evaluación del dolor

Evaluación del dolor: aspectosmetodológicos y uso clínico

D. Bragard, C. Decruynaere

El dolor es una experiencia perceptiva multidimensional que provocará una respuesta enla persona que lo siente. Esta respuesta consta de las expresiones verbales del pacientesobre su dolor, sus reacciones conductuales y los indicadores fisiológicos del estrés queconstituye la experiencia del dolor. El dolor, considerado como variable latente, sólopuede valorarse a través de estas diferentes clases de respuestas. Siempre que seaposible, es preferible la autoevaluación por el paciente, ya que presenta mayor validez.Cuando la autoevaluación no es posible, se lleva a cabo una heteroevaluación a través dela observación del comportamiento o la medida de los indicadores fisiológicos del dolor.Tras haber definido el dolor y analizado el proceso de evaluación, este artículo presentavarias herramientas para evaluar diferentes dimensiones de la experiencia del dolor, suspropiedades metrológicas y su marco de aplicación. Las herramientas seleccionadasexploran el campo de la autoevaluación y de la heteroevaluación y se centra en losdiferentes componentes de la experiencia del dolor: los aspectos sensoriodiscriminativos,afectivos-motivacionales, cognitivos-evaluadores, así como las repercusiones funcionalesy emocionales sobre la calidad de vida. Como conclusión, se detalla una serie deobstáculos y consejos para ayudar al médico en su proceso de evaluación.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Medida del dolor; Evaluación del dolor; Observación conductual;Modelo multidimensional; Autoevaluación verbal

Plan

¶ Proceso de evaluación 1Por qué evaluar el dolor 1Definir la entidad «dolor» 1Análisis del proceso de evaluación 2

¶ Herramientas de evaluación 3Herramientas de evaluación 4Herramientas de heteroevaluación 7

¶ Conclusión: riesgos y consejos en el proceso de evaluación9

■ Proceso de evaluación

Por qué evaluar el dolorEn medicina y disciplinas paramédicas, se ha adquirido

la buena costumbre de realizar estudios con el objetivo desituar al paciente en función de un estado de «normali-dad», precisar un diagnóstico, establecer una estrategiaterapéutica o también hacerse una idea de la evoluciónde la situación. De esta manera, se puede medir la fiebre,la presión arterial, la composición sanguínea, perotambién la amplitud articular, la fuerza muscular, laresistencia cardiorrespiratoria, etc. Durante mucho tiempose consideró utópico o carente de interés la medición deldolor. Afortunadamente, las cosas están cambiando.

En cualquier proceso de medida, es necesario comen-zar por definir el objeto que se va a medir. Después, setrata de comprender cuáles son los atajos intelectualesy metodológicos inducidos por el procedimiento mismode la medida. Por último, se deben seleccionar lasherramientas adecuadas para objetivar las informacionespertinentes desde el punto de vista clínico. Para elterapeuta, esta elección de herramientas de evaluaciónpuede depender también de los objetivos específicosrelacionados con la evaluación del dolor.

Definir la entidad «dolor»Se han propuesto numerosas definiciones del dolor,

con muchos matices que reflejan la dificultad existenteen delimitar el conjunto de las dimensiones asociadas aesta experiencia. Entre todas estas proposiciones seobserva, sin embargo, un hilo conductor: el dolorcorresponde a una experiencia penosa bastante común,asociada a una enfermedad o a una herida que setraduce en diversas consecuencias orgánicas ypsicológicas.

La International Association for the Study of Pain(IASP) ha intentado sintetizar estas dimensiones y hapropuesto una definición que sirve de punto de referen-cia para las reflexiones de los clínicos y de los investi-gadores [1].

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1Kinesiterapia - Medicina física

De manera muy general, se puede considerar el dolorcomo una percepción que provoca una respuesta. Laidea de percepción sobreentiende la instauración de unproceso cognitivo de interpretación de informacionessensoriales. La organización de una respuesta implica laintegración de otros tipos de informaciones como lasexpectativas y representaciones del individuo, sus

experiencias anteriores, sus motivaciones, las interaccio-nes con sus allegados. Es necesario que el proceso deevaluación del dolor integre esta subjetividad y susdiferentes dimensiones.

Se han realizado múltiples modelos para precisar lasdiferentes dimensiones que intervienen en el fenómenodel dolor. Uno de estos modelos, propuesto inicialmentepor Ronald Melzack, identifica claramente el aspectomultidimensional del dolor. Este modelo ha sufridovarias revisiones [2] y François Boureau lo ha adaptado aun público francófono [3]. En el marco de este artículo,puede resumirse en dos grandes puntos (Fig. 1):• la percepción subjetiva del dolor es el resultado de la

integración de tres componentes: un componentesensoriodiscriminativo, un componente afectivo-motivacional y un componente cognitivo-evaluador;

• la respuesta a esta percepción incluye reaccionesmotoras involuntarias (reflejas) y voluntarias, perotambién programas de adaptación al estrés (es decir,respuestas fisiológicas), procesos de comunicaciónsocial y estrategias de adaptación.Cualquier tentativa de comprensión de los mecanis-

mos del dolor en un paciente sólo puede realizarseteniendo en cuenta la experiencia dolorosa como unconjunto pero, en el proceso de tratamiento y deevaluación del dolor, es imperativo distinguir bien eldolor del sufrimiento, el aspecto sensorial y el aspectoemocional. Es necesario adoptar una perspectiva multi-dimensional y considerar todos estos niveles paradescribir la vivencia del dolor. Por tanto, es necesariodesarrollar y utilizar herramientas muy específicas paracada componente del dolor. A partir de un examenpreciso de cada componente del dolor o de las respues-tas del paciente, el terapeuta situará estas informacionesparcelarias dentro de una visión global del problema.Así, podrá identificar mejor los orígenes del problema yoptimizar la intervención terapéutica.

Análisis del proceso de evaluaciónEl dolor no puede ser objeto de una observación

directa y por tanto de una medida llamada objetiva, alcontrario que las variables físicas como la talla o lapresión arterial. Como la ansiedad, la inteligencia o lacalidad de vida, el dolor constituye una variable llamada«latente», ya que caracteriza un aspecto de la personacuya evaluación sólo puede inferirse mediante susmanifestaciones indirectas, concretas, es decir, a partirde las respuestas a la percepción del dolor (componenteconductual en el modelo multidimensional) (Fig. 1). Enel caso preciso del dolor, se pueden distinguir tresgrandes clases de manifestaciones. El dolor puedeevaluarse escuchando lo que dice el paciente, obser-vando sus reacciones motoras o midiendo sus respuestasfisiológicas frente al estrés que provoca el dolor. En elprimer caso, se habla de autoevaluación y en los dosúltimos, de heteroevaluación.

