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ehabilitación (Madr). 2012;46(2):92---102

www.elsevier.es/rh

RIGINAL

studio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, paraalorar la eficacia del tratamiento con láser, asociado o no artesis de muneca en el síndrome del túnel del carpo idiopático

. Rioja Toro ∗, P.J. Estévez Poy y F. Martínez Pardo

ervicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espana

ecibido el 14 de diciembre de 2011; aceptado el 5 de marzo de 2012isponible en Internet el 12 de abril de 2012

PALABRAS CLAVESíndrome del túneldel carpo;Láser;Ortesis de muneca

ResumenObjetivo: Valorar la incidencia por sexos en el síndrome del túnel del carpo (STC); la evoluciónen los tratados con láser verdadero (Lv) frente a los tratados con láser placebo (Lp) ambas sinortesis; evolución de las munecas tratadas con Lv + ortesis, respecto de las tratadas con Lvsin ortesis, y evolución de las munecas tratadas con Lv + ortesis frente a las tratadas con Lpsin ortesis.Material y método: Se seleccionaron 49 pacientes con STC con afectación leve o moderada,tratados con láser de 808 y 905 nm y 25 W de potencia pico, asociado en 15 pacientes a ortesisde mano más afectada; en 12 pacientes en ambas manos, y en 22 pacientes sin ortesis. Energíatotal suministrada/sesión: 915 J/cm2 sobre área de 4 × 4 cm2.Análisis estadístico: Programa SPSS 15.0. de la t de Student, con valores significativos parap < 0,05, corroboradas con las pruebas de los rangos con signos de Wilcoxon.Resultados: La incidencia fue muy superior en mujeres (93,5%).

En los pacientes con ortesis hay diferencias significativas en todos los valores tratados con Lvfrente a los tratados con Lp. Cuando no se utilizaron ortesis las diferencias fueron significativasentre los tratados con Lv frente alos tratados con Lp.

En pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lv sin ortesis, no hubodiferencias significativas.

Comparando los pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lp sin ortesishay diferencias muy significativas a favor de los primeros.

No hay diferencias significativas entre los valores obtenidos entre el primero y tercero mesdel tratamiento.

to con láser en pacientes con STC es más eficaz que el grupo placebo,

Conclusiones: El tratamien hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento. La utilización de ortesis y láser no es máseficaz que el láser solo.© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: cviejo80@yahoo.es (J. Rioja Toro).

048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.rh.2012.03.001

Síndrome de Tunel del Carpo y Laser 93

KEYWORDSCarpal tunnelsyndrome;Laser;Splinting of the wrist

A prospective, randomized and placebo controlled study of the efficacy of treatmentwith laser, with or without splinting of wrist in idiopathic carpal tunnel syndrome

AbstractObjective: To evaluate incidence by gender in the carpal tunnel syndrome (CTS), the evolutionin those treated with real laser (rL) versus those treated with placebo laser (pL), both groupswithout orthesis; evolution of wrist treated with rL plus orthosis versus those treated with rLwithout orthosis and evolution of wrist treated with rL + orthosis versus those treated withpL without orthosis.Materials and methods: A total of 49 patients with CTS with mild or moderate involvement wereselected. They were treated with laser 808 and 905 nm and 25 W peak power. In 15 patients,treatment was associated to orthesis in the most affected hand. In 12 patients, both handswere affected and orthosis was not used in 22. Total energy applied/session was 915 J/cm2 onan area of 4×4 cm2.Statistical analysis: The SPSS 15.0, Student’s T test was used, with significant values for P<.05,corroborated with the Wilcoxon rank sum test.Results: The incidence was much higher in women (93.5%).

In patients with orthosis, there are significant differences in all the values in the laser-treated subjects versus the placebo-laser treated ones. When orthesis was not used, therewere significant differences between those treated with real laser versus those treated withplacebo.

In patients treated with laser and orthesis versus those treated with laser without orthesis,no significant differences were found.

When patients treated with laser plus orthesis were compared with those treated with pLwithout orthesis, very significant differences were found in favor of the former.

There are no significant differences between the values obtained at the first and third monthof treatment.Conclusions: Treatment with laser in CTS patients is more effective than placebo up to threemonths after the treatment has been completed. The use of orthotic devices and laser is nomore effective than the use of laser alone.

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© 2011 Elsevier España, S.L

Introducción

El síndrome del túnel del carpo (STC) es la mononeuropatíapor atrapamiento más frecuente, y se debe al atrapamientodel nervio mediano a su paso por el canal del carpo.

Phalen describió al paciente típico portador de un sín-drome del túnel del carpo (STC), como del sexo femenino,edad superior a 40 anos y con clínica de dolor y parestesiasnocturnas referidas a los 4 primeros dedos. Su incidencia secalcula entre el 2,7 y 9,6%1,2. En general, la incidencia deSTC en la mujer es muy superior al varón y las manifestacio-nes clínicas suelen ser más intensas en las mujeres, para unmismo grado de lesión3---5. Se consideran factores de riesgoel sexo femenino, la obesidad y las munecas cuadradas6.Desde el punto de vista etiopatogénico puede clasificarseen: STC crónico idiopático (corresponde al descrito porPhalen), STC agudo, STC crónico dinámico, STC crónicosecundario y STC morfológico7.

