estudio, a gran escala, aleatorizado controlado con placebo, en pacientes con trauma con, o en...
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Estudio, a gran escala, aleatorizado controlado con placebo, en pacientes con trauma con, o en riesgo de, hemorragia
significativa, sobre los efectos del tratamiento antifibrinolítico, en la mortalidad
y el requerimiento de transfusión
Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos sexos)
Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos sexos)
MUERTES (EN 2000 (proyectadas)
VIH/SIDA 2,104,454
Accidentes de tránsito 657,614
Tuberculosis 603,522
Lesiones autoinfligidas 431,924
Violencia 335,202
Lesiones de Guerra 167,329
Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for over 200 conditions. Harvard School of Public Health, Boston: Harvard University Press, 1996.
Muertes intra-hospitalarias por trauma
Muertes intra-hospitalarias por trauma
Sauaia A et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185-193
45% 41%
10%4%
Sangrado
Lesión SNC
Falla MultiorgánicaOtra
FibrinólisisFibrinólisis
• Durante la fibrinólisis, el plasminógeno es convertido en la enzima activa plasmina, por el activador tisular del plasminógeno (t-PA).
• La plasmina se une a la superficie de la fibrina a traves de sus sitios de unión, para producir la fibrinólisis.
Inihibición farmacológica de la fibrinólisis
• El Acido Tranexámico (TXA) es un producto sintético derivado del aminoácido lisina.
• Tiene gran afinidad por los sitios de unión de lisina del plasminógeno
• Bloquea estos sitios y previene la unión del plasminógeno activado a la superficie de fibrina, ejerciendo un efecto antifibrinolítico.
REVISIONES SISTEMATICAS
APROTININA
61 Estudios aleatorizados controlados incluyendo 7,027 participantes
ACIDO TRANEXAMICO (TXA)
18 Estudios aleatorizados controlados incluyendo 1342 participantes
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
Henry DA et al. Antifibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
NECESIDAD DE TRANSFUSIONNECESIDAD DE TRANSFUSION
TXA
Aprotinina
Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor
0.70 (0.64-0.76)
0.66 (0.54-0.81)
RR (IC 95%)
0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
Henry et al
UNIDADES DE SANGRE AHORRADASUNIDADES DE SANGRE AHORRADAS
0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0
Unidades de sangre
1.1 (0.7-1.5)
1.0 (0.7-1.4)TXA
Aprotinina
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
Henry et al
RE-OPERACIONRE-OPERACION
RR (IC 95%)
Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor
0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0
TXA
Aprotinina 0.40 (0.25-0.66)
0.72 (0.29-1.79)
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
Henry et al
MORTALIDADMORTALIDAD
TXA
Aprotinina
RR (IC 95%)
Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor
0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0
0.87 (0.63-1.19)
0.43 (0.15-1.18)
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
Henry et al
EFECTOS ADVERSOS
IM No Fatal RR 0.69 (IC95% 0.21 to 2.29)
Stroke RR 2.27 (IC95% 0.65 to 7.99)
TVP RR 0.84 (IC95% 0.30 to 2.30)
EP RR 0.32 (IC95% 0.07 to 1.56)
Cualquier trombosis RR 0.98 (IC95% 0.49 to 1.94)
No hay evidencia de efectos adversos aumentados
Acido Tranexámico para disminuir pérdida sanguínea en cirugías
Henry et al
TXA es utilizado en algunos protoclos de tratamiento
• Cristaloides (calientes) 1L (250X4)• Sangre -2 unidades + 2gr EV de Acido
tranexámico• rFVIIa 9.6 mg• Sangre-2 unidades, considerar transusión de BTB• Fibrinógeno + bicarbonato+ rFVIIa 9.6mg • Cont. fluidos + sangre de acuerdo a la condición del
paciente• Repetir rFVIIa en caso de re sangrado
Protocolo de tratamiento de la Fuerza de Defensa Israelí
REVISION SISTEMATICA
1 Estudio aleatorizado controlado que incluyó 70 pacientes
Droga versus placebo: 0 versus 3 muertes