La evaluación de una variable latente como el dolorse basa en principios análogos a los de la medida de unavariable física como la talla. Las herramientas, encambio, son diferentes: generalmente se trata de cues-tionarios. Cuando se mide la talla de una persona, sehace referencia a un continuum que se representa conla regla utilizada. La medida que se obtiene correspondea un punto de esta regla y su localización indica la«cantidad» de longitud de la persona. El dolor se puedetambién conceptualizar como un continuum que repre-senta una infinidad de niveles, desde «ningún dolor»hasta «el peor dolor». Medir el dolor de un pacienteconsiste en determinar su localización a lo largo de laescala de dolor. Esta escala puede materializarse consituaciones, llamadas «ítems» que van a generar unacierta «cantidad» de dolor. Los ítems que forman elcuestionario constituyen las graduaciones de la escala.Una respuesta afirmativa al enunciado «A causa de mi

“ Punto fundamental

Objetivos de la evaluación del dolorPor qué hay que evaluar el dolorLa evaluación del dolor permitirá:• identificar y reconocer una situación de doloren un paciente;• identificar los diferentes factores responsablesdel dolor, de su mantenimiento, de susvariaciones;• transmitir fácilmente una información alpaciente o a su familia;• mantener un lenguaje común entre sanitariospara facilitar la toma de decisiones;• fijar objetivos terapéuticos realizables;• mejorar la calidad y la eficacia del tratamientoanalgésico.

“ Punto fundamental

Definición del dolor«El dolor es una experiencia sensorial y emocionaldesagradable asociada a un daño tisular real opotencial o descrita en referencia a tal lesión.» [1]

El interés de esta definición consiste en que noreduce la noción de dolor sólo a las causaslesionales. Destacan así varios puntos:• la coexistencia de un aspecto fisiológico(sensorial) y de un aspecto psicológico(emocional); la dicotomía entre los componentessomáticos y psicológicos afecta al mecanismogenerador pero no así al fenómeno de dolormismo;• el hecho de que se trate de una experienciadesagradable que va a causar fenómenos derefuerzo negativo de las reacciones de evitación;• la asociación con un daño tisular recuerda que,en el plano biológico, el dolor es ante todo unaseñal de alarma que informa al paciente sobre lalesión que pone en peligro su integridad física o susupervivencia;• el dolor es el signo de una lesión orgánica real,pero también puede estar presente en unasituación interpretada a priori como una posiblemenaza (la señal de alarma funciona también demanera preventiva);• se debe considerar una queja relatada por elpaciente en términos de un trastorno físico, comouna situación de dolor, incluso si este trastorno nopuede objetivarse con exploraciones médicas.Este punto es importante, ya que a menudo estosdolores se consideran como imaginarios,discutibles, simulados, lo que conduce a menudoa actitudes de rechazo por parte del paciente.

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2 Kinesiterapia - Medicina física

dolor de espalda, subo las escaleras más lentamente quede costumbre» indica un cierto nivel de incapacidadfísica relacionada con el dolor. Una respuesta afirmativaal enunciado «A causa de mi dolor de espalda, mequedo en la cama casi todo el día» indica un nivel deincapacidad física relacionada con el dolor más impor-tante, pero de cantidad desconocida. Sin embargo, unarespuesta afirmativa a ambos ítems refleja una incapaci-dad superior a una sola respuesta afirmativa. La evalua-ción de una variable latente consiste en contar losepisodios discretos. Se utiliza el término de «evaluación»y no el de «medida» porque la medida de una magnitudrequiere una unidad de medida constante y, por tanto,una cantidad de dolor idéntica entre las graduaciones olos ítems de la escala. Esta condición no se detectalógicamente en el caso de un cuestionario para el cualel cómputo de respuestas afirmativas proporciona unapuntuación de tipo ordinal, es decir, que recibe compa-raciones como «le duele más que» o «le duele menosque», pero para el cual la cantidad de dolor entre unapuntuación de 2 y 3 no es necesariamente la misma queentre 3 y 4. Para todas las herramientas presentadas acontinuación, los intervalos entre las diferentes catego-rías no son necesariamente idénticos, por lo que las«tallas» de cada categoría de respuesta son difíciles deespecificar. Todas estas herramientas proporcionan unapuntuación de tipo ordinal [4]. Como consecuenciadirecta, las operaciones aritméticas clásicas (por ejemplo:suma, multiplicación) no son válidas con estos tipos deescalas y en el tratamiento estadístico de los datos sólopueden emplearse pruebas no paramétricas. Para efec-tuar operaciones aritméticas y poder utilizar pruebasestadísticas paramétricas, se requiere una unidad demedida constante. En este caso, se habla de escala deintervalos [4]. Puede establecerse esta unidad de medidaconstante y reproducible para cuestionarios mediantemodelos probabilísticos reagrupados bajo el término deteoría de la respuesta al ítem [5, 6]. Estos modelos psico-métricos que proporcionan una base científica paramejorar las escalas de medida, no se abordan en elmarco del presente artículo. El lector interesado tendráque dirigirse a los libros citados arriba.

En la sección siguiente, describiremos varias herra-mientas que permiten una autoevaluación o una hete-roevaluación a través de rejillas de observaciónconductuales o indicadores fisiológicos de las diferentesdimensiones del dolor. Las puntuaciones obtenidas conambos enfoques tienen poca correlación entre ellos, loque sugiere que miden variables latentes diferentes [7].En la perspectiva de un tratamiento adaptado alpaciente, se recomienda evidentemente evaluar elconjunto de las facetas de la experiencia del dolor y portanto utilizar varios instrumentos. Una característicacomún a todos los instrumentos presentados en estasección es el carácter ordinal mencionado ante-riormente.

La elección de la herramienta se basa en diferentescriterios. El terapeuta debe seleccionar primero una

herramienta que presente buenas cualidades metrológi-cas. Las principales cualidades metrológicas de unaherramienta son la validez, la fiabilidad y la sensibilidadal cambio.

Un instrumento es válido cuando mide realmente loque debe medir. La validez se evalúa respecto a uno ovarios criterios exteriores. Este criterio exterior puede serotro método de medida reconocido y probado (patrónoro) o una referencia exterior indiscutible: opinión deexpertos o variación de la variable según la administra-ción de un tratamiento cuya eficacia ha sido demos-trada anteriormente [8].

