evaluasi drug related problems (drps) pada pasien · gambaran drugs related problems (drps) pada...

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN

AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DENGAN KOMPLIKASI

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DI INSTALASI RAWAT

INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

PERIODE TAHUN 2009-2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.)

Program Studi Farmasi

Diajukan oleh:

Okta Puspita

NIM: 128114049

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

i

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN

AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DENGAN KOMPLIKASI

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DI INSTALASI RAWAT

INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

PERIODE TAHUN 2009-2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.)

Program Studi Farmasi

Diajukan oleh:

Okta Puspita

NIM: 128114049

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016


ii


iii


iv

HALAMAN PERSEMBAHAN

Nom sum, qualis eram

(Aku bukanlah aku yang dahulu)

Kupersembahkan hasil ini untuk kedua orang tua,

kakak, adik, dan

teman-teman serta

almamater tercinta


v


vi


vii

PRAKATA

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya

sehingga terselesaikannya penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related

Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan

Komplikasi Systemic Lupus ERYTHEMATOSUS (SLE) di Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2014” sebagai salah satu

syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi

Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

Penulis menyadari dalam penulisan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan

dan dukungan semua pihak secara langsung maupun tidak langsung, untuk itu

penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph. D. selaku dekan Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma atas bimbingannya selama penulis melakukan

proses pembelajaran di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma.

2. Ibu Yunita Linawati, M. Sc., Apt. selaku dosen pembimbing atas dukungan dan

arahan yang diberikan kepada penulis selama proses penyusunan skripsi.

3. Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. selaku dosen penguji yang telah memberikan

kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.

4. Bapak Christianus Heru Setiawan, M. Sc., Apt.selaku dosen penguji yang telah

memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan

skripsi.


viii


ix

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING.......................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................... iii

HALAMAN PERSEMBAHAN.................................................................. iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA...................................................... v

PERSETUJUAN PUBLIKASI.................................................................... vi

PRAKATA……………………………………………………………….. vii

DAFTAR ISI............................................................................................... xi

DAFTAR TABEL....................................................................................... xiii

DAFTAR GAMBAR................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN............................................................................... xv

INTISARI.................................................................................................... xvi

ABSTRACT.................................................................................................. xvii

BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang.................................................................................... 1

1. Rumusan Masalah................................................................ 3

2. Keaslian Penelitian.............................................................. 3

3. Manfaat Penelitian............................................................... 5

B. Tujuan Penelitian................................................................................ 5

1. Tujuan Umum...................................................................... 5

2. Tujuan Khusus..................................................................... 5

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)............................................ 7

1. Definisi................................................................................ 7

2. Klasifikasi AIHA................................................................. 7

3. Patogenesis.......................................................................... 8

4. Diagnosis............................................................................. 11

5. Terapi Farmakologi AIHA.................................................. 14


x

6. Terapi Suportif..................................................................... 16

B. Systemic Lupus Erythematotus (SLE)................................................. 18

1. Definisi................................................................................ 18

2. Etiologi dan Patogenesis SLE.............................................. 19

3. Diagnosis SLE..................................................................... 24

4. Terapi................................................................................... 25

C. Terapi Autoimmune Hemolytic Anemia(AIHA) dengan Komplikasi

Systemic Lupus Erythematotus (SLE) .............................................. 30

D.Drug Related Problems (DRPs)......................................................... 31

E. Metode SOAP..................................................................................... 33

F. Keterangan Empiris............................................................................. 33

BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian......................................................... 35

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional..................................... 35

C. Subjek Penelitian................................................................................ 37

D. Bahan dan Instrumen Penelitian......................................................... 39

E. Waktu dan Lokasi Penelitian............................................................... 39

F. Jalannya Penelitian.............................................................................. 39

G. Tata Cara Analisis Hasil..................................................................... 40

H. Keterbatasan Penelitian....................................................................... 42

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Pasien............................................................................ 43

1. Distribusi Pasien Berdasarkan Kelompok Umur............. 43

2. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin................. 44

B. Pola Pengobatan.................................................................................. 45

1. Rute Pemberian Obat....................................................... 45

2. Terapi Farmakologis........................................................ 46

a. Vitamin dan Mineral................................................. 47

b. Antiulkus.................................................................. 47


xi

c. Antimalaria............................................................... 49

d. Immunosupresan dan Antiinflamasi......................... 50

e. Antihipertensi........................................................... 52

f. Analgesik dan Antipiretik......................................... 53

g. Antibiotik................................................................. 55

3. Terapi Suportif.................................................................. 56

C. Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs)....................................... 57

1. Kasus 1..................................... ....................................... 58

2. Kasus 2........................................... ................................ 59

3. Kasus 3.......................................... .................................. 60

4. Kasus 4............................................................................. 62

5. Kasus 5............................................................................. 63

6. Kasus 6............................................................................. 64

D. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs.......... 65

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan.................................................................................... 68

B. Saran.............................................................................................. 68

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................. 70

LAMPIRAN................................................................................................ 74

BIOGRAFI PENULIS................................................................................. 102


xii

DAFTAR TABEL

Tabel I Prevalensi AIHA dengan SLE................................................ 3

Tabel II. Penelitian Terkait Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)..... 7

Tabel III. Tes Klinis AIHA..................................................................... 8

Tabel IV. Kriteria diagnosis klinis SLE.................................................. 24

Tabel V. Tanda atau Gejala Systemic Lupus Erythematosus (SLE)..... 25

Tabel VI. Terapi Farmakologi SLE......................................................... 26

Tabel VII. Terapi AIHA dengan SLE....................................................... 30

Tabel VIII. Kategori dan Penyebab Umum dari Masalah Terapi Obat..... 31

Tabel IX. Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian Pada Pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Tahun 2009- 2014 ............................................. 45

Tabel X. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus

Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................................ 46

Tabel XI. Penggunaan Vitamin dan Mineral pada Pasien Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic

Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014....................... 47

Tabel XII. Penggunaan Antiulkus pada pasien Autoimmune Hemolytic




Tabel XIII. Terapi Antimalaria pada Pasien Autoimmune Hemolytic




Tabel XIV. Terapi Immunosupresan dan Antiinflamasi pada Pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat

Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014....... 50

Tabel XV. Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Autoimmune




xiii

Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.......................

53

Tabel XVI. Penggunaan Analgesik dan Antipiretik pada Pasien



Inap RSUP Dr. `Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014..... 54

Tabel XVII. Penggunaan Antibiotik pada Pasien Autoimmune Hemolytic



Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................................. 55

Tabel XVIII. Terapi Suportif (Transfusi darah) pada Pasien Autoimmune



Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.......................... 56

Tabel XIX. Gambaran Drugs Related Problems (DRPs) pada Pasien



Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014....... 57

Tabel XX. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems

(DRPs)pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun

2009 – 2014............................................................................. 65


xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada cAIHA............. 11

Gambar 2. Indirect Antiglobulin Test dan Direct Antiglobulin Test................. 13

Gambar 3. Terapi Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA)....... 14

Gmabar 4. Patofisiologi Systemic Lupus Erythematosus (SLE)....................... 19

Gambar 5. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta......................................................................................

38

Gambar 6. Distribusi Pasien AIHAdengan Komplikasi SLE di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Kelompok

Umur (n = 6).................................................................................

43


Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Jenis

Kelamin (n=6)................................................................................. 44


xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Approval Committee Ethics........................................................ 69

Lampiran 2. Izin Penelitian dan Pengambilan Data di RSUP Dr. Sardjito..... 70

Lampiran 3. Kasus 1 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................ 71









RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................

84



RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................

88





xvi

INTISARI

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan penyakit autoimun

akibat kerusakan sel darah merah (eritrosit) oleh autoantibodi. Penyakit ini dapat

berkomplikasi dengan penyakit lain seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

yang merupakan penyakit gangguan autoimun multisistem dengan tingkat kejadian

mencapai 6,1%. Terapi AIHA dengan SLE harus efektif dan tepat untuk mencegah

faktor resiko yang dapat memperburuk kondisi pasien. Penelitian ini bertujuan

mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus

Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode tahun 2009-2014.

Penelitian ini termasuk penelitian deskriptif observasional dengan

rancangan case series. Pengambilan data dilakukan dengan pendekatan

retrospektif pada rekam medis pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode tahun 2009-2014. Evaluasi DRPs

dilakukan dengan menganalisis data menggunakan metode SOAP (Subjective,

Objective, Assessment, Plan/Recommendation).

Penelitian ini terdapat 6 kasus yang memenuhi kriteria inklusi yang

terjadi paling banyak pada perempuan dengan kelompok umur dewasa.

Penggunaan obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon.

Kejadian drug related problem (DRPs) paling banyak ditemukan adalah

dibutuhkan obat tambahan pada 3 kasus.

Kata Kunci: Drug Related Problems (DRPs), Autoimmune Hemolytic Anemia

(AIHA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE)


xvii

ABSTRACT

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is an autoimmune disease,

which is caused red blood cells (erythrocyte) destruction by autoantibodies. This

disease can be complicated by another disease such as Systemic Lupus

Erythematosus (SLE) which is multisystem autoimmune disease, with the

incidence rate 6,1%. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) with SLE

complication therapy must be effective and appropriate to prevent the risk factors

that can be worsen the patient’s condition. The study aimed to evaluate the Drug

Related Problems (DRPs) in Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

complication with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients hospitalized at

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta in the period of 2009-2014

This is observational descriptive study with case series design. Data

collection was done on medical records of hospitalized Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) complication with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

patients in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta in the period of 2009-2014, with

retrospective approach. In the DRPs evaluation, the data obtained were analysed

using SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan/Recommendation).

In this study, there were 6 cases which met the inclusion criteria, most of

patient are women with adult age groups. The most widely used drugs is

methylprednisolone. The most incidences of DRPs is need additional drug therapy

occurred in 3 case.

Keywords : Drug Related Problems(DRPs), Autoimmune Hemolytic Anemia,

Systemic Lupus Erythematosus (SLE)


1

BAB I

PENGANTAR

A. Latar Belakang

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) adalah penyakit autoimun

akibat kerusakan sel darah merah (eritrosit) oleh autoantibodi. AIHA yang

merupakan penyakit hematologi ini jarang terjadi namun penting, dengan tingkat

keparahan mulai dari gejala ringan hingga berat yang berlangsung secara cepat

(DeLoughery, 2013).

Angka kejadian AIHA pada dewasa mencapai 0,8-3 per 105/tahun,

prevalensi 17 : 100.000 dan tingkat kematian sebesar 11%. Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) dapat bersifat idiopatik (50%) atau bersifat sekunder yang

berhubungan dengan beberapa penyakit seperti lymphoproliferative syndroms

(20%), penyakit autoimun (20%), infeksi dan tumor. Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) sangat jarang terjadi pada bayi dan anak-anak (0,2 per

105/tahun), dimana 37% kasus terjadi secara primer dan 53%kasus berhubungan

dengan penyakit imun. Tingkat kematian pada anak-anak sebesar 4% dan dapat

mencapai 10% jika komplikasidengan Evans syndrome (Zanella and Barcellini,

2014).

Prevalensi AIHA dengan penyakit Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

yaitu berkisar 6,1% pada orang dewasa (Lechner and Jager, 2010).


2

Tabel I. Prevalensi AIHA dengan SLE (Lechner and Jager, 2010)

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit gangguan

autoimun yang mempengaruhi beberapa sistemorgan termasuk kulit, ginjal, dan

otak. Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang

berpengaruhyaitu genetik, asal etnis, faktor lingkungan, dan obat-obatan(Sweet,

Mahdavian, Singh, Ghazivini, McKinnon, and Jones, 2013).Systemic Lupus

Erythematosus (SLE) ditandai dengan adanya peradangan, vaskulitis, deposisi

kompleks imun, dan vasculopathy (Mok and Lau, 2003). Pengobatan pasien AIHA

dengan komplikasi SLE harus efektif dan diperhatikan untuk mencegah faktor

risiko yang dapat memperparah kondisi pasien sehingga diperlukan pemantauan

salah satunya dengan evaluasi DRPs. Drug Related Problems (DRPs) merupakan

suatu peristiwa atau keadaan yang melibatkan terapi obat, dimana dapat

menghambat ataupun berpotensi mengganggu pasien dalam mencapai hasil

optimum suatu terapi (Shareef and Shastry, 2014).

Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus


3

(SLE) diInstalasi Rawat Inap RSUP Sardjito Yogyakarta ini diharapkan dapat

memberikan informasi dan gambaran terkait kerasionalan terapi pasien.

1. Rumusan Masalah

a. Bagaimana karakteristik pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan

KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) pada Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2014?

b. Bagaimana polapengobatan pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat

Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2014?

c. Bagaimana Drug Related Problems (DRPs) yang terjadi pada pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus

Erythematosus (SLE)di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode Tahun 2009-2014?

2. Keaslian Penelitian

Penelitian Drug Related Problems (DRPs) pada pasien Autoimmune


(SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta belum pernah

dilakukan sebelumnya. Penelitian yang berhubungan dengan evaluasi Drug

Related Problems (DRPs)pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) yang sudah dilakukan

seperti pada Tabel II :


4

Tabel II.Penelitian Terkait Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan

KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)

No Pengarang Tahun Judul Persamaan Perbedaan

1 Kumar,

Benseler,

Allen, and

Silverman,

2009 B-Cell

Depletion for

Autoimmune

Thrombocyto-

penia and

Autoimmune

Hemolytic

Anemia in

Pediatric

Systemic

Lupus

Erythematosus

Penelitian ini

menggunakan

pengambilan

data secara

retrospektif

dengan subjek

penelitian yaitu

pasien AIHA

SLE

Subjek yang

digunakan

pada penelitian

terdapat

penyakit lain

yaitu

Autoimmune

Thrombocyto-

penia, tujuan,

tempat, dan

waktu

penelitian juga

berbeda.

2 Kokori,

Loannidis,

Voulgarelis,

Tzioufas,

and

Moutsopoulos,

2000 Autoimmune

hemolytic

anemia in

patients with

systemic lupus

erythematosus

Subjek

penelitian

AIHA dengan

SLE

Metode yang

digunakan

yaitu

consecutive

selain itu

tujuan, tempat,

dan waktu

penelitian juga

berbeda

3 Durans, et al 2008 Features

Associated

With, and the

Impact of,

Hemolytic

Anemia in

Patients With

Systemic

Lupus

Erythematosus

: LX, Results

From a

Multirthnic

Cohort

Subjek

penelitian

menggunakan

pasien AIHA

dengan SLE

Metode yang

digunakan

pada penelitian

yaitu cohort

selain itu

tujuan, tempat,

dan waktu

penelitian juga

berbeda


5

3. Manfaat Penelitian

a. Manfaat Teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi mengenai

Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE).

b. Manfaat Praktis

Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi dan dapat

meningkatkan pelayanan terapi pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia

(AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien



periode Tahun 2009-2014.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui karakteristik pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) pada Instalasi Rawat

Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014.

b. Mendeskripsikan profil penggunaan obat pada pasien pasien Autoimmune



6

(SLE) pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun

2009-2014.

c. MengevaluasiDrug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien



periode Tahun 2009-2014.


7

BAB II

PENELAAHAN PUSTAKA

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

1. Definisi

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) merupakan penyakit

autoimmuneditandai lisisnya eritrosit akibat autoantibodi yang diproduksi

tubuh.Eritrosit yang mengalami lisis ini dianggap sebagai antigen non-self oleh

antibodi.Normalnya eritrosit (sel darah merah) memiliki masa hidup 120hari,

namun pada AIHA masa hidup eritrosit kurang dari 120 hari (Dipiro et al, 2008).

2. Klasifikasi AIHA

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) diklasifikasikan menjadi

warm-type Autoimmune hemolytic anemia (wAIHA) dan cold-type Autoimmune

hemolytic anemia (cAIHA) yang masing-masing dapat bersifat idiopatik ataupun

yang disebabkan oleh penyakit lain (sekunder). Klasifikasi AIHA didasarkan pada

deteksi DAT (Direct antiglobulin test),wAIHA akan menunjukkan adanya antigen

IgG antisera dan C3 (coomb’s test positif) dengan aktivitas optimum pada suhu

37oC sedangkan cAIHAditemukan C3 serta IgM (dalam jumlah sedikit dan atau

tidak terdeteksi) yang memiliki aktivitas optimum pada suhu 4oC. IgG dan C3d

terdeteksi dalam sel darah merah pada 50% kasus wAIHA, IgG pada 23% kasus,

C3D pada 27% kasus.


8

Tabel III. Tes Klinis AIHA (DeLoughery, 2013)

Tes Hasil

Direct Antiglobulin Test (DAT) Positif

IgG ± C3 pada WAIHA

C3 pada CAIHA

Haptoglobin Menurun

Bilirubin indirek Meningkat

Lactate dehydrogenase Meningkat

Jumlah Retikulosit Meningkat

Urine hemosiderin Ditemukan

Gejala klinis pada pasien wAIHA yaitu anemia, jaundice (penyakit

kuning), dan splenomegali sedangkan cAIHA pada kondisi cuaca dingin akan

terjadi anemia dan warna urin yang sangat pekat. Penyakit CAIHA akan sering

ditemukan pada pasien lanjut usia dan dewasa, sedangkan wAIHA akan mudah

ditemukan disemua usia (Marcus, Attias, and Tamary, 2014).

3. Patogenesis

Peningkatan penghancuran sel darah merah oleh autoantibodi

diperantarai dengan atau tidak adanya aktivasi komplemen. Autoantibodi

diproduksi oleh limfosit sel B yang kehilangan toleransi diri dengan bantuan

limfosit Th. Komplemen cukup berperan penting dalam pertahanan tubuh karena

jika teraktivasi, komplemen akan menyebabkan interaksi berantai yang

menghasilkan substansi biologi aktif untuk melisiskan membran sel antigen.

Aktivasi komplemen dapat juga membahayakan tubuh, jika komplemen teraktivasi

oleh endapan kompleks antigen-antibodi pada jaringan secara terus menurus maka

akan terjadi lisisnya eritrosit (Suyoko, 2008).


9

a. Warm-typeAutoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA)

Warm-typeAutoimmune Hemolytic Anemialebih dari 70% terjadi pada

AIHA sekunder, hal ini disebabkan adanya produktivitas autoantibodi yang

melawan eritrosit. Antibodi IgG merupakan antibodi yang hampir ada pada semua

kasus wAIHA, meskipun begitu antibodi IgM dan IgA juga dapat terdeteksi.

Hemolisis ekstravaskulaer yang disebabkan oleh wAIHA terjadi melalui

mekanisme yaitu Fc receptor-mediated immune adherence dan complement

mediated hemolysis (Kelton et al, 2002). Antigen dapat bersifat nonspesifik atau

ditujukan melawan antigen dalam sistem Rh (Mehta dan Hoffbrand, 2006).