Roberts IG, Coats T, Shakur H Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18(4):CD004896
Agentes antifibrinolíticos en trauma
• Evidencia insuficiente para recomendar su uso clínico en trauma
• Necesidad de un ECA – CRASH-2
• Evidencia insuficiente para recomendar su uso clínico en trauma
• Necesidad de un ECA – CRASH-2
• El sangrado es la principal causa de muerte en trauma
• La transusión de sangre puede ser peligrosa
• Los antifibrinolíticos reducen la pérdida sanguínea luego de la cirugía
• La cirugía y el trauma producen respuestas hemostáticas similares
• Los estudios en trauma son muy pequeños para confirmar o refutar efectos moderados
• Una intervención simple como el TXA podría prevenir miles de muertes asociadas al trauma y las infecciones asociadas a las transfusiones
• EL estudio MRC CRASH mostró que un gran número de pacientes pueden ser incluidos en situaciones de emergencia
Justificación del CRASH-2
Justifiación del TXA
• El TXA puede ser tan efectivo como la aprotinina*
• Menor costo del TXA
• Necesidad de una dosis de prueba de aprotinina para evaluar potenciales reacciones alérgicas (poco práctico en emergencias)
• En algunas circunstancias el TXA es más aceptable que la aprotinina que deriva de pulmón bovino
* Henry et al
Objetivos
• Cuantificar el efecto del ácido tranexámico (TXA) en la mortalidad y requerimiento de transfusión en pacientes adultos con trauma y con, o en riesgo de , hemorragia significativa
• Cuantificar el efecto de este tratamiento en el riesgo de eventos vasculares no fatales
What is meant by ‘risk of significant haemorrhage’
• Los pacientes con trauma mayor que, según el médico tratante, probablemente necesiten una transfusión sanguínea temprana, teniendo en consideración el mecanismo de la lesión, hallazgos de estudios diagnósticos, aspectos fisiológicos y la respuesta a la infusión de fluidos
Central (telefónica)Central (telefónica)
No centralNo central
ALeatorización
• Dar un resumen breve de los detalles del paciente
• Se asigna el tratamiento del paciente mediante la computadora
• Tratamiento “balanceado” según factores pronósticos
• Seleccionar el paquete de tratamiento con el número más bajo
• Enviar los detalles del paciente por correo electrónico, fax o a través de la página WEB seguro
• El CRASH-2 incluye a pacientes que han sufrido lesiones graves y que están en riesgo de sangrados que amenazan la vida
• La mayoría de los pacientes tendrán alguna alteración de la conciencia producida por la pérdida sanguínea o por trauma de cráneo coexistente
• Los pacientes pueden no estar capacitados para brindar el consentimiento informado escrito
• El tratamiento del estudio debe ser administrado lo antes posible luego de la lesión
• Se necesita cumplir con el proceso local aprobado de consentimiento
Consentimiento
Ingreso del Paciente
Por favor completar antes de la
aleatorización para asegurarse que el
paciente cumpla con los criterios de elegibilidad
Por favor completar antes de la
aleatorización para asegurarse que el
paciente cumpla con los criterios de elegibilidad
I NGRES O DEL PACI ENTE TODAS LAS PREGUNTAS QUE PROSIGUEN DEBEN SER CONTESTADAS PARA EL ALEATORIZACION
INFORMACION SOBRE SU HOSPITAL
1. País
2. Nombre del hospital (o código del hospital)
3. Nombre de la persona que realiza el llamado
INFORMACION SOBRE EL PACIENTE
4. Sexo (realice un círculo en la opción correcta)
MASCULINO FEMENINO 5. Iniciales del paciente
6. Número de historia clínica en el hospital
7. ¿Sabe la fecha de nacimiento del paciente?
a. SI – Fecha de nacimiento AÑO MES DIA b. NO – edad aproximada
INORMACION SOBRE LA LESION
8. Número estimado de horas desde la lesión horas
9. Tipo de lesión (por favor realice un círculo en la opción correcta) 1-Cerrada 2-Penetrante 3-Ambas
PRIMERA MEDICION EN EL HOSPITAL DE LAS SIGUIENTES VARIABLES (SI NO SE CONOCE INDICAR EL VALOR AL
MOMENTO DE LA ALEATORIZACION)
