estudo de caso emcr - parte i e ii
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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA
NUNO JOS LOPES MARTINS
ESTUDO DE CASO CLNICO
Coimbra, Abril 2013
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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRACURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
NUNO JOS LOPES MARTINS - N. 21001214
ESTUDO DE CASO CLNICO
Coimbra, Abril 2013
Estudo de Caso Clnico realizado no mbito do 1 e 2
bloco do Ensino Clnico de Enfermagem Mdico-
Cirrgica e Reabilitao no servio de Cardiologia do
Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra Hospital
Geral (CHUC-HG), a realizar de 25/02/2013 a 10/05/2013,
sob orientao das Professoras Maribel Pinto e Sandra
Santos e da Enf. Tutora Maria Lurdes Chantre.
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LISTA DE SIGLAS
AVD - Atividades de Vida Diria
BIS - Boletim Individual de Sade
CDE - Cdigo Deontolgico do Enfermeiro
CIPE/ICNPClassificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
ECC - Estudo de Caso Clnico
EMCR- Enfermagem Mdico-Cirrgica e de Reabilitao
EVA - Escala Visual AnalgicaFA - Fibrilao Auricular
HTA - Hipertenso Arterial
HTP - Hipertenso Pulmonar
IC - Insuficincia Cardaca
IMC - ndice de Massa Corporal
NHF - Necessidade Humanas Fundamentais
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SUMRIOPgina
INTRODUO 5
1ENQUADRAMENTO TERICO 8
1.1MODELO CONCETUAL DE VIRGNIA HENDERSON 8
1.2PROCESSO DE ENFERMAGEM 8
1.3 CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA A PRTICA DE ENFERMAGEM
(CIPE/ICNP) 10
2APRESENTAO DA PESSOA EM ESTUDO 11
2.1HISTRIA PESSOAL 11
2.2ANTECEDENTES PESSOAIS DE SADE 12
2.3HBITOS/ESTILOS DE VIDA 12
2.4CARATERIZAO DO MEIO AMBIENTE 13
2.5ESTRUTURA E HISTRIA FAMILIAR 13
2.6 - HISTRIA DE DOENA ACTUAL 16
2.7 - PERCEO FACE DOENA 17
2.8EXAME FISICO 17
3 - AVALIAO DA PESSOA SEGUNDO O MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA
HENDERSON 21
4PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM 31
5PREPARAO PARA A ALTA 38
CONCLUSO 40
BIBLIOGRAFIA 42
APNDICES
APNDICE IEntrevista realizada Pessoa Internada
APNDICE IIColheita de dados para a realizao do Exame Fsico
APNDICE III Colheita de informao para avaliao das 14 Necessidades Humanas
Fundamentais (NHF) de Virgnia Henderson
APENDICE IV - Tabelas Teraputicas do Sr. A.N.S.
APENDICE V - Patologias Associadas
ANEXOS
ANEXO IConsentimento Informado
ANEXO IIFactores que influenciam a satisfao das NHF
ANEXO IIIEstgios do ciclo Vital da Famlia
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ANEXO IVEscala de APGAR FamiliarANEXO VEscala Visual Analgica - EVA
ANEXO VIEscala de Morse e Escala de Braden
ANEXO VIIndice de Massa Corporal (IMC)
ANEXO VIIIDefinies das catorze Necessidades Humanas Fundamentais, segundo
Phaneuf
ANEXO IXAvaliao Nutricional
ANEXO XEscala de Avaliao da Fora Muscular
ANEXO XIndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
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INTRODUO
No mbito do Ensino Clnico de Cuidados Primrios/Diferenciados, do bloco de Enfermagem
Mdico-Cirrgica e de Reabilitao (EMCR), a realizar no 6 semestre do Curso de Licenciatura
Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, a decorrer no Servio de
Cardiologia, no Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE Hospital Geral (CHUC-
HG), sob orientao das professoras Maribel Pinto e Sandra Santos e sob tutoria das
Enfermeiras Maria Lurdes Chantre e Rosa Silva.
Este espao privilegiado de aprendizagem e de desenvolvimento, fornecendo-me diversasoportunidades de progresso e evoluo enquanto estudante de enfermagem, foi redigido o
presente Estudo de Caso Clnico (ECC).
Um Estudo de Caso constitui-se como uma modalidade de investigao emprica especialmente
adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos complexos
nos quais esto envolvidos simultaneamente diversos fatores (Yin, 2005).
Segundo Ponte (2006, p. 2), um Estudo de Caso uma investigao que se assume como
particularstica, isto , que se debrua deliberadamente sobre uma situao especfica que se
supe ser nica ou especial (), e desse modo, contribuir para a compreenso global de um
certo fenmeno de interesse.
Alm deste objetivo principal, a realizao do ECC, pretendo atingir outros objetivos como:
descrever a situao clnica de uma pessoa internada e, consequentemente, o motivo de
internamento e os fatores desencadeantes; estabelecer uma relao de proximidade e confiana
com a pessoa em estudo, promovendo a participao ativa da pessoa nos cuidados; melhorar a
minha capacidade de observao, entrevista, colheita e anlise de informao relativa
satisfao das necessidades humanas bsicas; planear cuidados de enfermagem de forma
personalizada; aumentar o meu conhecimento sobre as patologias aqui referidas; aplicar o
processo de enfermagem de forma global, sistemtica e personalizada, abordando a pessoa de
forma holstica e intervindo de forma autnoma; desenvolver a capacidade crtico-reflexiva;
formular diagnsticos de enfermagem e respetivas intervenes autnomas; analisar os recursos
disponveis da pessoa e a sua acessibilidade, considerando sempre o ambiente familiar e toda a
sua rede social,
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Para estudo, escolhi o Sr. A.N.S. com 85 anos, internado no Servio de Cardiologia do CHUC-
HG, com diagnstico de Insuficincia Cardaca (IC). A escolha deste doente incide no facto da
sua situao clnica ser interessante bem como, a sua colaborao e orientao permitir a
elaborao de um estudo completo. Durante o seu internamento tive a oportunidade de oacompanhar diariamente, de 10 a 12 de abril, planificando os seus cuidados, respondendo s
suas necessidades e contribuindo para uma melhor evoluo clnica e respetiva preparao de
alta para o domiclio.
O enfermeiro () assume o dever de () manter o anonimato da pessoa sempre que o seu
caso for usado em situaes de ensino (Artigo 85. do Cdigo Deontolgico do Enfermeiro
(CDE) - Do Dever de Sigilo, 2005, pg.79). O artigo que abriga o respeito pela intimidade,
Artigo 86 do CDE, tambm esteve presente em todas as abordagens ao doente, reservandosempre a privacidade pessoal e tambm familiar. Como expectado, e de forma a cumprir todas
as normas ticas e deontolgicas que regem a profisso de Enfermagem, expliquei ao utente a
finalidade do documento, tendo-lhe solicitado, ainda que verbal, o seu consentimento. Assegurei
ainda que iria garantir toda confidencialidade da sua pessoa e da sua famlia, usando como
forma de identificao apenas as iniciais dos seus nomes.
Para a concretizao do ECC recorrerei a vrias metodologias e recursos, como a pesquisa
bibliogrfica em livros e revista, a Internet, a entrevista para recolha de dados ao doente e a
consulta do seu processo clnico. Atravs destes pude selecionar instrumentos de avaliao e
medio, aplicando escalas, entrevista (estruturada de acordo com cada necessidade) e,
utilizando o exame fsico atravs de tcnicas como a observao, a palpao, a percusso e a
auscultao. Todos estes itens em associao so indispensveis num trabalho deste mbito,
contribuindo para uma melhor e mais aprofundada e sistematizada avaliao do estado se sade
do indivduo.
Este documento ser estruturado de acordo com o Guia Orientador do Ensino Clnico
Cuidados Primrios/Diferenciados, na rea de EMCR e segundo os parmetros avaliados no
ECC.
Desta forma, aps a nota introdutria, irei apresentar este trabalho dividido em cinco captulos,
no primeiro farei um enquadramento terico, de forma a clarificar modelos e conceitos
utilizados ao longo do trabalho, onde falarei um pouco sobre o Modelo Concetual de Virgnia
Henderson, Processo de Enfermagem e da Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE/ICNP). No segundo captulo apresentarei o doente alvo de estudo, assim
como da sua famlia e respetivas relaes sociais. Para isso irei recorrer ao Genograma e ao
Ecomapa de forma a cartografar de forma sinttica as suas relaes. Contemplarei a colheita de
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dados e a histria de doena atual, atravs da exposio dos dados mais relevantes da colheita
de dados realizada, bem como do seu ambiente ecolgico e estado de sade atual. No terceiro
captulo abordarei a pessoa e a satisfao das suas necessidades humanas bsicas, tendo por
base o Modelo Concetual de Virgnia Henderson e tendo em conta a linguagem classificadaCIPE. No quarto captulo apresentarei o plano de cuidados do Sr. A.N.S. entre 10 e 12 de abril,
descrevendo os diagnsticos, intervenes e avaliao dos mesmos. No quinto capitulo,
abordarei a preparao da pessoa para a alta e cuidados ps alta, referindo todos os ensinos
imprescindveis de ser realizados ao utente no momento da alta de forma a ter uma qualidade de
vida igual que j detinha ou, se possvel superior.
Finalizarei este ECC com uma concluso, onde procurei fazer uma reflexo acerca da
importncia deste trabalho na minha formao enquanto estudante e futuro profissional de
Enfermagem.
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1ENQUADRAMENTO TERICO
Neste captulo pretendo aprofundar alguns tpicos nos quais me baseei para enquadrar
teoricamente este Estudo de Caso, abordando resumidamente o Modelo Concetual de Virgnia
Henderson, o Processo de Enfermagem e a Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE/ICNP).
1.1 - MODELO CONCETUAL DE VIRGNIA HENDERSON
Virgnia Henderson uma das figuras mais emblemticas da histria da enfermagem.
Descreveu, em 1966, a funo de enfermagem como ajudar o indivduo, quer este se encontre
doente ou so, na execuo de todas as atividades que possam conservar a sua sade ou a sua
recuperao em caso de doena, de tal maneira a que o indivduo passe a desempenhar essa
funo da forma mais independente e autnoma possvel (Phaneuf, 2001, p. 37).
