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Estudio de NAC en AsturiasResultados
Congreso ASTURPAR 2005
Dra. Marta G. Clemente. Sº Neumología, H. Álvarez Buylla. Mieres.
Estudio NAC
• Grupo de Neumonías de ASTURPAR
• Coordinador: Dr. Luis Molinos
• Centro hospitalario: Un facultativo
Dr. Juan Gorostidi64 pacientes
Dr. Bernardo Cocina68 pacientes
Dra. Carmen Orejas54 pacientes
Dra. Marta G.Clemente102 pacientes
Dr. Benigno del Busto92 pacientes
Dr. Fernando Alvarez66 pacientes
Dr. Celso AlvarezDra. Belén Miranda
287 pacientes
• Diseño del protocolo de recogida de datos
• Recogida uniforme por cada miembro del grupo
• Período de tiempo:
– Abril 2003 – Abril 2004
• Código de hospital
• Página web: medlinet.com
• Base de datos Excel
• Programa estadístico: SPSS
Protocolo
• Datos personales: Domicilio, teléfono, edad, sexo
• Residencia en geriátrico• Hábitos tóxicos• Enfermedades asociadas: EPOC, insuficiencia
renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, cirrosis, tto corticoides, tto inmunosupresor, enfermedad neurológica, HIV
• Servicio de ingreso: Neumología-M.interna
• Días de estancia
Clínica:
Disnea Diarrea
Tos Artromialgias
Expectoración Confusión
Exp.purulenta Vómitos
Dolor torácico Cefalea
Fiebre Otros
Hemoptisis
Días de evolución de la sintomatología
Examen físico: FR, TAS y TAD
• Datos analíticos:– Leucocitos– Función renal– Enzimas hepáticos– Sodio– Gasometría
• Datos radiológicos:– Intersticial o
alveolar– Unilateral o
bilateral– Afectación de más
de un lóbulo– Cavitación– Derrame pleural
GRUPO FINE
Datos microbiológicos
• Gram y cultivo de esputo
• Antígeno urinario de neumococo
• Antígeno urinario de Legionella
• Hemocultivos
• Serología de Neumonías atípicas
• Cultivo de líquido pleural
• Otros métodos
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO GERMEN IDENTIFICADO
Antibióticos
• Previos al ingreso– Tipo de antibiótico– Días de tratamiento previo – Falta de respuesta
• Antibióticos durante el ingreso– Tipo de antibiótico– Hora de ingreso y Hora de inicio– Terapia secuencial– Días IV y oral– Cambio de antibiótico y motivo del cambio– Nuevo antibiótico
Complicaciones
• Ingreso en UVI• Ventilación mecánica invasiva• Shock• CID• Fracaso renal• Empiema• Absceso• Exitus
Número total: 733 pacientes
Neumología585 (80%)
Medicina Interna148 (20%)
Estancia media: 9.1 días (DE: 6.9 días)(1-105)No diferencias entre servicios
Sexo
507 varones(69%)
226 mujeres(31%)
Edad
0
50
100
150
200
250
nº casos 12 20 47 59 68 126 235 143 18
0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90
EDAD MEDIA: 67.1 (DE: 17.5)(14-95)396 PACIENTES > 70 AÑOS (54%)161 PACIENTES > 80 AÑOS (22%)
Hábitos tóxicos
• Tabaco– 156 fumadores (21%)– 287 exfumadores (39%)
• Alcohol: 104 (14%)
• ADVP: 8 (1%)
Enfermedades asociadas
0
5
10
15
20
25
30
35E
PO
C
I.ca
rdía
ca
Dia
bet
es
I.R
enal
Co
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oid
es
E.N
euro
Asi
lo
Cir
rosi
s
Inm
un
osu
p
HIV
34%
20%
16%
7% 7% 7%5%
3% 3%1%
Clínica
0 20 40 60 80 100
Fiebre
Tos
Disnea
Expector.
