eugeniusz j. kucharz
DESCRIPTION
Eugeniusz J. Kucharz. Postępowanie z chorym przewlekle gorączkującym Katowice 2009. Ogólna charakterystyka gorączki Przyczyny gorączki Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych. Gorączka. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/1.jpg)
Eugeniusz J. Kucharz
Postępowanie z chorym przewlekle
gorączkującym
Katowice 2009
![Page 2: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/2.jpg)
- Ogólna charakterystyka gorączki
- Przyczyny gorączki
- Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
- Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
![Page 3: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/3.jpg)
Gorączka
Regulacja temperatury wewnętrznej to jeden z najważniejszych mechanizmów homeostatycznych.
Gorączka to zaburzenie regulacji temperatury wewnętrznej (inne ustawienie „regulatora” – „set point”).
Gorączka to nie to samo co hypertermia.
![Page 4: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/4.jpg)
Gorączka
Chory z hipertermią po ochłodzeniu nie ma gorączki. U chorego z gorączką po ochłodzeniu podnosi się temperatura.
![Page 5: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/5.jpg)
Gorączka
Pomiar temperatury ciałaNajmniej dokładny pod pachą, zależy od
ukrwienia powłok i temperatury otoczenia.Inne miejsca pomiaru: kanał odbytnicy, jama
ustna, błona bębenkowa, pęcherz moczowy„Złoty standard” (ale rzadko oznaczany) -
temperatura krwi w prawym przedsionku serca.
![Page 6: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/6.jpg)
Gorączka
Prawidłowa mierzona w jamie ustnej
36,8 ± 0,4 °C, u dorosłych do 40 roku życia.
Gorączka - powyżej 37,5 °C.
albo
w godz. rannych powyżej 37,2 °C,
wieczorem powyżej 37,8 °C.
![Page 7: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/7.jpg)
Przyczyny gorączek
A. Gorączki wywołane przez czynniki zakaźne
- Bakteryjne (przykłady: błonica, kiła, gruźlica, róża, tężec, zgorzel gazowa, ropnie lub ropowice)
- Wirusowe (przykłady: grypa, mononukleoza, cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby)
![Page 8: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/8.jpg)
Przyczyny gorączek
- Grzybicze (przykłady: histoplazmoza, uogólniona kandydoza)
- Pasożytnicze (przykłady: amebioza, toksoplazmoza, zimnica, glistnica, lamblioza)
![Page 9: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/9.jpg)
Zimnica – malaria Choroba Chagasa
![Page 10: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/10.jpg)
Przyczyny gorączek
B. Gorączki wywołane przez proces nowotworowy
- Choroby rozrostowe krwi i układu chłonnego (przykłady: ziarnica złośliwa, białaczki, szpiczak mnogi)
- Guzy lite (przykłady: rak jasnokomórkowy nerki, śluzak serca)
![Page 11: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/11.jpg)
Przyczyny gorączek
C. Gorączki wywołane przez zaburzenia immunologiczne
- Układowe zapalne choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty, choroba Stilla z początkiem objawów w wieku dorosłym, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń)
![Page 12: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/12.jpg)
Przyczyny gorączek
- Choroby ziarniniakowe (sarkoidoza, choroba Leśniowskiego i Crohna, ziarniniakowe zapalenie wątroby)
- Choroby alergiczne (gorączka sienna)
- Choroby autoimmunologiczne o lokalizacji narządowej (zapalenie tarczycy typu Hashimoto)
![Page 13: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/13.jpg)
Przyczyny gorączek
- Zespoły nieinfekcyjne o prawdopodobnym mechanizmie immunologicznym (niedokwistość hemolityczna, zespoły zmiażdżeniowe, niedokrwistość sierpowatokomórkowa)
- Zespoły niedoborów immunologicznych (prawdopodobnie mieszany mechanizm gorączki, gdyż zespoły predysponują do zakażeń nietypowych) (zakażenie HIV i AIDS, zaburzenia funkcji fagocytów, niedobory immunoglobulin)
![Page 14: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/14.jpg)
Przyczyny gorączek
- Genetycznie uwarunkowane zespoły zapalne autoimmunologiczne (przykłady: rodzinna gorączka śródziemnomorska, kryopirynopatie, TRAPS)
![Page 15: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/15.jpg)
Przyczyny gorączek
D. Gorączki o przyczynach endokrynologicznych, metabolicznych i polekowych
- Gorączka związana z nadmiarem hormonów tarczycy (przełom hypertyreometaboliczny)
- Gorączka związana z hormonami sterydowymi (przykłady: gorączka etiocholangionowa, nadwrażliwość na progesteron)
![Page 16: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/16.jpg)
Przyczyny gorączek
- Miopatie mitochondrialne
- Gorączki polekowe (przykłady: złośliwy zespół poneuroleptyczny)
![Page 17: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/17.jpg)
Przyczyny gorączek
E. Inne rodzaje gorączek
- Hipermetabolizm poanalgetyczny
- Hipertermia wegetatywna
- Gorączka symulowana
- Gorączka o nieznanej przyczynie
![Page 18: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/18.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Wyodrębniona jako jednostka chorobowa w II poł. XX wieku
Ujawnia się u 2/3 chorych przed 5 rokiem życia.