Henderson criou este modelo conceptual que define a pessoa, doente ou com sade, como um
Todo integrado, apresentando catorze necessidades fundamentais que ela deve satisfazerde maneira tima a fim de conservar ou reconquistar a sua homeostasia. Quando uma
necessidade no satisfeita de maneira satisfatria, o indivduo encontra-se [...] em estado
de desequilbrio fsico, psicolgico, social ou espiritual (Phaneuf, 2001, p. 52)
No seu modelo, Virgnia, reala catorze necessidades bsicas: necessidade de respirar; de comer
e beber adequadamente; de eliminar os resduos corporais; de manter a temperatura corporal
dentro dos limites normais; de mover-se e manter uma boa postura; de dormir e repousar; de
vestir e despir; de comunicar com os seus semelhantes; de estar limpo e cuidado e proteger os
tegumentos; de evitar perigos; de agir segundo as suas crenas e os seus valores; de ocupar-se
com vista a realizar-se; de se divertir e de aprender.
atravs deste modelo concetual que, no captulo trs deste trabalho irei proceder a uma
avaliao pormenorizada do Sr. A.N.S. tendo em conta a satisfao das necessidades humanas
fundamentais e o que pode influenciar a satisfao das mesmas (Anexo II).
1.2 - PROCESSO DE ENFERMAGEM
Todas as cincias seguem um protocolo que guia as suas funes, no sendo enfermagemexceo. A profisso de enfermagem faz uso do Processo de Enfermagem para guiar as suas
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aes e os cuidados que presta ao utente, fazendo com que estes se tornem mais organizados e
sistematizados e, acima de tudo, adequados s caractersticas do indivduo alvo dos cuidados,
sempre com vista ao incremento do seu bem-estar e sade (Phaneuf, 2001, p. 92).
Tenho preferncia por definies simples e objetivas. Nesse sentido sinto que a descrio
apresentada por Sorensen e Luckman (1998, p.140) de facto a mais clara, j que estes definem
o processo de enfermagem como uma uma srie de etapas e aes planeadas, dirigidas
satisfao de necessidades e resoluo de problemas das pessoas
Para Phaneuf (2001, p. 95) o processo de enfermagem um instrumento da mxima importncia
para o profissional de enfermagem pois permite que haja um seguimento profundo e sistemtico
de um caso especfico, ficando o profissional de enfermagem conhecedor das dificuldades,
necessidades afetadas e caratersticas especficas do utente em foco, podendo assim definir
diagnsticos e intervenes o mais adequadas possveis prestando cuidados de forma
individualizada e encarando o utente como um ser holstico para depois ser possvel avaliar.
Inicialmente composto por trs fases (avaliao inicial, planeamento e avaliao) e com base no
mtodo cientfico de observar, medir, juntar os dados e analisar os resultados, verificou-se que
este era insuficiente levando a que, aps anos de estudo, este fosse expandido a cinco etapas que
proporcionam um mtodo eficiente de organizar o processo de pensamento para uma tomada de
deciso clnica, resoluo de problemas e para a prestao de cuidados individualizado e de alta
qualidade, com vista continuidade dos mesmos. Essas novas cinco fases, que podem ser
sucedidas ou sobrepostas, so: Avaliao Inicial / Colheita de Dados recolha sistemtica de
dados sobre a pessoa; Identificao dos Problemasanlise dos dados de forma a identificar os
problemas e necessidades da pessoa, levantando diagnsticos de enfermagem; Planeamento
estabelecer objetivos, prioridades, identificar resultados, estabelecer intervenes de modo a
criar um plano de cuidados que vai de encontro aos diagnsticos levantados; Implementao
aplicao do plano de cuidados; Avaliao apreciao dos resultados obtidos, da eficcia e da
adequao do plano de cuidados seguidos de uma atualizao (Doenges e Moorhouse, 2010, p.
6).
Tendo por base diversos postulados como o doente um ser humano que tem o seu valor e a
sua dignidade, a pessoa tem necessidades e caso estas se mantenham insatisfeitas, acarretam
problemas que exigem a interveno de outra pessoa, mas somente enquanto ela no puder
assumir por ela a responsabilidade, o doente tem direito a cuidados de qualidade, dispensados
com solicitude, compaixo e competncia, centrados na progresso para um melhor estado de
sade e na preveno e a relao entre prestador de cuidados e a pessoa fundamental neste
processo necessrio ver o processo de enfermagem como dinmico e contnuo que permite
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alterar os cuidados medida que se alteram as necessidades do doente (Doenges e Moorhouse,
2010, p.6).
Figura 1. Diagrama do Processo de Enfermagem: inter-relao entre etapas.
1.3 - CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA A PRTICA DE ENFERMAGEM
(CIPE/ICNP)
Este Estudo de Caso realizado em conformidade com a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem (CIPE/ICNP), que uma classificao de fenmenos (aspetos de sade
com relevncia para a prtica de enfermagem), aes (comportamentos dos enfermeiros na
prtica) e resultados de enfermagem (resultados atingidos com as aes de enfermagem,medidos ao longo do tempo sob a forma de mudanas efetuadas nos diagnsticos de
enfermagem), que descreve a prtica desta profisso (CIPE/ICNP, 2003, pg. xiv).
uma linguagem universal que tem como objetivos:
Estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica de enfermagem que melhore a
comunicao entre as enfermeiras e entre as enfermeiras e os outros; representar conceitos
utilizados na prtica local, por linguagens e rea de especialidade; descrever os cuidados de
enfermagem a pessoas [...] universalmente; permitir a comparao dos dados de enfermagem
entre populaes de utentes, locais, reas geogrficas e tempo; incentivar a investigao em
enfermagem articulando dados disponibilizados por sistemas de informao em enfermagem e
sade; fornecer dados da prtica de enfermagem que possam influenciar a formao em
enfermagem e as polticas de sade; projetar tendncias nas necessidades dos doentes,
prestao de tratamentos de enfermagem, utilizao de recursos e resultados de cuidados de
enfermagem (CIPE/ICNP, beta 2, 2005, p. xiii).
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2 - APRESENTAO DA PESSOA EM ESTUDOEste captulo pretende dar a conhecer a pessoa, de forma holstica, abordando todos os dados
que consegui recolher sobre a pessoa atravs de diversas tcnicas de colheita de dados:
observao, entrevista, exame fsico, processo clnico. conhecendo ao mximo a pessoa em
estudo que se conseguir fazer uma avaliao da satisfao das suas necessidades humanas
bsicas e at da forma como esta age com a sua famlia, pessoas que a rodeiam, e estruturas de
comunidades, percebendo de que forma que estas relaes que estabelece com o meio
envolvente influenciam a sua condio de sade-doena.A colheita de dados do doente uma etapa essencial no processo de Enfermagem, uma vez que
as demais etapas dependem de dados completos, precisos, factuais e relevantes (Taylor, 2007).
Inclui o reunir de dados objetivos e subjetivos da pessoa em estudo. Os dados subjetivos so
percees que a pessoa tem, dos seus problemas de sade. Os dados objetivos so observaes,
medies, que fazemos durante apreciao inicial (Potter, 2003). Na elaborao deste ECC, para
esta recolha de dados, dei especial ateno entrevista ao exame fsico e observao
(Apndice I e II).
Para salvaguardar o respeito pela autonomia da pessoa em estudo e assegurar que cumpro com o
postulado no Artigo 84 do CDE - dever de informar, utilizei um documento de consentimento
informado para que a pessoa autorize a utilizao dos seus dados para fins acadmicos. - (Anexo
I).
2.1HISTRIA PESSOAL
O Sr. A.N.S., do sexo masculino, tem 85 anos de idade e nasceu no dia 31 de Agosto de 1927,em casa de seus pais, na freguesia de Figueir dos Vinhos, concelho de Figueir dos Vinhos.
Toda a sua infncia foi vivida nesta vila, onde estudou at ao 4 ano de escolaridade, catlico
no praticante. Atualmente continua a residir em Figueir dos Vinhos, em casa prpria com trs
andares, vivo, reformado e ex-empresrio, trabalhado que deixou h 3 anos, quando lhe foi
diagnosticada a doena atual.
O Sr. A.N.S. aos dez anos de idade foi trabalhar com o seu pai, na agricultura e explorao de
madeira. Aos 18 anos iniciou o servio militar obrigatrio, no qual regressou com cerca de 22anos e vai dedicar-se explorao de madeiras. Aos 29 anos e no dia 16 de janeiro de 1955,
casa-se com sua esposa, a Sr. M.C.N., da qual nascem dois filhos.
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No ano do seu casamento, decide deixar o negcio das madeiras e abrir um estabelecimento
comercial, com caf e supermercado, dedicando-se a este exclusivamente. No final do ano de
1955 nasce o seu primeiro filho, rapaz ao qual deu o nome de J.M.A.S., cerca de 12 anos mais
tarde, no ano de 1967 e fora das suas expectativas nasce o seu segundo filho, L.F.A.S., tambmrapaz.
Sua esposa falece em 1991, com 56 anos, vtima de morte sbita. Vivo h 22 anos vive
sozinho desde ento. Deu continuidade ao negcio que havia construdo com a sua esposa, no
ano de 2010 decidiu encerrar este projeto de uma vida, altura em que a doena de que sofria,
insuficincia cardaca, se agravou e passando a sentir extremo cansao e dificuldades
respiratrias. Refere que at 2010, apesar da doena era uma pessoa autnoma.
Atualmente, o Sr. A.N.S. sente-se feliz com a sua famlia, que refere serem o seu apoio. A sua
famlia prxima ainda constituda por dois netos (um rapaz e uma rapariga) e trs bisnetos.
2.2ANTECEDENTES PESSOAIS DE SADE
O Sr. A.N.S. apresenta com antecedentes pessoais, Insuficincia Cardaca (IC) Severa,
Fibrilao Auricular (FA) permanente, que lhe provoca arritmias, internamento na Cirrgica
Geral em novembro de 2011 com Anemia, Hiperuricemia, Hipertenso Arterial (HTA), aos 60
anos foi submetido a cirurgia de uma Hrnia Inguinal, Patologia Osteoarticular ao nvel dos
joelhos, Ulceras Varicosas em ambas as pernas, tendo j sido submetido a cirurgia vascular em
2011 para colocao de excerto de pele na perna direita. Desde 2010 apresenta agravamento da
sua doena atual, com sintomas de cansao fcil e dispneia.
No apndice V deste trabalho encontra-se uma pequena descrio das patologias da pessoa em
estudo acima mencionadas, que contribuiu para uma melhor compreenso das mesmas e
tambm da medicao prescrita no domiclio e no internamento (Apndice IV).
