evakuacion de laboratorios

INFORME DE EVALUACION DE LOS LABORATORIOS

DE CITOLOGIA DEL PROGRAMA DE CONTROL

DE CÁNCER CERVICOUTERINO DE

EL SALVADOR

18 a 21 Septiembre de 2001

1.- INTRODUCCIÓN

La mortalidad por cáncer del cuello uterino en América Latina y el Caribe no ha disminuido por lo menos en los últimos 10 años, manteniéndose en altos niveles. Esto contrasta con la mortalidad observada en países como Canadá y Estados Unidos, donde la mortalidad apenas alcanza al 1.4 y 1.7 x 100.000 respectivamente. Esto se atribuye a las importantes campañas de tamizaje a las que éstas poblaciones han sido sometidas por muchos años.

El Programa Regional de Enfermedades No Transmisibles de OPS/OMS, ha venido promoviendo y apoyando en los últimos cuatro años, a los países de la región, para introducir estrategias innovadoras en sus programas de control de cáncer del cuello del útero. Entre los logros más importantes se cuenta la implementación de la Red-PAC (Red Panamericana de Laboratorios de Citología) y el funcionamiento de proyectos pilotos en Venezuela y Ecuador.

Las autoridades de salud de El Salvador han mostrado interés en desarrollar nuevas iniciativas para mejorar la eficiencia de las actividades de prevención y control de cáncer del cuello del útero, para lo cual OPS/OMS realizó una evaluación de estas actividades durante el mes de Noviembre del año 2000. Uno de los problemas más importantes identificados por esta evaluación, dice estar en relación con la estructura, organización y funcionamiento de los laboratorios de citología. Debemos tener presente que el laboratorio de citología es un componente esencial en Programas de Control de Cáncer Cérvico Uterino basado en la detección citológica de lesiones neoplásicas pre-invasoras e invasoras iniciales (asintomáticas). Para ser eficientes, estos laboratorios deben planificarse específicamente para servir a los objetivos de los programas de control de cáncer de cuello uterino nacionales o regionales.

2.- PROPÓSITO

Obtener un cuadro de situación sobre los problemas operativos de los laboratorios de citología y técnico-formativo de los recursos humanos, con el fin de elaborar recomendaciones para la solución de estos problemas y llegar a optimizar la eficiencia y coordinación de esos laboratorios con el programa de control de cáncer de cuello del útero.

3.- OBJETIVOS

Identificar la capacidad operativa de los laboratorios de citología del país. Identificar la rutina diaria de los laboratorios de citología, para conocer los puntos débiles

del proceso. Conocer los indicadores de calidad del servicio. Identificar el nivel de conocimientos de los profesionales y técnicos del laboratorio. Establecer la relación de los laboratorios con el programa de prevención del cáncer del cuello

del útero.

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE LA EVALUACIÓN

Martes 18 de septiembre de 2001. Hrs: 9:30 AM.

4. 1 Reunión con las siguientes autoridades de Salud:

Dra. María Elena Guardado de López: Consultora Nacional Programa Cáncer Cérvico Uterino OPS

Dr. Jorge Sandoval Coordinador del Programa en el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social

Dra. Berta Elena de Cornejo Jefe del Laboratorio Central

4.1.1 Objetivo: Informarse de la importancia que tiene el Cáncer Cérvico Uterino como problema de Salud en el país y del interés de las autoridades por implementar un programa de control eficiente. Y a la vez exponer los objetivos de la visita con relación a la necesidad de contar con laboratorios de citología eficientes y dirigidos a prestar apoyo útil al desarrollo del programa.

4.2 Visita a cada uno de los siguientes laboratorios dependientes del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)

1.- Laboratorio Central2.- Laboratorio “Dra. Mirian de Navarrete” del Hospital San Juan de Dios de San Miguel3.- Laboratorio del Hospital Santa Gertrudis – San Vicente 4.- Laboratorio del Hospital San Juan de Dios - Santa Ana5.- Laboratorio de la Unidad de Salud Santa Bárbara - Santa Ana6.- Laboratorio del Hospital San Rafael – Santa Tecla7.- Laboratorio de la Unidad de Salud de San Jacinto (zonas centro y sur de San Salvador)8.- Laboratorio de la Unidad de Salud de San Miguelito.

4.2.1 En cada uno de estos laboratorios se tuvo una entrevista con el jefe o encargado del laboratorio, a quienes se les realizó una encuesta en base a los datos consignados en los formularios que se usan para la inscripción a la Red-PAC.

4.2.2 Se distribuyó una caja de láminas citológicas con 10 casos histológicamente confirmados, entre los citotecnólogos, con el fin de evaluar el nivel de conocimientos de cada uno de ellos, pero principalmente del laboratorio en su conjunto.

4.2.3 Por último se realizó una inspección de cada una de las áreas físicas del laboratorio y de sus respectivos equipos y suministros.

4.2.4 En la mayoría de los laboratorios se tuvo también una entrevista con el director del Hospital o de la Unidad de Salud correspondiente.

4.3 Se realizaron visitas al Seguro Social y la Liga de Lucha Contra el Cáncer. Cabe aclarar que las visitas de evaluación estuvieron dirigidas exclusivamente a los laboratorios del Ministerio.

En todas las visitas estuvo presente la Dra. Berta Elena de Cornejo, y en la mayoría de ellas estuvieron además la Dra. María Elena Guardado de López y el Dr. Jorge Sandoval.

5.- ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL

Fuente de información: Reunión con autoridades de salud.

Desde hace aproximadamente 20 años, en El Salvador se realizan actividades dirigidas a la detección y control del cáncer Cérvico uterino dependientes del “Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social” (MSPAS). Actualmente estas actividades están organizadas en el “Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario”, como parte del componente de Salud Reproductiva del MSPAS. Existen también actividades dirigidas al mismo fin por ONG, clínicas privadas, Instituto del Cáncer, Seguridad Social y otros. Según datos del último censo del año 1992, la división de estadísticas y censos de El Salvador estimó para el año 2000 una población total de 6.276.000 habitantes; la cual está distribuida en 49,1% de hombres y 50,9% de mujeres

La población de riesgo para el programa de control de cáncer de cuello uterino está focalizada en mujeres de 15 a 59 años. La periodicidad del Papanicolaou es anual.

En la tabla Nº 1 se muestra el total de mujeres en edad de riesgo, la cobertura útil para un programa eficaz (80 % de la población de riesgo) y la cobertura fijada por el Ministerio con relación a los recursos disponibles, la cuál equivale a 32 % del 80 % de las mujeres de 15 a 59 años. El ministerio tiene bajo su cargo la atención del 80% de la población del sector salud; el 20% restante estaría cubierto por el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ONG, privados y otros.

Población de riesgo de El Salvador, distribuida por departamentos – Año 2000

Fuente de información: Informe Laboratorio Central.

MUJERES DE 80 % DE LAS 32 % DEL 80 % DEDEPARTAMENTO MUJERES DE LAS MUJERES DE

15 - 59 AÑOS 15 - 59 AÑOS 15 - 59 AÑOSAHUACHAPAN 86969 69575,2 22264,06

SANTA ANA 161908 129526,4 41448,45SONSONATE 124760 99808 31938,56

TOTAL 373637 298909,6 95651,07SAN SALVADOR(*) 599876 479900,8 153568,26

TOTAL 599876 479900,8 153568,26LA LIBERTAD 193084 154467,2 49429,50

CHALATENANGO 38037 30429,6 9737,47TOTAL 231121 184896,8 59166,98

SAN VICENTE 42766 34212,8 10948,10CUSCATLÁN 55626 44500,8 14240,26

CABAÑAS 37964 30371,2 9718,78LA PAZ 78555 62844 20110,08TOTAL 214911 171928,8 55017,22

USULATÁN 95588 76470,4 24470,53SAN MIGUEL 139704 111763,2 35764,22

LA UNIÓN 77748 62198,4 19903,49MORAZÁN 44515 35612 11395,84

TOTAL 357555 286044 91534,08

GRAN TOTAL 1777100 1421680 454937,6

(*) No incluye zona norte ni el departamento de la Libertad

Tabla Nº 1

El Salvador no cuenta con registro poblacional de incidencia de cáncer. El Instituto del Cáncer, lleva un registro de tumores que tiene aval del Ministerio y apoyo de la UICC. Los resultados de este registro no se informan al Ministerio. La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino se calcula en base al número de egresos hospitalarios y al de las defunciones por cáncer de útero que se reportan anualmente. De esta manera el cálculo asciende a una tasa aproximada entre 20-25 por 100.000 mujeres. Todas las actividades que se han realizado hasta ahora no han logrado disminuir esta cifra. Ello motivó la evaluación ya mencionada de la misión OMS / OPS en Noviembre de 2000. Creo muy importante mencionar el minucioso trabajo de “Investigación evaluativa de las unidades de patología cervical y de laboratorios de citología” realizado de Enero a Junio de 2000 por el Dr. Roberto Edmundo Sánchez Ochoa.

El programa de detección precoz del cáncer de cuello uterino del MSPAS se está reorganizando en base a las recomendaciones emitidas por la misión de la OPS / OMS. El avance de esta reorganización es evidente pues ya se han dado los siguientes pasos para lograr su fin:

Declaración del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública en mayo de 2000. Nominación del Dr. Jorge Sandoval como coordinador del programa en noviembre de 2000. Constitución del Comité Interinstitucional de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino que se

compone de los siguientes miembros: - Dra. Lisset de Campos (Patóloga) por la liga del cáncer - Dra. Marina de Gil (Ginecóloga) del Seguro Social - Dra. Elizabeth de Bendix (Ginecóloga) Hospital Militar - Dr. José Isaías Mayen (Ginecólogo Oncólogo) por la medicina Privada - Roberto Sánchez Ochoa (Ginecólogo Colposcopista) por la Sociedad de Colposcopía - Dr. Mauricio Guevara Pacheco (Ginecólogo - Colposcopista) Sociedad de Ginecología Obstetricia - Dr. Samuel Castro: Asociación Demográfica Salvadoreña. - Lic. Haydée Padilla de Escobar: Gerente de atención a la mujer.

Diseño de la estructura del programa por el comité interinstitucional. En proceso de elaboración, fase de consulta intersectorial, “normas nacionales de control de

cáncer de cuello uterino”. Replanteamiento de la focalización de la población de riesgo en las mujeres de mayor edad

(30 a 59 años) . Priorización de la situación de los laboratorios. Programación de reuniones periódicas de coordinación con los anátomo patólogos.

Se encuentra en consideración el análisis y reorganización de los laboratorios de la red con el fin de conseguir un funcionamiento adecuado de ellos de acuerdo a las necesidades del programa de detección del cáncer cérvico uterino.

La red nacional de laboratorios de citología del programa nacional de “detección del cáncer cérvico uterino” del MSPAS de El Salvador, está conformada por 13 laboratorios coordinados por un laboratorio central como ente rector. En los inicios del programa, el laboratorio central funcionaba como laboratorio para todo el país.

GU

AT

EM

AL

AEl año 1979 el departamento de San Salvador organizó una estructura regionalizada, creando una red de laboratorios distribuidos en cinco regiones del departamento, con la capacidad para atender las demandas de cada una de estas regiones. Todos los laboratorios contaban con un médico citólogo como médico responsable de la unidad, ello garantizaba el control de calidad interno. A partir del año 1997 se inició la descentralización de los laboratorios; y varios de los nuevos centros quedaron sin la supervisión de citólogos; política que se mantiene a la fecha, haciendo mayores los costos operativos y de mantenimiento del laboratorio y con disminución de la calidad y considerable demora en el tiempo que transcurre desde la toma del PAP hasta la entrega del resultado a la paciente. En la Tabla Nº 2 y en la figura Nº 1 se puede apreciar la distribución de la red de laboratorios.

DEPARTAMENTOS Nº DE LABORATORIOS

SAN SALVADOR 6

SANTA ANA 2

SONSONATE 1

LA LIBERTAD 1

SAN VICENTE 1

USULATÁN 1

SAN MIGUEL 1

Tabla Nº 2

Red de Laboratorios de Citología y Unidades de Patología Cervical

Figura Nº 1

2 L.C. 2 U.P.C.

Sa

nt

a A

na

2

Ah

ua

ch

ap

án

Ahuachapán

Sonsonate

1 L.C. 1 U.P.C.

2

1 1

11

1 L.C. 1 U.P.C.

San Salvador

6 L.C. 5 U.P.C.

56

1 U.P.C.

La Paz1

Cuscatlán

Cabañas

San Vicente

1

1 L.C.1 U.P.C.

La Li

berta

d

Usulután1

1 L.C.

San Miguel

11

1 L.C. 1 U.P.C.

Mo

ra

zá

n

1 U.P.C.

La

Unión

HONDURAS

OCEANO PACIFICO

L.C. = Laboratorio de CitologíaU.P.C. = Unidades de Patología Cervical

6.- RESULTADOS DE LAS VISITAS A LOS LABORATORIOS DE LA RED.

Los laboratorios visitados funcionan con una organización similar puesto que siguen las normas dictadas por el nivel central. Con el fin de evitar repeticiones de decidió detallar los dos primeros laboratorios y sólo consignar las tablas indicadoras en los seis restantes, con excepción de algunas diferencias o hallazgos relevantes que necesiten mención, luego se hará un análisis del conjunto con el fin de obtener conclusiones a partir de las cuales se elaboraran recomendaciones.

6.1 LABORATORIO DE CITOLOGÍA “DRA. MIRIAM DE NAVARRETE” DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN MIGUEL:

Fuente de Información: Dra. Margarita Victoria García y Laboratorio Central

6.1.1 Dependencia Administrativa:

El laboratorio funciona en el Hospital San Juan de Dios de San Miguel, del cual forma parte. La jefe del laboratorio es la Dra. Victoria García, Médica Citóloga.

No cuentan con manual de normas y procedimientos internos de laboratorio.

6.1.2 Población beneficiaria:

El laboratorio atiende a los departamentos de San Miguel, la Unión y Morazán. Reciben láminas tomadas en las unidades de salud y también en patología cervical, donde es norma tomar un nuevo PAP a toda paciente que es referida con un diagnóstico positivo por el laboratorio. La periodicidad de control es anual. El total de la población de riesgo equivale a 261.967 mujeres de 15 a 59 años. El 80% de la población de riesgo que le corresponde atender es 209.573 mujeres de 15 a 59 años. El 32% de este 80%, cobertura fijada por el ministerio, es 67.063,55 mujeres. El año 2000 se informaron 43.423 citologías de primera vez (según estadísticas del laboratorio central). Estos datos de ilustran en la tabla Nº 3.

Población de riesgo y cobertura alcanzada por el laboratorio

100% MUJERES 15 - 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.

32% MUJERES 15 A 59 A.

Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)

COBERTURA POBLACIÓN DE RIESGO

DEL 100% DEL 80%

261.967 209.573 67.063,55 57.409 43.423 16% 20,7%

(*) Indica la primera citología tomada en el año, independiente de que sea un caso de seguimiento del año anterior.

Tabla Nº 3

El número y porcentaje de los PAP por categoría diagnóstica se muestran en la tabla Nº 4. En ella se han consignado en detalle sólo 3 categorías que fueron consideradas necesarias como indicadores para los objetivos de esta evaluación. El total de PAP que figura en la tabla Nº 4

corresponde al total general de todas las categorías que se diagnostican en los laboratorios y se informan al nivel central. Ver categorías diagnósticas en anexo 1.