Estudios realizados en experimentación humana handemostrado, que en condiciones basales la presión dentrodel túnel del carpo es de 3-12 mmHg, mientras que en indi-viduos con STC es de 30 mmHg, al igual que durante laactividad manual, sin cambios en la posición de la muneca,

la presión aumenta hasta los 50 mmHg en los individuos nor-males y hasta 90 mmHg en los afectos de STC8.

La utilización de ortesis nocturnas, en el tratamientodel STC es controvertida9. Se basa, en que las tensiones

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SERMEF. All rights reserved.

ecánicas podrían provocar una fibrosis no inflamatoria delejido conectivo sub-sinovial que rodea los tendones flexo-es, que se acompanaría de una falta de permeabilidad y querovocaría a su vez, una falta de dispersión de las presionesredisponiendo a la aparición de la neuropatía compresiva10.stas tensiones mecánicas acumuladas están relacionadason la posición en que se encuentre la muneca durante lactividad muscular. Así, la posición de la muneca en reposon 7◦-9◦ de extensión y 5◦-7◦ de desviación cubital, pro-oca una reducción de la actividad muscular significativaue podría reducir el riesgo de lesiones11.

Estudios realizados en experimentación animal parecenndicar que existe una causa directa y una relación causa-fecto entre la presión del túnel carpiano y la disfunción delervio mediano, lo que justifica la utilización diagnóstica ye seguimiento de los estudios EMG12.

Las líneas de exploración para el diagnóstico electroneu-omiográfico (EMG) aconsejadas por la Asociación Americanael Electrodiagnóstico Médico (AAEM) pueden verse en laabla 113.

Cuando se sospeche que la etiología es debida a un pro-eso que ocupa el espacio del túnel del carpo (tumores,angliones, etc.), se puede recurrir a otras exploraciones

omo la resonancia magnética o la ecografía14.

La evolución electrofisiológica del STC, en estudios rea-izados, parece ser progresiva hacia la mayor afectación delervio mediano, lo que aconseja hacer tratamientos desde

94 J. Rioja Toro et al

Tabla 1 Líneas de exploración para el diagnóstico EMGaconsejadas por la AAEM

- Estudio de la conducción sensitiva del nervio medianosintomático a través de la muneca, con una distanciamayor de 8 cm. Si el resultado es normal repetir laexploración con una distancia que no exceda los 7-8 cm

- Estudio de la conducción sensitiva del nervio mediano através de la muneca comparando el primer dedo-medianocon el primer dedo-radial o el cuarto dedo-mediano conel cuarto dedo-cubital, de la misma extremidad

- Estudio de la velocidad de conducción motora del nerviomediano de la extremidad afectada y detección en unmúsculo tenar y de otro nervio de la extremidad superiorsintomática, incluida la medida de la latencia distal

- Es optativo el estudio con electrodo de aguja de losmúsculos inervados por las raíces desde C5 a D1,

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Tabla 2 Características de la cabeza robotizada del láser

Características MS6 Emisión 905nm

Emisión 808nm

Número de fuentes 3 3Longitud de onda central 905 nm 808 nmPotencia máxima 25 W 1.000 mwDivergencia al 60% 192 mrad 139 mradDuración del impulso 100 ns 250 �s + 500

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incluidos los músculos tenares inervados por el nerviomediano de la extremidad sintomática

as fases más tempranas ya que el tratamiento conservadoruede ser efectivo en los STC de afectación leve o moderadadebe utilizarse el quirúrgico para los estadios de afectación

ntensa15---17.Este tratamiento conservador es muy variado e incluye

rtesis de muneca, AINE, iontoforesis, infiltración con cor-icoides, láser, ultrasonido, etc.7,18,19.

El tratamiento con luz láser en el STC es controvertido.e ha analizado el efecto de la luz láser con diferentesntensidades frente a placebo, encontrándose un efectoeneficioso, pero no se han observado diferencias signifi-ativas en los resultados con la utilización de intensidadesltas respecto de las moderadas20. La disminución deos síntomas puede mantenerse hasta 2 anos. Sin embargo,tros investigadores no encuentran este beneficio en el tra-amiento con láser frente al tratamiento placebo, utilizandoáser de 860 nm de longitud de onda y dosis de 6 J/cm2 sobrel túnel carpiano, 3 veces por semana, durante 5 semanas oJ/cm2 5 días a la semana durante 2 semanas asociado, enmbos grupos, a ortesis de muneca21,22.

Entre los factores que permiten la penetración en los teji-os humanos de una luz láser, la longitud de onda y la poten-ia de pico son fundamentales. La longitud de onda debencontrarse dentro de la denominada «ventana terapéutica»s decir, entre los 600 y 1.400 nanómetros, siendo las másfectivas 632,8 nm, 780 nm y 904 nm23. No obstante, conongitudes de onda equivalente, la potencia pico es elactor determinante para conseguir una mayor penetraciónn profundidad y aumento de la eficacia fotobiológica de lauz láser. Utilizar un láser con altas potencias de pico es, poranto, indispensable para alcanzar los estratos profundos yn los trabajos analizados no disponemos de este dato.