2.3HBITOS/ESTILOS DE VIDA
O Sr. A.N.S. at ao ano de 2010 apesar j sofrer de IC, era uma pessoa ativa, que gostava de
ajudar os outros, conviver com a famlia e amigos. Deslocava-se em veculo prprio para visitar
amigos e familiares, ir s compras, consultas de rotina, no Centro de Sade da sua rea de
residncia e aos Hospitais do Avelar e de Coimbra. Mas como referi anteriormente, a partir de
2010 com o agravamento da sua situao clinica, deixou de conduzir e pouco saia de casa.
Refere que antes era uma pessoa completamente independente e que com o agravamento da
doena, est muito limitado nas suas atividades de vida diria (AVD), cansando-se com muita
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facilidade ao esforo. Esta situao leva a que o Sr. A.N.S. permanea longos perodos de
repouso no leito ou em cadeira.
2.4CARATERIZAO DO MEIO AMBIENTE
Segundo Potter e Perry (2006, p. 9) o ambiente em que a pessoa trabalha ou vive poder
aumentar a probabilidade de ocorrerem certas doenas. Por sua vez, o ambiente domicilirio
pode incluir condies que constituam riscos, como a falta de limpeza, deficiente aquecimento
ou m refrigerao, excesso de habitantes em casa, o que poder ser um fator de risco para a
ocorrncia de infees e de contrair e propagar outras doenas.
A sua habitao est rodeada por outras moradias e por alguns espaos verdes. O Sr. A.N.S.
vive em casa prpria. Uma moradia com trs pisos, no mais trreo, a cave com garagem e
adega, no rs-de-cho o seu antigo estabelecimento comercial e no primeiro andar h trs
quartos, uma cozinha, duas casas de banho, uma sala de jantar. No exterior um jardim na frente
da casa e um quintal com rvores de fruto nas traseiras, onde costumava plantar legumes e
hortalias. Referiu que a habitao apresenta boas condies de higiene, boa ventilao, boa
iluminao e bom estado de conservao. Dispe de eletricidade, gua canalizada, saneamento
bsico e telefone.
Referiu que a sua aldeia muito sossegada e que tem uma boa relao com todos os vizinhos.
O Sr. A.N.S. refere receber no total de uma penso de reforma muito pequena e um
complemento de viuvez, perfazendo no total cerca de 450 euros mensais.
Quando tem problemas de sade deslocam-se ao Centro de Sade de Figueir dos Vinhos, em
caso de urgncia ao Hospital do Avelar e como tem patologia cardaca, seguido por mdico
especialista no Servio de Cardiologia do CHUC-HG.
2.5ESTRUTURA E HISTRIA FAMILIAR
A famlia composta por dois ou mais indivduos, pertencendo ao mesmo ou a diferentes
grupos de parentesco, que esto implicados numa adaptao contnua vida, residindo
habitualmente na mesma casa, experimentando laos emocionais comuns e partilhando entre si
e com outras certas obrigaes (Stanhope, 2011).
O Sr. A.N.S. nasceu e cresceu numa famlia trabalhadora e unida, segundo palavras do
prprio. Sendo o filho mais novo de uma famlia composta pelos seus pais e pelos seus seis
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irmos (dois rapazes e quatro raparigas), dos quais, atualmente, s o Sr. A.N.S. est vivo.
Considera que sempre teve uma boa relao com os seus pais e irmos.
Atualmente, a viver sozinho, considera que o seu seio familiar constitudo pelos seus filhos e
noras, pois estes so frequentadores dirios da sua casa.
No que diz respeito aos antecedentes familiares ao nvel da sade, destaca-se, no pai e num dos
irmos hipertenso arterial, edemas dos membros inferiores e varizes.
O Modelo de Calgary uma estrutura multidimensional, um modelo muito abrangente e
inclusivo de avaliao familiar (Wright, 2009). Sucintamente, avaliando a famlia do Sr. A.N.S.,
so atribudas tarefas a cada um dos membros, sendo os vnculos estabelecidos entre estes
bastante fortes. A nvel funcional verificasse: esforo na promoo da sade e preveno dadoena, adaptao doena e recuperao do familiar doente. H um forte apoio dos filhos na
resoluo de problemas, sendo estabelecida comunicao verbal com frequncia.
Esta famlia encontra-se numa etapa do ciclo de vida familiar designada famlia no final da
vida, sendo, nesta fase, as principais tarefas: lidar com a perda do conjugue, irmos e outros
companheiros (perdas com as quais o indivduo em estudo j teve de lidar) e preparar-se para a
morte. Esta uma fase para fazer a reviso de vida e cuidar de assuntos inacabados com a
famlia, bem como contactos sociais e comerciais. Muitas pessoas acham vlido discutir a suavida, rev-la e aproveitar a oportunidade de transmitir informaes para as geraes sucessoras
(Wright, 2009).
O APGAR familiar um instrumento til para o fornecimento de informaes seguras sobre a
famlia (Rocha, 2002). O principal fundamento do instrumento que os membros de uma
famlia percebam o funcionamento familiar e possam manifestar o seu grau de satisfao por
meio do cumprimento de parmetros bsicos da funo familiar. Aplicando esta escala neste
ECC pretendo quantificar a perceo que o Sr. A.N.S. tem do funcionamento da sua famlia
(Anexo IV). De acordo com a sua avaliao, conclui-se que a famlia altamente funcional.
De seguida apresento duas figuras: Ecomapa (Figura 2) e o Genograma (Figura 3), relativas
pessoa em estudo. Para a elaborao destes dois instrumentos de abordagem familiar utilizei
como autores: Correia (2009) e Stanhope e Lancaster (2011). O Ecomapa e o Genograma so
instrumentos particularmente teis para delinear as estruturas internas e externas da famlia. O
Ecomapa (Figura 2) tem como objectivo representar os relacionamentos dos membros da
famlia com os sistemas mais amplos (Wright, 2009, p.74.) e o Genograma (Figura 3) tende a
seguir grficos convencionais genticos e genealgicos. uma rvore familiar representando a
estrutura familiar interna () (Wright, 2009, p.66).
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O Ecomapa do Sr. A.N.S. revela que so estabelecidos muitos vnculos com diferentes
estruturas presentes na comunidade, nomeadamente, Centros de Sade da rea de residncia e
Hospitais. Em geral, ele estabelece relaes superficiais e naturais com facilidade e, em
particular, o Sr. A.N.S. tm relaes fortes com os filhos, noras, netos, o grupo de amigos eHospital, sendo esta ltima uma relao geradora de stress. Em todas as relaes anteriores h
fluxo de energia positiva em ambas as direces. O Sr. A.N.S. refere ainda relao moderada
com a religio, a empregada, famlia alargada, Centro de Sade, sendo a ltima geradora de
stress. J com o seu lazer estabelece uma relao fraca geradora de stress, porque a sua doena
limita-o muito no recrear-se e divertir-se.
Figura 2Ecomapa
Relativamente ao Genograma do Sr. A.N.S., representa trs geraes (desde os seus pais at aos
seus filhos), tendo sido encurtado, no sentido em que no esto presentes todos os elementos
da famlia alargada, nomeadamente os cnjuges dos seus irmos e os sobrinhos. Fi-lo para
selecionar apenas no Genograma as pessoas mais significativas da vida do Sr. A.N.S., conforme
o que o mesmo me transmitiu.
Devido ao tempo para recolha de informao, falta de memria e prpria privacidade do Sr.
A.N.S. (que nem sempre se mostrava disposto a falar de toda a famlia), muitos dados estoincompletos pelo que procedi colocao de (?).
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Figura 3Genograma
Atravs da anlise do genograma pode-se verificar que, quanto a antecedentes familiares,grande parte da sua famlia teve patologia do foro cardaco, assim como, varizes e edemas nos
membros inferiores. Podemos ainda verificar atravs do genograma, que alguns dos irmos do
Sr. A.N.S. tm como antecedentes HTA e patologia ostearticular.
2.6 - HISTRIA DE DOENA ACTUAL
No passado dia 4 de abril de 2013. O Sr. A.N.S. dirigiu-se a uma Consulta de Cardiologia. Onde
foi enviado ao Servio de Urgncia por quadro clinico franco de IC direita condicionado por
Insuficincia da Vlvula Tricuspide (Incompetncia Tricspide) severa - consiste na sada
retrgrada de sangue atravs da vlvula tricspide de cada vez que o ventrculo direito se
contrai (Merck,2009, p. 99), provavelmente secundria a Hipertenso Pulmonar (HTP) -
ocorre quando a presso arterial anormalmente alta nas artrias pulmonares (pequena
circulao) ou na irrigao vascular dos pulmes(Merck,2009, p. 163),. Referia cansao
para pequenos esforos e edemas acentuados dos membros inferiores, tonturas, sem sncope.
Sendo internado no Servio de Cardiologia, por IC severa, cansao fcil e dispneia.
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Durante o internamento, o Sr. A.N.S. apresentou-se sempre consciente, orientado, colaborante e
comunicativo. Respeitou as indicaes Mdicas e de Enfermagem que lhe foram transmitidas,
colaborando ativamente no seu processo de recuperao.
Assim sendo, durante o internamento, teve como tabela teraputicaTabela 2 (Apndice IV)
2.7 - PERCEO FACE DOENA
Tanto o Sr. A.N.S. com os seus cuidadores mostram uma perceo face doena, porque
sempre se procuraram inteirar de toda a informao relativa a esta. Refere que o seu mdico
assistente e o cardiologista que o segue nas consultas, sempre lhe forneceram toda a informao
que solicitava.
2.8EXAME FSICO
O objetivo geral do exame fsico reunir dados objetivos sobre o paciente () os enfermeiros
examinam os pacientes de uma forma completa no momento da admisso, de forma breve ao
iniciar de cada planto e, a qualquer tempo, quando as suas condies se alterarem (Timby,
2007, p. 207).
Com o exame fsico pretende-se avaliar a condio fsica atual da pessoa, detetar precocemente
sinais de problemas de sade e estabelecer uma base de dados (para futuras comparaes).
Para alm da avaliao mais objetiva de todos os sistemas orgnicos de acordo com o Mtodo
Cfalo-podlico (Timby, 2007) - Cabea, Trax, Abdmen, rgos Genitais, Membros
Superiores e Membros Inferiores, tambm durante o exame fsico oportuno avaliar os sinais
vitais, o peso, altura e o ndice de massa corporal.
Como metodologia utilizarei as tcnicas bsicas para a realizao de um exame fsico:
observao, inspeo, percusso, palpao e auscultao, bem como, a entrevista.
Antes de iniciar o exame fsico ao Sr. A.N.S. comecei por preparar o ambiente em que o iria
realizar, pois este espao tem que ser acolhedor e fazer com que o doente se sinta vontade e
tranquilo; e igualmente, todo o material necessrio para o exame.