La fiabilidad (términos similares: reproducibilidad ofidelidad) es la propiedad de un instrumento de medidacuyos resultados pueden ser reproducidos mientras quela variable medida no cambie. En otras palabras, elinstrumento de medida fiable ofrece resultados compa-rables en situaciones comparables. Una falta de fiabili-dad se traduce en errores aleatorios y, por tanto,medidas imprecisas. La fiabilidad de un instrumento demedida puede adoptar varias formas. La estabilidad (ofiabilidad intraexaminadores) cuantifica la reproducibi-lidad de los totales obtenidos con un test utilizadovarias veces en las mismas personas por el mismoexaminador. La fiabilidad interexaminadores evalúa laestabilidad de los totales obtenidos con un test realizadocon las mismas personas con varios examinadores. Laconsistencia interna evalúa el hecho de que diferentesítems de un mismo cuestionario miden la misma varia-ble latente.

La sensibilidad al cambio es la capacidad del instru-mento para detectar y objetivar una modificación delestado de la variable medida. La sensibilidad al cambioes una propiedad fundamental, ya que una sensibilidadinsuficiente puede conducir erróneamente a la conclu-sión de la ineficacia del tratamiento. Cada herramientade evaluación utilizada en la práctica clínica tiene quehaber sufrido un análisis de sus diferentes cualidadesmetrológicas.

En el plano más práctico, la herramienta de medidadebe ser estandarizada y tiene que permitir al terapeutaintercambiar información con otros sanitarios y tambiéncomparar los resultados obtenidos con normas dereferencia. La herramienta debe adaptarse al entornoclínico en términos de facilidad de uso, duración delcuestionario y coste. El terapeuta debe plantearse lacuestión de la pertinencia clínica de las informacionesobtenidas: ¿el resultado de la evaluación es susceptiblede modificar la estrategia terapéutica planteada?

■ Herramientas de evaluaciónPresentamos en este epígrafe diferentes herramientas

de evaluación del dolor. La lista está lejos de ser exhaus-tiva. La elección de las herramientas presentadas se basaen las propiedades metrológicas ya citadas, la facilidadde empleo y la disponibilidad de una versión en lenguafrancesa validada.

Interpretación – Percepción

Información – Contexto Respuesta

Dolor

Componente sensoriodiscriminativo

Componente cognitivo-evaluador

Componente afectivo-motivacional

Componente conductual

• Respuestas motoras• Estrategias de adaptación• Comunicación

Figura 1. Modelo multidimensional del dolor según los modelos propuestos por R. Melzack y F. Boureau.

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Herramientas de evaluaciónComparada con la heteroevaluación, la autoevalua-

ción por el paciente está considerada como una medidamás válida de la experiencia del dolor [9]. El paciente es,desde luego, el mejor juez para apreciar su dolor; ladefinición de la IASP puede resumirse en el aforismosiguiente: «es dolor lo que el paciente dice ser dolor».

Escala visual analógica, escala numérica,escala verbal simple (Fig. 2)

Escala visual analógica

La escala visual analógica (EVA) se presenta bajo laforma de una línea, casi siempre horizontal y habitual-mente de 10 cm de largo. Los extremos se definen contérminos que traducen por un lado, la ausencia de dolory por otro, un dolor infinito (por ejemplo: «ningúndolor» y «el peor dolor imaginable»). La instruccióndada al paciente es la siguiente: «Ponga una marca enesta línea en el lugar que mejor representa la intensidadde su dolor. El extremo izquierdo indica “ningún dolor”;el extremo derecho indica “el peor dolor imaginable”.Cuanto mayor sea la intensidad de su dolor, su marcase colocará más hacia la derecha». Es importante expli-car al principio al paciente el uso de la escala y propor-cionarle instrucciones estandarizadas por el equipo paraque el paciente reciba las mismas instrucciones en cadaevaluación. El examinador debe evitar influir en elresultado queriendo ayudar al paciente a responder oporque crea que el paciente infravalora o supravalora supercepción. La distancia entre el extremo «ningúndolor» y la marca del paciente corresponde al total deintensidad del dolor del paciente. En este caso, la EVAevalúa la intensidad del dolor que es, sin duda, ladimensión que se valora más a menudo. Esta herra-mienta se emplea desde la década de 1960 para evaluarel dolor agudo y crónico. Presenta la ventaja de ser fácily rápida. Su validez para evaluar el dolor ha sidodemostrada [10-12]. Sin embargo, durante su uso, hay quetener en cuenta ciertos límites. El primero de ellos resideen la dificultad del paciente para definir y representarseel nivel máximo de la escala, es decir, «el peordolor imaginable». En teoría, este punto no deberíaalcanzarse jamás. Un segundo límite está relacionadocon la dificultad de transformar una experiencia subje-tiva compleja en una representación visoespacial. Losfactores aquí implicados son la edad, las dificultades deabstracción y la confusión. Los niños menores de 5 añosson incapaces de utilizar una EVA de manera fiable yválida para describir sus percepciones [13]. En el otroextremo, las personas de mayor edad suelen tenerdificultades con esta herramienta. De esta dificultadderiva un porcentaje de preguntas sin respuesta mayorque con la escala numérica o verbal simple, así comouna preferencia por estas dos últimas escalas en relacióncon la EVA [14]. Un tercer límite reside en su fiabilidad

interpacientes. Incluso si la literatura ofrece múltiplesejemplos en los que se utiliza la EVA para comparacio-nes entre grupos, ésta sólo puede utilizarse para compa-raciones intraindividuos, ya que una posiciónequivalente de la marca entre dos individuos no traduceforzosamente la misma intensidad de dolor. En cuartolugar, esta escala está dividida en milímetros y produceuna escala de 101 puntos (cf infra). Esta gran cantidadde categorías de respuestas hace que la EVA sea poten-cialmente más sensible al cambio que otras herramien-tas con un número más limitado de categorías derespuesta. Sin embargo, para algunos autores, estaresolución de 101 niveles sobrepasa con mucho lacapacidad discriminativa de los pacientes. Para terminar,incluso si algunos autores han declarado que esta escalatenía propiedades de escala de relación en condicionesexperimentales bien definidas [15], debe ser consideradacomo una escala ordinal, con todas las limitaciones queconlleva en términos de tratamiento de datos.

Se utiliza a veces la EVA de manera relativa paraevaluar el cambio de intensidad de dolor percibido. Eneste caso, el punto central de la escala traduce laausencia de modificación y los términos «menos fuerte»y «más intenso» se anotan bajo la línea. El pacientecoloca una marca sobre la línea que indica su grado dealivio o de empeoramiento de la intensidad del dolor.Una dificultad que se ha observado con la EVA compa-rativa es la dificultad para el paciente de recordar unnivel de dolor anterior [16].