Objawy: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie dużych stawów, wysypka różyczkopodobna, najczęsciej na kończynach dolnych.
![Page 19: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/19.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Najczęściej gorączka i podrażnienie otrzewnej
Napady trwają 3-5 dni, ustępują samoistnie
Częstość napadów zmienna i różna u poszczególnych chorych
Nieznane czynniki wywołujące, m.in. zakażenia wirusowe, stres.
![Page 20: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/20.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Między napadami bez objawów, po dłuższym czasie zmiany pozapalne stawów, nie leczona choroba prowadzi do skrobiawicy nerek
![Page 21: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/21.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorskaWystępuje w basenie Moarza Śródziemnego,
w Polsce rzadko, być może nie rozpoznawana
Mutacja genu MEFV (MEditeranean FeVer), kodującego białko marenotrynę/pirynę. Defekt tego białka prowadzi do nadmiernego uwalniania IL-1beta.
![Page 22: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/22.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Rozpoznanie:
Kryteria duże: typowe napady choroby
- zapalenie otrzewnej
- Jednostronne zapalenie opłucnej lub zapalenie osierdzia
- Zapalenie pojedynczego stawu
![Page 23: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/23.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Kryteria małe:
- niepełny napad
- ból nóg
- dobra reakcja na podanie kolchicyny
![Page 24: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/24.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Kryteria pomocnicze- Wywiad rodzinny- Pochodzenie etniczne- Początek jawnej choroby przed 20 rokiem życia- Silne napady choroby- Bezobjawowe okresy międzynapadowe
![Page 25: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/25.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Kryterium duże lub dwa lub więcej kryteria małe, lub 1 małe i 5 pomocniczych
![Page 26: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/26.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Leczenie
Kolchicyna podawana codziennie 1mg/24h
Zapobiega napadom i zapobiega rozwojowi skrobiawicy nerek
Próby stosowania anakinry
![Page 27: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/27.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Kryopirynopatie
Mutacje genu CIAS1 kodującego białko kryopirynę.
Kryopiryna bierze udział w uwalnianiu interleukiny-1
![Page 28: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/28.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Kryopirynopatie
Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem zwana zespołem nadwrażliwości na zimno
Zespół Muckle’a i Wellsa
Przewlekły neurologiczno-skórno-stawowy zespól występujący u niemowląt
![Page 29: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/29.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem
Dziedziczy się autosomalnie dominująco.
Samoograniczające się krótkie okresy gorączki o małym nasileniu, z bólem stawów i wysypką występujące po narażeniu na zimno.
Mogą występować bóle głowy, bóle mięsni, nudności. W okresie gorączki zwiększone wskaźniki fazy ostrej i leukocytoza.
![Page 30: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/30.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Zespół Muckle’a i Wellsa
Okresowa gorączka z pokryzwką, rozwijajace się uszkodzenie słuchu, skrobiawica nerek.
Nie znany czynnik wywołujący gorączkę.
![Page 31: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/31.jpg)
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów
Zespoły autoimmunologiczne związane z receptorem dla TNF (TRAPS)
Okresowa gorączka trwająca 1-3 tygodni, mogą pojawiać się bóle brzucha, silne bóle mięśni, wysypka.