Para respeitar a sua privacidade, o exame fsico foi realizado no seu quarto tendo este sido
realizado pelas 11 horas e 30 minutos do dia 10 de Abril de 2013.
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AVALIAO INICIAL
Aparncia geral: O Sr. A.N.S. tem 85 anos de idade, idade aparente corresponde real. do
sexo masculino e de raa caucasiana. O Sr. A.N.S. apresenta-se consciente, orientado auto e
halopsiquicamente, colaborante, comunicativo, calmo, bem-disposto e sem alteraes do humor.
Apresenta um discurso fluido, coerente, objectivo, sem quaisquer alteraes a nvel
comunicacional com boa memria, discurso, mas de poucas palavras.
Apresenta-se nutrido, hidratado, arranjado e cuidado, com colorao da pele branca, macia,
hidratada.
Apresenta dfice da acuidade visual, usa culos como equipamento adaptativo, no tem dfice
da acuidade auditiva.
Sinais vitais: Em relao respirao, tinha frequncia respiratria de 20 ciclos por minuto
(eupneico). regular, com amplitude normal, simtrica e predominantemente abdominal. O
pulso foi avaliado nos dois membros superiores, com os dedos indicador e mdio nas artrias
radiais. Apresentava-se assimtrico, com frequncia de 68 batimentos por minuto no membro
superior direito e no membro superior esquerdo com frequncia de 61 batimentos por minuto
(normocrdico), arrtmico e cheio. A tenso arterial foi avaliada com um esfignomanmetro
digital, na artria braquial do membro superior esquerdo. Tinha valor tensional sistlico de 102mm/Hg, e diastlico de 54 mm/Hg, encontrando-se normotenso, sendo estes os seus valores de
referncia, afirma o Sr. A.N.S.. Este valores so controlados com a medicao. A temperatura
corporal foi avaliada na axila esquerda, com um termmetro digital. Encontrava-se apirtico,
com 36,2C. Com uma Escala Visual Analgica (EVA) para avaliao da dor, pontuada de zero
a dez (0-10), o Sr. A.N.S. referiu que, naquele momento, tinha dor igual a zero (0), ou seja, pela
escala aplicada correspondente a Sem Dor.
Peso, altura e ndice de Massa Corporal (IMC): O Sr. A.N.S. mede 1,76m de altura e pesa
75Kg. Atravs da consulta da tabela de ndice de Massa Corporal, ou da aplicao da frmula
verifica-se que o indivduo tem um ndice de Massa Corporal (IMC) de 24,2, equivalente
categoria de pessoas com Peso Normal, (Anexo VII).
AVALIAO ESPECFICA (Apndice II)
Cabea e pescoo: O tamanho do crnio considerado normal (normoceflica). O cabelo
encontra-se bem distribudo pelo couro cabeludo com alopcia normal do envelhecimento e
grosso e curto de cor grisalha. As orelhas esto alinhadas simetricamente e so proporcionais cabea. No apresenta alteraes na acuidade auditiva, averiguada atravs do teste do tique-
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taque do relgio. As sobrancelhas so simtricas e no apresentam leses ou cicatrizes. As
plpebras so rosadas, simtricas na altura das fissuras palpebrais, sem edemas e com ato de
piscar normal.
Apresenta diminuio ao nvel da acuidade visual tendo que usar culos. As conjuntivas so
quase transparentes, esclerticas brancas, ris castanha e redonda bilateralmente. As pupilas so
simtricas e redondas. O nariz est centrado na face, de tamanho normal, tem mucosa hmida
e rosada, com alguma distribuio pilosa.
No apresenta alteraes da acuidade olfactiva. Relativamente ao exame cavidade oral, a
mucosa oral hmida, rosada, sem leses, com produo normal de saliva e as gengivas tm um
aspecto rosa escuro. Apresenta vinte e duas peas dentrias, amarelos e com algumas cries.
No apresenta alteraes no paladar.
Apresenta lbios grossos e rosados. Tem caractersticas simtricas ao nvel da face, sem tiques
ou movimentos anormais, e correctas propores.
Aps palpao e inspeco, conclui que o pescoo se apresenta com tamanho normal e
simtrico. Tamanho e localizao de gnglios linfticos, traqueia e tiride normais.
Trax e Abdmen:
Torx e abdmen com aspecto muito emagrecido.
Atravs da palpao verifica-se que o trax anterior se expande de forma simtrica
bilateralmente. Na auscultao verifica-se frequncia e intensidade normais, uma extenso de
som longa e existncia de rudos respiratrios na expirao. Para avaliar o frmito (vibrao),
pedi ao Sr. A.N.S.para dizer trinta e trs, enquanto palpava a vibrao da caixa torcica com
a palma da mo, estando normal.
Atravs da tcnica de percusso, conclu que o Sr. A.N.S possui pulmes normais, produzindo
sons ressonantes, graves, intensos e longos. No trax posterior verifiquei um pequeno desvio ao
nvel curvatura dorsal da coluna vertebral.
O abdmen tem um contorno normal e liso. Verifiquei um bom tnus muscular, e palpei os
rgos situados nesta zona, parecendo-me estarem correctamente localizados e com dimenses
adequadas. Atravs da percusso, distingui sons timpnicos sobre os intestinos e estmago e
submacios no fgado e bao.
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Membros Superiores: Tm mobilidade e coordenao motora normais. Os braos, antebraos
apresentam um tnus e fora muscular (5/5), normal segundo a Escala de Avaliao da Fora
Muscular de Coucil (Anexo X), distribuio pilosa normal e as mos apresentam-se sem leses,
o preenchimento capilar nas extremidades dos dedos eficaz, demorando aproximadamente 3segundos.
As unhas so baas, opacas e com riscas longitudinais. Limpas e bem cortadas. Ambos os
membros esto a uma temperatura semelhante do resto do corpo. Unhas embora limpas e
cortadas, apresentam psorase sendo que esta evidencia-se mais na mo esquerda.
Movimentos de motricidade fina e de preenso sem alteraes.
Membros Inferiores: Os membros inferiores de colorao uniforme e idntica ao resto docorpo, apresentam-se simtricos, com tnus e fora muscular normais (5/5), edemas acentuados
desde a parte distal do p at ao joelho, em ambos os membros inferiores.
Dificuldade na coordenao motora e mobilidade articular. lceras varicosas na parte externa
de tero distal de ambas as pernas, com feridas de 3 a 4 cm de dimetro e as seguintes
caractersticas, bordos com sinais inflamatrios, leito com fibrina e exsudado seroso.
Os ps esto hidratados existindo zonas secas na regio do calcneo. As unhas so baas, opacas
e com riscas longitudinais e apresentam-se sujas e mal cortadas, sendo que nas extremidades
dos dedos o preenchimento capilar eficaz.
rgos genitais masculinos: Os rgos genitais de colorao da pele, com uma distribuio
pilosa abundante, com plos de cor preta. No se verifica presena de inflamaes, lceras,
ndulos ou edemas.
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3 - AVALIAO DA PESSOA SEGUNDO O MODELO CONCETUAL DE VIRGINIAHENDERSON
A aplicao do Modelo Concetual de Virgnia Henderson na prestao de cuidados de
Enfermagem essencial, uma vez que permite ao Enfermeiro individualizar os cuidados e
executar os mesmos, com a finalidade de ajudar a pessoa a conseguir a sua independncia,
respondendo, assim, s suas necessidades.
Para a avaliao das 14 Necessidade Humanas Fundamentais (NHF) segundo o Modelo
Concetual de Virgnia Henderson vou utilizar, como metodologia, a entrevista (Apndice III),
a inspeco/observao e Escalas de avaliao que considerei pertinente, bem como a
informao recolhida atravs do exame fsico anteriormente realizado.
Para melhor compreenso do que deveria referir na avaliao de cada necessidade consultei a
autora Phaneuf (2001) (Anexo II) e fao uma breve descrio de cada necessidade segundo
Phaneuf (Anexo VIII).
NECESSIDADE DE RESPIRAR
O Sr. A.N.S. apresenta-se eupneico (ciclos respiratrios com frequncia iguais a 20 ciclos por
minuto). A sua amplitude respiratria superficial e abdominal. uma respirao sem rudos
adventcios, regular tanto nas inspiraes, como nas expiraes.
No apresenta secrees na rvore respiratria.
Mucosas rosadas e hidratadas e leitos ungueais rosados, o que traduz a boa oxigenao dos
tecidos periferia. Na avaliao da saturao de oxignio apresenta o valor de 97%.
O Sr. A.N.S. manifesta dispneia aps realizao de esforos, como por exemplo, fazer a babar,
consegue iniciar a sua higiene, mas no a consegue terminar.
Quanto a factores psicolgicos o Sr. A.N.S. refere que quando est mais ansioso ou stressado
com alguma assunto, sente um aumento da sua frequncia respiratria, mas refere adotar
estratgias de couping para reverter a situao, como por exemplo, respirar fundo dissociando
os tempos respiratrios ou atravs do relaxamento.
A existncia de patologia cardaca, que lhe provoca edemas acentuados nos membros inferiores,trazem-lhe dificuldades na deambulao e tem ordem mdica para repouso no leito.
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De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que no domiclio o
Sr. A.N.S. apresenta esta necessidade completamente satisfeita, mas deve ser um foco de
ateno pois a qualquer momento pode estar comprometida. Sendo necessrio incentivar o Sr.
A.N.S. a realizar repouso.No internamento e devido ao quadro de dispneia o Sr. A.N.S., realiza tratamento farmacolgico,
com Brometo de Ipratrpio 500g (broncodilatador), que o ajuda no processo de respirao.
NECESSIDADE DE COMER E BEBER
Atravs da observao pude verificar que a pele e as mucosas do Sr. A.N.S. se encontram
hmidas e rosadas.
Na necessidade de comer o Sr. A.N.S. refere comer todo o tipo de alimentos, mas dispensa arroz
e peixe cozido, desconhecendo alergias a alimentos.
Na entrevista pode constatar que este realiza quatro refeies dirias (pequeno almoo, almoo,
lanche e jantar). Refere gostar de fazer uma alimentao em quantidade moderada, sendo esta
variada e saudvel, dando primazia s hortalias, vegetais e fruta.
Tem presentes os reflexos da mastigao e da deglutio.
Ingere bebidas alcolicas s refeies e em quantidade moderada, tendo como bebidas usuais
gua (que ingerindo cerca de 2Lt/dia), vinho (1 copo s refeies do almoo e jantar), ch ou
caf com leite (ao pequeno almoo e lanche). Como calculado anteriormente, o Sr. A.N.S.
apresenta peso corporal classificado como peso normal, IMC 24,2.