Número y porcentaje de PAP por categoría diagnóstica (1)

Fuente de información: MSPAS

INFORME CITOLÓGICO (*) CASOS DE 1º VEZ %

LEI – BG 1351 3.11

LEI – AG 369 0.85

CA INVASOR 99 0.23 OTRAS CATEGORÍAS

41604 95,81

% PRECURSORAS 3.96

% POSITIVAS 4.19

TOTAL PAP (**) 43423

(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas. (**) Corresponde al total de PAP de primera vez (en esta tabla se consignan sólo las categorías mas significativas como indicadores). (1) Nota: El número de PAP por categoría diagnóstica, obtenido durante la visita al laboratorio, varía ligeramente en relación al número que se

registra en los formularios del Ministerio.

Tabla Nº 4

6.1.3 Recursos humanos:

El laboratorio cuenta con una Médica Citóloga como jefe del servicio. Tiene una formación de año y medio en anatomía patológica bajo régimen de residencia y un año de entrenamiento en citología. Cuatro citotecnólogos con un año de formación en citología y entre 5 y 28 años de trabajo en laboratorios de citología. Dos secretarias y un auxiliar técnico para coloración de láminas. La carga horaria es de 160 horas / mes por funcionario (ver resumen en tabla Nº 5) todos los citotecnólogos del ministerio tienen asignada la lectura de 60 PAP por día y se les pide buscar y consignar agentes infecciosos e informar el estado hormonal en cada una de las pacientes.

En el laboratorio se informaron 57.409 PAP el año 2000 distribuidos entre cuatro citotecnólogas, lo que equivale a 59,8 PAP / día y a 14.352 PAP / año / citotecnólogo. Se considera un año de 240 días distribuidos de la siguiente manera: 5 días por semana y 20 días por mes los 12 meses del año. Pero si a ello descontamos vacaciones, feriados, permisos por enfermedad, pre y post natal, viajes y ausencia por capacitación y otros, debemos calcular una capacidad de lectura entre 10.000 y 12.000 PAP / año por citotecnólogo. (Ver tabla Nº 6).

PERSONAL AÑOS DE ENTRENAMIENTO AÑOS DE TRABAJO TOTAL EN CITOLOGÍA EN CITOLOGÍA HRS / MES

1 MEDICA CITÓLOGA

JEFE DEL SERVICIO (*) 1 8 160

1 CITOTECNÓLOGA 2 28 160

1 CITOTECNÓLOGO 1 6 160


1 CIT OTECNÓLOGA 1 8 160

2 SECRETARIAS 160 C/U

1 TECNICO EN COLORACION 160

(*) 1 año y medio de residencia en anatomía patológica más un año de entrenamiento en citología

Tabla Nº 5

Rendimiento anual calculado para 1 citotecnólogo Vs. Rendimiento laboratorio San Miguel

CAPACIDAD RENDIMIENTO SOBRECARGA

CALCULADA (*) LAB. SAN MIGUEL ASISTENCIAL

Nº PAP x CITOTEC. / AÑO 12000 (**) 14352 2352

Nº CITOTEC. 4 4 4

Nº PAP x AÑO POR LAB. 48000 57409 9409

(*) Valores de referencia(**) Ver anexo 3

Tabla Nº 6

La citóloga jefe del servicio cumple funciones administrativas, docentes y asistenciales. La docencia la realiza con los pasantes de ginecología y su labor asistencial la realiza haciendo el control de calidad interno, leyendo el 100 % de las láminas de patología cervical y los exámenes de citología no ginecológica que son en promedio 25 por mes. Estas muestras están constituidas por líquidos serosos, orina, PAAF de mama y otros.

El técnico de coloración se encarga de la recepción de la citología, del registro en un libro por orden numérico, identificación, numeración y tinción de las láminas, distribución equitativa entre los citotecnólogos y entrega de los resultados.

Las secretarias registran las muestras en el libro diario, transcriben los resultados, realizan estadísticas que son revisadas por la citóloga y las envían al Laboratorio Central. Así mismo organizan los acumulados (informes retrasados).

6.1.4 Control de calidad y educación continua.

6.1.4.1 Control de calidad interno.

La Dra. Victoria García revisa el 100% de láminas informadas positivas y atípicas y 10% de las láminas negativas.

La correlación citohistológica se realiza a través de la obtención de datos estadísticos, copiando trimestralmente los resultados de las fichas de patología cervical y de los informes anatomopatológicos. El hospital cuenta con servicio de anatomía patológica, pero no existe coordinación reglamentada entre ambos laboratorios, no todas las pacientes con diagnóstico citológico positivo regresan a patología cervical del hospital San Juan de Dios de San Miguel; muchas acuden a otros centros para su diagnóstico definitivo y tratamiento; estas son pacientes de quienes se pierde el seguimiento.

En el libro de registro diario existe una casilla destinada a consignar el nombre y la firma del citotecnólogo que realizó el diagnóstico de los PAP. Es posible saber quien es el responsable de un diagnóstico, pero esta información no se la procesa para realizar medición de calidad interna de cada citotecnólogo.

No existen actividades de educación continua para los citotecnólogos.

Los casos problemas se consultan entre los citotecnólogos del laboratorio o con la citóloga jefe en el microscopio de coobservación, pero sin ningún programa organizado previamente sino en el momento en que se presenta el problema.

La institución no dispone de material bibliográfico de consulta. El personal cuenta con textos básicos que adquiere con sus propios medios.

Los resultados de los exámenes se informan utilizando una mezcla de la clasificación CIN y Bethesda. (Ver formulario de reporte mensual de diagnostico, anexo 4).

6.1.4.2 Control de calidad externo.

El control de calidad externo lo realiza el laboratorio central a todos los laboratorios que tienen citólogas para el control de calidad interno. Se revisa 10% de los casos positivos y 10% de los negativos. Estas láminas luego son devueltas desde el laboratorio central.

6.1.5 Evaluación de la competencia diagnóstica.

Se distribuyó entre los cuatro citotecnólogos una caja con diez láminas citológicas de la rutina diaria con diagnósticos claros. Los casos positivos cuentan con diagnóstico histológico. Se dio un tiempo de seis minutos por lámina, tiempo que fue aprovechado para la entrevista con la Doctora Margarita Victoria García y para hacer el recorrido por el servicio. El diagnóstico de las láminas se emitió en código siguiendo el mismo mecanismo que indica el instructivo del formulario de ingreso a la Red PAC. Ver anexo 5.

6.1.6 Sistema de información y archivos:

El sistema de información es manual y consiste de los siguientes instrumentos:

Un formulario de solicitud e informe que no es el formulario oficial del ministerio. Hace mucho tiempo (no pudo ser cuantificado) que no reciben este formulario oficial. El hospital ha proporcionado uno diseñado por la sección de citología. Se adjunta copia en anexo 6.

Un libro diario ver modelo en anexo 7que es distribuido por el ministerio a todos los laboratorios de la red y en el se registran los siguientes datos:

Número de examen por orden de llegada al laboratorio. Nombre de la paciente. Edad. Número de registro del establecimiento donde se tomó la muestra. Nombre del establecimiento. Fecha de recepción. Fecha de reporte diagnóstico. Firma del citotecnólogo responsable del diagnóstico.

Registro de salida de los informes (existe un libro de entrega por establecimiento).

Registro de los PAP que se toman en las unidades de colposcopía. Es llevado por la jefe del laboratorio, los datos se utilizan para la correlación citohistológica y elaborar un cuadro de “Análisis de Certeza”.

Archivo de láminas negativas durante cinco años y de positivas permanentemente. (informe de la jefe del servicio)

Nota: no se lleva un fichero alfabético de las mujeres controladas.

6.1.7 Recepción de muestras y entrega de resultados:

El técnico de coloración recibe las muestras y entrega los resultados. La secretaría es el lugar donde se registran las muestras en el libro diario, comparte el ambiente con el área de lectura.

No existe una periodicidad establecida con cada servicio de salud para el envío de muestras y entrega de resultados.

La muestra llega al laboratorio con la solicitud del examen. Tanto la lámina como el formulario de solicitud vienen con la misma identificación desde el servicio de salud donde se tomó la muestra. Se registra en el libro diario con el número correlativo correspondiente, el mismo que además se consigna en la hoja de solicitud y en la lámina.

El resultado está listo para ser entregado en un tiempo de cuatro días.

El año 2000 se iniciaron las actividades del laboratorio con láminas rezagadas del año anterior. El mismo año se terminó con los rezagos, para ello el hospital pago un sobresueldo al personal citotécnico. Cuando existe alguna demora en la entrega de los informes es debido a que éstos no fueron retirados.

Los resultados se emiten en forma individual, por paciente, en el mismo formulario de solicitud.

Los informes se transcriben en máquina de escribir, no existe impresión en computadora.

6.1.8 Espacio físico, mobiliario y equipamiento:

El laboratorio ocupa una superficie aproximada de 50 metros cuadrados, los ambientes están separados en una oficina para la jefe del laboratorio que la comparte con un médico ginecólogo quien pasa por el servicio rotativamente durante 1 mes y medio, dos horas diarias; este es un buen mecanismo de coordinación con el servicio de colposcopía; el pasante observa al microscopio las láminas citológicas bajo la supervisión de la citóloga jefe del servicio, se encarga además de la correlación con la colposcopía. La secretaria comparte un ambiente próximo al área de lectura de láminas. Existe un ambiente separado para la tinción, el cual tiene un sistema insuficiente de extracción de gases, cuenta con un extractor muy pequeño y sin campana.

Existen muebles para el archivo de informes. Los muebles para archivo de láminas son insuficientes e inadecuados

Los microscopios tienen mantenimiento mensual por el personal del hospital. La cantidad, marca y estado de los mismos se detalla en la tabla Nº 7.

Microscopios Hospital San Juan de Dios de San Miguel

MICROSCOPIOS

BINOCULARES COOBSERVACION TOTAL OBSERVACIONESBINOCU-LARES COOBSE

R

VACION

MARCA

AMERICAN

OPTICAL

AMERICANOPTICAL

AMERICANOPTICAL

AMERICANOPTICAL

BAUSCH

& LOMB

-- --

4

1

3 American Optical en buenas condiciones.El B&L en regularescondiciones.Uno con 27 años de uso en regulares a malas condiciones.CANTIDAD 1 1 1 1 1 -- --

AÑO DE FABRICACIÓN

DESCONO-CIDO

DESCONO-CIDO

DESCONO-CIDO

DESCONO-CIDO

DESCO-NOCIDO

-- --

Tabla Nº 7

6.1.9 Procesamiento de las muestras:

La batería de tinción es específica para la técnica de Papanicolaou, está constituida por 14 cubetas con capacidad para la tinción de 50 láminas. Éstas se colorean manualmente según el método de Papanicolaou. Se utilizan reactivos de buena calidad y no tienen problemas de aprovisionamiento. El montaje de las láminas es manual. Existe un técnico de tinción que está encargado del procesamiento de las muestras, el cuál se realiza en un ambiente separado como se describió en el punto 5.1.8. Tiene un mesón de dos metros lineales

6.1.10 Mecanismo de coordinación con otros componentes del programa:

Existe buena coordinación con el laboratorio central y con el servicio de colposcopía. No existe coordinación con los centros de toma de muestra ni con el servicio de anatomía patológica.

6.2 LABORATORIO DE SAN VICENTE

Fuente de Información: Dra. María Elena de Hernández y Laboratorio Central.

6.2.1 Dependencia administrativa.

El laboratorio funciona en el Hospital Santa “Gertrudis” de San Vicente.

Es jefe del laboratorio la Dra. María Elena de Hernández.

No cuentan con manual de normas y procedimiento interno del laboratorio. 6.2.2 Población beneficiaria:

El laboratorio atiende la población de riesgo de San Vicente, Cuscatlan, Cabañas y La Paz. El 100% de la población de riesgo equivale a 214.911 mujeres de 15 a 59 años.

El 80% de la población de riesgo equivale a 171.929 mujeres de 15 – 59 años. El 32% de este 80%, cobertura fijada por el ministerio, es 55.017 mujeres.

El año 2000 se informaron 46.545 citologías de primera vez. Ver tabla Nº 8.


100% MUJERES 15 - 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)

COBERTURA POBLACIÓN DE RIESGO DEL 100% DEL 80%

214.911 171.929 55.017 47.673 46.545 21% 27%


Tabla Nº 8

El número y porcentajes de los PAP por categoría diagnóstica (se muestran en la tabla Nº 9). En ella se han consignado sólo siete categorías que fueron consideradas necesarias como indicadores. El total de PAP que figura en la tabla (46.545 PAP) corresponde al total general de todas las categorías que se utilizan en la red de laboratorios y se informan al nivel central. Ver anexo 1

Porcentajes de PAP por categorías diagnósticas (1)



LEI – BG 4183 8.98

LEI – AG 324 0.69

CA INVASOR 49 0.10

OTRAS CATEGORÍAS 41989 90,21

% PRECURSORAS 9.67

% POSITIVAS 9.77


(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas. (**) Corresponde al total de PAP de primera vez (en esta tabla se consignan sólo las categorías más significativas como indicadores). (1) El número de PAP por categoría diagnóstica, obtenido durante la visita al laboratorio, varía ligeramente en relación al número que se


Tabla Nº 9

6.2.3 Recursos humanos: Ver tabla Nº 10

Durante el año 2000 se informaron 47.673 PAP, los cuales distribuidos entre las dos citotecnólogas equivaldrían a 23.836 PAP año por citotecnóloga y aproximadamente 99,3 por día. Ver tabla Nº 11

La citóloga jefa cumple con funciones administrativas, de lectura de láminas como apoyo a las citotecnólogas y el control de calidad habitual 100% de PAP atípicos y positivos y 10% de PAP negativos. Realiza exámenes citológicos de PAAF de mama, aproximadamente 25 estudios por mes.

Las citotecnólogas, el técnico de coloración y las secretarias tienen las mismas funciones en todos los laboratorios (en San Vicente una secretaria para 47.673 PAP leídos al año).

Fuente de información Dra. María Elena de Hernández

PERSONAL AÑOS DE ENTRENA-

MIENTO EN CITOLOGÍA AÑOS DE

TRABAJO EN CITOLOGÍA

TOTAL DE HRS/MES

1 MEDICA CITÓLOGA JEFE DEL LABORATORIO 1 10 160

1 CITOTECNOLÓGA 1 10 160


1 TÉCNICO DE COLORACIÓN - - 160

1 SECRETARIA - - 160

Tabla Nº 10

Rendimiento anual calculado para 1 citotecnólogo Vs. Rendimiento Laboratorio San Vicente

CAPACIDAD RENDIMIENTO SOBRECARGA

CALCULADA(*) LAB. SAN VICENTE ASISTENCIAL (***)

Nº PAP x CITOTEC. / AÑO 12000 (**) 23836 11836,5

Nº CITOTECNÓLOGO 2 2 2

Nº PAP x AÑO POR LAB. 24000 47673 23673

(*) Valores de referencia. (**) Ver anexo 3

(***)En San Vicente, la citóloga realiza lectura de láminas además de sus funciones de control de calidad, administrativas y otras.

Tabla Nº 11

6.2.4 Control de calidad y educación continua:

6.2.4.1 Control de calidad interno:

De la misma manera que en el anterior laboratorio. La citóloga revisa el 100% de positivas y 10% de las negativas al azar.

