

La population deLa population de Bordetella pertussisBordetella pertussis

HYPOTHESE :

La coqueluche est toujours endémique mais l’utilisation de vaccins sous-unitaires

avec une couverture élevée va contrôlerla maladie comme la diphtérie

EP

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OQ

La population deLa population de Bordetella pertussisBordetella pertussis

Maintenant en France les vaccins sous-unitaires sont utilisés exclusivement, non seulement pour les enfan ts, mais aussi pour les adolescents et les adultes. Ces vacci ns ciblent la virulence de la bactérie

Hypothèse : nous devrions observer dans quelques années la circulation d’isolats de B. pertussis n’exprimant plus les antigènes vaccinaux…… ..qui serviront de vaccins atténués vivants……à moins qu’ils ne se mettent à exprimerdes niveaux plus élévés d’autres toxines…..la surveill ancedoit donc continuer incluant la culture comme diagnos tic et pas seulement la PCR

Calendrier de lCalendrier de l ’é’étudetudeE

PI-

CO

Q

Mai 08 : Mai 08 : DDéémarrage de lmarrage de l ’é’étudetude

Mars 09: Mars 09: Fin de lFin de l ’é’étudetude

DurDur éée pre pr éévue: 10 moisvue: 10 mois

EP

I-C

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Intervenantes de lIntervenantes de l ’é’étudetudeE

PI-

CO

Q

Responsables du Projet

•Nicole GuisoCentre National de Référence de la Coqueluche et au tres BordetellosesUnité de Prévention et Thérapie Moléculaires des Mal adies Humaines, Institut Pasteur, URA-CNRS 3012, Paris

•Andrea LasserreRéseau Sentinelles, Inserm, Université Pierre et Mar ie Curie-Paris 6, UMR S 707 Paris

� Comité Scientifique

�Damien Bouhour, Hôpital Bourg-en-Bresse�France de La Roque, réseau ACTIV�Thierry Blanchon, réseau Sentinelles�Emmanuel Grimprel, hôpital d’Enfants Armand-Trousse au�Thomas Hanslik, réseau Sentinelles

EP

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OQ

Enq

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luch

e Avancement de l’étude

�69 MG du réseau ont accepté de participer à l’étude

�Démarrée le 13 mai 2008

�A ce jour: 23 MG ont inclus 39 patients

EP

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OQ

Où sont les MG participants ?

1 point = commune ayant au moins1 MG participant

EP

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OQ

Où sont les patients inclus?

EP

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Où sont les cas positifs?

EP

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A ce jour

� Très bonne participation!!

Pour pouvoir atteindre les objectifs secondaires

1/ Préciser les caractéristiques cliniques et biolo giques des cas de coqueluche chez l’adulte et l’adolescent de 13 et p lus.

2/ Evaluer la possibilité de mettre en place une surveillance pérenne de la coqueluche en MG.

� A améliorer: déclaration du cas en temps réel

et remplissage du formulaire électronique

EP

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rappel

Enveloppe pré timbrée avec :

1. Ordonnance fournie pour prélèvement

�Toux < 3 semaines : ANP ou expectoration �Toux ≥ 3 semaines : sérologie

2. Tube de transport

Ne pas oublier de remplir l’étiquette collée sur le tubeSurtout la durée de la toux

3. Lettre d’information pour patient

Délivrer au patient :

EP

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Remplissage des données du patient sur le sentiweb :

Déclarer et décrire le cas sur le formulaire crée à cet effet dans

http://medecin.sentiweb.frrubrique Coqueluche

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Quelques problèmes rencontrés

Quelques problèmes rencontrés

Quelle solution ?

Les tubes pour la sérologie reçus contiennent du sang complet et nous avons besoin du sérum pour recherche d’anticorps par ELISA

N’oubliez pas d’utiliser les nouvelles ordonnances envoyées le 6 mai par la poste et par e-mail, qui font référence au prélèvement du sérum.

La durée de la toux n’est pas toujours renseignée sur l’étiquette du tube de transport

N’oubliez pas de remplir la durée de la toux sur l’étiquette du tube de transport, sans cela il n’y a pas d’interprétation possible

La durée de la toux renseignée sur le tube de transport n’est pas la même que dans le fichier électronique

Penser à vérifier que la durée de la toux est la même sur le tube de transport et sur la fiche

Des patients qui toussent depuis moins de 3 semaines ont eu des prélèvements sanguins

N’oubliez pas que si le patient tousse depuis < 3 semaines -> ANP ou expectoration ou écouvillon >3 semaines -> sérologie

Aucune trace de la visite du patient dans sentimed, donc pas de monitoring possible

N’oubliez pas de déclarer le cas sur le site internet!!!

Aucune ANP n’a été faite jusqu’à présent

Nous sommes conscients que la plupart des laboratoires de ville ne font pas d’ANP. N’oubliez pas de demander aux patients qu’ils insistent aux laboratoires pour avoir une ANP, les laboratoires peuvent contacter Pasteur pour plus de précisions.

EP

I-C

OQ MERCI

pour votre participation