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1
Dr Nathalie Riolacci
Lille – 12 avril 2007
Amélioration des pratiques et
Évaluation des pratiques professionnelles
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2
la Haute Autorité de santé :une institution au service de la qualité en santé
�Indépendance
� Évaluation scientifique
� Champ de compétence étendu
�toute l’organisation de la chaîne du soin
�approche multifactorielle des soins : produits, techniques, structures, pratiques professionnelles, modes d’organisation…
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3Amélioration de la qualité des soins
SMR :
médicaments, dispositifs, actes, technologies, stratégies de santé publique
Élaboration de références
Certification Évaluation des pratiques (EPP) Accrédit ation
Critères de qualité : Logiciels médicaux (LAP), Sites internet médicaux, Visite médicale
Critères de qualité: établissements, réseaux, centres de référence maladies rares
soins éléments concourant à la qualité des soins
Méthodes : implémentationqualité, organisation
structures
Établissements Médecins Équipes LAP Professionnels de santé médicales àVM risque
Recommandations BPIndicateursParcours de soins / ALD
Mise en œuvre en partenariat avec les professionnel s
la Haute Autorité de santé :
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4
EPP et Politique de la HAS
• Développer une EPP pérenne, formative, intégrée à l’exercice
• Organiser et mettre en œuvre le dispositif en partenariat avec les professionnels
• Assurer la convergence des démarches d’amélioration de la qualité
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5
• EPP1 + Perfectionnement des Connaissances = FMC2», 100 + 150 = 250, tous les 5 ans
• 73 Organismes agréés pour l’EPP
– une des modalités pour mettre en œuvre des programmes d’EPP
• Organismes agréés pour la FMC
– par les Conseils nationaux de Formation médicale continue
• Dispositif de validation défini en concertation avec les professionnels (URML, CME..),
les instances, les CNFMC, Ordre des médecins
• Programmes d’EPP déjà mis en œuvre :
– Journée du 18 décembre 2006
• www.has-sante.fr, rubrique EPP
Obligation pour tous les médecins. Art. 14 de la loi du 13 août 2005 réformant l’assur ance maladie, Décret 14 avril 2005 356
Homologation des règles de validation de la formati on médicale continue Arrêté du 13 juillet 2006
Pour les médecins : EPP
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6
• Formation continue obligatoire pour tous les métiers de la santé
• Obligation satisfaite par tout moyen permettant d’évaluer les compétences et
les pratiques professionnelles
– Pour l’évaluation des pratiques, la HAS travaille en concertation avec les instances
représentatives et structures professionnelles de chaque métier
– Elle met à disposition des organisations et des méthodes d’EPP, des programmes
d'amélioration des pratiques.
– Elle invite les professionnels à présenter leurs démarches et relater leurs expériences
mises en oeuvre
Obligation. Art. 98, 99 et 100 de la loi de santé publique du 9 août 2004
Pour toutes les professions de santé : formation continue obligatoire
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7
• Analyser sa pratique professionnelle en référence à des
recommandations
• Selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé
• Avec mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration des pratiques
pour une amélioration continue de la qualité des soins
En conséquence, toute démarche respectant les termes de cette définition est une
démarche d’EPP
EPP : amélioration continue de la qualité des soins
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ÉÉvaluation des Pratiques Professionnellesvaluation des Pratiques Professionnelles
ÉVALUATION
des
PRATIQUES
�
PRATIQUES ÉVALUÉES
� � � � ��
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EPPEPP
NORMATIVE
FORMATIVE
Avant Après
Avant Après
EPP/ Service MEPP/ Service Méédical Rendudical Rendu
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RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS
ÉÉVALUATION VALUATION
ÉÉvaluation des Pratiques Professionnellesvaluation des Pratiques Professionnelles
� existence ?
� actualisation ?
� adaptable ?
DONNDONNÉÉES ES
� accessible ?
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Méthodes d’EPP
(méthodes validées par la HAS)
• Audit Clinique Ciblé et audit clinique• Chemin clinique • Programme d’amélioration continue de la qualité (PAQ)• Suivi d’indicateurs et la maîtrise statistique des processus en santé
• Revue de mortalité morbidité• Revue de pertinence des soins
www. has-sante.fr
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Organisation de l’exercice médical
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EPP :mode d’emploi
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Amélioration Evaluation
« Nous avons tendance à améliorer ce que nous évaluons » DC Leach, Quality in Health Care 2004
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pratiques réelles pratiques optimales
programmes diversifiés
bilan-impact
étapes à améliorer - éléments à évaluer
outils d’amélioration & outils d’ évaluation
appropriation - mise en oeuvre
Conception des programmes
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« SYNTHÈSE»Recommandations
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.8.