10. Presión arterial sistólica (mmHg) 11. Frecuencia respiratoria (por min.)
12. Tiempo de llenado capilar (seg.) 13. Frecuencia cardíaca (por min.)
APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL 4 Espontánea 6 Obedece órdenes 5 Orientada
3 Al sonido 5 Localiza 4 Discurso confuso
2 Al dolor 4 Flexión normal 3 Palabras
1 Ninguna 3 Flexión anormal 2 Sonido
2 Extensión 1 Ninguna
14. Escala de Coma de Glasgow (máx. 15)
1 Ninguna
Obtenga el paquete de tratamiento con el número más bajo disponible y siga las instrucciones en él
Caja Paquete Fecha de aleatorizacíon AÑO / MES / DI A Hora de aleatorizacíon :
ENVÍE POR FAVOR ESTE FORMULARIO EN UNA DE LAS MANERAS SIGUIENTES:
WEBSITE SEGURO, FORMULARIOS ELECTRONICOS/CORREO ELECTRONICO, FAX +44 20 7299 4663 MIRE LAS INSTRUCCIONES EN SU ARCHIVO DEL ESTUDIO
Las dosis fijas son más prácticas en la situación de
emergencia
La dosis está dentro del rango que inhibe lafibrinólisis y provee beneficio hemostático
Las dosis fijas son más prácticas en la situación de
emergencia
La dosis está dentro del rango que inhibe lafibrinólisis y provee beneficio hemostático
Tratamiento
Tratamiento AmpollasDosis (ácido
tranexámico o placebo)
Frecuencia de la infusión
Carga 2 1 gramo 100 ml en 10 minutos
Mantenimiento
2 1 gramo
120 mg/hr [60 ml/hr] durante aproximadamente 8 horas
Tratamiento
CADA CAJA CONTIENE 8 PAQUETES DE TRATAMIENTO
Cada paquete contiene:4 ampollas de ácido tranexámico/placeboBolsa de 100 mL de Cloruro de SodioJeringa de 1x 10 Ml1x aguja verde
Y también:• Etiquetas adhesivas para la historia clínica y los formularios de datos• Formularios de consentimiento (si son requeridos)• Hoja de información del paciente• Formularios de datos ( Ingreso & Evolución)
Datos de evolución
Medida de resultado primaria: Muerte intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas de la lesión
Las causas de muerte son descritas para evaluar si son debidas a hemorragia u oclusión vascular.
Medida de resultado primaria: Muerte intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas de la lesión
Las causas de muerte son descritas para evaluar si son debidas a hemorragia u oclusión vascular.
FORMULARIO DE EVOLUCION COMPLETAR AL ALTA DE ESTE HOSPITAL QUE ALEATORIZO, MUERTE EN EL HOSPITAL O LUEGO DE 28 DIAS DE LA LESION, LO QUE SUCEDA PRIMERO
1. HOSPITAL
2. PACIENTE Iniciales del
paciente Número de historia clínica del hospital Sexo M F
Fecha de nacimiento AÑO / MES / DIA .
3. EVOLUCION 3.2 PACIENTE VIVO
…. ALTA – Fecha del alta AÑO / MES / DIA . …. AUN PERMANECE EN EL HOSPITAL (28 días luego de la lesión)
fecha AÑO / MES / DIA .
3.1 MUERTE EN EL HOSPITAL
Fecha de muerte AÑO / MES / DIA . CAUSA DE MUERTE …. Sangrado
…. Trauma craneano
…. Infarto de miocardio
…. Accidente cerebrovascular
…. Embolia de pulmón
…. Falla multiorgánica
…. Otra – describa
…………………………………
3.3 SI ESTA VIVO MARQUE LA OPCION QUE MEJ OR DESCRIBE LA CONDICION
DEL PACIENTE (a los 28 días, al momento del alta o en el momento del traslado)
…. Sin síntomas
…. Síntomas menores
…. Alguna restricción en el estilo de vida pero independiente
…. Dependiente pero no requiere atención constante …. Completamente dependiente, requiere atención durante el día y la noche
4. MANEJO 7. TRANSFUSION
a) Días en Unidad de Cuidados I ntensivos
(si no fue admitido en UCI , escriba ‘0’ aqui) a) Productos de transfusión de sangre SI NO
b) Trauma craneano significado SI NO b) Unidades transfundidos en 28 días:
c) Sitio de la Operacíon – Marque una opción en cada linea Productos de glóbulos rojos unidades
Neurocirugía SI NO Plasma fresco congelado unidades
De tórax SI NO Plaquetas unidades
De abdomen SI NO Crioprecipitados unidades
Pelvis SI NO
Factor VI Ia recombinado SI NO
5. COMPLICACIONES 8. COMPLETO EL FORMULARIO
Marque una opción en cada linea NOMBRE
Embolia de Pulmón SI NO POSICIÓN
Trombosis venosa profunda SI NO FECHA
Accidente cerebrovascular SI NO
Operación por sangrado SI NO
Infarto de miocardio SI NO
Sangrado gastrointestinal SI NO
6. TRATAMIENTO DEL ESTUDIO
a) Dosis de carga completa dada SI NO
b) Dosis de mantenemiento completa dada
SI NO
AHORA ENVI E ESTE FORMULARI O AL CENTRO
COORDI NADOR EN UNA DE LAS MANERAS SI GUI ENTES: WEB SITE SEGURO FORMULARIOS ELECTRONICOS / CORREO ELECTRONICO FAX +44 (0)20 7299 4663 MI RE LAS INSTRUCCI ONES EN SU ARCHI VO DEL ESTUDIO
SPANISH ISRCTN86750102
(Hospital nombre o código)
Colocar aquí el adhesivo con el
número de paquete de tratamiento
Centro Coordinador de los Estudios CRASHLondon School of Hygiene & Tropical Medicine
Keppel Street, London WC1E 7HT
Tel +44 20 7299 4684, Fax +44 20 7299 4663Correo electrónico: [email protected]
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