Correlación citohistológica: El hospital no cuenta con servicio de patología. La Dra. María Elena de Hernández transcribe los resultados de colposcopía y anatomía patológica de las fichas clínicas que se encuentran en el archivo de estadística del hospital. Durante este año no se ha realizado esta actividad. Igualmente, en este hospital se pierden muchas pacientes con PAP positivos; en este caso porque falta personal en patología cervical. Se tiene un registro de las

pacientes que se pierden pero no se las cuantifica rutinariamente. Para el diagnóstico de la biopsia las pacientes van al sistema privado, esto es debido a que habría mucho retraso si derivan a otro hospital del ministerio.

No tienen actividades de educación continua. Los casos problemas son consultados en el momento que se presenta la duda diagnóstica.

No tienen material bibliográfico de consulta, excepto algunos textos básicos adquiridos por los funcionarios.

La nomenclatura utilizada es la de Bethesda pero aún mezclada con la de Richart (NIC).

6.2.4.2 Control de calidad externo:

Es realizado por el Laboratorio Central, donde se envían 10% de láminas positivas y 10% de láminas negativas.

6.2.5 Evaluación de la competencia diagnóstica. Ver anexo Nº 5

6.2.6 Sistema de información y archivos:

El sistema es manual, cuenta con los siguientes instrumentos: Formulario oficial del ministerio para solicitud e informe. Ver anexo Nº 8

El libro diario oficial distribuido por el ministerio para todos los laboratorios. Ver modelo en anexo 7

Archivo de láminas positivas. Se tienen guardadas las de los últimos 5 años. Se ha determinado conservarlas permanentemente. Las láminas negativas se archivan un año y luego se desechan por falta de espacio.

Nota: No se lleva fichero alfabético de pacientes.

6.2.7 Recepción de muestras y entrega de resultados:

El procedimiento es el mismo en todos los laboratorios.

Los establecimientos envían las muestras semanalmente, cualquier día; no existe una programación coordinada con cada establecimiento para el envío de muestras y entrega de resultados. Desde el momento que las láminas llegan al laboratorio hasta la emisión del informe transcurre un tiempo de 15 días en circunstancias normales. Cuando se reciben cantidades que sobrepasan la capacidad del laboratorio, el informe demora en ser emitido entre un mes y un mes y medio. No existe un número establecido de la cantidad de muestras que los centros pueden enviar en base a la capacidad del laboratorio.


El área física consiste en dos ambientes intercomunicados entre el área de lectura, secretaría y oficina del jefe de laboratorio.

El área de tinción está separada, pero no cuenta con sistema de extracción de gases.

Microscopios

MICROSCOPIOS BINOCULARES COOB COOBSERVACION

TOTAL OBSE

OBSERVACIONESBINOCU-LARES

COOBSER-VACION

MARCA AMERICAN

OPTICAL LEITZ LEITZ

- - 3

Todos los microscopiosIncluyen objetivosbásicos. En buen estado de funciona-miento.

CANTIDAD

1 1 1 - -

AÑO DEFABRICACIÓN

APROX.25 AÑOS

APROX.8 AÑOS

APROX.6 AÑOS

- -

Tabla Nº 12

6.2.9 Procesamiento de las muestras:

La batería de tinción es adecuada, en número y calidad de cubetas. Cuenta con capacidad para la tinción de 50 láminas por cubeta.

No existen problemas mayores en aprovisionamiento de reactivos. El montaje es manual.


Existe buena coordinación y comunicación con el Laboratorio Central y con el servicio de colposcopía. No existe coordinación con los centros de toma de muestra. El hospital no cuenta con servicio de anatomía patológica.

6.3 LABORATORIO DE CITOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA:

Fuente de información: Dra. Dora Eugenia López de Hernández

6.3.1 Dependencia administrativa: Funciona en el Departamento de patología del hospital San Juan de Dios de Santa Ana: Depende administrativamente de la dirección del hospital


Hasta 1999 atendía la población de Sonsonate, Ahuachapan y Santa Ana. Luego Sonsonate se independizó con dos citotecnólogos y un técnico de laboratorio. El año 2000 en Octubre, se instaló en Santa Bárbara un laboratorio de citología de la ONG “Médicos del Mundo”, a este laboratorio se trasladó voluntariamente una de las citotecnólogas de Sonsonate debido al mejor salario que se le ofreció. Muy pronto el citotecnólogo que quedó solo en Sonsonate también dejó el laboratorio para salir del país; es por ello que actualmente el laboratorio de Sonsonate envía sus muestras al laboratorio de Médicos del Mundo en la unidad de Santa Bárbara.


100% MUJERES 15 - 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)

COBERTURA POBLACIÓN DE RIESGO DEL 100% DEL 80%

248.877 199.101 63.712 59.816 58.037 23,3% 29,1%


Tabla Nº 13


Fuente de información: MSPAS (Lab. Central)

INFORME CITOLÓGICO (*)CASOS DE 1º VEZ(AHUACHAPAN Y

SANTA ANA)%

LEI – BG 1018 1.75

LEI – AG 210 0.36

CA INVASOR 92 0.15

OTRAS CATEGORÍAS 56717 97.72

% PRECURSORAS 2.11

% POSITIVAS 2.26

TOTAL PAP (**) 58.037

(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas(**) Corresponde al total de PAP de primera vez ( en esta tabla se consignan sólo las categorías mas significativas como indicadores). (1) El número de PAP por categoría diagnóstica, obtenido durante la visita al laboratorio, varía ligeramente en relación al número que se


Tabla Nº 14

6.3.3 Recursos Humanos

Fuente de información: Dra. Maria Eugenia López de Hernández.

PERSONAL (*) AÑOS DE ENTRENA-



TOTAL HRS/MESCONTRATADAS PARA CITOLOGIA

1 MEDICA GINECÓLOGA Y CITÓLOGA COLPOSCOPISTA 1 9 160




1 CITOTECNOLOGA 1 18 160

1 SECRETARIA 160

(*) Cuentan con el apoyo de u n técnico de coloración pertenece al servicio de patología. No depende administrativamente del laboratorio de citología.

Tabla Nº 15

Rendimiento anual para 1 citotecnólogo Vs. Rendimiento Laboratorio Santa Ana

RENDIMIENTO ANUAL / CITOTECNOLOGO (*)

RENDIMIENTO LAB. SANTA ANA

SOBRECARGAASISTENCIAL

Nº PAP / CITOTEC. / AÑO 12000 (**) 14954 2954

Nº CITOTEC. DEL LAB. 4 4 4

Nº DE PAP / LAB. / AÑO 48000 59816 11816

(*) Valores de referencia.(**) Ver anexo 3.

Tabla Nº 16

6.3.4 Sistema de información y archivo:

De los laboratorios visitados es el único que cuenta con tarjetas de cardex alfabético de los casos positivos. Son tarjetas de cartulina de 12,5 x 7,5 cms, con los datos de la paciente escritos a máquina. Falta actualizar el año 2001; este retraso se debe a la falta de personal de secretaría y sobresaturación asistencial de las citotecnólogas.

Los cuadros estadísticos para entregar al laboratorio central los hace la Dra. López de Hernández. Para ello debe llevarse el trabajo a su domicilio por las noches o fines de semana. Su carga horaria está distribuida entre 2 horas de consulta en ginecología, 2 horas como Médico especialista del Ministerio y 4 horas de Patronato, por consiguiente con un menor salario.


Espacio físico muy reducido, cuentan con 57 m² (para 59.816 PAP el 2001). Ambientes pequeños intercomunicados por puertas. Secretaría y recepción comparten un solo ambiente. La batería de coloración está separada.

Microscopios

MICROSCOPIOS (*)

BINOCULARES C COOBSERVACION

TOTA

L OBERVAC

IONESBINOCU-LARES

COOBSER-VACION

MA MARCA LEITZWETZLAR SPENCER

BALOMB KAPS -- -- Todos en malas

5 0Condiciones ópticas(contaminación dehongos)

CANTIDAD 1 1 2 1 -- --

AÑO DE FABRICACIÓN

36 AUSO

26 AUSO

18 ADE USOC/ UNO

6 ½ AUSO

-- --

(*) En fecha 7 Febrero de 2001. La Dra. Dora López de Hernández hizo conocer mediante carta dirigida al Médico supervisor de Santa Ana, Dr. Francisco Arévalo, el estado de los microscopios del laboratorio de citología. En la misma carta hace un listado de necesidades básicas para el funcionamiento del servicio, así como del estado de la estructura física. Se anexa el detalle en relación a los microscopios. Ver anexo 9.

Tabla Nº 17


A pesar de funcionar en el departamento de patología no existe ningún mecanismo de coordinación directa entre ambos laboratorios. La correlación la realiza la citóloga buscando los resultados en la ficha de colposcopía del centro de planificación familiar.

6.4 LABORATORIO DE CITOLOGÍA DE LA UNIDAD DE SALUD DE SANTA BÁRBARA – SANTA ANA

Fuente de información: Dra. Abda Beatriz Cerna de Lemus.

6.4.1 Dependencia administrativa:

Depende administrativamente de la Unidad de Salud de Santa Bárbara.

Financiamiento: ONG Médicos del Mundo.

Periodo de Funcionamiento: Desde Octubre 2000 hasta Octubre 2001. Luego se planificará su paso a depender económicamente del ministerio.


Servicio de colposcopía Unidad de Salud de Santa Bárbara: Programa regular de la Unidad de Salud de Santa Bárbara. 4 Unidades de Salud del municipio de Santa ana. Médicos del Mundo: muestras tomadas de la zona rural de Santa Ana. A partir de Septiembre 2001 reciben de Sonsonate.


1º Semestre 2001

100% MUJERES 15 - 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ


DEL 100% DEL 80%

-- 6.254 5.958

Nota: No se obtuvieron datos del total de la población de riesgo que le corresponde cubrir. Estos no están consignados en los reportes mensuales de diagnósticos proporcionados por la Dra. Beatriz Cerna de Lemus. Por lo tanto no fue posible obtener cobertura.

Tabla Nº 18

Resultados de los exámenes por categorías diagnósticas (*)

Fuente de Información: Dra. Abda B. Cerna de Lemus.


LEI – BG 189 3.17

LEI – AG 40 0.67

CA INVASOR 9 0.15

OTRAS CATEGORIAS 5720 96.00

% PRECURSORAS 3.84

% POSITIVAS 3.99

TOTAL PAP (**) 5958

(*) Estos resultados corresponden al primer semestre de 2001.(**) Ver anexo 2 correspondiente a siglas.(***) Corresponde al total de PAP de primera vez (en esta tabla se consignan sólo las categorías más significativas como indicadores).

Tabla Nº 196.4.3 Recursos humanos





1 MEDICA PATÓLOGA JEFE DE LABORATORIO 10 MESES 1 AÑO 80

1 CITOTECNOLÓGA 6 MESES 1 AÑO 160

1 CITOTECNOLÓGA 1 AÑO 2 ½ AÑO 160

1 SECRETARIA (*)

(*) Sin horario definido. Comparte su tiempo con otro servicio.Tabla Nº 20


Funcionan en un solo ambiente de 28 m². Donde está instalada la secretaría, el área de lectura de láminas y el mesón con las cubetas para la coloración.

Microscopios


TOTAL OBSE

OBSERVACIONES BINOCU- LARES

COOBSER- VACION

MARCA ZEISS

LEICA WESCO

-- --

3

0

Dos microscopios enBuenas condiciones.Un microscopio(Wesco) no se usapor malas condiciones

CANTIDAD

1 1 1 -- --

AÑO DEFABRICACIÓN

1999 1999 DESCO- NOCIDO

-- --

Tabla Nº 21

6.5 LABORATORIO DE CITOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DE SAN RAFAEL SANTA TECLA

Fuente de información: Dra. Haydee Domínguez y Laboratorio Central.


Hospital Nacional San Rafael jefe del servicio: Dra. Haydee Domínguez, médica citóloga.


Chalatenango y La Libertad, pero parte de esta población está actualmente atendida por el Instituto del Cáncer. El laboratorio del Hospital de San Rafael está atendiendo únicamente los PAP tomados en el Hospital de La Libertad.


100% MUJERES 15 - 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)


DEL 100% DEL 80%

231.121 184.897 59.167 15.505 13.514 5,85% 7,3%


Tabla Nº 22




LEI – BG 690 5.10

LEI – AG 109 0.80


12684 93.85

% PRECURSORAS 5.90

% POSITIVAS 6.12


(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas.(**) Corresponde al total de PAP de primera vez (en esta tabla se consignan sólo las categorías más significativas). (1) El número de PAP por categoría diagnóstica, obtenido durante la visita al laboratorio, varía ligeramente en relación al número que se registra

en los formularios del Ministerio.

Tabla Nº 23







1 CITOTECNOLÓGA 1

11 160

1 SECRETARIA 160

1 TECNICO EN COLORACION 160

Tabla Nº 24

Rendimiento anual calculado para 1 citotecnólogo Vs. Rendimiento Laboratorio San Rafael Santa Tecla

RENDIMIENTO ANUAL / CITOTECNOLOGO RENDIMIENTO SOBRECARGA

(*) LAB. SAN RAFAEL ASISTENCIAL

Nº PAP / 1 CITOTEC. / AÑO 12000 (**) 15505 3505

Nº CITOTEC. DEL LAB 1 1 -

Nº DE PAP / LAB. / AÑO 12000 15505 3505

(*) Valores de referencia(**) Ver anexo 3.

Tabla Nº 25

6. 5.4 Espacio físico, mobiliario y equipamiento:

El espacio físico es provisional puesto que el anterior fue destruido por el terremoto de Enero de 2001. Las mesas de trabajo y sillas son inadecuadas.

Los microscopios en muy malas condiciones. Tienen mantenimiento pero son demasiado viejos. No se conoce el año de su fabricación; pero el uso en el laboratorio es de 10 y 12 años.

Microscopios


TOTAL OBSE


COOBSER-VACION

MARCABAUSCH& LOMB

BAUSCH& LOMB

OLYMPIA

-- -- 3 0

Los dos microscopios Bausch y Lomb tienen12 años de uso en ellaboratorio.El Olympus tiene 10 añosDe uso. En condicionesmenos que regulares.CANTIDAD

1 1 1 -- --

AÑO DEFABRICACIÓN

DESCO-NOCIDO

DESCO-NOCIDO

DESCO-NOCIDO

-- --

Tabla Nº 26

6.6 LABORATORIO DE CITOLOGÍA DE SAN JACINTO:

Fuente de información: Secretaria del servicio; Dra. Berta Elena de Cornejo y los informes estadísticos elaborados por la Dra. Ethel de Gonzáles.


Funciona en el hospital de la Unidad de Salud de San Jacinto.

La jefa del laboratorio es la Dra. Ethel de Gonzáles quien realiza sus funciones de control de calidad, estadísticas y otras desde el laboratorio central.

Las citotecnólogas están solas en el servicio.


Atiende las zonas centro y sur de San Salvador.


100 % MUJERES 15 A 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)

COBETURA POBLACIÓN DE RIESGO

DEL 100% DEL 80%

NO CONSIGNADO 166.225 153.572 NO CONSIGNADO 32.345 -- 19,4


Tabla Nº 27

Número y porcentaje de PAP por categoría diagnóstica

Fuente de información: Lab. Central


LEI – BG 1223 3.78

LEI – AG 153 0.47

CA INVASOR 22 0.07 OTRAS CATEGORIAS 30947 95.67

% PRECURSORAS 4.25

% POSITIVAS 4.32


(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas.(**) Corresponde al total de PAP de primera vez (en esta tabla se consignan sólo las categorías más significativas).

