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Evaluación de la Calidad de la Atención en el Embarazo y Parto

Oaxaca, Oax.Sept - 2012

Dr. Esteban PuentesDirección General de Evaluación del Desempeño

Secretaría de Salud

Guión

• Evaluación y calidad

• Datos contextuales

• Evidencias

– Trabajo de campo

– Fuentes secundarias

– Proyectos especiales

• Conclusiones

• Es la comparación de la realidad con una situación previamente determinada como deseable, el análisis de los motivos de discrepancia y la generación de propuestas para corregir las deficiencias, comprobando posteriormente su efectividad (Healy, 1988)

Evaluación y calidad

Evaluación y calidad

• Calidad: concepto mutidimensional y polisémico• Calidad técnica (capacidades, destrezas, ajuste entre las posibilidades del

proveedor y el estado del arte)• Calidad interpersonal (altamente actitudinal, relacionada con la visión de la

práctica médica y con el deber ser)• Estructura (adecuado alineamiento de los objetivos con los recursos y la

organización)

• El grado en que los servicios de salud incrementan la probabilidad de obtener el resultado esperado de acuerdo al conocimiento profesional actual. (IOM; 1990)

• Que se haga lo correcto en el momento preciso a la persona indicada y en el momento adecuado para garantizar el mejor resultado posible. (Health Quality Council)

Marco conceptual

Los atributos de los servicios son aquellas dimensiones de la atención que son definibles, medibles y sobre las que es posible incidir desde la gerencia de servicios a fin de mantener, restaurar o mejorar la salud.

• Efectividad. En algunos casos se identifica con otra etiqueta, como “capacidad benéfica” o “enfoque clínico”. Se refiere al grado en que la atención médica alcanza los resultados deseados.

• Seguridad. Los servicios, además de ser efectivos, deben evitar que sus usuarios sufran algún evento adverso como consecuencia de acciones u omisiones relacionados con el proceso de atención médica.

• Accesibilidad. Este atributo denota la facilidad con que la gente que requiere atención logra recibirla. Para que un servicio sea accesible, debe estar físicamente cercano a la población, tener un costo adecuado y ser aceptable para las personas que lo requieren.

• Eficiencia. Denota la capacidad de los servicios para utilizar óptimamente los recursos disponibles sin disminuir los logros deseables y alcanzables. Es decir, no implica “ahorros” sino uso racional de los recursos.

Marco conceptual

• Equidad. Se refiere a la extensión en que los servicios de salud tratan con justicia a todos los grupos sociales, sin distinción de raza, sexo, nivel económico o ubicación geográfica. En la mayoría de los modelos de evaluación existentes se considera una cualidad de carácter transversal, es decir la equidad se debe valorar para todos y cada uno de los otros atributos.

• Enfoque en el paciente. El diseño de los servicios debería tener en el centro de su visión las necesidades y expectativas de los usuarios y que estos deben ser tratados con la consideración debida como seres humanos, con independencia de la vulnerabilidad en que los posiciona su situación médica. En algunos documentos se le ha etiquetado como Capacidad de respuesta (OMS) o como Trato Adecuado (México).

• Pertinencia. Las intervenciones clínicas deben ser sólo las adecuadas y necesarias para atender las necesidades del paciente, considerando las mejores evidencias disponibles.

• Oportunidad. El tiempo transcurrido entre la manifestación de la necesidad y la atención a ésta no debe provocar complicaciones o molestias adicionales a las que desencadenaron la búsqueda de atención.

Guión



• Evidencias




• Conclusiones

Elementos contextuales

• 5.13 millones de consultas prenatales en unidades de atención primaria

de la SS en 2010* (sexta causa de atención).

• 972,679 nacimientos atendidos en hospitales SSA.

• 337,921 cesáreas (34.7%).

• 185,700 episiotomías (29.3% de los partos vaginales)

• 957 muertes maternas (RMM = 50.0**)

– 91.1% con registro de atención médica

– 81.6% ocurridas en unidades médicas

*Todos los datos son 2010 excepto la RMM.** Dato 2011. Fuente: Sexto Informe de Gobierno.

Guión



• Evidencias




• Conclusiones

Evidencias: Trabajo de campo

• Acceso inoportuno a los servicios de salud.

• Problemas de equipamiento

• Pobre adherencia a las “mejores prácticas”.

Trabajo de campo: Metodología

• Estudio transversal (octubre 2008 – enero 2009)• Selección de 20 centros de salud por entidad federativa• Para atención prenatal (n=5,082) se registraron:

– Datos generales de la paciente y de la atención recibida– De hasta un máximo de 9 consultas, para cada una de ellas:

• Acciones de calidad técnica encontradas en el expediente• Evolución de peso, presión arterial• Signos de embarazo de alto riesgo e historia de referencia a

especialista u hospital– Medicamentos prescritos en las últimas tres consultas– Exámenes de laboratorio de las últimas tres consultas

Porcentaje de mujeres embarazadas que acuden a su primer consulta de control durante el primer trimestre por entidad federativa. México 2008

Trabajo de campo: Resultados

Porcentaje de expedientes de mujeres embarazadas con registro de las acciones recomendadas en al menos una consulta. México 2008


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Entidad

Promedio de consultas prenatales. CS de los SESA, México 2008.


84.7

83.9

83.0

78.3

71.3

62.8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Exámen de orina

Prescripción de vitaminas

Exámen de sangre

Vacunación con toxoide tetánico

Ultrasonido

Prueba de VIH/SIDA

%


Porcentaje de mujeres embarazadas con exámenes o tratamiento indicado en alguna de las consultas de control prenatal. CS de los SESA,

México 2008.