Las frecuencias bajas 1-200 Hz son preferibles para elratamiento de afecciones agudas por su efecto analgésico,ientras que para el tratamiento de afecciones crónicas o

uando se precisa de un fuerte efecto antiedematoso, seuelen utilizar frecuencias altas (2.000-5.000 Hz) o emisio-

es continuadas, ya que producen una fuerte vasodilataciónocal tal como muestra la fig. 1 24.

En este trabajo, hemos utilizado un láser de última gene-ación (ver características técnicas en la tabla 2) con el

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FREC repetición impulsos 1 + 2 kHz 1 + 2 kHzDistancia de riesgo ocular 15 m 15 m

bjetivo de analizar, en los pacientes con STC, los siguientesarámetros: incidencia por sexos en nuestro medio; evo-ución en las munecas tratadas con láser verdadero (Lv)omparadas con las tratadas con láser placebo (Lp) ambasin ortesis; evolución de las munecas tratadas con Lv + orte-is respecto de las tratadas con Lv sin ortesis, y evolucióne las munecas tratadas con Lv + ortesis respecto de lasratadas con Lp sin ortesis (fig. 2).

aterial y método

l equipo láser empleado en este trabajo es un láser de lalase 4, modelo M6 MLS, distribuido en Espana por Enrafonius, con cabeza robotizada que emite dos fuentes de

áser de diferente longitud de onda (808 y 905 nm). Lasaracterísticas de la cabeza robotizada pueden verse en laabla 2:

Estas 2 fuentes de emisión están combinadas y sincroniza-as mediante el sistema controlador MLS (Multiwave Lockedystem), que permite lograr una sinergia perfecta entre losfectos terapéuticos de cada una de las longitudes de onda,l activar todos los fotorreceptores situados en la zona deratamiento. El sistema puede emitir de manera automátican emisión continuada/cortada y pulsada.

El sistema robotizado de alta tecnología dispone de unaabeza multidiodo y una óptica especial que permite medira distancia desde el emisor hasta la zona a tratar y emitirnergía láser de manera homogénea a esta zona.

En todos los pacientes tratados con Lv se utilizó unaosis total de energía de 945 J en un área de 4 × 4 cm2

59 J/cm2) y de 5 J de dosis total en el mismo área de× 4 cm2 (0,3 J/cm2) en los tratamientos con Lp. El ritmoe las sesiones ha sido de 5/semanales durante 4 semanas.n todos ellos se hizo una limpieza cuidadosa de la piel,ara evitar las pérdidas por reflexión, previa a cada sesióne tratamiento.

elección de pacientes

odos los pacientes seleccionados procedían de los Serviciose Traumatología y Rehabilitación y dieron su consenti-iento informado para la realización de este trabajo.Se han tratado 49 pacientes diagnosticados de STC bila-

eral (98 manos) mediante criterios clínicos (unidad A) y delectrodiagnóstico (unidad B).

Se han excluido aquellos pacientes con enfermeda-es inflamatorias asociadas (artritis reumatoide), causas

Síndrome de Tunel del Carpo y Laser 95

Figura 1 Muestra el mapa termográfico de la muneca y mano dereen la muneca.

traumáticas (fracturas de muneca), causas neurológicas(radiculopatías, polineuropatías), procesos expansivos intra-canal (gangliones, tumores, osteofitos, etc.) y deformidadesarticulares de las munecas y manos.

Todos los pacientes o no habían iniciado tratamientocon AINE, o lo habían abandonado al menos un mes antes.Ninguno de ellos estaba sometido a tratamientos localescon iontoforesis, ultrasonidos, etc, o lo habían abandonadohacía ya más de un mes.

Figura 2 Sindrome del tunel del carpo de intensidad severa.

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cha y sus variaciones tras el tratamiento con láser (90 J/cm2)

De la unidad A se enviaron los pacientes seleccionadosla unidad B, donde se realizó el estudio EMG siguiendo

os criterios de selección que más adelante se exponen. Losacientes que pasaron la selección de las unidades A y B,asaron a la unidad C (fisioterapia) donde, de forma alea-oria, se puso tratamiento con Lv a una muneca y a la otraon Lp (total 49 manos con Lv y 49 manos con Lp).