1) Fc Receptor-Mediated Immune Adherence

Sel darah merah yang terlapisi antibodi dapat dihilangkan dari sirkulasi

darah melalui dua mekanisme yang berbeda yaitu fagositosis dan lisis. Proses

fagositosis makrofag menelan dan melisiskan sel darah merah dengan

pembentukan oksigen radikal pada sitoplasma, sedangkan lisis sel toksis

diakibatkan hancurnya sel target oleh enzim lisosomal yang dikeluarkan sel

fagosit. Fagositosis diperantarai oleh deposisi opsonin yang mengandung antibodi

atau C3b pada antigen. Sel imun efektor memiliki reseptor Fc pada permukaan sel

yang akan berinteraksi dengan reseptor Fc antibodi. Reseptor Fc IgG pada

makrofag memiliki tiga kelas berbeda yaitu Fcγ RI, Fcγ RII danFcγ RIII. Fcγ RII

dan Fcγ RIII berikatan dengan IgG oligomer sedangkan Fcγ RI berikatan dengan

IgG monomerik. Hal tersebut mengakibatkan munculnya IgG pada wAIHA. Fcγ

RIII mengandung fagosit, endositosis, dan antibodi yang memediasi sitotoksik sel.


10

Fcγ RII merupakan reseptor inhibitor dan memiliki aksi negative regulator pada

aktivasi sel B dan sel mast. Proses penghancuran sel yang dimediasi oleh reseptor

Fc tergantung pada sejumlah faktor antara lain kekebalan imunoglobulin spesifik,

jumlah antibodi yang terikat pada sel darah merah dan aktivitas keseluruhan dari

makrofag dalam sistem retikuloendotelial (Kelton et al, 2002).

2) Complement Mediated Hemolysis

IgG yang menempel pada sel darah merah akan membentuk kompleks

untuk mengaktifkan sistem komplemen C1 (C1q, Clr, dan Clr). C1qrs

mengaktivasi C3 melalui C2 dan C4, aktivasi ini membentuk C3b yang kemudian

menempel pada kompleks antigen-autoantibodi sehingga terjadi lisis sel darah

merah (Berentsen et al, 2015).

b. Cold-typeAutoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA)

Antibodi yang muncul pada cAIHA 85% berupa IgM dan IgG (15%),

antibodi ini bereaksi optimum pada suhu dingin (dibawah 30oC). Darah perifer

pasien dengan cold hemagglutinin akan mengalami aglutinasi jika diperiksa pada

suhu ruangan. Umumnya autoantibodi spesifik pada cAIHA menyerang antigen I

pada permukaan sel darah merah. Autoantibodi yang mengikat antigen melakukan

proses penghancuran sel darah merah melalui aktivasi komplemen (Kelton, et al

2012).


11

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada cAIHA

Cold Antigen (CA) yang berikatan dengan sel darah merah mengalami

aglutinasi jika terjadi pendinginan darah pada akral tubuh (ujung jari tangan dan

kaki). Aktivasi komplemen melalui jalur klasik ditunjukan oleh kompleks IgM-CA

yang berikatan dengan sel darah merah dan C1. C1 esterase mengaktifkan C2 dan

C4 kemudian mengaktifkan C3 konvertase, C3 terpecah menjadi C3a dan C3b.

C3b akan berikatan dengan kompleks dan pada saat kompleks kembali pada tubuh

dengan suhu 370C, IgM-CA terlepas dari permukaan sel sedangkan C3b tetap

terikat sel darah merah untuk difagosit dihati (Berentsen et al, 2015)

4. Diagnosis AIHA

Tanda dan gejala AIHA tergantung pada tingkat keparahan penyakit,

pada umumnya pasien mengalami tanda dan gejala anemia seperti pusing, pucat,

mudah kelelahan, sesak napas dan jantung berdebar-debar. Pasien dengan

hemolisis hebat dapat mengalami ikterik, pucat, edema, hemoglobinuria,

splenomegali dan limfadenopati hingga infeksi (Zeeleder, 2011).


12

Penegakan diagnosis AIHA selain berdasarkan tanda dan gejala yang

dialami pasien maka dilakukan juga pemeriksaan penunjang lain seperti

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan serologi (coomb’s test) dan gambaran

darah tepi.

a. Pemeriksaan laboratorium. Deteksi AIHA berupa hemolisis dan autoantibodi

eritrosit sangat berperan penting dalam penegakan diagnosis. Peningkatan kadar

Lactat Dehidrogenase (LDH), hiperbilirubin indirek, retikulositosis dan

penurunan haptoglobin menunjukan terjadinya hemolisis secara internal

maupun eksternal (Zeeleder, 2011).

b. Pemeriksaan serologi. Pemeriksaan berupa Antiglobulin Test (DAT) atau lebih

dikenal dengan Coomb’s test merupakan suatu pengukuran untuk mendeteksi

imunoglobulin dan/atau komplemen yang melapisi sel darah merah. Coomb’s

test dapat dilakukan secara Direct dan Indirect Coomb’s test. Direct Coomb’s

test dilakukan dengan mengambil sampel darah pasien yang kemudian

diinkubasi dengan antihuman antibodies (reagen coomb’s). Indirect Coomb’s

test bertujuan untuk mendeteksi antibodi yang ada didalam aliran darah yang

mengikat eritrosit, dilakukan dengan menambahkan darah pendonor pada serum

resipien sehingga terbentuk kompleks antigen-antibodi. Kompleks

antigen-antibodi tersebut ditambahkan reagen coomb’s (Zeeleder, 2011).


13

Gambar 2. Indirect Antiglobulin Test dan Direct Antiglobulin Test

(Zeeleder, 2011)

Coomb’s test positif jika terjadi aglutinasi sel darah merah pasien dengan anti

IgG atau tanpa C3d maka termasuk wAIHA, sedangkan permukaan sel darah

merah yang hanya terdapat C3d maka kemungkinan termasuk cAIHA (Hoffman

et al, 2014). Deteksi DAT dapat menunjukan coomb’s negatif sekitar 2% pada

kasus wAIHA dikarenakan tingkat sensitisasi antibodi sel darah merah di bawah

sensitivitas DAT atau AIHA yang disebabkan oleh IgA atau immunogloblulins

lainnya (DeLoughery, 2013).

c.Gambaran darah tepi merupakan proses hemolitik berupa ferositosis,

polikromasi, maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, dan retikulositopenia

pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL, jumlah leukosit bervariasi

disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit, dan promielosit), kadang

disertai trombositopeni ditunjukan pada pasien AIHA (Permono dkk, 2005).


14

5. Terapi Farmakologi AIHA

a. Terapi Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA)

Gambar 3. Terapi Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia

(wAIHA)(Zanella et al, 2014)

1) Steroid (Kortikosteroid)

Steroid (Kortikosteroid) merupakan first-line pada warm-type AIHA

yang diberikan selama 1-3 minggu sampai kadar hemoglobin lebih dari 10 g/dL,

jika tidak terjadi respon pada minggu kedua maka perlu dilakukan peningkatan

dosis. Setelah hemoglobin stabil, selanjutnya dilakukantappering dosis secara

bertahap dan perlahan sesuai kondisi pasien. Pasien yang menggunakan steroid

jangka panjang harus dilakukan pertimbangan pemberian suplemen asam folat,

vitamin D, kalsium, bifosfonat untuk mencegah efek osteoporosis akibat

berkurangnya massa tulang. Pasien dengan hemolisis sangat cepat dan severe

anemia, atau kasus yang kompleks seperti sindrom Evans dan Systemic Lupus


15

Erythematosus (SLE), memerlukan metilprednisolon iv di100-200 mg/hari selama

10-14 hari atau 250-1000 mg /hari selama 1-3 hari (Zanella and Barcellini, 2014).

2) Splenoctomy dan Rituximab

Second-linewarm-type AIHA yaitusplenectomy dan rituximab.

Splenectomy diberikan jika pasien tidak responsive atau tidak toleran terhadap

steroid dan pada pasien yang membutuhkan lebih dari 10 mg prednisone serta

pasien yang sering mengalami kekambuhan.Rituximab sebagai antibody

monoclonal ditujukan untuk antigen CD20 yang diekspresikan oleh sel B.

Rituximab dengan dosis 100 mg/minggu selama 4 minggu telah dilaporkan efektif

pada pasien AIHA yang gagal merespon pengobatan konvensional serta pada

pasien autoimun. Rituximab dapat dijadikan monoterapi maupun

kombinasi.Pemberian anti histamin, stroid dan meperidin dapat mengatasi efek

samping dari rituximab (Zanella and Barcellini, 2014).

3) Imunosupresan

Imunosupresan seperti azathioprine dan cyclophosphamide serta

obat-obatan lain seperti danazol, mycophenolate mofetil, cyclosporine dapat

digunakan jika pasian tidak toleran terhadap rituximab dan Splenoctomy

(DeLoughery, 2013). Dosis imunosupresan yang diberikan yaitu azathioprine

(100-150 mg/hari) dan siklofosfamid (100 mg/hari) menunjukan respon yang baik

(40-60% kasus) (Zeerleder, 2011).


16

4) Last Option

Pemberian Alemtuzumab yang memiliki toksisitas tinggi, efetif terhadap

pasien yang mengalami kekambuhan setelah pemberian cyclophosphamidedosis

tinggi (Zanella et al, 2014).

b. Terapi Cold-type Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA)

Pasien cold-type AIHA, penggunaan steroid dan Splenoctomy tidak

memberikan respon sehingga diberikan rituximab untuk meningkatkan

hemoglobin.Namun jika respon yang didapat kurang optimal maka dapat

ditambahkan fluradabine (40mg/mg/m2 pada hari ke-1 sampai 5).Bortezomib

dapat pula digunakan sebagai terapi karena respon yang ditimbulkan baik dan

dapat menghentikan hemolysis dapat digunakan eculizumab sebagai inhibitor

komplemen. Transfusi darah dapat diberikan pada pasien cAIHA (Lechner and

Jager, 2010).

6. Terapi Suportif

Pasien AIHA secara umum membutuhkan transfusi darah untuk

mengurangi risiko komplikasi hingga kematian (Kelton et al, 2002). Pemberian

transfusi darah difungsikan untuk memperbaiki dan mempertahankan kadar

hemoglobin pasien. Tujuan terapi sel darah merah terutama untuk memperbaiki

oksigenisasi jaringan (Permono dkk, 2005).

Sel darah merah memiliki antigen permukaan yang merupakan

glikoprotein atau glikolipid. Seseorang yang tidak memiliki antigen sel darah

merah dapat membuat antibodi jika terpejan sel darah merah melalui transfusi atau


17

melalui transfer sel darah merah janin yang melewati plasenta pada kehamilan.

Antigen antibodi terhadap ABO terjadi secara alamiah, yaitu IgM dan bersifat

komplit (dapat terdeteksi dengan inkubasi sel darah merah dengan antibodi dalam

aliran darah pada temperatur ruangan). Antibodi terhadap antigen sel darah merah

lain hanya tampak setelah sensitisasi. Antibodi ini biasanya adalah IgG dan

bersifat inkomplit, dideteksi dengan teknik khusus misalnya penambahan enzim,

albumin atau DAT (Hoffbrand and Metha, 2016).

Darah yang akan diberikan pada pasien harus diuji untuk memeriksa

keamanan darah sehingga terhindar dari agen infeksi dan penyakit yang

memperparah kondisi pasien. Uji yang dilakukan yaitu pemeriksaan golongan

darah dan reaksi silang. Reaksi silang bertujuan untuk memastikan di dalam serum

resipien atau plasma donor tidak terdapat antibodi reaktif terhadap eritrosit dan

menghindari reaksi transfusi hemolitik serta memastikan efektivitas transfusi.

Transfusi sel darah merah dapat dibagi menjadi 4, yaitu:

1. Sel darah merah pekat (Packed Red Cell)

Berfungsi mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia aplastic,

thalassemia, anemia hemolitik, dan lainnya, mengatasi defisiensi yang berat

dengan ancaman gagal jantung atau menderita infeksi berat, serta perdarahan

akut

2. Sel darah merah miskin leukosit

Untuk menghindari/mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal,

menggigil, dan lainnya), dipergunakan pada kasus transfusi berulang,


18

menghindari potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan, dan

mempunyai masa simpan yang lebih pendek

3. Sel darah merah beku (Frozen Red Packed Cell)

Bertujuan agar sel darah merah dapat disimpan lebih lama, sebagian persediaan

sel darah merah yang jarang dijumpai

4. Sel darah merah yang diradiasi (Irradiation Blood) Untuk menghindari reaksi

imun yang akan terjadi, radiasi bertujuan untuk menghancurkan sel limfosit

yang sering menyebabkan terjadi reaksi graft versus host (GVH) (Permono dkk,

2005).

5. Washed Red Cell (WRC)

Indikasi untuk pasien yang mengalami alergi parah atau reaksi demam berulang

pada sel darah merah, atau pasien yang mengalami defisiensi IgA. Perbedaan

WRC dengan paket sel darah merah yang lain yaitu plasmanya telah

dihilangkan (<0,5 g sisa plasma per unit) (Norfolk, 2013).

B. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

1. Definisi

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit gangguan

autoimun multisistem,akibat penumpukan kompleks imun dan ditandai beragam

autoantibodi terutama antibodi antinukleus (ANA) (Kumar, Abbas, and Fausto,

2005). Angka kejadian tahunan pada orang dewasa berkisar 1,9-5,6 per 100.000

orang pertahun dengan prevalensi 124 kasus per 100.000 orang. SLE lebih sering

terjadi pada wanita dengan perbandingan rasio 10:1 terhadap pria.Penyakit ini


19

dapat ditemukan disemua usia, ras dan gender namun lebih sering terjadi pada

wanita usia 15-45 tahun (Dipiro et al, 2008).

2. Etiologi dan Patogenesis SLE

Faktor genetik, hormon, lingkungan, imunologimaupun antigen

spesifik yang berasal dari luar maupun dari dalam tubuh akan berinteraksi dengan

molekul Major Histocompatibility Complex (MHC) pada permukaan Antigen

Presenting Cells (APCs) seperti sel B dan sel Dendrit. Interaksi inimengakibatkan

aktivasi sel T yang memproduksi Th2 berlebih dan menekan sel Ts. Produksi Th2

berlebih dan penekanan sel B menyebabkan aktivasi sel B yang menghasilkan

autoantibodi. Sel B yang teraktivasi kemudian berinteraksi dengan sistem

komplemen membentuk autoantibodies immune complexes dan menyebabkan

inflamasi, kerusakan jaringan organ (Dipiro et al, 2008).

Gambar 4. Patofisiologi Systemic Lupus Erythematosus (SLE)(Dipiro et al,

2008)


20

SLE yang merupakan penyakit dengan ditandai munculnya autoantibodi

ini belum diketahui kemunculan antibodi-antibodi tersebut, namun diperkirakan

ada beberapa faktor yang berperan diantarannya faktor genetik, lingkungan,

hormon, imunologi.

a. Genetik

Anti-dsDNA diduga berperan penting sebagai faktor genetik dalam

penyakit SLE, dibuktikan dengan adanya peningkatan 20% risiko SLE pada

anggota keluarga dekat (asimptomatik) dan saudara kembar monozigot. Beberapa

studi menunjukan adanya keterkaitan Human Leukocyte Antigen (HLA) dari

Major Histocompatibility Complex (MHC) II untuk mengendalikan produksi

autoantibodi spesifik seperti Anti ds-DNA, Anti Sm dan antibodi antifosfolipid.

Gen HLA berguna dalam pengikatan dan presentasi antigen serta aktivasi sel T,

sehingga penderita yang secara genetik mempunyai predisposisi SLE akan sering

mengalami gangguan pada sistem regulasi sel T dan fungsi sel B (Kumar, Abbas

and Fausto, 2009).

Pasien SLE ditandai dengan defisiensi herediter komplemen (C1q, C1r,

C1s, C4 dan C2) dan IgA atau kecenderungan jenis fenotip HLA (-DR2 dan -DR3).

Pasien SLE sekitar 6% mewarisi defisiensi komplemen C2, C4 atau C1q yang

dapat mengganggu pembersihan kompleks imun dalam darah oleh sistem fagosit

mononukleus sehingga kemungkinan pengendapan kompleks imun di jaringan

lebih besar serta hilangnya toleransi diri sel B (Kumar, dkk 2009).


21

b. Hormon

Penyakit SLE sering terjadi pada pubertas, waktu hamil, pasca

persalinan dan penggunaan pil kontrasepsi oral yang mengandung estrogen.

Estrogen bersifat imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral dan

menekan fungsi sel Ts (Sel T supresor) dengan cara mengikat reseptor, akibatnya

terjadi peningkatan produksi antibodi yang memicu SLE. Pasien perempuan

dengan SLE dapat mengalami kadar peningkatan 16 alfa hidroksiestron dan estriol

(Akib, Munasir dan Kurniati, 2008).

c. Lingkungan

Pengaruh sinar matahari (UV), infeksi (bakteri, virus, protozoa) dan

obat-obatan dapat memicu serta memperberat penyakit autoimun melalui aktivasi

sel B poliklonal maupun meningkatkan ekspresi MHC I atau II.

Mekanisme sinar UV belum sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan

sinar UV yang berikatan dengan DNA kulit akan membentuk kompleks UV-DNA

bersifat lebih imunogenik dibanding DNA kulit. UV-DNA akan masuk ke sirkulasi

akan masuk ke sirkulasi darah dan merangsang pembentukan anti-DNA yang

bereaksi dengan DNA epidermal membentuk kompleks imun. Kompleks imun

selanjutnya terdifusi keluar pembuluh darah, masuk dan menempel ke membran

basal sehingga mengakibatkan aktivasi komplemen yang memicu inflamasi. Sinar

UV juga dapat menginduksi keratinosit untuk menghasilkan IL-1 serta memicu

apoptosis sel (Akib, dkk 2008).


22

d. Imunologi

1) Limfosit B

Hiperaktivitas intrinsik sel B diduga mendasari munculnya SLE, namun

analisis molekuler terhadap antibodi anti-DNA untai ganda menunjukan

autoantibodi patogenik tidak berasal dari sel B yang diaktifkan secara poliklonal

melainkan antibodi perusak tersebut dirangsang oleh antigen diri akibat respon sel

B terhadap sel Th. Aktivasi poliklonal disebabkan oleh antigen eksogen, antigen

merangsang poliferasi sel B atau abnormalitas intrinsik dari sel B. Antibodi IgG

anti-dsDNA dengan afinitas tinggi juga merupakan karakteristik yang disebabkan

oleh hipermutasi somatik selama aktivitas sel B poliklonal yang diinduksi oleh

faktor lingkungan seperti virus dan bakteri.