Se ha validado una escala parecida para evaluar elaspecto afectivo desagradable de la experiencia dolorosa.En este caso, los extremos se definen con términos quetraducen la incomodidad y el sufrimiento (por ejemplo:«no desagradable» e «intolerable»). Los límites de la EVAafectiva se parecen a los de la EVA intensidad, principal-mente en la dificultad de uso en las poblaciones mayo-res. Existen dudas sin embargo, en cuanto a lacapacidad de los pacientes para separar la dimensiónafectiva de la dimensión sensorial del dolor con estaherramienta. Price et al [15] han estudiado este problemaen los pacientes lumbálgicos. Incluso si estos autoresmuestran que la relación entre el total de la EVA afec-tiva y el total de la EVA intensidad varía en función deltratamiento, ambos totales progresan siempre en lamisma dirección y ningún análisis demuestra realmenteque las dimensiones evaluadas por cada una de estasEVA sean significativamente diferentes. Además, Duncanet al [17] han estudiado el mismo problema y noencuentran diferencia alguna entre los resultados de laEVA intensidad y los de la EVA afectiva cuando lospacientes evalúan estímulos térmicos.

Escala numérica

El uso de la escala numérica (EN) requiere pedir alpaciente que evalúe su dolor de 0 a 10 o de 0 a 100. Elpunto 0 representa un extremo del continuum de dolor

Escala visual analógica

Escala numérica

Escala verbal simple

No dolor

No dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El peor de los dolores

El peor de los dolores

100 mm

No dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

Figura 2. Escalas de evaluación de la intensidad del dolor.



(por ejemplo: «ningún dolor») y el punto 10 o100 representa el otro extremo (por ejemplo: «el peordolor imaginable»). El paciente relaciona su percepcióncon un valor numérico. Esta escala presenta la ventajade que puede realizarse de manera oral y escrita, alcontrario que la EVA, que requiere siempre un soporteescrito. Se ha demostrado su validez para evaluar eldolor [10, 11]. El grupo de expertos de la Initiative onMethods, Measurement, and Pain Assessment in ClinicalTrials (IMMPACT) recomienda esta escala para losensayos clínicos realizados en pacientes con dolorcrónico. Además, en un afán de coherencia entre losestudios, estos autores recomiendan así mismo unformato específico: 11 niveles con el 0 para «ningúndolor» y el 10 para «el peor dolor imaginable».

Escala verbal simple

La escala verbal simple (EVS) consiste en una lista deadjetivos que describen diferentes niveles de intensidaddel dolor. El paciente debe seleccionar el adjetivo quemejor describe su dolor. Algunos pacientes incapaces deutilizar una escala numérica (dificultades cognitivas)pueden ser capaces de completar una EVS [11, 14]. Se hancreado muchas listas que difieren, entre otros, en lacantidad de adjetivos que contiene la lista. Se hademostrado la validez de esta escala en la evaluación dela intensidad del dolor [10, 11]. En cambio, los estudiosson más moderados en cuanto a la validez para medirel aspecto desagradable [11]. La evaluación que seobtiene no siempre sería diferente de la evaluación de laintensidad del dolor, lo que indica la dificultad delpaciente para separar las dimensiones sensoriales yafectivas del dolor. Una crítica frecuente respecto a laEVS es el tamaño desigual de los intervalos que existenentre los niveles adyacentes de la escala. Este límite,ligado con el carácter ordinal de las escalas utilizadaspara evaluar el dolor, afecta también a todas las demásescalas.

Número óptimo de niveles de respuesta

Existen 101 niveles en la escala visual analógica, perocasi siempre 11 niveles en la escala numérica y 4 o5 niveles en la escala verbal simple. Algunos médicos einvestigadores prefieren la EVA o una escala numéricade 101 niveles por su elevado número de categorías derespuesta. Como la EVS presenta menos categorías derespuesta, se suele considerar menos sensible. Sinembargo, incluso si las escalas de dolor que presentanmás categorías de respuesta son potencialmente mássensibles, no lo son necesariamente. Algunos autoreshan demostrado la existencia de un límite máximo decategorías de respuesta que el paciente puede realmentediscriminar para evaluar el dolor. En condiciones delaboratorio, Hardy et al [18] han demostrado que perso-nas sanas eran capaces de identificar 21 niveles de dolorentre el umbral de dolor y el umbral de tolerancia másallá del cual resulta imposible distinguir diferentesintensidades de estimulación. Sin embargo, este resul-tado es relativo, ya que las personas del estudio eran lospropios autores. Se puede suponer que estaban particu-larmente bien entrenados para distinguir las diferentesintensidades de estimulación. Jensen et al [19] realizaronuna evaluación empírica del número de niveles derespuesta necesarios para evaluar la intensidad del doloren pacientes con dolor crónico, transformando unaescala numérica de 101 puntos en una escala de 2, 3, 4,6, 11 y 21 niveles. Los coeficientes de correlación secalcularon entre los totales obtenidos con la escalaoriginal de 101 puntos y cada una de las escalas trans-formadas. Los resultados indicaron que este coeficienteera superior a 0,99 para las escalas de 11 y 21 niveles,disminuía a partir de la escala de 6 niveles y era mínimopara la escala de 2 niveles. Además, las modificacionespre y postratamiento se examinan para la escala de

101 puntos y para cada una de las escalas transforma-das. La sensibilidad al cambio es prácticamente lamisma para las escalas de 6, 11, 21 y 101 puntos.Además, el examen de las respuestas reales en la escalanumérica de 101 puntos muestra que casi todos lospacientes utilizan múltiplos de 5 para evaluar su dolor,reduciendo por ello esta escala de 101 niveles a unaescala de 21 niveles. Los autores llegaron a la conclusiónde que las escalas de 11 y 21 niveles de respuestascontenían la misma información que la escala de101 puntos. Hunter et al [20] y Pesudovs y Noble [21] hanestudiado las características psicométricas de una escaladel rostro de 7 niveles en niños y adultos respectiva-mente. Ambos estudios muestran una confusión paralos rostros situados en el centro de la escala y proponenreducir el número de rostros a seis [20] o cinco [21],auque sin que se haya probado de forma empírica. Unreciente estudio muestra que los niños de 4 y 5 añossólo pueden distinguir de forma válida dos niveles derespuesta y sus compañeros de 6 y 7 años, sólo trescuando evalúan la intensidad del dolor en situacionesdeterminadas sobre una escala del rostro [22].

Escala de rostrosLa escala de rostros utiliza imágenes de expresiones

faciales para evaluar la intensidad del dolor. Consta deuna serie de rostros que muestran una intensidadcreciente de dolor desde «ningún dolor» hasta «el peordolor posible». No requiere ni la capacidad de contar niutilizar los números de manera ordinal. Por esta razón,se emplea a menudo con los niños pequeños, general-mente menores de 6 años, pero también en personasancianas o que presentan déficits cognitivos [23]. Se hancreado muchas escalas de rostros [24] que difieren en eldiseño, en el número de rostros y en la expresión delprimer rostro. Por lo general, los autores recomiendanrostros sin signos de carácter emocional (lágrimas, porejemplo) con el fin de evitar que los pacientes confun-dan las dimensiones sensorial y emocional durante laevaluación [25]. Además, para evitar una infrautilizaciónde los primeros rostros de la escala, es preferible colocarprimero un rostro «neutro» en lugar de un rostro«sonriente» [26]. De hecho, incluso sin dolor, el pacientepodría evitar escoger un rostro sonriente simplementeporque la situación no es alegre y por ello, los totalespodrían ser artificialmente elevados.

