etude d’un cas clinique prévention de la chute chez un
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INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la
REEDUCATION et
READAPTATION des PAYS de la LOIRE
54, rue de la Baugerie
44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
Etude d’un cas clinique :
prévention de la chute chez un
patient ayant bénéficié d’une
reprise chirurgicale de
prothèse totale de hanche
Quentin MOAL
Promotion 20011
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
Présentation terrain de stage Le stage s’est déroulé au Centre Régional de Gériatrie à Chantepie (35), sur la période
du 6 septembre 2010 au 15 octobre 2010. L’établissement est géré par l’UGECAM (union pour la gestion des établissements des caisses d’assurance maladie) Bretagne et pays de la Loire. C’est donc un établissement privée à but non lucratif.
Le Centre exerce une activité de médecine gériatrique organisée en trois unités. Il assure des bilans gérontologiques en hôpita l de jour, et délivre des consultations externes (endocrinologie, cardiologie, rhumatologie, mémoire, pneumologie,
neurologie …).Il assure une pr ise en charge médica le et paramédicale de patients en Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle pour des pathologies orthopédiques et
traumatologiques, vasculaires et neuro logiques essentie llement. I l o ffre également une prise en charge médicale et paramédicale de patients en Soins de Suite et de Réadaptation dans l’objectif d’une restauration physique et psychique de leur capacité
pour un retour prioritairement à domic ile.
Le centre propose aussi des unités de soins de longue durée dont la fonction est
d’accompagner par des soins importants, les personnes âgées ayant perdu leur autonomie sur un plan méd ical et paramédical. Un établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes complète cette offre.
Un contrat de séjour et un projet de vie personnalisé établis avec les personnes accueillies concrétisent la pr ise en charge effectuée visant à garantir à chaque résidant
un bon état de santé et la plus grande autonomie sociale, physique et psychique possible.
Résumé et mots-clés
Nous présentons ici la prise en charge d’une patiente ayant bénéficié d’une reprise de prothèse totale de hanche à la suite d’un descellement mécanique. Au cours de son séjour, elle nous confit une peur de chuter. Cette crainte la limite dans ses capacités,
elle n’ose pas ou peu sortir de sa chambre en dehors des séances de rééducation. A la prise en charge classique d’une suite de chirurgie orthopédique, vient se greffer une lutte contre sa phobie de chuter. A la fin d’une pr ise en charge de s ix semaines, Mme
E. présentait une diminution des troubles orthopédiques et de sa peur de chuter. Mais la diminution de la peur est-elle due uniquement à la réduction des déficits
orthopédiques ou au travail réalisé avec la patiente sur ses capacités.
Mots-clés : descellement – reprise de prothèse totale de hanche – peur de chuter –
kinésithérapie
Keywords : Descellement – secondary surgical revis ion of total prosthesis of hip – fear of falling – physiotherapy
I. Table des matières
1 Introduction ............................................................................................. 1
2 Reprise de prothèse totale de hanche ...................................................... 1
2.1 Générali té .......................................................................................... 1
2.2 Description de l’opération ................................................................... 2
2.3 Séquelles de l’opération ..................................................................... 3
3 Chute ...................................................................................................... 3
3.1 Générali té .......................................................................................... 3
3.2 Syndrome post-chute.......................................................................... 4
3.3 Prévention des chutes : poli tique ........................................................ 4
4 Bilan initial ............................................................................................... 6
4.1 Éléments du dossier ........................................................................... 6
4.2 Examen des déficiences ..................................................................... 7
4.2.1 Examen articulaire.............................................................................. 7
4.2.2 Examen des fonctions musculaires ..................................................... 8
4.2.3 Examen de la douleur ......................................................................... 8
4.3 Examen des capacités fonctionnelles.................................................. 8
4.3.1 Examen de l’équi libre et de la marche ................................................ 8
4.3.2 Examen des fonctions cognitives ........................................................ 9
4.4 Diagnostique kinésithérapique ............................................................ 9
4.5 Objecti fs............................................................................................. 9
5 Prise en charge ..................................................................................... 10
5.1 Renforcement musculaire ................................................................. 10
5.2 Traitement de la douleur ................................................................... 12
5.3 Rééducation de l’équi libre et de la marche ........................................ 12
5.3.1 Rééducation de l’équi libre ................................................................ 13
5.3.2 Rééducation de la marche ................................................................ 14
5.3.3 Relevé de sol ................................................................................... 15
6 Bilan final .............................................................................................. 16
6.1 Evaluation des défici ts...................................................................... 16
6.2 Au niveau fonctionnel ....................................................................... 16
7 Conclusion ............................................................................................ 17
8 Discussion ............................................................................................. 17
1
1 Introduction
Nous présenterons ici le tra itement kinésithérapique de Mme E. Cette patiente était hospitalisée suite à une reprise chirurgica le de sa prothèse de hanche. Lors de la prise
en charge, elle a décrit une peur de chuter. Nous devions alors lutter contre cette crainte car cela aurait pu limiter sa récupération. Après un rappel théorique sur les différentes pathologies rencontrées, nous décrirons ce que nous avions mis en place
pour soigner Mme E.
II. Partie 1 : Données théoriques
2 Reprise de prothèse totale de hanche
2.1 Généralité
La reprise de prothèse de hanche sur descellement fa it suite à une rupture de contact entre la pièce prothétique et l’os. Le descellement intervient souvent dans un contexte d’ostéoporose. En effet il est dû à une désolidarisation causé pa r un manque d’os qui
devait joindre la prothèse au reste du fémur. D’une certaine manière, le descellement peut être comparé à une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. La fracture serait
localisée sur le contour de la prothèse.
L’ostéoporose est un problème de santé publique en France (1). Les femmes sont p lus touchées que les hommes. Elle survient chez la femme post-ménopausée et l’inc idence
augmente avec l’âge. Pour les hommes, l’ostéoporose arriverait plus tard mais est aussi importante que les femmes. Selon la HAS, 8 à 18% des femmes de plus de 50 ans
seraient touchées et 5 à 6% des hommes de la même tranche d’âge. La prévention de l’ostéoporose repose essentiellement sur des mesures hygiéno-diététiques durant les vingt première années de la vie. C’est la période de la vie où se construit le capital
osseux de sujet. La HAS préconise de lutter contre l’inactivité phys ique, facteur reconnu de risque d’ostéoporose, et ce, à tout âge de la vie. Elle conseille aussi d’avoir
un apport en calcium et en vitamine, particulièrement en vitamine D. Elle préconise une lutte contre l’alcoolisme, le tabagisme et le ma int ien d’un IMC normal. L’alcool, le tabac et un IMC faib le sont des facteurs accrus de chute. De plus la prise de
médicamenteux permettrait de lutter contre les facteurs de risques.
Le remplacement de l’articulation coxo-fémorale est une opération de plus en plus
fréquente. En 2004, il y a eu 112 966 hospitalisations pour remplacement de cette articulation (2). Or avec l’augmentation de la durée de vie, les risques de survenue de remplacement de prothèse de hanche vont probablement augmenter. En effet,
l’ostéoporose s’aggrave avec l’âge donc les personnes âgées auront de plus en plus de risque de développer de l’ostéoporose. Et à ceci s’ajoute la probable mise en place
d’une prothèse chez les patients ostéoporotiques. Tout cela mettant les sujets en condition favorable à un descellement futur de leur arthroplastie.
2.2 Description de l’opération
Cette opération est réalisée sur un patient installé en décubitus latéral. Le chirurgien
aborde le fémur par une voie postéro latérale de la cuisse. Il inc ise la peau et le fa scia lata. L’os est abordé de trois façons : une ostéotomie distale réalisée de façon transversale, une ostéotomie longitudinale remontant le long de la ligne âpre, une
ostéotomie le long du bord antérieur afin de délimiter un couvercle osseux.
L’ostéotomie inférieure est de type semi-circulaire et est réalisée de façon transverse.