O Sr. A.N.S. refere que gostaria de ser mais activo, mas a patologia cardaca do qual sofre,
provoca-lhe cansao fcil na realizao das actividade de vida dirias (AVD), como exemplo,
diz no ser capaz de estar muito tempo de p a preparar uma refeio. Esta situao
compensada pelo grande envolvimento dos seus cuidadores, nomeadamente os seus filhos e as
noras, pois so os responsveis pelo fornecimento das refeies, situao que j vem ocorrido h
trs anos sem falhas.
O Sr. A.N.S. apresenta uma arcada dentria com vinte e duas peas dentrias, s faltando um
dos incisos centrais do maxilar inferior, situao que no compromete o processo de
mastigao.
Refere ainda que realiza em mdia trs vezes por semana a higiene dentria, com recurso a
escova e pasta de dentes.
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O Sr. A.N.S. usa ainda diariamente suplemento alimentar, como o Folifer ao pequeno-almoo.
Psicologicamente, o Sr. A.N.S. afirma que nos dias em est mais cansado, este cansao reflecte-
se no seu apetite, tendo uma diminuio do mesmo.
Refere que se no fosse a doena cardaca, ainda eram uma pessoa capaz de cozinhar. Pois esta
actividade era uma das que lhe dava muito prazer. Para a avaliao desta necessidade, recorri a
uma Escala de Avaliao Nutricional: Mini NutritionalAssessment (Anexo IX), onde obtive
um score de 28,5 pontos, correspondente a um estado nutricional normal.
De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que o Sr. A.N.S.
apresentava esta necessidade completamente satisfeita, mas deve ser um foco de ateno o
fornecimento das refeies por parte dos cuidadores, porque a sua falta pode colocar em causaesta necessidade.
NECESSIDADE DE ELIMINAR
No domiclio o padro de eliminao intestinal do Sr. A.N.S. de uma a duas vezes dirias
(preferencialmente de manh), sendo as fezes castanhas, duras e em pequena quantidade. No
internamento este padro de eliminao ficou alterado, passado a ser realizar-se de 2 em 2 dias,
de forma natural.
Por ingerir cerca de 2 litros de gua, mais os restantes lquidos o Sr. A.N.S. refere que o seu
padro de eliminao urinria de 5 a 6 vezes por dia, sendo a urina de cor amarela clara, sem
sedimentos, lmpida e de odor caracterstico. Refere no ter dor mico e ainda nunca ter tido
incontinncia, reteno urinria ou infeces ao nvel deste tracto. Refere bom controlo dos
esfncteres, no referindo qualquer perdas.
Ao nvel da eliminao atravs do suor refere uma sudorese normal com odor neutro.
Pela observao e palpao possvel verificar edemas exuberantes de ambos os membros
inferiores, com sinal de godet presente, desde os ps at aos joelhos. De modo a controlar os
edemas dos membros inferiores no domicilio, realiza uma teraputica farmacolgica,
nomeadamente, com Lasix (Furosemida), no internamento devido aos exuberantes edemas, a
teraputica farmacolgica realizado com vrios adjuvantes, nomeadamente, Furosemida 40mg
3id e Espironolactona 50mg 1id.
Ao nvel da componente psicolgica o Sr. A.N.S. refere que nos dias em que est mais ansioso,
o seu padro miccional fica alterado, realizando mices com maior frequncia e urina em
menor quantidade, a urina mantm as mesmas caractersticas, aumentando tambm a sudorese.
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A sua habitao apresenta todas as condies de higiene e saneamento bsico, que permite uma
satisfao sociocultural e ambiental.
De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que o Sr. A.N.S.
apresentava esta necessidade completamente satisfeita, embora recorra a teraputica
farmacolgica para manuteno da homeostasia. No internamento apresenta dependncia em
grau moderado, no autocuidado de uso de sanitrio, porque necessrio providenciar-lhe o
urinol para controlo da caracterstica da urina e controlo da diurese.
NECESSIDADE DE MOVER-SE E MANTER UMA BOA POSTURA
Na admisso do Sr. A.N.S., foi levantado o risco de queda, porque usava bengala na
deambulao. Na avaliao atravs da Escala de Quedas de Morse (Avaliao do Risco de
Queda) obteve um score de 65 pontos, correspondente a Alto Risco de Queda (Anexo VI). Na
minha avaliao o seu risco de quedas manteve-se em Alto Risco, mas com um score de 85
pontos na escala respectiva.
O Sr. A.N.S. apresenta de p uma posio muito prxima da ortosttica, mas devido patologia
osteoarticular, nomeadamente artroses ao nvel dos joelhos, h presena de edemas nas pernas.
Refere dificuldades na deambulao, verbalizando por vezes algias. Apesar do Sr. A.N.S. referir
algias domiclio, esta situao no se repetiu no internamento e quando foi aplicada a Escala
Visual Analgica (EVA) (Anexo V), o Sr. A.N.S. indicou na escala utilizada a expresso que
indica ausncia de dor, esta ausncia de dor est relacionada com a medicao que tem prescrito
na tabela teraputica.
No domiclio as algias so controladas atravs de teraputica farmacolgica e no internamento
usado o Alopurinol 150mg 1 id.
Na ajuda deambulao usa a bengala como equipamento adaptativo.
Possui diminuio da acuidade visual, que afirma no comprometer a sua deambulao, sendo
esta corrigida atravs orttese ocular.
Apresenta funo motora abaixo dos parmetros normais, pelo insuficincia cardaca de base,
mobilidade articular ligeiramente reduzida nas articulaes dos joelhos, devido h presena de
artroses e de edema dos membros inferiores, que evidenciam sinal de godet, indicador de
alteraes na circulao venosa. Tem coordenao na actividade muscular. Para a avaliao da
fora muscular, utilizei a Escala de Avaliao da Fora Muscular (Anexo X), tendo verificado
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fora muscular plena (normal de grau 5), com movimentos activos contra gravidade e
resistncia, no momento de exame fsico.
O Sr. A.N.S. procura realizar actividade de vida diria sem atingir o cansao extremo.
De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, no domiclio o Sr. A.N.S. detm
satisfao desta necessidade, porque consegue fazer uso de todos os recursos ao seu dispor. No
internamento, devido aos edemas exuberantes, repouso no leito, este encontra-se dependente em
grau moderado na deambulao, precisando de superviso no deambular e que lhe providenciem
equipamento o adaptativo prprio (bengala) ou do servio (andarilho).
NECESSIDADE DE DORMIR E REPOUSAR
O Sr. A.N.S. refere possuir um sono tranquilo no domiclio, sendo a sua hora de deitar s 23
horas e de levantar s 8 horas, perfazendo um total de 9 horas no leito. Refere fazer durante a
noite alternncia entre perodos de sono e de viglia, tendo os perodos de sono a durao de 2
horas.
Para avaliar a qualidade do sono da pessoa em estudo recorri ao ndice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (Anexo XI), apresentando um score de 17 pontos, o correspondente a baixa qualidade
de sono. Ainda atravs desta escala pode constatar que a eficcia de sono pequena, rondando o55% do nmero de horas de repouso no leito.
Por vezes as principais dificuldades so em adormecer, no repousando as horas adequadas (em
mdia 5 por noite) e tendo necessidade de dormitar durante o dia. Quando no consegue dormir,
costuma se levantar para ler ou ver televiso. Em casa no recorre a teraputica de induo de
sono, sendo que, durante o internamento, esta tambm no lhe fornecida.
Apesar de no dormir 8 horas por noite o Sr. A.N.S. considera esta necessidade totalmente
satisfeita, no internamento este padro no sofre alteraes.
NECESSIDADE DE VESTIR-SE E DESPIR-SE
O corpo tem necessidade de ser protegido, por roupa, calado, etc. em funo do clima, das
normas sociais e/ou do pudor pessoal.
O Sr. A.N.S. possui algumas limitaes fsicas no que diz respeito ao vestir-se e despir-se,
nomeadamente, a fraqueza e rigidez articular dos joelhos.
No apresenta dfices cognitivos e da percepo.
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Adapta a roupa aos seus gostos pessoais, altura do ano, ocasio, temperatura e ao conforto, de
acordo como o seu nvel socioeconmico. D primazia a roupa confortvel, simples e prtica.
No internamento no se verificou embarao ou pudor durante os cuidados prestados pelos
profissionais de sade. Optou no inicio do internamento pelo uso do vesturio do servio, pois
sentia mais confortvel devido aos edemas dos membros inferiores de to acentuados que era,
mas assim que estes regrediram, preferiu usar roupa prpria,
De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, no domiclio o Sr. A.N.S. apresenta
completa satisfao desta necessidade, apesar de algumas limitaes fsicas. Consegue fazer uso
de todos os recursos ao seu dispor, fazendo pausas durante o vestir/despir, usa equipamento
adaptativo no vestir/despir, como caladeira com cabo longo. No internamento, aproveitei para
fazer ensinos sobre tcnicas de conservao de energia, como exemplo, expliquei-lhe que ao
vestir-se sentado na cama ou cadeira, gasta menos energia do que se o fizer em p.
NECESSIDADE DE MANTER A TEMPERATURA DO CORPO NOS LIMITES DO
NORMAL
O corpo tem necessidade de manter um equilbrio entre a produo de calor pelo metabolismo e
as perdas pela pele.
O Sr. A.N.S. durante o internamento tem apresentado temperaturas dentro dos parmetros
considerados normais (cerca de 36C). Apresenta pele e mucosas hidratadas, no sendo
observado cianose nas extremidades, nem palidez cutnea.
O Sr. A.N.S. ao nvel ambiental, procura adequar o tipo de vesturio tendo em conta o tempo e
o perodo do ano.
Apesar de ter hbitos alcolicos e fazer uma teraputica farmacolgica com diurticos orais
(Furosemida 40mg 2 id), tem precaues com a quantidade de gua diria que ingere (cerca 2
litros), de maneira a evitar a desidratao.
Perante, o referenciado anteriormente h mecanismos compensatrios no processo de
manuteno da temperatura corporal, que nos levam a afirmar que o Sr. A.N.S. satisfaz
totalmente esta necessidade.
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NECESSIDADE DE ESTAR LIMPO E CUIDADO E PROTEGER OS SEUS
TEGUMENTOS
O Sr. A.N.S. atravs da observao, apresenta pele rosada e as mucosas ntegras e devidamente
hidratadas, excepo das pernas e ps que apresentam pouca higiene, verificando-se
acumulao de pele escamada e ps com unhas sujas.
