estudos em oftalmologia caso clínico 11 iviling adolfo de jesus ra 04311288
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ESTUDOS EM OFTALMOLOGIA
Caso clínico 11
Iviling Adolfo de Jesus RA 04311288
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Caso Clínico 11
Paciente sexo feminino, 3 anos com história de trauma ocular com tesoura em OE há 1 hora. Sem antecedentes oculares ou sistêmicos.
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Ao exame oftalmológico:
• Acuidade visual: não informa• Refração: não realizado• Ectoscopia: sem alterações• Biomicroscopia: OE laceração corneana 4
mm, paracentral, hérnia de íris, catarata traumática, irite leve, hiperemia 3+/4, hemorragia subconjuntival temporal
• Tonometria de aplanação: não realizado• Fundoscopia: OD sem alterações e OE
dificultado
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Como ela chegou:
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TRAUMA OCULAR PERFURANTE
Objetivos:• Revisão desenvolvimento da visão e ambliopia• Apresentação clínica das perfurações oculares• Propedêutica• Diagnóstico diferencial• Terapêutica
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Desenvolvimento da visão: breve revisão
- Objeto (LUZ) retina nn. e vias ópticas
córtex occipital- Os impulsos no córtex: decodificados numa
impressão visual- Cada olho: imagem num ângulo diferente = o
cérebro recebe 02 imagens discretamente díspares qdo as une: impressão tridimensional (mistura das informações das 02 retinas)
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Desenvolvimento da visão: breve revisão
- retina: FÓVEAé responsável pela discriminação dos objetos
- Todo o resto da retina: visão de campo (campimetria)/ medida da visão foveal: visão central (medida da acuidade visual)
- Conceito importante: a perda da visão de campo é mais debilitante que a da visão central
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Desenvolvimento da visão: breve revisão
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Desenvolvimento da visão: breve revisão
• “Período de maturação visual sensório-motora”: é qdo a visão central da criança aperfeiçoa-se ou deteriora-se, do nascimento até cerca de 08 anos, de acordo com a qualidade da informação visual
• 90% da visão: até os 02 anos de vida (durante essa fase: a criança aprende a fixar, a movimentar os olhos de maneira conjunta, a perceber profundidade); 10% restantes: até os 7-9 anos de idade modificações na maturação neurológica da visão (durante as primeiras semanas de vida pós-natal, a retina, as vias ópticas e o córtex occipital desenvolvem suas sinapses, favorecendo a função visual e tornando-a permanente)
• O cérebro interage diretamente com a retina para melhorar as informações do ambiente; pra isso: fundamental que se receba informações claras e precisas nesse período
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Desenvolvimento da visão: breve revisão
• Acuidade visual: capacidade para perceber separações entre os detalhes de um objeto; utilizadas para a mensuração: tabelas com letras, números ou desenhos (optotipos) com detalhes progressivamente menores (ordem crescente de dificuldade) a uma distância de 5,0 m
• Acuidade visual: menor linha identificada • AV= distância da leitura/ distância padrão • AV = 1,0 (emetropia)
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Desenvolvimento da visão: breve revisão
• Campimetria: os campímetros testam a visão de campo com pontos luminosos de tamanho e intensidade padronizados = REDOMA HEMISFÉRICA
• Pcte tem de olhar atentamente para um ponto central e apertar uma campainha assim que perceber uma luz que acende aleatoriamente em seu campo visual
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Ambliopia: o que é e como tratar• Baixa acuidade visual central em olho no qual
não se identifique alteração orgânica que o justifique
• Palavra de origem grega: “amblio”= tolo e ”ops”=visão
• Mais recente: baixa visão com ou sem alteração orgânica (por isso, a definição não é aceita por todos e o tema é polêmico)
• Causas: estrabismo, anisometria, catarata congênita, altas ametropias não corrigidas precocemente e privação visual por falta de estímulo
• Defeito visual mais frequente em crianças: 3-5%
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Ambliopia: o que é e como tratar• Mais importante das modalidades terapêuticas
empregadas no tto da ambliopia: oclusão do olho de maior visão objetivo: estimular o olho com baixa visão
• Resultados dependentes da adesão ao tto (é o mais aceito); o índice de sucesso depende da idade de início da terapia (controverso);
• Mantido por tempo variável e conforme a idade da criança (média: 03 anos), ou mantido até os 10-11 anos (oclusão diária de pelo menos 01 hora)
• Acompanhamento a longo prazo• Qdo há alteração anatômica: também pode ser bem-
sucedida, principalmente em casos de opacidade moderada de meios / casos de lesão macular ou anomalia do nervo óptico: prognóstico pior
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Apresentação clínica das perfurações oculares:
• Traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular
• Locais mais frequentes: córnea>córnea-esclera>esclera• Lesão de pálpebras (com avulsões, perda de substância ou
lacerações – se no canto medial: possível acometimento de sistema lacrimal), equimose periorbital e palpebral (fratura de órbita e da base do crânio), presença de CE em córnea = dor, fotofobia e lacrimejamento intenso e súbito, hemorragia subconjuntival (rotura do globo ocular)
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Outras apresentações:
Observa-se sangramento intra-ocular e laceração da córnea com extrusão da íris
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Outras apresentações:
Perfuração corneana
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Outras apresentações:
Laceração de pálpebra inferior e perfuração corneana
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Outras apresentações:
Hiperemia conjuntival além de perfuração escleral em região látero-inferior
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Outras apresentações:
Perfuração de esclera e hiperemia conjuntival
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Outras apresentações:
Perfuração escleral com extrusão de íris, com hiperemiae hemorragia conjuntivais
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Outras apresentações:
Avulsão de pálpebras, principalmente em canto medial e inferior, além de hemorragia conjuntival e perfuração corneana e escleral
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Outras apresentações:
Dilaceração de globo ocular com sangramento importante e extrusão de íris
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PropedêuticaExame oftalmológico: 1. história cuidadosa e detalhada: local do acidente, tipo e
formato do objeto, material ou substância química, se utilizava lentes de contato ou óculos e lesões oculares prévias
OBS.: ambiente doméstico: crianças (meninos) e objetos pontiagudos (faca, tesoura, lápis, prego), além de substâncias químicas e brinquedos / ambiente profissional: adultos jovens (50% em <de 25 anos) e ocorrem na indústria química, constução civil, indústria de vidro e trânsito – maioria bilateral)
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Propedêutica 2. reação pupilar (já realizada no ABCDE):
pesquisa dos reflexos foto-motores da pupila
luznormal
pupilas isocóricasdireto consensual
luz
Defeito pupilar aferente
luz
Defeito pupilar aferente relativo
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Propedêutica• Defeito pupilar aferente: olho envolvido sem
percepção luz, pupilas isocóricas, reflexo normal do olho contralateral, ausência de constrição ao estímulo do olho afetado
• Defeito pupilar aferente relativo: lesão incompleta do nervo óptico ou doença retiniana severa, avaliação dinâmica: estimulação sucessiva e individual de ambas as pupilas, reação paradoxal
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Propedêutica 3. exame geral da face, pálpebras e globo ocular
(ECTOSCOPIA): lacerações, CE, perfurações e alterações no posicionamento do olho, equimose periorbital e palpebral (palpar o rebordo orbitária a procura de fraturas sem realizar pressão), hiperemia e perda de líquidos oculares
*pálpebras: ectrópio, entrópio, lagoftalmo, tumorações, nódulos, sinais flogísticos
* cílios: triquíase, madarose, poliose, blefarite
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Propedêutica• Constatação de ferimento perfurante: interrompe-
se o exame CHAMA O OFTALMO!!! (de preferência sob anestesia geral). Finalidade: realizar a oftalmoscopia indireta para avaliar o segmento posterior (vítreo e retina); realiza-se o teste à lâmpada de fenda (teste de Siedel)
• Traumas perfurantes com suspeita de CE intra-ocular: é de grande auxílio o RX de face (frente e perfil), US, TC e até RNM
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PropedêuticaOBS.: CUIDADO ESPECIAL À PRESENÇA DE CE NO
GLOBO OCULAR pode ser herniações do conteúdo intra-ocular = NÃO TRACIONAR NA TENTATIVA DE EXTRUSÃO!!!!
• em caso de perfuração: proteção do olho afetado com tampão na tentativa de imobilizá-lo; se CE estiver proeminente: usar bandagens para apoiá-lo cuidadosamente; manter a vítima em DD (ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado)
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Propedêutica
4. AV: registrar a AV de cada olho separadamente com e sem correção
- investiga-se ocluindo os olhos sem apertá-los
- escala de Snellen (1,0 – 0,1) - contar dedos frente a face - movimentos dos dedos - percepção luminosa
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Propedêutica 5. mobilidade extrínseca: avalia os movimentos
oculares a procura de paralisia dos mm. locais (visão dupla: queixa característica) APENAS NA CERTEZA DE NÃO HAVER PERFURAÇÃO DO GLOBO OCULAR!!!
Reto medialReto lateral
Reto lateral
Reto superior
Reto inferior
Oblíquos inferiores
Oblíquos superiores
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Propedêutica
6. exame do segmento anterior do olho (conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris e cristalino): com o auxílio de uma lanterna hemorragias, lacerações, equimoses, opacificações corneanas, entre outros
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Propedêutica
7. Realiza-se então, pelo oftalmologista e com aparelhos próprios para tal:
- biomicroscopia - tonometria de aplanação - fundoscopia
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Diagnóstico diferencial
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Terapêutica• Após diagnóstico de perfuração ocular (deve ser
considerada uma urgência médica): 1) antibioticoterapia (Gentamicina IM e Cefalotina
EV) desde a admissão no PS e se estende por 7-10 dias por VO (Cefalotina)
2) Tratamento cirúrgico: tem por objetivo a restauração do globo ocular, com coaptação perfeita e ajustada da ferida, esem deixar nenhuma folga ou espaço livre, não permitindo a saída do conteúdo do globo ocular (incluindo o humor aquoso)
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Bibliografia• FARIA E SOUSA SJ, A fisiologia e o desenvolvimento da visão 1997. Medicina,
Ribeirão Preto, 30: 16-19• ARAKAKI MR et al, Adesão ao tratamento da ambliopia. Arq Bras Oftalmol
2004, 67: 201-5• SALATA ACF et al, Terapia oclusiva em ambliopia: fatores prognósticos. Arq
Bras Oftalmol 2001, 64(2): 123-126• Aula de Emergências da Dra. Mônica Alves de Paula:
http://sobreoftalmologia.blogspot.com/• Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE/CBPR, capítulo 17: Trauma de
Face: http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_17_trauma_face.pdf
• http://www.coopmed.com.br/uploads/revistas_materias_55.pdf • http://mnisioka.sites.uol.com.br/oftalmo/trauma/trauma.html• http://neurovisao.zip.net/arch2008-06-22_2008-06-28.html• http://www.sbop.com.br/sbop/site/conteudo/SITESBOP3-
AMBLIOPIAEESTRABISMO.pdf (todos acessados dia 27/09/09)