Porcentaje de centros de salud que cuentan con los elementos básicos para la atención de un padecimiento, de manera individual y colectiva, por ubicación y estatus de acreditación. México

2008.


Guión



• Evidencias




• Conclusiones

Registros hospitalarios. Cesáreas

Cesáreas

• 337,921 cesáreas (34.7%)

• ISSSTE, 68.6%; IMSS, 49.6%.

• Mayor riesgo de muerte materna (2:1)

• Heridas accidentales en recién nacidos

• Síndrome de dificultad respiratoria 7:1 (prematurez iatrogénica)

• Consideraciones económicas

• Consideraciones éticas

Porcentaje de nacimientos por cesárea en hospitales SESA por entidad federativa. México 2010.

Disminuir el porcentaje de cesáreas de las entidades por arriba del promedio a la cifra nacional conduciría a una reducción de 17,500 cesáreas.


Distribución por hospital del porcentaje de nacimientos por cesárea en unidades SESA.México 2010


• 185,700 episiotomías (29.3% de los partos vaginales)

• Pobre sustento empírico sobre sus potenciales beneficios. Estudios recientes insisten en la falta de beneficios y sobre el aumento en el riesgo de efectos desfavorables.

• Mayor incidencia de daño perineal severo.• Dolor de mayor intensidad y más prolongado durante el puerperio y una frecuencia

más alta de dispareunia. • No hay evidencia de que la episiotomía reduzca la incidencia de incontinencia fecal

o urinaria ni del daño permanente al piso pélvico.• Se ha recomendado que la cifra de episiotomías no supere 15% y siempre

utilizando esta intervención de manera restrictiva.

Viswanathan M et al. The Use of Episiotomy in Obstetrical Care: A Systematic Review. Evidence Report/ Technology Assessment No. 112. (Prepared by the RTI-UNC Evidence-based Practice Center, under Contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No. 05-E009-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005.

Registros hospitalarios: Episiotomías


Porcentaje de nacimientos vaginales con registro de episiotomía, por entidad federativa.México 2010


Distribución del porcentaje de nacimientos vaginales con registro de episiotomía en unidades SESA.México 2010

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• Evidencias




• Conclusiones

• 12 unidades de salud de 9 entidades– Entrevistas a mujeres en atención prenatal (n=175).– Evaluación de habilidades técnicas mediante un esquema de

viñetas** .• 94 médicos• Edad promedio 49.6 años• 51.6% mujeres• 24 años promedio de práctica médica• 11.8 años promedio en el CS.• 81% médicos de base.

**Peabody, JW. (JAMA, 2000 y 2004)

Proyectos especiales: Evaluación Seguro Popular

• Resultados encuesta (n=175):– Medición de peso*: 96.8% ( a dos mujeres no se les pesó nunca

durante la atención prenatal).– TA*: 96.2% (tres mujeres sin medición)– Examen abdominal*: 83.6% (diez sin examen)– Búsqueda de edema*: 56.6% (42 sin este examen)– 19% sin examen de sangre durante el embarazo– 19.5% sin EGO– 26% sin toxoide tetánico– 22% sin detección de VIH– 21% sin examen de mamas (5.5 veces menos frecuente en CS

atendidos exclusivamente por médicos de base).

*Acciones última consulta


Viñetas

La paciente, una mujer casada de 24 años, se ha mudado recientemente al área y acude a verlo por primera vez. Ella está embarazada y parece que está en su último trimestre y le reporta a usted que ha seguido control prenatal regular en una clínica particular en otra parte.

¿Cuáles son las preguntas más importantes que usted haría a su paciente acerca de su embarazo e historia obstétrica? Anote entre 10 y 14 preguntas.


Su TA es de 145/90 y dice que tiene una leve cefalea. Su urianálisis indica proteinuria 2+. Su hematocrito, plaquetas, nitrógeno ureico, enzimas hepáticas, y todos los exámenes de laboratorio son normales. Un “non-stress” test es reactivo (normal).

¿Cuál es su diagnóstico? Por favor sea específico e indique la severidad de la condición de la paciente

¿Cuáles serian los elementos principales de su tratamiento, incluyendo recomendaciones al paciente? Por favor indique de 3 a 6 elementos.


• Resultados viñetas– Historia Clínica = 45%– Examen físico = 65%– Laboratorios = 21%– Diagnóstico = 70%– Manejo = 24%– Total= 44%

Los investigadores responsables del estudio (INSP) consideran que una puntuación por debajo de 50% es indicativa de deficiencias en la calidad y por arriba de 70% es excelente.


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• Evidencias




• Conclusiones

Conclusiones

• La atención obstétrica representa un muy alto porcentaje del total de los servicios brindados en las unidades médicas del sector público.

• Mejorías en este componente de la atención impactarían notablemente en la calidad real y percibida de estos servicios.

• Los problemas derivan de– Problemas de acceso (físico, cultural, administrativo)– Deficiencias en el equipamiento y fallas en las redes de atención– Carencia de conocimientos, habilidades o compromiso– Inadecuada relación entre la demanda y la capacidad resolutiva de la

unidad.

Retos

• Mayor y mejor inversión en la atención primaria.– Sistemas de comunicación– Inversión en capital humano.

• Mayor énfasis en las capacidades clínicas relacionadas con el mayor volumen de servicios en cada tipo de unidad.

• Promoción de una práctica médica basada en las mejores evidencias (GPC).

• Pasar de la administración a la gerencia.

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