.Tabla Nº 28

6.6.3 Recursos humanos

PERSONAL AÑOS DE ENTRENAMIENTOAÑOS DE TRABAJO

HORAS MES CONTRATADAS

EN CITOLOGÍA EN CITOLOGÍA PARA CITOLOGIA

1 JEFE DE LAB. MEDICA CITÓLOGA 2 AÑOS DE ANATOMÍA PATO- (*)

DRA. ETHEL DE GONZALES LÓGICA + 1 AÑO DE CITOL. 8



1 SECRETARIA(**) - - 80

1 AUXILAR DE COLORACIÓN - 160

(*) Desempeña sus funciones desde el Laboratorio Central.(**) Sin horario definido. Comparte su tiempo con otro servicio.

Tabla Nº 29

Rendimiento anual calculado para 1 citotecnólogo Vs. Rendimiento Laboratorio San Jacinto

RENDIMIENTO ANUAL / CITOTECNOLOGO RENDIMIENTO SOBRECARGA

(*) LAB. SAN JACINTO ASISTENCIAL

Nº PAP / 1 CITOTEC. / AÑO 12000 (**) 16172 4172


Nº DE PAP / LAB. / AÑO 24000 32345 (***) 8344

(*) Valores de referencia(**) Ver anexo 3.(***) Corresponde al número de PAP de primera vez. No se obtuvo el número de PAP leídos, pero se puede suponer que sería un número mayor.

Tabla Nº 30


Funciona en una superficie de 28 m². Comparten el mismo ambiente la secretaría con la sección de lectura de láminas. El área de tinción está separada de las anteriores y es utilizada además para archivo de láminas. En esta zona se reciben las muestras y se entregan los informes.

Las sillas y mesas para la lectura de PAP son adecuadas cuentan con sillas ergonométricas.

El mantenimiento de los microscopios lo realizan las citotecnólogas. Son ellas quienes le hacen una limpieza cuando lo requieren.

Microscopios


TOTAL OBSE

OBSERVACIONESBINOCU-LARES

COOBSER-VACION

MARCABausch& Lomb PREMIER PREMIER -- --

3 0

El microscopio B&L tiene20 años de uso.Los dos Premier 3 y 8 añosde uso respectivamenteTodos en regulares condiciones

CANTIDAD

1 1 1 -- --

AÑO DEFABRICACION

DESCO-NOCIDO

DESCO-NOCIDO

DESCO-NOCIDO

--

--

Tabla Nº 316.7 LABORATORIO DE CITOLOGÍA DE LA UNIDAD DE SALUD DE SAN MIGUELITO:

Fuente de información: Citotecnólogo Sr. José Roberto Martínez y formularios con estadísticas del año 2000 firmados por la Dra. Ethel de Gonzáles.


El laboratorio funciona en la Unidad de Salud de San Miguelito.

La jefe del laboratorio es la Dra. Ethel de Gonzáles.


Al laboratorio le corresponde atender las zonas occidentales y norte de San Salvador. Actualmente la zona norte es atendida por el Instituto del Cáncer.


100 % MUJERES 15 A 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)


DEL 100% DEL 80%

NO CONSIGNADO 41.815 20.006 19.796 19.721 -- 15,1


Tabla Nº 32


Fuente de información: Lab. Central y Citotec. Sr. Roberto Martínez


LEI – BG 1175 5.96

LEI – AG 67 0.34


18470 93.65

% PRECURSORAS 6.30

% POSITIVAS 6.34


(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas.(**) Corresponde al total de PAP de primera vez (en esta tabla se consignan sólo las categorías más significativas).

Tabla Nº 33


PERSONAL AÑOS DE ENTRENAMIENTO AÑOS DE TRABAJO HORAS MES CONTRATADAS EN CITOLOGÍA EN CITOLOGÍA PARA CITOLOGIA

1 MEDICA CITÓLOGA 2 AÑOS DE ANATOMÍA PATO- DESEMPEÑA SUS FUNCIONES

LÓGICA + 1 AÑO DE CITOLOGÍA 8 AÑOSEN EL LABORATORIO

CENTRAL

1 CITOTECNÓLOGA 1AÑO 4 AÑOS 160

1 CITOTECNÓLOGA 1AÑO 10 AÑOS 160

1 CITOTECNÓLOGO 1 AÑO - 160

1 SECRETARIA (*) - 80

TÉCNICO EN COLORACIÓN 0

(*) Uno de los citotecnólogos, en forma rotativa, hace las funciones de técnico de coloración. Quedan dos para la lectura de láminas

Tabla Nº 34

Rendimiento anual calculado para 1 citotecnólogo Vs. Rendimiento Laboratorio San Miguelito

RENDIMIENTO ANUAL RENDIMIENTO SOBRECARGA

/ CITOTECNÓLOGO (*) LAB. SAN MIGUELITO ASISTENCIAL

Nº PAP / 1 CITOTEC. / AÑO 12000 (**) 19898 NO EXISTE


Nº DE PAP / LAB. / AÑO 36000 2 (***)HAY SUB UTILIZACIÓN

DE PERSONAL BIEN CAPACITADO

(*) Valores de referencia.(**) Ver anexo 3. (***) Sin horario definido. Comparte su tiempo con otro servicio.

Tabla Nº 35

6.7.4 Sistema de información y archivo:

Desde hace aproximadamente un mes que están utilizando una computadora Mark Visión para emitir los informes estadísticos.

No se pudo obtener en ese momento la capacidad del aparato.

El programa ha sido elaborado por los citotecnólogos y la secretaria del laboratorio. Aún no está con todos los datos necesarios para la información que requiere obtener un programa de control de cáncer. Han tenido problemas en la identificación correcta de las pacientes de primera vez y subsecuentes. Las subsecuentes son las pacientes que se repiten el PAP el mismo año. Al año siguiente, la misma paciente será de primera vez.


Superficie aproximada de 25 m². Un solo ambiente compartido entre la secretaria y áreas de lectura y archivo. La tinción esta separada.

Cuentan con sillas ergonométricas y mesas para lectura de proporciones adecuadas.Microscopios


TOTAL OBSE


COOBSER- VACION

MARCA LEICA DMLS

LEICA DMLS KARPS --

3 0

Los dos microscopios Leicatienen 3 años de uso. Estánen buen estado.El microscopio Kaps con20 años de uso mal estado

CANTIDAD

1 1 1 --

AÑO DEFABRICACIÓN

DESCO-NOCIDO

DESCO-NOCIDO

DESCO-NOCIDO

--

Tabla Nº 36

6. 8 LABORATORIO CENTRAL

Fuente de información: Dra. Berta Elena de Cornejo.

6. 8. 1 Dependencia Administrativa:

Funciona en el edificio del laboratorio central “Dr. Max Bloch” del MSPAS ubicado en la Alameda Roossevel. Depende administrativamente del MSPAS. Está dirigido por la Dra. Berta Elena de Cornejo: Médica Ginecóloga – Colposcopista, Coordinadora de la Red de Laboratorios durante los últimos tres años.

6. 8. 2 Funciones nivel central:

Coordinar la Red Nacional de Laboratorios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Velar por el buen desempeño de las actividades y realizar la correlación citohistológica.

Normatizar, evaluar y supervisar los laboratorios de citología de la Red. Elaborar y actualizar los manuales normativos de procedimientos técnicos. Dar apoyo técnico a las diferentes secciones relacionadas con el programa que

funciona en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Realizar actividades de capacitación, actualización, educación continua dirigidos al

personal de la Red de Laboratorios. Evaluar y controlar la calidad de la lectura de láminas de los laboratorios en el ámbito

nacional. Actualizar los conocimientos con nuevas tecnologías aplicadas a la lectura de láminas. Establecer mecanismos de coordinación con laboratorios de anatomía patológica,

unidades de patología cervical (colposcopía) y establecimientos de tomas de muestras para seguimiento de casos.

Velar por la calidad de los equipos de laboratorios y su mantenimiento.

6. 8. 3 Población beneficiaria:

Al realizar la evaluación y control de calidad de la lectura de láminas de los laboratorios de la Red a nivel nacional; al Laboratorio Central le corresponde atender la población en edad de riesgo de todo el país. Mediante este control de calidad cumple con su función asistencial, la cual consiste en revisar el 10% de casos positivos y 10% de casos negativos de todos los laboratorios. En los casos de laboratorios sin médico citólogo jefe, el control lo realiza con la revisión del 100% de casos positivos y 10% de negativos. Ver tabla Nº 37.

No recibe muestras para screening primario. Recibe muy pocos casos de otros exámenes de citología no ginecológica. Ej: Mama, líquidos, etc.

Población de riesgo y cobertura alcanzada por los laboratorios de todo el país

(control de calidad en el Laboratorio Central)

100% MUJERES 15 - 59 A.

80% MUJERES 15 – 59 A.


Nº DE PAP LEIDOS

PAP DE 1º VEZ (*)


DEL 100% DEL 80%

1.777,100 1.421,680 454.938 301.078 278.613 15,67% 19,59%

(*) Indica la primera citología tomada en un año , independiente de que sea un caso de seguimiento del año anterior.

Tabla Nº 37



LEI – BG 12044 4.32

LEI – AG 1608 0.57

CA INVASOR 378 0.13

OTRAS CATEGORIAS 264583 94.96

% PRECURSORAS 4.88

% POSITIVAS 5,02

TOTAL PAP (**) EN TODO EL PAIS 278.613

(*) Ver anexo 2 correspondiente a siglas.(**) Corresponde al total de PAP de primera vez de todo el país. De este total, el laboratorio revisa 10% de casos positivos y dudosos y 10% casos

negativos. Ver 6.8.3Tabla Nº 38

La tabla 38 demuestra claramente que el total de lesiones positivas está dado predominantemente por lesiones de bajo grado. Ello nos indica que se está tamizando una población muy joven y no se está llegando a la población de mayor riesgo. Este problema debería cambiar con el cambio en la focalización de la población de riesgo a mujeres de 30 a 59 años, decidido por el Comité Interinstitucional. El cambio debería reflejarse en un año y mostrarnos un mayor número de lesiones de alto grado en el tamizaje, así mismo las lesiones de bajo grado disminuirán considerablemente. Esta disminución evitará gastos innecesarios en el manejo de lesiones que en un alto porcentaje curan sin tratamiento.

6. 8. 4 Recursos humanos:

PERSONALAÑOS DE

ENTRENAMIENTO AÑOS DE TRABAJO HORAS MES CONTRATADAS EN CITOLOGÍA EN CITOLOGÍA PARA CITOLOGIA

MÉDICA GINECÓLOGA COLPOS-COPISTA. ENCARGADA DE LA COORDINACIÓN DE LA RED DE LAB.

-- 3 120

1 MÉDICA CITÓLOGA 1 ½ 18 40

1 MÉDICA CITÓLOGA2 AÑOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Y 1 AÑO DECITOLOGÍA

8 160



1 SECRETARIA -- 160

Tabla Nº 39

Microscopios


TOTAL OBSE OBSEVACIONES BINOCU-

LARESCOOBSER- VACION

MARCA LEICA DMLS

LEICA DMLS -- --

LEICADMLS -- --

3 1

En buen estado con objetivos básicos

CANTIDAD

1 2 -- -- 1 -- --

AÑO DEFABRICACIÓN

1999 2000 -- -- 1999 -- --

Tabla Nº 40

El laboratorio central tiene establecidas funciones muy claras y precisas.

Realiza una excelente labor de coordinación con los laboratorios de la red, lo cual quedó en evidencia durante las visitas realizadas a cada uno de los laboratorios y por la revisión de los informes que elabora en base a los datos obtenidos de ellos.

Está cumpliendo con su función de control de calidad externo y además realiza funciones de control de calidad interno para laboratorios que no cuentan con un médico citólogo encargado de la jefatura.

En la correlación citohistológica tiene el mismo problema de todos los laboratorios; no existe coordinación con un servicio de Patología. Siendo éste el laboratorio de referencia, con mayor razón debería funcionar en coordinación con patología.

Esta coordinación traería beneficios a ambos laboratorios, igualmente a los citotecnólogos y patólogos en formación y a la población femenina del país.

La función docente no está desarrollándose con la misma periodicidad y continuidad que en años anteriores. Siendo históricamente éste el laboratorio encargado de la formación de nuevos citotecnólogos, de la educación continua y actualización de los mismos; actualmente es una necesidad que retome esta actividad.Para desarrollar cursos largos de varios alumnos a la vez, es necesario reacondicionar ambientes y adquirir material didáctico, libros de consulta, revistas de actualización, set de diapositivas, discos compactos con imágenes citológicas y temas relacionados con la docencia en citología, equipos audio visuales, microscopios de enseñanza con equipo de microfotografía y de ser posible con pantalla de video, en resumen todo lo necesario para una escuela de citotecnologia. Es muy importante que el laboratorio cuente con un archivo de casos positivos para la enseñanza (banco de láminas). El programa de enseñanza del curso debe actualizarse frecuentemente de acuerdo a los avances de la medicina y el surgimiento de tecnologías relacionadas con el manejo de la muestra citológica desde el momento de la toma hasta la transcripción del informe. Debemos esmerarnos en la capacitación de los profesionales; en nuestros países pobres, el principal capital es el humano y debemos aprovecharlo.

Un aspecto de gran importancia para el desarrollo de la docencia es contar con docentes bien capacitados y actualizados. En este caso sería conveniente facilitar la asistencia a un curso de capacitación en citopatología ginecológica de la Jefa del Laboratorio Central Dra. Berta Elena de Cornejo en un centro de referencia, donde además del conocimiento que obtendrá en el diagnóstico de las lesiones malignas y pre-malignas del cuello uterino pueda ver el funcionamiento de los sistemas de registro, los sistemas de coordinación del laboratorio con los otros componentes del programa, sistemas de control de calidad y el sistema de enseñanza y capacitación de nuevo personal.

Facilitar la actualización y/o capacitación, además de la Dra. Cornejo, de una o dos personas del Laboratorio Central en el diagnóstico citológico. La finalidad es que el Laboratorio Central se convierta en un verdadero centro de capacitación de recursos humanos para el país, que actualice los sistemas de control de calidad y que pueda cumplir con todas las funciones que le corresponden para lograr una red de laboratorios que sea útil al Programa Nacional.

En América Latina existen buenos centros de capacitación, en Brasil, Chile, Méjico y Perú.

El método de Papanicolau después de 50 años sigue siendo el primero para la detección temprana del cáncer de cuello uterino, sólo necesitamos personal bien capacitado para la lectura, al cual se le dará personal de apoyo administrativo, ambiente y equipamiento necesario para obtener buenos diagnósticos y lograr coberturas útiles. Aun no necesitamos recurrir a técnicas de costo elevado como citología liquida, detección de tipos virales o equipos computarizados como el PAP NET o AUTOPAP para la revisión automatizada; ya que con el equipamiento adecuado de una escuela de citotecnología lograremos profesionales con los que se alcanzará la meta propuesta.

Por el momento, la actividad de educación continua del Laboratorio Central se mantiene a través de conferencias de actualización a cargo de invitados con experiencia para luego continuar con talleres de discusión de láminas.

7 ANÁLISIS Y CONCLUSIONES:

La estructura de funcionamiento prácticamente uniforme en los laboratorios visitados permite realizar un análisis global y resumido. El laboratorio central como ente rector tiene otras funciones y no será incluido en esta sección.

7.1 DEPENDENCIA ADMINISTRATIVA:

Los laboratorios funcionan en hospitales o Unidades de Salud del Ministerio. Cinco tienen como jefe una médica citóloga y dos de ellos, San Jacinto y San Miguelito, funcionan con la supervisión y control de la Dra. Ethel de González, médica citóloga, quien tiene su lugar de trabajo en el Laboratorio Central.