También de forma aleatoria se indicó a 27 pacientes latilización de una ortesis de muneca con fleje metálicoalmar (uso nocturno), sin englobar las articulaciones meta-arpofalángicas y en posición neutra de la muneca (posiciónn 0◦); en 15 de ellos se puso la ortesis en la mano más afec-ada, y en 12 en ambas manos (total 39 manos con ortesis).n 22 pacientes no se puso ortesis de muneca (44 manos).

riterios clínicos

n la unidad A, se realizó una exhaustiva historia clínica,alorando las atrofias y/o pérdidas de fuerza en los músculosntrínsecos de ambas manos; signos de Phalen (60 s), Tinel,ensibilidad superficial y profunda, distribución y frecuen-

ia de las parestesias, predominio de las mismas (nocturno oiurno), exacerbación de las manifestaciones clínicas (noc-urna, tras las actividades manuales, etc.). Se excluyeronquellos pacientes con afecciones asociadas, tales como

96 J. Rioja Toro et al

Tabla 3 Escala Hi-Ob

Estadio 0: ausencia de síntomas sugestivos de STCEstadio 1: solo parestesias nocturnasEstadio 2: parestesias nocturnas y diurnas en ausencia de

déficit sensitivoEstadio 3: parestesia nocturnas y diurnas asociados a déficit

sensitivoEstadio 4: se aprecia hipotrofia y/o debilidad muscular en

los músculos tenares de inervación medianoEstadio 5: atrofia y déficit motor severo (plegia) de los

músculos tenares de inervación mediano

Para una correcta aplicación de la escala se aconseja estasrecomendaciones prácticas:

0: cuando las parestesias estuvieron ausentes en las2 semanas previas

1: parestesias nocturnas y cuando las parestesias semantienen al despertar, pero durante muy poco tiempo

2: los síntomas diurnos no son permanentes, solo aparecencuando se hacen movimientos repetitivos o se está conposturas mantenidas

3: para el estudio del déficit sensitivo hay que utilizar algúntest de valoración como el de discriminación de 2 puntos

4: la hipotrofia se valora comparando con otros músculos dela mano y la debilidad muscular mediante la fuerza alhacer la pinza primero-segundo dedos afrontando las 2falanges distales

5: la atrofia se considera cuando en la eminencia tenaraparece una concavidad respecto del plano de la palma yla plegia como incapacidad para realizar el movimiento

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despolarización de todos los axones. La temperatura medidaen la mitad de la palma de la mano, estuvo alrededor de los32 ◦C y la exploración se realizó en una habitación con tem-peratura estable entre 22 y 24 ◦C. La senal pasó por filtrosde 20 Hz (filtro de baja) a 2 kHz (filtro de alta). La sensi-bilidad de la pantalla fue de 10 �V/división y la velocidadde barrido de 1,5 ms/división. Se dieron 8 estímulos supra-máximos, almacenándose únicamente los estímulos que seevocaban con los mismos tiempos de latencia. Se midieronlas amplitudes y tiempos de conducción de los potencialessensitivos evocados y se compararon los tiempos de conduc-ción entre el cuarto dedo-detección mediano y el cuartodedo-detección cubital. Se consideró la exploración comopatológica (compatible con STC) cuando la diferencia detiempos de conducción fue superior a 0,3 ms o cuando, enpacientes monosintomáticos, la diferencia de latencia delcuarto dedo-mediano de la mano afectada presentaba unadiferencia de al menos 2 ms respecto la sana. En los pacien-tes con valores límite (0,25-0,35 ms) se recurrió al estudiode las diferencias de latencias sensitivas entre el primerdedo-radial y el pimer dedo-mediano.

La velocidad de conducción motora de los nerviosmediano y cubital se realizó previa detección con electrodosde superficie sobre el músculo abductor corto del pulgar y enel abductor corto del quinto dedo, valorándose la existen-cia o no de actividad espontánea en reposo, la riqueza deltrazado voluntario, la morfología de los potenciales de uni-dad motora y el patrón voluntario obtenido. En los pacientesen los que se apreciaron atrofias musculares en la eminen-cia tenar, la detección en el músculo abductor corto se hizocon electrodo de aguja coaxial. Tras la estimulación supra-máxima del tronco nervioso en la muneca y en el codo,se valoraron los potenciales motores evocados tanto en suforma (sincronización), amplitud, velocidad de conducciónmotora en el trayecto del antebrazo y tiempo de latenciadistal (tiempo de conducción a través del carpo). Los filtrosutilizados fueron de 3 Hz (filtro de baja) a 10 kHz (filtro dealta). La sensibilidad fue de 1 mv/división y la velocidad debarrido de 5 ms/división.

Con estos valores objetivos se establecieron 3 grupossiguiendo los criterios de Bland que figuran en la tabla 4:

Tabla 4 Escala de Bland

Grado 0: no muestra evidencias EMG de STCGrado 1: mínimas alteraciones sensitivas EMG solo

detectadas en 2 test sensitivosGrado 2: moderadas alteraciones sensitivas con la latencia

motora distal normal en EMGGrado 3: moderadas-severas alteraciones sensitivas y

latencia motora distal alterada en EMGGrado 4: ausencia de potencial sensitivo evocado y

alteraciones de la latencia motora distal en EMG(latencia motora distal entre 4,5- 6 ms)

Grado 5: ausencia de potencial sensitivo evocado y severasalteraciones de la latencia motora distal en EMG(latencia motora distal > 6,5 ms)

de abducción (fig. 2)

sclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, síndromee la salida torácica, polineuropatías, fracturas recientese muneca, atrapamiento del nervio cubital en muneca oodo asociado. No se excluyó el STC iniciado durante delmbarazo y que se mantuvo en el posparto.