Elle est réalisée au niveau de la partie inférieure de l’ancienne prothèse. Le lieu de l’ostéotomie est déterminé en préopératoire et mesuré à partir d’un point de référence, le plus souvent le sommet du grand trochanter. Afin de marquer la limite postérieure
de cette ostéotomie transverse, le chirurgien réalise un trou de mèche au niveau de ligne âpre. Ce trou est aussi ut ilisé comme point de départ de l’ostéotomie postérieure.
Elle suit la ligne âpre et remonte vers le grand trochanter. Au vois inage du massif trochantérien, l’ostéotomie oblique vers l’antér ieur afin de préserver une partie postérieure du grand trochanter solide pour faciliter la réinsertion osseuse. De même
que pour l’ostéotomie postérieure, un trou de mèche est réalisé à la limite antérieure de l’ostéotomie inférieure. A partir de ce point une ostéotomie en point illé est pratiqué e
et remonte à la face antérieure du fémur. Cela permettra d’utiliser une charnière pour le volet osseux formé. L’ostéotomie est réalisée avec un ostéotome plat qui est glissé entre les fibres musculaires. Cela permet de ne pas désinsérer les muscles. Après cela
l’ostéotomie longitudinale postérieure est écartée délicatement, ouvrant a insi le volet osseux. Le volet a gardé toutes ses insertions musculaires. La prothèse et le ciment
sont alors accessibles au chirurgien.
Après avoir réséqué les tissus fibreux péri-articulaires, le chirurgien peut alors enlever la partie fémorale de la prothèse. Ensuite il va p lacer des écarteurs de manière à
entourer la partie acétabulaire de la prothèse. Une fois cela fait il va retirer la partie en polyéthylène avant de fragmenter le ciment pour fac iliter un retrait de l’acétabulum
artific ie l sans perte osseuse. Après un nettoyage de la cavité acétabulaire des greffons osseux sont placé dans les défects osseux. Une nouvelle emboiture est a lors mise en place et solidement fixée.
Au niveau du fémur, la cavité médullaire est allésée afin de permettre la mise en place d’une nouve lle prothèse. L’alésage est conique pour faciliter l’accroche de la prothèse
dans l’os. Le chirurgien cure soigneusement l’emp lacement de l’anc ienne prothèse juste avant de mettre en place la nouvelle pour minimiser le saignement. La prothèse fémora le est placée dans la cavité créée à l’aide d’un impacteur. Elle est enfoncée
jusqu’à 10 à 15 mm de sa position finale. Le chirurgien contrôle les axes de la prothèse avant de terminer de l’enfoncer. La tête nodulaire est alors fixée sur le cône de la
prothèse, puis la tête fémorale est réduite dans l’acétabulum.
L’intervention se termine par la mise en p lace des différents éléments osseux que le chirurgien fixe à l’aide de cerclage, et par la suture des différents plans sous-cutanés et
cutanés. (3)
3
2.3 Séquelles de l’opération
La chirurgie atteint p lus ieurs types de tissus : les os, les muscles, les fascias, la peau.
Chaque structure a des séquelles des gestes opératoires. Au niveau de l’os, l’ostéotomie a fragilisé le fémur ne lui permettant pas d’avoir une bonne répartition des contraintes à l’appui. Le vo let osseux est ma intenu par un cerclage afin d’éviter
une pseudarthrose ou une récidive du descellement prothétique. Néanmoins une sur-sollic itation du fémur pourrait nuire au montage entrainant ains i une mauva ise
consolidation. C’est pour cela que le chirurgien donne pour consigne générale de marcher avec un appui soulagé.
De même, les musc les avois inant l’ostéotomie n’ont pas été désinsérés mais le point
d’attache osseux a, lui, été mobilisé. L’efficacité de la contraction muscula ire est donc mise à ma l. Ces muscles, particulièrement le vaste latéral, seront plus fa ib les que les
autres. Lors de l’opération, le chirurgien espace l’articulat ion coxo - fémoral. Il a étiré les muscles mobilisant l’articulat ion, les traumatisant ains i. Il faudra donc s’attendre à un déficit de force de ses muscles. Pour réaliser l’ostéotomie antérieure, il a fa llu
passer entre les fibres musculaires. Ces fibres bien que non sectionnées ont sub i des microtraumatismes. Cela va entrainer une perte de force du quadriceps.
Le fascia lata a été incisé pour permettre le passage au chirurgien. On peut donc s’attendre à deux choses. D’une part, le fascia a saigné suite à l’inc ision ce qui r isque de créer des adhérences avec les tissus sus et sous- jacents. D’autre part, le tenseur du
fascia lata s’insère sur le tractus ilio- tibia l du fascia lata. Or l’aponévrose ayant été coupée, l’insertion dista le est devenue fragile voire douloureuse, entrainant une
faib lesse muscula ire de ce muscle. Tout comme pour le fa scia lata l’ incis ion de la peau risque d’entrainer des adhérences, suite au saignement de celle -ci.
3 Chute
3.1 Généralité
La chute de la personne âgée est un phénomène fréquent en France. La chute peut
provoquer des séquelles traumatiques, entre autre, chez le sujet âgé ce qui va entrainer une hospitalisation et un suivi thérapeutique. Actue llement, le nombre de chutes
réelles des personnes âgées en France n’est pas connu. Cependant en 2004, on estime le nombre d’hospitalisations après une chute chez la personne de plus de 65 ans entre 43 000 et 47 000. Selon l’enquête EPAC, 30% de ses chutes étaient considérées
comme bénignes. La chute peut entrainer la personne âgées dans la dépendance voire causer la mort. En effet, en France métropolitaine, il y a eu 4 385 décès à la suite
d’une chute en 2004 chez les personnes de 65 ans et plus (excluant les décès à la suite d’une fracture sans autre indication), ce qui correspond à un taux de mortalité standardisé de 36,5 pour 100 000, globalement stable entre 2000 et 2004 (4). En 2005,
24% des personnes de 65 à 75 ans déclaraient être tombées au cours des 12 derniers
mo is.
3.2 Syndrome post-chute
La crainte de la chute de la personne âgée est un s igne du syndrome post-chute. (Figure 1). Il se définit par, l’apparition dans les jours suivant une chute chez une
personne âgée, d’une diminution des activités et de l’autonomie phys ique, alors que l’examen c linique et si besoin le bilan radiologique, ne décèlent pas de cause
neurologique, mécanique ou de complication traumatique (5). Le risque, pour la personne âgée ayant fa it une chute, de devenir dépendante est important. La phobie de la chute va provoquer une réduction d’activité. Ce mécanisme s’explique par
l’augmentation des déséquilibres lors de toutes activités réalisées. Donc pour éviter ces déséquilibres le sujet fait de
moins en mo ins d’activité. La diminution des activités va e lle entrainer une désadaptation
motrice par sous-utilisation de l’appareil locomoteur. Le
déconditionnement physique va entrainer des troubles de la posture et de la marche. Ce sont
des mécanismes compensateurs du défic it moteur. Les
perturbations de la posture et de la marche vont entrainer des déséquilibres. Mais la peur de
chuter entraine auss i une sidération des mécanismes
d’équilibration. Cette sidération va donc empêcher la réaction d’équilibre qui permettrait
d’éviter la chute du sujet. I l est donc important de traiter ce syndrome afin de prévenir une chute future.
3.3 Prévention des chutes : polit ique
En 2005, la HAS a réalisé des recommandations pour les professionne ls de santé afin de prévenir la chute de la personne âgée (6). Ces recommandations s’adressent à
l’ensemble des professions médicales et paramédicales concernées par cette problématique.
Les tests simples proposés sont les suivants :
Figure 1 Schéma décri vant les mé canismes du syndrome post-
chute
5
Avez-vous fait une ou plusieurs chute(s) durant l’année passée ? Si oui, le groupe de
travail recommande de réaliser un bilan complet de la chute. Si non, ils recommandent de réaliser les tests simples décrits ci-dessous.
Le time up and go test. Ce test permet d’évaluer grossièrement le risque de chute. Si le test est réalisé en moins de 12 secondes, le patient n’a pas de risque de chute, si il est
réalisé en moins de 30 secondes, le patient présente des trouble de l’équilibre et de la marche moyennement importants, si il est réalisé en plus de 30 secondes, le patient
présente un état de dépendance élevé. Néanmoins, ce test doit tenir compte des antécédents traumatologiques et neurologiques ainsi que des conditions de réalisations du test.