Sel B juga dapat mempengaruhi presentasi antigen dan respon

diferensiasi sel Th. Gangguan pengaturan produksi autoantibodi disebabkan

adanya gangguan fungsi CD8+, nature killer cell dan inefisiensi jaringan

idiotip-antiidiotip. Kadar autoantibodi pada jumlah tinggi dipengaruhi oleh

persentensi antigen dan antibodi yang dalam bentuk kompleks kurang optimal

dibersihkan dari sistem retikuloendotelial sehingga menyebabkan kerusakan

jaringan oleh kompleks imun.

Autoantibodi yang paling sering dijumpai pada penderita SLE adalah

antibodi nuklear (autoantibodi terhadap DNA, RNA, nukleoprotein, kompleks

protein-asam nukleat). Beberapa antibodi antinuklear mempunyai aksi patologis

direk yaitu sitotoksik dengan mengaktifkan komplemen tetapi dapat juga


23

mempermudah destruksi sel sebagai perantara begi sel makrofag yang mempunyai

reseptor Fc imunoglobulin (Akib, dkk 2008).

2) Limfosit T

Pasien SLE aktif mempunyai limfositopenia T, khususnya CD4+ yang

mengaktifkan CD+ (Tsupressor) untuk menekan hiperaktif sel B. Terdapat

perubahan fenotip dari sel TH0 ke sel TH2 sehingga sitokin cenderung membantu

aktivasi sel B melalui IL-10, IL-4, dan IL-6 (Akib, dkk 2008).

3) Kompleks Imun

Keterlibatan kompleks imun dalam patogenesis SLE didasarkan pada

adanya kompleks imun pada serum dan jaringan serta aktivasi komplemen oleh

kompleks imun yang menyebabkan hipokomplemenemia selama fase aktif dengan

adanya produk aktivasi komplemen. Kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan

terdeposit dijaringan serta beberapa terbentuk insitu. Komplemen C1q dapat

terikat langsung pada dsDNA dan menyebabkan aktivasi komplemen tanpa

bantuan autoantibodi. Kompleks imun melalui aktivasi kaskade komplemen,

mengakibatkan muncul faktor kemotaktik (C3a, C5a), granulosit dan makrofag

sehingga terjadi inflamasi (Akib, dkk 2008).

4) Apoptosis

Pasien SLE mengalami peningkatan apoptosis dan limfosit, serta terjadi

persistensi sel apoptosis akibat defek pembersih (clearance). Kadar C1q yang

rendah mencegah pengambilan sel apoptosis oleh makrofag. Peningkatan ekspresi

Bcl-2 pada sel T dan protein Fas pada CD8+ mengakibatkan peningkatan apoptosis

dan limfositpenia (Akib, dkk 2008).


24

3. Diagnosis SLE

Kriteria diagnosis klinis SLE berdasarkan American College of

Rheumatology 1997seperti pada Tabel IV:

Tabel IV. Kriteria Diagnosis Klinis SLE (American College of Rheumatology,

1999).

Ruam malar Pada daerah malar terdapat eritema yang menetap, rata atau

menonjol menyerupai bentuk kupu-kupu

Ruam diskoid Terjadinya plak eritema yang menonjol dengan lapisan

keratin terkelupas disertai penyumbatan folikel dan terjadi

jaringan parut pada lesi lama

Fotosensitifitas Ruam kulit akibat rekasi berlebihan terhadap sinar matahari

Tukak mulut Ulkus mulut atau nasofaring biasanya tidak nyeri dan

diketahui melalui hasil anamnesis dokter

Artritis Arthritis mengenai dua atau lebih sendi perifer, nyeri,

bengkak atau terdapat efusi

Serositis Pleuritis; adanya riwayat nyeri pleura atau terdengar

bunyi gesekan pleura pada pemeriksaan atau ada efusi

pleura

Perikarditis; diketahui gambaran EKG atau terdengar

bunyi gesekan perikardium atau ada efusi perikardium

Gangguan renal Proteinuria persisten lebih dari 0,5g/hari atau lebih dari 3+

bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau terdapat

silinder seluler (sel darah merah, Hb, granular, tubular, atau

campuran)

Gangguan

neurologi

Kejang ataupun psikosis yang tidak disebabkan oleh

obat-obatan dan gangguan metabolik

Gangguan

hematologi - Anemia hemolitik disertai retikulositosis

- Leukopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau

lebih

- Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau

lebih

- Trombositopenia <100.000/mm3 yang disebabkan bukan

karena obat-obatan

Gangguan

Imunologi

Anti-dsDNA, Anti-Sm dan/atauantibodi antifosfolipid

Antinuclear

antibody (ANA)

Positif, dengan pemeriksaan imunoflouresensi


25

Jika 4 dari kriteria tersebut telah menunjukan gejala klinis pada seseorang

maka, dapat dikatakan bahwa orang tersebut positif SLE (American College of

Rheumatology, 1999). Pemeriksaan penunjang lain yang perlukan untuk dianosis

dan monitoring yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis sel, laju endap darah, urin

rutin, urin mikroskopik, kimia darah, PT dan aPTT pada sindrom antifosfolipid,

serologi ANA, Anti-dsDNA, komplemen, serta foto thorax (Akib, dkk 2008).

Tanda atau gejala Systemic Lupus Erythematosus (SLE) berdasarkan

tingkat kejadiannya:

Tabel V. Tanda atau Gejala Systemic Lupus Erythematosus (SLE)(American

College of Rheumatology, 1999)

4. Terapi

Outcome SLE yang diharapkan adalah berkurangnya tanda dan gejala

penyakit serta memelihara kondisi pasien agar tidak terjadi komplikasi penyakit

lanjutan.Terapi farmakologi SLE:


26

Tabel VI. Terapi Farmakologi SLE (Ioannouand Isenberg, 2002).

a. NSAIDs (Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs)

NSAIDsmerupakan obat pilihan empiris pada pengobatan SLE,

meninjau lebih lanjut tentang tanda dan gejala umum pada pasien SLE seperti

demam, arthritis, skin rash,myalgia, arthralgia dan serosis maka NSAID

merupakan pilihan tepat. Dosis NSAID yang diberikan harus memberikan efek

antiinflamasi, antipiretik dan analgesik meskipun pada dosis rendah NSAID ini

dapat juga digunakan untuk pasien dengan sindrom antifosfolipid.

NSAID nonselektif siklooksigenase secara signifikan meningkatkan

risiko iritasi lambung dan ulkus peptikum untuk itu pemberian NSAID pada pasien

dengan SLE dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal karena efek obat dan

bukan penyakit yang mendasari sehingga penggunaan NSAID ini harus

berhati-hati (Dipiro et al, 2008).


27

b. Antimalaria

Agen antimalaria seperti chloroquine dan hydroxychloroquine ini

bekerja dengan menghambat T-limfosit, imunomudulator, menghambat sitokin,

menurunkan sensitivitas terhadap ultraviolet,antiinflamasi, memberikan efek

antiplatelet, dan memiliki aktivitas antihiperlipidemic. Dosis hydroxychloroquine

pada pasien SLE yaitu 200-400mg/hari sedangkan chloroquine 250-500mg/hari.

Pemberian hydroxychloroquine pada pasien SLE dapat menurunkan

aktivitas penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup terbukti dengan

meningkatkan kepadatan mineral tulang, efek proktektif terhadap trombosis dan

kerusakan organ irrversibel serta mengurangi flare. Hydroxychloroquine

mengurangi konsentrasi sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α) dan menghambat

pengolahan APCs serta signaling sel T. Efek samping penggunaan

Hydroxychloroquine pada dosis rendah relatif aman, namun pemeriksaan mata

perlu dipertimbangkan terkait efek samping obat (Dipiro et al, 2008).

c. Kortikosteroid

Kortikosteroid sebagai monoterapi menekan dan mempertahankan

penekanan terhadap penyakit SLE.Kortikosteroid memiliki onset cepat jika

dibandingkan obat SLE yang lainnya.

Dalam kasus pasien dengan penyakit SLE tahap ringan digunakan

prednisolon dosis rendah yaitu 10-20mg/hari, sedangkan untuk pasien dengan

tingkat lebih berat digunakan kortikosteroid dengan dosis 1-2mg/kg

BB/hari.Penggunaan kortikosteroid dapat meningkatkan beberapa faktor


28

risikodiantaranya infeksi, hipertensi, penyakit aterosklerosis, diabetes, obesitas,

osteoporosis, dan penyakit kejiwaan sehingga penggunaan kortikosteroid pada

pasien SLE harus dengan dosis efektif terendah. Metilprednisolon intravena

dengan dosis 500-1000mg/hari selama 3-6hari berturut-turut dapat diberikan

bersamaan dengan prednisolon (1-1,5mg/kg BB/hari) sebagai standar terapi pulse

steroids jangka pendek dan dapat merangsang remisi pasien SLE (Dipiro et al,

2008).

d. Obat sitotoksik

Cyclophosphamide (alkylating agent) dan azathioprine(antimetabolit)

termasuk dalam golongan obat sitotoksik yang berfungsi menekan dan

menstabilkan aktivitas penyakit ekstrarenal. Obat golongan ini sering

dikombinasikan dengan kortikosteroid karena dapat menurunkan risiko gagal

ginjal stadium akhir yang memerlukan dialisis dan transplantasi ginjal serta

digunakan untuk meminimalkan penggunaan kortikosteroid dosis tinggi. Dosis

cyclophosphamide jika dikombinasikan dengan kortikosteroid yaitu 0,5-1g/m luas

permukaan tubuh dalam pemberian intravena. Efek toksik dari cyclophosphamide

yaitu penekanan hematopoesis, infeksi oportunistik, komplikasi kandung kemih,

kemandulan, dan teratogenesis. Jumlah sel darah putih harus dipantau selama

terapi cyclophosphamide, dan jika kurang dari 1.500 / mm dosis harus

disesuaikan untuk menjaga jumlah sel putih di atas 1.500 / mm. Mual dan muntah

yang berhubungan dengan cyclophosphamide dapat dikontrol menggunakan

ondansetron dan deksametason.


29

Azathioprine diberikan dengan dosis oral 1-3mg/kg BB/hari, efek toksik

yang dihasilkan azathioprine lebih kecil jika dibandingkan dengan

cyclophosphamide.Azathioprinedapat digunakan sebagai steroid sparing agent

untuk mereduksi dosis kortikosteroid. Penambahan Azathioprine lebih efektif

dibandingkan dengan dosis tunggal prednisolon.

Mycophenolate mofetil(MMF) merupakan agen imunosupresif yang

mencegah proliferasi sel B dan sel T serta mengurangi molekul adhesi. MMF

secara efektif mengurangi proteinuria dan memperbaiki serum kreatinin pada

penderita SLE serta nefritis yang resisten terhadap cyclophosphamide. Dosis MMF

yaitu 500-100mg dua kali sehari, kemudian ditingkatkan menjadi 750mg dua kali

sehari setelah dua minggu dan ditingkatkan setiap minggu sampai mencapai dosis

maksimal 1000mg/hari. Methotrexate dengan dosis 15-20mg/ perminggu terbukti

efektif mengatasi keluhan pada kulit dan sendi. Efek samping yang ditimbulkan

yaitu peningkatan serum transaminase, gangguan gastrointestinal, infeksi oral

ulcer, fungsi hati dan ginjal sehingga perlu dilakukan monitoring ketat.

Cyclosporine dosis 2,5-5mg/kgBB/hari berguna untuk memperbaiki kondisi

proteinuria, sitopenia, parameter imunologi, dan aktifitas penyakit (Dipiro et al,

2008).

e. Terapi Adjuvan

Terapi adjuvan yang perlu diperhatikan yaitu penggunaan tabir surya

untuk mencegah perkembangan lesi kulit akibat fotosensitifitas dari sinar UV.

Pemberian kalsium dan vitamin D dapat melindungi kehilangan masa tulang akibat

penggunaan glukokortikoid jangka panjang. Pengendalian berat badan, latihan


30

fisik, dan merokok dapat mencegah peningkatan risiko penyakit kardiovaskular

pada pasien SLE.

C. Terapi Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan

KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ini merupakan salah satu penyakit

berkomplikasi dengan AIHA,dengan prevalensi mencapai 6,1%(Lechner and

Jager, 2010). Terjadinya predisposisi genetik, defek apoptosis, gangguan sel T dan

sel B, serta komplemen atau komplemen reseptor menunjukan adanya

abnormalitas pada pasien AIHA dengan SLE. Hal tersebut menyebabkan

terbentuknya autoantibodi yang akan mengancurkan sel darah merah yang

dianggap sebagai antigen. Diagnosis AIHA dengan SLE dapat ditegakan dengan

coomb’s test untuk mengetahui aktivitas autoantibodi (Giannouli, et al 2006).

Tabel VII. Terapi AIHA dengan SLE (Lechner and Jager, 2010)


31

First-line terapi dari Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) dengan

komplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)adalah steroid. Steroid yang

digunakan yaitu prednisolone 1 mg/kg/hari namun jika tidak ada respon maka

perlu ditambahkan pulse steroid berupa 1000 mg metilprednisolon IV selama

3hari, serta diberikan kombinasi atau cylclophosphamide. Second-line terapi dari

penyakit ini adalah azathioprine, dan dapat digunakan mycophenolate mofetiljika

second-line tidak bekerja.Dari semua terapi ini rituximab autologous stem cell

dapat dijadikan pilihan terakhir (Lechner and Jager, 2010).

D. Drug Related Problems (DRPs)

Drug Related Problems (DRPs) adalah kejadian atau peristiwa yang tidak

diinginkan yang dialami oleh pasien dengan melibatkan ataupun diduga

melibatkan terapi obat sehingga dapat mengganggu pencapaian dari tujuan terapi

yang diinginkan secara aktual maupun potensial (Cipolle, Strand, and Morley,

2004).

Tabel VIII. Kategori dan penyebab umum dari masalah terapi obat(Cipolleet

al, 2004).

Masalah terapi

obat

Penyebab umum masalah terapi obat

Indikasi Obat yang tidak

dibutuhkan

(Unnecessary drug

related)

Tidak adanya indikasi medik yang valid

untuk terapi pada saat itu

Berbagai obat digunakan untuk kondisi

yang hanya membutuhkan satu obat

Kondisi medis yang lebih tepat

menggunakan terapi non-obat

Terapi untuk pencegahan efek samping

Penyalahgunaan obat

Dibutuhkan

tambahan obat

(Need for

additional drug

related)

Kondisi yang membutuhkan terapi baru

Terapi obat pencegahan untuk

mengurangi risiko timbulnya risiko baru

membutuhkan tambahan terapi untuk

mencapai efek sinergis dan aditif.


32

Tabel VIII. Lanjutan

Masalah terapi

obat

Penyebab umum masalah terapi obat

Efektif Obat tidak efektif

(Ineffective drug) Obat tidak efektif untuk kondisi pasien

Kondisi medis tidak dapat disembuhkan

dengan obat yang diberikan

Bentuk sediaan obat tidak sesuai

Obat tidak efektif untuk indikasi

Efektif Dosis terlalu

rendah(Dosage too

low)

Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan

respon yang diinginkan

Interval dosis terlalu besar untuk

menghasilkan respon yang diinginkan

Interaksi obat mengurangi jumlah obat

aktif yang tersedia

Durasi terapi obat terlalu singkat untuk

menghasilkan respon yang diinginkan

Kepatuhan Ketidakpatuhan(N

oncompliance) Pasien tidak memahami instruksi

Pasien lebih memilih tidak meminum

obat

Pasien lupa meminum obat

Obat terlalu mahal bagi pasien

Pasien tidak dapat menelan atau

mengelola obat tersebut sendiri dengan

tepat

Obat tidak tersedia untuk pasien

Keamanan Efek samping obat

(Adverse drug

reaction)

Obat menyebabkan reaksi tidak

diinginkan yang tidak berhubungan

dengan dosis

Diperlukan obat yang aman karena

faktor risiko

Interaksi obat menyebabkan reaksi yang

tidak diinginkan

Regimen dosis diberikan atau berubah

terlalu cepat

Obat menyebabkan reaksi alergi

Obat merupakan kontraindikasi karena

adanya faktor risiko

Dosis terlalu tinggi Dosis terlalu tinggi

Frekuensi obat terlalu sering

Durasi obat terlalu panjang

Interaksi obat menyebabkan reaksi

toksik

Dosis obat diberikan terlalu cepat


33

E. Metode SOAP

SOAP (Subjective, Objective, Assesment, Plan) merupakan suatu metode yang

digunakan untuk mengevaluasi DRPs yang timbul selama penggunaan obat pada

pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic

Lupus Erythematosus (SLE) pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode Tahun 2009-2014.Metode ini terdiri atas 4 elemen, yaitu:

subjective (S): terdiri dari informasi subjektif dalam rekam medis; objective (O):

berisi data yang dimasukkan ke dalam catatan kesehatan seperti beberapa hasil tes,

prosedur dan evaluasi; data ini dapat berupa tanda vital, temuan pemeriksaan fisik,

hasil X-ray, ECG, obat dan lainnya; Assessment (A): mengacu pada informasi

subjektif dan objektif yang harus digunakan untuk mengembangkan rencana

terapi; plan (P): terdiri diri semua rekomendasi selama analisis, menetapkan

perubahan obat dan strategi yang dipilih, tujuan yang akan dicapai dan parameter

yang harus dipantau (Becerra, Martinez, Bohorquez, Guevara, dan Ramirez,

2012). Elemenplan berdasarkan pendekatan retrospektif diganti dengan

recommendationyang bertujuan untuk memberikan rekomendasi atas masalah

yang terjadi.

F. Keterangan Empiris

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dan gambaran

mengenai DRPs pada pengobatan pasien AIHA dengan KomplikasiSLE pada

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 2009-2014, yang meliputi

:obat yang tidak dibutuhkan (Unnecessary drug related), dibutuhkan tambahan


34

obat (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis

terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan

dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


35

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Evaluasi DPRs pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat

InapRSUPDr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2004 merupakan

penelitian deskriptif observasional dengan rancangan case series melalui

pengambilan data yang bersifat retrospektif.

Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional karena penggalian

informasi dilakukan secara sederhana melalui sumber infomasi yang tersedia yaitu

rekam medis pasien (World Health Organization, 2013).Penelitian secara

deskriptif dilakukan dengan pengumpulan, analisis, dan interpretasi data serta

tidak dimaksud untuk menguji hipotesis (Arikunto, 2006). Rancangan case series

merupakan kumpulan dari kasus yang sama dengan suatu kondisi dalam periode

waktu tertentu yang kemudian dievaluasi dan dideskripsikan hasilnya (Storm and

Kimmel, 2006).Pengambilan data dilakukan secara retrospektif, yaitu penelusuran

data dan dokumen terdahulu dari rekam medis pasien.