Programme ④
= Aides-mémoires
Programme ③
= référentiels d’évaluation /audit
Programme ②
= Chemin clinique
Programme ①
= Suivi d’indicateurs
Programme ⑤
= Protocoles de réseaux de santé
Programme ⑥
= Revue de MorbiMortalité
Programme ⑦
= Revue de pertinence
Programme ⑧
= etc, etc …
outils et programmes diversifiés
pratiques réelles pratiques optimales
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Revue du Praticien Médecine Générale, tome 20 , n°720/721 du 13 février 2006
Programmes d’amélioration et d’évaluation des pratiques
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Prescription Médicamenteuse chez le sujet âgé
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18
• ↑↑↑↑ consommation médicamenteuse chez le sujet âgé
concerne toutes les classes, surtout les médicaments cardiovasculaires.
• 1er déterminant : la polypathologie
la polymédication est le plus souvent légitime, mais majore le risque iatrogénique
� la iatrogénie est responsable de 10-20% des hospitalisations des sujets âgés
� la iatrogénie grave est en partie évitable
���� Aider le prescripteur à gérer au mieux le risque iatrogénique
• Trois modalités de prescription sub-optimale décrites:
� l’excès de traitement « overuse » : pas ou plus d’indication; SMR insuffisant
� la prescription inappropriée « misuse » : risque > bénéfice
� l’insuffisance de traitement « underuse » : absence d’instauration d’1 traitement efficace
���� Aider le prescripteur à diminuer les prescriptions sub-optimales
Pourquoi ces programmes?
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19
Réaliser le Suivi prévuet Ajuster le Traitement
Les Étapes de la Prescription
22
33
44
11Hiérarchiser les Pathologies à Traiter, avec le Sujet Agé
Définir le Suivi (efficacité et tolérance) et la Surveillance (clinique et biologique) avec l’Adhésion du Malade
Rédiger l’Ordonnance
Mémo
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20
www.has-sante.fr
TOUT SUR CES PROGRAMMES
POINTS CLES
TOUS LES OUTILS
SYNTHESE
BIBLIOGRAPHIQUE
Programmes d'amélioration et d'évaluation des pratiques :
MEDECIN TRAITANT PRESCRIPTEUR LORS
D'UNE HOSPITALISATION
PRESCRIPTEUR OCCASIONNEL
VOTRE AVIS LES AUTEURS BROCHURE
www.has-sante.fr
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21
Les points clésétapes à améliorer
outils d’amélioration
analyse des pratiques : difficultés
Le suivi de la prescriptionsuivi du traitement6- Le suivi de la prescription
Observation et prescription fiche patient
fiche de suivi gériatrique5- Observation et prescription
Les objectifs thérapeutiques 4- Les objectifs thérapeutiques
Les 2 modes de révision du traitementpathologies à traiter
révision d'une ordonnance
3- Les 2 modes de révision du traitement
Le réflexe iatrogénique2- Le réflexe iatrogénique
Les étapes de la prescription1- Les étapes de la prescription
Aide : mémos, check- listTableaux pour la pratique quotidienne
Points clés
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22
Suivi du traitement
2006
prescription
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23
La boîte à outils
Outils de Bonnes Pratiques cliquer sur l'icône pour télécharger l'outil proposé
éléments du dossier médical, pour la pratique quotidienne
. tableau des pathologies à traiter . tableau de suivi du traitement
. tableau de révision d’une ordonnance . fiche de suivi gériatrique
points à considérer (check-list) pour améliorer sa prescription
. fiche patient médecin traitant . fiche patient prescripteur occasionnel
. fiche patient prescripteur lors de l'hospitalisation
Mémos sur les Bonnes Pratiques cliquer sur l'icône pour télécharger l'outil proposé
. les étapes de la prescription . les objectifs thérapeutiques
. le réflexe iatrogénique . observation et prescription
. les 2 modes de révision du traitement . le suivi de la prescription
Référentiels d’Évaluation et de Suivi Annuel cliquer sur l'icône pour télécharger l'outil proposé
. dossier du médecin traitant (20 critères)
. dossier du prescripteur lors de l ‘hospitalisation (19 critères)
. dossier du prescripteur occasionnel (14 critères)
. ordonnance (pour tout prescripteur) (11 critères)
. ordonnance avec dossier (médecin traitant) (4 critères)