E.purulenta
Dolor Tx
Artromialg
Confusión
Días de evolución: 5.2 días (DE: 4.9 días)(1-40)
87%
87%
65%
65%
52%
46%
12%
9%
Datos de laboratorio
• Leucocitos:– > 20.000 : 128 (17%)– > 30.000: 24 (3%)– < 4.000: 13 (2%)
• Na < 130 : 42 (6%)• PO2:
– < 60 mm Hg: 337 (46%)– < 55 mm Hg: 235 (32%)
• PCO2 >45 : 71 (10%)
Radiología
Bilateral84 (11%)
Unilateral649 (89%)
Cavitación: 24 (3%)
Derrame pleural94 (13%)
Más de un lóbulo 128 (17%)
Grupo Fine
Grupo I100 (14%)
Grupo II132
(18%)
Grupo III215 (29%)
Grupo IV243 (33%)
Grupo V43 (6%)
Datos microbiológicos
Gram y cultivo de esputo
Realizado308 (42%)
Negativo279 (91%)
No realizado425 (58%)
Positivo29 (9%)
Cultivo de esputo positivo
• Streptococcus pneumoniae: 18
• Escherichia coli: 1
• Haemophilus influenzae: 4
• Pseudomona aeruginosa: 2
• Otros : 4
Antígeno de Legionella
Positivo32 (5%)
Negativo554 (95%)
No realizado147 (20%)
Realizado586 (80%)
Antígeno de Neumococo
Positivo152 (28%)
Negativo398 (72%)
No realizado183 (25%)
Realizado550 (75%)
Hemocultivos
Positivos49 (9%)
Negativos494 (91%)
No realizados190 (26%)
Realizados543 (74%)
Hemocultivos positivos
• Streptococcus pneumoniae : 28
• Hemophilus influenzae: 1
• E. coli: 1
• Bacillus sp: 1
• Otros :4
• Staphilococcus coagulasa negativo: 14
Serología
Positiva65 (22%)
Negativa227 (78%)
No realizada441 (60%)
Realizada292 (40%)
Serología positiva
• Legionella: 19• Chlamydophila pneumoniae: 14• Mycoplasma pneumoniae: 13• Coxiella burnetti: 8• Influenza: 7• Adenovirus :1• VSR: 1• Otros : 2
Cultivo de líquido pleural
Positiva9 (20%)
Negativa36 (80%)
No realizada688 (94%)
Realizada45 (6%)
Cultivo de líquido pleural positivo
• Streptococcus pneumoniae: 4
• Bacteroides : 2
• Otros : 3
Diagnóstico etiológico
Positivo264 (36%)
Negativo457 (62%)
Probable12 (2%)
Diagnóstico etiológico• Streptococcus pneumoniae: 171 (6 diagnóstico probable)• Legionella : 41• Chlamydophila pneumoniae: 14• Coxiella burnetti: 8• Mycoplasma pneumoniae: 13• Haemophilus influenzae: 4 (3 diagnóstico probable)• E. coli: 4 (1 diagnóstico probable)• Bacteroides: 2• Influenza : 7• VSR:1• Adenovirus: 1• Bacillus sp: 1• Pseudomona: 2 (diagnóstico probable)• Otros: 7
Diagnóstico etiológico
0 50 100 150 200
Neumococo: 171Legionella: 41
Ch.pneumoniae: 14
Mycoplasma: 13
Coxiella: 8Hemophilus: 4
E.coli: 4Influenza: 7
Pseudomona:2
Bacteroides: 2
Otros: 24
Diagnóstico neumococo
Antígeno +Hemocultivo -
133 (78%)
Líquido pleural 4 (2%)
Hemocutivo +Antígeno –
9 (5%)
Hemo +Antígeno +19 (11%)
Esputo6 (4%)
Diagnóstico Legionella
Antígeno positivo23 (56%)
Seroconversión9 (22%)
Antígeno positivoSeroconversión
9 (22%)
Etiología polimicrobiana
• 2 Str. Pneumoniae + Legionella pneumophila• 2 Neumococo + VSR• 1 coxiella burnetti + chlamydia pneumoniae• 1 Legionella pneumophila + chlamydia pneumoniae• 1 Mycoplasma pneumoniae + chlamydia pneumoniae• 1 Str. Pneumoniae + virus influenza• 1 Bacteroides fragilis + Str. Pneumoniae + stafilococo
coagulasa negativo• 1 Str. Pneumoniae + coxiella burnetti• 1 E. coli + Str. Pneumoniae + Hemophilus influenzae
Antibióticos
Monoterapia 532 (73%)
Terapia combinada180 (25%)
No recogido21 (2%)
Antibióticos previos al ingreso: 146 pacientes (20%)
Monoterapia
0 50 100 150 200 250 300 350
Levofloxacino
Amox-clav
Cefa 3ª
Claritrom
Otras cef
Piperac
cipro
326149
40
9
4
3
1
Terapia combinada
0 20 40 60 80 100
Cef+clar
Amox+clar