Test de maintien unipodal. Si le temps de maintien est inférieur à 5 secondes, Vellas considère le test comme anormal. Ce test a une sensibilité faible mais permet de
définir des personnes à haut risque de chute.
Le stop walking when talking. Ce test montre de grande spécificité mais une
sensibilité médiocre. Les patients qui s’arrêtent pour répondre à une question ont un équilibre plus perturbé que ceux qui continuent. Le test s’intéresse au coup attentionnel de la marche, par la réalisation d’un exercice en double tache.
La résistance aux poussées sternales. Ici ce sont les fonctions d’équilibration aux déséquilibres extrinsèques et les capacités d’anticipation qui sont testées. Le test
possède une grande spécificité corrélée au risque de chute.
Les trois tests d’anticipations posturales de l’AFREK. Ils utilisent la cotation suivante,
0 = normal, 1 = essaye mais est instable, 2 = risque de chute, 3 = l’observateur évite la chute. Le premier test consiste à demander au patient de se mettre sur la pointe des
pieds, il doit normalement se pencher en avant, avant de réaliser le mouvement. Le second test consiste à demander au patient de soulever un pied, ce geste est normalement précédé d’un déport latéral du bassin. Le dernier consiste à se pencher en
avant, on doit préalablement observer un recul du bassin avant de réaliser le mouvement.
A l’ interrogatoire, il est recommandé de demander au patient s’il a peur de chuter, s’il a des antécédents de chute. Si oui, il faut demander s’il présente des épisodes de vertiges ou s’il possède des troubles de l’équilibre et de la marche. Il faudra aussi
s’intéresser aux problèmes de santé. En effet, la chute est souvent un élément révélateur des conséquences de poly-pathologies. Certaines maladies sont plus à risque
de provoquer des chutes telles que l’ incontinence, l’hypotension orthostatique, le diabète pour les principales. Il faut aussi s’interroger sur la prise de médicaments. De nombreux e ffets secondaires peuvent augmenter les risques de chute. La poly-
médication est aussi incr iminée, si le patient prend plus de quatre médicaments il y a augmentation des risques de chute. Certains traitements, comme les diurétiques, les anti-arythmiques et les psychotropes, peuvent augmenter certains facteurs de risque de
chute.
Les actions préventives recommandées comprennent une activité phys ique régulière. De nombreuses études s’accordent sur le bénéfice d’exercice s d’entretien de l’outil corporel. Ils doivent comprendre des exercices d’assouplissement et de renforcement
muscula ire ma is aussi des exercices d’équilibration.
Au niveau de la nutrit ion, la dénutr it ion, observée chez de nombreuses personnes du
troisième âge, ne semble pas augmenter le risque de chute. Néanmoins il augmenterait de beaucoup le risque de fracture associé.
Certaines études ont montré une carence en vitamine D chez les personnes âgées. Ce serait la conséquence d’un manque d’exposition au soleil. Cette carence augmenterait le r isque de chute, d’un part, et de fractures associées à la chute, d’autre part. Il est
donc recommandé de pallier ce défic it par un apport alimentaire en vitamine D.
La présence d’un déficit visuel non corrigé peut auss i être à l’or igine d’une chute.
Cependant, il semblera it que la seule correction de ce trouble ne soit pas suffisante pour supprimer le risque de chute. De même, le chaussage est important. La présence de chaussures adaptées et confortables semble indispensable au maint ien d’un bon
équilibre. D’autres accessoires sont cités tel que les aides de marche qui semblent favoriser une meilleure qua lité de marche et d’équilibre. Les protections placées en
regard des articulat ions semb lent d iminuer le nombre de fractures sur chute, ma is ne diminuent pas le nombre de chutes.
Parallèlement à ces actions, il faudra s’intéresser au domic ile. La majorité des chutes
de la personne âgée surviennent au domic ile. Nous devons donc veiller à d iminuer les risques de chute par une action sur l’aménagement du domicile. I l faut éviter les tapis
trop épais, les sols glissants,… C’est par des conseils précis donnés au patient et sa famille et des vis ites au domic ile que nous pourrons efficacement lutter contre ses facteurs de chute.
En résumé, l’éva luat ion et les actions effectuées doivent être mult ifactorielles. Ceci est efficace, même si aujourd’hui on ne sait pas où précisément nous le sommes. Par
contre, les actions visant à corriger un seul trouble ne sont pas efficaces.
III. Partie 2 : étude d’un cas clinique
4 Bilan initial
4.1 Éléments du dossier
Mme E., est une femme de 86 ans qui a bénéficié d’une reprise de prothèse totale de hanche droite à la suite d’un descellement mécanique le 18 août 2010. Le chirurgien a
utilisé une vo ie de passage transglutéale antér ieur avec une désinsert ion du petit fessier et du moyen fessiers a ins i qu’une fémorotomie fermée par un ce rclage au niveau de la diaphyse. Le chirurgien a autorisé l’appui sous couvert de deux cannes
jusqu’au 20 octobre 2010, date de la visite de celui-ci.
7
La patiente est veuve et mère de trois enfants qui sont tous indépendants. Elle
travaillait à la d irection départementale de l’équipement (DDE) où e lle ava it été affectée sur le terrain puis dans l’administration.
Mme E. hab ite seule dans un appartement s itué au 13 ème étages d’un immeuble équipé d'un ascenseur. Son objectif était de rentrer chez e lle sans limite de temps. A la sortie du centre, elle souha ita it être capable de marcher en intér ieur et extérieur avec 2
cannes puis diminuer les aides techniques avec un kinésithérapeute libéral.
La patiente est atteinte d’ostéoporose ains i que d’arthrose depuis que lques années. Elle
a d’ailleurs été opérée d’une prothèse de hanche droite en 1996 à la suite d’une coxarthrose. Elle possède une hypoacousie qui est appareillée.
A la suite de sa dernière opération, elle a développé une infection urina ire ains i qu’une
phlébite du mo llet droit. Au début de ma prise en charge, seule la phléb ite était toujours présente.
4.2 Examen des déficiences
4.2.1 Examen art iculaire
La patiente présente spontanément une attitude en rotation interne de hanche droite de 20°. Cette attitude est réductible à la mobilisation passive. Nous avons supposé qu’il
était la conséquence d’un déséquilibre entre les rotateurs internes et externes ou alors d’une mauva ise représentation corticale de son membre inférieur.
Les amplitudes de mobilités articula ires du membre infér ieur gauche étaient comprises dans les amp litudes fonctionnelles (7). Les chevilles présentaient une limitat ion d’amplitude en flexion dorsale (cf. annexe 1). Cette limitat ion provenait de rétractions
des triceps jambiers. Ce déficit était corrigé par le port de talonnettes sous les chaussures. Les amplitudes du genou droit étaient fonctionne lles pour la marche. La
présence d’un léger flexum du genou n’était pas préjudiciable sur la rééducation et ne gênait pas la patiente debout et à la marche. Il ne sera donc pas traité durant la période de rééducations car il n’entra ina it aucune limitat ion d’activité à Mme E.
Les amplitudes de hanches du fait de la pose de la prothèse n’étaient pas limitées par des phénomènes arthrosiques. La flexion était limitée à 90° en raison de r isque de
luxat ion de la prothèse. L’amplitude active est limitée à 40°. Cela avait pour origine probable une faiblesse du psoas qui arrivé dans son secteur interne n’avait plus la force nécessaire au déplacement de la cuisse. Un flessum de hanche de 10° était présent,
probablement la conséquence d’une mise en position anta lgique ou d’une rétraction du psoas. L’abduction et les rotations étaient quant à elles limitées par la douleur au
mouvement.
4.2.2 Examen des fonctions musculaires
Madame E. présentait un défic it de force au niveau des muscles de la hanche et du genou du côté opéré (cf. annexe 2). Le manque de force prédominait au niveau de la
hanche. Par analogie au testing internat ional, les muscles mobilisant la hanche étaient cotés à 3+ dans les secteurs de mobilités actives. Le quadriceps et les ischio - jambiers possédaient une force équivalente à 4.