Cuestionario de dolor de Saint-AntoineEl Questionnaire de Douleur de Saint-Antoine

(QDSA) [27] es una herramienta de evaluación multidi-mensional del dolor: evalúa a la vez la dimensiónsensorial y su dimensión afectiva. En realidad, estaherramienta es una adaptación en francés del McGillPain Questionnaire (MPQ) de Melzack [28] que ha sidodesarrollado siguiendo el modelo multidimensional deldolor propuesto por este mismo autor. El MPQ ha sidotraducido y/o adaptado varias veces en francés. Boureauet al [29] han evaluado cuatro versiones de este cuestio-nario y recomiendan el QDSA para su uso en Francia. ElQDSA incluye 16 grupos de palabras que describen lasdimensiones sensoriales y afectivas del dolor. Nuevegrupos de palabras describen las cualidades sensorialesdel dolor y siete grupos, las cualidades afectivas asocia-das a la experiencia dolorosa. El paciente debe atribuira cada calificativo una puntuación que va desde el 0(ausencia/absolutamente nada) hasta el 4 (extremada-mente fuerte/extremo). Además de la puntuación totalsensorial y afectiva que proporciona, este cuestionarioaporta información sobre la intensidad del dolor y laimportancia de la angustia psicológica. Esta herramientase aplica a todos los tipos de dolor. La subescala senso-rial permite además ofrecer una ayuda para el diagnós-tico diferencial: un dolor causado por diferentesprocesos patológicos (artrosis, cáncer, neuropatía) se



describe con diferentes adjetivos. Por ejemplo, un dolorneuropático se describe sobre todo con términos como«quemadura», «pinchazo», «hormigueos»; un dolorvisceral mediante los términos «sordo», «pesadez». Estostérminos resaltan la limitación principal de uso de estaherramienta: la complejidad del vocabulario empleado,que puede causar problemas a algunos pacientes noaptos para comprender los términos. Una segundalimitación está relacionada con el largo tiempo necesa-rio para completar este cuestionario. Se ha desarrolladouna versión abreviada con el fin de acortar estetiempo [29].

Esquemas del dolorLa localización del dolor sigue siendo un elemento

esencial en la evaluación y en el diagnóstico del dolor.Los instrumentos que se utilizan con más frecuenciapara una evaluación topográfica son los esquemas deldolor. Éstos se presentan bajo la forma de un esquemadel cuerpo humano impreso en un papel, presentadobajo diferentes ángulos (de frente, de perfil y de espal-das), en el que el paciente debe localizar la o las zonasdolorosas. Además de la localización dolorosa, lascaracterísticas cualitativas del dolor (por ejemplo:quemadura, puñalada) o el carácter superficial o pro-fundo, pueden aparecer en el dibujo mediante símboloso colores. Al leer el esquema, se debe buscar una simi-litud con los esquemas de distribución de las raícessensitivas, de las irradiaciones, el carácter uni o bilateraldel dolor y el número de localizaciones dolorosas. Elesquema del dolor es una herramienta de utilizaciónsencilla que permite salvar los obstáculos lingüísticos yculturales gracias a la representación gráfica del dolordel paciente.

Agenda del dolorVarios equipos proponen y utilizan una verdadera

«agenda del dolor». El paciente anota la intensidad desu dolor, el factor desencadenante, el tratamiento quetoma y la repercusión en sus actividades. Este procedi-miento de autoevaluación obliga al paciente a comple-tar las informaciones pertinentes a intervalos regulares.Esta agenda del dolor permite evaluar al paciente en suentorno de vida habitual y no en el marco de unaconsulta médica o de laboratorio. En el caso de losniños más pequeños, serán los padres quienes se ocupende rellenar la agenda. Esta herramienta resulta especial-mente interesante en los dolores crónicos o recidivantes.Permite identificar los factores de exacerbación del dolory escoger mejor el tratamiento médico, bien de acciónlenta y a una hora fija o bien de acción rápida y enfunción de las actividades. El mantenimiento de laagenda permite también limitar los sesgos de memoriaretrospectiva de los acontecimientos dolorosos. Dehecho, la puntuación del dolor referida por los pacien-tes está muy influida por el recuerdo del dolor máximoy por la experiencia dolorosa que precede inmediata-mente al momento en que se les pide evaluar el dolor.Un estudio compara tres métodos de autoevaluación dela intensidad del dolor en los pacientes fibromiálgicos yconstata que los totales obtenidos difieren de formasignificativa: un método de evaluación inmediata ofrecelos más bajos resultados en relación con un total mediode la semana anterior o un total obtenido en unaconsulta médica [30]. El diario del dolor debe puescompletarse a intervalos regulares con totales deautoevaluación relativos a la percepción inmediata delpaciente. La agenda puede completarse en momentospreestablecidos pero también cuando el paciente afrontaun acontecimiento particular que interfiere en supercepción del dolor (exacerbación o disminución). Lasprimeras agendas eran documentos de papel que nopermitían comprobar el cumplimiento de los pacientesni el momento exacto en el que se codificaban las

informaciones. Se han desarrollado agendas electrónicasque permiten controlar el momento de codificación dedatos, así como simplificar las modalidades de respues-tas y recordar al paciente los momentos en que tieneque emplearla [30]. El establecimiento de un procedi-miento de evaluación mediante agenda electrónica noinfluye en el nivel de percepción del dolor ni en lareactividad del paciente [31]. Un estudio comparando elcumplimiento de los pacientes con dolor crónicoempleando una agenda de papel o electrónica muestraque, con la de papel, un 11% de los datos estabacorrectamente codificado en los plazos previstos, mien-tras que los pacientes mostraban un cumplimiento del90%. Con la solución de la agenda electrónica, un 94%de los datos estaba correctamente codificado [32]. Unarevisión de literatura [31] referente a estas agendaselectrónicas muestra un cumplimiento medio del proto-colo por parte del paciente de un 83%, lo que es muyimportante para validar la calidad de las informacionesclínicas obtenidas de esta manera.

Repercusiones del dolor sobre la calidadde vida

El dolor va a interferir inevitablemente en la calidadde vida del paciente. Existen dos grandes tipos deherramientas de evaluación de las repercusiones en lavida del paciente: los instrumentos genéricos y losinstrumentos específicos.