Se pasaron las escalas de Hi-Ob (History-Objective) quee muestra en la tabla 3 y la de Levine que consta de 2artes: una para la valoración del dolor„ y un cuestionarioara valorar el estado funcional y que se muestra en el Anexo25,26.

Los pacientes seleccionados pasaron a la unidad B, paraealizar el estudio EMG, confirmar el diagnóstico clínico, yalorar su grado de afectación.

riterios electrodiagnósticos

l electromiógrafo utilizado para los estudios EMG ha sido unedelecTM Synergy de 2 canales. Los criterios diagnósticos

on los aconsejados por la AAEM13. Sistemáticamente hemosealizado el estudio sensitivo ortodrómico de todos los dedose ambas manos, estimulando con electrodos de anillo situa-os en la mitad de la primera (cátodo) y segunda (ánodo)alanges y detectando en el carpo con electrodo de super-

cie de 2 × 0,5 cm en el canal del carpo (primero a cuartoedos) y de Guyon (cuarto y quinto dedos). El estímulo uti-izado es una onda rectángular de 0,5 ms de duración, y lantensidad empleada ha sido la máxima que conseguía la

Grado 6: afectación extremadamente severa con ausenciade respuestas sensitivas y motoras o con potencial motorevocado muy disminuido de amplitud (< 0,2 mv)

Síndrome de Tunel del Carpo y Laser 97

Tabla 5 Tabla de Bland modificada por nosotros

Grado de afectación Leve Moderado Intenso

Diferencia latencias sensitivas 4◦ M-4 ◦C < 0,5 ms 0,5-0,8 ms > 0,8 ms o no se evocaActividad espontánea reposo No No Sí (a veces)Actividad voluntaria Normal Normal Patrón neurógenoLatencia motora distal Normal Normal o leve aumento aumentadaSincronización potencial motor Sí Sí Desinconizado y/o disminuido de amplitud

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Velocidad de conducción motora Normal Norm

los que presentan signos electrofisiológicos de STC de gradoleve (grados 1 y 2 de Bland); los que los presentan gradomoderado (grados 3 y 4 de Bland) y los que los tenían intensogrado de afectación (grados 5 y 6 de Bland) según se mues-tra en la tabla 5. Los pacientes con estudio EMG negativo(grado 1 de la escala de Bland) fueron excluidos o aquellosen los que se detectó otra afección nerviosa asociada27.

Procedimiento

El trabajo, es un trabajo prospectivo, ciego, controlado conplacebo.

La unidad A realizó el estudio clínico inicial y las valo-raciones periódicas sin tener conocimiento de los hallazgosEMG ni de la mano que había sido tratada con Lv o con Lp.

La unidad B realizó los estudios EMG previos al tra-tamiento y los controles postratamiento, sin conocer lasvaloraciones de la unidad A ni el tratamiento realizado porla unidad C.

La unidad C (fisioterapia) realizó el tratamiento de lasmanos, de forma aleatoria, con las dosis prefijadas, sin cono-cer los datos de las unidades A y B. De tal manera, que cadamano pudo ser tratada de manera distinta (con Lv o Lp) oambas con la misma técnica (Lv o Lp).

Los pacientes fueron valorados conjuntamente por la uni-dades A y B antes del inicio del tratamiento, al mes y a los3 meses de finalizado el mismo, teniendo en consideraciónlos datos aportados por la unidad C.

Los pacientes que no refirieron mejoría a los 3 mesesde finalizado el tratamiento fueron tratados posteriormentecon láser verdadero y si no mejoraban enviados a cirugía, sibien, los resultados no han sido incluidos en este trabajo.

Análisis estadístico

Estudio prospectivo realizado en una muestra de 49 pacien-tes diagnosticados de STC bilateral (98 manos). Solo se haincluido en este estudio, el análisis de los datos obtenidosantes del tratamiento, al mes y a los 3 meses de finalizadoel mismo. La edad media de los pacientes es de 49 ± 11,1anos y la incidencia por sexos es de 46 mujeres y 3 varones(6,5% de varones respecto de mujeres).

El análisis estadístico de los datos se ha realizado con elprograma SPSS 15.0. Se ha utilizado la t de Student para elanálisis de los datos con valores significativos para p < 0,05

y corroboradas con las pruebas de los rangos con signos deWilcoxon.

En el análisis estadístico se dividió la muestra en 4 grupos:a) pacientes tratados con ortesis y Lv; b) pacientes tratados

lemm

disminuida

on ortesis y Lp; c) pacientes tratados sin ortesis y Lv, y d)acientes tratados sin ortesis y Lp. De los 49 pacientes, 46 dellos realizaban trabajos manuales fuertes o mantenidos, 37enían como mano predominante la derecha, 7 eran zurdos5 ambidiestros.

esultados

n nuestro entorno la incidencia de STC idiopático es muyuperior en mujeres (93,5%) que en varones (6,5%).

Clínicamente 37 pacientes tenían Phalen+ y 41 Tinel+; 27acientes tenían ambos signos.