. compte-rendu de sortie (prescripteur lors de l ‘hospitalisation) (3 critères)
. courrier au médecin traitant (prescripteur occasionnel) (4 critères)
éléments à évaluer
outils d’évaluation/suivi
analyse des pratiques: incontournables
étapes à améliorer
outils d’amélioration
analyse des pratiques: difficultés
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24
Questions pour analyser une ordonnance
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25
NOM PRENOM sexe âge date N°
Présents ou
complétés
A noter à une
prochaine CS
non applicable
au patient
cotation
*
1 Liste des pathologies (antécédents significatifs et pathologies actuelles)
A
2 Liste des pathologies à traiter B
3 Révision annuelle des pathologies à traiter (faite avec le malade)
B
4 Eventuel refus du patient à être traité B
5 Liste complète des médicaments prescrits (par les différents prescripteurs)
A
6 Avec les posologies B
7 Appréciation de l’automédication du patient (oui ou non, si oui médicaments notés)
C
8 Révision annuelle du traitement médicamenteux (faite avec le malade)
B
9 Personne gérant le traitement au quotidien (le malade ou une tierce personne)
B
10 Appréciation sur l’observance du patient (adhésion au traitement médicamenteux)
C
Médecin Traitant,
prescripteur principal en ambulatoire
* Cotation des critères�: (A) essentiel (B) souhaitable (C) optionnel. Ces niveaux ont été déterminés selon une gri lle d'analyse comportant les
caractères
de sécurité pour le patient, de recommandations de la littérature, et de réalisation pratique
ELEMENTS DU DOSSIER (1) Argumentaire
Critères 1 2 3 4 Le sujet âgé présente souvent de nombreuses pathologies, qui, cependant, ne doivent pas toujours être toutes traitées. La décision de traitement se prend sur l’espérance de vie (les comorbidités), l’autonomie, la qualité de vie et le souhait du patient. A l’inverse certaines pathologies sont insuffisamment traitées chez le sujet âgé. Enfin, l’évolution de l’état de santé du sujet âgé nécessite une réévaluation au minimum annuelle des pathologies à traiter. Critères 5 6 7 La polymédication expose le sujet âgé à un risque iatrogénique accru. Il est donc essentiel de connaître l’ensemble des traitements, quel que soit le prescripteur, ainsi que les médicaments pris en automédication.
Critère 8 En un an les pathologies et les objectifs thérapeutiques évoluent. Le traitement doit donc être revu dans sa globalité au moins une fois par an, avec le malade. Critères 9 10 L’adhésion thérapeutique est essentielle à l’efficacité tout comme à la prévention des effets secondaires. Le grand âge peut amener un tiers à s’occuper du traitement. Ce tiers doit être identifié. Il est essentiel d’évaluer l’observance du traitement en interrogeant le patient et/ou son aidant.
Pour dépister le risque de défaut d’observance (mauvaise adhésion au
traitement) : « La plupart des gens ont des difficultés à prendre tous leurs médicaments comme
leur médecin le leur a prescrit. Avez-vous parfois des difficultés à prendre certains
de vos médicaments? Lesquels? A quelle fréquence? » Haynes, R.B., Taylor, D.L., & Sackett, D.L., (Eds.). (1979). Compliance in health care. Baltimore, MD: Johns
Hopkins University Press.
«Quand cela vous est arrivé, quelles en étaient les raisons?» Principaux facteurs de risque : troubles mnésiques, dépression, polymédication. présence d’effets
secondaires ou indésirables.
Pour dépister l’automédication : « Que faites vous en cas de constipation? de
douleur? de troubles du sommeil ? d’anxiété ? »
Argumentaire
Critères 1 2 3 4 Le sujet âgé présente souvent de nombreuses pathologies, qui, cependant, ne doivent pas toujours être toutes traitées. La décision de traitement se prend sur l’espérance de vie (les comorbidités), l’autonomie, la qualité de vie et le souhait du patient. A l’inverse certaines pathologies sont insuffisamment traitées chez le sujet âgé. Enfin, l’évolution de l’état de santé du sujet âgé nécessite une réévaluation au minimum annuelle des pathologies à traiter. Critères 5 6 7 La polymédication expose le sujet âgé à un risque iatrogénique accru. Il est donc essentiel de connaître l’ensemble des traitements, quel que soit le prescripteur, ainsi que les médicaments pris en automédication.