La jefatura y supervisión desde otro lugar físico trae consecuencias negativas para el programa en general, ya que entre otros inconvenientes puede ocasionar demora en la entrega de resultados a la paciente; también tiene consecuencias negativas para el laboratorio en particular; el cual se verá imposibilitado de tener la consulta jerarquizada y discusión conjunta de los casos problemas en el momento que se presenta la necesidad, así mismo se hará difícil el desarrollo de actividades de educación continua dentro del laboratorio. Esta situación se repite en otros laboratorios que no fueron visitados donde también los citotecnólogos están solos y el control de calidad interno lo realiza el laboratorio central. Es un problema que surgió como consecuencia de la descentralización de los laboratorios con la consiguiente dispersión de recursos tanto humanos como materiales.

El jefe del laboratorio debería ser un médico citólogo con conocimientos de anatomía patológica o un médico patólogo con entrenamiento en citología. En cualquiera de los casos debe también tener interés en salud pública, conocimientos de la organización y manejo administrativo de un laboratorio que brinda apoyo a un programa de prevención de cáncer de cuello uterino y tener claro que este es un problema de salud pública y que como tal debería ser capaz de encarar la responsabilidad de su cargo.

Ninguno de los laboratorios cuenta con manual de normas y procedimientos internos del servicio. Elemento éste muy necesario para un funcionamiento ordenado y organizado. Se espera que en poco tiempo la Red PAC haga entrega de un manual que se encuentra en elaboración y se podrá utilizar como guía para los laboratorios de los programas de control de cáncer de cuello uterino.

7.2 POBLACIÓN BENEFICIARIA

Un gran paso ya dado en el programa de El Salvador es haber redefinido la población beneficiaria, ya que hasta la fecha se atiende a mujeres entre 15 a 59 años. Dado que la historia natural de la enfermedad nos muestra una evolución larga desde el inicio de ella hasta que llega a lesión de alto grado, actualmente se aconseja hacer el tamizaje en el grupo etáreo comprendido entre 35 y 64 años, que es el grupo donde encontraremos el mayor número de lesiones de alto grado. (población objetivo en un programa de pesquisa ). Se espera entonces que en El Salvador se mantenga la decisión o que ya esté realizado el cambio en cuanto a la focalización del grupo de riesgo (mujeres de 30 a 59 años decidido por el Comité Interinstitucional).

La periodicidad establecida en el programa de El Salvador para la toma de PAP es anual. Este aspecto ha sido también largamente debatido y actualmente queda claro que con una periodicidad de un PAP cada tres años en el grupo de riesgo, disminuimos considerablemente los costos sin sacrificar mayormente el beneficio para la población. Al disminuir los costos espaciando los periodos de toma de PAP y al mismo tiempo al focalizar la población en mujeres de 35 a 64 años podemos llegar a obtener coberturas útiles de 80% adelante, con el mismo costo que demanda actualmente obtener sólo 19,6% de cobertura. Es de esta manera que podríamos alcanzar la meta de todo programa “disminuir la morbimortalidad por cáncer de cuello uterino”. Ver tabla Nº 41

Población de riesgo por grupo etáreo y periodicidad de control cada 3 años

Población Año 2001

GRUPO ETAREO DE RIESGO

100%

80%

MUJERES A CONTROLAR CADA 3 AÑOS (*)

DEL 100% POBL. DE RIESGO DEL 80% POBL. DE RIESGO

15 a 59 A 1.890.856 1.512.685 630.285 (*) 504.228

35 a 64 A 764.616 611.692 254.872 203.897

30 a 59 A 932.543 746.034 310.847 248.678

(*) Nº de mujeres a controlar cada año, para cubrir en 3 años el total de la población de riesgo.

Tabla Nº 41

Considerando el elevado costo que tiene el laboratorio de citología de un programa de control de cáncer cervicouterino (aproximadamente 70% del presupuesto global del programa) es que reviste

gran importancia hacer un análisis de la tabla Nº 42, la cual es muy conocida pues se difunde en casi toda la literatura referente a programas de control de cáncer de cuello uterino.

Reducción de la incidencia acumulativa de cáncer cervicouterino invasor en mujeres de 35 a 64 años, con distintas frecuencias de detección.

FRECUENCIA DELA DETECCIÓN

REDUCIÓN PORCENTUAL DE LAINCIDENCIA ACUMULATIVA

Nº DE PRUEBAS

1 AÑO 93 30

2 AÑOS 93 15

3 AÑOS 91 10

5 AÑOS 84 6

10 AÑOS 64 3

(*) OMS, 1986 Tabla Nº 42

No debemos olvidar que para que estos programas tengan éxito deben ser libres de costo para la paciente.

7.3 RECURSOS HUMANOS.

Se ha visto en los laboratorios visitados y en el total de los laboratorios, por datos obtenidos de las estadísticas del Laboratorio Central, que con el número de citotecnólogos existentes durante el año 2000 se alcanzó una cobertura de 15,16% del total de la población de riesgo considerando los PAP de primera vez y una cobertura de 19,6% del 80% de la población de riesgo, que es aquella que le corresponde atender al ministerio.

Para el 2001 con 26 citotecnólogos se obtendría una cobertura de 19,8% de PAP leídos considerando el total de la población de riesgo y 25% de cobertura del 80% de la población de riesgo. Este problema de la baja cobertura se verá resuelto con la redistribución de la población al grupo etáreo de mayor riesgo y al espaciamiento de la frecuencia de toma de PAP de acuerdo a lo dicho en 7.2.

Llama la atención que la capacidad instalada de un laboratorio de citología se esté midiendo, casi exclusivamente, en base al número de citotecnólogos. Si vemos el anexo 10, en el formulario del MSPAS en él figura un total de 26 citotecnólogos al que se responsabiliza de la lectura de 374.400 PAP, aunque para ser exactos, con esta cantidad de PAP se necesitarían 31,2 citotecnólogos, (12.000 PAP / citotecnólogo / año). No se toma en cuenta sin embargo la cantidad del resto del personal que constituye un laboratorio de citología, ni otros factores como equipos, infraestructura e insumos. Un citotecnólogo no podrá tener el rendimiento esperado y de buena calidad si no cuenta con el personal administrativo de apoyo.

Si se calcula que por cada citotecnólogo que maneja 12.000 PAP / año se necesita 1 secretaria, es utópico pedir por Ej.: que un laboratorio de 4 citotecnólogos con sólo una secretaria pueda emitir 48.000informes de PAP / año, de buena calidad, con entrega oportuna, archivos ordenados y sobre todo debidamente registrados de una forma tal que estos registros puedan prestar la utilidad que necesita un buen programa. Es igualmente necesario contar con el personal administrativo encargado de cumplir las funciones de recepción y entrega de láminas, identificación, tinción y montaje de las mismas; de lo contrario el rendimiento y/o la calidad disminuirán. Otros factores

independientes de los recursos humanos, que disminuyen el rendimiento y calidad son las deficiencias de la infraestructura, equipos, calidad y oportunidad en la entrega de los insumos.

Como se puede ver son muchos los factores que deben considerarse al momento de definir la capacidad de un laboratorio. ver anexo 3. Si no contamos con lo requerido, la carga de lectura y evaluación de láminas disminuye necesariamente, en esas condiciones no podrá pedirse que un citotecnólogo lea 12.000 PAP/ año.

Actualmente en El Salvador los citotecnólogos están sobrecargados de lectura considerando las condiciones necesarias para el rendimiento como fue mencionado.

Es necesario dar énfasis a la buena formación del personal de lectura para lograr un laboratorio con credibilidad. Por lo observado, los médicos citólogos en algunos centros tienen que hacer el barrido de láminas. Entre las funciones del médico jefe de servicio no se debe incluir éste barrido o screening. El debería concentrarse en:

Control de calidad Educación continua Correlación citohistológica periódica Discusión de casos problemas Coordinación con los otros niveles del programa

Si faltan éstas actividades, el laboratorio tendrá citotecnólogos desactualizados que además irán perdiendo su destreza y habilidad diagnósticas.

Por otro lado, si se están enviando pacientes al sistema privado para el estudio de sus biopsias, como puede tenerse a un patólogo del sistema ocupando su tiempo en hacer screening?.

Se cuenta con 11 médicos patólogos, lo conveniente para el programa sería que ellos estén integrados con los laboratorios de citología, de esa manera al fin se podría tener correlación citohistológica, se evitará la pérdida de pacientes en el extrasistema y se mantendrá el laboratorio en un alto nivel académico, con personal de lectura actualizado y con mucha destreza para hacer diagnósticos confiables, oportunos y reproducibles. En San Miguelito, se da la situación de subutilización de citotecnólogos bien capacitados en un laboratorio pequeño con 19.796 PAP leídos en un año, donde además un citotecnólogo hace las funciones de técnico de coloración, mientras en otros laboratorios hay falta de citotecnólogos para la lectura del volumen de muestra que reciben, como puede verse en los resultados de las visitas realizadas a los laboratorios. Esto también se considera una consecuencia negativa de la descentralización de los laboratorios.

Aunque es bastante conocido, podría ser necesario recordar dos puntos:

Un laboratorio para ser eficiente debe ser grande, procesar un mínimo de 30.000 exámenes citológicos por año, de esta manera se mantendrá la habilidad diagnóstica de los citólogos y citotecnólogos pues podrán ver un mayor volumen de casos positivos.

La dispersión de recursos aumenta los costos. En el caso de San Miguelito los tres citotecnólogos podrían rendir mas en cualquiera de los laboratorios con sobre carga de lectura, haciendo por su parte que este nuevo laboratorio sea mas

eficiente y ellos a su vez obtendrían los beneficios de estar en un laboratorio con un medico citólogo encargado del control de calidad interno, discusión de casos problemas y mantener las actividades de educación continuada.

Es conveniente que un laboratorio funcione con un mínimo de 3 citotecnólogos, con la finalidad de que no existan problemas de retrasos de lectura de láminas en caso de ausencia de uno de ellos.

7.4 CONTROL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN CONTINUA.

7.4.1 Control de calidad interno.

En los laboratorios que cuentan con un medico citólogo se realiza el control de calidad mediante las siguientes actividades: Revisión por el medico citólogo de todos los casos atípicos y positivos informados por los

citotecnólogos. Revisión al azar por el medico citólogo de un 10% de los casos informados como negativos

por los citotecnólogos Revisión de casos problemas.

En los laboratorios que funcionan con citotecnólogos solos, sin jefe de laboratorio, se procede de la siguiente manera: Se envían las muestras al laboratorio central para la revisión jerarquizada por médicos

citólogos: 100% de casos positivos y 10% de casos negativos. Se realizan discusiones de los casos problemas sin la participación del jefe de servicio.En ningún laboratorio se realiza correlación citohistológica en coordinación con el servicio de anatomía patológica , en la mayoría de ellos, el medico citólogo encargado del programa busca los datos de la ficha clínica del servicio de Colposcopía de donde obtiene el resultado de las biopsias y elabora su cuadro de “análisis de certeza”que indica el porcentaje de concordancia citohistológica. Este cuadro no ha sido elaborado para la correlación del año 2000, su elaboración es una tarea que consume tiempo al medico citólogo.

Si pensamos que actualmente se considera que “el estándar de oro de la citología lo constituye una biopsia representativa” concluiremos que la correlación citohistológica es la actividad mas importante entre las que se realizan para el control de calidad. Al no existir mecanismos de coordinación entre los laboratorios de Citología y Anatomía Patológica en El Salvador, se esta perdiendo el método más importante para la evaluación de la calidad del diagnóstico citológico de los laboratorios. En todo programa se planifican los laboratorios de citología próximos a los de anatomía patológica o ambos dentro de un mismo servicio o departamento.

No se está procesando la información que tienen los laboratorios en su libro, en relación al citotecnólogo responsable de cada diagnostico. Esta información es de mucha utilidad para planificar la actualización del personal identificando áreas definidas de deficiencia e identificando a los profesionales que necesitan el refuerzo.

En cuanto a las actividades de educación continua, no existe una programación para su desarrollo. A ningún laboratorio le proporcionan libros básicos o suscripción a revistas de citología. Sobre este tema se habló en extenso en las funciones de l Laboratorio Central.

7.4.2 Control de calidad externo.

Existe un control de calidad nacional que es realizado por el Laboratorio Central mediante la revisión de un 10% de los casos positivos y 10% de los casos negativos enviados por los laboratorios que son dirigidos por médicos citólogos.

No se cuenta con un control de calidad internacional. Sería conveniente que el ministerio solicite el ingreso del país a la Red PAC, postulando para este fin al Laboratorio Central, para ello deberá preocuparse que el laboratorio cumpla con los requisitos exigidos por dicha red. Ver anexo 12. Se adjunta un resumen de los requerimientos para los postulantes a la Red PAC.

7.5 EVALUACION DE LA COMPETENCIA DIAGNOSTICA DE LOS PROFESIONALES ENCARGADOS DE LA LECTURA DEL PAP.

Se distribuyó entre 18 citotecnólogos y una médica citóloga de los laboratorios visitados, una caja con 10 laminas citológicas. Los casos se obtuvieron de la rutina diaria con diagnósticos claros. Los casos positivos cuentan con diagnóstico histológico. Se dio una hora para la revisión de las 10 láminas.

El informe citológico fue emitido en código siguiendo el instructivo del formulario de ingreso a la Red PAC. Durante el tiempo que tomó la revisión de láminas se realizó la entrevista con el encargado del servicio o un sustituto y luego se hizo un recorrido por el laboratorio. Resultado de la evaluación anexo 5.

7.6 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ARCHIVOS.

En todos los laboratorios el sistema es manual, excepto en San Miguelito donde tienen una base de datos computarizada, que aún no está completa, pero que ya puede ser utilizada para emitir informes citológicos y archivar alguna otra información.

Los instrumentos utilizados en el sistema de información manual de El Salvador es similar en todos los laboratorios y consisten en :

Formulario oficial de solicitud e informe proporcionado por el Ministerio. Ver anexo 8. Lo utilizan todos los laboratorios excepto San Miguel donde tienen uno diferente diseñado por ellos.

Libro de registro diario proporcionado por el Ministerio a todos los laboratorios de la Red. Los datos que se consignan en este libro se encuentran en el anexo7.

Registro de salida de los informes (es un libro de entrega por establecimiento). Registro de los PAP que se toman en las unidades de colposcopía llevado por el jefe

del laboratorio. Los datos se utilizan para la correlación citohistológica y para elaborar el cuadro de certeza.

Los archivos consisten en:

archivo de láminas negativas por tiempos variables entre 1 y 5 años. Las positivas entre 5 años y permanentemente. En todos los laboratorios existe el problema de espacio insuficiente y falta de muebles para el archivo de láminas, lo cual fue manifestado como

un obstáculo para mantener dicho material el tiempo necesario. Existe la conciencia en todos los entrevistados de la necesidad de cumplir con los tiempos aconsejados, que sería mantener en archivo un periodo de 6 años las láminas negativas y las positivas permanentemente, estos tiempos son los recomendados cuando la periodicidad de los controles es cada tres años

Archivo de informes emitidos, pero generalmente están en malas condiciones de almacenamiento.

Los datos que obtienen los laboratorios con sus instrumentos de información son elaborados y pasados al Laboratorio Central donde se realizan los informes estadísticos de toda la Red.