En los pacientes que fueron tratados con Lv + ortesis,e encontraron diferencias significativas, entre la valoraciónnicial y al finalizar el primer mes de tratamiento, en losalores EMG (p < 0,01), escala de Levin (p < 0,05) y escalauncional (p < 0,01) en relación a los que fueron tratadoson Lp + ortesis (tabla 6).

Cuando los pacientes no utilizaron ortesis, también sencontraron diferencias significativas entre los tratados conv frente a los tratados con Lp al finalizar el primer mes deratamiento con valores de p < 0,05 (tabla 6).

El estudio comparativo entre los pacientes tratados conv y ortesis frente a los tratados con Lv sin ortesis, no mostróiferencias significativas (p > 0,1) en los valores de (EMG,evine y Funcional) ni al primer mes, ni al tercer mes denalizar el tratamiento (tablas 6 y 7).

Cuando se compararon los pacientes tratados con Lv yrtesis con los tratados con Lp sin ortesis, las diferenciasueron muy significativas a favor de los primeros, tanto alrimer mes con al tercer mes de finalizar el tratamientop < 0,01) (tablas 6 y 7).

El estudio comparativo de los valores obtenidos al primertercer mes después del tratamiento muestra una dife-

encia significativa en los valores de tiempos de latenciasensitivas entre el tercer y cuarto dedos, en los pacientesratados con Lv y ortesis y se mantienen los mismos valoresn el resto (tabla 7).

iscusión

n los individuos con STC, la clínica de predominio nocturnoe explica por la existencia de una serie de factores que con-ribuyen a que aumente la presión en el interior del túnelales como: la postura horizontal del cuerpo que hace que

os líquidos intersticial intracelular se distribuyan entre lasxtremidades inferiores y superiores; la ausencia de drenajeediante el bombeo muscular, que produce un almacena-iento de los fluidos en las partes más distales; la tendencia

98 J. Rioja Toro et al

Tabla 6 Valoración estadística entre los diferentes grupos. Análisis de las diferencias de valores obtenidos pre tratamiento yal mes de finalizado

Grupos LMD Dif. 4◦ M-4 ◦C Levine Funcional

Lv + ortesis (22pacientes)Lp + ortesis (23pacientes)

p < 0,05 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01

Lv sin ortesis (24pacientes)Lp sin ortesis (17pacientes)

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Lv con ortesisLv sin ortesis

No dif. No dif. No dif. No dif.

Lv con ortesisLp sin ortesis

p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

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Dif. 4 M-4 C: diferencia de los valores de tiempos de latencia sensiescala functional; Levine: escala de Levine; LMD: latencia motora

atural durante el sueno a mantener la muneca flexionada,ue origina un aumento aún mayor de la presión dentro delúnel, el descenso de la presión arterial durante la noche,ue hace que disminuya la presión de perfusión del nerviolo hace más sensible a las presiones externas. Cuando el

aciente se despierta, al elevar la mano y mover los dedose varía la posición del carpo, se activa el drenaje venoso,isminuye la presión dentro del canal, mejora la circulaciónntraneural y aumenta el aporte de oxígeno al nervio, con loual los síntomas disminuyen o desaparecen.

Cualquier causa que pueda llevar la presión del túnel delarpo a niveles críticos de 40-50 mmHg, impide el retornoenoso y produce un bloqueo vascular que, secundaria-ente, va a producir edema epineural y disminución del

porte de oxígeno al nervio, con la consiguiente disminu-ión de la conducción nerviosa28. Se ha visto que presionesobre el nervio de 40 mmHg producen tan solo pequenosambios transitorios en las latencias sensitivas del ner-io mediano, y que presiones de 60 mmHg producen ya elloqueo completo de la conducción sensitiva y posterior-ente un bloqueo motor29,30.

Estas disfunciones nerviosas pueden ser detectadas con

l estudio EMG, y, para ello, hemos utilizado como criteriosiagnósticos los aconsejados por la AAEM expuestos en laabla 1.

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Tabla 7 Valoración estadística entre los diferentes grupos. Análmiento y a los 3 meses

Grupos LMD

Lv + ortesisLp + ortesis

No dif.

Lv sin ortesisLp sin ortesis

No dif.

Lv con ortesisLv sin ortesis

No dif.

Lv con ortesisLp sin ortesis

No dif.

Dif 4◦ M-4 ◦C: diferencia de los valores de tiempos de latencia sensitiva eescala functional; Levine: escala de Levine; LMD: latencia motora dist

ntre el cuarto dedo-mediano y el cuarto dedo-cubital); Funcional:al.

Cuando hemos tenido dificultades diagnósticas con elstudio de las latencias sensitivas entre el cuarto mediano yl cuarto cubital hemos recurrido al estudio de las diferen-ias de las latencias de los potenciales sensitivos evocadoson estímulos en dedo pulgar y detección en medio y radial,a que son más sensibles a la compresión31. En el dedo pul-ar, los axones sensitivos tienen también una posición muyentral, igual que en el cuarto dedo, y por ello son más fácil-ente lesionados, pero, además, al ser menor la distancia

n este dedo, entre el punto de estimulación y de detecciónue en el cuarto dedo, el aumento del valor de la latencias comparativamente más llamativo.