O doente refere que apenas realiza o autocuidado de higiene uma vez por semana e que quando
o realiza sozinho no consegue lavar bem as pernas e os ps. Lava a cara com gua e sabo e
apresenta-se de barba desfeita. As unhas das mos, embora limpas e cortadas, apresentam
psorase.
Apresenta vinte e dois dentes de cor amarelada com sinais de crie, foi realado a importnciada lavagem dos dentes e da ida regular ao dentista.
O Sr. A.N.S. apresenta uma mancha na parte lateral externa da perna esquerda, proveniente de
um excerto de pele realizado a uma lcera varicosa. Tem ainda em ambas as regies laterais
externas das pernas, feridas provenientes de lceras varicosas com cerca de 3 a 4 cm de
dimetro. As feridas apresentavam exsudado seroso, com sinais inflamatrios nas bordas e leito
da ferida com fibrina. Foi realizado penso, limpeza com soro fisiolgico, desinfeco com
iodoprovidona, foi colocado no leito da ferida hidrogel e encerrada a ferida com penso oclusivo.
Apesar de a sua habitao possuir todas condies necessrias para uma boa higiene, como
casas de banho, gua corrente e saneamento bsico, este diz no ser capaz de satisfazer esta
necessidade, pois admite que a patologia cardaca e osteoarticular, o limitam, sendo necessrio
uma ajuda parcial.
No internamento considerei o Sr. A.N.S. no autocuidado de higiene, dependente em grau
moderado, porque consegue iniciar a higiene, mas no a consegue terminar, necessitando de
ajuda para realizar a higiene das pernas e dos ps.
NECESSIDADE DE EVITAR PERIGOS
de extrema importncia evitar os perigos atravs da proteco contra as ameaas, as
agresses, as negligncias a fim de manter a integridade fsica e psicolgica.
O Sr. A.N.S. apresenta diminuio da acuidade visual, utilizando equipamento adaptativo,
atravs de uma orttese ocular. Tem como antecedente de sade, HTA, IC severa, FA
permanente, para tal tomada diariamente medicao para controlo dessas patologias, sabendo
que tem de ter ateno, a dosagem e a hora da toma.
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No apresenta alteraes do comportamento ou do pensamento, nem do funcionamento
cognitivo. Apresenta boa capacidade para gerir problemas e ultrapassar situaes de stress.
Em relao aos cuidados com a sade, realiza com regularidade exames de diagnstico, anlises
e dirigisse ao seu centro de sade e CHUC-HG, para consultas de rotina. Aceita as prescries
mdicas, compreendendo a sua importncia e comprometendo-se a cumpri-las.
O Boletim Individual de Sade (BIS) encontra-se actualizado.
Psicologicamente, O Sr. A.N.S. encontra-se consciente e orientado auto e halopsiquicamente.
No internamento cumpriu as prescries mdicas e de enfermagem, regras de segurana e
solicitou ajuda sempre que precisava, pude ainda aperceber-me que possu uma rede de apoio,
muito forte e coesa, por parte dos filhos, noras e netos.
Encontra-se informado do seu estado de sade e adquiriu competncias em tcnicas de
conservao de energia.
De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. apresenta completa
satisfao desta necessidade.
NECESSIDADE DE COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES
O Sr. A.N.S. est orientado no tempo e no espao. Tm um discurso coerente e calmo, com um
tom de voz sereno e audvel, e utiliza linguagem clara. Os seus movimentos, gestos e expresses
faciais adequam-se situao e comunicao. Percepciona correctamente as mensagens que
lhe so transmitidas. Apresenta diminuio da acuidade visual, no tendo aparentemente dfices
nos restantes rgos dos sentidos.
A nvel psicolgico diz ser capaz de exprimir os seus sentimentos.
A nvel sociocultural, refere que apesar de estar maioritariamente do tempo em casa, os seus
filhos, noras e netos visitam-no diariamente, mesmo os seus amigos tambm so pessoa ativas e
participantes na sua vida.
Pela avaliao desta necessidade e tendo em conta o Modelo Concetual de Virgnia Henderson,
o Sr. A.N.S. apresenta satisfao da mesma.
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NECESSIDADE DE AGIR SEGUNDO AS SUAS CRENAS E OS SEUS VALORES
Esta necessidade caracterizada pela colocao de valores religiosos ou de uma filosofia de
vida.
O Sr. A.N.S. catlico cristo, embora no seja praticante. Foi baptizado, crismado e casado
pela igreja catlica. No entanto, a nvel fsico j no capaz de se deslocar at igreja da sua
parquia, devido aos seus problemas na deambulao e cansao fcil, mas refere que mantm a
mesma f que tinha, quando se podia deslocar igreja.
Encontra-se consciente e orientado, tendo autonomia para tomar decises.
De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa
independente, capaz de satisfazer esta sua necessidade.
NECESSIDADE DE OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE
O Sr. A.N.S. foi dono do seu prprio negcio e actualmente reformado.
Gosta de se sentir til e de ajudar, diz que a sua doena incapacitante, o que lhe cria alguma
frustrao com a vida, depois de deixar de conduzir refere perda de autonomia em sair de casa.
Dizendo j no conseguir sair para ir ao futebol, passear, ir ter com os amigos e visitarfamiliares e diz: para ir a algum lado, tenho de estarsempre a incomodar algum.
Este apresenta fora muscular, com ligeiras dificuldades de deambulao, mas compensada com
o uso de bengala, boa integridade dos sentidos, exceptuando-se a viso, com diminuio da
acuidade visual, mas compensa com o uso de orttese ocular. Dfices que no o impediriam de
ter uma vida social ativa, mas desde que o seu problema de sade se agravou sente pouca
satisfao na necessidade de ocupar-se e realizar-se.
No internamento, um doente que procura aderir ao regime teraputico e mostra interesse e
conhecimento pelo seu estado de sade, aceitando os ensinos que lhe so oferecidos.
Mantem ligaes fortes com os seus familiares e ativo nas tomadas de deciso, oferecendo a
sua experincia pessoal e conhecimento para as mesmas.
Psicologicamente o Sr. A.N.S. mostra-se optimista, mas pouco motivado relativamente ao seu
estado de sade.
Segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa que no se
sente realizada, logo no consegue satisfazer esta necessidade.
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NECESSIDADE DE DIVERTIR-SE
O Sr. A.N.S. fisicamente, tem fora fsica, alguma diminuio da amplitude articular dos
joelhos, mas consegue deambular com ajuda de bengala, tem diminuio da acuidade visual e
cansao fcil, que no o impede de deslocar por curtos espaos, de conversar, receber os
amigos, etc.
Social e ambientalmente o Sr. A.N.S. gosta de conviver com os amigos e com a sua famlia.
Apresenta vontade de descontrair e divertir-se. Ocupa os seus dias a ler e a ver televiso.
Diz no h uma semana que passe, sem os meus amigos me irem visitar a casa. Como sabem
que estou doente, trazem com eles uns petiscos e bom vinho. e a idade e a doena juntas so
tramadas. Mesmo com esta idade e sem a doena ainda sentia prazer em tratar do meuquintal.
Segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa que no se
sente completamente satisfeita nesta necessidade.
NECESSIDADE DE APRENDER
O Sr. A.N.S. no apresenta alteraes cognitivas, nem de memria, nem dos sentidos,
exceptuando-se a diminuio acuidade visual, que afectem esta necessidade.
Apesar de estar reformado, este expressa desejo de continuar a aprender, demonstrando gosto
por se manter esclarecido e actualizado.
Assim, segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa
independente e no necessita de auxlio na mesma, fazendo uso dos recursos disponveis.
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4PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
O Plano de Cuidados de Enfermagem inclui os diagnsticos de Enfermagem, as intervenes
planeadas do Enfermeiro e a sua avaliao, e corresponde terceira e quarta etapa do Processo
de Enfermagem. Assim, o objectivo do Plano de Cuidados , que estes promovam a
continuidade dos cuidados de Enfermagem com qualidade, estabelecendo prioridades e
procurando alcanar os resultados esperados.
Phaneuf (2001, p.255) explica que a planificao dos cuidados consiste em estabelecer um
plano de aco, prever as etapas da sua realizao, os gestos a fazer, os meios a disponibilizar
e as precaues a tomar, logo, a conceber e organizar uma estratgia de cuidados bem
definida. Deste modo, o Plano de Cuidados contm todas as indicaes de Enfermagem
especficas que possibilitam a todo o resto da equipa, o perfeito entendimento do que deve ser
feito a cada doente.
Dada a importncia da planificao dos cuidados para a prtica de Enfermagem, durante os dias
de internamento em que estive contato com o Sr. A.N.S., elaborei um plano de cuidados (Tabela
3 e 4) que considero cuidado, completo e individualizado pessoa em estudo, sendo realizado e
tendo sempre em conta a satisfao das suas necessidades.
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DATA DIAGNOSTICO INTERVEN ES AVALIA O
10/04/2013
alimentar-se dependente, em graumoderado
- Assistir a pessoa a alimentar-se (necessitade ajuda a cortar os alimentos);- Supervisar o doente no alimentar-se;
- Gerir ambiente (colocar o tabuleiro eposicionar para a alimentao)- Vigiar Alimentao;- Monitorizar Alimentao.
10/04/2013 Turno ManhIngeriu a totalidade das refeies com apetite.11/04/2013 Turno Tarde
Ingeriu a totalidade das refeies com apetite.12/04/2013 Turno ManhIngeriu a totalidade das refeies com apetite.
auto cuidado: higiene dependente, emgrau moderado
- Assistir no autocuidado: higiene(necessita de ajuda para lavar as pernas e
ps);- Supervisar o auto cuidado: higiene;- Providenciar equipamento adaptativo parao auto cuidado: higiene (toalha, gel de
banho);- Gerir ambiente fsico (promover a
privacidade, preparar WC).
10/04/2013 Turno ManhO doente consegue iniciar os cuidados de higiene, mas no osconsegue completar. No consegue lavar as pernas e ps.12/04/2013 Turno ManhDoente extremamente cansado, lavou a cara, braos e peito,mas consegui lavar o resto do corpo. Assistido no restanteautocuidado.
auto cuidado: uso do sanitriodependente, em grau moderado
- Assistir no autocuidado: uso do sanitrio(necessita que lhe providenciem o urinol);- Supervisar o auto cuidado: uso do
sanitrio;- Providenciar o urinol (controlo dadiurese);- Gerir ambiente fsico (promover a
privacidade).