Le côté non opéré ne présentait pas de défic it muscula ire. La cheville droite possédait aussi une force normale.
4.2.3 Examen de la douleur
La patiente ne présentait pas de douleurs au repos. La douleur survenait sur un trava il
excentrique des fléchisseurs de hanche. Cette douleur correspondait à un t iraillement localisé à la partie antérieur du pli inguina l. Elle était d’une intens ité de 2/10 sur
l’EVA.
Lors de la palpation, nous retrouvions un point douloureux d ifférent de celui exprimé lors du travail muscula ire. Il était localisé au niveau des insertions distales des muscles
long adducteur et grand adducteur.
Elle se plaignait d’une tension décrite comme « supportable » en regard du tractus ilio-
tibia l. Néanmoins cette tension sembla it la gêner.
4.3 Examen des capacités fonctionnelles
4.3.1 Examen de l’équilibre et de la marche
Mme E vena it en séances de rééducation en fauteuil roulant poussé par un brancardier ou le kiné qui vena it la chercher. Le passage du fauteuil à la table de rééducation ne
nécessitait aucune a ide technique ou humaine. Pour le transfert assis à allongé, elle avait besoin d’aide manuelle pour passer les jambes sur la table en fin de mouvement pour compenser le déficit du psoas.
Les résultats du test d’équilibre donnaient un score de 22/26 au Tinett i statique (cf. annexe). Le princ ipal déficit éta it les levers et assis d’une chaise où la patiente avait
besoin de l’a ide des accoudoirs pour réaliser le transfert. Ce déficit s’exp lique par le manque de force des muscles proximaux ou par l’appréhension d’un mouvement algique car il n’y ava it pas de problèmes d’anticipation posturale .
Elle marchait avec un cadre de marche, l’utilisation de deux cannes angla ises n’étant pas possible car la patiente avait peur de tomber. Elle ne présentait pas de boiterie à la
marche, et elle avait un périmètre de marche d’environ 100 mètres. Elle était capable de parler tout en marchant donc la marche se faisait avec une motr icité sans coût attentionne l important. Les échelles, par exemple le Tinett i dynamique ou le t ime up
and go test, ne pouvait être utilisées du fait de l’utilisat ion du déambulateur.
9
4.3.2 Examen des fonctions cognit ives
La patiente présentait des difficultés attentionne lles et d’intégrat ion des consignes. Cela compliqua it la prise en charge car il fa llait souvent répéter les consignes. Elle
avait aussi des troubles d’orientation spatio - temporelle. Elle ne savait pas toujours quel jour de la semaine nous étions et ne savait pas retrouver son chemin seul vers sa chambre.
Régulièrement elle nous parla it d’une peur de chuter bien que ne sachant pas d’où venait cette crainte. Elle ne possédait pas d’antécédent de chute. Néanmoins cela la
gênait car elle ava it peur de tomber au cours d’une activité phys ique. Cette appréhension a été quantifier par l’échelle FES- I et à donner un score de 27/64 C’est une attitude retrouvé dans un syndrome post-chute (5) et qui risqua it de la fa ire
réellement tomber par une s idération des mécanismes d’équilibration. Paradoxalement lors de certain transfert elle avait une attitude dangereuse pour elle. Par exemple elle
pouvait s’asseoir quelque part sans vérifier comment était posit ionnée la cha ise derrière elle.
Les différentes incapacités observées, entre autre la peur de chuter, limitait la patiente dans sa marche et pour réaliser des activités de la vie quotidienne. Ceci l’empêchait
d’être autonome à domic ile, et donc d’envisager de rentrer chez elle.
4.4 Diagnostic kinés ithérapique
Patiente entrant en centre de rééducation à la suite d’une reprise de prothèse totale de hanche sur descellement mécanique. Elle présente des troubles dues à son opéra tion
telle qu’une faib lesse des muscles de la rac ine du membre inférieur droit, une attitude en rotation interne de la hanche droite, une limitation act ive en flexion de hanche. Ces défic its sont la conséquence directe des gestes chirurgicaux.
Au niveau de l’équilibre, Mme E. a réussi à faire un score élevé au test de Tinett i. Cependant elle nous parle d’une peur de chuter. Cela entraine une sidération des
automatismes et une perte de confiance en soi de la part de la patiente. Sa peur limite ses capacités provoquant une diminution de ces activités et induisant un r isque de chute important.
Les défic its de structure et de capacité entrainaient une impossibilité pour Mme E. de rentrer chez elle car elle n’était pas capable de s’occuper d’elle -même et des tâches
ménagères sans une aide importante.
4.5 Objectifs
Ici les deux objectifs de la rééducation étaient de récupérer les troubles causés par la chirurgie orthopédique et d’optimiser les capacités fonctionnelles et d’autonomie de la
patiente en vue d’un retour à domicile.
Les séquelles de la chirurgie induisaient un renforcement des musc les déficita ires
permettant une meilleure mobilisat ion et ut ilisat ion de son membre inférieur entre autre durant la marche.
D’autre part afin de faciliter la « souplesse » du mouvement, nous devrons diminuer les tensions musculaires ayant pour origine la douleur au niveau de l’articulat ion. Nous devront aussi lutter contre son attitude en rotation interne qui pourrait se fixer
entrainant une asymétrie des pas. Et dans un but préventif, nous surve illerons l’éventuelle formation de maladies thromboemboliques et autres troubles dus à la
chirurgie et à l’immobilisme.
Vis à vis de l’optimisation des capacités fonctionne lles, le principal objectif est de diminuer l’appréhension de la patiente vis à vis de sa peur de chuter. Cela permettra
d’adapter les aides techniques au niveau des ses capacités d’équilibre et de marche. Cela pourra aussi permettre à la patiente de retrouver un niveau d’autonomie
comparable à celui précédant l’opération.
5 Prise en charge
5.1 Renforcement muscula ire
La mobilisat ion articulaire se fa isait en actif a idé. Ceci permettait d’associer le travail articulaire à un échauffement des muscles. Le travail actif permettait de relâcher les
muscles antagonistes, utilisant ains i le principe de l’innervat ion réciproque de Sherrington. En ins istant sur les secteurs limités, nous augmentions les amp litudes
articulaires.
A la suite de ça, nous réalis ions un travail muscula ire d’irradiation disto -proximale. Le travail consistait à une trip le flexion suivie d’une trip le extension du membre infér ieur.
Mme E. était posit ionnée en décubitus dorsal. La têtière de la table était re levée à une quarantaine de degrés lui permettant de vo ir son membre inférieur droit. Car selon
Kabat, plus il y a de st imuli sensor iels p lus la contraction demandée sera efficace. C’était là, la raison du positionnement de la têtière. Les mains du thérapeute venaient se placer de la manière suivante. La main proximale est placée au-dessus du genou, le
pouce au niveau de la partie supérieure du creux poplité et les doigts sur la face antérieure de la cuisse. La main d istale vena it se placer en regard du pied, les doigts
sur la face dorsale et le pouce et l’éminence thénar sous la plante du pied. L’exercice comprend trois séries de cinq mouvements de flexion extension des articulations hanche, genou et cheville. La première était réalisée en actif aidé afin d’échauffer les
muscles et de vérifier que la patiente comprenait bien le mouvement à réaliser. Lors de la seconde, nous ne fa isions que guider la patiente dans le geste. Et la dernière était
réalisée contre résistance manue lle de façon à ce qu’il y a it la résistance maximale que la patiente puisse développer. Cet exercice était répété quotidiennement jusqu'à ce que Mme E soit capable de réaliser le test de Trilla. Fonctionnellement, il correspondait à
mettre le membre infér ieur sur la table lors du transfert assis-allongé.