Cef+levo
Amox+levo
Otras
92
24
10
6
48
Fracaso terapéutico24 (22%)
Criterio médico37 (33%)
Intolerancia26 (24%)
Etiología16 (15%)
No conocido6 (6%)
Cambio de antibiótico109 pacientes (15%)
Complicaciones
0 50 100 150 200 250 300
Ins.respir
Fallo renal
UVI
Shock
V.Mecánica
CID
Empiema
Absceso
252 (34.3%)54 (7.4%)
27 (4%)
25 (3.4%)
17 (2.3%)
10 (1.4%)
16 (2%)
20 (3%)
Exitus : 39 pacientes (5.3%)
• Grupo Fine:
– Grupo I : Ningún paciente (0%)– Grupo II: 1 paciente (0.8%)– Grupo III: 1 paciente (0.5%)– Grupo IV: 28 pacientes (11.5%)– Grupo V: 9 pacientes (20.9%)
OR para FINE >III = 33.1 (IC 95% 7.7-200)
Edad y Mortalidad
Curación Exitus
66.5 (DE 17.6)
76.3 (DE 11.8)
años
P<0.001
RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA ENFERMEDADES ASOCIADAS
EPOC 2.6 (1.3-5.3)
INSUFICIENCIA RENAL 4 (1.6-9.8)
TRATAMIENTO CORTICOIDES 2.3 (0.7-6.5)
INSUFICIENCIA CARDIACA 2.5 (1.2-5.1)
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA 9.4 (4.2-21.1)
DIABETES 0.9 (0.4-2.4)
CIRROSIS 1 (0.2-4.6)
TTO INMUNOSUPRESOR 0.9 (0.1-7.2)
INFECCIÓN POR VIH 3 (0.4-25.7)
RESIDENCIA GERIÁTRICA 1 (0.2-4.6)
OR (IC 95%) 0 1 10
RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA DATOS CLÍNICOS
DISNEA 5.1 (1.7-16.9)
EXPECTORACIÓN 0.9 (0.5-1.9)
EXPECTORACIÓN PURULENTA 0.7 (0.3-1.5)
DOLOR TORÁCICO 0.3 (0.1-0.7)
ARTROMIALGIAS 0.2 (0.1-1.4)
DIARREA 0.4 (0.1-3.3)
CONFUSIÓN 9.5 (4.5-20.1)
TOS 0.8 (0.3-2.2)
FIEBRE 0.3 (0.1-0.7)
VÓMITOS 2.5 (0.9-6.8)
CEFALEA 0.3 (0.1-2.1)
OR (IC 95%) 0 1 10
Riesgos de mortalidad (OR) para datos analíticos y radiológicos
Nº leucocitos:
>20.000 1.3 (0.5-2.9)
>30.000 2.8 (0.6-10.6)
<4.000 1.6 (0.2-12.3)
PaO2 <60 5.5 (2-16.2)
PaCO2 >45 4.7 (2.1-10.4)
Radiología:
Neumonía bilateral 3.8 (1.7-8.3)
Neumonía multilobar 9.1 (4.4-19.1)
Derrame pleural 2.5 (1.1-5.6)
Cavitación 2.7 (0.6-10.1)
OR (IC 95%) 0 1 20
RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA COMPLICACIONES
VENTILACIÓN MECÁNICA 2.4 (0.4-11.8)
SHOCK 28.4 (10.9-74.7)
CID 13.1 (2.9-55.8)
FRACASO RENAL 5.9 (2.6-13.5)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 5.3 (2.5-11.6)
INGRESO EN UVI 3.3 (0.9-10.9)
EMPIEMA 1.2 (0.2-9.3)
ABSCESO 0.9 (0.1-7.2)
OR (IC 95%) 0 1 30
Análisis multivariante
Factor OR IC 95%
Insuficiencia renal 3.92 1.02-15.06
Enfermedad neurológica 3.8 1.1-13.1
Shock 34.8 6.4-191.2
Derrame pleural 3.7 1.2-11.5
Neumonía bilateral 4.6 1.3-17
pCO2 > 45 mm Hg 5.1 1.7-15.7
Fine > III 12.6 1.6-97.4
Conclusiones
• La EPOC fue en nuestro estudio la enfermedad asociada con mayor frecuencia a la NAC.
• El hemocultivo presentó una baja rentabilidad.
• La realización de antígeno de Legionella en orina estaría justificado solamente en caso de brote epidémico o neumonía grave.
• Se obtuvo un diagnóstico etiológico en el 36% de los casos.
• La mayor parte de nuestros pacientes fueron tratados con monoterapia, principalmente levofloxacino.
• Solamente un 4% de pacientes ingresó en una UCI y solamente un 2% precisó ventilación mecánica invasiva.
• La escala de Fine tuvo un claro valor pronóstico en lo que se refiere a mortalidad.
• En el análisis multivariado los factores de riesgo independiente para mortalidad fueron la presencia de insuficiencia renal previa o enfermedad neurológica, la presencia de shock, derrame pleural, neumonía bilateral, pCO2 > 45 mm de Hg y una puntuación en la escala de Fine superior a III.