10/04/2013 Turno ManhNecessrio providenciar o urinol.11/04/2013 Turno Tarde
Necessrio providenciar o urinol.12/04/2013 Turno ManhNecessrio providenciar o urinol.
posicionar-se dependente, em graumoderado
- Assistir a pessoa no posicionamento;- Supervisar a pessoa no posicionamento;- Vigiar o posicionamento;- Orientar para o uso do trapzio.
10/04/2013 Turno ManhDoente s alterna por dois posicionamentos, sentado edecbito dorsal. Assistido nos posicionamentos.11/04/2013 Turno Tarde
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Doente s alterna por dois posicionamentos, sentado edecbito dorsal. Assistido nos posicionamentos.12/04/2013 Turno ManhDoente s alterna por dois posicionamentos, sentado edecbito dorsal. Assistido nos posicionamentos.
Edema Membros Inferiores bilateral - Posicionar parte do corpo com edema;- Vigiar edema;- Massajar partes do corpo (cremehidratante).
10/04/2013 Turno ManhO doente alterou posicionamentos na cama entre decbitodorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente.11/04/2013 Turno TardeO doente alterou posicionamentos na cama entre decbitodorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente12/04/2013 Turno ManhO doente alterou posicionamentos na cama entre decbitodorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente.Verifica-se uma ligeira melhoria dos edemas.
Ferida Perna Bilateral ( lcerasVaricosas)
- Vigiar ferida (sinais de infeo);- Executar tratamento ferida (limpezacom SF+ hidrogel +penso oclusivo)- Vigiar penso da ferida.
10/04/2013 Turno ManhRealizado tratamento ferida, limpeza com soro fisiolgico0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida comsinais inflamatrios, loca com fibrina e exsudado seroso.12/04/2013 Turno ManhRealizado tratamento ferida, limpeza com soro fisiolgico
0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida comsinais inflamatrios, loca com fibrina e exsudado seroso.Deambular dependente, em graumoderado
- Assistir a pessoa ao deambular;- Vigiar o deambular (uso de equipamentoadaptativo no domiciliobengala);- Orientar para o uso de equipamentoadaptativo para deambular
10/04/2013 Turno ManhDoente assistido na deambulao na enfermaria. Fez uso doda sua bengala.11/04/2013 Turno TardeDoente assistido na deambulao na enfermaria.12/04/2013 Turno ManhDoente assistido na deambulao na enfermaria.
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Intolerncia actividade, presente emgrau moderado (a pessoa necessita de
perodos de repouso intercalados comas actividades dirias)
- Planear a actividade fsica;- Planear repouso.
10/04/2013 Turno ManhRepouso no leito alternado com idas ao WC11/04/2013 Turno TardeRepouso no leito alternado com idas ao WC12/04/2013 Turno Manh
Repouso no leito alternado com idas ao WCConhecimento no demonstradosobre tcnicas de conservao deenergia
- Ensinar sobre estratgias de conservaode energia.
10/04/2013 Turno ManhRealizados ensinos e treino sobre tcnicas de conservao deenergia.12/04/2013 Turno ManhVerificada adquisio de conhecimentos sobre tcnicas deconservao de energia.Status do diagnstico alterado. Conhecimento demonstrado.Dado Termo
Risco de QuedaAlto Risco(Score na Escala de Morse de 95
pontos)
- Supervisar as atividades da pessoa;- Supervisar o posicionamento;- Promover medidas de segurana: queda(manter a cama o mais junto ao cho
possvel);- Monitorizar risco de queda atravs da
Escala de Morse.
10/04/2013 Turno ManhSupervisionado a deambulao e cama mantida o mais perto
possvel do cho.11/04/2013 Turno TardeCama mantida o mais perto possvel do cho. Promovida adeambulao com superviso.
12/04/2013 Turno ManhCama mantida o mais perto possvel do cho. Promovida adeambulao com superviso.
Tabela 3Diagnsticos de Enfermagem
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DATA ATITUDES TERAPUTICAS INTERVENES DE ENFERMAGEM AVALIAO
10/04/2013
Monitorizao de sinais vitais - Monitorizar tenso arterial (TA);- Monitorizar frequncia cardaca (FC);- Monitorizar dor atravs da escala de dor
(D);- Monitorizar temperatura corporal (T);
10/04/2013 Turno ManhTA = 102/54 mm/HgFC = 66 batimentos/minuto
T = 36,2 CDor = 0 (Escala Numrica)11/04/2013 Turno TardeFC = 75 batimentos/minutoTA = 110/57 mm/HgT = 35,6 CDor = 0 (Escala Numrica)12/04/2013 Turno ManhFC = 70 batimentos/minutoTA = 111/57 mm/HgT = 36 CDor = 0 (Escala Numrica)
Vigilncia do Pulso - Vigiar pulso (P) (carateristicas). 10/04/2013 Turno ManhP -Normocrdico, arrtmico, cheio12/04/2013 Turno ManhP -Normocrdico, arrtmico, cheio
Monitorizao da Saturao de
Oxignio
- Monitorizar saturao de oxignio (SaO2); 10/04/2013 Turno ManhSaO2 - 97%11/04/2013 Turno TardeSaO2 - 92%12/04/2013 Turno ManhSaO2 - 93%
Vigilncia da Eliminao Intestinal - Vigiar a eliminao intestinal; 10/04/2013 Turno ManhNenhuma dejeco11/04/2013 Turno Tarde1 Dejeco
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12/04/2013 Turno ManhNenhuma dejeco
Monitorizao da Eliminao Intestinal - Monitorizar eliminao intestinal. 10/04/2013 Turno ManhNenhuma dejeco11/04/2013 Turno Tarde
1 Dejeco reduzida de fezes castanhas escuras e duras12/04/2013 Turno Manh
Nenhuma dejecoMonitorizao da Eliminao Urinria - Monitorizar volume de urina; 10/04/2013 Turno Manh
Dbito de 700cc de urina11/04/2013 Turno TardeDbito de 1250cc de urina12/04/2013 Turno ManhDbito de 500cc de urina
Vigilncia de Eliminao Urinria - Vigiar a eliminao urinria; 10/04/2013 Turno ManhUrina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro11/04/2013 Turno TardeUrina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro12/04/2013 Turno ManhUrina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro
Repouso no Leito - Manter repouso na cama (edema
acentuado dos membros inferiores).
10/04/2013 Turno Manh
Repousou no leito, por perodos, alternados com idas ao WC.11/04/2013 Turno TardeRepousou no leito, alternando perodos de deitado comsentado na cama.12/04/2013 Turno ManhRepousou no leito, alternando perodos de deitado comsentado na cama.
Cateterismo Perifrico: Obturado nomembro superior esquerdo
- Otimizar cateter venoso perifrico (CVP).(manter penso oclusivo estril no local da
10/04/2013 Turno ManhSubstitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizando
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puno (avaliar sinais de infeo no localde insero do cateter presena de flebite,infiltrao, tromboflebite, exteriorizao,
perfurao ou obstruo do cateter), utilizartcnica assptica na manipulao proximal
do cateter, manter fixao do cateter,manter permeabilidade do cateter, vigiarintegridade cutnea);
tcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificou-se a permeabilidade, com sucesso.11/04/2013 Turno TardeSubstitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizandotcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificou-
se a permeabilidade, com sucesso.12/04/2013 Turno ManhSubstitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizandotcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificou-se a permeabilidade, com sucesso.
Tabela 4Atitudes Teraputicas
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5PREPARAO PARA A ALTA CLINICA
O planeamento da alta iniciado logo aps o internamento do utente, devendo ser desenvolvido
ao longo do mesmo, garantido o envolvimento da trade utente, familiares e prestadores de
cuidados, e tendo como objectivo ltimo de capacitar a utente para, neste caso, recuperar a
qualidade de vida que possua no perodo anterior ao internamento (Taylor, 2007, p. 275).
O profissional de enfermagem deve encarar o seu utente como um ser uno, resultado de todas as
suas dimenses. Desta forma, e semelhana dos momentos em que presta cuidados, nomomento da alta o enfermeiro deve compreender onde que a utente apresenta dficit de
conhecimento agindo de forma a colmatar as falhas existentes, e contribuir com ganhos em
sade para a doente.
O planeamento da alta hospitalar melhor executado pelo Enfermeiro que esteve mais prximo
do doente e da famlia. Um bom planeamento assegura que o Enfermeiro utilize capacidades de
ensino e aconselhamento de forma eficaz para auxiliar o doente e a famlia no desenvolvimento
competente de conhecimentos suficientes a respeito do problema de sade e do regimeteraputico (a ser seguido no domicilio), e dos comportamentos de autocuidados necessrios
(Taylor, 2007, p. 272).
Durante o internamento, pode a assistir e realizar ensinos para a preparao da alta do Sr.
A.N.S. Aps ter sido informado pela mdica, foi contactada a famlia do Sr. A.N.S. no sentido
de o virem buscar ao Servio de Cardiologia, foram lhe entregues todos os documentos (Carta
para o mdico de famlia, Carta de Enfermagem e marcao de prxima consulta). Foram
reforados os ensinos sobre: importncia da adeso teraputica, tcnicas de conservao de
energia; cuidados a ter com as feridas varicosas, sinais e sintomas de insuficincia cardaca e
respiratria (cansao acentuado, dispneia, falta de ar) e posicionamentos de partes do corpo com
edema.
Os cuidados aps a alta, no caso do Sr. A.N.S., incidiro sobre os edemas dos membros
inferiores, alteraes NHF que pude encontrar depois de as avaliar, para a quais irei fazer alguns
ensinos.
Relativamente necessidade de beber e comer o Sr. A.N.S. dever evitar o consumo de bebidas
alcolicas, de maneira a que estas no alterem a farmacodinmica da medicao diurtica.
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Como o Sr. A.N.S. vivo sozinho e passa grandes perodos de tempo sem companhia, era
pertinente que este tenta-se ver se se adapta num Centro de Dia, pois este acompanhamento
especializado, permitiria uma ajuda na realizao dos autocuidados com dependncia, como por
exemplo, no alimentar-se, posicionar-se, uso de sanitrio e higiene.
Esta institucionalizao no perodo diurno permitiria incrementar algum convvio, a
comunicao e o divertimento com pessoas diferentes e por si s levar a uma melhoria de
satisfao em algumas das necessidades que se encontram alteradas, nomeadamente, estar limpo
e cuidado e proteger os seus tegumentos, comunicar com os seus semelhantes, ocupar-se com
vista a realizar-se e divertir-se.