11
De manière à être plus efficace, nous avons complexifié le mouvement a fin d’ut i liser
les diagona les de PNF (proprioceptive neuromuscular facilitat ion). Nous avons choisi de conserver l’ut ilisation d’un tr ip le pivot afin de diminuer le bras de levier (8) de
manière à s’adapter aux capacités muscula ires de la patiente. L’exercice utilise, là aussi, le princ ipe d’inversion lente afin de faire travailler le maximum de musc les possibles. La récupération musculaire était principalement axée sur les musc les
mobilisant la hanche et le genou. Par souci pratique et afin de minimiser les risques de luxat ion prothétique, les deux diagonales ut ilisées sont l’élévation externe et
l’abaissement interne. Sur cette dernière le mouvement d’adduction et de rotation interne était limité. La position de départ correspondait à un membre inférieur placé en extension et en adduction et rotation neutre. La position d’arrivée était membre
infér ieur en tr iple flexion, et abduction, rotation externe de hanche. Les positions étaient inversées lors du mouvement retour. Lors de l’élévat io n externe, les princ ipaux
groupes muscula ires ciblés était les fléchisseurs de hanche, les abducteurs de hanche et les ischio- jambiers. Lors du mouvement inverse c’était les extenseurs de hanche et de genou qui étaient c iblés. Un échauffement était pratiqué permettant aussi de bien
définir le mouvement demandé et corriger la patiente si nécessaire. Ensuite, nous réalis ions des séries de deux mouvements aller- retour en essayant d’en pratiquer le
plus de séries possibles. L’exercice prenait fin lorsque Mme E. n’arriva it plus à développer une résistance proche de sa résistance maximale.
Après quelques séances, la force développée par les musc les de la racine avait
augmenté. Les ischio- jambiers et le quadriceps avait récupéré une force comparable aux musc les du côté sain. L’exercice a donc été adapté. Les diagonales et la technique
de sollic itat ion sont restées les mêmes. Nous utiliserons un pivot hanche a fin d’augmenter le travail de musc les proximaux par augmentat ion du bras de leviers. En effet la pression exercée par la main d istale est deux fo is supérieure à la ma in
proximale. Lors de l’élévation, les musc les ciblés étaient les fléchisseurs, les abducteurs et les rotateurs externes de hanche. Lors du mouvement inverse, c’était les
extenseurs, les adducteurs et les rotateurs internes de hanche. Comme précédemment, l’exercice suiva it un échauffement permettant d’une part de préparer l’effort muscula ire et vér ifier l’ intégration du mouvement d’autre part. Les résistances
exercées lors de l’échauffement éta ient croissantes jusqu'à arriver à la force maximale de la patiente. Après une pause d’une trentaine de secondes, nous effectuions une série
de cinq mouvements aller- retour. Au fur et à mesure des séances et du gain de force, nous augmentions le nombre de répétition au maximum possible.
Parallèlement, à ces exercices nous pratiquions un renforcement analyt ique des
abducteurs de hanche. Il s’agissa it d’un trava il contre résistance manue lle. La patiente était placée en décubitus dorsal. L’exercice se décomposait en tro is phases, une phase
concentrique de 1,5 secondes suivie d’une phase statique de 2 secondes et une phase excentrique de 1 seconde. Cela correspond au travail de ses muscles lors de la marche (9). A cause des risques de luxation de la prothèse, l’amp litude de débattement était
réduite à une vingta ine de degrés. La résistance était appliquée au niveau de l’extrémité infér ieure du fémur. L’autre ma in était placée en regard de la hanche afin
de vérifier que le mouvement se faisa it uniquement dans la coxo-fémorale et non au niveau du rachis lomba ires. Dix mouvements d’abduction et d’adduction étaient réalisés par séances. Ils étaient précédés d’un échauffement avec la mobilisat ion en
actifs aidés dans le plan frontal.
5.2 Traitement de la douleur
Nos techniques de massages et d’étirement nous ont permit d'agir de manière symptomatique. Les deux princ ipes utilisés ont été d’utiliser le gate control system et
de diminuer le seuil d’excitabilité des nerfs nociceptifs.
Les points douloureux en regard des points d’insertion des adducteurs étaient traités par des manœuvres de massage. Ces manœuvres correspondaient à des frictions
circulaires sur les points douloureux. La pression exercée sur la peau était d’abord légère puis s’intensifia it au cours du massage. La pression devait être toujours infra -
douloureuse. Par ailleurs, l’essai de techniques de pressions ischémiques s’est révélé non efficace. Elles n’ont donc pas été utilisées dans le traitement de ces douleurs. Aux manœuvres de fr ict ions s’ajoute un ét irement des adducteurs. L’étirement est majoré
par une manœuvre de pression glissée profonde longitudina l sur la loge des adducteurs de façon disto-proximale. L’étirement est terminé par une traction transversale des
adducteurs en position d’abduction maximum. L’ensemble de ses techniques avaient pour effet de diminuer la douleur à la pression. Cela permettait d’améliorer la fluidité des mouvements de l’articulat ion coxo - fémorale.
La tension douloureuse du tractus illio- tibia l était soignée par des manœuvres de décordages ayant pour but de diminuer le seuil de douleur. L’ét irement manuel était
pratiqué en extension, en rotation neutre et à 0° d’abduction. Cette manœuvre s’est révélée efficace et a été utilisée tant que la douleur persistait. Néanmoins la durée de l’efficacité de la technique n’est pas quantifiée. La manœuvre n’ava it peut -être pas
d’effet à long terme. Ce pouvait être la raison pou laquelle il était nécessaire de répéter cette technique à chaque séances.
5.3 Rééducation de l’équilibre et de la marche
Lors des tests d’équilibre, Mme E. a montré qu’elle possédait des capacités
d’équilibration exce llente. En effet les légers déficits rencontrés n’étaient pas réalisable du fa it des séquelles de son opération. Cependant, la patiente res tait dans sa chambre et bougeait peu en dehors des séances de rééducation. Elle expliquait ce la par
une peur de chuter. Cette peur entrainait chez Mme E. une limitat ion de ses activités. Elle avait d’ailleurs augmenté l’ importance de ses aides techniques e n passant de
l’ut ilisat ion de cannes anglaises à un cadre de marche. Le principal objectif était de lui redonner confiance en ses capacités. Ceci entrainerait une reprise d’activités. Pour cela j’ai chois i de la mettre face à des situations qu’e lle n’aura it pas cru pouvoir fa ire. Les
exercices qui ont été proposés ne correspondaient donc pas à ses capacités réelles mais au niveau de capacité légèrement supérieur à celui qu’elle pensait avoir.
13
5.3.1 Rééducation de l’équilibre
Le premier exercice proposé travailla it l’équilibration statique. La patiente debout
devait placer des plots à l’extrémité d’un bâton. Le bâton était déplacé par le thérapeute de façon à l’obliger à déplacer le centre de gravité dans le polygone de sustentation et à modifier la répartition de ses appuis. La progression de la difficulté se
faisa it par une augmentation des modulations des centres de pressions à fournir. Cet exercice a été réalisé facilement par la patiente ce qui permettait à Mme E. de se
rassurer dans ses capacités d’équilibration.
D’autres exercices ont été proposés tel que faire des passes avec un ballon ou résister à des poussées déstabilisantes. Mais là aussi ces exercices étaient réuss is facilement par
la patiente. Et cela lui renvoya it une image positive de ses capacités.
La patiente sembla it éprouver plus de difficulté pour les exercices d’équilibre
dynamique. Ces exercices se sont réalisés après l’acquis ition d’une marche avec deux cannes. Ils ont débuté entre les barres, toujours pour rassurer la patiente vis à vis de sa peur de chuter. Très vite cependant les exercices se sont fait en dehors des barres.
C’était des parcours de marche associant passages d’obstacles, marche sur marquages au sol et changements de direction.
Les passages d’obstacles consistaient au passage de bâtons en plastique maintenus en hauteur par deux plots. La hauteur était réglable en fonction du niveau auque l nous voulions travailler. La progression se faisait par l’augmentat ion de hauteur et
l’espacement la issé entre les obstacles. Pour commencer la patiente pouva it p lacer ses deux pieds entre deux obstacles puis un pied était autorisé. Les deux cannes angla ises
se situa ient au niveau du membre infér ieur droit. La var iation de hauteur et de longueur du pas permettait de créer une déstabilisat ion en augmentant le temps passé en unipodal ainsi que les déséquilibres intr insèques causés par le déplacement du
membre en décharge.