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

1. Variabel Penelitian

Profil penggunaan obat AIHA dengan KomplikasiSLE dan DRPs

yang meliputi obat yangtidak dibutuhkan (unnecessary drug therapy),

dibutuhkan tambahan obat (need for additional drug therapy), obat tidak


36

effektif(ineffective drug), dosis rendah (under dose), dosis tinggi (high dose) efek

obat merugikan (adverse drug reaction).

2. Definisi Operasional

a. Rekam Medis menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

yaitu berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

b. Pola pengobatan merupakan terapi farmakologis berupa jumlah, jenis dan rute

yang diterima subjek penelitian di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Tahun 2009-2014.

c. Referensi yang digunakan sebagai acuan dalam mengevaluasi DRPs yaitu

Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias ditulis oleh Zanella and

Barcellini tahun 2012,How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults

ditulis Lechner andJa¨ger tahun 2010,A Practical Guide To The Monitoring

And Management of The Complications of Sistemic Corticosteroid Therapy

ditulis oleh Liu et al tahun 2013, dan Drug Interaction Checker oleh

Medscape.

d. DRPs yang dikaji meliputi obat yang tidak dibutuhkan (Unnecessary drug

related), dibutuhkan tambahan obat (Need for additional drug related), obat

tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek

samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too

high). DRPs kepatuhan pasien (Noncompliance) tidak dikaji dikarenakan

metode penelitian yang digunakan yaitu retrospektif sehingga tidak dapat


37

melihat kelanjutan pengobatan pasien untuk menentukan katagori kepatuhan

pasien (Noncompliance).

e. DRPs dikelompokan berdasarkan jenisnya yaitu potensial dan aktual. DRPs

aktual merupakan masalah yang terjadi selama terapi pengobatan dan dapat

dilihat melalui data yang tertera pada lembar rekam medis. DRPs potensial

merupakan masalah yang berkaitan dengan terapi yang diterima pasien

dimungkinkan terjadi dan dapat diketahui melalui berbagai literatur

penunjang.

C. Subjek Penelitian

Subjek penelitian ini adalah pasien AIHA dengan Komplikasi SLE pada

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014.

1. Kriteria inklusi subjek yaitu semua pasien AIHA dengan

Komplikasi SLE

2. Kriteria eksklusi subjek yaitu pasien yang terdiagnosis AIHA dengan

komplikasi SLE sebelum Tahun 2009,pasien rekam medis tidak lengkap,

rekam medis tidak ditemukan dan pasien yang menjalani rawat inap hingga

Tahun 2015.

Pemilihan subjek penelitian didasarkan oleh kriteria inklusi yang telah

ditentukan. Rekam medis pasien AIHA dengan SLE yang menjalani rawat inap di

RSUP Dr. Sardjito periode tahun 2009-2014 sebanyak 27 rekam medis pasien dan

43 kasus diagnosis AIHA komplikasi SLE. Kasus tereksklusi sebanyak 37 kasus

dari 43 kasus karena 36 kasus terdiagnosis memiliki penyakit penyerta lain selain

AIHA dan SLE serta terdapat satu kasus tegak AIHA tahun 2008. Enam kasus


38

yang masuk dalam kriteria inklusi merupakan kasus yang diperoleh dari 5 rekam

medis atau 5 pasien, dan 2 kasus dari 6 kasus berasal dari satu nomor rekam medis

yang sama.Pada penelitian, subyek penyakit penyerta tereksklusi karena peneliti

memfokuskan penelitian hanya pada AIHA komplikasi dengan SLE sehingga

dimungkinkan penyakit penyerta seperti bronkopneumia, infeksi saluran kemih,

raynold syndrom dan post herpatic syndrom akan mempengaruhi kondisi dan

terapi yang diterima.


39

Gambar 5. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta

D. Bahan dan Instrumen Penelitian

1. Bahan Penelitian

Bahan penelitianmeliputi rekam medis AIHAdengan Komplikasi

SLEpada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun

2009-2014.

2. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian menggunakanform terkait informasi subjektif dan

objektif yang digunakan saat proses pengambilan data dari rekam medis pasien

AIHAdengan Komplikasi SLEpada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode Tahun 2009-2014.

E. Waktu dan Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada tanggal 27 September sampai 21 Desember

2015 di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan Kesehatan No.

1 Sekip, Yogyakarta.

F. Jalannya Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan melalui empat tahap, diantaranya:

1. Persiapan

Persiapan ini meliputi observasi dan perijinan. Observasi dilakukan

untuk menggali informasi mengenai jumlah pasien AIHA dengan Komplikasi

SLE, perijinan dan proses pengambilan data. Perijinan yang dilakukan terkait

Ethical Clereance pada Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan


40

Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta dan Direktur Sumber

Daya Manusia dan Pendidikan RSUP Dr. Sardjito.

2. Analisis situasi dan penentuan masalah

Tahapan ini diawali dengan melakukan survey tentang situasi dan

masalah yang terjadi pada pasien AIHA dengan KomplikasiSLE yang menjalani

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. Tujuannya

untuk melihat dan memastikan bahwa data yang akan diambil telah memadai.

3. Pengambilan data dan pengolahan data

Pengambilan data diawali dengan penelusuran data yang sesuai kriteria

inklusi dan eksklusi berdasarkan lembar print out data dari bagian rekam medis,

selanjutnya dilakukan penyalinan data rekam medis. Penyalinan datameliputi

identitas pasien, diagnosis, keluhan utama, tanggal rawat, status keluar, riwayat

penyakit, riwayat penggunaan obat, hasil pemeriksaan, terapi yang didapat pasien

(dosis, frekuensi pemberian dan bentuk sediaan obat), catatan perkembangan

pasien setiap terapi yang diberikan dan selanjutnya dilakukan pengolahan data.

4. Analisis data

Analisis data dilakukan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan

diagram.

G. Tata Cara Analisis Hasil

1. Karakteristik Pasien

Data yang sudah diperoleh kemudian dianalisis untuk melihat karakter

dari penyakit AIHA dengan Komplikasi SLE.Karakteristik pasien dikelompokan

berdasarkan jenis kelamin dan umur. Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin


41

yaitu laki-laki dan perempuan. Pengelempokan umur dibagi menjadi 3 kelompok,

yaitu anak (<18 tahun), dewasa (18-64 tahun) dan lansia (65≤ tahun). Persentase

masing-masing kelompok dilakukan dengan menghitung jumlah rekam medis

setiap kelompok per jumlah keseluruhan rekam medis yang dianalisis dikalikan

100%

2. Profil Pengobatan

Berdasarkan terapi pengobatan yang didapat pasien, dikelompokan

menjadi terapi farmakologi dan terapi suportif. Persentase jenis terapi dihitung

dengan menjumlahkan rekam medis yang mendapat terapi tertentu per jumlah

keseluruhan rekam medis yang dianalisis dikalikan 100%

3. Evaluasi DRPs

Analisis penggunaan obat pada penyakit AIHA dengan SLE dilakukan

menggunakan metode SOAP (subjective, objective, assesment, planning) dan

dikelompokkan sesuai DPRs yang meliputi obat yang tidak dibutuhkan

(unnecessary drug therapy), dibutuhkan tambahan obat (need for additional drug

therapy), obat tidak effektif (ineffective drug), dosis rendah (under dose), dosis

tinggi (high dose) efek obat merugikan (adverse drug reaction). Persentase DRPs

dihitung dengan menjumlahkan kasus pada tiap kategori per jumlah keseluruhan

kasus DRPs dikalikan 100%.

4. Penyajian Hasil Penelitian

Penyajian hasil penelitian diuraikan secara deskriptif dan kemudian

disajikan dalam bentuk tabel dan diagram serta dihitung persentasenya.


42

H. Keterbatasan Penelitian

Evaluasi DRPs pada penelitian memiliki keterbatasan yaitu penelitian

yang hanya berdasarkan data dalam rekam medis tidak dapat dikonfirmasi terkait

informasi yang kurang jelas dan legkap serta alasan pemilihan terapi kepada tim

medis yang bertanggung jawab. Belum terdapat guideline atau protokol resmi,

sehingga peneliti kesulitan untuk mengevaluasi terapi. Evaluasi yang dilakukan

hanya berdasarkan review dan penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya.

Peneliti hanya mengevaluasi 6 kasus AIHA dengan komplikasi SLE, sehingga

belum benar-benar mewakili atau menggambarkan bagaimana penanganan

penyakit AIHA dengan komplikasi SLE secara umum,sehingga ini merupakan

salah satu kelemahan penelitian ini. Selain itu kasus AIHA SLE dengan penyakit

penyerta lain cukup banyak terjadi dan cukup kompleks.


43

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Pasien

1. Distribusi pasien berdasarkan kelompok umur

Pasien AIHA dengan Komplikasi SLE dibagi menjadi 3 kelompok yaitu

pasien anak, dewasa dan lansia.Distribusi pasien tersebut berdasarkan kelompok

umur dapat dilihat pada Gambar 6.


Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Kelompok

Umur (n = 6)

Distribusi pasien berdasarkan umur menunjukkan bahwa pasien pasien

AIHA dengan Komplikasi SLE pada Instalasi Rawat Inap didominasi pasien

dewasa sebanyak 66,7% kemudian diikuti pasien anak (33,3%) sedangkan pasien

lansia dalam penelitian tidak ditemukan. Menurut Lechner and Jager (2010),

prevalensi AIHA dengan SLE mencapai 6,1% dengan 65% Systemic Lupus

Erythematosus terjadi pada usia 16-55 Tahun, 20% sebelum usia 16 Tahun dan

Anak

33.3%

Dewasa

66.7%

Lansia 0.00%

Persentase Kategori Umur

Anak

Dewasa

Lansia


44

15% terjadi pada usia diatas 55 Tahun (Bertsiaset al, 2012). Penelitian ini telah

sesuai dengan penelitian sebelumnya.

2. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin

Gambar 7 . Distribusi Pasien AIHAdengan Komplikasi SLE di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Jenis

Kelamin (n=6)

Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin yang ditunjukan gambar 9

pada kasus tersebut menunjukan bahwa 100% terjadi pada perempuan sedangkan

laki-laki 0%.Penelitian ini telah sesuai dengan perbandingan penelitian yang telah

dilakukan sebelumnya, sebab penyakit autoimmun seperti SLE memiliki rasio

perbandingan wanita 10:1 terhadap pria (Dipiro et al, 2008), hal ini didasarkan

oleh perbedaan hormon dan gen khususnya kromosom X sehingga mengakibatkan

wanita memiliki kecenderungan lebih tinggi terhadap penyakit autoimmun

(Lockshin, 2001). Hormon estrogen pada wanita memicu sel Th2 untuk

mengaktifkan sel B dalam menghasilkan antibodi, selain itu esterogen bersifat

imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral dan menekan fungsi sel Ts


45

(Sel T supresor) dengan cara mengikat reseptor sehingga terjadi peningkatan

produksi antibodi (Akib, Munasir dan Kurniati, 2008).

B. Pola Pengobatan

1. Rute Pemberian Obat

Pemberian obat pada pasien dapat dilakukan melalui rute lokal maupun

sistemik.Rute lokal digunakan untuk pemberian obat pada membran mukosal dan

kulit.Rute sistemik dibedakan menjadi rute enteral (oral, sublingual, buccal, dan

rectal) dan rute parenteral (intravena, intramuskular, inhalasi, intratekal dan

subkutan).Perbedaan rute enteral dengan rute parenteral yaitu pada rute enteral

obat diabsorbsi dari gastrointestinal menuju ke sirkulasi sistemik, sedangkan pada

rute parenteral obat tidak melalui gastrointestinal melainkan langsung ke sirkulasi

sistemik (Vermaet al, 2010).

PasienAIHAdengan KomplikasiSLE selain mendapatkan terapi

sistemik, terapi lokal juga diperlukan pada pasien dengan manifestasi malar

rash(ruam merah pada pipi mirip kupu-kupu) dan fotosensitivitas. Seluruh kasus

tidak ditemukan adanya gejala malar rash maupun fotosensitivitas sehingga pasien

hanya mendapatkan terapi secara sistemik baik enteral maupun parenteral (Table

IX).

Tabel IX. Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian Pada Pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan

KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

No Rute Pemberian Jumlah Kasus (n=6) Persentase (%)

1 Enteral + Perenteral 6 100%


46

Table IX menunjukan bahwa pada setiap kasus pasien selalu

mendapatkan rute enteral (peroral) dan parenteral (intravena) secara bersamaan.

Pemberian obat melalui rute enteral (peroral) meliputi kortikosteroid, antibiotik,

analgesik-antipiretik, vitamin-mineral, antimalaria, dan antihipertensi. Obat

tersebut akan mengalami first pass effect yang beberapa dapat mengkibatkan efek

samping pada gastrointestinal. Obat yang melalui rute parenteral meliputi

kortikosteroid dan antiulkus, pemberian obat secara parenteral dimaksudkan untuk

memberikan efek aksi yang cepat serta pemberian dosis tinggi (Vermaet al, 2010).

2. Terapi Farmakologis

Gambaran umum distribusi penggunaan obat pada pasienAIHA dengan

KomplikasiSLE di Instalasi Rawat Inap berdasarkan kelas terapi menurut MIMS

Indonesia dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328 Tahun

2013 tentang Formularium Nasional.

Tabel X: Profil Penggunaan Obat pada Pasien Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus

Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

NO Kelas Terapi Jumlah (n=6) Persentase (100%)

1. Immunosupressan , Antiinflamasi 6 100

2. Anitiulkus 2 33,3

3. Antibiotik 1 16,7

4. Antimalaria 1 16,7

5. Antihipertensi 1 16,7

6. Vitamin dan Mineral 2 33,3

7. Analgesik dan Antipiretik 2 33,3


47

a. Vitamin dan mineral

Asupan nutrisi seperti kalsium dan vitamin D pada pasien AIHA dengan

Komplikasi SLE harus diperhatikan jika pasien mandapatkan terapi steroid jangka

panjang. Hal ini dikarenakan efek samping steroid yang dapat menyebabkan

osteoporosis dan gangguan kardiovaskular (Lenchner and Jager, 2015).

Tabel XI. Penggunaan Vitamin dan Mineral pada Pasien Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus



Kelas Terapi Terapi

Jumlah

Kasus

(n=6)

Persentase

(%)

Vitamin

dan mineral

Asam folat 1 16,7

Calcium Lactate 500mg

Ca hydrogen phosphate

500mg, Cholecalciferol 133

IU

1 16,7

Vitamin D yang merupakan hormon steroid selain berperan dalam

metabolisme kalsium dan tulang juga dapat memberikan efek regulasi pada

pertumbuhan proliferasi, apoptosis dan fungsi sel-sel dari sistem kekebalan

tubuh.Vitamin D pada pasienSLEdapat difungsikan sebagai pengganti vitamin D

akibat menghindari paparan sinar matahari yang berisiko memperparah keadaan

malar rash dan fotosensitivitas (Mok, 2013).

b. Antiulkus

Antiulkus yang digunakan pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE

di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014


48

yaitugolongan H2-Receptor Antagonists dan Proton Pump Inhibitors (PPIs).

Gambaran penggunaan antiulkus pada penelitian dapat dilihat pada Tabel XII.

Penggunaan antiulkus dimaksudkan untuk mengurangi risiko efek

samping kortikosteroid. Kortikosteroid diketahui menghambat biosintesis

prostaglandin sitoprotektif lambung dan menekan produksi leukotrien yang

mengakibatkan melemahnya pertahanan mukosa lambung (Guslandi, 2013).

Tabel XII. Penggunaan Antiulkus pada pasien Autoimmune Hemolytic




H2-Receptor Antagonists bekerja secara selektif dan kompetitif

mengikat histamin pada reseptor H-2 kemudian menurunkan konsentrasi CAMP

serta menurunkan sekresi ion hidrogen sehingga mengakibatkan volume cairan

lambung berkurang (Aziz, 2002).

Proton Pump Inhibitors (PPIs) bersifat irreversibel dalam mengikat

enzim hidrogen / kalium ATPase (pompa proton) pada sel parietal lambung dan

menghambat sekresi ion hidrogen yang jika bergabung dengan ion klorida dalam

lumen lambung akan membentuk asam. PPI diketahui menunjukan penekan asam

Kelas

Terapi Terapi Golongan

Jumlah

Kasus

(n=6)

Persentase

(%)

Antiulkus

Pantoprazole Proton Pump

Inhibitors (PPIs) 1 16,7

Ranitidin

H2-Receptor

Antagonists 1 16,7


49

lambung lebih tinggi dibanding dengan H2-Receptor Antagonists(Vanderhoff and

Tahboub, 2002).

c. Antimalaria

Antimalaria yang merupakan basa lemah secara mekanisme kerja

belumsepenuhnya diketahui namun antimalaria dikenal sebagai imunomodulator,

antiinflamsi, antipoliferatif, antitrombotik, memperbaiki kepadatan tulang dan

fotoprotektif.Efek antitrombotik pada penderita SLE terbukti dapat menurunkan

agregasi sel darah merah, menghambat agregasi platelet dan mengurangi

kekentalan darah (Carunchoand Marsol, 2012).

Antimalaria seperti chloroquine dan hydroxychloroquine digunakan

sebagai terapi lesi kulit, arthralgia, pleuritis, radang perikardial ringan, kelelahan,

dan leukopenia pada pasien dengan SLE.Antimalaria juga dapat mengendalikan

eksaserbasi penyakit dan steroidsparing agents.Dosis hydroxychloroquine yang

digunakan yaitu 200-400 mg/hari, sedangkan chloroquine 250-500 mg/hari

(Dipiroet al, 2008).

Antimalaria dapat menurunkan risiko kolesterol dengan cara

meningkatkan HDL dan menurunkan LDL, untuk itu antimalaria efektif digunakan

pada pasien dengan lipid abnormalitas. Efek samping penggunaan antimalaria

diantaranya gangguan gastrointestinal, nyeri kepala, insomnia, perubahan warna

kulit dan rambut, serta retinopati(Caruncho and Marsol, 2012).

Profil penggunaan antimalaria pada pasien AIHA dengan Komplikasi

SLE di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

hanya mencapai 16,67%, dimana tidak semua pasien mendapatkan antimalaria.


50

Tabel XIII. Terapi antimalaria pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia

(AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)

di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun

2009 – 2014

Kelas Terapi Terapi Jumlah

Kasus (n=6)

Persentase

(%)

Antimalaria Chloroquine 1 16,7

d. Immunosupresan dan antiinflamasi

Penggunaan Immunosupresan dan antiinflamasi pada pasien AIHA

dengan Komplikasi SLE di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tahun 2009 – 2014 berupa kortikosteroid dan selective immunosuppressive agent

disajikan pada Tabel XV.

