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05/05/2012
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Evaluación de Guías para IU 4 años después
Consuelo Restrepo de Rovetto M.D. Nefróloga Pediatra Universidad Cincinnati.
Profesor Titular Distinguido Universidad del Valle Vicepresidenta de Aconepe
V Congreso Colombiano de Nefrología Pediátrica 2012
Infección Urinaria en Pediatría
Nefrólogo Pediátrica
Médicos generales
Pediatras
Infectólogos
Radiología y Medicina Nuclear
Cirugía Pediátrica
Urología Pediátrica
Laboratorio clínico
Microbiología
Contexto Histórico • El tratamiento con Antibióticos ha
disminuido la mortalidad por IU que era del 20% a principios del siglo XX .
• Estudio hace 50 años mostro compromiso renal en 210 de 597 niños tratados con IU recurrentes ( 35%)
• Estudio de seguimiento a largo plazo de 72 niños con IU recurrente mostro: 18% murieron, 8% desarrollaron insuficiencia renal , 22% con IU recurrentes.
• En 1970 se desarrolla concepto de Nefropatía por reflujo asociando:
infección + reflujo + cicatrices renales
• Estos conceptos generaron la recomendación de evaluar los niños con IU con estudios, profilaxis antibiótica y corrección quirúrgica del reflujo.
• En 1980 estudios randomizados mostraron que no había diferencias entre profilaxis vs manejo quirúrgico en la evolución renal . La mayoría de las cicatrices ya estaban presentes al iniciar el manejo.
• Aparecen nuevas evidencias, controversias y recomendaciones para la aproximacion inicial y el seguimiento de los niños con IU
• Costos importantes para servicios de salud.
• El desarrollo de la ecografía prenatal ha mostrado daño renal temprano y clasificando cicatrices : – Congénitas – Asociadas a infección urinaria.
Detectar niños con anomalías No hacer estudios innecesarios
• Manejo y seguimiento adecuado • Prevenir falla renal
• Traumas y dolor • Irradiación • Costos
Estudios de imagen en IU .
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Definiciones guía NICE
IU Atipica • Niño febril seriamente
enfermo • Disminución flujo urinario • Masa abdominal o vesical • Aumento de creatinina • Septicemia • No respuesta a
tratamiento ABS en 48 hrs. • Infección por germen
diferente de E.coli.
IU recurrente
• Dos o mas episodios de IU con pielonefritis
• 1 episodio de pielonefritis + 1 de cistitis o IU baja.
• 3 o mas epidosios de cistitis o IU baja.
Recomendación estudios imagen IU en Niños Guía NICE
Estudio < 6 meses >6 meses <3 años
> 3 años.
US fase aguda
No Si buena respuesta Abs. Si IU atípica o Recurrente
Si solo si IU atípica + solo si atípica
US 6 sem. después Si Si anormal considerar UCM
No Si IU recurrente
DMSA 4 a 6 meses
después
Solo si atípica o recurrente No si responde bien Abs en 48 hrs.
Solo si IU atípica o recurrente
No
Uretro-cistografia Miccional
Solo si atípica o recurrente No No
Impact of a More Restrictive Approach to Urinary Tract Imaging After Febrile Urinary Tract Infection Alan R. Schroeder, MD; Jennifer M. Abidari, MD;
Rashmi Kirpekar, MD; John R. Hamilton, PhD; Young S. Kang, MD; VyThao Tran, MD; Stephen J. Harris, MD
Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):1027-1032. doi:10.1001/archpediatrics.2011.178
Prealgoritmo
1 sep 2006
Agosto 31 2007
N= 98 niños
Evaluación con US y cistografía
Post Algoritmo
Setp 1 2008
a Agosto 31 2009
N = 103
Evaluacion con guias NICE
Evaluación de Imágenes y profilaxis en niños < de 2 años con IU
Impact of a More Restrictive Approach to Urinary Tract Imaging After Febrile Urinary Tract
Infection Alan R. Schroeder, MD; Jennifer M. Abidari, MD; Rashmi Kirpekar, MD; John R. Hamilton, PhD; Young S. Kang, MD; VyThao Tran, MD; Stephen J. Harris, MD
Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):1027-1032. doi:10.1001/archpediatrics.2011.178
Disminución de uretrocistografias Disminución de uso de profilaxis No mayor recurrencia de IU en 6 meses No se detectaron RVU 1 a 3
• Menos estudios, menos costos, menos traumas.
• Estudio con limitaciones :
– Se concentro en recurrencia de IU a periodo corto de 6 meses.
– No datos de cicatrices renales.
– Limitaciones
• La pielonefritis aguda es una de las causas de infección mas frecuentes en niños.
• 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido IU antes de los 8 años.
• La presencia de fiebre aumenta la probabilidad de compromiso renal:
– Sensibilidad: 53 to 84%
– Especificidad: 44 to 92%
• Esta revision resume nuevas evidencias, controversias y recomendaciones para la aproximacion inicial y el seguimiento de los niños con IU
Julio 21 , 2011
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• Revisión literatura .
• Cambia recomendaciones de guía de 1999 sobre estudios de imagen después de 1ª IU febril.