No obstante, se han buscado otros procedimientos queudieran mejorar las posibilidades diagnósticas de la EMG.sí, hay quien prefiere el estudio comparativo de la laten-ia sensitiva del nervio mediano con la latencia motora delervio cubital (su valor no debe de exceder de 0,8 ms),efiriendo una sensibilidad del 95% y una especificidad del00%32.

Aunque lo más habitual es que la velocidad de conducciónotora del nervio mediano esté dentro de los límites norma-

es, su disminución está en relación con la severidad de laompresión y con el grado de lesión motor en la muneca33.

La forma del potencial motor evocado ha sido tam-ién valorada en los pacientes con STC, siendo de valor

isis de las diferencias de valores obtenidos al mes del trata-

Dif. 4◦ M-4 ◦C Levine Funcional

p < 0,05 No dif. No dif.

No dif. No dif. No dif.

No dif. No dif. No dif.

p < 0,05 No dif. No dif.

ntre el cuarto dedo-mediano y el cuarto dedo-cubital; Funcional:al.

cNtl

Smitt

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otLcdgoludm

tae9

ccbmr

C

EefSplte

Responsabilidades éticas

Síndrome de Tunel del Carpo y Laser

diagnóstico y también de valor pronóstico en la evoluciónpostoperatoria34.

No obstante, debemos tener en cuenta que cuando elaumento de la presión intra-carpo es leve, no se produ-cen alteraciones en las conducciones nerviosas, pero porencima de 60 mmHg estas ya pueden ser detectadas enlos estudios EMG35. Esto hace que existan pacientes conSTC y estudio EMG negativo. Por este motivo, se han bus-cado técnicas que permitan mejorar la detección de lasalteraciones neurofisiológicas del nervio, aunque sean míni-mas. Así, hay investigadores que opinan que las diferenciasde latencias sensitivas entre mediano-radial dedo pulgary mediano-cubital del cuarto dedo son las más sensibles,por lo que recomiendan hacer el estudio de las latenciasdistales motoras y sensitivas habituales y si es negativoel estudio sensitivo del primer dedo mediano-radial y delcuarto dedo mediano-cubital, aunque otros investigadoresprefieren el estudio comparativo de la latencia sensitivadel nervio mediano con la latencia motora del nerviocubital32,36.

Parece ser, que la mayor sensibilidad es para el mediano-radial del pulgar y algo menor para mediano-cubital delcuarto dedo, debido a que los axones sensitivos correspon-dientes al segundo dedo se encuentran en el canal del carpo,en posición más dorsal que los correspondientes al cuartodedo, que están situados más ventralmente, lo que favoreceque puedan ser más fácil y tempranamente lesionados. En elprimer dedo (dedo pulgar) los axones sensitivos tienen tam-bién una posición muy ventral pero, además, al ser menorla distancia entre el punto de estimulación y de detecciónen este dedo que en el cuarto dedo, el aumento del valorde la latencia es comparativamente más llamativo31.

Aunque la prueba de velocidad de conducción sensitivadel nervio a través del carpo tiene una sensibilidad y espe-cificidad de 0,93 y 0,87 respectivamente, sin embargo, estevalor puede verse también alterado en individuos normalesdando falsos positivos37,38. En pacientes con STC los valo-res de tiempos de conducción motor pueden ser normalesdebido a la existencia de anastomosis mediano-cubitales deMartin-Grubers o de Riche-Cannieu que pueden influir en eldiagnóstico39.

La velocidad de conducción motora del nervio medianoen el trayecto del antebrazo, suele ser normal, pero encompresiones intensas, puede estar levemente disminuidapor un proceso de degeneración retrógrada de los axoneslesionados40. Localmente, en el túnel del carpo, debido aque en los nervios crónicamente comprimidos se produceun proceso de desmielinización/remielinización local, sedetecta un aumento de la latencia motora distal y cuandoes más intensa puede afectar a la velocidad de conduccióndel nervio41. Además de la disminución de la velocidad deconducción motora, aparece un aumento de potenciales deunidad motora de tipo polifásico y si la compresión es muyintensa, potenciales espontáneos en reposo del tipo de fibri-lación y ondas lentas que acompanan, habitualmente, a losprocesos de denervación periférica.

La ortesis de reposo en posición de la muneca de 0◦

evita el aumento de la presión intracarpo durante el suenoy aunque su eficacia es controvertida hay autores que creen

que son eficaces42,43. Otros, opinan que, para ser más efica-ces, deben incluir las articulaciones metacarpofalángicas44.Nosotros, en este trabajo, hemos utilizado la munequera

Prl

99

on fleje metálico palmar y posición de la muneca en 0◦.o hemos encontrado diferencias significativas, al hacer elratamiento con Lv entre los pacientes que la utilizaron yos que no lo hicieron.

Han sido estudiadas las alteraciones vasomotoras en elTC debido a la afectación de las fibras de pequeno diá-etro con disminución del flujo sanguíneo en los dedos de

nervación mediano45. La acción vasodilatadora, antinflama-oria, antiedematosa y neurotrófica del láser, puede, por loanto, ser otra de las causas de mejoría en estos pacientes.

