ESTUDIO DEMOGRÁFICO Y SOCIOECONÓMICO

CONSEJO COMUNAL:______________________________________________________________________________________________

CÓDIGO:_____________________ RIF:___________________________ Nº DE CUENTA:_______________________________________

PLANILLA Nº:_________________________

FECHA:______________________________

I. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA COMUNIDADESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: SECTOR: NOMBRE DE LA COMUNIDAD: DIRECCIÓN:

II. DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres:_________________________

Apellidos:_________________________

C.I Nº:__________________

V E

FECHA DE NACIMIENTO:____________________

Edad: ________ CNETIEMPO EN LA COMUNIDAD:____________

SEXO

M F

INCAPACITADO: SI____ NO___ TIPO:________________

PENSIONADO: SI:___ NO:___ Institución:______________

ESTADO CIVILSoltero(a) Casado(a)

Divorciado(a) Viudo(a)

Concubino(a)

NIVEL DE INSTRUCCIÓNSin Instrucción

Básica Bachiller Técnica Media

Técnica Superior Universitario

Post Grado

PROFESIÓN /OFICIO

___________________Indique a que se dedica

TRABAJA ACTUALMENTE

TELF. CELTELF. HAB

TELF OFICE-MAIL:

CLASIFICACIÓN DEL INGRESO FAMILIARDiario Semanal Quincenal Mensual Por Trabajo Realizados INGRESO MENSUAL BS.

III. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

Nº Nombre y Apellidos Sexo Cedula Identidad F/Ncto Edad

PersonasDiscapacidad

TipoEmbarazoTemprano Parentesco Grado de

Instrucción CNE Profesión Pensionado Ingreso Mensual

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Observación:

Sí No

SÍ NO