Tabel XIV. Terapi Immunosupresan dan Antiinflamasi padaPasien


KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

Pasien AIHA dengan Komplikasi SLE menggunakan terapi kortikosteroid

sebagai first line, hal ini bertujuan untuk menekan tingkat keparahan

AIHA(Lechnerand Jager, 2010).Mekanisme kortikosteroid dalam mengendalikan

inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler

dan menurunkan perpindahan leukosit ke jaringan yang luka (Countinho

Kelas Terapi Terapi Golongan

Jumlah

Kasus

(n=6)

Persentase

(100%)

Immunosupresan

dan

Antiinflamasi

Metilprednisolon

Kortikosteroid

6 100

Prednison 1 16,7

Metilprednisolon

Sodium succinate 1 16,7

Dexamethasone 1 16,7

Mycophenolate

mofetil

Selective

immuno-

suppressive

agent

2 33,3


51

andChampman, 2011).Menurut American College of Rheumatology penggunaan

kortikosteroid harus diiringi dengan terapi bisphosphonates, vitamin D, kalsium

ataupun asam folat. Terapi kortikosteroid oral (1mg/kg/hari) atau metilprednisolon

IV digunakan sampai Hb pasien mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30%.

Selanjutnya, dilakukan tappering off jika tujuan terapi telah tercapai dan untuk

mengurangi risiko efek samping kortikosteroid(Lechnerand Jager, 2010).

Pengobatan jangka panjang kortikosteroid memberikan efek metabolik

merugikan seperti osteoporosis, hipertensi, dislipidemia dan resistensi insulin/ DM

tipe 2 sehingga diperlukan monitoring (Countinhoand Champman, 2011).

Penggunaan metilprednisolon pada semua pasien dalam kasus AIHA

komplikasi SLE di Instalasi rawat inap Dr. Sardjito dimungkinkan karena pasien

mengalami severe AIHA dengan melihat Hb pasien yang <7 g/dL (WHO, 2011),

sehingga terapi pasien menggunakan injeksi metilprednisolon (Zanella and

Barcellini, 2014). Penggunaaan metilprednisolon juga dimungkinkan dengan

mempertimbangkan efek mineralkortioid dalam mengatur keseimbangan elektrolit

dan mineral dalam tubuh. Penggunaan setara dosis prednison dan

metilprednisolon, efek glukokortikoid yang dihasilkan seimbang namun efek

mineralkortikoid metilprednisolon lebih kecil dibandingkan prednisolon.

Aldosteron merupakan hormon yang 90% bertanggung jawab terhadap aktivitas

mineralkortikoid dalam mengatur konsentrasi mineral terutama natrium, kalium

dicairan ekstraselular. Aldostreron meningkatkan reabsorpsi natrium, air dan

meningkatkan ekskresi kalium diginjal. Peningkatan retensi natrium dan air

menyebabkan terjadinya volume darah dan tekanan darah (hipertensi) meningkat


52

sedangkan ekskresi kalium berlebih dapat menyebabkan hipokalemia (Abram,

Lammon, and Pennington, 2008).

Mycophenolat mofetil (MMF) sebagai prodrug dari asam mikofenolat

(MPA) berfungsi menghambat inosin monofosfat dehidrogenase (IMPDH) yang

membatasi kecepatan sintesis nukleotida purin dan poliferasi pada jalur de

novo.Limfosit yang bergantung pada jalur tersebut menyebabkan terhambatnya

poliferasi limfosit B dan T oleh Mycophenolat mofetil (Karim et al,

2002).Mycopenolat mofetil yang merupakan antimetabolit relatif selektif secara

invitro menghambat pembentukan antibodi dan generasi sel T sitotoksik dan

mengurangi ekspresi molekul adhesi pada limfosit yang akan mempengaruhi

kemampuan dalam mengikat sel endotel (Dooleyet al, 1999).

Mycopenolat mofetil berdasarkan penelitian menunjukan lebih aman

dan efektif sebagai imunosupresan pada pasien SLE dengan gangguan ginjal

maupun non ginjal yang resisten terhadap terapi imunosupresan konvensional

(Karimet al, 2002).Faktor risiko seperti limfoma, sepsis, neutropenia dan infeksi

dapat meningkat akibat penggunaan Mycopenolat mofetil.Mycopenolat mofetil

yang dikombinasi dengan terapi kortikosteroid dan cyclophospamide dapat

mencegah terjadinya penolakan transplantasi ginjal allogenic, jantung dan hati

(NICE, 2014).

e. Antihipertensi

Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortilitas pada pasien SLE dengan faktor risiko tertinggi terjadi pada wanita muda

dan meningkat pada pasien menopause.Tingkat kejadian hipertensi selalu


53

dikaitkan dengan kejadian stroke, MI, dan gagal jantung kongesif. Faktor risiko

penyebab penyakit kardiovaskular pada pasien SLE selain usia, merokok, diabetes

mellitus, riwayat keluarga dapat juga disebabkan karena penggunaan

kortikosteroid, proinflammatory HDLs, tingkat keparahan, antiphospholipid

antibodies, gangguan ginjal (Skamraand Goldman, 2010).

First line terapi hipertensi pasien SLE yaituangiotensin-converting

enzyme inhibitors (Skamra and Goldman, 2010).Lokasi utama ACE Inhibitors di

sel endotel, hal ini menyebabkan produksi angiotensin II oleh ACE yang terjadi

dipembuluh darah dapat diblokir.Angiotensin II sebagai vasokonstriktor kuat yang

merangsang sekresi aldosteron tidak terjadi, sebab ACE Inhibitors menyebabkan

terjadinya vasodilatasi dan penurunan aldosteron serta menghambat degradasi

bradikinin.Peningkatan bradikinin bertanggung jawab terhadap penurunan tekanan

darah dan efek samping batuk kering pada pasien (Dipiroet al, 2008).

Tabel XV. Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Autoimmune Hemolytic




Kelas Terapi Terapi Golongan Jumlah

kasus (n=6)

Persentase

(100%)

Antihipertensi Lisinopril

Angiotensin

Converting

Enzyme Inhibitors

1 16,7

f. Analgesik dan Antipiretik

Pasien AIHA dengan SLE secara umum memiliki gejala klinis demam

dan nyeri, untuk itu pengolahan gejala perlu dilakukan.Terapi gejala tersebut dapat

menggunakan Parasetamol sebagai analgesik-antipiretik (Sharma and Mehta,


54

2013).Pasien AIHA dengan SLE pada kasus mendapatkan terapi

kombinasiParasetamol dan N-Acetylcysteine untuk memperbaiki kondisi pasien.

Tabel XVI. Penggunaan Analgesik dan Antipiretik pada Pasien Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus



Kelas Terapi Terapi Jumlah

kasus (n=6)

Persentase

(100%)

Analgesik dan

Antipiretik

Parasetamol 500mg,

N-Acetylcysteine 200mg 2 33,3

Parasetamol (cetaminophen) merupakan obat antiinflamasi nonsteroid

dengan efek antipiretik dan analgesik kuat namun aktivitas anti-inflamasi

cenderung sangat lemah. Parasetamol yang merupakan derivat p-aminofenol

menghambat produksi prostaglandin dengan cara mengganggu kerja enzim COX-1

dan COX-2. Parasetamol dimetabolisme dengan bantuan enzim sitokrom P450

sehingga penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan

risiko kerusakan hati, hipertensi, infark jantung dan gagal ginjal (Bebenistaand

Nowak, 2014).

Parasetamol dimetabolisme menjadi N-acetyl-p-benzoquinoneimine

(NAPQI) sekitar 4% melalui sistem oksidasi diberbagai isoenzim CYP dari enzim P-450.

NAPQI dapat menyebabkan kerusakan hati jika terakumulasi dalam jumlah besar, untuk

itu N-acetylcysteineyang dikombinasikan bersamaParasetamol bertujuan untuk

mencegah NAPQI berikatan dengan hepatosit.Mekanisme kerja

N-Acetylcysteineyaitu mensubstitusi glutation, meningkatkan glutation dan

meningkatkan konjugasi sulfat pada Parasetamol. N-acetylcysteine efektif untuk


55

menangani akumulasi metabolit Parasetamol jika diberikan 8-10 jam sebelumnya

(Prescott, 2005).

Selain sebagai antidot keracunan Parasetamol, N-Acetylcysteine

berfungsi sebagai antioksidan dan penyumbang nitrat pada keadaan stres, infeksi,

keracunan dan peradangan (Millea, 2009).

g. Antibiotik

Penggunaan antibiotik pada pasien secara umun digunakan untuk

mengelolah infeksi yang merupakan salah satu faktor risiko AIHA dengan SLE.

Persentase penggunaan antibiotik mencapai 16,67% berupa Cephalosporin

generasi ketiga.

Tabel XVII. Penggunaan Antibiotik pada Pasien Autoimmune Hemolytic




Kelas Terapi Terapi Golongan

Jumlah

kasus

(n=6)

Persentase

(100%)

Antibiotik Ceftriaxon Cephalosporin

generasi ketiga 1 16,67

Ceftriaxon yang merupakan Cephalosporin generasi ketiga ini

memilikibroad spectrum luas dengan waktu paruh panjang dosis 1-2g/hari

(1-2kalisehari). Aktivitas bakterisidal dari Ceftriaxon dapat menghambat sintesis

dinding sel mikroorganisme bakteri gram positif, aerob gram negatif dan bakteri

anaerob lainnya. Ceftriaxon biasa digunakan pada terapi infeksi saluran kemih,

infeksi tulang dan sendi, infeksi saluran bawah, infeksi kulit dan jaringan,

meningitis pada anak dan bakterimia (FDA, 2013).


56

3. Terapi Suportif

Terapi suportif pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE berupa

pemberian transfusi darah yang berperan penting dalam meminimalkan

risikokomplikasi hingga kematian.Hal tersebut dilakukan untuk mempertahankan

hemoglobin pada pasien dengan AIHA hingga kondisi membaik (Zanella and

Barcellin, 2014).

Transfusi yang didapat pasien AIHA dengan Komplikasi SLE di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 berupa

transfusi WRC (Wash Red Cell) dan PRC (Packed Red Cell) (Tabel XIX).

Transfusi WRC dan PRC merupakan transfusi sel darah merah yang bertujuan

meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan

kondisi klinis pasien (Sharma, Sharma, Tyler,2011). Transfusi WRC yaitu sel

darah merah yang dicuci dengan cairan 0,9% NaCl ± dextrose, dan diindikasi dapat

mengurangi risiko anafilaksis pada pasien defisiensi IgA serta mengurangi risiko

reaksi pada pasien dengan riwayat kekambuhan ataupun reaksi alergi terhadap

produk darah (Weinstein, 2012). Transfusi PRC terbuat dari whole blood (darah

lengkap) dengan menghilangkan sekitar 250ml plasmanya yang bertujuan

meningkatkan kadar hemoglobin dan hematokrit (Sharma et al, 2011).

Tabel XVIII. Terapi Suportif (Transfusi darah) pada Pasien Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic


Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

Terapi Suportif Jenis Transfusi Jumlah Kasus

(n=6)

Persentase

(%)

Transfusi Darah

PRC 3 50

WRC 2 33,33

WRC+PRC 1 16,67


57

C. Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs)

Proses identifikasi DRPs ini bertujuan untuk mengevaluasi permasalahan

yang timbul terkait terapi yang diperoleh pasien AIHA dengan Komplikasi SLE

saat rawat inap di Instalasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Tabel XIX. Gambaran Drugs Related Problems (DRPs) pada Pasien




No Jenis DRPs Kasus Jumlah Kasus

(n=6)

Persentase

(%)

1 Obat yang tidak dibutuhkan - 0 0

2

3

Dibutuhkan tambahan obat

Obat tidak efektif

1, 2, 4

-

3

0

50

0

4 Dosis terlalu rendah (kurang) 2, 3 2 33,3

5 Dosis terlalu tinggi (berlebih) 0 0 0

6 Efek samping obat 2 dan 3 2 33,3

Catatan: Penilaian DRPs ini berdasarkan data yang tercantum dalam lembar rekam

medis yang tidak dikonfirmasi dengan dokter penulis resep maupun perawat

yang merawat pasien. Pembahasan lebih mendalam tiap kasus dapat dilihat

pada lampiran.

Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune


(SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

di temukan 83,3% bersifat potensial dan 66,7% bersifat aktual.


58

1. Kasus 1

Pasien merupakan pasien anak usia 3 Tahun 2 bulan 20 hari berjenis

kelamin perempuan dengan berat badan 13 kg, datang ke rumah sakit dengan

keluhan lemas dan pucat. Pasien terdiagnosis AIHA komplikasi SLE dengan

ditunjukan hasil coombs test pasien yaitu direct coombs test (DCT) +3 dan

indirect coombc test (ICT) +1, selain itu hasil tes darah pasien ketika datang

menunjukan hemoglobin 4,6 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat

(World Health Organization, 2011). Pasien mendapatkan terapi suportif berupa

transfusi WRC pada hari pertama pasien rawat inap. Transfusi WRC bertujuan

untuk meningkatkan Hb pasien, terlihat setelah transfusi dan pemberian terapi

farmakologi berupa metilprednisolon pasien mengalami peningkatan hb menjadi

9,6 g/dL. Pasien mendapatkan terapi injeksi metilprednisolon (dosis 120mg/hari)

sebagai imunosupresan dan antiinflamasi pada ke-1 sampai hari ke-7.Hari ke-8

terapi injeksi metilprednisolon diganti menggunakan prednison peroral, namun

hasil tes darah pasien menunjukan terjadinya penurunan Hb menjadi 8,5g/dL. Hari

ke-10 pasien kemudian diberikan injeksi metilprednisolon (dosis 360mg)

bersamaan dengan prednison peroral untuk meningkatkan efektivitas terapi dengan

cara menekan antibodi antieritrosit (Zanella and Barcellini, 2014).

Kasus 1 ditemukan DRPs dibutuhkan tambahan obat yaitu suplemen

kalsium atau vitamin D untuk mengurangi resiko efek samping osteoporosis pada

penggunaan kortikosteroid jangka panjang (Lenchner and Janger,

2010).Rekomendasi yang diberikan untuk pasien kasus 1 yaitu sebaiknya perlu


59

diberikan suplemen kalsium atau vitamin D serta memonitoring kemungkinan efek

samping khususnya kortikosteroid yang digunakan dalam jangka waktu panjang.

2. Kasus 2

Pasien merupakan pasien dewasa usia 51 Tahun 8 bulan berjenis kelamin

perempuan, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis

mengalami AIHA komplikasi SLE. Hasil pemeriksaa Hb pasien 5,2 g/dL yang

termasuk dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization,

2011), HCT 14,4% dan Retikulosit 7,7%. Pasien menerima terapi farmakologi

injeksi metilprednisolon (125mg/6jam) selama 2 hari, selanjutnya dilakukan

tappering off metilprednisolon menjadi 4x125mg, 3x125mg, 1x125mg, dan

metilprednisolon 16mg (2-0-1/2). Tappering off dilakukan dengan melihat kondisi

pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil laboratorium.Pasien

mendapatkan terapi Dexametason IV sebagai imunosupresan selama dua hari

bertujuan untuk meningkatkan keberhasilan terapi anemia berat meskipun belum

teruji secara klinis (Marc, 2014), selain itu pasien juga mendapatkan terapi

mycophenolat mofetil yang berfungsi menghambat pembentukan antibodi dan

generasi sel T (Doolet et all, 1999).Terapi ranitidin sebagai antiulkus yang didapat

pasien pada hari ke-1 bertujuan untuk mengatasi gejala mual dan muntah, pada hari

ke-2 dimungkin mual muntah pada pasien memburuk sehingga diganti

menggunakan pantoprazol yang diketahui menunjukan penekanan asam lambung

lebih tinggi dibandingkan H2-Receptor Antagonist seperti ranitidin (Vanderhooff

and Tahboub, 2002). Pada hari ke-3 kondisi mual dan muntah pasien

dimungkinkan membaik sehingga pasien kembali diberikan ranitidin (1A/12jam).


60

Hari ke-7 pasien mendapatkan terapi kombinasi parasetamol 500mg

N-acetylcystein 200mg, dalam kasus tanda vital tidak terdokumentasi sehingga

dimungkinkan terapi tersebut berfungsi sebagai analgesik antipiretik untuk

mengatasi nyeri dan demam hal ini diperkuat dengan pemberian Ceftriaxone

yang merupakan antibiotik cephalosporin generasi ketiga. Pemberian antibiotik

dimungkinkan pasien mengalami infeksi.

Pasien juga mendapatkan terapi suportif berupa transfusi WRC yang bertujuan

memperbaiki Hb pasien, terlihat setelah terapi suportif dan farmakologi yang

diterima pasien pulang dengan kondisi membaik.

Kasus 2 ditemukan DRPs dibutuhkan tambahan obat yaitu suplemen

kalsium atau vitamin D untuk mengurangi resiko efek samping osteoporosis pada

penggunaan kortikosteroid jangka panjang (Lenchner and Janger, 2010). Dosis

terlalu rendah terjadi pada dosis ranitidin, pasien seharusnya mendapatkan dosis

150mg-200mg/hari (Olivia, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al,

2008) namun pasien hanya mendapatkan terapi 100mg/hari. DRP efek samping

obat juga terjadi, dimungkinkan efek mual muntah yang dialami pasien diperburuk

dengan adanya terapi kortikosteroid dosis tinggi.

Rekomendasi yang diberikan untuk pasien kasus 2 yaitu perlu

tambahan terapi suplemen kalsium atau vitamin D, pertimbangan penyesuaian

dosis ranitidin.

3. Kasus 3

Pasien merupakan pasien dewasa usia 23 Tahun 1 bulan 22 hari berjenis

kelamin perempuan dengan berat badan 45 kg. Pasien datang ke rumah sakit


61

dengan keluhan lemas, pucat, mual, muntah dan terdiagnosis mengalami AIHA

komplikasi SLE dengan Hb 4,2 g/dL yang termasuk dalamkategori anemia

berat(World Health Organization, 2011) serta HCT 7%. Pasien mendapatkan

terapi suportif transfusi PRC yang bertujuan untuk meningkatkan Hb dan

hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman

oksigen ke jaringan (Sharma et al, 2011). Pasien mendapatkan terapi injeksi

metilprednisolon (6x125mg) selama 4 hari, selanjutnya dilakukan tappering off

dosis 62,5mg/8jam sampai pasien pulang dengan kondisi membaik.

Terapi asam folat yang diterima pasien berfugsi sebagai membantu

pematangan sel darah merah dalam menggantikan sel darah merah yang hancur

karena antuantibodi (Jefferies, 1994).Kalsium laktat bertujuan untuk mengurangi

resiko osteoporosis efek penggunaan kortiosteroid dosis tinggi (Lenchenr and

Jager, 2010).Pasien juga mendapatkan terapi ranitidin untuk mengetasi gejala mual

dan muntah.