Guia AAP niños de 2 meses a 2 años.
• Sub comite de IU de AAP , revisando guía de IU en niños de 2 meses a 2 años del 1999.
• Revisión de artículos publicados y meta análisis .
• Estudios muestran riesgo de IU en lactantes febriles es bajo
• Terapia oral es igual de eficaz que IV.
• No evidencia que soporte la recomendación de profilaxis abs en pacientes con RVU .
• Ultasonido después de primera IU tiene poca sensibilidad. Recomiendan US renal y de Vejiga
• Tratamiento temprano de la IU puede disminuir el daño renal producido por la IU
• Uretrocistografia solo después de segunda IU comprobada.
Pediatrics 2011;128;e749;
• Estudio prospectivo en 3 años : 161 varones y 129 niñas con IU comprobada
• Se realizo US renal y de vejiga , Gamagrafia renal con DMSA en fase aguda y 2 meses después de IU uretrocistografia miccional .
• Se repitió gammagrafía renal con DMSA 1 año después si la primera tenia alteraciones o IU recurrente.
• Punto final: daño renal en ultima gammagrafía con DMSA
• 270 pacientes datos finales:
– 200 normales
– 70 con compromiso renal (26% )
• Estado final se comparo con:
– PCR
– Leucocitosis
– Creatinina serica
– Dilatación > 10 mm en ecografía renal
– IU recurrente
– Bacteria diferente a Ecoli
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• Se hubieran economizado 126 gamagrafias con DMSA aplicando este protocolo • Se hubieran dejado de detectar 9 niños con daño renal permanente.
Departamento de urología Pediátrica de Universidad de Stanford
Cuando preocuparse en IU de niños • Anormalidades anatómicas ( riñón único, herradura, ectópico, doble
sistemas, defectos de línea media, Sx Prun Belly etc).
• Anormalidades del flujo urinario :
– Reflujo
– Obstrucción
• Presencia de cicatrices.
• IU a repetición
• Falla respuesta a tratamiento convencional .
• Pionefrosis o nefronias.
• Gérmenes diferentes a E coli : Pseudomona, enterococos, candida.
• Malas condiciones sociales ( económicas, sociales, educación)
• Hábitos de vaciamiento vesical
• Habito intestinal : estreñimiento .
Fig No5 Corresponden a paciente de 18 meses con historia de infección urinaria, se observa hidronefrosis bilateral severa . Figura No. 6 el aspecto purulento de la orina en la cual se aisló urocultivo positivo para citrobacter.
Caso de IU en HUV
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Protocolo Español para evaluación imágenes en IU
• No hay Concenso • Debe ajustarse a la disponbilidad y tecnicas locales • Objetivo detectar niños con anomalías. • Seleccionar los pecientes con PNA • Re evaluar protocolos periodicamente.
Costos en Colombia de evaluación IU Tarifas EPS
• Uroanalisis $ 10.200
• Gram de orina $ 8.100
• Urocultivo $ 41.400
• PCR $ 32.000
• Creatinina sérica $ 9.100
• Ecografía renal $73.400
• Gammagrafía con DMSA $170.000
• Uretrocistografia miccional $127.000
TOTAL $ 471.000
COSTOS DE ESTUDIOS DE IMAGEN Manejo y seguimiento adecuado
Estudios de imagen en IU .
COSTOS DE ERC EN NIÑOS Y ADULTOS
Caso de lactante febril con Pielonefritis: Ecografía Renal y Cistografia
RD 5.7 cm AP x 3.7 cm tran x2.3 cm espesor cortical de 0.7 dilatacion I-II de la pelvis renal intermitente sin dilatacion del ureter. RI tiene 5.3 cmx 2.5 AP y 2.6 transverso con espesor cortical de 0.9
cm mínima dilatación pélvica Vejiga sin defectos intrínsecos
RD
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11/06/ 2005 11/09/2006
RI 44.2% RD 55.8%
Cambios Infecciosos agudos vs. Nefropatía reflujo crónica.
Estudios complementarios de imagen
a quienes se les confirma Dx de IU
• Fundamental detectar niños a riesgo con anomalías urinarias ( Especialmente los < 3 años)
• Estudios :
– Ecografía renal – Gamagrafia con DMSA ( fase aguda o 4 meses después?)
– Cistografía miccional
Conclusiones • La infección urinaria es una patología frecuente en niños,
debemos actualizar nuestros conocimientos ( Guias y datos propios)
• Debemos sospecharla y manejarla bien.
• Seleccionar los pacientes que meritan después del cuadro agudo evaluación y seguimiento.
• Existen pacientes con mayor riesgo que debemos aprender a seleccionar con buenas historias clínicas y examen físico .
• La PCR es un bio marcador de pielonefritis, si mayor de 70 justifica realizar la gamagrafia renal con DMSA.
• La ecografía renal y de vejiga es fundamental en la evaluación pre y post natal.
• La profilaxis antibiótica solo se debe dar a pacientes seleccionados.
• Libro de Nefrologia practico con enfoques se manejo de las patologias renales mas frecuente.
• Actualizado
• Flujogramas utiles.
• Tablas con valores normales
• Excelente para médicos generales y pediatras.