Les marquages au sol éta ient représentés par des languettes de couleurs positionnées
au sol. Les languettes pouvaient être déplacées. Le positionnement des marques permettait de fa ire travailler l’augmentation de longueur de pas qui augmentait la durée de l’appui unipodal. De plus, ces exercices faisaient travailler l’équilibre sagittal
de la patiente. La progression se faisait par un agrandissement des distances entre deux languettes de façon longitudinale et un rapprochement de l’axe médian. Un autre
élément de progression était la vitesse d’exécution de l’exercice. Ce dernier reflétait la confiance de Mme E. en ses capacités. Il nous permettait de compliquer l’exercice en
augmentant la difficulté.
Les slaloms permettaient de travailler les changements de
direction. Cela travaillait les déséquilibres rotatoires perturbant le système labyrinthique. La difficulté était dosée en fonction de l’angle de rotation à fournir pour aller d’une
borne à une autre. Plus l’angle est petit plus la rotation est important (Figure 2). Comme précédemment, la vitesse de la
patiente influe sur la d ifficulté. Sa vitesse nous informait sur
Figure 2 a. Angle éle vé pour une peti te rotati on
b. Angle faible
pour une grande rotation
sa confiance à réaliser l’exercice. Donc lorsqu’elle réussissait l’exerc ice sans ralentir
au changement de direction, nous diminuions l’angle de rotation.
5.3.2 Rééducation de la marche
Le premier objectif à atteindre chez Mme E. était de diminuer l’ importance des aides techniques ut ilisées. Lors des séances la patiente commença it à marcher avec un cadre
de marche sur une vingtaine de mètre. Ensuite nous donnions à la patiente une paire de cannes angla ises. Nous lui expliquions comment s’en servir et lui demand ions de marcher avec elles. La marche demandée était une marche à trois temps non dissocié.
La patiente éprouvait du mal à coordonner le mouvement. Cependant elle nous d isait éprouver moins de peur à l’ut ilisation des cannes. D’ailleurs les d istances effectuées
avec les cannes ont augmenté progressivement. Très vite l’usage du cadre de marche s’est restreint à la déambulation en chambre.
Au cours d’une séance la patiente est soudainement passée à une marche à 4 temps
dissociés. Cette marche semblait p lus facile pour la patiente à coordonner. Nous avons donc abandonné la marche à trois temps au profit de l’autre. Mme E. avait une marche
de meilleur qua lité et plus automatique. Néanmoins la patiente possédait des difficultés à l’ init iat ion de la marche. Elle ne présentait pas d’autre trouble de la marche habitue llement retrouvé dans ce type d’opération.
Cependant l’attitude en rotation interne de hanche se manifestait lors de la marche. Afin de corriger ce positionnement art iculaire, nous demand ions à la patiente de
« remettre son pied droit ». Elle s’exécutait et plaçait son membre infér ieur en position neutre. Cette correction n’était que temporaire ma is la cons igne était répétée à chaque fois que la rotation revenait. Nous utilis ions le principe d’automatisation suite aux
répétitions pour que la correction soit faite par une motric ité automatique. Ains i il ne serait pas nécessaire à la patiente de réfléchir à la correction du trouble orthopédique
lors de la marche. Nous avons remarqué que l’importance de la rotation interne de hanche diminuait de façon spontanée au fil des séances. La correction se faisait aussi plus facilement, elle n’avait plus besoin de s’arrêter pour le faire.
L’un des objectifs de Mme E. était de rentrer chez elle. Cela n’était possible qu’à la condition de pouvoir marcher sur tout type de terrain. C’est pour cela que la marche en
extérieur était ind iquée. Nous allions donc marcher dans le parc, qui possédait un parcours sur route pavé, et des espaces herbacés. Le sentier pavé présentait des déformations et des inclinaisons. Ces perturbations permettaient de travailler
l’adaptation et l’ant ic ipation de la marche sur un sol non uniforme. De même, la marche sur l’herbe présentait des déséquilibrations a léatoires. Toutes ces
déséquilibrations ne sembla ient pas gêner la patiente. Mais cela lui permettait de se placer en regard de sa crainte de chuter et lui montrer qu’elle était capable de marcher en extérieur. Après l’avoir fait, sa peur de chuter était moins perceptible.
La montée et descente des escaliers ont été travaillées au cours de la rééducation. Au début, seule la montée était réalisée. Cela permettait d’aborder les escaliers tout en
diminuant l’ impression de vide antérieur des marches infér ieures. L’exercice a d’abord
15
été testé sur un escalier de quatre marches puis dans les escaliers joignant le service de
rééducation aux chambres des patients. Cet escalier possédait une rampe latérale, la patiente monta it en s’aidant de la rampe et d’une canne angla ise. La montée se fa isait
selon la séquence suivante : le pied gauche montait sur la marche supérieure puis le droit monta it à son tour sur la marche et la canne angla ise rejoigna it le pied droit. L’exercice a été très vite compris par la patiente. En questionnant la patiente en haut
de marche, elle disait ne pas avoir eu peur lors de l’exercice.
La descente a suivi la montée dès le lendemain. La descente est plus dure car les
muscles travailla ient en excentrique et la présence d’un dénive lé pouvait provoquer une peur chez Mme E. Cette crainte risquait de provoquer une sidération des capacités d’équilibration et musculaires. Cela aurait pu l’empêcher de descendre les escaliers.
Mais ceci ne lui est pas arrivé et elle n’a pas éprouvé de difficulté à réaliser l’exercice. La patiente utilisait la rampe et une canne angla ise. Les consignes données pour
descendre étaient : la canne va sur la marche infér ieure puis le pied droit descend sur la même marche et le pied gauche vient se placer à côté du pied droit. Les consignes n’ont pas été répétées et ont été bien suivies pa r la patiente.
5.3.3 Relevé de sol
Lors du dernier jour de ma prise en charge de Mme E., nous avons abordé le relevé de sol. Ceci nous permettait de voir s i la patiente était capable de se relever seule et de
confronter sa peur de chuter face à une situat ion fonctionnelle. I l s’est révélé qu’elle n’en était pas capable mais qu’un s imple guidage verbal suffisa it pour qu’elle puisse le
réaliser. Le relever de sol permet de mettre la patiente en position de chute. En effet, la première partie de l’exercice consiste à amener la patiente au sol. Cela correspondait psychologiquement à fa ire chuter la patiente. Ensuite lorsque la patiente doit se relever
nous testons sa capacité à sortir de son impression d’impuissance pour quitter le sol puis sa capacité à enchainer les positions qui lui permettront de se lever. Le travail est
réalisé sur plan de Bobath. Cela permettait de garder un bon compromis entre une table de rééducation et le sol.
Pour effectuer le re levé de sol, nous étions partis de la position décubitus dorsal. La
première étape était de passer en décubitus ventral par un décubitus latéral. Afin d’éviter les risques de luxation le passage sur le côté se faisait sur celui de la pr othèse.
Ainsi le chevauchement du membre infér ieur ne se fa isait pas en adduction et rotation interne au niveau de la prothèse. Arrivé en pro-cubitus la patiente passait en position sphinx en ramenant ses coudes au niveau des épaules. Avec un transfert d’appui sur un
côté, le membre supérieur controlatéral venait se mettre en appui sur le coude, et inversement de côté. Ensuite nous demandions à la patiente de se mettre en appui sur
un côté puis de ramener un membre infér ieur en flexion et abduction à la man ière d’un pseudo-rampé. Puis, elle devait inverser ses appuis afin de réaliser la même chose de l’autre côté. Après les membres supérieurs passait d’un appui sur les coudes à un appui
sur les mains. Elle se retrouvait donc en position quatre pattes. Elle d evait se dir iger vers une chaise p lacée sur le p lan de Bobath pour lui donner un appui. Pour cela, elle
réalisait une marche à quatre pattes vers la chaise. Une fois en face de la chaise, elle plaçait ses mains sur celle-ci. Mme E. se retrouvait donc en positions genoux dressés face à la chaise. Nous lui demand ions ensuite de fléchir sa hanche gauche pour arriver
en chevalier servant. Le choix de la latéralité du membre infér ieur s’est fait a ins i car
ce membre est plus fort que le droit et car l’articulatio n coxo-fémorale ne possédait
pas de prothèse ce qui permet une flexion plus importante. Ensuite la consigne donnée à la patiente était de se relever puis de s’asseoir sur la chaise. Cette consigne
volonta irement vague a suffit à la patiente pour réaliser la fin de l’exercice.