Para que esta base de datos manual pueda darnos la información necesaria para el programa deberá tener algunas modificaciones:

En el formulario oficial de solicitud que utilizan los laboratorios se incluyen datos necesarios, pero faltan algunos que deberían incluirse como a) cédula de identidad u otro documento oficial que podría ser algún registro tributario o de contribuyente de impuestos , ello facilitaría la localización de una paciente que no asistió a su control b) en lugar de la edad, es más conveniente utilizar la fecha de nacimiento, indicando día – mes - año, esto nos ayudará a diferenciar dos pacientes que tuvieran los mismos nombres y apellidos c). Tipo de muestra (cervical, vaginal, etc.) junto a la firma del profesional que tomó la muestra, del citotecnólogo y del citopatólogo; es muy conveniente añadir una casilla para el código asignado a cada uno de ellos por su respectivo servicio. En la sección de interpretación (uso exclusivo del laboratorio) se recomienda utilizar códigos para formular diagnóstico principal, otros diagnósticos y la conducta a seguir. Ver anexo 14. Se incluye modelo de un formulario similar al utilizado en el Laboratorio Central de referencia de Chile, dirigido por el Dr. Rodrigo Prado y en el anexo 15 se encuentra un listado de los códigos de diagnósticos aplicables al sistema de Bethesda.

El fichero alfabético es muy necesario. Cada mujer controlada sea positiva o negativa debe tener una tarjeta de cardex individual. En esta tarjeta se consignarán todos los resultados de exámenes: citológicos, colposcópicos e histopatológicos que se realizaron a la paciente. Ver anexo 13. (Se adjunta además un modelo de carné de PAP para el nivel primario anexo 16).

Los datos que necesita un programa para cumplir sus objetivos, tienen que poder obtenerse de los instrumentos de información del laboratorio, incluyendo la solicitud de PAP bien llenada en el nivel primario. Los datos indispensables que deben obtenerse son los siguientes:

Total exámenes citológicos (PAP) informados por procedencia, por categoría diagnóstica y por grupos de edad, en períodos de tiempo definidos (mensual, anual, etc.).

Mujeres a las que corresponden los informes citológicos emitidos en períodos definidos, por procedencia, categoría diagnóstica y grupos de edad.

Mujeres que tienen por primera vez un PAP en un período de tiempo determinado, por procedencia, categoría diagnóstica y grupos de edad.

Calidad del tamizaje (lectura) citológico realizado por cada uno de los citotecnólogos.

Calidad del informe citológico final, a través de la correlación cito-histológica. Tiempo que demora el procesamiento e informe de las muestras. Seguimiento de mujeres con PAP atípicos y positivos.

Coberturas alcanzadas en la población asignada al laboratorio.

El Laboratorio Central de El Salvador tiene la capacidad de proporcionar muchos de estos datos, aunque aún falta consignar algunos más en el formulario de solicitud e implementar la tarjeta de cardex alfabético que le podría permitir identificar número de mujeres y no de PAP, así como hacer el seguimiento de cada mujer atendida, sea positiva o negativa y evaluar periódicamente el funcionamiento del laboratorio.

Es recomendable, probablemente lo ideal, pero no indispensable implementar una base de datos computarizada. El registro manual bien llevado proporciona los mismos datos pero con mayor esfuerzo y tiempo.

Cuando existen los medios, no debería quedar dudas en la adquisición del sistema computarizado.

Para los fines de un programa en los informes estadísticos necesitamos consignar los diagnósticos negativos, atípicos, lesión de bajo, alto grado y carcinoma invasor, incluyendo además la calidad de la muestra. Ver anexo 11 Sistema de Bethesda. No es conveniente mezclar nomenclaturas ni utilizar siglas que no estén consignadas en la nomenclatura que se haya decidido utilizar. Sería conveniente emplear el Sistema de Bethesda solo.

Los casos de neoplasia vaginal en mujeres histerectomizadas (informadas como NIVA) se deberán consignar como casos de recurrencia o persistencia de un cáncer de cuello, cuando se conoce el antecedente. Aunque sabemos que si no hay manera de conocer el estado del cuello de la paciente pre y post histerectomía por falta de examen histológico, lo más probable es que la lesión vaginal actual tuvo un origen cervical; ésto no puede darse por seguro para incluir esa paciente entre las que padecen la enfermedad.

Es necesario aclarar también sobre los casos de 1º vez: no tiene el mismo significado ni valor dentro del programa un 1º PAP en la vida de una mujer que un 1º PAP en el año para una paciente que tuvo PAP en años anteriores.

7.7 ESPACIO FISICO, MOBILIARIO Y EQUIPOS.

El espacio físico para un laboratorio de citología debe ser suficiente para que cada sección disponga de un ambiente separado, con buena ventilación e iluminación.

El área de lectura necesita estar aislada de los ruidos y movimientos externos. El área de tinción y montaje de láminas debe estar instalada en un lugar aislado del resto del laboratorio y estar provisto de un sistema de extracción de gases. Debe evitarse que cualquiera de las secciones del laboratorio, ya sea secretaría, área de lectura de láminas o recepción compartan el mismo espacio con el área de tinción.

En los laboratorios visitados se vio que disponen de áreas muy pequeñas, y espacios compartidos. Algunos como San Miguelito y Santa Bárbara disponen de un solo ambiente para todas las secciones, aunque en San Miguelito tienen la batería de tinción en un espacio separado, el resto esta en una sola habitación.

Los muebles para archivo, en los laboratorios que cuentan con ellos, son insuficientes para 0mantener el material durante el tiempo reglamentario. Ya se habló sobre la importancia de contar con un banco de láminas y la única manera es archivando las láminas ordenadamente.

El estado de los microscopios de los laboratorios es variable. Se observaron 29 microscopios distribuidos en los laboratorios, estos varían de 1 a 27 años de uso, igualmente las condiciones son variables y se distribuyen de la siguiente forma: 14 en buenas condiciones, 4 en regulares y 11 en malas condiciones que necesitan ser reemplazados

Buenas condiciones 14 48.2 %Regulares condiciones 4 13.8 %Malas condiciones 11 38 %

Total 29 100 %

Un microscopio con los objetivos básicos necesarios se puede obtener a un costo menor que aquellos con otros objetivos que no se utilizan en el screening, como el objetivo de inmersión el cual tiene un precio semejante al del mismo microscopio; así resultaría de mayor accesibilidad reponer los microscopios que están en malas condiciones.

Las mesas y sillas para pasar 7 horas del día leyendo láminas deben ser de proporciones adecuadas. Se recomienda el uso de sillas ergonométricas para evitar enfermedades laborales, por mala posición, principalmente a nivel de la columna cervical.

7.8 PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS.

En general se vio que la tinción utilizada por todos es mediante la técnica de Papanicolaou. Utilizan entre 12 a 16 cubetas con capacidad para teñir 50 láminas por vez, el procedimiento es manual. En el aprovisionamiento de insumos, en la mayoría de laboratorios dijeron no tener problemas de espera, además utilizan buenos reactivos, de marca Merck. Sólo la Hematoxilina la preparan en el laboratorio.

En la mayoría de los laboratorios cuentan con un técnico de coloración encargado desde la recepción de láminas, identificación, tinción, distribución entre los citotecnólogos y entrega de resultado. Llamó la atención que en ningún laboratorio tienen un auxiliar de servicio asignado a tiempo completo, para la limpieza del laboratorio, lavado de material, etc.

El medio de montaje utilizado es un material sintético tipo resina que les da buenos resultados. Hubo un comentario en una de las reuniones sobre los métodos de fijación, se dijo que en algunos establecimientos dejan secar la muestra sin ningún tipo de fijación.

Para obtener una muestra con tinción de buena calidad y sin distorsión de la arquitectura celular por fijación deficiente, se aconseja utilizar alcohol o “spray” de pelo. El alcohol es el corriente de 96º, se introduce la lámina inmediatamente después de extraer la muestra y deberá permanecer un mínimo de 20 minutos. El Spray que se utiliza es el corriente para cabello, existe también el cito

spray, pero tiene mayor costo, es fabricado sin perfume para uso de laboratorio. Se debe agitar el frasco y luego emitir un chorro a una distancia de unos 20 a 30 cm. La fijación debe ser inmediata para evitar alteraciones celulares por desecación que impediría una lectura adecuada.

7.9 MECANISMOS DE COORDINACIÓN CON OTROS COMPONENTES DEL PROGRAMA

La coordinación de los laboratorios entre sí y el laboratorio central es muy buena. No existe buena coordinación con los establecimientos de salud donde toman las muestras; esto como ya hemos visto es un factor negativo para el programa, pues no se ha conseguido coordinar la periodicidad de envío de muestras y entrega de resultados para que el informe pueda ser entregado oportunamente a la paciente. No se realiza un monitoreo de la calidad de la muestra localizando a quien la tomo, por falta de una aclaración de firma o utilización de un código. Este código debe ser asignado por el establecimiento a cada profesional encargado de la toma de dichas muestras.

La coordinación con los servicios de Colposcopía es mejor pero no eficiente como debería ser. La coordinación con anatomía patológica definitivamente no existe. Se espera que el Comité Interinstitucional consiga el acercamiento y el trabajo en conjunto o integración del Laboratorio Central con un servicio de patología. Existe una buena relación con la oficina de coordinación del programa en el MSPAS.

7.10 RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y ENTREGA DE RESULTADOS:

En el inciso 6.1.7 correspondiente al laboratorio San Miguel se enumeran los pasos que sigue una muestra desde que llega al laboratorio hasta que se entrega el resultado. Son los mismos pasos en todos los laboratorios.

En ningún laboratorio existe periodicidad fijada para el envío de muestras y entrega de resultados. En el laboratorio la muestra se procesa y se informa en 4 a 7 días, excepto cuando hay barridos o campañas, los cuales se realizan sin previa programación. Estos barridos traen como consecuencia la acumulación de láminas y van quedando muchas rezagadas. Con esto queda evidente que no es recomendable realizar estas campañas sin organizarlas en coordinación con el laboratorio; pues son causa de mucha demora en la entrega de los resultados que se traducen muchas veces en un tiempo de 45 a 60 días desde la toma hasta la entrega del resultado. Otra causa de una demora similar es el retraso entre la toma de la muestra y la llegada de ésta al laboratorio, que puede ser hasta de 30 días a lo que se sumaría otro retraso similar para que retorne el estafeta a retirar el informe del laboratorio.

La importancia de entregar el informe citológico a la paciente en la fecha ofrecida es tan grande que el incumplimiento de este compromiso puede llegar a desprestigiar un programa. Tenemos que considerar que para una mujer tomarse un PAP no es una actividad agradable, llegar al consultorio para la toma y luego para retirar el resultado le significa tiempo y dinero en transporte, si además de esto, el día que es citada no encuentra su resultado y no es atendida, puede que no regrese más y de esta forma se irán perdiendo las pacientes. Este riesgo no se correrá si se crea un buen sistema de coordinación con los establecimientos de toma de muestras.

El laboratorio no debe recibir más muestra de las que puede procesar en una jornada normal de trabajo. Lo más probable es que si existe una programación de actividades coordinada con los establecimientos de toma de muestras, no se verán atravesando por esta situación. Tampoco es

aconsejable hacer trabajar mas de 8 horas a un citotecnólogo aunque sean horas renumeradas, ya que una persona después de una jornada de 8 horas está cansada y si continúa leyendo láminas pondrá en riesgo la calidad del diagnóstico.

Las muestras en el laboratorio no deben permanecer más de 7 días y no deben transcurrir mas de 3 semanas a un mes desde la toma de la muestra hasta la entrega del resultado a la paciente.

RECOMENDACIONES:

1.- Fijar metas de cobertura reales con incrementos graduales en base a los recursos disponibles.

2.- Implementar equipos, dotar personal y acondicionar la infraestructura de los laboratorios al mismo tiempo que se van fijando las nuevas metas.

3.- Centralizar los laboratorios de citología según la distribución que ha diseñado el Laboratorio Central.

4.- Organizar un buen sistema de información y registro.

5.- Organizar el sistema de coordinación con los otros niveles del programa.

- Toma de muestras- Colposcopía- Patología- Nivel Central

6.- Hacer del Laboratorio Central un verdadero Ente Rector de los laboratorios de la Red.

- Capacitar el personal en los distintos niveles: administrativo gerencial; de diagnóstico citológico y de enseñanza. - Adecuar la infraestructura.7.- Mantener la decisión ya tomada de focalizar la población de riesgo en mujeres de 30 a 59 años.

8.- Espaciar la periodicidad del control citológico a un PAP cada 3 años.

9.- Llenar los requisitos y solicitar el ingreso del Laboratorio Central a la Red PAC.

10.- Completar el manual de normas y procedimientos en elaboración por el Laboratorio Central.

Dra. Edith Claros Mercado

JEFE DEL SERVICIO DE CITOPATOLOGÍA DEL PROGRAMANACIONAL DE CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO DE

SANTA CRUZ - BOLIVIA

PERSONAS ENTREVISTADAS

- DRA. MARÍA ELENA GUARDADO DE LÓPEZ Consultora Nacional Programa Cáncer Cervicouterino OPS.

- DRA. BERTA ELENA ZELAYA DE CORNEJO Jefe Laboratorio Central de Citología.

- DR. JORGE SANDOVAL Coordinador Nacional Programa de Control de Cáncer de Cuello Uterino.

- DR. ROGELIO ROMERO MARTI Director Hospital de San Miguel

- DRA. MARGARITA VICTORIA GARCÍA Jefe del Laboratorio de Citología. “Mirian de Navarrete” de San Miguel.

- DR. OSCAR NAPOLEÓN VIGIL Director Hospital de San Vicente.

- DRA. MARÍA ELENA DE HERNÁNDEZ Jefe del Laboratorio de Citología del Hospital de San Vicente.

- DRA. DORA EUGENIA LÓPEZ DE HERNÁNDEZ Jefe del Laboratorio del Hospital de Santa Ana. - SRA. DIRECTORA UNIDAD DE SALUD DE SANTA BÁRBARA – SANTA ANA.

- DRA. ABDA BEATRIZ CERNA DE LEMUS Jefe del Laboratorio de Citología de la Unidad de Salud de Santa Bárbara – Santa Ana

- DRA. LISSET DE CAMPOS Médica Anatomopatologa del Instituto del Cáncer de El Salvador “DR. NARCISO DIAZ BAZAN”. - LIC. JOAQUIN JOVEL Administrador Instituto del Cáncer.

- SRA. DIRECTORA HOSPITAL NACIONAL DE SAN RAFAEL – SANTA TECLA

- DRA. HAYDEE DOMÍNGUEZ Jefe Servicio de Citología Hospital Nacional de San Rafael – Santa Tecla.

- SRA. DIRECTORA HOSPITAL DE SAN JACINTO.

- SRA. SECRETARIA HOSPITAL DE SAN JACINTO.

- SR. JOSÉ ROBERTO MARTÍNEZ Citotecnólogo Médico. Laboratorio San Miguelito.