Los instrumentos genéricos pueden utilizarse en ungran número de poblaciones diferentes y presentan laventaja de permitir hacer comparaciones con otrasenfermedades. El Medical Outcome Study Short Form-36 item Health Survey [33], más conocido por el acró-nimo SF-36 o MOS SF-36, es un instrumento genéricomuy utilizado, validado en francés [34] y en numerososcontextos culturales y lingüísticos. Consta de 36 pre-guntas que evalúan ocho dimensiones diferentes comola actividad física, la salud psíquica o la vitalidad. Lagran cantidad de datos y estudios disponibles relativosal SF-36 lo convierten en un instrumento ampliamenterecomendado.

Los instrumentos específicos van a evaluar las reper-cusiones funcionales en el marco de un estado patoló-gico determinado que los instrumentos genéricospueden no tener en cuenta. Los instrumentos específi-cos son por ello potencialmente más sensibles que losgenéricos a efectos de un tratamiento. Se presentan aquíalgunos de estos instrumentos específicos que van aevaluar las repercusiones en dos grandes campos de lacalidad de vida: los campos físico y emocional.

Repercusiones físicas del dolor

En el caso de los pacientes con dolores crónicos,existen numerosas herramientas específicas de evalua-ción de las repercusiones sobre el funcionamiento físicovalidadas en francés como por ejemplo: el OswestryDisability Index [35, 36], el Roland Morris Back DisabilityQuestionnaire [37, 38] y el Dallas Pain Questionnaire [39,

40] para los pacientes lumbálgicos, el Western OntarioMcMaster Universities Index (WOMAC) [41] para lospacientes con artrosis en los miembros inferiores. Todasestas herramientas han sido validadas para una pobla-ción específica de pacientes con dolor crónico.

Existe igualmente una herramienta traducida a variosidiomas, aplicable a muchos estados de dolor crónico: lasubescala Interferencia del Multidimensionnal PainInventory (MPI) [42, 43]. El MPI consta de 60 ítems queevalúan las respuestas cognitivas, conductuales y afecti-vas del paciente sobre su estado. La subescala «Interfe-rencia» que evalúa estas repercusiones físicas quedaincluida en la sección «Dolor y sus impactos» y constade nueve ítems (por ejemplo: «en general, como inter-fiere su dolor en sus actividades diarias») codificados enuna escala de siete puntos que va desde el 0 («ninguna



interferencia/cambio») hasta el 6 («interferencia/cambioextremo»). Unos estudios han demostrado que esteinstrumento posee buenas propiedades psicométricaspara varios estados de dolor crónico como la lumbalgia,la fibromialgia y el cáncer [44].

Repercusiones emocionales del dolor

Las repercusiones emocionales constituyen el segundoaspecto de la calidad de vida. Además, a la vista de sualta prevalencia, es esencial buscar sistemáticamentetrastornos ansiosos o depresivos en el paciente quepresenta dolores crónicos.

Un instrumento ampliamente utilizado para evaluaresta dimensión es el Beck Depression Inventory [45]. Estaherramienta evalúa la gravedad de los trastornos depre-sivos actuales. Se ha traducido a muchos idiomas y secompleta rápidamente. Por lo general, la literaturamuestra una coherencia interna, una fiabilidad test-retest y una sensibilidad al cambio satisfactoria [44].

Otro instrumento ampliamente extendido es el ProfileMood State [46]. Este instrumento consta de 65 ítemsque ofrecen un total global del estado de ánimo y seissubtotales que evalúan específicamente la ansiedad, ladepresión, la cólera, el vigor, la fatiga y la confusión.Existe también una versión corta que ha sido validadaen francés [47].

Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire(FABQ)

Durante estos últimos años, se ha hablado mucho delpapel de las creencias, de los temores y del comporta-miento de evitación del paciente en el desarrollo ymantenimiento de una incapacidad a largo plazo [48, 49].Desarrollado para el paciente lumbálgico, el Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire [50] evalúa los temores,actitudes y creencias del paciente en relación con lasrepercusiones de la actividad física y laboral en su dolor.Por ello, este cuestionario está más centrado en ladimensión cognitivo-evaluadora del dolor. Consta de16 parametros como «La actividad física podría dañarmi espalda» o también «Mi trabajo agrava o podríaagravar mi dolor» para los cuales los pacientes debenexpresar su acuerdo en una escala de siete niveles. Enrelación a las repercusiones del trabajo específicamente,se ha demostrado que estas creencias constituyen elfactor explicativo más específico y más potente paraexplicar la incapacidad y la pérdida del trabajo asociadaal dolor lumbar crónico (por delante de cualquiermedida biomédica relacionada con el dolor, como laintensidad del dolor). Esta evaluación puede ayudar aidentificar a los pacientes en quienes una intervenciónpsicosocial podría ser particularmente beneficiosa. Parael rehabilitador, a menudo implicado en el restableci-miento físico de estos pacientes, la evaluación de estasactitudes y creencias relativas al movimiento, debeayudar a tratar al paciente. Este cuestionario ha sidovalidado en francés [51]. Esta versión francesa presentapropiedades psicométricas aceptables en términos defiabilidad test-retest, validez y sensibilidad [51].

Herramientas de heteroevaluación

Rejillas de observación del comportamiento

Las escalas conductuales constituyen una familia deinstrumentos de evaluación del dolor en pleno desarro-llo. Su principio general consiste en observar una seriede comportamientos presentes en el paciente en situa-ción de dolor e inferir un resultado total representativode esta situación.

Siguiendo el modelo multidimensional del dolor (cfsupra), el componente conductual es una respuesta a lapercepción dolorosa. Los comportamientos presentes

pueden estar asociados a reacciones de defensa y evita-ción, a mecanismos de control del dolor o a una fun-ción de comunicación de la persona con su entorno.Estos comportamientos pueden ser reacciones reflejaspero también actividades mucho más estructuradas(Cuadro I).

En un primer momento, estos comportamientos estánclaramente asociados a la presencia del dolor (principal-mente el dolor agudo), son útiles y están adaptados a lasituación. En esta situación, se trata de comportamien-tos reactivos. En el caso de dolores crónicos, las mani-festaciones conductuales pueden mantenerse porfactores diferentes de la causa inicial, ligados al entornodel paciente y a sus experiencias anteriores. Los factoresde refuerzo que se observan más a menudo son laatención al paciente con dolor por sus familiares, laevitación de actividades no deseables y las compensa-ciones financieras [52]. A menudo, estos comportamien-tos adquiridos aparecen desproporcionados, inclusoinadaptados en comparación con la situación clínica [53].Durante el tratamiento, el terapeuta debe analizar lacuestión de los factores causantes del comportamientodoloroso: información nociceptiva y/o refuerzos delentorno.