6 Bilan final
Après six semaines de rééducation, la patiente a globalement progressé sur les différents objectifs. Elle devait revoir le chirurgien la semaine suivant mon départ. Les
consignes concernant l’appui soulagé n’ont donc pas é té changées au cours de la période de ma prise en charge.
6.1 Evaluat ion des déficits
La cicatrice était ent ièrement fermée et ne présentait pas d’adhérence. Nous notons un maint ien des amplitudes articula ire passives de hanche a ins i qu’une augmentat ion de
l’abduction de hanche. Les amplitudes actives sont désormais égales aux amp litudes passives (cf annexe).
Les muscles de la racine du membre ont gagné en force et sont désormais côtés à 4 par
analogie au testing. Les musc les du genou ont quant à eux récupéré une force subnormale permettant un usage fonctionne l du genou (cf annexe).
D’autre part, la patiente ne décriva it p lus aucune douleur, ce qui pouva it correspondre à un signe de guérison des différents tissus lésés lors de l’opération. Si c’était le cas, nous pouvons fac ilement penser que le chirurgien lui a autor isé l’appui total lors de sa
consultat ion.
6.2 Au niveau fonctionnel
Mme E. était désormais autonome pour tous les transferts. Le relevé de sol était possible s’il y ava it une guidance verbale pour certains passages d’un NEM à l’autre. La présence d’un rééducateur est nécessaire pour avoir une surveillance et une mise en
confiance de la patiente.
La marche s’effectuait avec deux cannes. Il lui était possible de marcher en extérieur
avec une qualité identique à la marche en intér ieur. De plus, la montée et la descente des escaliers étaient possibles. Il ne sembla it pas y avoir de limitation du périmètre de marche. Elle réalisait un test de 10 mètres marche en 10 secondes, signifiant a ins i
aucun problème de vitesse à la marche. Le t ime up and go test était accompli en 11 secondes, ce qui correspond à pas ou peu de risque de chute selon la HAS.
Au niveau de la peur de chuter, le score de la FES-I a diminué de 6 points. Cela démontre une diminution de cette crainte. De plus, on s’apercevait que la patiente était capable de plus d’activité qu’au début de la prise en charge. Ce signe indique là aussi
une diminution de la phobie de la chute.
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D’un point de vue général nous pouvons affirmer que la patiente a récup éré une grande
partie de ses déficits articula ires et muscula ires. Sa peur de chuter a diminué, ceci lui permettait de réaliser p lus d’activité et de sortir d’un pseudo syndrome post -chute. La
progression importante de l’équilibre et de la marche nous a indiqué que la rééducation a porté ses fruits. Cependant elle restait incomplète et n’a pu réellement avancer qu’après l’autorisation du chirurgien à la reprise d’appui total sur le membre inférieur
droit. Cela aurait permis de progresser dans l’importance d es aides technique ut ilisées.
7 Conclus ion
Au regard des bilans et de l’évolution de Mme E, nous pouvons estimer que la prise en
charge M.K a été efficace. Cependant la rééducation n’a pas été réalisée uniquement par les kinésithérapeutes. Les différents corps de métiers sont intervenus permettant
ains i une approche plurid iscip lina ire de Mme E. Par exemple, l’apprentissage des gestes prohibés et autorisés ont été dispensés par les ergothérapeutes. De même l’a ide médicale, par un suivi des lésions de la patiente et l’aide médicamenteuse, nous ont
permis d’être plus efficace dans notre traitement. De plus l’aide des infirmiers(es) et des aides-soignantes par leur rôles de proximité et d’accompagnement ont permis à la
patiente d’améliorer le vécu de sa maladie.
Le travail en équipe avec une vis ion globale du patient ne peut donc être que positif pour celui-ci, quel que soit sa pathologie.
8 Discussion
Selon les chiffres des tests, le traitement s’est révélé efficace sur les deux plans de la rééducation. Il y a une diminution des troubles d’origine orthopédique et muscula ire et
une diminution de la peur de chuter. La question que l’on peut se poser est : est-ce notre travail sur la peur de chuter et l’équilibre qui a réellement d iminuer cette
crainte ? Ou est-ce la diminution des défic its ostéo-articula ire et musculaire qui en est responsable ?
L’échelle ut ilisée pour quantifier la peur de chuter est une échelle non validée en
France mais validée dans d’autre pays francophone (Suisse) (10). Cette échelle doit donner un chiffre à quelque chose de subjectif. Comme pour l’EVA, elle a ses limites,
c’est le patient qui s’autojuge et on est alors limité par la compréhension que le patient a du test et de sa connaissance de soi.
D’un autre côté, Mme E. était confrontée à son faib le état général. Elle ne pouva it plus
marcher sans aides techniques, elle ava it besoin d’aide pour accomplir des gestes simples. Elle doutait d’elle-même et de ses capacités. Cependant, lorsqu’au fil des
semaines elle retrouve certaines des ses capacités, elle reprend confiance en e lle et du même coup, sa peur diminue.
Nous avons donc quatre hypothèses pour expliquer l’amélioration de la peur de chuter.
Soit les exercices que nous lui avions proposés dans le cadre de la peur de chuter lui ont donné une nouvelle perception de ses possibilités. Soit la récupération de ses
fonctions ostéo-articulaires et musculaires lui a permit de reprendre confiance en e lle. Soit c’est une association des deux hypothèses précédentes. Soit la patiente a mal évalué sa crainte ou a mal compris l’ intérêt de notre évaluat ion.
Bibliographie
1. HAS. Prévention, diagnost ic et traitement de l'ostéoporose, synthèse. 2006.
2. HAS. Référentiel des arthroplast ies par prothèse totale de hanche, argumentaire.
2009.
3. Wagner, Prof. Heinz Wagner e t Prof. Michae l. Orthopédie - L'abord transfémoral
dans les reprise de prothèse totale de hanche. Maîtrise orthpédique. [En ligne] http://www.maitr ise-orthop.com/corpusmaitr i/orthopaedic/mo71_wagner/wagner.shtml.
4. INVS. Etat de santé de la populat ion française en France, suiv i des object ifs annéxée à la loi de santé publque ; Rapport . 2009-2010.
5. Y-P Nkondo Mekongo, e t coll. La peur de chuter et le "syndome post-chute" chez la personne agée. Rev Med Brux. 2007, 28, pp. 27-31.
6. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée, Argumentaire. HAS.
2005.
7. Dufour, M. et Pillu, M. Biomécanique fonctionnelle. s.l. : Elsevier Masson SAS,
2006.
8. Viel, E. La méthode Kabat . s.l. : Masson, 1986.
9. Viel, E. La marche humaine, la course et le saut . s.l. : Masson, 1999.
10. Mouey, F., Manckoundia, P. et Pfitzenmeyer, P. La peur de tomber et ses conéquence, mise au point. Cah. Année Gérontol. 2009, 1, pp. 102-108.