No obstante, pensamos que para obtener un efectootobiológico con la luz láser se precisa que la intensi-ad suministrada sea suficiente y nos parece que la dosise 6-7 J/cm2 suminitrada 3-5 días/semana, dada por otrosnvestigadores, es insuficiente, de aquí que los resultados noean satisfactorios21,22.

Sin embargo, el hecho de que utilicen en ambos gruposrtesis de muneca y no se obtengan diferencias significativasrente a placebo, habla a favor de que estos resultados sonjenos a la utilización o no de ortesis de muneca, tal comoosotros hemos comprobado.

En nuestro trabajo, en el análisis de las diferenciasbtenidas entre los valores pretratamiento y al mes del tra-amiento encontramos que al comparar Lv y ortesis frente av sin ortesis no existen diferencias significativas, y cuandoomparamos Lv sin ortesis frente a Lp sin ortesis hay un valore p significativo a favor del Lv, lo que corrobora los hallaz-os de estos investigadores, respecto a la ineficacia de lartesis tanto en la modificación los valores EMG como los deas escalas de Levin y funcional, aunque los pacientes quetilizan ortesis, subjetivamente, se encuentran mejor. Estasiferencias obtenidas al mes se mantienen durante a los 3eses de finalizado el tratamiento.También la longitud de onda de la emisión láser es impor-

ante ya que la ventana de la piel óptica es más permeablelongitudes de onda de 633, 780 y 904 nm y nuestro láser

mite, simultáneamente, en 2 longitudes de onda de 804 y05 nm23.

Además, la eficacia fotobiológica está en razón directaon la potencia pico de la emisión y nuestro láser propor-iona 26 w en total de potencia pico, lo que garantiza unauena eficacia fotobiológica. Estas diferencias en los pará-etros utilizados pueden justificar las diferencias en los

esultados obtenidos respecto de otros autores21,22.

onclusiones

l síndrome del túnel del carpo idiopático, en nuestrontorno, afecta casi exclusivamente a pacientes del sexoemenino (93,5%). El tratamiento con láser, en pacientes conTC idiopático crónico ha demostrado ser más eficaz que ellacebo, manteniéndose esta hasta 3 meses después de fina-izado el tratamiento. La utilización de ortesis, asociada alratamiento con láser, no ha demostrado ser más eficaz quel tratamiento solo con láser.

rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron aas normas éticas del comité de experimentación humana

1

ryChpiypDapm

C

L

A

00

esponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundialla Declaración de Helsinki.onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

APARTADO I: ESCALA

Instrucciones. El sigpresentado el pacientecírculo su respuesta):Severidad de la escal4 = muy severo.

Preguntas sobre síntomas¿Tiene dolor nocturnomuñeca? Si lo tiene ¿C

¿Con qué frecuencia dolor en la mano o en mdurante las dos últimas

¿Suele tener dolor dura¿Cómo es de intenso?

¿Con qué frecuencia sel día? (veces/día)

¿Cuánto tiempo dura, dolor que siente durante

¿Tiene entumecimiesensibilidad) en la mano

¿Tiene debilidad (pérdmano o muñeca?

¿Tiene sensación de hode la mano?

¿Cuál es la intensidadde la disminución de hormigueo durante la no

¿Cuántas veces entumecimiento de las m

¿Tiene dificultad para puño con la mano pequeños como llave, b

Preguntas sob

Actividad

Escribir

Abotonarse la ro

Coger un libro p

Coger el auriculteléfono

Abrir tarros de r

Tareas doméstic

Llevar bolsas decompra

Bañarse y vestir

J. Rioja Toro et al

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

nexo 1. Escala de Levin

DE SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS

uiente cuestionario hace referencia a los síntomas que ha diariamente durante las dos últimas semanas (señale con un

a: 0= ninguno o nunca; 1 = leve: 2 = moderado; 3 = severo;

severidad de los 0 1 2 3 4

en la mano o en la ómo es de intenso?

0 1 2 3 4

le ha despertado el uñeca, por la noche,

semanas?

0veces

1 vez 2-3veces

4-5veces

+ de 5veces

nte el día? Si lo tiene 0 1 2 3 4

iente el dolor durante 0 veces

1-2veces

3-4 veces

+ de5

veces

Continuo

por término medio, el el día? (en minutos).

0 <10 10-60 >60 Continuo

nto (pérdida de ?

0 1 2 3 4

ida de fuerza) en la 0 1 2 3 4

rmigueo en los dedos 0 1 2 3 4

del entumecimiento, la sensibilidad y del che, al despertarse?

0 1 2 3 4

le despierta el anos, por la noche?

0 1 2-3 4-5 + 5

realizar la garra o el para coger objetos olígrafo?

0 1 2 3 4

Ninguna(0)

Leve(1)

Moderada(2)

Severa(3)

Imposible

(4)

pa

ara leerlo

ar del

osca

as

re la dificultad que ha tenido en las dos últimas semanas en:

la

se

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

Síndrome de Tunel del Carpo y Laser

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