DRPs pada kasus 3 ditemukan dosis terlalu rendah terjadi pada pemberian

ranitidine, seharusnya pasien mendapatkan dosis 50mg setiap setiap 6-8 jam

perhari atau 150-200 mg perhari namun pasien hanya mendapatkan 100mg/hari

(Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).Pasien juga

mengalami DRP efek samping obat metilprednisolon, dimungkinkan mual dan

muntah yang dialami pasien diperburuk dengan adanya pemberian

metilprednisolon dosis tinggi.


62

Rekomendasi kasus 3 yaitu pertimbangan untuk penyesuaian dosis

ranitidin agar terapi yang diterima pasien lebih efektif serta melakukan monitoring

kemungkinan efek samping dalam penggunaan jangka panjang.

4. Kasus 4

Pasien merupakan pasien dewasa usia 24 Tahun 1 bulan 5 hari berjenis

kelamin perempuan dengan berat badan 50 kg. Pasien datang ke rumah sakit

dengan keluhan lemas, demam, mual, muntah dan terdiagnosis mengalami AIHA


berat(World Health Organization, 2011). Pasien memiliki riwayat penggunaan

metiprednisolon (8-8-0) dan parasetamol dengan coombs tes negatif. Pasien

mendapatkan terapi suportif transfusi PRC untuk meningkatkan Hb dan hematokrit

pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke

jaringan (Sharma et al, 2011). Pasien juga mendapatkan terapi metilprednisolon

(125mg/6jam) selama 7hari dan dilakukan tappering off menjadi 62,5mg/6jam

selanjutnya 62,5/12jam. Pasien pulang dengan keadaan membaik.

Kasus 4 terjadi DRP butuh tambahan obat untuk mengatasi gejala mual

dan muntah yang dialami pasien. Pasien dapat diberikan antasida yang berfungsi

untuk menetralkan asam lambung ataupun ranitidin yang bertujuan menurunkan

volume cairan lambung (Aziz, 2002)

Rekomendasi kasus 4, sebaiknya pasien perlu dipertimbangkan

mendapatkan dapatkan terapi untuk mengatasi gejala mual dan muntah.


63

5. Kasus 5

Pasien merupakan pasien anak usia 12 Tahun 1 bulan berjenis kelamin

perempuan dengan berat badan 30 kg. Pasien datang ke rumah sakit dengan

keluhan pucat dan terdiagnosis mengalami AIHA komplikasi SLE dengan Hb 4,6

g/dL yang termasuk dalamkategori anemia berat(World Health Organization,

2011). Pasien memiliki riwayat hipertensi stage II sehingga pasien mendapatan

terapi lisinopril (2,5mg/24j) yang merupakan lini pertama untuk menjaga tekanan

darah pasien SLE sebab pasien AIHA dengan SLE cenderung memiliki resiko

tinggi terhadap hipertensi bahkan stroke (Skarma and Goldman, 2010). Pasien

mendapatkan terapi suportif transfusi PRC untuk meningkatkan Hb pasien

dikombinasi dengan metilprednisolom (2-1-1) yang kemudian ditingkatkan

menjadi metilprednisolon 8mg (6-4-3), terlihat kenaikan Hb pasien menjadi 6,2

g/dL. Kondisi pasien membaik, kemudian dilakukan tappering off

metilprednisolon menjadi 50mg/12j.Pasien mendapatkan terapi Ca hydrogen

phospat 500 mg dan cholecalciferol 133ui (500g/24jam) bertujuan untuk

mengurangi resiko efek samping kortikosteroid berupa osteoporosis.

Kortikosteroid merangsang aktivitas osteoklas yang kemudian diikuti penurunan

pembentukan tulang dengan cara menekan akivitas osteoblastik dalam sumsum

tulang serta menstimulasi terjadinya apoptosis osteoblas dan osteosit sehingga data

meta-analisis menyebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid menurunkan

kepadatan mineral tulang secara signifikan (Liu et al, 2013). Pemberian klorokuin

sebagai antimalaria pada pasien bertujuan untuk mengendalikan ekserbasi

penyakit dan agen steroidspearing (Dipiro et al, 2008).


64

Kasus 5 tidak ditemukan DRP terkait terapi, tetapi memonitoring terkait

kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon perlu

dilakikan karena penggunaan jangka waku panjang.

6. Kasus 6

Pasien merupakan pasien dewasa usia 35 Tahun 27 bulan 23 hari

berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 44 kg. Pasien datang ke rumah

sakit dengan keluhan nyeri, lemas, demam dan terdiagnosis mengalami AIHA


berat(World Health Organization, 2011). Ana tes menunjukan strong positif

dengan coombs tes direk +3 dan indirek+1.Pasien memiliki riwayat anemia berat

selama dua bulan terakhir.Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon 16mg

(2-1-0) selama 7hari, selain itu pasien mendapatkan terapi transfusi WRC dan PRC

untuk meperbaiki Hb pasien. Hasil laboratorium menunjukan Hb pasien

mengalami peningkatan 12,3 g/dL sampai pasien pulang. Gejala nyeri dan demam

pasien diatasi dengan pemberian analgesi-antipiretik yaitu kombinasi parasetamol

500 mg dan N-acetylcystein 200mg. Pasien juga mendapatkan terapi mycophenolat

mofetil sebagai imunosupresan yang bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien.

Kasus 6 tidak ditemukan DRP pada terapi pasien, tetapi sebaiknya tetap

direkomendasikan untuk melakukan monitoring kemungkinan efek khususnya

efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam

jangka waku panjang.


65

D. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs)

Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs) pada kasus ditemukan 62,5%

bersifat potensial 37,5% bersifat aktual. Jenis DRPs potensial merupakan DRPs

yang kemungkinan dapat terjadi namun secara keluhan dan hasil laboratorium

tidak terlihat tetapi berpotensi menyebabkan DRPs. Jenis DRPs aktual merupakan

DRPs yang telah terjadi pada pasien dan kemungkinan dapat menimbulkan

kerugian.

Drugs Related Problems (DRPs) yang terjadi pada kasus sebagian besar

bersifat aktual sehingga pemantauan terkait kondisi pasien perlu dipertimbangkan

guna mengurangi faktor risiko yang dapat memperburuk kondisi pasien, selain itu

DRPs yang bersifat potensial pun harus dimonitoring dan diatasi sesuai kondisi

pasien.

Tabel XX. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs)pada

Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan



Kasus Drugs

Related

Problems

(DRPs)

Jenis Obat Rekomendasi Outome

1 Dibutuhkan

Obat

Tambahan

(Potensial)

Suplemen

kalsium, ataupun

vitamin D

Diberikan

tambahan

Suplemen

Kalsium, Vitamin

D ataupun Asam

Folat

RDW dan MCV

mencapai nilai

normal,

meminimalkan

resiko gejala efek

samping

kortikosteroid


66

Kasus Drugs

Related

Problems

(DRPs)

Jenis Obat Rekomendasi Outcome

2 Efek

Samping

Obat

(Aktual)

Metilprednisolon Pertimbangkan

monitoring gejala

dan penggunaan

metilprednisolon

dosis tinggi serta

jangka panjang

Meminimalkan

resiko gejala efek

samping

kortikosteroid

Dibutuhkan

Obat

Tambahan

(Potensial)

Suplemen

kalsium, vitamin

D ataupun asam

folat

Diberikan tambahan

Suplemen Kalsium,

Vitamin D ataupun

Asam Folat

RDW dan MCV

mencapai nilai

normal,

meminimalkan

resiko gejala efek

samping

kortikosteroid

Dosis

terlalu

rendah

(Aktual)

Ranitidin Perlu

dipertimbangkan

penyesuaian dosis

Ranitidin dan

monitoring gejala

Keluhan pasien

terkait mual dan

mutah teratasi

3 Efek

Samping

Obat

( Aktual)

Metilprednisolon Perlu

dipertimbangkan

monitoring gejala

dan penggunaan

metilprednisolon

dosis tinggi serta

jangka panjang

Meminimalkan

resiko gejala efek

samping

kortikosteroid

Dosis

terlalu

rendah

( Aktual)

Ranitidin

Pertimbangkan

penyesuaian dosis

Ranitidin serta

monitoring gejala

Keluhan pasien

terkait mual dan

mutah teratasi


67

Kasus Drugs

Related

Problems

(DRPs)

Jenis Obat Rekomendasi Outcome

4 Dibutuhkan

Obat

Tambahan

Suplemen

kalsium, vitamin

D ataupun asam

folat

Diberikan

tambahan

Suplemen Kalsium,

Vitamin D ataupun

Asam Folat

Meminimalkan

resiko gejala efek

samping

kortikosteroid

Obat untuk

mengatasi

keluhan mual dan

muntah pasien

seperti antasida

atau ranitidin

Diberikan obat

seperti antasida

atau Ranitidin

untuk mengatasi

mual muntah pada

pasien

Keluhan pasien

terkait mual dan

mutah teratasi


68

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Karakteristik pasien paling banyak terjadi pada perempuan 100% dengan

kelompok umur dewasa sebesar 66,7%.

2. Pengobatan pasien AIHA dengan komplikasi SLE paling banyak digunakan

adalah metilprednisolon, obat ini digunakan pada semua kasus.

3. Drug Related Problems (DRPs) yang paling banyak ditemukan yaitu

dibutuhkan obat tambahan. DRPs dibutuhkan obat tambahan terjadi pada kasus

1,2 dan 4 yaitu pemberian suplemen kalsium atau vitamin D selain itu

pemberian obat untuk mengatasi mual muntah juga dibutuhkan pada kasus 4.

B. Saran

1. Untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Untuk mempermudah proses evaluasi kesesuaian terapi sebaiknya perlu

diadakannya ketersediaan protokol terapi AIHA dengan komplikasi SLE.

2. Untuk peneliti selanjutnya

a. Perlu dilakukan konfirmasi terhadap dokter penulis resep maupun tenaga medis

lain yang menangani pasien terkait penulisan rekam medis seperti sulit terbaca

dan data terapi tidak lengkap.


69

b. Dapat dilakukan penelitian yang sama pada rumah sakit berbeda untuk

mengetahui perbandingan penatalaksanaan terapi yang diterapkan.


70

DAFTAR PUSTAKA

Akib, A.AP., Munasir, Z., Kurniati, N., 2008, Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak,

Edisi ke-2, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, hal.345-365.

American College of Rheumatology, 1999, Guidelines for Referral and

Management of Systemic Lupus Erythematosus in Adult,

Lippincott-Raven Publisher, USA, 42 (9) 1785-1795.

Aziz, N., 2002, Peran Antagonis Reseptor H-2 dalam Pengobatan Ulkus Peptikum,

Sari Pediatri, 3(4):222-226.

Baratawidjaja, K, G., 2012, Imunologi Dasar, Edisi 10, Fakultas kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta.

Bebenista, M.J., and Nowak, J.Z., 2014, Paracetamol: Mechanism of Action,

Applications and Safety Concern, Acta Ploniane Pharmaceutica-Drug

Research, Vol.71 (1), pp. 11-23.Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M.,

Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012, Validation of Methodology for

Inpatient Pharmacotherapy Follow-up, Vitae, 19 (3).

Berentsen, S., and Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune

Hemolytic Anemia: Role of Complement and Potential New Targets for

Therapy, Hindawi, (2015):1-4.

Bertsias, G.K., 2012, Joint European League Against Rheumatism and European

Renal Association–European Dialysis and Transplant Association

(EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult

and paediatric lupus nephritis, Ann Rheum Dis, 71(11): 1771-1782.

Caruncho, R.C., and Marsol, B.I., 2012, Antimalarials in Dermatology:

Mechanism of Action, Indications, and Side Effects, 105(3):243-252.

Cipolle, R. J., Strand, L. M., and Morley, P. C., 2004, Pharmaceutical Care

Practice: The Clinician's Guide, 2nd

Edition, USA, The McGraw-Hill’s.

Coutinho, A.E., and Chapman, K.E., 2011, The anti-inflannatory anda

immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and

mechanistic insights, Mol Cell Endocrinol, 335(1):2-13.

DeLoughery, T. G., 2013, Autoimmune Hemolytic Anemia, 8(1): 2-7.

Dipiro, J. T., Talbert, R.L., Yee, G. C., Matzake, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M.,

2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, seventh edition,

McGraw Hill, United States, pp. 1432-1438.

Dooley, M.A., Cosio, F.G., Nachman P.H., Falkenhain, M.E., Hogan, S.L., Falk,

R.J., and Hebert, L.A., 1999, Mycophenolate Mofetil Therapy in Lupus

Nephritis: Clinical Observations, Journal of Americam Society of

Nephrology, 10:833-839.


71

Hoffbrand, V., Higgs, D, R., Keeling, D, M., Mehta, A, B., 2016, Postgraduate

Haematology, John Willey & Sons, United Kingdom, p.144.

Ioannou, Y., and Isenberg, D.A., 2002, Current concepts for the management of

systemic lupus erythematous in adults: a therapeutic challenge, Medicibe

Journal, 78:599-606.

Karim, M.Y., Pisoni, C.N., and Khamashta, M.A., 2009, Update on

immunotherapy for systemic lupus - what’s hot and what’s not!,

Rheumatology, 48:332-341.

Kelton, J.G., Chan, H., Heddle, N. and Whittaker, S., 2002, Acquired hemolytic

anaemia. In: Blood and Bone Marrow Pathology, Churchill

Livingstone, pp.185-202.

Lauterburg, B.H., Corcoran, G.B., and Mitchell, J.R., 1983, Mechanism of Action

of N-Acetylcysteine in the Protection Against the Hepatotoxicity of

Acetaminophen in Rats In Vivo, J Clin Investigation, Vol 71, pp.980-991.

Lechner, K. and Ja¨ger, U., 2010, How I treat autoimmune hemolytic anemias in

adults, 116 (11): 1831-1835.

Liu, D., Ahmet, A., Krishnamoorthy, P., Mandelcorn E.D., Leigh, R., Drown, J.P.,

Cohen, A., and Kim, H., 2013, A practical guide to the monitoring and

management of the complications of systemic corticosteroid therapy, 9

(30): 1-20.

Lockshin, M.D., 2001, Sex Ratio and Rheumatic Disease, USA, IMAJ Vol (3), pp.

511-516.

Marc. M., 2014, Warm autoimmune hemolityc anemia: Advances in

pathophysiology and treatment, j.lpm.2014.02.009.

Marcus, N., Attias, D., Tamary, H., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia:

Current Understanding of Pathophysiology, Hematology Education: the

Education Program For The Annual Congress of The European

Hematology Association, 8(1), pp.331-337.

Medscape, 2015, Drug Interaction Checker,

http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses tanggal

2 April 2016.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328.

Millea, P.J., 2009, N-Acetylcysteine: Multiple Clinical Applications, American

Family Physician, 80(3), pp. 265-269.

Mok, C., C., and Lau, C., S., 2003, Pathogenesis of Systemic Lupus

Erythematosus, J Clin Pathol 2003; 56: 481-490, 481.


http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

72

NICE, 2014, Systemic lupus erythematosus:oral mycophenolate, National Institute

for Health and Care Excellence, ESOUM36.

Norfolk, D., 2013, Handbook of Transfusion Medicine, 5th Edition, TSO

Information and Publishing, United Kingdom, p. 52.

Oliva, A., Partemi, S., Arena, V., De Giorgio, F., Colecchi, C., Fucci, N., Pascali,

V, L., 2008, Fatal Injection Of Ranitidin: A Case Report, J Med Case

Reports, 2:232.

Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, I.D.G., Windiastuti, E., dan Abdulsalam, M.,

2005, Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Badan Penerbit IDAI,

Jakarta, hal. 51-57, 217-220.

Richards, M.D., Hell, R.C., Brogden, R.N., Speight, T.M., and Avery, G.S., 1984,

Ceftriaxone a review of its antibacterial activity, pharmacological

properties and therapeutic use, 27(6):469-527.

Shareef, J., B, S., and Shastry, C., S., 2014, Assesment of Drud Related Problems

in Patients with Cardiovascular Diseases in Tertiary Care Teaching

Hospital, Journal of Pharmaceutical Care, Agustus 2014; 2(2), 71.

Sharma, S., Sharma, P., and Tyler, L.N., 2011, Transfusion of Blood and Blood

Product: Indications and Complications, American Family

Physician,83(6):719-724.

Sinha, A. and Bagga A., 2008, Pulse Steroid Therapy, (75): 1057-1063.

Skarmra, C., and Goldman, R.R., 2010, Management of cardiovascular

complications in systemic lupuis erythematosus, Int J Clin Rheumtol,

5(1): 75-100.

Vanderhoff, B.T., and Tahboub, R.M., 2002, Proton Pump Inhibitors: An Update,

American Family Physician, 66(2):273-281.

Verma, P., Thakur, A.S., Deshmukh, K., Jha, A.K., dan Verma, S., Routes of Drug

Administration, (1): 1-5.

Wedemeyer, R, S., and Blume, H., 2014, Pharmacokinetic Drug Interaction

Profiles of Proton PumpInhibitors: An Update, Drug Saf, 37, 201–211.

Weinstein, R., 2012, Clinical Practice Guide On Red Blood Cell Transfusion,

American Society of Hematology, 157:49-58.

World Health Organization, 2011, Haemoglobin concentrations for the diagnosis

of anaemia and assessment of severity, World Health Organization.


73

Zanella, A. and Barcellini, W., 2014, Treatment of autoimmune hemolytic

anemias, 99 (10): 1547.

Zeerleder, S., 2011, Autoimmune hemolytic anemia-a pratical guide to cope with a

diagnostic and therapeutic challege, The Netherlands Journal of

Medicine, 69(4): 177-184.