A N E X O S

ANEXO 1

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS UTILIZADAS EN LOS LABORATORIOS DE CITOLOGÍADE LA RED DEL MSPAS

SPE NSPE SPEL CCAAI LEIBG LEIAG CA. CE ADENO NIVA AGUS

ANEXO 2

SIGLAS UTILIZADAS

1.- Categorías diagnósticas

SPE : Satisfactorio Para Evaluación

NSPE : No Satisfactorio Para Evaluación

SPEL : Satisfactorio Para Evaluación pero Limitado

CCAAI : Con Cambios Asociados A Inflamación

LEIBG : Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado

LEIAG : Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado

CA CE : Carcinoma de Células Escamosas

ADENO : Adenocarcinoma

NIVA : Neoplasia Intraepitelial Vaginal

IVPH : Infección por Virus Papiloma Humano

AGUS : Atipias Glandulares de Significado Indeterminado

2.- Otros

PV : Primera Vez

SS : Sub-Secuentes

MSPAS : Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

PAAF : Punción Aspiración con Aguja Fina

RED PAC : Red Panamericana de Citología

UICC : Unión Internacional Contra el Cáncer

ANEXO 3

DIAGRAMA DE RECURSOS PARA UN LABORATORIO DE CITOLOGIA QUE INFORMA 36.000PAP / AÑO EN UN PROGRAMA DE CONTROL DE CANCER DE CUELLO UTERINO

LABORATORIO DE CITOPATOLOGÍA

36.000 CITOLOGIAS

RECURSOS FISICOS RECURSOS HUMANOS

TIPO COEFICIENTE TÉCNICO HORAS SEMANALES COEFICIENTE TECNICO

3 MICROSCOPIOS BINOCULARES 0.000083 1 JEFE LABORATORIO (CITOPATOLOGO) CON 22 HRS

0.00061

10 MTS LINEALES MESÓN 0.00028 3 CITOTECNOLOGOS 44 HRS* CADA UNO

0.0037

1 KARDEX PARA LAMINAS 0.000028 4 SECRETARIAS 44 HRS 0.0049

1 KARDEX PARA TARJETAS 0.000028 1 AUXILIAR DE SERVICIO 44 HRS 0.0012

3 SILLAS ERGONOMÉTRICAS 0.000083 1 AUXILIAR DE LABORATORIO 44 HRS

1 BATERIA DE TINCION PARA 60 LAMINAS

0.000028

INFRAESTRUCTURA: 120 M2 TOTALES

*12.000 citologías anuales / citotecnólogo

¹ Nota: El coeficiente técnico se calcula mediante la fórmula: R/A, en que R= Recursos, medidos en Hrs. semanales o unidades de equipo, insumos, que según norma son necesarios para atender a 36000 mujeres que se toman PAP; y A = total de actividades específicas para cada componente en un año.

Ref: Del programa de pesquisa y control de cáncer cervicouterino en Chile. Orientaciones para la programación de actividades. Pag. 6 Dra. Cecilia Sepúlveda, Dr. Rodrigo Prado, Agosto 1994

ANEXO 4

REPORTE MENSUALDIAGNOSTICO CITOLOGICO / GRUPOS ETAREOS Y LESION ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE BAJO Y ALTO GRADO. EDAD. NIVA II NIVA III

45 – 49 = 1 80 – 84 = 1MES: ENERO A DICIEMBRE DE 2000.- DE PRIMERA VEZ 60 – 64 = 1 75 – 79 = 1

LEI DE BG LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE AG CARCINOMAS

NIVA ASG

SOSPE-CHOSOIVPH NIC I NIC I + IVPH NIC II NII + IVPH NIC III NIII + IVPH CIS CIS + IVPH

CACE.PV. SS.

ADENO CA.

ANEXO 5

EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA DIAGNOSTICA

Nº de Láminas 10Nº de Observadores 19Nº de Observaciones 169Obs. No evaluables (*) 21

Diagnóstico Laboratorios Participantes

Diagnóstico Set de Láminas

Negativo - Normal

CCB - Tricomonas

LEI - BG LEI - AG Ca. Invasor Total

Negativo - Normal 13 1 14CCB - Tricomonas 4 21 1 1 1 28LEI - BG 2 4 30 4 40LEI - AG 3 11 16 5 35Ca. Invasor 1 1 8 42 52Totales 20 29 43 29 48 169

(*) Se obtuvieron 169 diagnósticos de los 19 observadores (diagnósticos esperados: 190) No fueron diagnosticadas 21 observaciones.

Indices de Concordancia:

Concordancia Observada: 122/169x100 72%Sobrediagnóstico: 13/169x100 8%Sub-Diagnóstico: 34/169X100 20%Kappa: .55 (**)

(**) .0- .2: Concordancia leve.2- .4: Concordancia regular.4- .6: Concordancia moderada.6- .8: Concordancia buena.8- .10: Concordancia casi perfecta

ANEXO 6

SOLICITUD EXAMEN CITOLOGICO LABORATORIO DE SAN MIGUEL

SELLO SECCION CITOLOGIA

SOLICITUD DE ESTUDIO CITOLÓGICO1) ( ) 1ª. Vez 1) ( ) OPC2) ( ) Subsecuente 2) ( ) PF3) ( ) Subsecuente anual 3) ( ) GO

EDAD AÑOS FUR FPP PARIDAD

HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO CITOLOGIAS PREVIAS

RADIACIÓN QUIRÚRGICO (AÑO Y NUMERO)

NUMERO

FECHA

DOSISDURACIÓNFECHA ULTIMA DOSIS

BXCONOHIST.

Fecha Sello y Firma

NOMBRE:

SERV DE SALUD:

REGISTRO:

CODIGO:

CITOLOGIA Nº

RESULTADO. Para uso exclusivo de la Sección de citología.

ANEXO 7

LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE RECEPCIÓN DE LAMINAS

Nº EXAMEN NOMBRE EDAD

Nº REGISTROESTABLECIMIENTO

NOMBRE ESTABLECIMIENTO

FECHARECEPCION

FECHA DEREPORTE

DIAGNÓS-TICO

FIRMA CITÓLOGORESPONSABLE

ANEXO 8

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Número citológico: Y ASISTENCIA SOCIAL Detección ❏ Funcional ❏ EXAMEN CITOLOGICO Fecha de Toma:

Nombre del Establecimiento: Código del Establecimiento:

1er Apellido 2º Apellido Nombres Edad Nº Expediente

DIR DIRECCIÓN

DATOS CLINICOS: C: P: A: FUR

EMBARAZO SI ❏ NO ❏ MENOPAUSIA SI ❏ NO ❏ ANTICOCEPTIVOS SI ❏ NO ❏ TIPO. IN ❏ OR ❏ OTRO ❏ DIU ❏ DURACION

LEUCORREA SANGRADO ANORMAL ULCERA

TUMORACION ANTECEDENTES: RADIACIÓN SI ❏ NO ❏ CIRUGÍA GINECOLÓGICA ANTERIOR SI ❏ NO ❏ TIPO ❏ ESPECIFIQUE:

CITOLOGIA ANTERIOR SI ❏ NO ❏ AÑO:

NUMERO CITOLOGICO RESULTADO

BIOPSIA ANTERIOR SI ❏ NO ❏ AÑO:

DIAGNOSTICO:

OBSERVACIONES:

FIRMA RESPONSABLE:

INTERPRETACION (uso exclusivo del Laboratorio)

CALIDAD DE LA MUESTRA: ❏ CELULARIDAD ESCASA ❏ INFLAMACION ❏ AUSENCIA DE COMP. ENDOC.

❏ SATISFACTORIA

❏ SATISFACTORIA PERO

LIMITADA POR:

❏ NO SATISFACTORIA

❏ FIJACIÓN O PRESERVACIÓN ❏ SANGRE ❏ MUESTRA NO REPRESENTATIVA

INADECUADA DEL SITIO ANATOMICO.

❏ MATERIAL EXTRAÑO ❏ CITOLISIS O AUTOLISIS OTRO:

AGENTES INFECCIOSOS: ❏ NO HAY

❏ CANDIDA

❏ TRICOMONAS

❏ COCOBACILO

❏ CLAMIDIA

❏ HERPES

❏ OTROS:

ALTERCIONES: EPITELIO ESCAMOSO EPITELIO CILINDRICO ❏ SIN ALTERACIÓN ❏ AUSENTES

❏ ALTERACIÓN ❏ SIN ALTERACIÓN

INFLAMATORIA ❏ ALTERACIÓN INFLAMATORIA

❏ HIPERPLASIA

❏ REGENERACIÓN ❏ REGENERACIÓN

❏ METAPLASIA

❏ CAMBIOS POR RADIACIÓN

❏ CELULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO NO DETERMINADO ❏ HPV LEI BG.

❏ NIC I

❏ NIC II

❏ NIC III LEI AG.

❏ CARCINOMA IN SITU

❏ CARCINOMA A CELULAS ESCAMOSAS SIN LESION VISIBLE ❏ CARCINOMA A CELULAS ESCAMOSAS CON LESION VISIBLE ❏ ADENOCARCINOMA

❏ ENDOCERVICAL

❏ ENDOMETRIAL

❏ SIN ESPECIFICAR OTRO:

ESTADO ESROGENICO ❏ NORMAL

❏ DISMINUIDO

❏ AUMENTADO

❏ ATROFIA OBSERVACIONES:

REPORTE:

RECOMENDACIONES:

FECHA RECIBO: FECHA DIAGNOSTICO

F. CITOTECNÓLOGO F. CITOPATOLOGO

ANEXO 9

Transcripción de una parte de la carta. Dra. Dora López Al Dr. Francisco Arévalo – Médico supervisor departamental de Santa Ana (7 de Febrero 2001).

Cuadro 1: Situación problemática, marca, tiempo de uso de cada microscopio en la sección de citología. Hospital San Juan de Dios de Santa Ana.

MARCA TIEMPO DE USO DEFECTOS

LEITZ - 36 Años - Sistema ocular contaminado de hongos.WETZLAR - Mala resolución

- Pinza o tenaza no funciona- Revólver en malas condiciones

SPENCER - 26 Años - Sistema ocular contaminado de hongos(usada por Md. Jefe) - Mala resolución

- Fallas en el sistema eléctrico

BAUSCHS - 18 Años - Sistema ocular contaminado de hongos

& Lomb - Carece de resolución- Al carro no le funciona la pinza- Fallas en el sistema eléctrico

BAUSCHS - 18 Años - Sistema ocular contaminado de hongos& Lomb - Mala resolución

- No funciona la pinza del carro- Tiene fundida una pieza del sistema eléctrico- Falso contacto

- Quema focos constantemente

MARCA TIEMPO DE USO DEFECTOS

KAPS - 6 1 / 2 AÑOS - El sistema ocular contaminado de hongos- Mala resolución- Pinza o tenaza no funciona (se fija la lámina con cinta

adhesiva)- Revólver en malas condiciones- La fuente de luz la tiene adaptada y calienta mucho- Platina y carro no funcionan

ANEXO 10

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIALDISTRIBUCIÓN DE SECCIONES DE CITOLOGÍA

CAPACIDAD INSTALADA NIVEL NACIONAL, 2001

LABORATORIO CITOTEC.M. CITÓLOGO OCITOPATÓLOGO

TÉCNICOS COLORACIÓN

SECRETARIASCAPACIDAD INSTALADA

LEC./MES LEC./AÑO

H. SANTA ANA 4 1 1 1 4,800 57,600

H. SAN MIGUEL 4 1 1 2 4,800 57,600

H. SAN VICENTE 2 1 1 1 2,400 28,800

H. SANTA TECLA 1 1 1 1 1,200 14,400

H. USULATAN 2 0 1 1 2,400 28,800

U. S. SAN JACINTO 2 0 1 1 2,400 28,800

U. S. SAN MIGUELITO 3 0 0 0 3,600 43,200

U. S. SOYAPANGO 2 0 1 1 2,400 28,800

U. S. NAHUILINGO 2 0 1 0 2,400 28,800

U. S. SANTA BARBARA 2 1 0 0 2,400 28,800

H. MATERNIDAD 2 8 1 1 2,400 28,800

H. NEUMO. Y ZACAMIL 0 1+1 1 1

TOTAL 26 4CIT. + 11 PAT. 10 10 31,200 374,400

LAB. CENTRAL 2 2 0 1

GRAN TOTAL 28 6 CIT. + 11 PAT. 10 11 31,200 374,400

1 Médico jefe coordinador de Laboratorio Nivel Nacional

Médicos citólogo a tiempo completo, 1 recurso n. central con 2 horas Dra. Berta Elena De CornejoMédicos patólogos a tiempo parcial, todos relacionados con la lectura de láminas de citóloga Agosto 2001Médicos patólogos leen biopsias y láminas de citología

ANEXO 11

SISTEMA DE BETHESDA 2001

TIPO DE MUESTRA: Indicar frotis convencional (PAP) vs. citología líquida vs. otros

CALIDAD DE LA MUESTRA➢Satisfactoria para evaluación (describa la presencia o ausencia de componente endocervica/zona de transformación y otros indicadores de calidad, Ej: parcialmente cubierto por sangre, inflamación etc)

➢Insatisfactoria para evaluación... (especifique la razón) ➢Muestra rechazada/no procesada (especifique la razón)➢Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluación de

anormalidad epitelial por (especifique la razón)

CATEGORIZACIÓN GENERAL (opcional)➢Negativo para lesión intraepitelial o malignidad➢Anormalidad de células epiteliales: Ver Interpretación/Resultado

(especifique, “escamosa” o” glandular” según sea apropiado) ➢Otros: Ver Interpretación/Resultado ( Ej: células endometriales en mujeres

mayores de 40 años de edad)

REVISIÓN AUTOMATIZADA

Si el caso es examinado por dispositivos automatizados, especifique el

dispositivo y los resultados

TEST AUXILIARESRealice una breve descripción de los métodos del test e informe el resultado de una manera que sea entendido fácilmente por el clínico.

INTERPRETACIÓN / RESULTADO

NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD (cuando no hay evidencia celular de neoplasia expresada arriba en la categorización general y/o en la sección del informe Interpretación/Resultado, hayan o no microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos)

ORGANISMOS➢Tricomonas vaginales ➢Hongos, organismos morfológicamente compatibles con

especie cándida.➢Cambios en la flora vaginal sugerentes de vaginosis bacteriana ➢Bacterias morfológicamente compatibles con actinomices ➢Cambios celulares compatibles con virus herpes simplex

OTROS HALLAZGOS NO NEOPLÁSICOS (Opcional)➢Cambios celulares reactivos asociados con:

•inflamación (incluye reparación típica)•radiación•dispositivos intrauterinos (DIU)

➢Células glandulares post histerectomía➢Atrofia

OTROS

➢Células endometriales (en mujeres ≥ de 40 años) (Especifique si es “negativo para lesión intraepitelial escamosa”)

ANORMALIDADES DE CELULAS EPITELIALES

CÉLULAS ESCAMOSAS➢Células escamosas atípicas

•de significado indeterminado (ASC – US)•no puede excluirse HSIL (ASC – H)

➢Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) incluyendo: HPV/displasia leve/CIN I➢Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) incluyendo: displasia moderada y severa, CIS/CIN 2 y CIN 3

•Con características sospechosas de invasión (si hay sospecha de invasión)

➢Carcinoma de células escamosas

CELULAS GLANDULARES➢Atípicas

•células endocervicales (sin otras especificaciones, o especifique en comentarios)

•células endometriales (sin otras especificaciones, o especifique en comentarios)

•células glandulares (sin otras especificaciones, o especifique

en comentarios)➢Atípicas

▪Células endocervicales, probablemente neoplásicas▪Células glandulares, probablemente neoplásicas

➢Adenocarcinoma endocervical “In Situ”➢Adenocarcinoma

•endocervical•endometrial •extrauterino•sin otras especificaciones (NOS)

OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: (especifique)

NOTAS EDUCACIONALES Y SUGERENCIAS (opcional)Las sugerencias deberían ser concisas y de acuerdo con las guías de seguimiento clínico publicadas por organizaciones profesionales (se pueden incluir referencias a publicaciones relevantes)

ANEXO 12

REQUISITOS

1. Qué se necesita para que un país forme parte del proyecto RED PAC?

Cualquier país puede incorporarse al proyecto RED PAC. Sin embargo, para que un país pueda ingresar a RED PAC debe tener un Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer del Cuello del Utero. Es decir que dicho país debe contar con una estructura oficial que lleve a cabo un Programa de Prevención y Control del Cáncer del Cuello del Utero, y tener un porcentaje del presupuesto y del personal de salud asignado anualmente a dicho Programa.

