ethical clearance
DESCRIPTION
form to permit ethical clearance to animal testingTRANSCRIPT
Lampiran l/EC/Srt. Permohonan
UNIVERSITAS GADJAH MADALABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUIIAN TERPADU
KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK
HalLampiran
Kepada yth. :
Ketua Komisi Ethical Clearance
Laboratorium Penelitian dan Pengujian TerpaduUniversitas Gadjah MadaJl. Kaliurang Km 4Yogyakarta
Dengan hormat,Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,
NamaAsal lnstasi
|udul Penelitian
Rencana Pelaksanaan
maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
persetujuan penelitian dari Komisi Ethical Clearance LPPT-UGM.Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yangtelahdisetujui oleh Pembimbing/Kepala Instansi.Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Yogyakarta,Pemohon,
(..............:. )
10
Lampiran 2 tEC fKelaikan etik
UNIVERSITAS GADJAH MADALABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU
KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK
KETERANGAN KELAIKAN ETIK(Ethical clearance)
Nomer: KEC/LPPT/ / 10
Komisi Ethical clearance untuk penelitian praklinik Laboratorium Penelitian dan
Pengujian Terpadu, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, setelah mempelajaridengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan, dengan ini menyatakan
bahawa penelitian:
Judul
Peneliti Utama
Dosen Pembimbing
Lembaga / Temp at Penelitian:
Telah dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan. KomisiEthicalClearance mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian
berlangsung.
Sekretaris,
Yogyakarta,Komisi Ethical ClearanceKetua,
.
(Prof. Dr..... ..... . )
11
-(Prof. Dr..........)
Lampiran 3 lEC lBor an g Aplikasi
UNIVERSITAS GADIAH MADALABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU
KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK-:-----------
BORANG APLIKASIPEMELIHARAANAENGGUNAAN HEWAN COBA UNTUK
PENELITIAN/ PELATIHAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Peneliti Utama :
Institusi
Alamat
Telepon/HP
Fax
akan melaksanakan prosedur penelitian sesuai dengan Borang Aplikasiyang mendapat persetujuan dan pengesahan dari Tim Komisi Etik LppTuGM, yang meliputi: prosedur dan metode, personel yang terlibat, spesiesserta jumlah hewan yang akan digunakan daram peneritian.
Yogyakarta, 20llPeneliti Utama.
12
]". PENELITIAN:
L.1. Judul:
1.2. Ringkasan penelitian ( memuat Latar belakang, tujuan, materi dan
metode):
L.3. Tujuan Akhir Penelitian:
! Penelitian murni n Pelatihan/ Trainingn Produksi Antibodi ! Penangkaran/ Pengembangbiakan
L.4. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?n TidaknYaApabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan
mengapa penelitian diulang kembali?
2. SYHSYTLK" P"ST g} AEI 9WH9TNS WAW .&ru Y Ahi G D T G UN AKAI{
2.L |umlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan
Spesies:
Breed/ Strain/ Stock fika ada):
Umur Sex Berat Tumlah
|ustifikasi ]umlah HewanMohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan. Jika jumlah
hewan yungakan digunakan belum diketahui (misalnya untuk survai d11.,
mohon dijelaskan kapan survai akan dimulai dan diakhiri)
3. I}ER I.A I{ U A,hJ "TWIIL.*7 AL3 &Y T{KW hN Z
3.1. Pengambilan DarahMohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan
darah:! Tidakn Ya (mohon lengkaPi butir 3.2)
13
3.2. Anesthesia
Sedasi/anesthesiyang digunakan
lokasiv.jugularis,dll.
Volume(ml, or ml/ kg BB)
Frekuensi
3.3. PembedahanMohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan
I Tidak! Ya (mohon lengkaPi butir 3.2)
3.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:
! Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut)
n Pembedahan minor
Obat dan materiyangdigunakan selainanesthesia
Dosis (^g/ kg BB) Rute
Misalnya: antibiotik, cat
gut, jarum ukuran 23 G
dsb.
Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan
9.2.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring
pascaoperasi)
3.3.2.1.. Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?
n Tidakn Ya (mohon diiengkapi dengan butir 3'5)
3.4.Pengambilan JaringanApakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam
kondisi hewan hiduP (bioPsi)?
n Tidakn Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3'2)
g.4.1,. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan
dalam kondisi hewan telah dieuthanasi?
! TidakI Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3'5)
l4
3.5. EuthanasiApakah dalam penelitian hewan akan ditidurkan?n Tidak! ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang digunakan
dalam proses tersebut?)
Metode euthanasi Dosis (ms,/ ks BB) Rute
4. PHIT LAI(U KAT{ T<HUqUq'i'Ef4H A D AIJ HT|WAN
4.1. Induksi TumorApakah penelitian ini melibatkan tumor?
! Tidakn ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi, defisiensi
fungsi hewan yang akan terjadi, metoda, dan frekuensi monitor.
Jelaikan pula end point yangdigunakan untuk terminasi hewan dari
penelitian ini).
4.2.Ptoduksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant
Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi antibodi?
! Tidak! ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa Pemanenan asites dan
kriteria untuk mengakhiri produksi akhir)
4.3.Uji Perilaku HewanApakah test behavior/ tingkah laku akan dilakrrkan?
! Tidakn ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan pembatasan diet,
dan apakah hewan akan diberi latihan sebelumnya?)
4.4. P enggunaan Agen Hazardous
4.4.7.Apakah dalam penelitian akan digunakan agen hazard ous?
(radioaktl f , bahankimia dan biological agent(bakteri, virus d11.).
! Tidakn Ya (Mohon dilanjutkan ke 4.4.2)
4.4.2.Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai
risiko terhadap kesehatan personel yangterlibat, mauPun hewan
yangdigunakan dalam Penelitian? .
n Tidak
15
! Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut):
Agent:Rumus Kimia (ika ada):
Karsinogenik: !Ya !TidakAgen Infeksius: ! Ya ! TidakAgen kimia beracun: I Ya ! TidakLainnya (sebutkan):
4 . 4 .2 . l. Dimanakah pro s edur peneliti an akan di laks anakan? Mohon
dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level I,2 atau
3)?
4.4.2.2. Mohon dijelaskan pua sistem pembuangan limbah penelitian
(termasuk waktu paruh agen yanng digunakan)
5. PEIt't'IMtlAN il1qhl I:'[1K
5.1. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium?n TidakDYa
5.2. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba?
! Tidak!Ya
5.3. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam
penelitian sebelumnYa?I TidaklYaApabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur aPayangpernah
dilakukan? npakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi
hasil penelitian yl"g akan dilakukan sekarang?
5.4. Pain dan Distress
5.4:1.. Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang
diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan
lebih dari rasa sakit sesaat (momentnry pain) dan distress?
n TidakI Ya, Mohon dijelaskan:
I6
5.4.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia?
n Tidak (mohon memberi penjelasan/ mengapa hewan tidak diberianalgesia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasilpenelitian?
n Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2)
5.4.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan?n Tidak!Ya
*. KU fuLZFTKAST [iARS*IqEt
6.1, Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam prosedurpenelitian yang melibatkan hewan
Nama Pendidikan Peranan dalampenelitian
Training, danpengalaman bekerjadengan hewan yangdigunakan/prosedur yangdilakukan (lamanva)
17