74

LAMPIRAN


75

Lampiran 1. Approval Committee Ethics


76

Lampiran 2. Izin Penelitian dan Pengambilan Data di RSUP Dr. Sardjito


77

Lampiran 3. Kasus 1 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014

Kasus 1 No. RM 01.55.96.04

Subjektif

Nama Pasien : Nn. LSN Tanggal Rawat: 05/09/2013 - 20/09/2013

Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 3 Tahun 2 Bulan 20 Hari Diagnosis Utama : Systemic Lupus Erithematotus (SLE)

Berat Badan : 13 kg Diagnosis Sekunder: AIHA

TB : 94 cm Keluhan Utama: Lemas, pucat, CM

Gol Darah : AB

Status Keluar: Diizinkan (membaik)

RPD: ±10 HSMRS pasien mulai batuk pilek, demam namun belum pucat. 7 HSMRS

nyeri pada tungkai dan menolak untuk berjalan, belum pucat, nafsu makan

menurun, demam, batuk/pilek. 4 HSMRS demam menaik, tidak mau berjalam,

bercak merah dipucat dan tungkai, pucat. HSMRS pucat, demam, B/P +, hasil

SpAK AL 33500, HB 4,6, MCV 76,8, MCH 28, AT 2556, Limfosit 28%,

netrofil 54%, monosit 13%

RPO : -

Objektif

Hasil Laboratorium

Parameter Nilai Rujukan 09/10/2013 09/11/2013

ANA Test Normal < 23 IU/ml 44,85 IU/ml

Mikroalbumin 5-20 mg/L

5

mg/L

Parameter Nilai Rujukan 14/09 Satuan

SGOT/AST M≤40 ; F≤32 39 U/L

SGPT/ALT M<41 ; F<33 33 U/L

BUN Serum 6 -20 ; Urine 800-1666 7,8 mg/dL

Creatinin 0,60 - 1,30 0,3 mg/dL

Coomb’s Test : ICT = 1+

(19/09/2013) DCT = 3+


78

Parameter Nilai Rujukan 08/09 14/09 16/09 19/06 Unit

WBC 3,6 - 11,0 42,4 17,37 10,7 21,64 x 10.e3/uL

RBC 3,6 -5,2 2,59 2,9 6,54 3,13 x 10.e6/uL

HGB 11,7 - 15,5 9,6 8,5 12,5 10 g/dL

HCT 32-47 24,9 28 38,3 31,2 %

MCV 80 - 100 96 96,7 58,5 99,9 fL

MCH 26 -34 37 29,4 19 31,9 pg

MCHC 32 -36 38,5 30,4 32,5 31 g/dL

RDW 11,5 - 14,5 14,7 23,1 15,2 21,6 fL

PLT 150 - 440 48 290 367 346 x 10.e3/uL

MPV 7,2 - 11,1 9,1 10 8,6 8,4 fL

PCT 0,158 - 0,425 0,044 0,314 %

PDW 12 - 16,5 15,2 15,8 ratio

NEUT% 50 -70 60,4 64 63,8 71 %

LYMP% 20 -40 25,1 20 29,9 17,9 %

MONO% 2-8 13,5 5,5 5,6 5,7 %

EOS% 1 -3 0,6 4,6 0,7 0,2 %

BASO% 0 -1 0,4 0,6 0 0,3 %

Tanda

Vital 06/09 07/09 08/09 09/09 10/09 11/09 12/09 13/09 14/09 15/09 16/09 17/09 18/09 19/09 20/09

Tekanan

Darah 90/60 90/60 90/60 90/60 100/50 100/60 100/60 100/60 100/60

Nadi 158 100 105 140 120 100 96 90 100 98 100 100 98

RR 40 24 22 30 20 20 22 20 22 22 24 24 20

Suhu

Tubuh 37 36,8 37 37 37 36,8 36,8 37 38,6 37 36,8 36,8 36,8

HB 9,6 8,5 12,5 10

Keluhan Lemas


79

Terapi Rawat Inap 06/09 07/09 08/09 09/09 10/09 11/09 12/09 13/09 14/09 15/09 16/09 17/09 18/09 19/09 20/09

MP 1x120 mg (IV) √ √ √ √ √ √ √

Prednison (Peroral) √ √ √ √ √ √ √ √

MP 360mg (IV) √ √ √ √ √ √

Transfusi WRC √

Assesment: Pasien anak masuk RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan lemas, pucat dengan pengukuran HB 4,6 g/dL. Menurut WHO tahun 2011 pasien

mengalami anemia berat sebab Hb normal usia 6-59 bulan adalah 110 g/l atau 11 g/dL. Rendahnya kadar HB menyebabkan pasien mendapatkan

terapi suportif berupa transfusi WRC pada hari pertama rawat inap (6/09/2013). Transfusi WRC yang merupakan transfusi sel darah merah yang

dicuci dengan cairan 0,9% NaCl ± dextrose bertujuan untuk meningkatkan Hb pasien, terlihat setelah pemberian transfusi WRC terjadi kenaikan Hb

menjadi 9,6 g/dL. Pemberian transfusi WRC dimungkinkan untuk mengurangi risiko anafilaksis pada pasien defisiensi IgA serta mengurangi risiko

reaksi pada pasien dengan riwayat kekambuhan ataupun reaksi alergi terhadap produk darah (Weinstein, 2012).

Pasien mendapatkan terapi Metilprednisolon dosis 10mg/kgBB/hari pada tanggal 6/09/2013 hingga 12/09/2013 sebagai anti inflamasi (Sinha

and Bagga, 2008). Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) menggunakan steroid

prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari merupakan lini pertama (Zanella and Barcellini, 2014).

Pasien dinyatakan mengalami SLE pada tanggal 13/09/2013 untuk itu pasien mendapatkan terapi prednisone dosis 10-20mg/hari hingga

pasien pulang yaitu pada 20/09/2013. Tanggal 15/09/2013 pasien kembali diberikan Metilprednisolon dengan dosis 28mg/kgBB/hari karena ketika

pasien hanya diberi Prednison, Hb pasien mengalami penurunan menjadi 8,5g/dL. Sesuai dengan guideline dijelaskan bahwa pada pasien AIHA

dengan komplikasi SLE, pemberian prednisone oral harus disertai dengan pemberian IV metilprednisolone untuk meningkatkan efektivitas terapi

dengan cara menekan antibodi antieritrosit (Zanella and Barcellini, 2014). Target terapi menggunakan Metilprednisolon IV yaitu Hb pasien

mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30% (Lechner and Jager, 2010). Pasien mengalami kenaikan Hb hingga pulang menjadi 10g/dL dengan

kadar hematokrit 31,2% setelah penambahan Metilprednisolon IV.

Pasien mendapatkan terapi lanjutan setelah keluar dari rumah sakit berupa prednison peroral (1-1-0). Prednison yang diberikan pada pasien

merupakan tappering off untuk menjaga kondisi pasien serta meminimalisir efek samping kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang

(Lechner and Jager, 2010).


80

Evaluasi DRPs

Obat yang tidak dibutuhkan : Pasien mendapatkan obat sesuai dengan indikasi, oleh karena itu terapi yang didapat sudah tepat.

Dibutuhkan tambahan obat : Dimungkinkan pasien mendapatkan tambahan terapi berupa suplemen vitamin D untuk mengurangi risiko efek

samping osteoporosis pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

Obat tidak efektif : Tidak ditemukan

Dosis rendah (kurang) : Tidak ditemukan

Dosis tinggi (berlebih) : Tidak ditemukan

Efek samping Obat : Tidak ditemukan

Rekomendasi

Monitoring terkait efek samping penggunaan jangka panjang kortikosteroid, faktor risiko yang dapat memperburuk kondisi pasien seperti

hipertensi, infeksi maupun kenaikan kadar gula darah. Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum juga sangat diperlukan seperti keluhan,

gejala dan tanda vital.


81



Kasus 2 No. RM 01.57.96.35

Subjektif

Nama Pasien : Nn. SS Tanggal Rawat: 14/04/2012 - 25/04/2012

Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 51 Tahun 8 Bulan Diagnosis Utama: Systemic Lupus Erithematotus (SLE)

Berat Badan : - Diagnosis Sekunder: AIHA

Tinggi Badan : -

Keluhan Utama: Lemas (±1BSMRS), CM (Sedang), Mual,

Muntah

Gol Darah : O

Status Keluar: Diizinkan (Membaik)

RPD : ± 1BSMRS Pasien lemas (Positive

AIHA), ± 7HSMRS Hb 5,2 g/dL rawat inap namun

tidak mendapatkan tranfusi darah karena tidak

cocok yang kemudian dirujuk ke RSS

RPO : -

Objektif

Gambaran sediaan apus darah tepi

Eritrosit : Anisositosis, mikrosit, makrosit, stomatosit, mikrosferosit, sedikit tear srops, normokromik, polikromasi, basophilic, slippling, NRBC (+)

Leukosit: Jumlah cukup, granulosit immatur (stab +), morfologi dalam batas normal

Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran tidak merata, trombosit besar (+), sedikit clumps

Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik

Kesimpulan: Gambaran anemia e.c suspek proses hemolitik DD/pendarahan

Saran: Monitoring DT


82

Parameter Nilai Rujukan 15/04/201

2


Hematologi Retikulosit 0,50-1,50% 7,7% Kontrol APPT 30,1 detik 34,2


Imunologi HBSAg Nonreaktif <1

Reaktif >1 0,879 UI

Parameter Nilai Rujukan 15/04/2012 Satuan

Protein Total 6,4 - 8,2 6,3 g/dL

Albumin 3,1 - 5 3,47 g/dL

SGOT 15 -37 51 u/L

SGPT 8 - 35 30 u/L

BUN 7- 20 12 mg/dL

Creatinin 0,6 - 1,3 0,98 mg/dL

Asam Urat

Darah 2,6 - 7,2 ;

Urine 150-990

mg/24hr

8,0 mg/dL

GDS Darah 74-106 ; urine

<0,5 g/24hr 90 mg/dL

LDH 100 -190 759 u/L

Natrium 137 - 145 142 mmol/L

Kalium 3,4 -5,4 4,2 mmol/L

Chloride 95 - 108 111 mmol/L

Parameter Nilai

Rujukan 15/04 16/04 18/04 17/04 20/04 Satuan

WBC 3,6 - 11,0 9,1 15,84 16,4 20,20 15,38 10.e3/uL

RBC 3,6 -5,2 1,32 1,25 2,28 1,5 2,59 10.e6/uL

HGB 11,7 -

15,5 5,2 4,8 7,7 6,1 8,9 g/dL

HCT 32-47 14,4 15,3 24,2 18,1 26,7 %

MCV 80 - 100 109,3 122,4 106,1 114,6 103,1 fL

MCH 26 -34 39,5 38,4 33,8 38,6 34,4 pg

MCHC 32 -36 36,1 31,4 31,8 33,7 33,3 g/dL

PLT 150 -450 440 479 370 403 340 10.e3/uL

RDW-SD 35 -47 80,5 81,6 85,3 79 fL

PDW 12 - 16,5 16,2 11,7 11,0 11,6 11,7 fL

MPV 7,2 - 11,1 6,6 9,8 9,4 9,8 9,9 fL

P-LCR 15 - 25 23,4 20,4 23,5 24,3 %

PCT 0,158 -

0,425 0,292 0,47 0,35 0,39 0,34

fL

NEUT% 50 -70 72,8 89,3 91,6 91,1 91,1 %

LYMP% 20 -40 21,4 8,8 5,9 6,1 4,4 %

MONO% 2 - 8 4,4 1,8 2,4 2,8 4,4 %

EOS% 1 - 3 0,7 0,0 0 0 0 %

BASO% 0 -1 O,7 0,1 0,1 0 0,1 %


83

VITAL 15/04 16/05 17/05 18/05 19/05 20/05 21/05 22/05 23/05 24/05 25/05

Tekanan

Darah 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/80 110/70 110/70 110/70 110/70

Nadi 80 84

RR 20 20

Suhu Tubuh AF AF

Hb 5,2

Terapi Rawat Inap 15/04 16/04 17/04 18/04 19/04 20/04 21/04 22/04 23/04 24/04 25/04

Transfusi WRC √ √

Inj.Metilprednisolon125mg/6jam √ √

Inj. MP 4x125mg √ √

Inj. MP 3x125mg √ √ √

Inj. MP 1x125mg √

Inj. MP 1X62,5mg √

MP 16mg 2-0-1 1/2 (Peroral) √ √

Dexa 1A prf √ √

Mycopenolat mofetil 2x500mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Ranitidine 1A/8jam √

Inj. Pantozol 1A/12jam √

Inj. Ranitidine 1A/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Ceftriaxon 1g/12jam √ √ √ √ √

Parcetamol 500 mg

N-acetylcysteine 200 mg (k/p

1tab)

√


84

Assesment:

Terapi Metilprednisolon sebagai antiinflamasi yang didapat pasien bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan cara

mengendalikan inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit

ke jaringan yang luka (Countinho and Champman, 2011). Tanggal 15/04/2012 - 16/04/2012 pasien mendapatkan terapi Metilprednisolon

IV dengan dosis literatur 200-100mg/hari (Leff, 2015) dan tanggal 17/04/2012-25/04/2012 dilakukan pergantian Metilprednisolon dengan

Metilprednisolon yang ditappering off pada dosis 4x125mg, 3x125mg, 1x62,5, Metilprednisolon peroral 16mg ( 2-0-1 1/2).

Tappering off dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil lab, selain itu juga

untuk meminimalisir efek samping kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang. Target terapi menggunakan Metilprednisolon IV

yaitu Hb pasien mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30% (Lechner and Jager, 2010), pada kasus pemberian Metilprednisolon IV

pasien tidak mencapai target namun telah terjadi perbaikan kondisi pasien dengan penaikan Hb hingga pulang menjadi 8,9g/dL

dengan kadar hematokrit 26,2%.

Penambahan Dexamethasone IV secara berulang sebagai immunosupresan ini dapat meningkatkan keberhasilan terapi anemia

berat meskipun belum diketahui secara uji klinis (Marc, 2014).

Pemberian Mycopenolat mofetilyang berfungsi sebagai immunosupresan dengan menghambat pembentukan antibodi dan

generasi sel T sitotoksik dan mengurangi ekspresi molekul adhesi pada limfosit yang akan mempengaruhi kemampuan dalam mengikat

sel endotel (Dooley et al, 1999).

Pemberian ranitidin secara IV (15/04/2012) sebagai antiulkus pada pasien bertujuan untuk mengatasi gejala mual, dan muntah

yang dialami pasien. Penggunaan IV menguntungkan pasien karena obat akan lebih cepat berefek dibandingkan dengan peroral, selain itu

memudahkan pasien mendapatkan terapi (Verma et al, 2010). Selain itu pemberian ranitidin dapat meminimalkan risiko peptic ulcer

penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Tanggal (16/04/2012) pasien mendapatkan Pantozol (Proton Pump Inhibitors) yang diketahui

menekan asam lambung lebih tinggi dibanding dengan H2-Receptor Antagonists (Vanderhoff et al, 2002). Tanggal 17/04/2012 Pantozol

dihentikan dan diganti kembali menggunakan Ranitidin. Tanggal 21/05/2012 pasien mandapatkan terapi Parcetamol 500 mg

N-acetylcysteine 200 mg, namun dalam kasus ini tanda vital pasien tidak terdokumentasi sehingga dimungkinkan Parcetamol 500 mg

N-acetylcysteine 200 mg berperan sebagai analgesik-antipiretik yang diberikan pada saat pasien mengalami nyeri maupun demam.

Pasien mendapatkan transfusi WRC dimungkinkan untuk mengurangi risiko anafilaksis pada pasien defisiensi IgA serta

mengurangi risiko reaksi pada pasien dengan riwayat kekambuhan ataupun reaksi alergi terhadap produk darah (Weinstein, 2012).

Transfusi ini dilakukan untuk meningkatkan Hb pasien, terlihat setelah pemberian transfusi Hb pasien mengalami peningkatan 7,7g/dL

dan Hb terakhir pasien sebelum pulang 8,9g/dL. Ceftriaxone yang merupakan antibiotik cephalosporin generasi tiga ini diberikan tanggal


85

21/05/2012 bersamaan dengan pemberian Parcetamol 500 mg N-acetylcysteine 200 mg, karena tidak ada tanda vital yang mendukung

dimungkinkan pasien mengalami infeksi sehingga perlu diberikan antibiotik

Evaluasi DRPs


Dibutuhkan tambahan obat : Suplemen kalsium ataupun asam folat untuk meminimalisir efek samping kortikosteroid.


Dosis rendah : Berdasarkan dosis literatur yang dipakai, penggunaan Ranitidin pada pasien mengalami dosis kurang. Pasien

seharusnya mendapatkan terapi Ranitidin sebesar 150-200mg/hari namun pasien hanya mendapatkan

100mg/hari

Dosis tinggi (berlebih) : Tidak ditemukan obat dengan dosis berlebih

Efek samping Obat : Dimungkinkan efek mual muntah pada pasien diperparah dengan adanya terapi kortikosteroid dosis tinggi.

Rekomendasi

Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum sangat diperlukan seperti keluhan, gejala dan tanda vital serta perlu dilakukan

penyesuaian dosis Ranitidine dan Ranitidin agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif. Selain itu monitoring terkait efek samping

obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien seperti halnya mual muntah pada

pasien dan kepadatan tulang akibat penggunaan kortikosteroid jangka panjang


86



Kasus 3 No. RM 01.58.78.90

Subjektif

Nama Pasien : Ny. ES Tanggal Rawat : 12/06/2012 - 20/06/2012


Berat Badan : 45 kg Diagnosis Sekunder : AIHA

Tinggi Badan : 154 cm Keluhan Utama : Lemas, pucat, mual, muntah

RPD : - Status Keluar : Diizinkan (membaik)

RPO : -

Objektif

Hasil Laboratorium

Parameter Nilai Rujukan 06/06 14/06 17/04 Satuan

WBC 3,6 - 11,0 11,48 7,1 4,98 x 10.e3/uL

RBC 3,6 -5,2 0,56 1,51 1,65 x 10.e6/uL

HGB 11,7 - 15,5 4,2 5,7 9,5 g/dL

HCT 32-47 7 16,4 18,7 %

MCV 80 - 100 125 108,8 113,3 fL

MCH 26 -34 75 38 57,6 pg

MCH 32 -36 60 34,9 50,8 g/dL

PLT 150 -450 275 318 204 x 10.e3/uL

NEUT% 50 -70 61,9 81,3 81 %

LYMP% 20 -40 31,1 15,1 10,6 %

MONO% 2-8 5,5 1,7 8,2 %

EOS% 1-3 1,3 1 0 %

BASO% 0 -1 0,2 0,2 0,2 %

Hasil Laboratorium

Tanggal 24/06/2012

Anti Ds DNA) = 628,1 (Mod Positif)

Feritin = 685,11 (tinggi)


87

Gambaran sediaan apus darah tepi (13/06/2012)

Eritrosit : Clumping eritrosit (pada asupan darah tepi tanpa inkubasi), pada apusan yang diinkubasi: anisositosis, dominasi normosit,

sferosit, ovalosit, mikrosferosit, normokromik, polikromasi, NRBC (+), clumping eritrosit

Leukosit: Jumlah sedikit meningkat, granulasi immatur (mielosit +, metamielosit +, stab +) limfosit atipik)

Trombosit: jumlah cukup, penyebaran tidak merata, morfologi dalam batas normal, clumps +

Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik disertai clumping eritrosit. Reaktifitas netrofil

dan limfosit, leukositosis, pergeseran ke kiri

kesimpulan: Gambaran anemia e.c suspek proses hemolitik suspek AIHA cold disertai proses infeksi bakterial

saran: Monitoring DT/MDT. Retikulosit, LDH

HB - AE - AL - AT: 4,2 -0,56 - 11,48 (AL terkoreksi 10,34) -275


Eritrosit : Anisositosis, normosit, mikrosit, makrosit, sferosit, mikrosferosit, nirmohipokromik, polikromasi, NRBC (+)

Leukosit: Jumlah sedikit, netrofilia relatif, granulosit immatur (stab),sedikit granulasi toksik netrofil

Trombosit: jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi dalam batas normal,

Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik. Reaktifitas ringan netrofil

Kesimpulan: Gambaran anemia hemolitik disertai proses infeksi bakterial

Saran: Monitoring DT/MDT. Retikulosit, LDH, bilirubin direk/indirek

HB - AE - AL - AT: 5,7 -1,51 - 7,1 - 318

VITAL 12/6 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06 18/06 19/06 20/06

Tekanan Darah 120/80 130/80 130/70 130/80 120/80 120/80 130/80 140/80 140/80

120/70 130/70

Nadi 120 72

60 72

72 80 80 80 80 80

72

Respiratori Rate 25 16

16 16

20 20 16 16 16 20 16


88

Terapi Rawat Inap 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06 18/06 19/06 20/06

MP 125 mg/6 jam (IV) √ √ √ √

Ranitidine 1amp/12jam √ √ √ √ √ √

Asam Folat √ √ √ √ √ √ √

Kalsium Laktat √ √ √ √ √ √

MP 62,5mg/8jam (IV) √ √ √ √

Ranitidine 50mg/12jam √ √

Transfusi PRC √ √ √

Assesment:

Pasien dengan keluhan lemas dan pucat masuk RSUP Dr. Sardjito pada tanggal 12/06/2012. Pasien tergolong anemia

berat dengan pengukuran Hb sebesar 4,2 g/dL berdasarkan WHO. Hari pertama pasien langsung mendapatkan terapi suportif

berupa transfusi PRC yang bertujuan meningkatkan hemoglobin dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun

memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma et al, 2011), terlihat setelah transfusi

PRC pasien mengalami peningkatan Hb menjadi 9,5 g/dL pada pemeriksaan lab terakhir tanggal (17/06/2012).