Em relao aos edemas nos membros inferiores, importante o Sr. A.N.S. ou os seuscuidadores fazerem massagem das pernas, com creme hidratante, assim como realizar
posicionamentos das partes do corpo com edema.
O tratamento s feridas nas pernas deve continuar a ser realizado no centro de sade da rea de
residncia, de 3 em 3 dias, ou quando o penso tiver sinais de repasse ou descolado.
A patologia cardaca do Sr. A.N.S., faz com que as suas reservas de energia sejam reduzidas.
Sendo importante reforar algumas tcnicas de conservao de energia, para que exista umamelhor qualidade de vida na realizao das AVDs. Como por exemplo,
- Usar roupas largas;
- Vestir-se sentado;
- Calado sem cordes;
- Faa a barba, escove os dentes ou penteie-se sentado, em frente ao espelho;
- No banho use uma escova com cabo longo para costas e ps;
- Use roupo atoalhado em vez de toalha (secar-se sentado)
- Quando sobe escadas: inspire lentamente parado; suba alguns degraus, enquanto expiralentamente;
- Controle a respirao enquanto caminha. Abrande o passo se se sentir cansado. Inspire
primeiro e d alguns passos enquanto expira lentamente.
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CONCLUSO
semelhana do outro documento integrante deste Ensino Clnico, tambm a realizao deste
Estudo de Caso revelou ser uma componente fundamental para o traar da minha identidade
profissional. Atravs da prossecuo das diferentes fases do Processo de Enfermagem, coloquei
em prtica valncias que sero fundamentais para o exercer do profissionalismo de
Enfermagem, no s na prestao de cuidados mas, acima de tudo, no planeamento dos
mesmos.
Com este trabalho, reiterei algo que j tinha atingido com outros trabalhos semelhantes. Refiro-
me pois ento, individualizao dos cuidados que cada utente requer, para que os cuidados que
presto tenham de facto impacto na vida daqueles com quem contacto. No posso deixar de
referir as dificuldades que isto acarreta, pelo menos para mim. Apesar de dispor de alguns dias
para acompanhar o utente, sinto que no fiz um acompanhamento to adequado como desejava
e, nesse sentido, acredito que ainda me resta muito trabalho pela frente, por forma a um dia
atingir o patamar do Enfermeiro, aquele profissional que est sempre atento e que, uns dias
melhor, outros pior, faz tudo ao seu alcance para prestar os melhores cuidados que conseguir.
Ainda assim, sinto que atingi os objectivos propostos para este Estudo de Caso, incrementando
as minhas capacidades em todas as tcnicas a que recorri para levar a cabo a concluso do
mesmo.
Tentei ser objectivo, sintetizando ao mximo a informao que recolhi. De realar que acabei
por deixar de parte informao que senti no acrescentar nada de valor a este estudo que
desenvolvi.
Creio que este trabalho seja reflexo daquilo que esperava desenvolver, sendo uma mais-valia
para o meu desenvolvimento pessoal e profissional, como referi anteriormente.
Apesar das dificuldades que poderia sentir na realizao deste documento, sinto que a atitude de
apoio dada pelo Sr. A.N.S. facilitou em muito este trabalho.
Com a concluso deste trabalho, sinto que estou mais prximo dos objectivos que sempre
almejei desde que enveredei pelos caminhos de Enfermagem.
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Para terminar, o ECC realizado permitiu-me desenvolver capacidades cognitivas, sendo umaptima oportunidade para a aplicao organizada e fundamentada do Processo que baseia toda a
prtica de Enfermagem, desenvolvendo a linguagem da Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem (CIPE) bem como, desenvolver as competncias essenciais para a
compreenso da pessoa como um ser biopsicossocial (inserido num processo contnuo de sade-
doena), sendo meu objectivo auxilia-la em todas as necessidades e instru-la para a
adopo/manuteno de hbitos saudveis, com vista a melhorar/manter o seu estado de sade.
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BIBLIOGRAFIA
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DIRECO-GERAL DE SADEEscala de Braden Verso Adulto e Peditrica. Lisboa.
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APNDICES
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APNDICE I
Entrevista realizada Pessoa Internada
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ENTREVISTA REALIZADA PESSOA INTERNADA
1.Nome: A.N.S.
2. Data de nascimento: 31/08/1927
3.Naturalidade: Figueir dos Vinhos
4. Estado civil: Vivo
5. Habilitaes literrias: 4 Classe
6. Profisso: Reformado
7. Religio: Catlico no praticante
8. Onde reside? Figueir dos Vinhos
Reside com quem? Vive sozinho
Quais as condies habitacionais? Habita numa vivenda de 3 pisos
9. Como se chamava a sua esposa? M.J.M.D.R.T
Qual a sua profisso? Domstica
Tinha problemas de sade? Varizes, HTA eDiabetes Mellitus Tipo II
10. Tem filhos? Sim
Quantos? 2
11. Que relao tem com os seus filhos? Tem uma boa relao
12. Tem uma boa relao com os seus pais? Ambos j faleceram
Que doenas tinham associadas? HTA e Cancro do pulmo
13. Tem irmos? Sim, 2 irmos e 4 irms, j faleceram todos.
Que relao tinha com os seus irmos? Tinha uma boa relao
14. Quais foram os acontecimentos mais relevantes da sua vida? O casamento e o nascimento
dos filhos.
15. Qual a relao com os colegas e amigos? Tem uma boa relao, bastante comunicativo
16. Pratica exerccio fsico? No, cansao muito fcil.
Se sim, com que regularidade?
17. Quais os problemas de sade que j teve at ao momento? HTA, Insuficincia Cardiaca,
Hrnia Inguinal ( 25 anos), FA permanente, Hiperuricemia, Patologia Osteoarticular, Anemia.
18. Toma alguma atitude de preveno relativamente sade? Sim
Se sim, quais? Anlises de rotina e exames complementares de diagnstico
Consome bebidas alcolicas? Sim (2 copos/dia); Tabaco? No; Drogas? No
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APNDICE II
Colheita de dados para a realizao do Exame Fsico
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COLHEITA DE DADOS PARA A REALIZAO DO EXAME FSICO
AVALIAO ESPECFICA
Material necessrio
Esfigmomanmetro
Estetoscpio
Estetoscpio Diapaso
Martelo reflexos/percusso
Espculos
Esptulas
Foco luminoso Termmetros
Balana e escala
Relgio
Luvas e lubrificante
Lenis e almofadas
Meio ambiente
Privado
Calmo
Confortvel
Luminoso
Eliminar rudos
Aquecer instrumentos
Mos quentes, limpas,
macias
TCNICAS
Observao / Inspeco: identificar; diagnosticar; vigiar; avaliar.
Estatura
Volume
Textura
Simetria
Colorao/pigmentao/vascularizao
Posio/implementao
Forma/comprimento/configurao
Sudao
Deformidade
Postura/movimento/fora/reflexos
Presena de prteses
Presena de secrees Presena e distribuio de plos
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OBSERVAO GERAL INICIAL
Aparncia geral
Idade aparente corresponde idade real
Raa
Sexo
Estado nutricional
Condies de sade aparenteArranjo pessoal, vesturio e higiene
Sinais Vitais
T __ __CFR __ __ ciclos/min
FC __ __ bat/minTA ___/____ mm/hg
DorSaO2_____%
Peso e alturandices ponderais
Comportamento / Humor
Inquietao, desconforto
Sinais de dor
Sinais de ansiedade
Dificuldade em respirar
Agitao, agressividade e
hostilidade
Inibio/apatia
Euforia/risos sem motivo
Atitude amigvel
Negativismo/choros
frequentes
Desconfiana
Sentimentos de culpa
Fobias
Sereno
Postura fsica
Estado de conscincia
Acordado e alerta?
Responde correctamente?
Consciente (confuso mental, exagero de relato) /inconsciente
Obnubilado
Coma superficial
Coma profundo
Coma de viglia (inconsciente, mas com olhos abertos)
Orientao no tempo e espao, em relao a si prprioMemria imediata, recente, remota
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Comunicaotom de voz, sensibilidade dolorosa ao falar, se articula bem as palavras ou
murmura, mutismo, gaguez, logorreia, velocidade do discurso, espontaneidade, coerncia,
pausas antes e durante, disartria, afasia
Palpao:pontas dos dedos, dorso da mo, 1 mo, 2 mos.
Massas
Pulsao
Tamanho dos rgos
Crepitao
Temperatura
Sensibilidade
Edemas
Rigidez
Espasmos
Textura
Humidade
Tonicidade e elasticidade
Percusso: densidade de 1 cavidade ou rgo; mtodo directo ou indirecto
Sons: macicez (msculo), submacio (fgado e bao), ressonncia (pulmo), timpnico
(estmago e intestinos).
Auscultao: caractersticas no som auscultaofrequncia, intensidade, qualidade,
durao.
Posies para exame
SentadoSV, reflexos, pescoo, cabea, olhos, ouvidos, garganta, trax, mos e ps. Ortosttica verificar actividade motora, marcha, equilbrio, postura, conformao
ssea.
Decbito dorsalavaliar trax, parte anterior do abdmen, MS e MI, SV.
Decbito ventralexame da parte posterior do trax, regies cervical e lombar.
Fowler posio de conforto, quando h dispneia, aps algumas cirurgias (tiride,
trax) e em drenagens (pneumonia).
Ginecolgicausada para exames dos rgos genitais, cirurgias, cateterismos, partos.
Genupeitoral (decbito ventral com trax e coxas flectidas, levantando a regionadegueira, apoiando-se nos joelhos e cotovelos)exames recto.
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Trendelemburgo (decbito dorsal com corpo inclinado para trs e pernas e ps +
elevados do que o corpo)hemorragia, edema.
CABEAtamanho, forma, inclinao, contorno, posio
Cabeloqualidade, quantidade e distribuio
Grosso/fino
Lndeas
reas de alopcia (total ou parcial): normal do envelhecimento, perturbaes endcrinas,
reaco a um medicamento, doena de pele, stress.
Couro cabeludotamanho, forma, simetria, sensibilidade, cor, textura, leses, higiene
reas inflamadas Quistos
Picadas de insectos
Crostas
Pele escamosa Seborreia
Equimose
Hematomas
Dor Feridas
Prurido
Facetamanho, simetria, tiques ou movimentos anormais, propores
Higiene
Acne
Cor e tipo de pele- Ictercia
- Plida/rosada/ciantica
- Bronzeada
- Acinzentada
- Enrugada
- Flcida
- Oleosa
- Ressequida
Olhos