Aisladamente, la mayoría de estos indicadores con-ductuales son poco específicos, es decir, pueden aso-ciarse con diferentes estados distintos del dolor. En estesentido, no pueden utilizarse como indicadores útiles deuna situación de dolor. En cambio, en una rejilla deevaluación, se evalúa la presencia simultánea de variossignos y la convergencia de las observaciones constituyeun indicador válido del dolor. En la práctica, pues, estasdiferentes rejillas constan de varios ítems que se consi-deran independientemente, se codifica cada ítem, peroes el resultado global, obtenido por la suma de losresultados de cada ítem, lo que constituye la medidarepresentativa. El terapeuta debe pues preocuparse deevaluar el conjunto de los ítems propuestos en la rejillapara no obtener un resultado final poco (o nada) válido.

Además, los comportamientos presentados puedenvariar en función de las características de la situación dedolor observada (dolor postoperatorio, agudo, recidi-vante, crónico), pero también de las características delpaciente y de sus referencias socioculturales. Cada rejillade observación ha sido validada par una situaciónclínica bien específica. También existen versiones de unamisma rejilla adaptadas a diferentes países. Es impor-tante que el terapeuta utilice una herramienta adaptada

Cuadro I.Comportamientos dolorosos [7, 52].

1. Reaccionesverbales - vocalización

Quejidos

Gemidos, suspiros

2. Reacciones motoras Gestos, mímicas, lloros

Cojera

Postura rígida o inestable

Movimientos excesivamente lentos

3. Búsqueda de ayuda Toma de medicamento

Uso de sistemas de protección(muletas, cojines)

Consulta experto en salud

4. Limitación funcional Reposo

Reducción de actividades

5. Respuestas fisiológicas Frecuencia cardíaca, frecuenciarespiratoria

Presión arterial

Vómitos

Dilatación de las pupilas



a la situación evaluada o que verifique si la rejillautilizada ha sido correctamente validada para el tipo depaciente tratado.

La mayoría de las rejillas desarrolladas son herra-mientas de heteroevaluación en las que el terapeuta vaa juzgar él mismo el nivel de los diferentes ítems. Estasrejillas son por tanto muy útiles en situaciones donde laautoevaluación es imposible: niños pequeños, postope-ratorio inmediato, personas ancianas, personasminusválidas.

Las rejillas de evaluación del dolor suelen utilizar unacombinación de indicadores del comportamiento queincluyen signos fisiológicos, autonomías de la vidadiaria (AVD) e indicadores sociales. Algunas rejillasutilizan una simple codificación dicotómica (comporta-miento presente o ausente) que hace más rápido y fácilel procedimiento de observación. En general, todos losítems de este tipo de rejilla están ponderados de lamisma manera, lo cual puede plantear problemas encuanto a validez global de la rejilla [7]. Otras rejillas vana afinar el marco de observación al integrar la evalua-ción de la intensidad, la frecuencia y la duración delcomportamiento observado. Cada ítem se asocia enton-ces a una escala graduada que permite asociar unresultado preciso. Cada comportamiento consideradodebe ser definido de forma clara y precisa. Igualmente,los criterios que permiten al observador escoger elresultado representativo de cada ítem, deben estar bienidentificados en la rejilla de evaluación. Las instruccio-nes de uso de las rejillas deben precisar las condicionesde observación: tiempo mínimo/máximo de observaciónpara cada ítem, número de repeticiones, criterios paracontabilizar un comportamiento. Es indispensablerespetar estas condiciones para mejorar la fiabilidad delas observaciones y la validez del resultado «dolor»obtenido.

Rejillas de comportamiento en el niño

El uso de estas rejillas en los niños puede ser necesa-rio por varias razones:• el niño es demasiado joven para comprender o utili-

zar una escala de autoevaluación (edad < 4 años);• presenta un estado de angustia demasiado impor-

tante;• presenta una deficiencia de las capacidades cognitivas

y comunicativas;• los cuidados limitan los movimientos o la comunica-

ción del paciente (vendajes, ventilación mecánica,medicación);

• factores cognitivos o ambientales pueden modificarlos criterios de autoevaluación del niño.Una revisión sistemática de la literatura [7] ha identi-

ficado 20 rejillas de observación útiles en pediatría y hamostrado las cualidades psicométricas de estas herra-mientas. La multiplicación de las herramientas estáfundamentalmente ligada a las modificaciones de laexpresión del dolor y de la comunicación durante eldesarrollo psicomotor del niño. Las herramientas deevaluación deben pues adaptarse también a este pará-metro de desarrollo del niño. En situaciones de doloragudo, se recomiendan tres rejillas: Faces, Legs, Activity,Cry, and Consolability (FLACC), Children’s Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Parents Postope-rative Pain Measure (PPPM) (Cuadro II). Por el contrario,en situaciones de dolor recidivante o crónico, no existeherramienta respaldada por claras evidencias científicas.En Francia, las recomendaciones editadas por la AgenceNationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé(ANAES) mantienen el uso de una serie de rejillasespecíficas como el Neonatal Facial Coding System(NFCS) o el Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGRr)(Cuadro II), pero recuerdan también la importancia derealizar procedimientos de autoevaluación a partir de los6 años de edad.

La dificultad de establecer una rejilla de observaciónen el dolor crónico está ligada a la modificación de lasrespuestas conductuales cuando la situación de dolor seprolonga en el tiempo. La característica que se observacon más frecuencia es la atenuación, incluso la desapa-rición de las respuestas conductuales en el niño. Estefenómeno, descrito bajo el término de atonía psicomo-tora, se caracteriza por un niño que permanece inmóvilen su cama, que interactúa poco o nada con su entorno,que presenta una cara triste y poco expresiva [54]. Larejilla DEGR ha sido desarrollada para evaluar situacio-nes de dolor de larga duración en niños oncológicos.Un análisis multivariable demuestra que los 15 ítems dela rejilla se distribuyen en tres dimensiones: los com-portamientos de protección, la expresión del dolor y laatonía psicomotora. La rejilla muestra buenas caracterís-ticas de validez y fidelidad. La validez se refuerzanotablemente por una ausencia de correlación delresultado de la rejilla con variables no ligadas al dolor,como síntomas puramente médicos (fiebre, trastornoshematológicos) o signos de angustia psicológica (ausen-cia de visita de los padres) [54].

La rejilla PPPM ha sido creada para responder aldesarrollo de intervenciones quirúrgicas en «hospital dedía». Esta situación requiere la implicación de los padresen el seguimiento postoperatorio, incluida la terapiaanalgésica. La rejilla está constituida por 15 ítemsconductuales que los padres deben observar, con unarespuesta de tipo dicotómico (ítem presente/ausente). Larejilla ha sido validada en niños entre 2 y 12 años [55].