Critère 8 En un an les pathologies et les objectifs thérapeutiques évoluent. Le traitement doit donc être revu dans sa globalité au moins une fois par an, avec le malade. Critères 9 10 L’adhésion thérapeutique est essentielle à l’efficacité tout comme à la prévention des effets secondaires. Le grand âge peut amener un tiers à s’occuper du traitement. Ce tiers doit être identifié. Il est essentiel d’évaluer l’observance du traitement en interrogeant le patient et/ou son aidant.
Pour dépister le risque de défaut d’observance (mauvaise adhésion au
traitement) : « La plupart des gens ont des difficultés à prendre tous leurs médicaments comme
leur médecin le leur a prescrit. Avez-vous parfois des difficultés à prendre certains
de vos médicaments? Lesquels? A quelle fréquence? » Haynes, R.B., Taylor, D.L., & Sackett, D.L., (Eds.). (1979). Compliance in health care. Baltimore, MD: Johns
Hopkins University Press.
«Quand cela vous est arrivé, quelles en étaient les raisons?» Principaux facteurs de risque : troubles mnésiques, dépression, polymédication. présence d’effets
secondaires ou indésirables.
Pour dépister l’automédication : « Que faites vous en cas de constipation? de
douleur? de troubles du sommeil ? d’anxiété ? »
Une fiche patient à intégrer au dossier
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26
Centres de Santé
Observance
Equipes mobiles
Fiche de suivi
PMSA
URML
Visite Académique
EHPAD
Modification du dossier
CCECQA
Audit dossier dans 7 ES
Services hospitaliers
Adaptation CRH
Evolution logiciel de prescription
OA de Gériatrie
Staffs hospitaliers iatrogénie
Session de FMC/congrès
Consultations ES
Amélioration Courrier MT
U F R
PHRC OMAGE 5 sites
Thèse Vaugirard
Comité du Médicament
Revue ordonnance/feed back
…
Groupes de Pairs
Révision d’ordonnance
Mises en œuvre des programmes
Site : 2000 nouveaux visiteurs / mois
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27
Prescription des psychotropes chez le sujet âgé
Des programmes à venir :
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28
Politique pour l’EPP à la HAS
• EPP pérenne= EPP intégrée à l’exercice, non sanctionnante
• Reflexion sur les modes d’organisation et les méthodes
• Production de programmes d’EPP– PMSA– Audit clinique ciblé
• Retours d’expériences• Mise en cohérence des différentes obligations
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29
>
15Région Basse -
Certification des ES
Réf. 44
Réf. 45
Réf. 46
Obligation
individuelle
D’EPP
Prise en compte
Accréditation des médecins et
des équipes médicales
Réf. 45
Équ
ival
ence
du p
arco
urs
Différentes modalités d’EPP en ES
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30
ÉÉvaluation des Pratiques Professionnellesvaluation des Pratiques Professionnelles
Modalités pratiques d’organisation et de validation de l’EPP dans les établissements de santé publics
et privés participant au service public hospitalier
Évaluation des pratiques professionnelles
en établissement de santé
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31
� « Whatever we mesured, we tend to improve »
Nous avons tendance à améliorer ce que nous mesurons
DC Leach. Quality in Health Care 2001
� « La qualité n’est jamais un accident ; c’est
toujours le résultat d’un effort intelligent »
John Ruskin essayiste anglais (1819-1900) cité dans Archives of Internal Medicine 2005 ; 165 :1455
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32
Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK (1)
(1) Berwick : Lessons from developing nations on improving health care - BMJ 2004
� Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas voca tion à être compliquéeComplexity is waste
� Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipeUncooperativeness is waste
� Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’éval uer)Too much counting is waste
� Limiter les aspects organisationnels au strict mini mumDependency is waste
� Ne pas négliger les aspects politiquesNaivety is waste
� Aider les patients à jouer un rôleKeeping patients silent is waste
� Aller vite, commencer maintenantDelay is waste
Diffuser et s’étendre continuellementIsolation is waste
Et surtout ne pas se plaindre !Complaint is waste