Terapi Metilprednisolon sebagai antiinflamasi bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan cara mengendalikan

inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit ke

jaringan yang luka (Countinho and Champman, 2011). Setelah pemberian Metilprednisolon dosis 125mg/6jam pada tanggal

13/06/2012 - 16/06/2012 pasien mendapatkan tappering off dengan dosis 62,5mg/8jam. Tappering off dilakukan dengan melihat

kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil lab, selain itu juga untuk meminimalisir efek samping

Kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang (Lechner and Jager, 2010).

Pasien mendapatkan terapi Kalsium Laktat sebagai suplemen kalsium dan terapi Asam Folat sangat berguna pada

pasien AIHA-SLE yang memiliki masalah pada sel darah merah, dimana asam folat berfunsi sebagai suplemen vitamin B yang

membantu pematangan sel darah merah menggantikan sel darah merah yang hancur (Jefferies, 1994). Berdasarkan American

College of Rheumatology penggunaan kortikosteroid harus diiringi dengan terapi bisphosphonates, vitamin D, kalsium ataupun

asam folat untuk meminimalkan efek samping osteoporosis (Lechner and Jager, 2010).

Pemberian Ranitidin secara IV sebagai antiulkus pada pasien bertujuan untuk mengatasi gejala mual, dan muntah yang

dialami pasien. Penggunaan IV menguntungkan pasien karena obat akan lebih cepat berefek dibandingkan dengan peroral, selain


89

itu memudahkan pasien mendapatkan terapi (Verma et al, 2010).

Evaluasi DRPs


Dibutuhkan tambahan obat : Tidak dibutuhkan tambahan obat


Dosis rendah : Berdasarkan berat badan pasien dan dosis literatur yang dipakai, penggunaan Ranitidine

(1amp/12jam) dan Ranitidine (50mg/12jam) pada pasien mengalami dosis kurang. Pasien

seharusnya mendapatkan terapi ranitidine sebesar 150-200mg/hari namun pasien hanya

mendapatkan 100mg/hari

Dosis tinggi : Tidak ditemukan obat dengan dosis berlebih

Efek samping Obat : Dimungkinkan efek mual muntah pada pasien diperparah dengan adanya terapi kortikosteroid

dosis tinggi.

Rekomendasi


penyesuaian dosis Ranitidine (1amp/12jam) dan Ranitidin (50mg/12jam) agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif.

Selain itu monitoring terkait efek samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat

memperparah kondisi pasien sepertihalnya mual muntah pada pasien dan kepadatan tulang akibat penggunaan kortikosteroid

jangka panjang.


90



Kasus 4

Subjektif

Nama Pasien : Ny. ES Tanggal Rawat : 25/05/2013 - 03/06/2013


Berat Badan : 50 kg Gol Darah B Diagnosis Sekunder : AIHA

Tinggi Badan : 154 cm Keluhan Utama : Demam, Lemas 2MSMRS, mual, muntah, pucat

RPD : 2MSMRS mual, BAK teh, BAB tidak lancar,

mual, nafsu makan menurun. 1MSMRS mual,

muntah (± 5 kali/hari), nafsu makan menurun,

lemas --> Parasetamol. HMRS lemas, mual,

muntah, demam. SLE

Status Keluar: Diizinkan (membaik)

RPO : MP 8-8-0

Objektif

Hasil Laboratorium


Eritrosit : Anisositosis, dominasi normosit, mikrosit, sferosit, mikrosferosit, fragmentosit, ekinosit, stomatosit, sedikit tear drops, normokromik,

polikromasi, NRBC (+)

Leukosit : Jumlah cukup, vakuolisasi netrofil, monositosis relatif, vakuolosasi monosit

Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran tidak merata, trombosit besar (+), clumps (+)

Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik. Reaktifitas netrofil dan monosit

Kesimpulan : Gambaran anemia e.c suspek proses hemolitik disertai gambaran proses infeksi/inflamasi

Saran : Monitoring DT, Coomb's test, Billirubin direk/indirek, LDH, Retikulosit, Liver function test

HB - AE- AL - AT : 2,4 - 0,28 - 7,99 – 200


91

Terapi Rawat Inap 25/05 26/05 27/05 28/05 29/05 30/05 31/05 1/6 2/6 3/6

Inj. MP 125mg/6jam √ √ √ √ √ √ √

Inj MP 62,5mg/6jam √

Inj. MP 62,5mg/12jam √ √

Transfusi PRC √ √ √ √

Terapi Lanjutan Metilprednisolon 16mg (2-0-1)

Parameter Nilai Rujukan 29/05 03/06 Satuan

Ibil ≤2 2,66 mg/dL

Dbil 0 -0,3 1,24 mg/dL

BUN

Serum 6-20 ;

urine 800-1666 ; 8 7,4 mg/dL

Creatinin 0,6 -1,30 0,36 0,38 mg/dL

Natrium 136-145 137 137 mmol/L

Kalium 3,5-5,1 3,34 3,1 mmol/L

Chloride 98-107 102,1 100 mmol/L

GDS 108 mg/dL

Parameter Nilai Rujukan 27/05 Satuan

Cholesterol

Total <200 127 mg/dL

HDL 40 -60 12 mg/dL

LDL <100 87 mg/dL

TG <150 215 mg/dL

Coombs’ test (25/05) = Direk dan Indirek negatif

VITAL 25/05 26/05 27/05 28/05 29/05 30/05 31/05 1/6 2/6 3/6

Tekanan

Darah 100/60 110/70 120/70 120/70 120/70 120/70 110/70 120/80 120/60

Nadi 120 100 120 80 72 72 72 60 100 120

RR 22 20 24 20 20 20 20 20 20

Suhu 37 AF 36,5 AF AF AF AF AF 36,5 36,5


92

Assesment:

Terapi Metilprednisolon sebagai antiinflamasi yang didapat pasien bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan cara

mengendalikan inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit ke

jaringan yang luka (Countinho and Champman, 2011). Pasien mendapatkan terapi Metilprednisolon IV pada tanggal 25/05/2013 - 31/05/2013

dengan disertai pemberian terapi suportif berupa transfusi PRC. Transfusi PRC bertujuan meningkatkan hemoglobin dan hematokrit pasien

dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma et al, 2011), terlihat

setelah transfusi PRC pasien mengalami peningkatan Hb menjadi 9,54g/dL pada pemeriksaan lab terakhir tanggal (31/05/2013) karena pada saat

masuk RSUP Dr. Sardjito Hb pasien hanya 2,4 g/dL yang menunjukan pasien mengalami anemia berat berdasarkan WHO tahun 2011. Tanggal

1/06/2013 dilakukan tappering off metilprednisolon menjadi IV dengan dosis 62,5/6jam dan hari selanjutnya menjadi 62,5/12jam. Tappering

off dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil lab, selain itu juga untuk meminimalisir efek

samping kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang. Target terapi menggunakan Metilprednisolon IV yaitu Hb pasien mencapai >10g/dL

maupun hematokrit>30% (Lechner and Jager, 2010), pada kasus target terapi telah tercapai setelah penambahan metilprednisolone IV pasien

mengalami penaikan Hb hingga pulang menjadi 10g/dL dengan kadar hematokrit 31,2%.

Evaluasi DRPs


Dibutuhkan tambahan obat : Dibutuhkan obat tambahan berupa Ranitidine untuk mengatasi gejala mual dan muntah yang dialami pasien. Dan

dibutuhkan juga suplemen kalsium ataupun asam folat untuk meminimalisir faktor risiko terapi kortikosteroid

jangka panjang.


Dosis rendah : Tidak ditemukan

Dosis tinggi : Tidak ditemukan obat dengan dosis berlebih

Efek samping Obat : Tidak ditemukan

Rekomendasi

Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum sangat diperlukan seperti tanda vital, keluhan, dan gejala pasien serta memperbaiki kondisi

tersebut. Dilakukan penyesuaian dosis Mertilprednisolon IV agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif. Selain itu monitoring terkait efek

samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien sepertihalnya mual muntah pada

pasien dan kepadatan tulang akibat penggunaan kortikosteroid jangka panjang


93



Kasus 5 No. RM 01.66.26.41

Subjektif

Nama Pasien : Ny. AUP Tanggal Rawat : 22/08/2014 -

20/08/2014

Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 12 Tahun 1 Bulan Diagnosis Utama : AIHA

Berat Badan : 30 kg Diagnosis Sekunder : SLE

Tinggi Badan : 129 cm Keluhan Utama : Pucat

Gol Darah : A

Status Keluar : Diizinkan

(Membaik)

RPD : 6 Bulan yang lalu pasien terdiagnosis SLE dengan pengobatan protokol SLE berat bulan

6. Dua minggu yang lalau pasien opnam untuk protokol terapi bulan ke-6, sudah tampak

pucat, Hb terakhir 6 g/dL. 1MSMRS pasien pucat, kontrol dengan pemeriksaan Hb 4,6

g/dL, AL 4260, AT 261000, ANC 3360, riwayat hipertensi stage II

RPO : Metil Prednisolon

Objektif

Hasil Laboratorium


Eritrosit : Anisositosis, makrosit. normosit, sferosit, mikrosferosit, fragmentosit, sel sigar, sel tear drops, sedikit selmtarget, normokromik,

polikromasi, NRBC

Leukosit :Jumlah cukup, granulasi immatur (stab+), netrofilia relatif, sedikit graulasi toksik netrofil , lmfosit atipik

Trombosit :Jumlah cukup, penyebaran merata, trombosit besar

Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dengan peningkatan respon eritrooetik dan reaktifitas netrofil serta limfosit.

Kesimpulan : Gambaran anemia disertai proses inflamasi (proses hemolitik belum dapat disingkirkan)

Saran : Monitor DT, Retikulosit, LDH, Billirubin direct/indirect

HB - AE - AL -AT: 4,6 - 1,42 - 4,26 -261


94

Parameter Nilai

Rujukan 21/08 25/08 Satuan

WBC 3,6 - 11,0 4,26 7,25 x 10.e3/uL

RBC 3,6 -5,2 1,42 2,02 x 10.e6/uL

HGB 11,7 - 15,5 4,6 6,2 g/dL

HCT 32-47 15,8 22,6 %

MCV 80 - 100 111,3 111,9 fL

MCH 26 -34 32,4 30 pg

MCHC 32 -36 27,4 g/dL

PLT 150 -450 261 336 x 10.e3/uL

NEUT% 50 -70 78,8 82 %

LYMP% 20 -40 10,6 7,6 %

MONO% 2-8 9,9 10,2 %

EOS% 1-3 0,7 0,1 %

BASO% 0 -1 0 0,1 %

IG% 0 4,7 %

Assesment

Pasien masuk ke RSUP Dr. Sadjito dengan keluhan utama lemas dan pucat, hal ini terlihat dari hasil lab yang menunjukan Hb pasien

hanya 4,6 g/dL. Berdasarkan WHO tahun 2011 pasien usia 12-14 tahun Hb normalnya 120g/l atau 12 g/dL, maka pasien tergolong dalam

amenia berat.

Terapi suportif yang didapat pasien untuk meningkatkan Hb adalah transfusi PRC. Terapi PRC merupakan terapi transfusi sel darah

merah yang bertujuan untuk meningkatkan hemoglobin dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman

oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma et al, 2011). Kadar hemoglobin dan hematokrit pasien setelah mendapatkan

transfusi PRC mengalami kenaikan seperti yang ditunjukan hasil laboratorium pasien.

Vital/

Tanggal

22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8

Tekanan

Darah

(mmHg)

110/70 120/60 100/70 120/60 120/70 100/70 110/55

120/80 110/60 100/60 110/65

Nadi

(x/menit)

98 108 90 109 73 77 104 114

105 110 98 100

RR

(x/menit)

24 20 20 20 20 20 24 23

23 25 24 24

Suhu Tubuh

(°C)

36 36,4 36 36 37 36

36 36,4 36 36

Terapi Rawat Inap Rute 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8

Metil Prednisolon (2-1-1) Peroral √

Klorokuin 2,5g/24j Peroral √ √ √ √ √ √ √

Lisinopril 2,5g/24j Peroral √ √ √ √ √ √ √

Metil Prednisolon 8mg

(6-4-3) Peroral √ √

Metil Prednisolon 50mg/12j Peroral √ √ √ √

Ca hydrogen phosphate 500

mg, cholecalciferol 133

iu500g/24j

Peroral √ √ √

Tranfusi PRC √ √


95

Metilprednisolon sebagai antiinflamasi autoimun yang didapat pasien pada tanggal 22/08/2014 bertujuan untuk menekan tingkat

keparahan kondisi pasien (Lechner and Jager 2010).Pada tanggal 23/08/2014 dosis Metilprednisolon ditingkatkan menjadi (6-4-3)

dengan kekuatan 8 mg untuk terus memperbaiki kondisi pasien.Setelah kondisi pasien cukup membaik pada tanggal 26/08/2014

dilakukan tappering off Metilprednisolon menjadi 50g/12jam.Tappering off dilakukan jika kondisi pasien cukup membaik dan bertujuan

untuk meminimalkan risiko efek samping yang disebabkkan kortikosteroid jangka panjang (Lechner and Jager, 2010).

Pasien mendapatkan terapi Ca hydrogen phosphate 500 mg, cholecalciferol 133 iu (500g/24jam) dengan tujuan untuk

meminimalisir risiko efek samping kortikosteroid berupa osteoporosis, karena berdasarkan American College of Rheumatology

penggunaan kortikosteroid harus diiringi dengan terapi bisphosphonates, vitamin D, kalsium ataupun asam folat (Lechner and Jager,

2010). Kortikosteroid merangsang aktivitas osteoklas yang kemudian diikuti penurunan pembentukan tulang dengan cara menekan

aktivitas osteoblastik dalam sumsum tulang serta menstimulasi terjadinya apoptosis osteoblas dan osteosit. Data meta-analisi

menyebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid dapat menurunkan kepadatan mineral tulang secara signifikan (Liu et al, 2013).

Lisinopril yang merupakan angiotensin-converting enzyme inhibitors merupaka lini pertama antihipertensi pada pasien dengan

riwayat SLE. Antihipertensi ini bertujuan untuk menjaga tekanan darah pasien, meskipun jika dilihat dari hasil pemeriksaan tanda vital

tekanan darah pasien cukup normal namun pasien yang sebelumnya memiliki riwayat hipertensi stage II akan lebih baik untuk tetap

menjaga tekanan darah. risiko tertinggi pasien AIHA dengan SLE adalah hipertensi yang nantinya dapat memicu terjadinya stroke

(Skamra and Goldman 2010).

Sebagai antimalaria, klorokuin dengan mekanisme aksi sebagai antitrombotik ini berguna untuk mencegah terjadinya agregasi

sel darah marah, agregasi platelet dan mengurangi kekentalan darah pada pasien dengan AIHA-SLE (Caruncho, R.C., and Marsol,

B.I., 2012). Selain itu pemberian klorokuin bertujuan untuk mengendalikan ekserbasi penyakit dan agen steroidspearing pada pasien

(Dipiro et al, 2008)

Evaluasi DRPs


Dibutuhkan tambahan obat : Tidak dibutuhkan tambahan obat


Dosis kurang (Underdoses) : Tidak ditemukan.

Dosis tinggi (Overdoses) : Tidak ditemukan

Efek samping dan Interaksi Obat : Tidak ditemukan


96

Plan/Rekomendasi


penyesuaian dosis metilprednisolon agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif dan menghindarkan terjadinya efek tidak diinginkan

pada pasien.Selain itu monitoring terkait efek samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat

memperparah kondisi pasien sepertihalnya hipertensi.


97

BIOGRAFI PENULIS

Okta Puspita merupakan anak kedua dari tiga

bersaudara pasangan Ngadi dan Sukarminingsih yang

lahir di Palembang pada 27 Oktober 1994. Pernah

menempuh pendidikan di SD Karya Usaha (2000-2006),

SMP Negeri 6 Kayuagung (2006-2009), dan SMA

Negeri 3 Kayuagung (2009-2012) selanjutnya penulis

menempuh pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas

Sanata Dharma Yogyakarta (2012-2016).

Penulis dengan hobi fotografi ini aktif dalam

UKM Lens Club dan pernah menjabat sebagai ketua

periode tahun 2015. Penulis juga aktif dalam kegiatan

kepanitian tingkat Fakultas maupun Universitas

diantaranya sebagai Anggota Pubdekdok Desa Mitra III tahun 2012, Koordinator

dekdok Desa Mitra II, III dan IV tahun 2015, Anggota Dekorasi INSADHA 2013,

Koordinator dekorasi INSADHA 2014, Dokumentasi SALT (Student Actions for

Life and Trust) 2013, Dokumentasi Komunitas Sadar Sehat 2013, dan Bendahara I

Donor Darah Fistara 2014.


evaluasi drug related problems (drps) pada pasien · gambaran drugs related problems (drps) pada...

Documents