Hay que prestar una atención particular a los niñosdiscapacitados. Una deficiencia motora o mental puedecausar modificaciones de percepción, de expresión y decomunicación que hay que tener en cuenta en la eva-luación del dolor. La rejilla Douleur Enfant San Salva-dour (DESS) ha sido validada en el niño o el adultopolidiscapacitado. Utiliza una doble observación: undocumento de base realizado fuera de cualquier situa-ción dolorosa, que permite caracterizar los comporta-mientos habituales de la persona, y una rejilla deevaluación del dolor, utilizada en las modificaciones delcomportamiento habitual. La rejilla FLACC ha sidotambién validada en situación de dolor postoperatorioen los niños que presentan un déficit cognitivo [56].

Rejillas conductuales en el anciano

La evaluación del dolor en el anciano puede presentarobstáculos similares a los observados en el niño. Prejui-cios tenaces suelen conducir a un desconocimiento y

Cuadro II.Rejillas de observación conductuales recomendadas para laevaluación del dolor en el niño [7, 54].

FLACC

(Face Legs ActivityCry Consolability)

4-18 años Dolor de procedimiento,dolor postoperatorioen el hospital

CHEOPS

(Children’s HospitalEastern Ontario PainScale)

1-7 años Dolor de procedimiento

PPPM

(Parent’s Postopera-tive Pain Measure)

2-12 años Dolor postoperatorio enel domicilio (evaluación porlos padres), dolor crónico

NFCS

(Neonatal FacialCoding System)

0-18 meses Dolor agudo

DEGRr

(Douleur EnfantGustave Roussy)

2-6 años Dolor oncológico, dolorrecidivante, dolor crónico



subestimación del dolor en el anciano. A pesar de quela autoevaluación sigue siendo el procedimiento dereferencia, es frecuente encontrar límites en su uso en elanciano: defecto de comprensión y de comunicación,trastornos de la memoria y dificultades de abstracción.Con frecuencia son pues necesarias herramientas deheteroevaluación. Una revisión sistemática ha analizadolas cualidades psicométricas de 12 rejillas de observacióny recomienda el uso de las escalas Pain AssessmentChecklist for Seniors with Limited Ability to Communi-cate (PACSLAC) y Doloplus 2 [57].

La escala Doloplus 2 ha sido una de las primerasescalas desarrollada y validada. Consta de diez ítemsrepartidos en tres categorías: la repercusión somática,psicomotora y psicosocial. Concebida inicialmente enfrancés [58], ha sido objeto de una adaptación en variosidiomas y de estudios de validación de sus cualidadespsicométricas [59].

Indicadores fisiológicos del dolor

Los investigadores y los clínicos que trabajan en elcampo del dolor han intentado desde hace tiempoidentificar un indicador fisiológico, objetivo que podríamostrar la presencia (o ausencia) del dolor en unpaciente. Para este fin, se han estudiado muchas varia-bles fisiológicas que presentan diferentes grados desofisticación tecnológica, como por ejemplo: frecuenciacardíaca, conductancia cutánea, respuestas muscularesreflejas, potenciales provocados cerebrales y pruebas deimagen cerebrales.

En general, estos indicadores fisiológicos presentanuna correlación limitada con medidas de autoevaluaciónde la intensidad dolorosa [60]. Esta situación se explicabastante bien en la óptica del modelo multidimensionaldel dolor (Fig. 1), ya que la mayoría de estos indicadoresfisiológicos será el reflejo del mensaje nociceptivo y son,por tanto, principalmente representativos del compo-nente sensoriodiscriminativo. La percepción del dolor esmucho más que un simple análisis de una informaciónnociceptiva. Esta noción puede seguramente aplicarse ensituaciones de dolor agudo, pero es aún más evidente ensituaciones de dolor prolongado, recidivante o crónicoen las cuales los factores personales y ambientalesadquieren todavía mayor importancia.

Los indicadores fisiológicos constituyen una fuente deinformación interesante pero deben analizarse con unavisión más global del problema del dolor, integrando loscomponentes afectivo y cognitivo.

■ Conclusión: riesgosy consejos en el procesode evaluación

El terapeuta que comienza una evaluación del dolorno debe olvidar algunos principios:• es posible y recomendado evaluar el dolor. Una serie

de herramientas, cuyo uso y campo de aplicaciónestán bien definidos, permiten conseguir una buenaobjetividad en la medida;

• creer al paciente es la primera garantía de éxito delproceso de evaluación del dolor. El terapeuta debeprocurar no dudar, juzgar ni trivializar las palabras delpaciente;

• el dolor sigue siendo fundamentalmente una percep-ción subjetiva. Dicho de otra manera, el paciente esel único que puede describir su dolor. Las herramien-tas de autoevaluación son pues la referencia entérminos de evaluación del dolor. Estas herramientasdeben utilizarse tanto como sea posible;

• existen muchas herramientas que pretenden evaluaruna dimensión (más o menos precisa) relativa a la

percepción dolorosa. La diversidad de herramientas yde enfoques refleja bien la complejidad del fenómenodel dolor. Se recomienda el uso paralelo de variasherramientas para hacerse una idea precisa de lasituación del paciente;

• reconocer el dolor del paciente y evaluar objetiva-mente este dolor es una etapa primordial para untratamiento analgésico adecuado; un dolor que no hasido evaluado suele ser subestimado e infratratado porlos sanitarios [55].Algunos puntos deben todavía llamar la atención de

los terapeutas:• las herramientas de evaluación han sido perfecciona-

das y validadas en un marco preciso y, por tanto, esimportante respetar los límites de este marco (no sepuede utilizar una escala pediátrica con pacientesancianos, las escalas de dolor postoperatorio no sepueden aplicar a un paciente con dolores crónicos);

• antes de utilizar cualquier escala de evaluación, hayque informar al paciente sobre la función y el uso dela escala, sobre los objetivos relacionados con laevaluación; se realizará un test inicial con el fin degarantizar la buena comprensión; el paciente debemantener un papel activo en la evaluación;

• hay que sensibilizar a todo el equipo médico para quecada uno de sus miembros informe al paciente demanera idéntica y para que el examen se realice demanera estandarizada por todos;

• una escala suele medir a menudo una sola dimensiónde la experiencia dolorosa; por tanto, hay que situarel resultado obtenido en el contexto global delpaciente y tener en cuenta los demás parámetros.Uno de los fines perseguidos hoy día es conseguir, de

entre los numerosos tests disponibles, una batería deherramientas estandarizada, aplicable en situacionesbien definidas y que permita comparar los resultadosobtenidos por equipos sanitarios diferentes entre losdistintos grupos de pacientes.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bragard D., Decruynaere C. Évaluation de la douleur :aspects méthodologiques et utilisation clinique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-008-A-02, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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