Para solicitar el ingreso al proyecto RED PAC, las autoridades del Ministerio de Salud pertinentes debe elevar un petitorio al Representante de OPS del país de que se trate, acompañado por una copia del Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer del Cuello del Utero.

2. Qué se necesita para que un laboratorio de citología forme parte del proyecto RED PAC?

Las autoridades del Ministerio de Salud conjuntamente con el Programa de Prevención y Control del Cáncer del Cuello del Utero de cada país indican los laboratorios que participarán en el Proyecto RED PAC.

Los laboratorios elegibles deben cumplir con los siguientes criterios de inclusión:

Pertenecer a un Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer del Cuello del Utero;

Contar con un director de laboratorio médico citopatólogo o citólogo, debidamente reconocido en el país en el cual ejerce;

Tener como mínimo tres citotecnólogos a tiempo completo; Procesar al menos 15.000 láminas al año con perspectivas de llegar a 30.000

lam./año; y/o tener una situación estratégica, como por ejemplo que pueda crecer y llegar a ser laboratorio de cabecera o de referencia regional;

Aportar al Centro de Referencia, al momento del ingreso, no menos de cinco laminillas de buena calidad y con la información mínima requerida para la identificación de la paciente y la interpretación citológica (nombre y apellidos, edad y día del ciclo). Las laminillas deben ser representativas de distintas categorías diagnósticas incluyendo ASCUS/AGUS, Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado, Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado y Cáncer Invasor del Sistema de Bethesda o sus equivalentes si se utiliza otra terminología;

Tener un mínimo de control de calidad interno establecido (ie.: revisión de un porcentaje de láminas negativas), y

Estar debidamente inscripto de acuerdo a la legislación del país.

Los laboratorios deben completar una solicitud de ingreso debidamente llenada con los datos en ella solicitados; y una vez aceptados aportar laminillas para integrar el Banco de laminillas de la Red.Una vez que los laboratorios forman parte de la RED PAC los compromisos con ésta son, entre otros:

Participar en talleres y reuniones; Participar de las pruebas de competencia y control de calidad externo,

cumplimentando los tiempos establecidos para responder a los requerimientos; Implementar los manuales de procedimientos, control de calidad interno y gerencia; Aportar al Centro de Referencia no menos de cinco laminillas anuales de buena

calidad y con la información mínima requerida para la identificación de la paciente y la interpretación citológica (nombre y apellidos, edad y día del ciclo). Las laminillas deben ser representativas de distintas categorías diagnósticas incluyendo ASCUS/AGUS, Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado, Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado y Cáncer Invasor, del Sistema de Bethesda, o sus equivalentes si se utiliza otra terminología;

Asistir a otros laboratorios, e Ir alcanzando los criterios de calidad propuestos en el plan de trabajo.

ANEXO 13

FICHA PARA REGISTRO MANUAL DE MAUJERES CONTROLADAS EN LABORATORIOS DE CITOLOGIA

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Nombre: Fecha de Nacimiento :

Dirección: Cédula de Identidad:

Consultorio: Ficha Nº:

FECHA Nº EXAMEN MUESTRA ANTECEDENTES CLINICOS INFORME OBSERVACIONES

PAP

PAP

BIOPSIA

LEEP

PAP

ANEXO 14MINISTERIO DE DESARROLLO HUMANO SECRETARIA NACIONAL DE SALUD, DIRECCION DE SALUD Y NUTRICION DE LA MUJER Y EL NIÑO

SOLICITUD DE EXAMEN CITOLOGICO

CARNÉ DE SECRETARIA REGIONAL..................................................................................................

IDENTIDAD SECTOR........................................................................AREA...............................................

DISTRITO..........NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO....................................................

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE FICHANACIMIENTO: CLINICA:

DOMICILIO

PAP ACTUAL: FECHA TOMA

MUESTRA: CERVICAL VAGINAL día mes año

AMENORREA LACTANCIA EMBARAZO ACTUAL: SI NO ANTICONCEPTIVOS: ORAL DIU NINGUNO OTRO

NOMBRE MEDICOQUE TOMA EL PAP ACTUAL: Código

ANTECEDENTE DE PAP ANTERIOR:

Grava Para Abortos

Nunca PAP (N) PAP (-) Atrasado (A) PAP (-) Corresponde Repetir ® Ignorado Alterado Otro

DESCRIPCIÓN CERVIX: Fecha Ultima

Sano Cervicopatía Benigna Sospecha Neoplasia Mestruación

TRATAMIENTO Diat. /Crio Fecha:

EFECTUADO: Leep Conización Histerectomía Radioterapia Hormonal TTO.

USO EXCLUSIVO DEL LABORATORIOEM

CODIGO LABORTORIO: Nº SOLICITUD (FOLIO)

DIAGNOSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNOSTICOS CONDUCTA A SEGUIR

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V Y Z

FECHA DEINFORME CITOTECNÓLOGO CITOPATÓLOGO: Día mes año

ANEXO 15

PROGRAMA DE DETECCIÓN Y CONTROL DE CANCER DE CUELLO UTERINO EN SANTA CRUZ

INSTITUTO ONCOLÓGICO DEL ORIENTE BOLIVIANO

CODIGO DIAGNOSTICO

A A1 B C C1 C2 C3 D D1 D2 D3 D4 E E1 F1 F2 F3

PROBABLE LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO (NIC 1 o DISPLASIA LEVE)PROB. LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO (CAMBIOS CELULARES POR HPV)PROB. LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO (NIC 2 o D. MODERADA)PROB. LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO (NIC 3 o CA. IN SITU)PROB. LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (NIC 2 o CA. IN SITU)PROB. LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO CON CARACTERÍSTICAS SOSPECHOSAS DEINVASIÓNESCAMOSA Y GLANDULARPROBABLE ADENOCARCINOMA DE ORIGEN ENDOCERVICALPROBABLE ADENOCARCINOMA DE ORIGEN ENDOMETRIALPROBABLE ADENOCARCINOMA DE ORIGEN EXTRAUTERINOPROBABLE ADENOCARCINOMA SIN OTRAS ESPECIFICACIONES (NOS)PROBABLE CARCINOMA ADENOESCAMOSOPROBABLE CARCINOMA ESCAMOSOCARCINOMA INDIFERENCIADOFORTIS ATROFICOFROTIS HEMORRÁGICOFROTIS HIPOTROFICO

F4 F8 F9 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

FROTIS EUTRÓFICONOTA: MUESTRA INADECUADA PARA LA EVALUACIÓN HORMONALNOTA: LLAMA LA ATENCIÓN EL ALTO INDICE DE MADURACIONMUESTRA INADECUADA: ESCASAMUESTRA INADECUADA: HEMORRAGICAMUESTRA INADECUADA: INFLAMATORIAMUESTRA INADECUADA: MAL FIJADAMUESTRA INADECUADA: ESCASA Y HEMORRAGICAMUESTRA INADECUADA: ESCASA E INFLAMATORIAFALTA COMPONENTE ENDOCERVICALMUESTRA SATISFACTORIACELULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (“ASCUS – US”)CELULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, SUGERENTE DE LIE DE ALTO GRADO (“ASCUS – H”)CELULAS GLANDULARES ATÍPICAS, SUGERENTE DE ORIGEN ENDOMETRIALCELULAS GLANDULARES ATÍPICAS, SUGERENTE DE ORIGEN ENDOCERVICAL CELULAS GLANDULARES ATÍPICAS, SIN OTRAS ESPECIFICACIONESCELULAS ENDOCERVICALES ATÍPICAS PROBABLEMENTE NEOPLÁSICASCELULAS GLANDULARES ATÍPICAS PROBABLEMENTE NEOPLÁSICAS PROBABLE ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL “IN SITU”

PROGRAMA DE DETECCIÓN Y CONTROL DE CANCER DE CUELLO UTERINO EN SANTA CRUZ

INSTITUTO ONCOLÓGICO DEL ORIENTE BOLIVIANO

CIDIGO DIAGNOSTICO

I J1 J2 J3 J4 J5 J6 K K1 K2 L1 L2 N N1 N2 O O2 O3

NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL O MALIGNIDADREACCION INFLAMATORIA INESPECÍFICAREACCION INFLAMATORIO POR TRICHOMONASREACCION INFLAMATORIA SUGERENTE DE INFECCIÓN POR CLAMIDIAS CAMBOP DE LA FLORA VAGINAL SUGERENTE DE VAGINOSIS BACTERIANA (GARDNERELLA)REACCION INFLAMATORIA POR CANDIDAPRESENCIA DE ACTINOMYCESCAMBIOS CELULARES REACTIVOS SUGERENTES DE RADIOTERAPIACAMBIOS CELULARES REACTIVOS SUGERENTES DE DIUCELULAS ESCAMOSAS QUERATINIZADAS SUGERENTES DE HIPERQUERATOSISATIPIAS SUGERENTES DE INFECCIÓN POR HERPES SIMPLEATIPIAS SUGERENTES DE INFECCIÓN POR VIRUS PAPILOMA (HPV)PRESENCIA DE CELULAS ENDOMETRIALES NORMALESPRESENCIA DE CELULAS GLANDULARES NORMALESNUMEROSOS HISTIOCITOS, ALGUNOS MULTINUCLEADOSSE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACIONSE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION Y REPETIR PARA PRECISAR DIAGNOSTICOSE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION Y CONTROLAR EN 6 MESES

O4 P P1 P2 Q Q1 R R1 R2 S S1 S3 T T1 TU U U1 U2 U3 U4 V V1 Z

SE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION Y REPETIRSE SUGIERE REPETIRSE SUGIERE REPETIR PARA PRECISAR DIAGNOSTICOREPETIR DESPUÉS DE 1 SEMANA CON TRATAMIENTO ESTROGENICOSE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR NEOPLASIA INTRAEPITELIALSE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR CARCINOMASE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR PATOLOGÍA ENDOCERVICALSE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR PATOLOGÍA ENDOMETRIALEN LA 2da. MITAD DEL CICLOSE SUGIERE CONTROLAR EN UN AÑOSE SUGIERE CONTROLAR EN 6 MESESSE SUGIERE CONTROLAR EN 3 AÑOSCITARA A PATOLOGÍA CERVICAL PARA COMPLETAR ESTUDIONOTA: SI HAY LESION CLINICA SE SUGIERE COLPOSCOPIA Y BIOPSIATUMOR MALIGNO, SOLO PARA CORRELACIONSE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON COLPOSCOPIA Y EVENTUAL BIOPSIASE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON BIOPSIA DIRIGIDA POR COLPOSCOPIA Y CURETAJE ENDOCERVICALSE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON COLPOSCOPIA Y CURETAJE FRACCIONADOSE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON CURETAJE ENDOCERVICAL SE SUGIERE PRACTICAR CONIZACION DIAGNOSTICASE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON CURETAJE FRACCIONADOTROZOS SUELTOS DE EPITELIO NEOPLÁSICO

ANEXO 16

(anverso)

CARNE DE PAP

NOMBRE:

C. I.:

DOMICILIO:

CONSULTORIO:

FECHA ME TOME EL PAP

RESULTADO DEL PAP

FECHA DEBO REPETIRME EL PAP

C. I. Carné de identidad

(reverso)

FECHA ME TOME EL PAP

RESULTADO DEL PAP

FECHA DEBO REPETIRME EL PAP

ÍNDICE

1 INTRODUCCIÓN 12 PROPÓSITO 13 OBJETIVOS 14 ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE LA EVALUACIÓN 1

4.1 14.1.1 2

4.2 24.2.1 24.2.2 24.2.3 24.2.4 2

4.3 2

5 ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL. 26 RESULTADOS DE LAS VISITAS A LOS LABORATORIOS DE LA RED. 6

6.1 Laboratorio de citología “Dra. Mirian de Navarrete”delHospital San Juan de Dios de San Miguel. 66.1.1 Dependencia administrativa. 66.1.2 Población beneficiaria. 6

6.1.3 Recursos Humanos. 76.1.4 Control de calidad y educación continua. 8

6.1.4.1 Control de calidad interno. 8

6.1.4.2 Control de calidad externo. 96.1.5 Evaluación de la competencia diagnóstica. 96.1.6 Sistema de información y archivo. 96.1.7 Recepción de muestras y entrega de resultados.106.1.8 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.106.1.9 Procesamiento de las muestras 116.1.10 Mecanismo de coordinación con otros componentes del programa11

6.2 Laboratorio de San Vicente 116.2.1 Dependencia administrativa.116.2.2 Población beneficiaria. 116.2.3 Recursos Humanos.126.2.4 Control de calidad y educación continua.13

6.2.4.1 Control de calidad interno.13

6.2.4.2 Control de calidad externo.146.2.5 Evaluación de la competencia diagnóstica.146.2.6 Sistema de información y archivo.146.2.7 Recepción de muestras y entrega de resultados.146.2.8 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.146.2.9 Procesamiento de las muestras. 156.1.10 Mecanismo de coordinación con otros componentes del programa15

6.3 Laboratorio de Citología del Hospital San Juan de Dios de Santa Ana15

6.3.1 Dependencia administrativa.156.3.2 Población beneficiaria. 156.3.3 Recursos Humanos.166.3.4 Sistema de información y archivo.176.3.5 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.176.3.6 Mecanismo de coordinación con otros componentes del programa18

6.4 Laboratorio de Citología de la Unidad de Salud de Santa Bárbara-Santa Ana.186.4.1 Dependencia administrativa.186.4.2 Población beneficiaria. 186.4.3 Recursos Humanos.196.4.4 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.19

6.5 Laboratorio de Citología del Hospital Nacional de San Rafael-Santa Tecla. 206.5.1 Dependencia administrativa.206.5.2 Población beneficiaria. 206.5.3 Recursos Humanos.216.5.4 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.

21

6.6 Laboratorio de Citología de San Jacinto.22

6.6.1 Dependencia administrativa.226.6.2 Población beneficiaria. 226.6.3 Recursos Humanos.236.6.4 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.

23

6.7 Laboratorio de Salud de la Unidad de San Miguelito.24

6.7.1 Dependencia administrativa.246.7.2 Población beneficiaria. 246.7.3 Recursos Humanos.25

6.7.4 Sistema de información y archivo.266.7.5 Espacio físico, mobiliario y equipamiento.26

6.8 Laboratorio Central. 266.8.1 Dependencia administrativa.

266.8.2 Funciones nivel central 266.8.3 Población beneficiaria. 276.8.4 Recursos Humanos.28

7 ANALISIS Y CONCLUSIONES. 30

7.1 Dependencia administrativa. 30

7.2 Población beneficiaria. 30

7.3 Recursos Humanos.31

7.4 Control de calidad y educación continua.33

7.4.1 Control de calidad interno. 337.4.2 Control de calidad externo. 34

7.5 Evaluación de la competencia diagnóstica de los profesionales encargados de la lectura del PAP.

34

7.6 Sistema de información y archivos. 35

7.7 Espacio físico, mobiliario y equipos. 37

7.8 Procesamiento de las muestras.37

7.9 Mecanismos de coordinación con otros componentes del programa.38

7.10 Recepción de muestras y entrega de resultados. 38

RECOMENDACIONES. 39

PERSONAS ENTREVISTADAS. 41

ANEXOS 42

evakuacion de laboratorios

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