Leczenie – podawanie etanerceptu
![Page 32: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/32.jpg)
Gorączka nieznanego pochodzenia
Gorączka nieznanego pochodzenia (fever of unknown origin – FUO) – gorączka powyżej 38°C, trwająca ponad 3 tygodnie, u chorego u którego mimo pogłębionej diagnostyki nie udało się ustalić przyczyny gorączki.
![Page 33: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/33.jpg)
Gorączka nieznanego pochodzenia
Różne zestawienia pokazują, że u 25-30% chorych z FUO nie udaje się ustalić przyczyny gorączki.
![Page 34: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/34.jpg)
Saturday night fever
![Page 35: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/35.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- Ze względu na wielorakość przyczyn nie ma „sztywnego” algorytmu postępowania
- Należy pamiętać o różnych możliwych przyczynach gorączki i nie zawężać „myślenia diagnostycznego”; mogą być dwie przyczyny gorączki u tego samego chorego (np. tzw. „choroba podstawowa” i zakażenie lub nowotwór).
![Page 36: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/36.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Ocenić gorączkę w aspekcie stanu ogólnego chorego
- niedożywienie, wyniszczenia, stosowanie immunosupresji, stan po przeszczepach itp.
![Page 37: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/37.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- Ustalić czy chory rzeczywiście gorączkuje i próbować określić charakter gorączki
- Gorączka ciągła
- Gorączka zwalniająca
- Gorączka przerywana
- Gorączka trawiąca
- Gorączka nawracająca
![Page 38: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/38.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- Przeanalizować możliwe najczęstsze przyczyny gorączki (wywiad i badanie fizykalne)
- Zakażenia dróg oddechowych, moczowych, skóry, zapalenia płuc, gruźlica o różnym umiejscowieniu
- Zmiany skórne, śluzówkowe, węzły chłonne.
![Page 39: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/39.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- Zabezpieczenie materiału do poszerzonych badań mikrobiologicznych, serologicznych, mykologicznych, parazytologicznych
![Page 40: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/40.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- „Popatrzeć” całościowo na chorego- Zmiany skórne- Zmiany oczne- Ciała obce (w tym endoprotezy)- Biegunki, wymioty- Limfoadenopatia- Objawy neurologiczne (dyskretne)- Zażywane leki
![Page 41: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/41.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Zwrócić uwagę na:
- „ukryte” ogniska zakażenia (ropnie wokół korzeni zębów, zakażenia dróg moczowych, ropnie skórne itp.).
![Page 42: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/42.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Właściwie ocenić wskaźniki fazy ostrej
- Co może przyspieszać OB?
- Białko C-reaktywne
- Rola dysfunkcji wątroby
- „Ręczny” rozmaz krwi obwodowej
- Trombocytoza
![Page 43: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/43.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- Rola oznaczania prokalcytoniny
- Rola oznaczania stężenia D-dimerów
- Proteinogram
![Page 44: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/44.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Właściwa interpretacja oznaczania przeciwciał przeciwko bakteriom (borelioza) i wirusom (cytomegalia)
oraz autoprzeciwciał
![Page 45: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/45.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Pamiętać o chorobach tropikalnych
(zimnica, choroby pasożytnicze – bąblowiec, przywry)
Pamiętać o możliwości zakażenia HIV
![Page 46: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/46.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
- Badania obrazowe – wynikające z uzasadnionego postępowania diagnostycznego
- Scyntygrafia ze znakowanymi leukocytami
- Diagnostyka onkologiczne – ukierunkowana (wiek, płeć, czynniki ryzyka np. palenia tytoniu, zawodowe, rodzinne)
![Page 47: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/47.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Rozważać ostrożnie tzw. gorączkę (hipertemię) wegetatywną
Myśleć o rzadkich przyczynach gorączek
Przeanalizować piśmiennictwo
Skorzystać z konsultacji
![Page 48: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/48.jpg)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych
Niestety nie zawsze się udaje ustalić przyczynę gorączki
Powtarzać rozsądnie badania
Wnikliwie obserwować
Uwzględnić czynnik czasu i wpływ gorączki na stan chorego
![Page 49: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/49.jpg)
Wykład dedykuję pamięci prof. Władysława Antoniego Gluzińskiego
![Page 50: Eugeniusz J. Kucharz](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062222/5681595b550346895dc697d4/html5/thumbnails/50.jpg)
W 150 rocznicę urodzin w imieniu Towarzystwa Internistów Polskich złożyliśmy kwiaty na Jego grobie