Annexes
Annexe 1 : Tableau des amplitudes articulaires
Articulat ion Mouvement Dates : 10/09/10 Dates : 12/10/10
Passif Actif Passif Actif
Hanche
Flexion 90 50 90 90
Extens ion -10 -10 -5 -5
Abduction 10 10 30 30
Adduction NT NT NT NT
Rotation interne NT NT NT NT
Rotation externe 0 0 45 45
Genou Flexion 125 125 125 125
Extens ion -5 -5 -5 -5
Cheville Flexion 10 0 10 10
Extens ion 25 25 25 25
Annexe 2 : tableau de valeur de la force musculaire du membre inférieur droit
Cotation identique au testing
Articulation Groupe
musculaire
Dates : 24/09/10 Dates : 12/10/10
Hanche
Fléchisseurs 3+ 4
Extenseurs 3+ 4
Abducteurs 3+ 4
Adducteur 3+ 4
Rotateur médial 3+ 4
Rotateur latéral 3+ 4
Genou Quadriceps 4 4
Ischio- jambiers 3+ 4
Cheville Fléchisseurs 5 5
Extenseurs 5 5
Annexe 3 : Test FES-I TEST FES-I : Appréhension de la peur de chuter
NOM : E-- Prénom : --
Nous aimerions vous poser quelques questions qui ont pour but de déterminer si vous ressentez de l’inquiétude face à la possibilité de tomber. Répondez en pensant à la
manière dont vous effectuez habitue llement cette activité. Si actue llement vous ne faites pas cette activité (par exemple s i que lqu’un fait les courses à votre place), répondez à la question en imaginant votre degré d’inquiétude si vous réalisiez en
réalité cette activité. Pour chacune des activités suivantes, mettez la valeur dans la case qui correspond le plus à votre opinion et qui montre le degré d’inquiétude que
vous ressentez face au fait de pouvoir tomber lors de la réalisat ion de cette activité
Pas du tout inquie t 1
Un peu inquie t 2
Assez inquie t 3
Très inquie t 4
Dates 28/09 12/10
1 Faire votre ménage (par ex. : balayer, passer l’aspirateur ou la poussière)
1 1
2 Vous habiller et vous déshabiller 1 1
3 Préparer les repas simples 1 1
4 Prendre une douche ou un bain 1 1
5 Aller fa ire des courses 1 1
6 Vous lever d’une chaise ou vous asseoir 2 1
7 Monter ou descendre les escaliers 2 2
8 Vous promener dehors dans le quartier 1 1
9 Atteindre quelque chose au-dessus de votre tête ou par terre
3 1
10 Aller répondre au téléphone avant qu’ il ne s’arrête de sonner
2 1
11 Marcher sur une surface glissante (par ex. : mouillée ou verglacée)
4 3
12 Rendre visite à un ami ou à une connaissance 2 1
13 Marcher dans un endroit où il y a beaucoup de monde 3 1
14 Marcher sur un sol inégal (route caillouteuse, un trottoir
non entretenu)
3 2
15 Descendre ou monter une pente 1 1
16 Sortir (par ex : service religieux, réunion de famille, rencontre d’une association)
1 1
Score../64 27 21
Annexe 4 : Tinetti statique
Date : 20/09 Date : 13/10
Normal 2
Adapté 1
Anormal 0
Normal 2
Adapté 1
Anormal 0
1. Equilibre assis X X
2. Se relever d’une chaise X X
3. Equilibre immédiat après s’être levé
X
4. Equilibre debout yeux
ouvert
X X
5. Equilibre debout yeux fermé
X X
6. Resistance à une poussée sternale YO
X X
7. Résistance à une poussée sternale YF
X X
8. Equilibre après rotation de la tête
X X
9. Equilibre après 360° X X
10. Equilibre en station unipodale (5 sec.)
X X X
11. Equilibre avec extension de la colonne
cervicale et élévation des membres supérieurs
X X
12. Equilibre penché en
avant
X X
13. Equilibre en s’asseyant X X
Score Total 22/26 25/26
Explication des cotations
1. Equilibre ass is La pers onne se tient assise s ur une chaise, dos droit, l’angle cuisse jambe = 90°
Réponse normale : sûr, stable
Réponse adaptée : se tient à la chaise pour rester tronc vertical
Réponse anormale : penché, glisse sur la chaise
2. Se re lever d’une chaise Réponse normale : se lève d’un seul tenant à la première tentative bras croisés sur le thorax
Réponse adaptée : utilise les mains pour se lever ou s’appuyer, se déplace vers l’avant avant de
se lever
Réponse anormale : p lusieurs tentatives nécessaires ou incapable sans assistance
3. Equilibre immédiat après s ’être levé Dans les 3 à 5 première s econdes
Réponse normale : stable, sans se tenir à quoi que ce soit
Réponse adaptée : stable, mais utilise un objet comme support (cannes, déambulateur…)
Réponse anormale : instable (titube, bouge les pieds, oscillat ions du tronc)
4. Equilibre debout yeux ouvert
Talons joints
Réponse normale : stable, p ieds joints sans se tenir
Réponse adaptée : stable mais ne peut joindre les pieds
Réponse anormale : instable (titube, bouge les pieds, oscillat ions du tronc)
5. Equilibre debout yeux fermé
Talons joints Réponse normale : stable, p ieds joints sans se tenir
Réponse adaptée : stable mais ne peut joindre les pieds
Réponse anormale : instable (titube, bouge les pieds, oscillat ions du tronc)
6. Resis tance à une poussée sternale yeux ouverts L’examinateur exerce une pouss ée modéré s ur le sternum à 3 reprises ; la pers onne es t
debout, talons joints , les bras crois és sur le thorax. Cette manœuvre étudie la capacité à
résis ter a un déplacement vers l ’arrière
Réponse normale : stable, résiste à la pression
Réponse adaptée : déplace les pies mais garde l’équilib re
Réponse anormale : tombe, l’examinateur
7. Résis tance à une poussée sternale yeux fermés L’examinateur exerce une pouss ée modéré s ur le sternum à 3 reprises ; la pers onne es t
debout, talons joints , les bras crois és sur le thorax. Cette manœuvre étudie la capacité à
résis ter a un déplacement vers l ’arrière
Réponse normale : stable, résiste à la pression
Réponse adaptée : déplace les pies mais garde l’équilib re
Réponse anormale : tombe, l’examinateur
8. Equilibre après rotation de la tête On deman de à la pers onne de tourner la tête de chaque côté, puis de regarder vers le haut le
plus loin possible, talons joints , s ans se tenir
Réponse normale : stable, peut tourner la tête de chaque côté ; peut pencher la tête en arrière,
ne titube pas, ne s’agrippe pas
Réponse adaptée : stable, capacité diminué à tourner la tête de chaque côté ou étendre le cou
mais ne titube pas ni ne s’agrippe ; nécessité de se tenir
Réponse anormale : le moindre signe d’instabilité
9. Equilibre après 360° La pers onne effectue un tour complet s ur elle -même
Réponse normale : stable, ne se tient pas, ne titube pas, les pas sont continus (tour fluide)
Réponse adaptée : stable, les pas sont discontinus, pose un pied complètement sur le sol avant
de lever l’autre
Réponse anormale : instable (s’agrippe, chancelle)
10. Equilibre en s tation unipodale (5 sec.) La pers onne peut choisir la jambe qu’el le veut
Réponse normale : se met et t ient au moins 5 secondes sans se tenir
Réponse adaptée : tient au moins 5 secondes en se tenant
Réponse anormale : incapable de réaliser l’épreuve
11. Equilibre avec extens ion de la colonne cervicale e t élévation des membres
supérieurs Extension vers le haut : la pers onne ess aie d’attraper un objet s i tué en hauteur
Réponse normale : peut attraper l’objet sans se tenir, en étant stable
Réponse adaptée : peut attraper l’objet mais se tient pour rester stable
Réponse anormale : incapable ou instable
12. Equilibre penché en avant On deman de à la pers onne de ramasser un objet pos é à terre devant lui
Réponse normale : peut attraper l’objet facilement et du premier coup sans s’aider des mains
pour relever
Réponse adaptée : peut attraper l’objet facilement et du premier coup mais s’aider des mains
pour se baisser ou pour se relever
Réponse anormale : incapable de se baisser ou de se relever ; ou fait plusieurs tentative
13. Equilibre en s ’asseyant Réponse normale : capable de s’assoir d’un seul mouvement fluide bras croisés sur le thorax
Réponse adaptée : doit utiliser les mains, le mouvement n’est pas fluide
Répons e anormale : tombe sur la chaise, apprécie mal les d istanc es